韩芸峰医生的科普号

我遇到的符合手术指征的颈动脉狭窄患者，在做完颈动脉内膜切除术（CEA）以后，患者对于药物治疗往往存在以下几个疑问：手术都已经做完了，动脉狭窄已经解除，阿司匹林和降脂药是不是就不用继续吃了？其他药物比如降压药、降糖药等，需要继续服用吗？药物需要服用多长时间？出院后需要注意什么？咱们一个一个问题来解答：首先，颈动脉狭窄是全身动脉粥样硬化在局部的表现，手术仅解决了颈动脉局部狭窄，无法根治全身动脉粥样硬化。阿司匹林、降脂药的应用很大程度上是针对全身动脉粥样硬化的，当然对颈动脉狭窄也是必要的。虽然手术以后，局部斑块去除，狭窄解除，但局部内膜无法通过手术完全恢复正常，可能会随着时间推移再发斑块、狭窄；再加之，对侧颈动脉往往也有斑块，因此CEA术后需要口服抗血小板药物、他汀类降脂药物等。其次，其他药物如降压药、降糖药等，也需要继续口服，控制血压和血糖在稳定合适水平。因为，高血压、糖尿病均是动脉粥样硬化的危险因素，如果控制不佳，可能导致颈动脉再狭窄，远期手术效果无法保证。再次，抗血小板、他汀类药物需长期终生口服，一般CEA术后只需要一种抗血小板药物如阿司匹林、波立维等，他汀类降脂药一般也一种，需定期监测有无出血、肝功能异常等药物的不良反应。最后，对于患者朋友关心的出院后注意事项，保持良好心态和健康的生活方式就可以，适当锻炼，控制体重，戒烟戒酒，健康饮食；同时，术后定期复查也很重要，不能认为手术后就万事大吉了，术后3个月，6个月，1年复查能明确术后颈动脉情况，及早发现再狭窄或其他部位血管狭窄。以上关于CEA术后口服药物及其他注意事项的解释希望能帮助到您！

53岁的秦先生最近半年间断出现右侧眼前发黑，起初并未重视，但发作的频率越来越多，每次眼前发黑持续的时间也越来越长，同时出现了头晕、头蒙、记忆力下降等表现，秦先生赶紧到当地医院检查，本以为是单纯脑供血不足，可检查却发现了大问题。颈动脉彩超发现秦先生的右侧颈总动脉没有血流，进一步的颈动脉CTA血管成像发现右侧颈总动脉完全闭塞，这犹如一个晴天霹雳让秦先生跌入了谷底。 秦先生辗转于多家医院咨询相关治疗方法，可雪上加霜的是，他九年前的一次手术病史让各位接诊他的专家教授犯了难。九年前，秦先生突发胸痛，被诊断为主动脉夹层动脉瘤，接受了开胸升主动脉和主动脉弓置换、降主动脉支架象鼻术，同时术中还发现夹层累及右侧颈总动脉。本来秦先生的右侧颈总动脉闭塞外科治疗就存在一定难度，再加上九年前的大手术，外地医院专家并没有十足的把握，于是推荐秦先生来到北京大学第三医院神经外科。 详细采集了病史，并针对性地补充完善了检查，其中高分辨磁共振发现远端的颈内动脉尚通畅，手术打通颈动脉仍有希望，遂将秦先生收治入院。面对秦先生的复杂疑难病情进行充分评估，脑血管病组讨论后认为秦先生右侧颈总动脉闭塞导致了秦先生频繁发作右眼黑矇，同时颅脑CTP灌注成像显示右侧大脑明显血流灌注减少，存在外科干预指征。 经讨论最终决定通过手术重建右侧颈动脉血运，但由于九年前的主动脉夹层动脉瘤，右侧头臂干、颈总动脉下段已经受到累及，采取右侧颈总动脉原位血流重建术甚至复合手术都恐怕无法成功，况且手术更换了升主动脉、主动脉弓，上述手术方式存在极大的手术风险。经综合考虑制定了右侧颈总动脉-锁骨下动脉旁路移植也即“颈锁搭桥”的手术方案，这样不仅避开了原手术后病变血管，同时保证了血流重建的成功率。 经积极准备，采用颈部和锁骨上小切口，使用人造血管将右侧锁骨下动脉和右侧颈总动脉成功连接。 术后秦先生无任何神经功能障碍，原症状消失，复查结果提示人造桥血管血流通畅，右侧大脑恢复了正向血流血供，大脑血流灌注明显改善。 经过术后4天的常规康复，今天秦先生顺利出院了。 得益于北医三院神经外科脑血管病专业组的技术能力以及多学科会诊协助，这例复杂疑难的右侧颈总动脉闭塞病例取得了满意的治疗效果！

我诊治过的很多颈动脉狭窄患者在做完颈动脉内膜剥脱手术后，常常会对于伤口提出如下疑问：伤口周围麻木怎么办？颈部伤口肿胀怎么办？颈部伤口会留疤吗？根据我的临床经验，逐个问题来解答一下：颈动脉狭窄行颈动脉内膜剥脱手术，常用的手术切口为颈前沿胸锁乳突肌前缘的直切口，也有采用沿皮纹的横切口，前者切口显露迅速而充分，后者切口相对较美观。不管是直切口还是横切口，都不可避免的损伤了皮肤感觉神经，故术后切口周围会麻木，这是手术不可完全避免的。当然，我们在手术过程中，会尽可能保护正常皮神经如颈横神经、耳大神经等，这样就能使术后伤口周围麻木的范围和程度尽可能降低。一般随着术后时间的延长，伤口周围的麻木感觉会逐渐减弱，对病人的影响逐渐减小，可以配合口服维生素B1、甲钴胺等营养神经、减轻症状。术后伤口周围肿胀的原因，一方面是由于手术创伤、局部组织水肿；另一方面则是由于暴露颈动脉的过程中有些静脉不可避免需要结扎和切断，导致局部静脉回流不畅；还有一些患者的颈动脉狭窄位置高、手术过程中需要暴露下颌角后方的腮腺，可能会导致腮腺损伤；也有一些患者是因为伤口局部积液、渗血等，导致肿胀；所有这些原因会最终导致患者术后伤口肿胀的发生。对于肿胀，患者朋友不要紧张，因为多数情况下，随着时间的延长，肿胀的程度会逐渐减轻，术后1周待伤口愈合后，可以局部热敷（40℃）促进肿胀消退。任何手术刀口术后都会不可避免的遗留瘢痕，即我们通常所说的疤。由于颈动脉内膜剥脱手术的伤口位于颈部，故有些患者会比较在意瘢痕对外观的影响。瘢痕的大小除了与刀口的位置、血供等有关以外，很大程度上取决于病人的体质，一些瘢痕体质的患者术后瘢痕会比较严重。为了尽可能减少术后瘢痕，我现在都会采用显微美容技术缝合伤口，术后不需要拆线，让患者治疗疾病的同时，兼顾美观的要求。当然，术后1周左右也可以局部外敷硅凝胶等帮助减少瘢痕。

病例来源北京大学第三医院神经外科脑血管病专业组（王涛教授、韩芸峰主治医师）简要病史黄女士最近几个月总感觉左侧颈部憋涨感，一天下午自己对着镜子摸，感到颈部、下颌骨下似乎长了个肿块，吓了一跳！赶快到医院检查，结果彩超、磁共振怀疑是颈动脉体瘤！上网查询后得知，这种病做手术有大出血、血管闭塞、大面积脑梗死、甚至生命危险。经多方打听，找到了北医三院神经外科王涛教授。王教授仔细询问了黄女士的病情，病程中无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍，无转颈、耸肩无力，无偏身感觉异常，无面部少汗等表现。查体：左侧颈动脉三角区可触及大小约核桃、类圆形、质地硬韧、表面光滑、边界清楚、活动度差的肿块1枚，未随颈动脉搏动，无震颤；局部皮肤颜色正常，后组颅神经及其他神经系统查体未见明显异常。辅助检查：术前颈部动脉CTA及MRI提示左侧颈动脉分叉部深方占位术前诊断：左侧颈动脉分叉部深方肿瘤 神经源性肿瘤？ 颈动脉体瘤？王教授向黄女士详细解释了目前的病情、诊断及手术相关情况，黄女士悬着的心踏实了很多，积极配合进行了手术前的相关准备，选择在北医三院进行手术治疗。手术过程1.麻醉：经口气管插管全麻；2.体位：仰卧，左肩垫高，头右旋，颈略后仰；3.切口：沿肿物表面、胸锁乳突肌前缘直切口；4.显露和切除：皮肤、皮下、颈阔肌、胸锁乳突肌前缘、颈动脉鞘——首先显露颈总动脉、硅酮吊带控制；向远心端逐渐显露分叉部及颈内动脉、颈外动脉；在分叉部远端约2cm处分离出舌下神经并保护；游离并向内侧牵拉颈内动脉显露深方肿瘤；于肿瘤四周分离粘连，并向基底深入，电凝切断载瘤神经，完整切除肿瘤；5.彻底止血，放置引流，皮内缝合关闭伤口；6.全麻苏醒、拔除气管插管返回普通病房。手术总出血约5ml。术后情况术后生命体征平稳，引流第二天拔除，饮水、进食正常，无呛咳；无声嘶；无转颈和耸肩障碍；复查颈部动脉CTA及颈部MRI，提示肿瘤完整切除无残留，血管保护完好。术后第四天，黄女士顺利出院。术后病理结合免疫组化结果，符合神经鞘瘤伴粘液变性。免疫组化结果：GFAP(-),S-100(+),CD34(血管+)，Ki-67(2%+),NF(-).手术体会该例肿瘤位于左侧颈动脉分叉部深方，局部解剖复杂，重要结构包括：血管（颈总A、颈内A、颈外A、椎A、颈内V），神经（舌下N、迷走N及其分支、舌咽N、副N、颈交感干），腮腺，咽，喉等。手术若损伤重要结构，可能带来严重并发症。手术的重点是小心仔细分离和显露，保护好重要结构，尤其是神经；由于肿瘤位于颈动脉分叉部深方，故显露过程中首先需要直面和保护的是颈动脉，做好动脉游离和保护后，牵开血管就能到达肿瘤的表面。肿瘤位置深在，但边界和包膜完整，从四周逐渐分离假包膜界面至肿瘤真包膜、棉片垫开，辅以缝线牵引，逐渐将肿瘤提起、娩出，在此过程中，分离和尽量保留周围的神经分支，最终切断载瘤神经后完整切除肿瘤。此部位另外好发肿瘤为颈动脉体瘤，术前影像学检查也曾提示此诊断，但该例患者肿瘤与颈动脉分叉关系不密切，CTA增强剂也没有典型填充，故考虑颈动脉体瘤证据欠充足；另外，我们也曾遇见过该部位的韧带样纤维瘤病，此肿瘤多好发腹盆腔，但也有颈部、四肢深方等发病部位的报道，术前鉴别很困难，最终还得依靠病理，纤维瘤病容易局部复发。北京大学第三医院神经外科脑血管病专业组简介北京大学第三医院神经外科脑血管病专业组由王涛教授领衔，颈动脉狭窄手术治疗方面走在国内前列，在每年数百例颈动脉内膜斑块切除术(CEA)的基础上，也经常收治一些外院转来的难治性颈动脉体瘤、颈动脉动脉瘤、颈动脉分叉部神经鞘瘤。团队积极倡导和参与CEA手术在全国的普及，指导其他省市医院开展CEA手术，培养大量来自全国各地的颈动脉外科专项进修生。

在临床工作中，尤其是神经外科急诊，头部外伤患者很多，成年人和儿童都会发生，其中婴幼儿由于其特殊性，有必要引起家长的足够重视。婴幼儿头部外伤多数是摔伤所致，如从床上摔下、坐不稳或站不稳倒地等情况，头部直接受到撞击，引发直接损伤。撞击的部位、冲击力、接触面的硬度等因素决定了损伤的严重程度。外伤发生后家长心疼、自责、焦虑、紧张、害怕等情绪接踵而至，但冷静、理性地分析和观察才是更重要的。下面的内容希望各位家长能认真、仔细得阅读和体会：1.多数外伤仅引起头皮血肿、挫伤，表现为局部头皮“鼓包”、疼痛、拒按、表皮出血等。如果撞击部位较锐利如桌角、柜门等，可能伴有局部头皮裂伤、出血，由于头皮血运丰富，出血往往较多。仅少数情况下，可能伴发颅骨骨折、颅内出血等危险情况。2.婴幼儿无法有效表达痛苦，容易忽视，故外伤发生后，家长需严密观察孩子以下几个方面：①精神状态②呼吸情况③吃奶情况④躯干及四肢活动情况⑤眼球位置⑥言语情况⑦原始反射3.单纯头皮血肿，孩子精神状态佳、吃奶好、眼球活动自如、无惊厥或抽搐、肢体活动正常，即刻给予冷敷：可采用冰袋、冰水，也可就地选择冷藏的袋装酸奶、牛奶，甚至是西红柿，外敷于局部肿胀处，需要注意如果采用冰袋，一定要注意防止冻伤，可在冰袋外包裹一层薄毛巾；外伤后24小时内间断冷敷，每次10-20分钟，起到减缓出血、消肿、止痛的目的。待局部肿胀控制、疼痛缓解后(一般24小时后)可改为温热毛巾热敷，促进肿胀消退。但如果头皮血肿范围巨大，肿胀明显，提示血肿量大，需就医处理。4.头皮血肿的护理：孩子睡眠头部姿势尽量避免压迫“鼓包”处，以免引起疼痛；表皮破损较浅处可碘酒消毒后暴露自然结痂；5.如果受伤局部头皮裂伤、出血，家长首先不要惊慌，如果家中备有外伤包，立即用无菌纱布局部按压住伤口止血，或干净毛巾按压伤口，然后送医处理。6.若孩子受伤以后出现烦躁不安、易哭闹、呻吟、单声哭叫，厌奶或吐奶，体温不升，肢体震颤或抽搐、惊厥发作、角弓反张，眼球向一侧凝视、斜视、眼球颤动，呼吸节律不规则增快或减慢，前囟隆起，甚至逐渐出现嗜睡、昏迷、肌张力减低、拥抱反射或吸吮反射消失、眼球固定等情况，提示可能伴发颅内出血等严重情况，需要及时就医。作为家长，都希望自己的宝宝健康平安的长大，婴幼儿缺乏自我保护能力，更需要家长的呵护，加强看护是避免婴幼儿意外伤害的基础。希望家长们永远都不需要看到这篇文章，更希望每一个宝贝能健康快乐的长大！本文系韩芸峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

大学生小张上周末和同学们踢球时不慎被撞倒，头部摔在草坪上，当时就不省人事，同学们都被吓坏了，立即拨打了120。10分钟后小张逐渐清醒了过来，问的第一句话却是“我怎么躺在地上？刚才发生什么了？”，同时，小张感觉头痛和头晕，恶心和干呕，于是120急救车把小张送到医院。经过检查，医生诊断小张为轻型闭合性颅脑损伤，需要进一步观察和治疗。小张的伤严重吗？颅脑损伤是既古老又现代的疾病，早在12.6万年前古代人类头骨上就曾发现颅脑损伤的痕迹，随着经济和社会的发展，颅脑损伤发病率是迅猛增长。颅脑损伤在神经外科急诊病人中占有很大比例，其中约80%是轻型颅脑损伤。面对这类患者时，经常被问及的问题是“大夫，是不是脑震荡啦？脑震荡会留下后遗症吗？” 什么是“脑震荡”？轻型闭合性颅脑损伤，主要就是老百姓常说的“脑震荡”，该词源于拉丁语，意为“猛烈震荡”，是颅脑损伤中最常见的类型。脑震荡“脑震荡”通常是指头部受到外力打击后，即刻出现短暂的脑功能障碍，并可导致短暂昏迷、近事遗忘、以及头痛、恶心、呕吐、认知和情感障碍等一系列症状，但神经系统检查无阳性发现。“脑震荡”如何发生？头部受伤时的姿势、暴力形式、暴力大小、作用时间等因素决定了伤后脑震荡的严重程度。旋转性暴力被认为是最容易导致脑震荡的暴力形式。近来新的研究发现，外力作用于头部会引起脑代谢和离子代谢异常、神经元轴突损伤等改变，这些都可能是引起脑震荡症状的机制。“脑震荡”有什么表现？概括来讲，脑震荡会有如下几种表现：1.短暂的意识丧失，一般不超过半小时。2.近事遗忘，即对受伤前后的经过不能回忆。3.神经症状如头痛、恶心呕吐、眩晕、畏光、乏力等。4.植物神经紊乱如心慌、血压下降、面色苍白、冷汗等。5.精神症状如烦躁、悲伤、抑郁、紧张、焦虑、兴奋等。“脑震荡”如何治疗和康复？多数情况下，脑震荡是自限性的，病程也较短，治疗以观察、药物对症处理为主，一般能自愈，不会有明显后遗症。但是也不能掉以轻心，有些严重颅脑损伤患者早期表现和脑震荡相似，所以头部外伤出现以上症状时，应该及时就医，以免耽误病情。少数患者的注意力不集中、头昏、头痛、失眠、健忘、恶心、呕吐、耳鸣等症状持续超过数周或数月，甚至长期存在，就要考虑出现了“脑震荡后综合征”。特别提示：反复多次脑震荡(累积效应)或短时间内发生第二次脑震荡(二次冲击)，会加重中枢神经系统损伤，是老年痴呆症或长期记忆障碍的危险因素。完整内容请点此链接，来自北京大学第三医院微信订阅号欲了解其他科普详情，请关注微信公众号“北医三院脊髓脊柱外科沙龙”或“bysysjwk”.