杜士君医生的科普号

咨询做久了，经常会被问及一些同样的问题，反映了人们对心理医生和心理治疗的一些普遍好奇和疑惑，甚至还有一些误解。归纳起来，常常有这么几类。根据自己对咨询的理解，现作一简要回答。特别声明，只代表我个人观点。 一、心理治疗有效吗？ 以我个人为例，从我接待过的一千余名患者的反馈中，我可以肯定地说，有三成到五成的人在两三年后的随访中，仍然回答有效。随着几年来我的咨询经验和技术的提高，这个比例正在逐年上升。 但是，必须明确一点：作为影响人、改变人的方法，心理治疗并不是唯一的途径。在心理治疗出现之前，人们天天都在改变；心理治疗出现之后，人们也在改变，却不是每个改变都与心理治疗有关。 但是，每一个成功地影响人、改变人的案例，一定都暗含了心理学的原理。 我以前常常说：一个优秀的心理医生，未必能做一个优秀的管理者；但一个优秀的管理者，一定是一个熟谙人心理的大师。就是想强调两点：一、心理学的知识，不一定都要从书本中来；二、影响人改变人的方法，并不是只有心理治疗这一种途径。 那么，心理治疗作为影响人、改变人的方法之一，它的优越性在哪里呢？ 我以为，这就象吃饭和做饭的道理。我们每个人都需要吃饭，一日三餐，一顿都不愿意少。人人都吃，但不一定人人会做。虽然大部分的成年人都会做几样菜饭，但是要想吃的精致可口点，还是要到饭店。 心理需求和心理治疗的关系，也和吃饭与做饭的关系差不多。 心理需求人人都需要，就象人人都需要吃饭一样；大部分人凭着自己的生活经验，也能提供一些满足他人心理需要的办法，就象大部分成年人都会做饭一样。但是，心理治疗作为影响人改变人的方法，就象饭店里的厨师提供的菜饭，虽然菜系不一（鲁、川、苏、粤、浙、闽、湘、徽），讲究的却都是色香味俱全。 当然，学业有先后，术业有专攻，厨子如此，心理医生更是如此！所以，做心理治疗时，一定要找一个符合自己风格的心理医生。这一点，很重要！ 二、心理治疗如何才能有效？ 在心理治疗核心概念系列丛书《干预与技术》[1]这本书中，有两段话说得极其精辟，我深以为然： “两个主要的因素有助于心理治疗的成功。第一个因素是来访者开放的勇气，足够信任来表露他们的痛苦和恐惧，并在他们的生命中，在思想、感受和行为方面做出必要的改变。第二个因素是专业治疗师的能力。更进一步，治疗师的能力包括两个方面：治疗师作为一个人和治疗师所做的。” “（治疗师）作为一个人的能力来自通过治疗和生活经验获得的个人成长，它包括承认我们与那些称之为病人或来访者的关系是平等的，因为共同的人性我们与他们共享很多。在心理治疗干预和技术技能方面的能力是来访者较少可能拥有的，这些来自于专门的训练、实践和督导。” 我们先说来访者的因素。 如果来访者不是主动前来求助，治疗效果一般都不会太好。在临床上，我们常常会接待一些被父母揪来或者哄骗来的孩子，或被成年子女强拉过来的老人。如果经治的心理医生没有足够的耐心和高超的技术，往往咨询都难以为继。这样的结果，往往让前来求助的家人和经治的心理医生，都体会到很深的挫败感。对患者本人，也是一种精神上的折磨，同时也会侵蚀他对心理医生的信任。有时候，对这样的患者，我宁愿家人放一放，等患者本人的意愿出来后再来求治，效果反而会比较显著。 其次，什么样的心理医生效果会更好些呢？ 有研究报道[2]，70%或者更多成功的病人认为心理医生的人格是最重要的原因。 那么，心理医生应该拥有什么样的人格呢？ 就我个人而言，我希望我是真诚的、内省的，我希望我的咨询风格是幽默的和生活化的。 真诚，简单地说，就是尽量不装，多拿自己说事儿。我在咨询室外是什么人，在咨询室内也就是什么人；在咨询室内是什么人，在咨询室外也就是什么人。我先深刻解剖自己，然后再深刻解剖他人。我如果没有解剖过自己，我不在他人身上随便下刀。 内省，也就是常思己过，并且平和地接受自己的过错。我知道，我们每个人都是一个自以为是的家伙儿，有谁会甘心自以为非呢！而这正是我们作为人类的一份子的局限性。我深信，一个人的错误，别人知道的，一定比自己知道的多；别人背后说的，一定比当面说的多。没有他人作镜子，常思己过很难。而内省，就是自己照镜子。在临床工作和生活中，我常常看到一些人，在内心受到伤害时把自伤说成他伤，把内伤说成外伤，可悲亦可叹，可气亦可恨！我希望自己不要始终是这样的人。但我自己也清楚，我曾经是过，希望将来不再是。常思己过，难；平和地接受自己的错误，更难！接受自己的错误，也就是接受自己的局限性。接受了局限，才有可能突破局限。可想而知，如果一个心理医生连自己也不接纳，他怎么会接纳别人！虽然步履蹒跚，但我确实在向着悦纳自己的境界行走。 生活化，就是多举例，深入浅出，不故弄玄虚。有的人，把简单的事往复杂里说；有的人，把复杂的事往简单明了里说。我希望自己是后者。 我深信，一个好的心理咨询，一定是一个深入地打动人心的过程，就象武林高手对决，刀剑不绝却又惺惺相惜，如苗人凤与胡一刀的商家堡一战。 三、心理医生每天接触这么多人的痛苦，你们如何处理这些情感垃圾？ 我不知其他心理医生感觉如何，就我个人而言，倾听他人的痛苦，很少给我带来垃圾的感觉。相反，在倾听后能为来访者解除痛苦，对我来讲，是件很愉悦的事。尤其是看到来访者的成长中有自己努力的因素，那种成就感无以言表。 虽然不赞同把痛苦说成垃圾，但借用垃圾的比喻，我倾向于把自己比做垃圾处理站。因为身怀变废为宝（就象把排泄物做成肥料）的绝技，恨不得多多益善，常常是来者不拒。 在几年的冲刺过后，我真正体会到了自身的局限性，明白了自己这个处理站还是有加工能力限制的，不能超负荷工作。偶尔，我也确实感觉我这个处理站太小了，就象电影《非诚勿扰》里，秦奋（葛优饰演）投身忏悔的教堂。 四、看心理医生的就是神经病或者精神病吗？ 恰恰相反，来看心理医生的，不是神经病或者精神病，往往是一些很优秀的人士，他们常常是各行各业、各地区的佼佼者。他们不是神经或者精神出现了问题，而是情绪出现了困扰。情绪困扰的原因，多数与他们要强、敏感、爱操心又不愿让人分担的个性有关。 个性的调整，恰恰是治疗中的矛盾和关键所在。虽然他们意识到了情绪困扰与这些个性有关，但他们却根本舍不得放弃。因为，这些信念和个性，为他们赢得了人生中的一座又一座奖杯，已经融入他们的血液与骨髓中。没有了这些信念和个性，他们就会觉得我将不我了。 五、当心理医生遇到烦恼时，你们是如何处理的？ 别人不说，当我遇到烦恼时，我的处理方式常常是先分析一下，看我是否有能力处理它。有能力，努力解决；没能力，接受。如果需要他人帮助，我可能会接受上级医生或者同辈的督导；或者阅读一些前辈先哲的作品，寻找他们心灵成长的轨迹，探索对自身的启示意义；或者找自己信得过的亲人或朋友，倾诉。 实际上，这样的问题常常隐藏着一个另一个更深层的问题：心理医生会烦恼吗？ 是的，会。 无论从社会的视角，还是家庭的视角，要说一个人没烦恼，那是完全不可能的事，心理医生也不例外。尤其是我们这个国度，刚刚解决了物质上的温饱，情感上的温饱才刚刚有了些意识，没有烦恼才怪呢！另一方面，我们都是在家庭中长大的孩子。可是，在这个世界上，幸福的家庭实在太少了。因此，我们每个人在成长中，都带着原生家庭的硬伤，包括心理医生。一个心理医生，对此意识到了多少，努力改变了多少，也常常决定着他引领来访者前行的远近。 另外，这个问题还捎带着一个别的问题：有一个善解人意的心理医生在家，你们的家人很幸福吧？ 我有一些来访者，在经过咨询后，常常会这样问。 对他们这样的疑问，我的回答很直接：在家里，我不是心理医生。大部分时候，我回家时，常常累得一句话也不想说。别说心理医生，连普通的家庭角色都无法承担。我的家人曾经对此很有意见，我也正在努力改正中。 另外，从我个人的经验出发，我深信咨询工作和生活是互补的、相辅相成的。我在咨询中获得的经验、成就感和满足感，会影响到我在生活中的经验、成就感和满足感；我在生活中的改变，也会带动我在咨询中的改变。这一点，我的来访者和我的家人，都深切地感受到了。 仅以此文，向希望找我咨询的朋友简要介绍一下我的咨询理念，也特别欢迎看过的朋友提出您的宝贵意见。引文：[1]《干预与技术》原著：Lynn Seiser.Colin Wastell ；翻译：安芹[2]Lambert,M.J.(1989) The individual therapist's contribution to psychotherapy process and outcome,Clincal Psychology Review,9:469-85

一、我擅长的经治范围1、青少年儿童的学习问题、心理问题、行为问题的治疗，尤其是患厌学、学校恐怖症孩子的治疗。2、婚恋问题、家庭问题、亲子关系的心理治疗。3、抑郁、焦虑、强迫、恐怖、失眠以及功能性疾病（具有一些躯体症状，如头晕头痛、胸闷心慌、肠胃不适、尿频尿急等，但相关检查结果又常常为阴性）的心理治疗和药物治疗。二、咨询方式目前我能提供的咨询方式有3种：1、医院内的面询。因科室工作模式调整，个人时间精力有限，每次面询的时间只能保证半小时左右。而且，今后面诊主要保障既往已经面诊过的老患者，以及电话咨询后我同意面诊的新患者。特别声明：因长期疲劳工作导致精力、视力和听力均明显下降，自２０１８年５月１日起，继续提升面诊的筛选条件，限制面诊人次和咨询时长。无论面诊还是电话咨询，医生都会在咨询结束后，提出相应的合理化建议（简称“作业”）。作业的具体做法和要求，会和来访者及其家庭协商，保证其具体可行。如果来访者及其家庭在咨询后不能完成作业，医生将视其没有改变的诚意和勇气，不会再接受其继续咨询的申请。2、好大夫在线网站提供的电话咨询。新患者请通过此方式与我联系面诊事宜，询问初步的诊断和治疗意见。病情简单的患者，医生会在与患者本人或家属沟通后，给出比较详细的可操作性方案，供患者或其家属参考执行。若医生建议执行后问题得以解决，无须面诊。病情复杂，难以通过一次电话咨询解决问题或达到明显效果者，医生会考虑择期面诊。关于电话咨询，特别提醒五点：（1）咨询前请提交资料、做一定的预习工作：因电话咨询时间较短，为保证电话咨询的质量效果，请在提交电话咨询申请时，附上详细资料，供医生在电话咨询前参考。患者最好在电话咨询前，自行浏览我的相关文章，以对我个人的观点有所了解，减少不必要的赘述，保证有限的咨询时间都有的放矢。（2）电话咨询申请程序：通过好大夫在线网站联系电话咨询(点击申请服务），我会在个人业余时间尽快回复。（3）电话咨询的价格：自2018年5月1日起，电话咨询价格调整为20分钟600元，30分钟900元。（4）电话咨询的回复时间：收到网站发送的电话咨询提示后，一般会在一两天内接听。因故不能在一两天内接听者，医生会通过网站提前告知。接听电话咨询的具体时间，一般在工作日的17：30 - 20：00之间。非特殊情况者，晚8点之后不再接听电话咨询。（5）电话咨询的次数限制：非病情紧急者，工作日的电话咨询次数不超过两单。超过两单后，按提交电话咨询申请的先后顺序下延。节假日的咨询单数，视医生的时间精力而定，至多不超过4单。3、好大夫在线网站的网络图文咨询。因视力下降，今后不再接受网络咨询的新患者。已经电话咨询过和面诊过的新患者，如果医患双方都有继续咨询的意愿，我会允许以患者报到的方式，继续为其提供网络咨询服务。目前网站在患者报到后，会提供3次免费的网络咨询次数。之后要想咨询我，需要续费才能继续咨询，咨询费用见下文。因为，医生回复网络咨询，大都是占用个人的休息时间。而且，阅读患者提交的问题，思考其问题产生的原因，酝酿解决问题的建议，并形成文字回复患者，要保证有质量，每一项费时都不会少。如果对续费咨询有异议的患者，可在3次免费咨询后自动中止咨询。关于网络图文咨询，特别提醒以下四点：（1）图文咨询的规范形式：文字请用印刷体，手写字体较难辨认者，请尽量打印成文。提交图文咨询时，请尽量言简意赅，字数尽量限制在100-150字以内，至多不要超过200字。过长的文字，医生会心生抵触，影响回复质量和速度。如果是以图片形式提供信息，请字体和行间距大一些。如果是医生要求完成的“作业”反馈，放宽对字数的限制要求，越详细越好。如果字数多，请尽量以图片形式上传，字体和行间距要够大，图片数量可增加。（2）图文咨询的价格：自2018年5月1日起，网络图文咨询价格调整为120元/3次回复，230元/两天回复。特别声明，回复是否收费，视患者提供的信息长短和复杂程度，以及是否需要医生费时费力。简单的回复如“收到”“请继续”等，不收费。3次或两天内的回复里，若夹杂此类回复，医生会视情增加免费咨询次数，直到有质量的回复达到3次，或者已解答完患者在两天内提出的所有问题（特指230元/两天回复者）。（3）图文咨询的回复时间：收到网站发送的网络图文咨询提示后，一般会在当天晚8时前完成回复。晚8时后提交的咨询申请，如无特殊情况，次日中午1点前给予回复。因公出差、网络信号不好或者患者图文咨询叙述的病情复杂时，可能会推迟回复时间，但尽量不超过24小时。（4）目前我正在持续接待的老患者的网络咨询，暂时延迟到2019年12月底。如果老患者叙述的内容长，提问的问题较多，请尽量考虑电话咨询。之前与我有过约定、已经列入长程治疗者，不受此限制，可坦然接受我的这一照顾，不必为此顾虑重重。三、面诊就诊程序1、面诊前，请一定和我约好就诊日期和时间。一般情况下，请在面诊前一周和我联系面诊时间。因科室和个人目前任务繁杂，非经预约的患者，恕不接待。2、在通知的就诊日期到医院门诊楼一楼挂号室提前挂号。门诊挂号时间：上午：7：00到11：30，下午：13：00到16：30。3、挂号后到门诊5楼西侧心理医学科就诊，告诉接诊医生是我预约的。如果我在咨询，请他通知我您已到达。如果是第一次就诊，请填写首诊申请表，接受必要的测查。复诊患者测量体温、体重、血压、脉搏。4、面诊咨询费用：首次咨询（含测查费用）收费大约在600元左右，复诊费用在200元左右。5、就诊结束后，欢迎您在网上分享您的就诊经验。对分享经验的患友，我会在复诊时适当优先考虑。但严禁一切“灌水”行为，对言过其实者，我会限制或减少咨询次数。建议在就诊3次以上，再发表意见。四、关于咨询的几点声明1、不接受加号。近几年来，我醉心于临床工作，非常希望在每一次咨询中都做到精益求精。但是，精益求精是需要一定的时间保障的。随着诊量加大，而我的时间精力又有限，只能接受提前预约的患者，不接受加号。对此，真是非常抱歉！也希望前来找我就诊的朋友，能够理解我的苦衷：我们过的是有限的人生，我只能对有限的人负有限的责。不管我的内心有多么想帮助每一个找到我的人，但我的能力有限、时间精力有限，决定了我的帮助有限。我愿意把这个有限发挥到极致，但说到底，还是有限而已。因此，我只能对那些愿意改变、我能够帮助和我已经帮助、正在帮助的人提供帮助。2、请尽量在咨询前有所准备，以把有限的时间用在咨询上。（1）提前阅读我的相关文章，对我的观点有所了解；（2）咨询前理清问题，必要时可先写在纸上，以减少问诊时间。（3）无论是面询、电话咨询，还是网络咨询，在叙述病情时，请集中在以下3个方面：当前的主要困扰及其持续时间，病情的发展变化和治疗经过，前来咨询的主要目标和希望的起效时间。3、有选择性地接受患者。随着科室工作模式调整，以及个人时间精力的持续下降，今后我的工作模式，将越来越追求“少而精”的思路，也就是减少诊量、提高质量。因此，对患者的选择性会越来越高。再次严肃声明：对不愿对自己的生活负责、不能执行医嘱的患者或者家庭，可能会在首次咨询后就不再接待。五、医院地址及乘车路线医院地址：北京市东城区东四十条乘车路线1、地铁：乘地铁2号线在东四十条站下车，D口出，顺向西行约300米，即到医院北门（青蓝大厦西侧、门口有一个邮政报刊亭）。左转进医院北门，前行200米，到达医院急诊；再左转，顺急诊门口入门诊楼，挂号室在1楼，心理医学科在5楼西侧。2、公交车： （1） 乘701路、118路、115路、113路在东四十条桥西下车，向西约200米即到；（2） 乘701路、118路、115路、113路在东四十条下车，向东（过十字路口）约250米即到；（3） 乘24路、674路在东四九条站下车，向南约100米，即到医院西门；（4） 乘42路在东四十条桥下车向西250米即到。3、机场：（1）坐机场轻轨到东直门下，转乘地铁2号线到东四十条站下，D口出。（2）坐机场到西单的大巴，在东四十条桥南站下（此路线相对较绕）。（3）乘359到东直门，转乘24路到东四九条站下。4、火车北京站：（1）乘24路或674路到朝内小街站或东四九条站下 （2）乘2号线地铁到东四十条站下，D口出。北京西站：（1）乘特2路到东四十条桥南站下 （2）乘地铁7号线或9号线，转乘2号线到东四十条站下。北京南站：乘坐地铁4号线，在宣武门换乘2号线，到东四十条站下，D口出。

去过高原的人，都体验或者听说过高原反应这种现象。常见的急性高原反应的症状有：头痛、心悸、胸闷、气短、厌食、恶心、呕吐、乏力，严重者会出现感觉迟钝、情绪不宁、失眠、精神亢奋、思维迟缓、记忆力减退、产生幻觉等，也可能发生浮肿、休克或痉挛等现象，更严重者甚至会因为肺水肿、脑水肿而丧失性命。 无独有偶，临床上抑郁或者焦虑的来访者，常常也具有与此类似的症状。那么，在相似的表象背后，是否隐藏着同样的机理呢？ 我们知道，高原反应的原因，是人到达一定海拔高度后，身体为适应因海拔高度而造成的气压差、含氧量少、空气干燥等的变化，而产生的自然生理反应。一般地，海拔高度达到2700米左右时，就会有高原反应。 如果说高原反应是由于达到一定海拔高度所出现，那么，抑郁和焦虑者的海拔高度是什么呢？ 在众多的来访者中，我常常发现，他们是各行各业、各地区各单位的佼佼者。一方面，他们所创造的业绩，为周围人所艳羡；另一方面，他们内心所承受的痛苦，又不为家人和朋友所理解。 扪心自问，我常常觉得，如果换了自己是来访者，很难做出他们现有的那些业绩。因此，对这些来访者，我始终心存敬意。 对他们痛苦的原因，我也深刻体会，和他们平素的要强、敏感、爱操心爱扛事又不愿让人分担这样一类的个性密切相关。他们就象是在人类精神世界的珠穆朗玛峰上的冲顶者，不断地向一个又一个的高度冲击，不甘示弱又急于求成。 曾经的成功蒙蔽了他们，让他们看不到自己身心的局限。实际上，所有的这些不适的症状，就象一个个的警报一样，在提醒他们：不能再如此过度地透支自己的身心了。可是，他们的感觉，却是懊恼和自责，觉得不是以前的那个意气风发、精神百倍的自己了。最初让他们就诊的动机，往往只是想找回原来那个自己，而不是放下过重的担子。 对这样的来访者，我又深怀同情，希望能利用自己所学，让他们今后的人生踏实、从容。 感谢那些曾经让我走进你们生活的来访者，是你们的信任，才成就了我今天的经验。看到你们的变化，我非常高兴，并为自己能够参与其中而倍感自豪。你们的音容笑貌，此刻就在我的眼前浮现。深深感谢，也深深祝福！愿你们，和你们的家人，幸福安康！不止这一天，不止这一年，希望这一生！

心理治疗做久了，常常听到各式各样的问题。有的，甚至是一些偏见和误解。在几年前我的另一篇文章《赤子之心—谈我的咨询理念》一文中，我已经解释了最常被问到的几个问题。但是，仍不断地有新问题出现。现在，我把它们归纳起来，再次集中回答如下：一、什么是心理治疗？关于什么是心理治疗，众说纷纭。一位心理学家曾说过：“心理治疗，就是以几十种甚至数以百计的不同措词，表达同一观点、体验和态度，说明同一道理。”（引自李鸣的《心理咨询和治疗-理论与技术》）。就我个人而言，我倾向于这样的定义，“心理治疗通过建立一种独特的人际关系，来协助患者处理心理问题、减轻主观痛苦经验、医治精神疾病及促进心理健康、个人成长”。在李鸣老师办的一次培训班上，我听他说过更简洁的说法，“心理治疗，就是在一定的理论指导下，采用一定的方法，帮助人缓解痛苦、助人成长的学问。心理治疗，既是科学，也是艺术”，我极以为然！从心理治疗的定义可以看出，心理治疗的目的是帮助人缓解痛苦、助人成长，其媒介和背景是咨询中建立起来的特殊的人际关系，其手段是一定的理论和方法。在我看来，我们之所以痛苦，究其根源，无非是外界的人、事不能尽遂我愿、内心的观念冲突不能安宁。妥善处理与外部世界的矛盾、妥善处理与他人之间的矛盾、妥善处理自己内心的矛盾，以缓解痛苦并获得内心的安宁，离开了心理成长，几乎都是无稽之谈。所以，在我的咨询理念和实践中，助人成长是第一位的。而要完成心理的成长，脱离了与他人的交往，脱离了人际关系，完全是缘木求鱼。心理治疗，正是利用咨询中的特殊的人际关系，来助人成长的。说这种人际关系特殊，我以为至少有两点：一是两个完全陌生的人，却谈论最隐私的话题，正是所谓的“交浅言深”；二是这种人际关系不是自然形成的，它有一定的商业性质。而心理治疗的理论和方法，有数百种之多。根据其依据的理论和操作要点，可分为分析性心理治疗、认知疗法、行为疗法、存在人本主义疗法、人际性心理治疗和支持性心理治疗；根据治疗对象的不同，可分为个体治疗、婚姻治疗、家庭治疗和团体治疗；根据治疗时间的长短，可分为长程心理治疗和短程心理治疗。不论理论和方法是怎样的千差万别，我体会，说到底，所有的治疗方法，还是社会心理学所总结的那些如何影响人、改变人的理论方法。心理治疗的科学性，就是它有理论可依，有证据可查，可重复验证。心理治疗的艺术性，就在于不同的医生，对于不同的患者，其治疗的方案和效果不同。其实，说到心理治疗的定义，我更崇尚的一个说法是：“心理治疗，就是生命影响生命的过程”。咨询越久，对此话的深意越体会深刻，真真是极以为然！本文系杜士君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

只要遇到难处就有人接着，有人来兜底，人的心智是可以不成长的。当然，在这种环境下，也没谁愿意去成长。因为，心理成长说起来好听，但真正经历起来，实在是件痛苦的事。不论这种接着和兜底，是对方的心甘情愿，还是我们的巧取豪夺。比如有倾国倾城貌者、富可敌国者、权倾一时者，都是可以傲骄一时甚至一世的。毕竟，人生很短，至多才百年而已。有资本的人，只要不顾忌他人口舌，不顾及后生后世，是可以随便折腾的。但是，对于大多数的普通人来讲，有些心理成长总是绕不过去的。比如，我们迟早会认识到这些事实：世界不是以我们为中心的、生活是苦乐掺半的、人生充满了不确定性、我们无法随时随地把个人利益最大化、有些选择总是利弊相伴的。我曾经见过很多资质不错的年轻人，其中一些还是我生活中的好友。本来，以他们的资质，他们完全可以过上更好的生活，远高于他们目前的状态。但是，因为之前的生活一直有人接着，他们就可以不断地退而求其次。因为一直缺少把他们的资质和潜力逼迫出来的环境，他们对自己的能力就始终不能确信。即使周围人费尽口舌百般提醒、说服、论证他们落在我们眼里、心中的美好优秀之处，他们却依然故我，固步自封不止，纠结痛苦不休。如果说心理成长对大多数人来讲，是人生的必修课，那么，这堂课的主要内容到底是什么呢？从我个人的生活经验和临床经验出发，我以为，这堂课的主要内容，就是要深刻体会到“生命是一个过程，是一个向死而生的过程”。因为死亡的必然存在，决定了我们的生命是有限的，是一条线段，而不是无限延长的直线。在有限的生命中如何活出自己的厚度和广度，正是我们各自人生的独特性和意义所在。为什么这么说呢？因为死亡，即意味着个体的不存在。个体不存在了，当然也就没有存在感了。而存在感，正是我们每个人毕生都孜孜以求、不可或缺的精神食粮。没有死亡的倒逼，我们可能会陷入两种极端危险的境地：一种是对存在感贪得无厌，总在获得一个成功之后，去追求更大的成功，就象饮鸩止渴一样；或者，觉得所有的奋斗，最后的结果无非都是虚无，就放弃了所有的奋斗过程，就象“犬儒主义”所提倡的那样。实际上，我们的七情六欲，无不与存在感息息相关。获得存在感，我们会喜悦，甚至喜不自禁，象范进中举一样；失去存在感，我们会悲痛，甚至会悲哀到心如死灰；存在感被动摇，我们会慌张恐惧，甚至魂不守舍；存在感被触犯，我们会怒不可遏，甚至出离愤怒；为追求存在感，我们可能会殚精竭虑，甚至寝食难安。除了饮食之外，即使连性欲这样强烈的生理欲望，也与存在感有密切关系：男女两性通过相互占有、相互征服，而获得对个体价值的肯定和对周围世界的把握。比如，一代性感女神玛丽莲·梦露，一生都在与各种位高权重的大人物发生风流韵事。究其心理原因，也都是在补偿她幼年流离失所、缺乏安全感和存在感之巨债。因为七情六欲的存在，我们的人生才会有滋有味，而又因为七情六欲与存在感的息息相关、存在感与死亡的对立存在，所以，对死亡的恐惧，在人类所有的痛苦中，是最大的，无出其右者。对于死亡的恐惧，几乎是不可战胜的。当然，虽然不敢说能战胜这种痛苦，但若能应付了这种痛苦，其它的所有痛苦，几乎可以说是小菜一碟了。而应付死亡恐惧这种痛苦的最好办法，就是接受死亡的存在，允许死亡与我们相伴而行。由此，“人终归一死”的这个事实，就能帮我们在面对人生的各种顺境和逆境，面对悲欢离合、生老病死这样的自然规律时，能活出一份从容踏实，甚至是一份精彩。这也正是这堂课的精髓和要旨所在。那么，什么是“向死而生”呢？也许，“一滴蜜糖”的故事，能让我们增加一些了解。“有个旅客在沙漠里走着，忽然后面出现了一群饿狼，追着他来想要群起而噬。他大吃一惊，拚命狂奔，为生命而奋斗。就在饿狼快追上他时，他见到前面有口不知有多深的井，不顾一切跳了进去。那口井不但没有水，还有很多毒蛇，见到有食物送上门来，昂首吐舌，热切引项以待。他大惊失神下，胡乱伸手想去抓到点什么可以救命的东西，想不到竟天从人愿，给他抓到了一棵在井中间横伸出来的小树，才把他稳在半空处。于是，那人虽陷身在上有饿狼、下有毒蛇这样进退两难的绝境，但暂时总算是是安全的。就在他松了一口气的时刻，奇怪的异响传入他的耳内。他骇然循声望去，魂飞魄散地发现有一群大老鼠正以尖利的牙齿咬着树根，这救命的小树也是时日无多了。就在这生死一瞬的时刻，他看到了眼前树叶上有一滴蜜糖，于是他忘记了上面的饿狼，下面的毒蛇，也忘掉了快要给老鼠咬断的小树，闭上眼睛，伸出舌头，全心全意去舔尝着那滴蜜糖”当然，也许在一些人眼里，这个旅客不顾四周的危险，而贪恋这一滴蜜糖，显得太怯懦、甚至太委琐了。可是，如果这些危险是必然的存在呢？那么，贪恋这一滴蜜糖的举动，是不是就显得格外宝贵、甚至有些“视死如归”的从容呢？或许，借用我所尊敬的史铁生先生，在其代表作《我与地坛》中的两段话，也许能把“向死而生”这一境界，表达得更为精致传神：“死是一件无需乎着急去做的事，是一件无论怎样耽搁也不会错过的事，便决定活下去试试”“这一来你中了魔了，整天都在想哪一件事可以写，哪一个人可以让你写成小说。是中了魔了，我走到哪儿想到哪儿，在人山人海里只寻找小说，要是有一种小说试剂就好了，见人就滴两滴看他是不是一篇小说，要是有一种小说显影液就好了，把它泼满全世界看看都是哪儿有小说，中了魔了，那时我完全是为了写作活着。结果你又发表了几篇，并且出了一点小名，可这时你越来越感到恐慌。我忽然觉得自己活得像个人质，刚刚有点像个人了却又过了头，像个人质，被一个什么阴谋抓了来当人质，不定哪天被处决，不定哪天就完蛋。你担心要不了多久你就会文思枯竭，那样你就又完了。凭什么我总能写出小说来呢？凭什么那些适合作小说的生活素材就总能送到一个截瘫者跟前来呢？人家满世界跑都有枯竭的危险，而我坐在这园子里凭什么可以一篇接一篇地写呢？你又想到死了。我想见好就收吧。当一名人质实在是太累了太紧张了，太朝不保夕了。我为写作而活下来，要是写作到底不是我应该干的事，我想我再活下去是不是太冒傻气了？你这么想着你却还在绞尽脑汁地想写。我好歹又拧出点水来，从一条快要晒干的毛巾上。恐慌日甚一日，随时可能完蛋的感觉比完蛋本身可怕多了，所谓不怕贼偷就怕贼惦记，我想人不如死了好，不如不出生的好，不如压根儿没有这个世界的好。可你并没有去死。我又想到那是一件不必着急的事。可是不必着急的事并不证明是一件必要拖延的事呀？你总是决定活下来，这说明什么？是的，我还是想活。人为什么活着？因为人想活着，说到底是这么回事，人真正的名字叫作：欲望。可我不怕死，有时候我真的不怕死。有时候，——说对了。不怕死和想去死是两回事，有时候不怕死的人是有的，一生下来就不怕死的人是没有的。我有时候倒是怕活。可是怕活不等于不想活呀？可我为什么还想活呢？因为你还想得到点什么、你觉得你还是可以得到点什么的，比如说爱情，比如说价值之类，人真正的名字叫欲望。这不对吗？我不该得到点什么吗？没说不该。可我为什么活得恐慌，就像个人质？后来你明白了，你明白你错了，活着不是为了写作，而写作是为了活着。你明白了这一点是在一个挺滑稽的时刻。那天你又说你不如死了好，你的一个朋友劝你：你不能死，你还得写呢，还有好多好作品等着你去写呢。这时候你忽然明白了，你说：只是因为我活着，我才不得不写作。或者说只是因为你还想活下去，你才不得不写作。”让人心生敬仰的是，史铁生先生是这样说的，也是这样做的，他真是想明白、也活明白的智者。在他生命的最后几年，因为尿毒症晚期所限，为准备一场他认为值得的、可以推心置腹的谈话，他几乎要禁食水两天，以免谈话被中断。这种境界，真是高山仰止，虽不能至，心向往之！

虽然心理治疗是帮助人缓解痛苦、助人成长的，但是，要缓解痛苦、要心理成长，却并不一定非要指望心理治疗。理由如下：（一）心理治疗的历史总共只有百余年，在心理治疗产生之前，人类也在进步，人类中的每一个个体，也都在变化。虽然这种变化不一定都是成长，有人变好了，也有人变糟了。这些人类的进步和个人的变化，与心理治疗一点关系也没有。（二）心理治疗产生以后，绝大多数人也没有接受心理治疗，其中也不乏生活幸福者。这些人的幸福生活，和心理治疗也是一点关系也没有。（三）心理治疗的理论和方法，不是天上掉下来的，也是从人类的社会实践经验中总结出来的。如果一个人的生活阅历够丰富，他可以自己解决生活中的痛苦，自行成长，无须借助心理医生的帮助。有些人，拜自己的痛苦经验所赐，还能成为某类心理问题的治疗大师，不论他是否成为专业人士。《受伤的医者》这本书，介绍的就是这类患者成为医者的故事，感兴趣者可去读一读。无独有偶，2016年第九次中国心理卫生学术大会上，就曾邀请一个专门治疗口吃的警察，做大会发言，引起现场的很多热议。（四）除心理治疗之外，生活中还有许多缓解痛苦、助人成长的手段和方法。比如说运动可以缓解紧张，酒精和药物可以改善失眠，药物还可改善抑郁焦虑强迫恐惧，教育可以教化人心、授人谋生之道，文学、艺术、哲学和宗教可以抚慰人的心灵，亲情可以让人依恋，友情可以助人释怀，爱情可以令人陶醉。（五）最关键的，是人类本身，除了有自我保护的动机和能力外，还有自我提升的动机和能力，人是会自我修复、自我治愈的。就象我们身体上的小伤小病会自愈一样，心灵上的小伤小痛，我们也能自我修复，我们也能引领自我的成长。所以，在帮助人缓解痛苦、助人成长上，心理治疗真的不是唯一的选择。那么，心理治疗还有其存在的必要性和独特性吗？是的，有！它的必要性和独特性就体现在：在治疗的环境下，它允许来访者如其所是，并在此前提下，引领和陪伴来访者成为更好的自己。一个专业、地道的心理咨询和治疗，总是会贯穿此要义于其中的。（一）随着人类的进化、社会的发展、人类疾病谱的变化，精神心理疾患越来越成为影响人类幸福生活的主要疾病。世界卫生组织统计，全球有3亿多人患有抑郁症。至2020年，抑郁症将成为继冠心病后的全球第二大疾病负担。（二）地球资源的有限性，决定了人类社会各个国家、族群、集团、组织、个体之间，生存和生活竞争的不可避免。而只要有竞争在，总会有失败者。失败必然会带来痛苦，如何安抚痛苦，正是心理咨询和心理治疗的经治范畴。（三）每一个个体心灵里的自我中心性、总想战胜他人的天性、以及个体的存在感总是依存于与他人的比较，与人类整体生存所必须依赖的法律、道德，总是存在着矛盾。正如弗洛伊德所言，“人类的进步，总是以压抑一部分人性为代价的”。人性的压抑，也总是会伴随一部分痛苦。若意识不到，或处理不当，其反抗的力量，对个体的存在可能会有灭顶之灾，不仅是患者本人，也会波及到与其接触的人。近日见诸报端的空姐乘滴滴顺风车被害一事，正是这样极端事件的例证。（四）心理咨询和心理治疗的宗旨，就是允许患者如其所是、成其之美。这两点，正是提供其存在感、安抚其痛苦、助其成长的专业途径。相对于安抚人类痛苦的其它办法，比如宗教、哲学、文学，它更具有普适性；相对于药物、酒精和运动，它还可预防复发，更具有根本性。（五）作为理应提供人类个体存在感基础的家庭和学校，其实际发挥的作用，所不尽人意之处，比比皆是！还没有充分发展起来的、有限的心理咨询和治疗，所提供的补偿作用，从对社会幸福度的贡献价值这一宏观视角来看，只能说是扬汤止沸、隔靴搔痒，甚至有一滴水滴进沙漠之感。所以，目前整个世界、尤其是心理咨询和治疗事业刚刚有所发展的中国，对合格的心理治疗的从业者的需求，巨大！（未完待续）

这个问题，不仅行外的人在问，一些行内的初学者，也在问。对此，我的回答是坚定的：有效，但不是唯一有效的方法，也不是任何时候对任何人都可以有效！这个问题，心理学更为发达的欧美国家，也早已有人在质疑和回答。最初的质疑是由Eysenck［1-2］提出的，他宣称：不管是经过心理治疗，还是一直在等待治疗，患者从精神困扰中康复的比例，是同样的。实际上，在Eysenck质疑之前和之后，证明心理治疗有效的文献，可以说是汗牛充栋。但是，这些文献，只是证明了某个方法对某类问题或者某个病人的有效性，并没有证明心理治疗的普适性。这个逻辑，就象我们要证明“天下乌鸦一般黑”，必须先挨个看过天下所有的乌鸦都是黑的一样。如果你没见过所有的乌鸦，你最好不要轻易地下此结论。而Smith等人［3-4］通过荟萃分析研究，证实了心理治疗有效的普适性。通过比较近400份心理治疗文献中的25000个患者［3］，作者发现，经过治疗的患者，要比75%未治疗的患者，心理健康状况有改善。尽管在此之后，又有对荟萃分析方法应用在心理治疗领域适当性的质疑[5-6]。但是，Seligman[7]的调查报告，还是强烈地支持了心理治疗的有效性：4100名被调查的患者承认，在心理治疗中很受益，且认为长程治疗比短程治疗的效果要好。虽然心理治疗的有效性已经得到越来越多的行业内外的人士的认可，心理治疗也越来越多地走入寻常百姓家。但是，就我个人的经验而言，对心理治疗有效性的争论，仍然不会很快停歇。在对心理治疗有效性的争论中，外行人最常见的一个误解，就是把心理治疗中的谈话混同于一般性的谈话，然后提出这样的质疑，“难道说说话就可以治病？”对此谬论，我必须要澄清以下七点：（一）普通的说说话，确实不能治病！有时候，不仅不能治病，反而会致病。常言说的“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”和“酒逢知己千杯少，话不投机半句多”，说的正是这个道理！而且，想想那些身处精神心理障碍中的患者，他们中的哪一个，没有对他人言行（也许正是自己信任的亲人和家人）的一肚子苦水呢？另外，这些年泛滥的心灵鸡汤（这可不是普通的说说话），又到底真正地改变了哪个人呢？心灵鸡汤如此，遑论普通的说说话？！（二）自从语言发明后，人类的沟通，确实多数是通过言语来传递的。我们中有谁敢说，他绝不受他人语言影响呢？（三）心理治疗中的语言，是专业化的，是有理论基础的，是特别讲究方式方法的。我们常说的“听君一席话，胜读十年书”，也证明了好的语言被恰当地表达时，是十分有魅力的！（四）精神心理障碍的治疗，绝不仅心理治疗这一种手段，还有药物治疗、物理治疗、甚至手术治疗等手段。病程长、病情重的患者，往往都需要采取多种手段的综合治疗。（五）最最关键的一点，心理治疗的疗效，既依赖心理医生的个人素质和专业技能，更依赖来访者在现实生活中改变的决心和勇气。改变的主体责任是来访者，不是心理医生；改变的主要环境是生活，而不仅仅是在咨询室中。对那些在咨询中一问三不知还想要疗效的（不说自己具体有哪些症状和痛苦、不分析自己的痛苦可能的原因、不谈自己想达到的目标）、推卸改变责任（反复强调“你是医生，这些问题我要是知道，我还来找你干什么”），或者反复玩“yes…，but…”游戏的（“你说的确实有道理，但我的情况不一样”），还有那些只愿在咨询室中坐而论道、不愿去生活中尝试改变的来访者，或者坚持只要找到医生、信任医生，不论自己是如何的病入膏肓，医生就应该对其全程负责、终身负责、全面负责，医生虽百般拒绝仍纠缠不休的患者，我可是真没有什么好声气的。纵使嘴上不说，心里也是极不以为然的：“‘医治不死病，佛渡有缘人’，说的不就是这回事嘛！”（六）对心理治疗的疗效，不要随便夸大或迷信！过分吹嘘心理治疗的疗效，就是捧杀！它和否认、诋毁心理治疗效果的棒杀手段一样，对提高心理治疗的接受度和深入人心，都一样的危险！对有些顽固的患者，即使高明如我最佩服的催眠大师艾瑞克森，也是爱莫能助的！若谁的家里有一个逆反的孩子、或者一个强势的父母、或者挑剔的丈夫或妻子，单位中遇到过自以为是的领导、妒贤嫉能的同事，谁就会对影响人改变人的复杂性、艰巨性和长期性，感触深刻！无须我引经据典、罗列数据。（七）除此之外，心理学和心理治疗才短短百年的历史，诸多领域仍处于盲人摸象的阶段，国内心理治疗从业者良莠不齐、资质不一，缺乏评价心理治疗有效性的客观标准（目前有效性的评价，多依靠患者的主观报告，而不是象化验和影像学检查一样有客观可见的结果），这些因素都在影响和制约着对心理治疗有效性的评价。尤其是具体到每一个接受心理治疗的个体或者其家庭，很容易因为一两次心理治疗的无效，而全盘否定心理治疗的有效性。对心理治疗有效性的争论，如果再往深刻里说，之所以会长盛不衰，我体会，它可能反映了反对者对自身掌控感的珍视，和一旦受威胁后的恐惧。在我们的内心深处，我们每个人都是自我中心的、自以为是的，都有自我保护、自我一致、自我提升的愿望，这是最基本的人性。通俗地讲，就是每个人都珍视自身的存在感、掌控感和成就感。如果不经过一定的生活历练，我们都天然地认为：我们的身体，我们是可以自控的；我们的想法和感受，也是可以自控的。而所谓的“讳疾忌医”心理，其实正是人性中对自身掌控权的珍视，不愿把自身的掌控权轻易交付于人，不相信还有人比自己更了解自己，不承认还有人比自己高明，能够驾驭自己的身心。“讳疾忌医”中的抵触，反映了恐惧；而恐惧，正是对自身掌控权受威胁的反应。因此，在心理治疗的有效性这个问题上，我体会，有效与否，绝大多数依赖于，医者能否充分认识到患者对自身存在感、掌控感的珍视。并在此基础上，引导患者成为更好的自己。而医者对此的认识程度，绝大多数又依赖于，医者对自身普遍存在的人性的黑暗和深遂之处的体会和觉察。因此，可以这样说，一个医者，在生活中修行与否、或者修行了多少，决定了他治疗范围的大小。他的经治范围，总是局限在他的修行所能觉察的部分。在这件事上，我曾经听人这样说，如果说哪个医生擅长治疗哪个病，一定是他患过此病；他治疗的病越多，就说明他患的病越多。这种说法，也是一种局部的真理。说到这儿，我要特别提醒一下心理治疗行业的初学者：一定要守住我们成为“全能医者”的冲动，不要去试图治疗所有来访的患者。心理治疗，是一个超级消耗精力、消耗情感的工作。稍不留神，我们很快就会让自己的精力和情感耗竭的。如果无视自己的身心局限和治疗的复杂性艰巨性，诱惑于患者或者其家人的苦苦哀求，或者屈服于他们的无端指责攻击，那也是一种自我或者合谋的“道德绑架”。保持身心平衡的前提下追求日有所进，哪怕是寸土之功，是我们医患双方都须认真修行的生命学问。参考文献：1.Eysenck,H.J.The effects of psychotherapy:an evaluation.Journal of Consulting Psychology[J],1952,16:319-324.2.Eysenck,H.J.The Effects of Psychotherapy[M].New York:International Science Press.19663.Smith,M.L.and Glass,G.V.Meta-analysis of psychotherapy outcome studies[J].American Psychologist.1977,32(9):752-7604.Smith,M.L.,Glass,G.V.and Miller,T.I.The Benefits of Psychotherapy[M].Baltimore:The Johns Hopkins University Press.19805.John S.S.A methodological and empirical critique of psychotherapy outcome meta-analysis.Behaviour Research and Therapy[J].1985,23(4):453-4636.Nathaniel,M.C.Can Reliance be Placed on a Single Meta-Analysis？[J].Australian and New Zealand Journal of Psychiatry.1990,24(3):405-4157.Seligman,M.E.P.The effectiveness of psychotherapy:the consumer reports study[J].American Psychologist,1995,50:965-974（未完待续）本文系杜士君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在近十年的工作中，我接触了不少具有幻觉妄想症状的患者。如果不详细询问病史，或者求治的医生经验不够丰富，很容易给患者下一个“精神分裂症”的诊断，并依此给患者使用抗精神分裂的药物，有的剂量还不小，有的还建议住院治疗。因为业界一般认为精神分裂无法治愈，患者需要终身服药，“精神分裂症”的帽子也就一直戴着了，给患者本人及其家庭的生活造成了巨大影响。实际上，对精神分裂症的误诊问题，上世纪七十年代前后，美国斯坦福大学的心理学教授戴维·罗森翰，就对此进行了一个有趣且让人深思的实验。“在1968年到1972年之间，罗森翰和7个参与这个课题的人员，用假名字和同一个编造的症状，前往共计12家精神病院。在这些假病人中，有1名心理系学生、3名心理学家、1名儿童医生、1名精神病院的大夫、1名画家以及1名家庭主妇。他们的共同任务就是，通过自己的努力，让精神病院的医务人员相信他们是心理健全的人，从而让他们离开（他们已经通过自己编造的症状顺利入院）。他们表现得非常配合，遵守病院各项规定，服用医师开的药——至少假装按要求服用。所有的假病人都担心很快被揭穿，……，但是，这些假病人中没有一个人穿帮。虽然他们最终都被放出来，但平均都在3周之后，而且并不是因为他们康复了，大部分都是一纸“轻度精神分裂症”的诊断结果。讽刺的是，病院里的其他病人看穿了这些假病人的把戏。在头3次进驻精神病院的时候，就有1/3的病友怀疑这些“病人”根本没有病，有几个还言之凿凿地认为：“他们没有疯。他们是记者或者教授，他们是来对病院进行检查的。”……这一验证性偏见在相反的情况下依旧成立。罗森翰在第二个可以算得上优雅的实验中给予了证明：他进行实验的一家精神病院的院方坚称，他们对于精神病人不会误诊。罗森翰建议进行这样的测验：在接下来的3个月里，他将让1-2个人假装病人前来这个精神病院，院方可以借此来证明自己的诊断能力。这个医院在3个月时间里收治了193名病人，其中19个被医院的一名精神科大夫和另一名医务人中确定可能是假冒的病人。其实，罗森翰一个假病人也没有派来。”（以上几段话引自施耐德所著的《疯狂实验史》）尽管现在距离罗森翰的实验已经过去快半个世纪了，但是，在临床实践中，我仍然还不断地接触到一些被误诊为“精神分裂症”的患者，虽然他们确实有幻觉妄想的症状。有的诊断者，还是精神专科的权威医生。在找到我之前，患者用药已达几年之久，但症状改善不明显，社会生活明显受限。但是，他们中的几人，经过或短或长的心理治疗，逐渐减少精神科用药，目前已经停止服药。3-5年左右的随访证明，他们的生活学习工作完全正常，适应良好。还有一些尚在治疗中的患者，精神科药物用量减少，病情却得到控制或者明显缓解。在心理治疗的效果稳定后，减少精神科药物完全可行，其幻觉妄想症状也并未严重化。其实，在近一个世纪之前，雅斯贝斯就按妄想的起源，把妄想分为原发性妄想和继发性妄想，并提出原发性妄想才是精神分裂症的特征性症状。这已经是精神医学界的共识。在江开达主任2009年主编的《精神病学高级教程》一书中，就详细说明了原发性妄想和继发性妄想的区别：“（1）原发性妄想：是一种无法以患者当前的环境和以往的心境解释，又不是其他异常精神活动的病理信念。如果排除器质性影响，原发性妄想是精神分裂症的特征性症状。原发性妄想常在下列妄想体验的基础上形成。①妄想心境：患者突然产生一种情绪，感到周围发生了某些与自己有关的情况，导致原发性妄想形成；②妄想表象：患者突然产生一种记忆表象，接着对之赋予一种妄想意义；③突发性妄想观念：妄想的形成既无前因，又无后果，没有推理，无法理解；④妄想知觉：患者对正常知觉体验，赋以妄想性意义。原发性妄想体验的共同特征是对某一心理现象（情绪、记忆表象、知觉）赋以难以理解的特殊的妄想性意义。（2）继发性妄想常与下列情况相关。①情感障碍，如抑郁症和躁狂症者情绪低落或高涨时产生的自罪妄想、夸大妄想等；②知觉障碍，如听幻觉基础上产生的被害妄想；③意识障碍，如意识模糊与错觉有关的后移性妄想；④智能障碍，如轻度精神发育迟滞、脑器质性障碍、老年痴呆因推理、判断、记忆缺损所产生的继发性妄想；⑤性格障碍，如多疑、敏感、主观、固执、高傲的偏执性格容易发生妄想；⑥强烈的精神刺激，如等待审判、亲人的突然死亡所致的心因性妄想；⑦暗示，易于接受暗示或自我暗示的患者如癔症，容易受暗示产生妄想。”除继发性妄想有可能被误诊为精神分裂症外，临床上还有一种类型疾病，也常常被误诊为精神分裂症，这就是“敏感性关系妄想综合症”。早在1918年，E.Kretschmer就提出敏感性关系妄想的概念；1963年，K.Jaspers又指出，这种敏感性关系妄想的性质，是一种类妄想观念而非真性妄想。国内外其他学者对此也有一些论述，尤其是国内学者秦晓霞，对此曾有深入研究。她详细描述了敏感性关系妄想的主要症状：“认为自己表情不自然，目光中有丑陋、贪婪、色情含义；其它临床表现为认为自己的身体形状、气味有问题，认为自己下颌不对称、腿粗，认为自己的脚、口腔有臭味等，认为这种问题别人都看出来了，并用行动表示了反感，如对方摇头、叹气、走开，以至于认为对方身体的任何小动作都是对自己的反感。通常在并不亲密也不陌生的中间性人际关系中出现，而几乎不泛化到陌生的和亲人型关系。因此，当别人不经意间挠头、摇头、叹气时，病人都认为是针对自己的问题反应。这类病人没有幻觉出现，病程可持续多年，而仍保持求治愿望，影响社会功能。”为增加感性认识，进一步澄清这两类患者与精神分裂症患者的区别，我把近几年在临床上遇到的这两类患者的典型案例描述一下，以供同道、患者及其家属作一参考。

1、情感障碍所致的继发性妄想：患者女，2011年6月就诊，就诊时18岁，高三刚毕业。自述喜欢一个男生一年余，2011年2月表白被拒，出现情绪低落、兴趣下降、紧张担心，一个月后出现幻听，总能听到有人在说话，感觉周围同学都在议论自己、监视自己、讨厌自己。2011年4月底到北京某精神专科医院就诊，诊断为“精神分裂症”，嘱服药治疗，但患者及家人均排斥。在学校心理咨询师的陪伴下，坚持学习，正常参加高考，并考入一所二本学校。对此患者采取药物治疗加心理治疗的策略。药物用的是盐酸舍曲林（维持剂量50-75毫克）和奥氮平（维持剂量5毫克），心理治疗主要是帮助患者接受“单相思”的普遍性、接受“爱与被爱都是一种美好体验”、缓解患者的敏感心理。经过2个月内5次的心理治疗后，患者反应良好，情绪逐渐平稳，在家的饮食起居、与同学的交往基本恢复正常，幻觉妄想均消失，正常入学。患者在10月份自行停药，幻觉妄想症状再未出现。此后每隔一两年随访一次，患者已正常生活工作，目前状态良好。2、知觉障碍所致的继发性妄想患者女，2012年1月就诊，就诊时15岁，高一学生。2011年10月底转入新学校一周后出现幻听，总听到班里后排男生在议论自己，说“新来的……”、“学习不好，跟老师好”，先是说其“学习不好”，后来又说其“人品不好”、“长的不好”、“人贱”等，由此怀疑这些男生一直在监视自己、迫害自己。在当地精神专科医院、北京某精神专科医院就诊，均诊断为“精神分裂症”，嘱服阿立哌唑，服后嗜睡、睡醒来胸闷，自感症状并未缓解。对该患者仍然采取药物治疗加心理治疗的方式。治疗初期的一个月，主要集中于缓解消除患者的幻觉妄想症状。因此，药物用的是奥氮平，心理治疗用的是暴露疗法。一个月后，患者自述幻觉妄想症状消失，药物改用盐酸舍曲林，心理治疗的主要形式是家庭治疗。心理治疗始终有两个重点：一个重点是改善父母的夫妻关系、提高父母的教养艺术、提高父母自我接受程度；另一个重点是从提高患者的学习成绩、改善人际交往现状入手，提高患者认识自我、接受自我、提升自我的能力。经过两年多正好20次的心理治疗加药物治疗，期间患者又历经两次转学情绪有所波动，父母也各自经历了工作和生活中的一些挫折，但最终都顺利克服。患者于2014年7月顺利考入一所二本学校的理想专业，暑假期间顺利停药。目前大学在读，情绪大致平稳，学习进步，学习动力不断增强，自我接纳程度提高。与人交往虽仍有困惑，但已能自我安抚，不任其泛滥影响学习生活。3、意识障碍所致的继发性妄想患者男，84岁，2016年6月入住我院急诊，急诊主要诊断为：肺炎、感染性休克。入院两天后患者突然出现间歇性的意识障碍，精神烦躁，大喊大叫。据陪床家属反映，喊叫内容中，有一些是反抗迫害一类的话语。时有凭空闻语、凭空视物现象，似正与人交流。不配合治疗，对其采取限制措施后，患者更加反抗，上述症状也更加明显。患者上述症状，晨轻暮重的特点比较明显。经我科会诊后，考虑为“谵妄状态”，给予小剂量奥氮平对症治疗。三天后回访，随着患者躯体疾病的好转和对症处理，患者已神智清楚，问答切题，自知力完整，上述症状已明显改善，患者对之前的病情有部分记忆。4、智能障碍引发的继发性妄想患者男，17岁，2012年2月上旬就诊，高一在读学生。首次就诊是其母亲经熟人推荐而来，患者本人被动就诊。母诉其问题主要有两个：一个是从2011年12月起就不愿去上学，成绩不好；另一个是与同学交往少，不会聊天，只会说“你好”一类的话，找不到其它话题。患者本人在整个咨询过程中，低头侧脸，回避与医生目光接触。随着咨询的进行，尤其是在听到医生严肃批评其母对孩子过高期望、过度保护的话语后，才逐渐有一些瞬间的对视，回答医生问题时声音小且含糊不清，但坚持上学的态度坚决。除详细询问病史外，还给患者做了一些心理评估。联合瑞文测验结果显示患者智商为53，智力水平百分等级为1，智力等级为缺陷。怀疑其为“精神发育迟滞（轻度）”。截止到2014年4月，对该患者及其家庭的咨询维持了两年多，共14次。虽然学习和人际交往问题一直贯穿咨询的始终，但是，其母一直在追问这样一个问题：孩子到底是不是精神分裂症？从其母后期补充交代的病史看，患者确实有一些精神症状，主要表现在两个方面：一个是行为怪异。自2011年12月不愿上学以来，患者总有一些行为怪怪的，比如在学校面壁、上教室讲台后不下来、吃粉笔吃纸，跟别人后面跑步，跟得特别紧，别人回头看他也不知收敛，走在路上会突然跪下。去咨询时，看见咨询室里有糖，拿起就吃。路上看见有摩托车，上去就试。另一个是有关系妄想、被害妄想和夸大妄想症状。2011年患者不愿上学的一个原因，就是出现了斑秃，感觉所有同学都在笑话他。拿妈妈的手机乱发短信，骂所有通讯录上的人，好象别人都欺负过他一样。在QQ上和几篇作文中，宣称自己的爸爸是开妓院的，自己有把AK47，600元钱谁要，说自己是“为妖而生的，我要灭了全世界所有的妖”、“地球啊，我生是你的鬼，死是你的魂，我是不会抛弃你的。你走到哪，我跟到哪，你毁灭之后我再死，你的魂到哪我也跟到哪”尽管也有一些精神科医生、心理医生和心理咨询师怀疑患者可能是精神分裂症，但根据其父母补充的孩子的成长史（比同龄人发育慢、母亲过高期待过度保护、父亲冷漠疏离、初中三年住校等），结合临床观察和心理评估结果，确定患者仍属精神发育迟滞，其精神症状属继发性妄想。因此，对该患者及其家庭的心理治疗，始终着眼于三个方面：一是强力推动其母亲放下对孩子的过高期待和过度保护，允许孩子在试错中成长；二是对患者多予支持性治疗，教授其一定的学习方法和人际交往技巧，允许其按自己的节奏循序渐进地改变，尽可能寻找和培养患者的潜力和擅长之处，以提升其自信心。三是缓解夫妻矛盾，改善家庭气氛，培养父亲与孩子良好的亲子关系。药物治疗，患者大约维持了一年多的小剂量的盐酸舍曲林和奥氮平治疗，后期其母一直服盐酸舍曲林抗焦虑。经过两年多的治疗，患者于2014年考入一所大专院校。2016年1月患者在父母的陪伴下，最后一次来咨询，是几年来唯一主动的一次。自述学习和人际交往尚可，咨询目的主要是明确自己既往的疾病诊断，征求一下医生对未来生活的建议，因为目前的自己比较迷茫。此次咨询沟通顺畅，患者原有的精神症状均已消失。5、性格障碍所致的继发性妄想患者男，13岁，2014年6月就诊，初一在读学生。家长述其近两年来走路噘嘴、转头，但胳膊不动，与以前行为明显不一样，说他也不改。反复追问同一个问题，家长反复回答后仍继续追问，比如问他妈妈为什么在精神上缠着他，坚信父母不是亲生的，反复要求和父母、尤其是父亲做亲子鉴定。原在当地按“强迫症”治疗，后来改为“精神分裂症”。2014年1月到北京某精神专科医院就诊，同样诊断为“精神分裂症”，嘱服阿立哌唑、丙戊酸镁和苯海索维持治疗。治疗近半年，效果不明显。尽管患者有明确的精神症状，比如认为其母在精神上缠着他可能是有幻觉在作怪，坚信父母不是亲生的是血统妄想。但是，追溯患者的生活史，其幻觉妄想症状的心理脉络还是清晰可见的：患者从小胆小敏感，怕黑不敢独睡，尤其是病后；每次到新环境都适应困难，分离焦虑明显；不会拒绝，不敢与人发生冲突；对身边的任何异常都高度警惕，看见地铁封口也要反复追问为什么，经常会说看见鬼一类的话；两年前到当地医院就诊，曾和一个犯罪嫌疑人对视过一眼，两年后仍担心人家会报复自己。其父脾气暴躁，对孩子的教育常常是非打即骂。其母对孩子，既期待过高，又过度保护，在衣食上可谓是无微不至，但情感的需求却完全忽略。孩子在上小学前，都是吃住在姥姥家，他形容“姥姥奶奶是大恶人、妈妈是恶人”。考虑到患者的性格基础，明确其诊断为伴有精神症状的强迫症，排除了“精神分裂症”的诊断。在首次面诊时，与其父母进行了充分的解释沟通，帮助父母设身处地地体会到孩子自身的感受。赢得父母的信任后，建议父母认真倾听理解孩子的心声，允许孩子试错，严禁各种形式的干预。在药物治疗上，考虑在孩子的精神症状明显改善后，逐减精神科用药，改用盐酸舍曲林治疗。虽然经过半年3次的心理治疗，孩子自身症状、父母教育方式和家庭气氛都有了明显改变，但是，在药物治疗上，却遇到了一些麻烦。孩子在停用阿立哌唑，改服盐酸舍曲林（只用了50毫克）后，就出现了明显的兴奋症状。只好停服舍曲林，重新服用阿立哌唑。与该家庭的咨询关系，也经历了重大考验。之后的近两年时间，该家庭与医生的联系明显减少。2016年10月，在医生的再次邀请后，患者一家再次接受心理治疗。在这一次的治疗过程中，医生与患者及其父母协商，采取了更为稳妥的治疗方案：原药物治疗方案不动，心理治疗以家庭治疗为主，主要方向是调整父母的教育方式，学习在倾听接纳孩子情绪的前提下，恰当引导孩子的行为。经过一年半左右的7次面诊、5次电话咨询和数十次的网络咨询，患者的适应能力和其父母倾听孩子情绪、引导其行为的教养艺术上都有了长足的进步。尽管其中发生了“旅途精神病”和与同学冲突等几件大事，但最终都化险为夷，孩子的心智成长和父母的教养艺术都得到了充分的锻炼。目前该患者虽仍有强烈的不安全感，但原有的精神症状已全部消除，学习和生活能力大幅度提高，已经开始着手减药事宜。6、精神刺激所致的继发性妄想案例1：患者女，18岁，2012年5月底就诊，大一学生。首次就诊是电话咨询。其母诉其与舍友发生冲突、被舍友男友在网上谩骂、四处求正义无果，难以入睡半个月后，出现幻听和妄想症状，经常会听到别人在议论自己，感觉别人瞧不起自己，幻听和妄想症状也已经持续两周。对患者立即采取药物治疗，服用奥氮平1.25毫克，患者睡眠和幻觉妄想症状即已明显改善，维持此治疗，邀其择期面诊。患者于当年7月暑假期间面诊，经过40天内两次面诊和回家休养，幻觉妄想症状消失，停止药物治疗。对该患者的心理治疗，在深刻体会和认同其感受的前提下，主要是教授其解决现实困难（两门功课的补考、人际交往的原则和策略）的办法。患者的悟性和反应良好，与医生的沟通顺畅。咨询次数虽少，但医患间有很高的信任度。此后连续随访6年，患者的幻觉妄想症状再未出现，顺利大学毕业并参加工作，目前工作生活适应良好。案例2：患者女，20岁，2015年2月就诊，大二学生。首次就诊也是电话咨询。父母诉其近一周来不眠不休，坚信家里被监听，坚决要求父母把家中财物转移并妥善保管；父母开车在路上，坚信后面的车辆都是跟踪而来，欲对其家庭成员图谋不轨；与亲朋好友谈话，认为对方话里有话，都是在针对自己、嘲笑自己。因家人有一些生活经验，怀疑其可能是精神方面的问题，本想带她到当地精神专科医院就诊，但患者本人坚决抵制。因患者无家族史，自小生活经历简单、乖巧懂事、品学兼优，考虑其可能是由某种精神刺激所导致的癔症性精神病，建议使用奥氮平10毫克对症治疗，并邀请其家庭择期面诊。患者在连续酣睡3天后（每天睡眠时间超过12小时），症状明显缓解，自己也承认前几天不正常。经过父母做工作，两周后前来面诊。考虑到患者强烈的病耻感，咨询中医生特别注重了沟通的策略性。因此，整个咨询过程十分顺畅。患者对医生很信任，咨询结束后家长反馈，孩子奇怪父母一下子怎么找到这么牛的医生的。患者对医生分析的是强烈的不安全感导致她出现的上述精神症状，频频点头称是。但是，在医生和其澄清到底是什么样的事，导致她出现如此强烈的不安全感时，患者本人只说是学业压力大的缘故。因目前在读双学位，两门专业都是该学校内最热、也最难学的。对患者关于学业压力导致强烈的不安全感、以至于出现精神症状的解释，医生虽仍有狐疑，但是，为保护患者自行调整和康复的愿望和能力，面诊时医生对此并未深究。面诊后，其父母再次与医生联系，提供了患者情感有波折的经历，为医生的怀疑提供了佐证。该患者仅与医生沟通过这一次，小剂量奥氮平（2.5毫克）间断服了一年左右时间。此后尽管其生活遭遇了更大的挫折，但恢复得很好，停药两年后随访，其生活、学习和工作均适应良好。7、暗示所致的继发性妄想患者女，30岁，2012年2月第二次来科室就诊，未婚，待业中。首次咨询是2008年6月，由科室另一名医生接待。当时诉情绪低落、兴趣下降，经治医生给予乌灵胶囊治疗。3年多后再次就诊，诉近两年身体经常这疼那疼的。2011年12月在朋友建议下，找大仙看。大仙说能隔空针炙，患者自行躺在家中，确实有针感，胳膊、腿都动，幅度还特别大。后来发展到能在自己的眼睛里看到大仙，和大仙对话、握手，甚至做爱。大仙说在其腹内放了一个死婴，患者当时也坚信不疑。后又找其他所谓“大师”看，其幻觉妄想内容更为奇特，咨询时患者自己也表示难以说出口。尽管患者幻觉妄想症状明显，但仍排除了精神分裂症的诊断，考虑是其高暗示性的癔症性人格所致的继发性妄想。药物治疗仍采取盐酸舍曲林加奥氮平，心理治疗则以帮助患者接受自我的各个成分、尤其是心灵阴影部分为主要治疗方向。在2012年共接待患者10次，因患者的领悟能力很好，治疗两个月后原有精神症状已基本消失。此后自行停药3个月，因生活事件刺激，症状再次反复。继续用药和心理治疗半年，症状完全消失后完全停药。两年后患者因感情及工作问题再次找医生咨询，心境虽波动很大，但精神症状再未出现。两年前随访，虽然患者仍有其现实生活困难，但已与常人无异，痛并快乐地活着。对治疗继发性妄想的三点体会：1、原发性妄想与继发性妄想的鉴别：正如江开达主任所总结的“原发性妄想体验的共同特征是对某一心理现象（情绪、记忆表象、知觉）赋以难以理解的特殊的妄想性意义”，原发妄想与继发性妄想的关键区别，在于其妄想性意义的难以理解性。但是，是否难以理解，是由谁来决定呢？我的经验，很大程度上依赖于经治医生对人性了解的多少和深刻程度。打个比方，也就是经治医生对人类“心灵地图”的熟悉程度。如果经治医生拿着几十年前、甚至十年前国内某城市的地图，按图索骥去找某个地标，以中国近些年日新月异的发展速度，他很可能会迷路，很可能会认为其他人说的他不知道的地方是捏造。人类历史中，哥白尼的日心说和达尔文的进化论这些普遍被接受的真理，最初可都被当作异端邪说深刻批判过。2、认真花时间了解继发性妄想的心理发展脉络，可能会为患者的治愈提供关键性的帮助。其实，如果经治医生治疗经验丰富，即使是一些原发性妄想案例，也有治愈的可能。我最敬佩的心理学大师米尔顿·艾瑞克森，就曾经治疗过这样一位精神分裂症患者。“此人坚信自己就是耶稣基督。艾瑞克森没有开门见山地指出他不是耶酥，而是巧妙地问他是不是木匠（耶酥是个木匠）。患者回答说“没错”，于是艾瑞克森请他帮忙在医院的院子里修建一处设施。于是，“耶酥”每天都要走出病房，在院子里忙上一整天的木匠活，并且和其他工人沟通。这样一来，他逐渐走出了自己的臆想，重新回到现实生活”（摘自简·海利所著的《不寻常的治疗》。感兴趣的读者还可阅读其它介绍艾瑞克森治疗方法的书籍，如《催眠之声伴随你》、《世界第一催眠大师》、《艾瑞克森催眠治疗理论》）3、有时候，并不一定是强烈的精神刺激，就可能导致继发性妄想。如果患者既往生活经历简单、内心的自我比较善良脆弱、承受挫折和应变能力差，即使是他人习以为常的生活现象，也可能会诱发幻觉妄想症状。几年前，医生就曾接待过一位青年女性，因目睹上级愤怒斥责其同事擅自带手机到机房后，出现“童样痴呆”表现，并伴随一些幻觉妄想症状。

上文已经提过，国内学者秦晓霞详细描述了敏感性关系妄想的主要症状：1、认为自己表情不自然，目光中有丑陋、贪婪、色情含义；其它临床表现为认为自己的身体形状、气味有问题，认为自己下颌不对称、腿粗，认为自己的脚、口腔有臭味等。2、认为这种问题别人都看出来了，并用行动表示了反感，如对方摇头、叹气、走开，以至于认为对方身体的任何小动作都是对自己的反感。3、上述症状，通常在并不亲密也不陌生的中间性人际关系中出现，而几乎不泛化到陌生的和亲人型关系。4、这类病人没有幻觉出现，病程可持续多年，而仍保持求治愿望，影响社会功能。”案例1：患者男，17岁，2012年3月就诊，高一学生。自诉从小学六年级开始，走在路上总想踢后面的人，不是真的踢，之前没什么其它想法，之后很内疚。近两年总觉得靠近他人时，对方很难受。有时还听到自己脑子里有声音。家长观察到的主要症状有：孩子自己说和人并排坐着或并排骑自行车腿就难受，具体怎样还说不上来。有时候脑袋里会想一些很坏的事情，有时听过歌后脑袋里会唱听过的歌。对面有人腿就走不好道，不去关注的话还好点。眼里对周围敏感，只要别的东西一动就能发觉。一次在候车室感觉余光看人，看到好多人，好多人看他。我们观察孩子走路爱溜边，吃饭有时不愿和大家一起吃。自行上网查资料，怀疑自己是精神分裂症、强迫症，主动求医，在当地、北京、上海咨询过多名精神科医生和心理咨询师，有两名医生曾经怀疑是强迫症，但不排除精神分裂症，其余多名医生和咨询师均怀疑是精神分裂症。家长怕延误病情，治疗精神障碍和强迫症的药同时服，每天6种药，其中5种都是每天2次，几乎都是该药物的最大治疗剂量。药物治疗加心理治疗近一年，效果都不明显，整个家庭几近绝望。根据患者和其陈述的病史，判断其核心原因主要是产生了强烈的“自我嫌弃”（也就是医生总结的“自以为非”感）的感觉，并把这种感觉投射到了他人身上。因此，排除了精神分裂症的诊断，明确诊断为敏感性关系妄想综合征。因此，对其的治疗思路，早期主要以心理治疗为主，待其症状改善后，逐渐减停精神科用药。心理治疗主要集中在三个方面：一是对其信以为真的症状进行“假设检验”，嘱其父母带其到当地各种公众场所，在其进出前后均予以录像，请患者根据录像内容自行分析判断周围人群的反应，他在或不在时，是否有什么异样。二是帮助患者梳理和接纳内心的各种情感和想法，尤其是“自我嫌弃”感和隐藏的愤怒情绪。三是调整其父母关系和家庭气氛，改善父母的教养方式，学习倾听和尊重孩子内心的感受，减少对其的过高期待和过度干预。经过近3年16次的面诊和11次的电话咨询，患者于一年半后顺利全部停药，症状全部消失。自述回想之前的症状，已经不明白自己为什么会那么想了。2016年、2017年随访，患者目前生活工作均适应良好，情绪稳定，幻觉妄想症状再未出现。案例2：患者女，20岁，2016年7月就诊，大二学生。自述不能象正常人一样，想看谁就看谁，不想看就不看，看陌生人一眼，脸会变黑。经常听到别人说自己“傻”、“贱”、“不要脸”的话。这些情况有三年了，是刚上高三时开始的。为此影响了高考前的学习状态和高考成绩，上大学后坐不住，静不下心来学习，挂科严重。2014年7月高考结束后，曾在北京某精神专科医院住院治疗近两个月，效果不明显。2015年1月调整药物治疗方案，服用阿立哌唑和盐酸苯海索，症状有所改善。为求得更好的治疗效果，并最终停止药物治疗，而前来就诊。根据患者所述病史及相关心理测评结果，明确诊断其为社交恐怖症伴敏感性关系妄想综合征和幻觉。对其的治疗，药物治疗继续延续原有的治疗方案，在其精神症状明显改善后，加用小剂量盐酸舍曲林（维持剂量在25-50毫克），逐减阿立哌唑和盐酸苯海索；心理治疗的前3个月左右，以认知行为治疗为主，在公众场所计算路过的人看自己的比例，自行查阅“假想观众”和“敏感性关系妄想综合征”的相关资料，以动摇其信以为真的假设（自己看人时，脸就会变黑，会影响到别人，别人经常在议论自己）。3个月以后的心理治疗，则以促进其扩大、深化人际交往，投入学习为主题。贯穿整个心理治疗的核心主题，则是以帮助其澄清、反馈、接纳内心各种冲突的信念、感受和冲动为主。经过近两年3次的面诊、5次的电话咨询和上百次的网络咨询，患者于一年半后顺利停服所有药物，精神症状完全消失，学业上不再有挂科问题。实习期间表现良好，受到实习单位领导和同事的高度肯定，与同学的关系融洽，家人反映精神面貌焕然一新。虽然感情上有过几次波折，但是都有惊无险地安然度过。关于治疗敏感性关系妄想综合征的三点体会：1、敏感性关系妄想综合征，多与社交恐怖症相伴而行。虽然并不是所有的社交恐怖症患者都有敏感性关系妄想综合征，但有敏感性关系妄想综合征的患者肯定都会有社交恐怖的表现。2、家庭关系的改善，不论是夫妻关系的改善，还是亲子关系的改善，对敏感性关系妄想综合征患者症状的改善，具有关键性的支持作用。甚至可以说，家庭关系的改善，是该类患者症状改善的前提和基础。没有家庭关系的改善，而单纯追求患者症状的改善，几乎是建设空中楼阁一样的妄想。因此，治疗该类患者，最好采用夫妻婚姻治疗或者家庭治疗。3、在首次咨询中，最好不要直接挑战患者的关系妄想逻辑，而是邀请其自行验证，以保证医患间信任关系的建立与维持。