刘彦国医生的科普号

大家好，感谢广大手汗症患者长期以来的信任和支持！特别公告：刘彦国大夫拟于2023年12月23日（周六），在北京大学人民医院青岛院区做一天手汗症手术。患者可以通过以下方式预约。1.扫描下面的二维码，点击添加小程序，点击申请添加医生，填写“预约青岛院区手术”，等待通过。2.也可以通过扫描下面的青岛院区胸外科工作微信，取得联系并进行预约。3.针对此次青岛手术，刘彦国大夫在12月3日下午五点开通直播。敬请关注。其余时间，刘彦国大夫在北京的所有手汗症手术均安排在北京大学人民医院通州院区。每周三做一天手汗症手术，其它时间概不安排。打算手术的病人需要首先到门诊就诊并开具住院预约单。刘彦国大夫的门诊时间是每周一上午、周四上午。您可以在“北京大学人民医院微信服务号”上提前挂号。门诊预约好之后，住院时间是每周一，周二做术前检查，周三手术，如果一切顺利，周四可出院。医保报销的问题：北京市城镇医保已将手汗症手术纳入医保范围。其它地方的病人来北京大学人民医院做手汗症手术能否走医保，以及报销需要什么手续，一定要事先问好当地医保部门。女性患者注意，手术要避开月经期，请自己算好时间。再次感谢您的信任！刘彦国2023-12-3

目前对于手汗症的诊治，网上的内容良莠不齐，大家对很多问题可能会觉得糊涂。现将我个人的知识、经验和观点汇总如下，供大家参考。（刘彦国 发表时间2021-3-19）什么情况才算手汗症？手术的适应证标准是什么？手汗症多数是20岁左右的年轻人，常年手掌湿湿的，甚至会滴水，往往还合并有足多汗，以及腋窝多汗。正常生活、学习、工作、社交很受影响，造成心情很郁闷，很痛苦。但在诊断上，目前还没有确凿的客观标准，主要看病症造成的痛苦情况。如果确实很受煎熬，急切希望治疗，就是手术的适应证（因为该病目前没有其它好办法）。曾经有严重的肺炎、胸膜炎、肺结核、心动过缓者不宜手术。胸腔镜交感神经手术是目前手汗症治疗唯一有持久的疗效的方法。 交感神经手术治疗手汗症的原理是什么？人体的汗腺是受交感神经支配（是内脏神经的一种）。手汗症病人胸交感神经兴奋性增加，造成手掌过多出汗。只要去除一部分到达手掌的交感神经，就可以达到纠正手掌多汗的目的。支配手掌的交感神经来源于胸部，只有在胸腔内，交感神经才是和感觉神经、运动神经分开的，在这里切断交感神经不会对上肢造成任何其它影响。手汗症手术的效果怎么样？对于纠正手掌多汗，整体的有效率在95%以上。对于腋下多汗，只要手术方式选择好，有效率也能接近90%。对于脚汗效果不好，仅少数病人能有所减轻。手汗症手术的安全性怎么样 安全是任何疗法赖以存在的根本！交感神经位于胸腔里面，脊柱两旁，位置比较深，所以手术需要在全身麻醉下做才最安全。手术中器械和内镜要进入到胸腔，推开肺组织看到并切断交感神经。所以严格说起来也是有一定危险性的。尤其是肺组织与胸壁之间有粘连时，可能损伤肺，引起气胸、血胸等并发症。另外还包括麻醉并发症、心脑血管并发症、肋间血管出血等其它危险性。但整体而言，它是一个安全性相对较高的微创手术。只要规范操作，上述危险情况及并发症的发生概率还是很低的。如何减少或规避风险，我觉得需要注意两方面：第一．医生的经验和医院的整体实力很重要。客观地说，这个手术技术门槛不是很高，但其中的潜在风险不少，任何并发症都可能发生，且一旦处理不恰当不及时，都可能酿成严重后果。这往往需要医院的综合实力。另外一些医生对于神经的认识不足，影响医疗安全和最后的效果。第二. 不要相信各种吸引眼球的所谓“新”方法。交感神经链在胸腔里面，利用一个最小的切口，在安全的麻醉下，在一个最恰当的位置轻轻切断神经，手术即告结束。这是一个最有效、最安全、最合理的做法。一些单位和医生，出于招揽病人，吸引眼球，制造出各种所谓“创新”的噱头。其实往往是舍近求远，舍易求难，反倒增加手术风险，影响手术的安全性。希望大家加以甄别，理性选择。手汗症手术的副作用有哪些？交感神经是人体有复杂功能的重要结构，手术切断这一组织势必会产生一些副作用。但到底有哪些，重不重？是患友们非常关心的问题。到目前为止，人们观察到的副作用主要就是代偿性躯体多汗，也就是手不出汗了，转移到前胸后背出汗增多。还有个别病人手掌过于干燥。有些病人术后短期胸背部疼痛，刀口附近有麻木感，但都能逐步恢复。其它的，比如对心肺功能的影响，理论上会有，但从目前几十年临床观察看，十分轻微，不必担心。代偿性多汗是否出现，以及严重程度怎样，最主要的影响因素是手术对交感神经的干扰程度。以往的手术方法如T2切断术，为什么代偿多汗那么厉害，就是因为它去交感化的范围广，程度重（交感神经是从一段一段的脊髓发出来逐渐上升到颈部和上肢的，切的越高意味着越多的神经传导不上去）。后来改良到T3，又到T4，能够实现手掌的去交感化并保证疗效，又基本不影响其它部位和脏器，代偿多汗的问题明显减轻，有的病人甚至完全没有代偿。我个人的观点是，只要能保证疗效，对神经的干扰程度务必要越轻越好。这也是我主张降低切断位置的原因。 手汗症手术究竟应该切T3还是T4？这是大家经常讨论的问题。首先必须说明的是，两种术式都是手汗症治疗的有效方法，而且区别不太大，只是各有特点。T3切断手术后有效率接近100%，但个别病人会出现手掌过于干燥，反倒不舒服，另外代偿性多汗发生率会高一些，也会更严重一些；T4切断术有效率约为95%，有部分病人术后手掌有点潮湿，但一般不影响生活，个别病人效果不佳。T4切断术最大的优点是代偿性多汗出现率低，而且症状较轻，基本不用担心。在过去的十年中，国际上有多篇对比T3与T4两种术式的研究，一致认为T4副作用轻，是更加推荐的优选术式，这也是我个人更推荐T4切断术的原因。当然，如果病人要求做T3切断，也完全是可以的。有时候还会有很特殊的情况就是，本来计划做T4，结果进去以后看到T4附近血管和神经紧贴在一起，分不开，为了避免出血，临时改为T3切断。也有从T3临时改为T4的。关于T3与T4的区别，我认为可以这样理解，两者是同样的一种药，T3相当于是2片的量，T4相当于是1片半的量。吃1片半能到95%的有效率，且安全、副作用轻，那么吃1片半就可以了。如果万一比较倒霉，效果不好，还可以再补充吃半片（二次手术做T3切断），总归是有补救措施。你说我就是要追求100%有效，那就吃2片，可以。但是2片副作用（代偿性出汗）就可能会大一些，重一些，而且这种副作用是终生的，没有办法治疗的。就像以前有一个药叫链霉素，抗菌效果不错，但用多了会产生耳毒性，导致不可逆转的听力下降。这非常麻烦。手术后又有点出汗怎么办？有两种可能，一种是有一部分病人在术后1周左右的时候手突然出汗，几天后这种情况自行消失或明显减轻，这叫 “术后一过性出汗”，T3、T4两种术式都会有。原因不完全清楚。但完全不用担心，就是个暂时现象。还有一种情况，就是手术后手汗较术前减轻，但还是会出一些，只要是不重，正常工作生活影响不大，就可以不管它。不用担心它会越来越重又回到术前那样，一般不会。我们注意到有些病人术后手一直干燥，突然有一点出点汗，紧张地不得了，以为就复发了，以为会越来越重，但过几个月发现，并没有加重的趋势，出就出点，啥事也不影响，所以也就坦然了。当然，确实有极少数病人，术后手汗会复发，几个月，几年后复发的都有。T3切断、T4切断的病人都可能会有。为什么复发，原因很不清楚。其实就像吃药一样，即便是再好的药，也很难做到100%的有效，尤其是100%的终生有效。如果确实复发，且症状严重，影响正常生活工作，可以通过再次手术的办法治疗。关于代偿性多汗，给同行说一些我自己的观点 我常常想，我们给别人治病，一个最基本的底线就是不能“祛旧病，添新病”。代偿性多汗是交感神经手术后比较常见的一个副作用，如果症状严重，很可能会成为一个让人很难受的新问题。所有开展这一手术的医生都要高度警惕这一并发症。与患者一起充分权衡手术利弊。手汗症状轻微者，或对代偿多汗不能接受者不建议手术。手术后效果不佳者，可以通过再次手术弥补。但手术后出现的严重的代偿性多汗，目前有一些探索性技术，但还远未成熟，可以说，没有任何治疗办法。有问题不要紧，就怕有了问题没有解决办法！如何预防代偿性多汗，目前唯一明确的就是降低切断交感神经的位置。刘彦国北京大学人民医院胸外科胸部微创中心主任医师中国医师协会胸外科分会手汗症专家组副主任委员中国手汗症微创治疗协作组副组长

手汗症是一种表现为手掌严重多汗的良性疾病，病情严重的患者手掌出汗很多，会形成水珠、甚至往下滴水，这对正常的工作、生活影响非常大——患者写字、用电脑、跟别人握手、开车等等工作都有影响，导致很多工作做不了，许多患者为此非常苦恼。这些患者大都是年轻人，手汗对他们的生活工作造成非常大的困扰。有的患者戏称自己是“青春水手”，用来表达他们内心的失落。出汗出多少算手汗症？不是说手出汗一定是手汗症，手汗症的判断是有一定标准的。手汗症分为轻、中、重三级，轻度的表现是就是手掌稍有潮湿；中度手汗症患者的手掌会有明显的湿润；重度的手汗症会形成水珠甚至滴水。而这三类中，中、重度的手汗症是需要治疗的。不过，目前确实还没有一个客观的诊断标准。手汗症与环境冷热有关？手汗症主要是先天性的、遗传因素决定的疾病，与后天的生长环境或者发育情况都没有太大关系。胖人容易有手汗？不是这样的，胖的人往往是全身多汗，而手汗症是手掌或者手脚严重出汗，躯体并没有多汗，跟体型没有太大关系。手汗症与狐臭有关？有一部分手汗症患者合并腋窝多汗（手、足、腋多汗症），还有相当多的患者合并足汗（手、足多汗症），少部分患者合并腋臭。但手汗症和腋臭没有直接的关系。手汗症应该去哪个科就诊？现在手汗症的治疗方式中，最有效的就是到胸外科做胸交感神经手术，疗效显著。有些患者到皮肤科、内分泌科、中医科看手汗症，但这些科室都没有什么好的办法。手汗症是病吗？手汗症确实是个病！以前大家认识上有个误区，认为手汗症算不上是一个病，觉得手出汗只是影响生活，没有什么大问题。但接触了很多手汗症的患者后，发现有些患者手出汗，一直吧嗒吧嗒往下滴，能把手机屏幕都沾湿，根本没法用手机，凡是需要动手的工作都无法参与，这让患者非常痛苦。现在认为，它确实是一种病。手汗症对健康有影响吗？主要是生活和情绪方面的影响。对健康没有什么本质的影响。原发和继发性多汗症分别是什么？一般把多汗症分为原发性和继发性，原发性的多汗症是没有什么病因的，主要由先天因素决定的的多汗症。手汗症基本都是这样的；继发的多汗症，是由一些基础疾病，例如甲亢、糖尿病、结核病等导致的。继发多汗基本都是全身多汗。原发和继发性多汗症的治疗一样吗？原发性的手汗症通过手术能得到很好的治疗；继发性的手汗症往往是全身多汗而不是单纯的手汗，继发性手汗症主要以治疗甲亢、糖尿病、结核这些原发病为主。本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。

湿湿的还会滴水 专家说手汗症这么治2016-04-01 来源：健康时报网责任编辑：吴茜茜受访专家：刘彦国，北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心主任医师，是中国第一个做手汗症专题研究的临床医学博士擅长：手汗症、肺癌、胸腺瘤、肺大泡出诊时间：周三下午（健康时报记者 梁缘）没得过手汗症的人恐怕无法理解那些手汗症患者的痛苦：一天24小时只要是醒着，手总是湿湿的，甚至会嘀嗒嘀嗒往下滴水，无论是玩触屏手机，电脑打字、写字、开车，打麻将、跟人握手，都特别痛苦，“简直像个怪胎”。但在北大人民医院胸外科主任医师刘彦国眼中，想彻底根除手汗症并不难，只要从胸腔开个小口，把控制手汗的“电源”掐断就行。其实，并非有手汗就是得了手汗症。手汗症主要是先天性的、遗传因素决定的疾病，与后天的生长环境或者发育情况没太大关系。诊断一般以汗量和对患者生活的影响程度来作为判别标准，分轻、中、重三级，因为手汗出在手上，很多患者都倾向去皮肤科、内分泌科或中医科诊断，但这些科室其实没有什么有效疗法，因为让手汗横流的“幕后主使”并非是手上的汗腺，而是胸腔的交感神经。“那这交感神经为啥不在手上断，非要在胸腔断呢?”有的患者会觉得因为治疗手汗症做个胸腔手术有点大动干戈。刘彦国主任表示，虽然汗腺在手上，但汗液的分泌需要交感神经支配，而这个神经就是从胸腔来的，也只有在胸腔的时候，交感神经才是和感觉神经、运动神经分开的。“如果不在胸腔断，而到了上肢之后，交感神经、感觉神经、运动神经三个神经像一捆电线似的穿插在一起，根本择不开来，如果择了，还会影响手的感觉和运动。所以，最好的方法就是在它的上游，还没汇到一起的时候，把交感神经断一下。这样靶向性很明确，不会对身体造成其它影响。”刘彦国说。胸交感神经切断术安全性很高，对身体的干扰和打击非常小，整个手术时间也就20分钟，患者从进入手术室到从麻醉中清醒大概只要1个小时，从入院到出院，也就一两天。手术前，通常患者会先做一个全身麻醉，接着，医生就会在患者的腋下切一个不到1厘米的小口，把胸腔镜送进胸腔，进去找到胸交感神经后，轻轻一断就完成了。手术的效果不仅好，而且立竿见影，可达95%以上的治愈率。“有的患者做完之后还会有些惶恐，‘怎么手汗一下就没了’或者‘怎么身上多了汗’，其实，都是正常反应。”刘彦国主任介绍，T3、T4两种切断术式是目前手汗症治疗的主流手术方式。T3段位置高些，切断后患者的手会更干一些，对于手汗的治疗更彻底，但是它的代偿性的躯体出汗比较重一些;T4段位置低些，切断后一部分的患者手还会潮一点，没有那么干，但优点是副作用小，躯体代偿性出汗很轻。“术后1-2天就能正常上学、上班了，根据需要适当吃些止疼药，等到一周后拆完线身体就能完全恢复了。”刘彦国提醒。作为中国第一位做手汗症治疗研究的临床医学博士，刘彦国从2000年就开始钻研“手汗症”。现在，他早成了“手汗圈”里的红人。就在上周，刘彦国仅一周时间就做了17例手汗症手术，还被热情的“粉丝”们拖进了患者交流群，笑称他们这群“年轻的水手”因为刘主任高超的医术从此彻底告别了“滴滴嗒嗒的人生”!原标题：治手汗症就像断开关凡注明来源为“健康时报网”的稿件，版权为《健康时报》社合法拥有，未经授权不得转载，违者将追究法律责任。如需转载，请点击获取授权。

你需要住院2-3天。手术前第1天早晨空腹办住院，后做一系列术前检查，包括：血常规、肝肾功能化验、凝血功能化验、传染病筛查，还有心电图和胸部X线片。这些检查相当于做了一次全面的体检。住院第2天做手术，术后没问题的话次日出院。手术手术采用全身麻醉，也就是说，进入手术室后，护士先给你扎个输液针，从输液中加一些药物，很快你就睡着了，等差不多1小时后再醒来时，手术已经做完了。整个手术过程没有任何痛苦。手术切口在腋窝下面的隐蔽位置。长约10mm，通过这个小口放进去一个细细的胸腔镜，之后医生便可以通过屏幕看到胸腔内的情况，看到位于脊柱旁边的交感神经。通过一些特殊器械，医生可以在几分钟之内完成交感神经的切断手术。一侧手术结束后，再利用相同办法做另一侧手术。总计的手术时间在20分钟左右。手术后手术后3-4小时便可以下地活动。当天晚上有医生推X光机到病床边，给你复查一个胸片，如果一切正常的话，第2天就可以出院了。一般职业的工作，1-2天后就可以恢复上班。目前我们常规使用伤口粘合胶，不需要拆线，8天左右后伤口愈合，胶自然脱落，基本不留下什么疤痕。即便有些疤痕，由于在腋窝下这样的隐蔽位置，也不会影响美观。手汗症手术费能不能报销 医保能不能报销，决定权不再医院和医生，而在你们当地的医保部门。各个地方的政策不一样，多数地方不给报销，少数地方给报销。请来京前务必咨询好当地的医保（或农保）部门，务必说明是“手汗症”，做“交感神经手术”。因为很多地方别的病给报销，但手汗症被认为是美容手术，不给报销。不报销咱也没办法，所以务必问清楚。住院手术总费用约12000元，不能报就只能自己掏了。另外，报销一般需要结账发票、费用清单、诊断证明和病历复印件，这些东西请你在出院前务必办理清楚。千万不要回到家里后发现缺东西，请我帮忙去复印邮寄，我实在是忙不过来啊，没法帮大家，敬请谅解。 刘彦国北京大学人民医院胸外科中国医师协会胸外科分会手汗症学组吴阶平 医学基金会交感神经外科专业委员会

（本文发表在《医学与哲学》杂志2021年8月第42卷第15期总第674期）摘要：肺癌是目前发病率和死亡率位居首位的恶性肿瘤。近年随着低剂量胸部CT 筛查的发展和普及，微小肺癌的检出率越来越高。当前，肺癌治疗理念呈现了很多新变化，同样也带来了很多新思考：肺癌发病率的增高是否缘于广泛的CT筛查？肺癌的早诊早治有无“尽头”？肺癌手术的生物学和社会心理学考量，肺癌手术后患者肿瘤带来的思想负担等等，都是当代肺癌外科不可回避的现实，而当前治疗指南少有关注和思考。希望这些来自哲学层面和人文视角的问题引起我们的重视和研究。关键词：肺癌、外科、人文、思考肺癌是我国当前发病率和死亡率位居第一的头号肿瘤杀手，严重威胁着大众健康。据国家癌症中心登记办公室最新调研数据显示[1]：2015年，我国新发肺癌病例约78.7万例，年发病率为57.26/10万；肺癌死亡病例约63.1万例，年死亡率为45.87/10万。肺癌主要病理学类型包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌。非小细胞肺癌约占整体肺癌的85%，其中非小细胞肺癌最为常见的病理学类型依次为肺腺癌和肺鳞癌[1]。在以往没有查体的年代，很多肺癌在其早期，生长尚且缓慢的时候可以在肺内静悄悄的生长很多年而不被发现，等到真正有明显症状时，80%已属晚期，失去了根治机会[2, 3]。肺癌治疗首选以手术为主，包含化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等在内的综合治疗。其治疗效果因肿瘤分期不同而有鲜明差异[3]。比如，IA期肺癌的5年生存率可达90%，很多病人在其有生之年肿瘤既未复发，更不会威胁生命；而IV期肺癌的5年生存率仅5%左右，多数病人在诊断后的2年内死于肺癌[2-4]。1.当代肺癌领域的新变化1.1流行病学当前，我国肺癌的发病率仍然维持在较高的水平，其中女性患者的发病率呈现上升趋势[3]。随着人们健康意识的提升，健康体检的普及，胸部CT的普遍应用，在临床诊治的肺癌中，无症状的早期病例占比越来越高[3,4]。单纯手术就能治愈的患者比例越来越高。与以往80%的肺癌病人没法手术相比，当前肺癌外科医生的“业务量”在增加。正因为发现早了，我国目前肺癌的死亡率呈现逐年下降的趋势[3]。1.2治疗方案以往肺癌以中晚期居多，多数病人在手术后还需要接受放化疗等多学科综合治疗。当前，早期、“超早期”肺癌的治疗是外科医生的“独角戏”，做完手术后定期复查即可，不需要任何后续治疗。对于中晚期肺癌,随着高效低毒性化疗药物、靶向药物、免疫检查点抑制剂等新型抗肿瘤药物的成功研发与应用，其治疗也越来越精准、高效。1.3手术方式肺癌手术长期以来需要大开胸，在胸壁切开一个30cm左右的刀口，还要用开胸器撑开肋骨或切断肋骨。如今，随着胸部微创手术设备的不断精进，以及技术的普及和提升，胸腔镜基本取代开胸成为肺癌手术的常规方法。只需要在胸壁切开2-3个小孔即可完成手术。除了少数中央型肺癌或肿瘤侵犯范围广者仍需要开胸手术外，肺癌外科基本告别了“开膛剖胸”的旧时代[5]。1.4技术难点以往肺癌手术的难点往往是肿瘤大、侵犯范围广，而“切不下来”。当前，很多CT检查发现的肺癌病灶十分微小、在质地上与周围正常肺的区别小，如果不精准定位，则“不知道切哪儿”，或“切下来找不着”。而小肿瘤被越来越多的发现和治疗，也让胸外科医生开始思考如何治疗肿瘤的同时为患者保留更多健康的肺组织。因此，更为精细的肺段、亚肺段切除手术正被越来越多的应用在早期肺癌的治疗，这对外科手术技术提出了新的要求[6]。1.5新的“带瘤生存者”及“癌症幸存者”很多CT检查发现的微小癌,尤其是目前越来越多见的多原发微小肺癌,由于其惰性高,不需要立即手术，由此形成全新意义上的肺癌“带瘤生存者”；或者手术后，因为分期很早，复发概率很低，可以长期生存，由此形成全新意义上的肺癌 “癌症幸存者”。这和原来的晚期的带瘤生存者或癌症幸存者截然不同。2.当代肺癌领域的未曾改变2.1肺癌生物学行为的不可预知性同样分期、同样病理类型的肺癌，有的手术后很多年都不复发，有的几个月就复发。同样肺癌在不同患者身上所表现出来的生物学行为差别很大，很难准确把握。这种不可预知性在以往的大肺癌中存在，在现在的微小肺癌中同样存在。肺癌的不同生物学行为还表现在同一个体肿瘤的不同位置和不同时间节点上，即“肿瘤异质性”，而这种空间和时间上的肿瘤异质性同样具有不可预知性。2.2手术治疗的有创性和风险性肺癌手术无论在胸腔镜下做还是开胸下做，都是有一定创伤和风险的，尤其是在遇到胸腔粘连“封闭胸”、肺血管周围“门钉样”钙化淋巴结、肿瘤侵犯胸腔重要组织结构等复杂情况时，手术的难度、创伤和风险会明显提升。当前肺癌疾病特点上发生了一些新变化，但术中、术后出现严重并发症和后遗症不会因肿瘤微小而避免。2.3手术适应证把握的严肃性以往的肺癌肿瘤大，侵犯范围广，适合不适合手术，切多大范围，需要一个严肃的决策。当前越来越多的微小磨玻璃病灶，尤其是多发磨玻璃病灶。有的病灶是癌，有的是癌前病变，术前的影像学检查很难定性，到底要不要切、选择什么样的时机切除、以及切哪些、怎么切，同样需要外科医生做出严肃决策。2.4围手术期评估与处理的基本原则和方法即便是微小肺癌，即便是胸腔镜微创手术，患者同样需要经历麻醉创伤、手术应激反应、精神和机体内环境的扰动等。因此，手术前需要对患者的各方面脏器功能状态做系统评估，对于伴发的基础疾病作出有效的处理，其原则和方法与传统上没有区别。3.对当代肺癌的六点思考在这样一个变与不变的时代背景下，针对肺癌的诸多方面，有以下六点值得思考。3.1肺癌高发可能是个假象，存在检出上的偏倚。如果把人群中筛查肺癌比作从湖海中捞鱼的话，出现相关症状体征的肺癌意味着是能露出水面的大鱼。肿瘤长大到一定程度甚至扩散转移后才能在症状体征上表现出来。普通胸部X线片筛查像是个钓鱼钩，有时候能钓上来，更多的时候会漏掉。很多1cm以内的肿瘤或表现为磨玻璃病变的早期肺癌，以及一些特殊位置，容易被纵隔或膈肌遮挡的肺癌很难在胸片上看见，很容易漏诊；CT筛查则像是个捞鱼网，能一网打尽；薄层高分辨CT更是能捞出儿子辈、孙子辈的鱼。这就是目前临床上很常见的“磨玻璃型”肺癌。据报道其体积增长一倍的中位时间约为813-1854天，而伴有实性成分的磨玻璃型肺癌和实性肺癌的中位倍增时间约为457天和149天。由此可见，磨玻璃型肺癌是一种“惰性肺癌”，在组织学层面多以非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌等恶性程度较低的病理学类型为主，具有良好的预后[7, 8]。罹患这类肺癌的高龄老人在随访过程中可能因其它疾病去世，也就是说这样的肺癌是可以带进坟墓的。大范围的精细筛查实际是将往后几年甚至十几年的肺癌，以及原本可以悄无声息地带入坟墓，而不在人世间露面的肺癌集中诊断出来了，切掉了。因此显得肺癌发病率高了，多发了，实际很可能是“寅吃卯粮”的结果。当然，也不能排除因雾霾、装修污染、工业污染等因素造成肺癌发病率确实增高的可能。对此，期待着新时期更加严谨的流行病学数据。3.2肺癌年轻化可能存在偏倚。如前所述，很多肺癌在初期生长很缓慢，能在肺内静静的生长几年甚至十几年。这样以来，发现早则年轻，发现晚则年长。来自国家癌症登记处的数据显示，目前中国肺癌诊断时的平均年龄为58.3岁[3]；同样一个肺癌病人，在主要依靠症状体征诊断肺癌的时代，65岁因咯血而确诊，被认为是65岁患癌，在主要依靠胸部X线片诊断的时代，60岁发现肺占位而确诊，被认为是60岁患癌，在主要依靠胸部CT诊断的时代，55岁发现肺磨玻璃影而确诊，被认为是55岁患癌。一组多中心数据显示，从2005年至2014年，胸部CT用于肺癌早期诊断的比例从65.8%增加至81.4%[3]。得益于肺癌早期筛查的理念日渐加深，越来越多的早期肺癌被提前发现。由此可见，这种所谓肺癌年轻化，很可能存在偏倚，有时候只是发现早了，而不一定是患病早了。3.3“早诊断、早治疗”是不是永远没错？有没有尽头？目前普遍认为“早发现、早治疗是提高肺癌预后的最主要措施”。然而随着手段的不断改进，肺癌检出的时间节点不断前移，又前移，很多肺癌在其尚处于从瘤样增生到原位癌的转变过程中这样的特别萌芽的阶段即被发现。随着微创手术技术的成熟与普及，越来越微小的病灶被切除，被证明是肺癌，肺癌治疗的时间节点不断前移，又前移。早期、再早期、超早期，我们究竟应该将肺癌扼杀在摇篮里，还是应该扼杀在娘胎里？事实上，很多微小肺癌，尤其是表现为纯磨玻璃形式的肺癌在生物学行为上非常惰性，可以很多年甚至终生都对患者健康造不成任何威胁，更不会威胁生命[10]。2011年，美国国家癌症筛查试验（National Lung Screening Trial, NLST）结果表明，在高危人群中，与胸片比较，低剂量螺旋CT可降低20%的肺癌死亡率[11]。然而，进一步的研究显示，肺结节的检出会增加患者的心理负担，如焦虑、抑郁以及癌症相关困扰等，还可能造成过度治疗等医疗资源的浪费[12-13]。因此，筛查是一把双刃剑，对于部分患者，过度的早诊早治其获益究竟有多大，带来的身体、心理和社会功能方面的副作用又有多大，非常值得研究。3.4决策“切”与“不切”要有社会心理学考量。对于当前查体发现的没有任何症状的肺部小结节或磨玻璃影，首先带来的困扰是病人的情绪心理问题[14]。如果不能第一时间确诊，肺结节带来的不确定性可能使病人产生忐忑河和焦虑。可是，一旦手术切除确诊了肺癌，病人很可能又转为消沉和抑郁。对于这些情绪精神方面的变化，医生应该充分留意，并将其作为诊疗决策的参考。现有的国内外各种肺癌诊疗指南均是基于肿瘤的生物学分类、分期，而完全没有考虑病人的社会心理学因素[15]。这些指南能指出病，指不出病人沉重的心理负担。随着医学的发展，人们提出了生物-心理-社会医学模式，在这一模式下，医生使用指南时既要客观理性，又得温暖感性,不能过于机械。不考虑精神心理因素的“唯指南论”是没有温度的医学!比如有的肺结节，如果严格依照指南，是可以不切的，但病人因此焦虑不安，饭吃不下，觉睡不好，长此下去可能会拖坏身体。对于这种情况，手术切除肺里病灶，同时也是祛除了心中忧患。当然，心理问题还应该主要从心理角度去解决。如果确实不需要手术,绝对不能因为病人焦虑就无端扩大手术适应证。如何在考虑患者精神心理因素和严格把握手术适应证这二者间取一个平衡点，是需要肺癌领域以及精神心理领域共同探讨的一个重要话题[16-18]。与以往“无法治疗”的晚期肺癌“带瘤生存者”形成对比的，是当代因CT检查而萌生了“无需治疗”新一类的肺癌“带瘤生存者”，如何应对是个新的时代命题。无休止的CT复查不能代表全部。要警惕身体上的过度医疗与精神心理上的关照不足。3.5手术对身体的伤害切不可忽视。“微创手术”不是“无创手术”；病小不代表手术小。对于一个即便最小的、没有任何身体干扰的早期肺癌，只要手术，就会对身体带来损伤，就有或大或小出现各式各样潜在的并发症或后遗症的可能性。对此，外科医生要有非常清醒的认识。尽管近年来微创手术技术得到了长足的精进和推广，但是仍有6% -24%的患者会出现手术相关并发症，包括大出血、大开胸、迟发出血再手术、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭ICU治疗、声音嘶哑、长期慢性疼痛等等，不仅为患者的身体带来创伤，而且也会影响患者的劳动能力、自身免疫状态以及心理状态[19]。可以说，疾病（暂时）是无害的，手术却是“有害的”，其对身体的创伤、打击和潜在隐患是实实在在的。对于那些没有任何症状的早期微小肺癌患者来讲，尤其要尽可能确保手术质量，将并发症和后遗症降到最低。3.6治好了一例肺癌，人世间却多了个“肺癌患者”。很多早期肺癌是能够通过手术实现根治的，也就是像阑尾炎一样，做了阑尾切除就好了，就不再是阑尾炎患者了。可是现实中肺癌却常常不是这样，按说手术切除后他（她）就不再是一个肺癌患者了，但事实却恰恰相反，很多时候这个肺癌的“帽子”似乎才刚刚戴上。就他（她）个人来讲，始终走不出癌症的阴影，自己给自己设定很多不必要的限制，比如不吃辣的、不吃肉、不喝酒、不敢跑步、常年吃中药、常年带口罩等等。就家庭来讲，有些过度关怀，不让做任何家务，有些则背弃，认为是一个特殊的累赘。就工作单位及社会来讲，过度“关照”和另眼对待普遍存在，比如不给派重活，不让担任重要岗位工作，这些都加剧了病人身份的特殊感。“我治好了一例肺癌，人世间却多了个‘肺癌患者’”，这是一个很大的悖论，需要病人本人、家庭、单位和社会一同端正观念、纠正行动，方可破题。综上所述，当代肺癌外科呈现了很多新变化，诸如本文列举的关于广泛筛查结果的真与假，肺癌的增多是年轻化还是早发现的结果，“早发现、早治疗”有无尽头，手术伤害的估量与关注，“切”与“不切”的生物学考量和社会心理学考量，肺癌治愈后患者癌症阴影的思想负担等，都是现代肺癌外科治疗不能回避的现实。这些在当前以生物医学为依据的治疗指南中少有关注和思考。由于医学技术迅速发展，需要从哲学和人文视角关注的问题越来越多。这些需要引起我们的重视和研究。参考文献1. 郑荣寿, 孙可欣, 张思维, 等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(1):19-28.2. 周清,魏雪武,高欣.中国肺癌临床研究的过去、现在和未来[J].医学研究生学报,2017,30(11):1146-1150.3. 赫捷,李霓,陈万青,等. 中国肺癌筛查与早诊早治指南制定顾问组,中国肺癌筛查与早诊早治指南制定专家组,中国肺癌筛查与早诊早治指南制定工作组.中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021,北京)[J].中华肿瘤杂志,2021,43(03):243-268.4. 中国肺癌防治联盟,中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国医师协会呼吸医师分会肺癌工作委员会.肺癌筛查与管理中国专家共识[J].国际呼吸杂志,2019,39(21):1604-1615.5. 吴月松,施德昆,汪建春.电视胸腔镜手术治疗肺癌的进展[J].现代肿瘤医学, 2020,28(18):3244-3247.6. 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直播时间：2021年01月31日16:14主讲人：刘彦国主任医师北京大学人民医院胸外科

好大夫的第一个根本特征是个人舒心。如果个人整天义愤填膺、或担惊受怕，长年一肚子怨气和苦闷，绝对做不成（称不上）好大夫。第二个根本特征是病人放心。病人把自己的身体托付给一个陌生的你，如果心里总是嘀嘀咕咕，将信将疑，你也很难做成（称得上）一个好大夫。北京大学人民医院胸外科刘彦国如何能做到既让个人舒心，又让病人放心呢？这需要一些技巧，更需要一些情怀和好的态度。在我看来，你只要具备了有情怀、有感情、有水平、有品牌，做这样的“四有医生”，你就一定能够成为一个个人舒心、病人放心的好大夫。1．做个有情怀的大夫情怀这个东西常常被认为是虚无缥缈的，做医生好好看病治病就是了，要情怀有啥用啊？诚然，情怀在表面看没有什么直接用处。但它能化解我们辛苦劳作中的苦闷，以及劳而无获时的怨气。1.1.情怀能让我们感受到自己的高贵 如果我们把自己的工作看作是和修机器、做苦工差不多的活，就很容易产生厌倦、烦闷，甚至烦躁情绪。我们的工作实际上是修理人。人何其重要，何其伟大啊！不管是达官贵人，还是黎明百姓，都是一条活生生的命，都是一个家庭的情感所系。在这个世界上，人在，事儿就在；人没了就什么都没了。当一个人病了之后，他是何等的孤独和无助啊！就算他腰缠万贯、地位显赫、儿孙满堂、朋友遍地，但此时此刻这一切都与他无关了，唯一有关的就是他的血肉之躯。皮肉之痛就在他一个人身上，与任何人无关；死亡的威胁孤零零地针对他一个人，别的任何人都是旁观者。一般人可能觉得疾病这个东西特别公平，任何人都有得病的可能。然而对于一个真正病了的人来讲，他会认为疾病是最不公平的。为什么人家都活蹦乱跳，唯独自己卧病不起；自己曾经是何其威风，何其高贵啊！如今往这个一躺，看着人们出出进进，嘻嘻哈哈，自己像是突然被冷落、被边缘化的人一样，冷酷地摔出了世界之外。每每想到这里，我们就很自然地感觉到自己作为医生的伟大。我们能救人于危难之处，在人最脆弱最无助的时候出现在他的身旁，扮演着将其拉出苦海，拉出边缘区，拉回人生舞台中央的救世主角色。谁能有我们重要啊！不管病人或其家人情绪有多差、态度有多不友好，他们内心里其实是很脆弱的。他们在那一刻对医生有发自内心最深处的依赖和崇拜。他们有可能平常不把医生当回事。但此时此刻，医生就是他们眼里最高大、最伟岸的形象，是他们身体和命运的根本所系，他们对此十分依赖。作为医生要深深地理解到这一点。病人的依赖和期待我们要感同身受，一言一行、一招一式都千万要想着不能辜负人家的这份依赖和期待。如果我们做好了，人家能念我们一辈子的好，相反，如果做的不好，病家可能会失望，会寒心。如果出了严重的不良后果，人家可能会几辈人都记恨于我们。1.2.情怀能给我们满满的收获感 人活在世上，做任何事情都希望能有所收获。我现在想说说，如果我们做好了，我们能从病家身上收获到什么？首先，能收获的是尊敬和感恩。在病家最脆弱、最无助、无望的时候，你伸出了神奇的援助之手，救人于危难之中，你在病家心目中的高贵感是自然而然的，他们必尊敬你，一家人都视你为恩人，一辈子都感谢你。其次，能收获真诚的友谊。如果你是位医术精良，医德高尚的人，病家一定会视你为生命里的贵人。谁不愿意和贵人交往啊！这时候，如果你们脾气相投，气场相近，等病好了之后，一定能成为很好的朋友。而且，这样建立的友谊绝对是一种纯洁的友谊，一种高贵的友谊，一种永世不朽的友谊。再次，能收获名和利。名利常常被认为是最世俗的东西，追求名利者往往为人所不屑。但实际在这个世界上，我们一刻也离不开名和利。没有名气和好的名声，谁会找你看病？没有利益收获，你靠什么养家糊口？这是很现实很骨感的问题。医生其实是一个圈子很窄的行业，我们的人际圈子和利益关系绝大多数都是依靠好好给人看病，看好病，慢慢建立起来的。只要我们实心实意地对人家好，给人家好好医病，让患者从病痛的折磨中走出来，我们不用愁名利，实际上，从医年头长了，我们生活中的很多困难都是在曾经的病人的帮助下解决的。只要你做成个至精至诚的大医生，名和利就是伴随着你愉快工作而来的副产品。这里特别强调的是，在这个价值观扭曲的时代里，人们眼里有时只剩下名和利，人们总愿意急功尽利。似乎没有收获到名和利就什么也没有得到一样，医生也难以例外。你告诉他说你收获了尊重和感恩，他会说，那能当饭吃吗？你告诉他说收获了纯洁高贵的友谊，他仍要说那能当饭吃吗？这是典型的穷人思维。在中国，绝大多数的医生、护士都是收入很低的穷人。关于这一点，社会不肯承认，医生自己不好意思承认，但确是一个不争的事实。穷人把名、利看地重可以理解，但切忌出现把一切都变现的不恰当做法。人家给予你的尊敬与爱戴你不当回事，给予你真诚的友爱、善念和情谊你不当回事，非盯着一点儿蝇头小利不放，最后往往因小失大，迟早有一天你会不缺饭吃，不缺钱花，你没有必要把什么都变现。到了那一天，你会发现那些实心实意的喜爱和尊敬，以及那些至纯至真的友谊和情分，才是更重要的东西。它能运化你的高贵，是多少金钱都无法买来的珍品。以上我说了从医的情怀，都是一些很接地气的大实话，没有一句是有意自我拔高的空话套话。但如果能从这些角度看待我们的工作的话，我们的情怀自然就打开了，我们对工作的厌烦感也就减轻了一大截。2．做个有感情的医生医学来源于帮助。在古代医学没有出现之前，如果有人受了伤，别人出于帮助，给他包扎一下伤口，如果有人哪痛了，别人出于帮助，给他揉揉按按好了。后来人们发现，这个人的包扎技术和揉揉按按的技术比别人都好，能奏效，于是都找他，他就成了医生。所以说，医学来源于帮助，即便到现在，在医患的语境中，也常有“帮”字出现，比如病人对大夫说：“您帮我看看这个，帮我检查检查，帮我开点儿药，帮我把这个切了吧”等等。医生也常说，我帮你看一眼，我帮你加点儿药，我帮你把伤口线拆了，等等。 “帮”这个字在医疗中比在其他任何语境中出现的都多。这更加说明医学的本质，就是帮助。关于这一点，医患双方都要有所认识，尤其我们从医者要更加清楚，我们不是在做一个什么事务性的工作，而是在给人提供帮助。那么既然是帮助，就要有个帮助的样子。什么是帮助的样子？比如你走在一个坡路，有个人很艰难地推着车上坡，你走上前去帮他一把，这时候，一个正确的姿势应该是首先告诉他说，我来帮你推一把，然后，推的过程中要真诚地使出全力，不能假装使劲又不使劲。如果看到人家沮丧的话，也应该友好地聊几句，安慰安慰人家，完事之后，对于人家的感谢要报以欣慰之情，这是一个正确的帮人过程。我们从事的医疗工作与这个帮助过程十分相似。病人被病魔附了身，十分痛苦、孤独，你是他边上有能力帮把手解决问题的人，你上手了，病人满怀期待和感动，结果你一上来就冷言冷语，高傲地不可一世，你说病人的心情该多尴尬啊？他是应该感谢你呢？还是应该怀疑你？你上手帮了，却有一下没一下的，不大使劲，不使大劲，任凭病人的痛苦延展。如果病人恰好看出了你的这种不使劲，看出你对他有一搭没一搭，他又该如何做想？他原本可以找另外一个人帮他，可是现在却落到了你的手里，他只能怪自己看走了眼，托付了不该托付的人。所以说，“若爱，请深爱；若帮，请全力以赴。”一个人既然到了需要求人帮助的地步，她的内心里其实是脆弱的，是矮人一等的，这时候最需要他人的抚慰，这时候的你，一方面在帮他，一方面又高高在上，冷言冷语，甚至恶言恶语，人家暂时在你手里握着呢，固然不敢说什么，但等有一天好了，走出了需要你帮助的境地，该怎么看待你？你那么牛，你还是牛你自己的去吧！这个世界没有谁离不开谁！希望我们从医的时候一定要带着感情。没有感情的医者，不管技术多么精湛，都不可能是一个好医者。另一方面，没有对病人的疼爱之心，不可能做成一个舒心的好大夫。医院里的氛围沉闷压抑，每天的工作又苦又累，心里在没有点儿感情成分在里面，你怎么可能舒心呢？你不舒心，工作里面必然带着怨气，你怨气大了，病人的怨气也大，于是就会这样恶性循环下去，你的职业生涯就会在一种阴暗里延续，你很难再成为一个成功的医生。我们不讲视病人如亲人，视病人如父母。中国人习惯了熟人社会的思维方式，对亲人朋友热情似火，对陌生人立即变脸，冷若冰霜，这也是一种穷人思维。在资源有限的时候，先紧着认识的人。未来随着社会发展和文明进步，必会有所改变。我们试着以一颗菩萨心对待任何人，不管贵贱高低，都给人家一份带着感情的，不折不扣的医疗照护，种善因，结善果，投之以桃，报之以李。我们一定会生活工作在阳光和雨露中。就算没有时间享受生活，也可以享受工作。就算播种的善因未能及时结出善果，但我们于良心上是享受的，因有因的享受，果有果的享受。对他人的关爱表面上看是帮助了别人，实际是解救了自己。在身体无法从繁杂辛苦中解救出来的情况下，精神能够得到救赎，内心里能够升腾起幸福感，这是一个多么幸运的事啊。正因为此，我们不会在繁杂压抑的工作中生厌，更不会走偏。相反，我们的路还会越走越宽。我们一路播撒爱的种子，一路欣赏爱的鲜花，到老之后，还仍然能享受到爱的果实，这是一个何等美妙的工作啊。3．做个有水平的大夫 医疗是个有独特技术含量的特殊工作。我常常也把它类比为开车的司机，或者“足底按摩”的技师。不管你多么热情有加，柔情似水，你的技术技法必须过硬，人们真正受用的是你的真本事，而不是你的巧言令色，更不是你的花拳绣腿。要想自己工作起来舒心，病人对你放心，根本的一条就是强化自己的基本功。内科医生要把书看好，外科医生要把手底下的功夫练好，要做到能轻松应对工作中的各种复杂状况。有真功夫的时候，遇到复杂状况就不会发慌。当大夫的心理压力也会减轻很多。医生是个对综合能力要求很高的职业。你不但得把相应的知识理解透、背下来，把相应的技术掌握并操练熟，还得学会辩证地应用在情况千差万别的不同病人身上。很多时候，怎么抓住病症的主要矛盾和矛盾的主要方面？什么时候收，什么时候放？什么时候进，什么时候退？这些与病魔斡旋斗争的实操战术很考验一个医生的智慧和综合素养，需要在大量病例诊疗过程中不断悉心总结，耐心培养。没有一个认真细心的态度，难以成为好大夫；没有一种与复杂病例艰苦斗争的韧劲、耐力和吃苦精神难以成为好大夫。一个医生的水平体现在方方面面，除了能看好病、治好病这个根本的本事之外，还需要有良好的交往和沟通能力。毕竟我们的工作对象是活生生的人。再好的治疗也需要先给病人能讲明白，能清晰恰当地把诊疗过程中的好消息或者坏消息讲给病人，赢得他们的理解和支持，说服病人与你一道同病魔战斗。要想成为一个成功的大医生，对沟通能力的需求不亚于一个外交官。除了沟通的本事之外，你还必须有好的情绪管理能力。医生每天的工作给个人精神情绪上的影响有时像“过山车”。手术台上，刚刚还风平浪静，轻轻松松，突然大血管破裂，血流喷涌如山崩地裂，瞬间淹满整个胸腔，出血点埋没其中，怎么也无法找到和控制，病人随时死去，灾难压顶而来；再比如病房里，每天都充满着康复出院的愉悦，但说不上哪天就会有哪个病人突发并发症死亡，或者无论如何努力迟迟不能恢复起来，并发症一个接一个，病人状况一天不如一天，家属的脸色一天比一天难看，你尽管殚心竭虑，但仍像个做错了事的孩子一样，眼看着你不愿意看到的结果一桩接一桩出现而无能为力。这些都是对心理素质和抗压能力的极大考验，非得有良好的情绪管理能力，否则实难以胜任。要做成一个个人舒心，病人放心的高水平医生，不光要靠勤学苦练，还要不断地感悟。只有在知识，能力和精神上不断进化升级，才能真正成为高手医生。4．做一个有品牌的大夫医生的价值说到底要体现在有人找你看病上。如何让更多的病人认识你、认可你，并来找你看病？如果仅仅满足于小富即安，那你只要有一点儿好人缘，有一点儿好的口碑就够了，如若你要想成为影响一方、影响一个时代的大医生的话，你就务必要建立起自己的品牌不可。品牌医生和品牌产品一样，务必要打造全方位的品质。在技术上，在服务上，在德行操守上都得是人民十分信得过的。这就要求我们务必首先要同时具备前面的“三有”，即有情怀，有感情，有水平。要能够从与人为善工作中找到满满的成就感，要能够带着感情工作，要有足够的全面的工作水平。这些是品牌医生的基础。只有从年轻的时候就开始着力修为，并在日复一日，年复一年的工作实践中不断强化，不断播撒善良和好技术的种子。从收获一个又一个好人缘，一段又一段好口碑开始，一点一点儿做起来，才能逐渐修炼出品牌的雏形。好的名声和好的信任度是医生执业的基础。医生品牌更是建立在这个牢固的基础之上。当前的互联网时代是医生品牌建设最好的时代，同时也是最美的时代，互联网会将一切放大，好的名声或美的声誉很快能够从熟人社会传播到陌生人社会。其传播力之广、之久，是传统时代所望尘莫及的。坏事传千里，好事也能传千里、传万里。一个扎扎实实为病人服务的故事，以及一个又一个治疗成功并获得很高满意度的故事，会不断的在互联网世界传播，并持续发酵。你需要做的就是服务好每个病患，不管高低贵贱，童叟无欺，自然会有人拿着大喇叭在网上讲你的故事。这些故事会在江湖上越传越远，甚至会越传越神。如果你恰好还有一两个做的很好的独门绝技，那就更了不得了。正是因为你在最危难的时候帮了人家，在最寒冷的时候给了人温暖，尤其是在无望的时候解决了人根本困境，人家自然愿意毫无保留地夸你好。有着类似病况的病人看到这些暖心故事，不可能不为所动，传统时代病人介绍病人的熟人社会模式在互联网时代得到了放大，成为在陌生人社会仍能口口相传的“互联网＋”模式。你的个人品牌慢慢就建立起来了。如果这个时候，你恰好又是个自己也会讲故事的人，能够在各种舞台和平台上讲好专业课，讲好科普知识，讲好医患好故事的话，那你的品牌建设就更加快捷了。品牌的影响力必定更加深远。如今是个市场高度垂直细分的时代，老一辈外科医生能够从头做到脚，会开颅，会切甲状腺、乳腺，会做食管，也会切阑尾和子宫，会截肢，曾经被年轻医生顶礼膜拜为神一样的老师。但现在这样的医生越来越用不上了。人们得病了，第一反应是上网查，得什么病查什么病，得什么病找看什么病的医生，如果得的是肺癌，他一定会去确认谁是治肺癌最好的医生。要做胸腔镜手术了，他会去确认谁是做这个手术最好的医生，你再说你会从头切到脚，那等于你什么都不会，没有一个病人需要从头切到脚。于是乎，那些在某一个点上有一技之长的医生，必将成为受欢迎的最好的医生。如果你在这一点上的技艺打败了全国99%的同行医生，那你将拥有无穷无尽，精准匹配的优质病源，你的个人品牌更是一下就稳固起来了。品牌一旦形成，就很快能出现良性循环，一个个人舒心，病人放心的好大夫修炼之行也就算功德圆满了。

这几年做的手汗症手术量越来越大了之后，总会遇到效果不好的病人，有的是手汗改善不理想，有的是副作用（代偿性多汗）大。每每听到患者不满意的消息，我的心里就很不是滋味。交感神经手术用于多汗症治疗有上百年的历史了。其间，人们在术式上做了一系列改良，最终形成目前的胸腔镜双侧胸交感神经切断术，将神经切断位置选定在T3或者T4这两个节段，被公认为手汗症治疗的标准术式。从临床结果看，绝大多数病人效果满意，但不知道为什么，总有少数病人，要么手汗改善不理想，要么代偿性躯体出汗严重，从而影响满意度。手术和药物一样，都是疾病治疗的特定手段。从对手掌“去交感化”的程度上来讲，T3切断相当于两片药，而T4切断相当于一片半药。药量大意味着药效大，但同时副作用也大。多数病人吃一片半药（做T4切断）就能取得满意疗效。遇到少数效果不好的，再补充吃半片（加做T3切断），疗效能接近100%。有的人担心疗效，能接受代偿严重，但接受不了效果不好再手术这个事，可以一开始就吃两片（做T3切断），这是可以的，效果固然是没问题，但副作用（代偿性多汗）大。这种副作用会长期存在且没法挽回，有的病人会因此苦恼甚至后悔手术。这是我倾向于建议做T4切断的原因。简单的说就是，遗憾（效果不好）可以弥补，而后悔（严重代偿性多汗）没有后悔药。当然，T4也有个别代偿较重的，T3也就个别效果不好的。这个手术最令我苦恼的就是，明明都是我做的手术，明明都是一样的术式，不知道为什么，就是有人效果很好，有人效果一般！这些年我慢慢想明白了，所有的药，不管多好都有个体差异，有的人用上很管用，有的人用上不太管用，有的人副作用大，有的人副作用小，这是必然的。我们能做的就是抱一个平常心，不要期望所谓的“百分之百”和“包治”。一般的药是药厂生产的，手术这片药是外科医生自己炮制的，外科医生对其质量负全责，这是荣耀也是责任。我所收治的手汗症病人，手术都由我亲自做，原因就在于此。对于效果不好的，我的建议是，如果不是特别严重就不必过分管它。毕竟，随着年龄增加人出汗都会减少，慢慢就没事了。如果特别严重，跟术前差不多，生活工作很受影响，那就二次手术，做T3切断。有人说能不能减免二次手术的费用，真的很抱歉，减免不了，我没有这个权利，我们医院的收费体系中也没法这样操作。二十多年了，我总是在提醒自己，要努力做一个用心的医生，一个有温度的医生。我为患者的痛苦而难过，真诚地希望每一个我经手的病人都能有个满意的效果。

我是中国第一个专题研究手汗症治疗的临床医学博士。手汗症及交感神经手术能够成为我的研究生课题，以及目前的一个特长，其中有很多值得回忆的故事。记得那是在2001年的12月，当时我还在读研究生，我们胸外科和心内科的胡大一主任一起举办一个长QT综合征治疗的学习班，其中外科治疗部分是采用我们的胸腔镜交感神经切除手术，由我的导师王俊教授和台湾的林建智医生讲授。我那个周末无事可做，便去听课。导师在会场碰见了我，见我来听课，以为我很感兴趣，就随口说：“你好好研究研究这个手术，尤其是在手汗症治疗方面，还有很多空白，值得深究。”就是这么一句简简单单的嘱咐，划定了我一生的科研方向！手汗症和交感神经手术是胸外科的一个偏门，一般的胸外科专家都很少懂。我当时更是一窍不通。于是就想从教科书看起，结果发现，没有一本中文专著上讲到过此病。没办法，又上网查文献，到图书馆找原文看，做笔记，并复习与之有关的解剖、生理和病生理知识。这时我才注意到，人类对于植物神经（包括交感神经和副交感神经两种）的形态和功能的认识，还停留在一个十分粗浅的阶段。在很多部位，连最基本的神经支配范围都还说不清楚。为了避免误判，我专门跑到北大医学部的校图书馆，到馆藏最深处的英文原版书架上找参考书看，结果证明我的看法是对的；人类采用交感神经手术的办法治疗手汗症有几十年的历史了，但在手术方式上还似盲人摸象，全凭临床总结，而无任何生理或病生理的结论做基础。我原本计划总结总结，写一篇综述交给领导了事。结果不曾想，越学习发现的问题越多，每一个问题究下去，又有好几个问题等着你，于是，就越陷越深，难以自拔。2005年我博士毕业，毕业课题原本要选肺癌方向，做组织微阵列研究。但在做了很多细碎的铺垫工作后发现，那部分病例资料信息残缺不全，部分标本缺失，失访太多，很难得出有说服力的结果。我这个人很不喜欢轻描淡写、似是而非的研究。故等到肺癌研究进展受挫后，自然想到之前做过的手汗症治疗研究。于是主动找导师提出换题。王俊老师听完我的想法后很同意，也很支持我。于是我就放手开始做了。我注意到手汗症手术在应用解剖学方面的空白，于是就设计了一个专门研究。一个人骑着自行车到北京大学医学部，找到时任的解剖教研室主任于恩华老师请教，说明我的想法，恳请与他们合作，进行一些尸体解剖研究。于老师听了后，让我回去写个详细的方案拿来再说。我很兴奋，回去后彻夜构思撰写，形成了一个六页的计划书，包含了预期研究工作的方方面面。次日拿去找于老师。于老师仔细翻看后，大概是被这个年轻人的认真劲儿打动了，答应帮忙，按合同做，但约法三章，要我只能动上胸段交感神经这一小小块地方，其它地方绝不许有任何损伤。我立刻答应，心中十分感激。他派了教研室的石献忠老师协助我。石老师人淳朴厚道，工作一丝不苟。我们俩人配合地特别好。好几次，夜里已经很晚了，整栋解剖楼都没有了人，我俩还在挑灯夜战，一个人牵拉显露，一个人解剖测量。后来北医的标本不够了，石老师又帮我联系首都医科大学解剖教研室，去他们那儿补充做了十几个标本。半年之后，我和石老师从不同角度的文章先后发表在《中华胸心血管外科学杂志》和《中国临床应用解剖学杂志》。这是中国第一个胸交感神经手术的应用解剖研究。2009年我们的研究成果获中华医学三等奖。在做科技查新时发现，我的这篇文章引用率极高，只要讨论手汗症手术方法，几乎都会引用到此文。我现在还记得，当年我做这个的时候，有同学嘲笑我说：“都什么年代了，你还做大体解剖！能毕业吗？”我不以为然，原因是我找到了很准的切入点。我很怀念与石老师一起工作的日子！衷心感谢那些捐献了珍贵尸体标本的仁人先贤！针对当时手汗症手术方式上的混乱，我大量阅读不同年代的英文文献，厘清术式转承发展的迁延经过，并前瞻性地设计了两个最新术式的随机对照研究。为了说服当时病例数较大的佛山市第一人民医院胸外科参与我这个多中心研究，我专门写了长长的“致杨劼主任的一封信”，深入浅出地分析了这个研究的价值，以及安全性、可行性等。针对杨主任的顾虑，我逐条分析解释。我们的研究取得了重要成果，发现了能够规避代偿性出汗这一手术并发症的新方法。2006年和2009年，我们的文章陆续在国内和国外发表，引用率同样很高。在我们之后，国内外才陆陆续续出现类似研究，但几乎都是我们工作的翻版。我们完成的是国际上第一个针对手汗症两种新术式的RCT研究。这些年，在国际上多个针对手汗症的治疗的指南或专家共识中，都将我们的这项研究结果列为最核心的循证依据之一。有的研究生在上学期间做一个课题，发一篇文章。一旦毕业之后就丢弃在一边儿，另起炉灶做别的事儿了。我则一直专注至今，不断优化细化诊疗技术。2009年提了副高级职称之后，又先后协助王俊主任指导了两名博士生继续手汗症领域的研究工作，提出了手汗症治疗的“个性化、个体化”理念。王俊教授是我这十几年工作一直的上司，非常支持和关心我在这方面的工作，来北大人民医院就诊的手汗症病人科里安排统一交由我一个人负责，手术由我一个人亲自做。正是科室领导和同仁的鼎立支持，加之我的专注努力，使我的名气越做越大，国内外的手汗症病人都过来，病例数逐年快速上升。目前我个人每月手术的手汗症病人最多时可达三十多例，每年二三百例。今年夏天，我到美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）及阿拉巴马大学伯明翰分校医院（UAB Hospital）专门交流学习手汗症，又与国际交感神经协会主席，丹麦的Peter Licht交流，国内外同行对于我们的工作十分倾佩。我们创造出了国际手汗症治疗的北大品牌。手汗症病人都是一些其它方面十分健康的年轻人，他们一方面深陷在一双先天性手掌滴水的晦暗世界里，感觉自己就像个怪胎，痛苦不堪；另一方面，毕竟只是一个影响生活质量的良性病，不能够允许手术带来任何后遗症。这对于我们这些手术医生提出了很高要求，我们需要细致再细致，改进再改进。同样是手汗症，在不同人身上有不同表现，怎样实现最好的个性化、个体化治疗，需要有经验的医生认真把关。当前，研究还在路上，我们还在不断努力。但遗憾的是，有个别同行哗众取宠，制造这样那样的“创新”噱头，抓眼球，抢病人。内行人一看就知道是包了一层空皮儿的空概念，甚至是舍近就远，舍易就难。但外行人不懂，尤其是病人不明就里，有病乱投医。常有病人就此咨询我，比如问问“神经点断术’是国际最新技术，你们为什么没采纳？”我很无语，我要说这是无端制造概念的“瞎掰”，别人可能会觉得这是同行相轻！惟愿同道们以病人健康为重，惟愿病人慎之又慎。毕竟，这个病早一天治，晚一天治都无大碍。还是看清了再说为好。我们北大医学部生理系的韩济生院士毕其一生精力研究针灸的治病机理，终成大果。我从上大学时就多次听他的课。这些年，只要他来人民医院开讲座，我就跑过去听，每听一次都有新收获，韩老师的研究在几十年里扎扎实实地一步步深入，一步步拓开，对我启发很大。我很钦佩，并打心眼里喜欢韩老师的专注和持之以恒，常以他为偶像和人生的标杆，来鞭策自己的手汗症工作。我希望我的手汗症人生也能像他一样，越走越稳健，越走越精彩！