北大人民医院胸外科科普号

对于手术后的肺癌患者，合适的随访周期十分重要，过于频繁的CT检查不仅无助于早期发现问题，而且增加辐射剂量，尤其在疫情期间，预约CT变得尤为困难，而术后长期不随访，则有可能耽误病情，因此，需要科学的随访策略： 1，对于分期I-IIIA期的患者，术后前2年内，每半年复查就行，每次复查包括胸部平扫CT，腹部CT或B超；从第3年开始，只需要每年复查胸部平扫CT，腹部CT或者B超。 2，对于无法手术的IIIA期，IIIB，IIIC期，则需要增加复查频率，前3年内，每3-6个月复查胸腹部增强CT，3年之后，每6个月复查胸腹部增强CT。 3，对于转移性的肺癌，经过化疗等全身治疗之后，则需每6-8周复查一次，包括胸腹部增强CT，如果有脑、骨转移，加上头颅核磁或者骨扫描。 4，肿瘤标记物对于预测复发尚无证据，不推荐常规检测。 5，术后循环肿瘤细胞（CTC）和循环肿瘤DNA（ctDNA）处于临床研究阶段，不予推荐。 6，PET/CT检查在患者复查过程中不常规推荐。

浅议肺原位癌诊治中的伦理学困境 一些特别早期的肺癌或甲状腺癌，病人有时候很年轻，有的甚至还没有结婚，或处在婚恋阶段。从疾病发展科学的角度讲，这种癌很惰性，现在手术和很多年以后手术效果是一样的。于是我们建议观察，病灶有发展再做。 病人不理解，既然是癌，为什么要观察？既然将来也得切，为什么不现在就切了，免得老得复查。病人的心理反应没有错，说的也没有错。这时，如果病人坚持手术我们可能就帮他切除了，也没错。但问题来了，如果未手术，他顶多算是一个有肺结节或甲状腺结节的人。没有人说他是病人，更没有人说他是癌症病人。 而一旦手术，病理报告说是肺癌或甲状腺癌（即便是永远不可能复发的原位癌），从此他就扣上了一个“癌症病人”的帽子，一辈子摘不了。没有结婚的很难找到对象（谁会把女儿嫁给一个癌症患者？）；正在谈对象的极有可能分手（未来的丈母娘坚决不同意。其实这种癌切了就没有了，一辈子不会复发）。 鉴于此，为了他能找到对象，能有一个幸福的家庭，我和我的一些明社会事理的同行，可能会委婉的建议他结婚以后再做手术。这其实是有一个巨大的伦理学困境：这算不算医生参与的一场不可告人的阴谋？对病人未来的妻子是不是不公平？ 这是癌症医学发展到现在，在生物、心理、社会三个维度上撕扯的一个特别重要的伦理困境。以前的癌症，是病人感觉到的（症状），或者是医生检查到的（体征）。现在很多癌症既没有症状，又没有体征，是机器说的，甚至是特别灵敏，带着几十倍放大镜找病的机器说的。这样的“癌症病人”到底算不算病人？尤其是病灶切了之后还算不算癌症病人？ 生物学角度说不算，坚决不能算！但社会心理学角度不一定买账。。。 值得探讨。

（本文发表在《医学与哲学》杂志2021年8月第42卷第15期总第674期）摘要：肺癌是目前发病率和死亡率位居首位的恶性肿瘤。近年随着低剂量胸部CT 筛查的发展和普及，微小肺癌的检出率越来越高。当前，肺癌治疗理念呈现了很多新变化，同样也带来了很多新思考：肺癌发病率的增高是否缘于广泛的CT筛查？肺癌的早诊早治有无“尽头”？肺癌手术的生物学和社会心理学考量，肺癌手术后患者肿瘤带来的思想负担等等，都是当代肺癌外科不可回避的现实，而当前治疗指南少有关注和思考。希望这些来自哲学层面和人文视角的问题引起我们的重视和研究。关键词：肺癌、外科、人文、思考肺癌是我国当前发病率和死亡率位居第一的头号肿瘤杀手，严重威胁着大众健康。据国家癌症中心登记办公室最新调研数据显示[1]：2015年，我国新发肺癌病例约78.7万例，年发病率为57.26/10万；肺癌死亡病例约63.1万例，年死亡率为45.87/10万。肺癌主要病理学类型包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌。非小细胞肺癌约占整体肺癌的85%，其中非小细胞肺癌最为常见的病理学类型依次为肺腺癌和肺鳞癌[1]。在以往没有查体的年代，很多肺癌在其早期，生长尚且缓慢的时候可以在肺内静悄悄的生长很多年而不被发现，等到真正有明显症状时，80%已属晚期，失去了根治机会[2, 3]。肺癌治疗首选以手术为主，包含化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等在内的综合治疗。其治疗效果因肿瘤分期不同而有鲜明差异[3]。比如，IA期肺癌的5年生存率可达90%，很多病人在其有生之年肿瘤既未复发，更不会威胁生命；而IV期肺癌的5年生存率仅5%左右，多数病人在诊断后的2年内死于肺癌[2-4]。1.当代肺癌领域的新变化1.1流行病学当前，我国肺癌的发病率仍然维持在较高的水平，其中女性患者的发病率呈现上升趋势[3]。随着人们健康意识的提升，健康体检的普及，胸部CT的普遍应用，在临床诊治的肺癌中，无症状的早期病例占比越来越高[3,4]。单纯手术就能治愈的患者比例越来越高。与以往80%的肺癌病人没法手术相比，当前肺癌外科医生的“业务量”在增加。正因为发现早了，我国目前肺癌的死亡率呈现逐年下降的趋势[3]。1.2治疗方案以往肺癌以中晚期居多，多数病人在手术后还需要接受放化疗等多学科综合治疗。当前，早期、“超早期”肺癌的治疗是外科医生的“独角戏”，做完手术后定期复查即可，不需要任何后续治疗。对于中晚期肺癌,随着高效低毒性化疗药物、靶向药物、免疫检查点抑制剂等新型抗肿瘤药物的成功研发与应用，其治疗也越来越精准、高效。1.3手术方式肺癌手术长期以来需要大开胸，在胸壁切开一个30cm左右的刀口，还要用开胸器撑开肋骨或切断肋骨。如今，随着胸部微创手术设备的不断精进，以及技术的普及和提升，胸腔镜基本取代开胸成为肺癌手术的常规方法。只需要在胸壁切开2-3个小孔即可完成手术。除了少数中央型肺癌或肿瘤侵犯范围广者仍需要开胸手术外，肺癌外科基本告别了“开膛剖胸”的旧时代[5]。1.4技术难点以往肺癌手术的难点往往是肿瘤大、侵犯范围广，而“切不下来”。当前，很多CT检查发现的肺癌病灶十分微小、在质地上与周围正常肺的区别小，如果不精准定位，则“不知道切哪儿”，或“切下来找不着”。而小肿瘤被越来越多的发现和治疗，也让胸外科医生开始思考如何治疗肿瘤的同时为患者保留更多健康的肺组织。因此，更为精细的肺段、亚肺段切除手术正被越来越多的应用在早期肺癌的治疗，这对外科手术技术提出了新的要求[6]。1.5新的“带瘤生存者”及“癌症幸存者”很多CT检查发现的微小癌,尤其是目前越来越多见的多原发微小肺癌,由于其惰性高,不需要立即手术，由此形成全新意义上的肺癌“带瘤生存者”；或者手术后，因为分期很早，复发概率很低，可以长期生存，由此形成全新意义上的肺癌 “癌症幸存者”。这和原来的晚期的带瘤生存者或癌症幸存者截然不同。2.当代肺癌领域的未曾改变2.1肺癌生物学行为的不可预知性同样分期、同样病理类型的肺癌，有的手术后很多年都不复发，有的几个月就复发。同样肺癌在不同患者身上所表现出来的生物学行为差别很大，很难准确把握。这种不可预知性在以往的大肺癌中存在，在现在的微小肺癌中同样存在。肺癌的不同生物学行为还表现在同一个体肿瘤的不同位置和不同时间节点上，即“肿瘤异质性”，而这种空间和时间上的肿瘤异质性同样具有不可预知性。2.2手术治疗的有创性和风险性肺癌手术无论在胸腔镜下做还是开胸下做，都是有一定创伤和风险的，尤其是在遇到胸腔粘连“封闭胸”、肺血管周围“门钉样”钙化淋巴结、肿瘤侵犯胸腔重要组织结构等复杂情况时，手术的难度、创伤和风险会明显提升。当前肺癌疾病特点上发生了一些新变化，但术中、术后出现严重并发症和后遗症不会因肿瘤微小而避免。2.3手术适应证把握的严肃性以往的肺癌肿瘤大，侵犯范围广，适合不适合手术，切多大范围，需要一个严肃的决策。当前越来越多的微小磨玻璃病灶，尤其是多发磨玻璃病灶。有的病灶是癌，有的是癌前病变，术前的影像学检查很难定性，到底要不要切、选择什么样的时机切除、以及切哪些、怎么切，同样需要外科医生做出严肃决策。2.4围手术期评估与处理的基本原则和方法即便是微小肺癌，即便是胸腔镜微创手术，患者同样需要经历麻醉创伤、手术应激反应、精神和机体内环境的扰动等。因此，手术前需要对患者的各方面脏器功能状态做系统评估，对于伴发的基础疾病作出有效的处理，其原则和方法与传统上没有区别。3.对当代肺癌的六点思考在这样一个变与不变的时代背景下，针对肺癌的诸多方面，有以下六点值得思考。3.1肺癌高发可能是个假象，存在检出上的偏倚。如果把人群中筛查肺癌比作从湖海中捞鱼的话，出现相关症状体征的肺癌意味着是能露出水面的大鱼。肿瘤长大到一定程度甚至扩散转移后才能在症状体征上表现出来。普通胸部X线片筛查像是个钓鱼钩，有时候能钓上来，更多的时候会漏掉。很多1cm以内的肿瘤或表现为磨玻璃病变的早期肺癌，以及一些特殊位置，容易被纵隔或膈肌遮挡的肺癌很难在胸片上看见，很容易漏诊；CT筛查则像是个捞鱼网，能一网打尽；薄层高分辨CT更是能捞出儿子辈、孙子辈的鱼。这就是目前临床上很常见的“磨玻璃型”肺癌。据报道其体积增长一倍的中位时间约为813-1854天，而伴有实性成分的磨玻璃型肺癌和实性肺癌的中位倍增时间约为457天和149天。由此可见，磨玻璃型肺癌是一种“惰性肺癌”，在组织学层面多以非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌等恶性程度较低的病理学类型为主，具有良好的预后[7, 8]。罹患这类肺癌的高龄老人在随访过程中可能因其它疾病去世，也就是说这样的肺癌是可以带进坟墓的。大范围的精细筛查实际是将往后几年甚至十几年的肺癌，以及原本可以悄无声息地带入坟墓，而不在人世间露面的肺癌集中诊断出来了，切掉了。因此显得肺癌发病率高了，多发了，实际很可能是“寅吃卯粮”的结果。当然，也不能排除因雾霾、装修污染、工业污染等因素造成肺癌发病率确实增高的可能。对此，期待着新时期更加严谨的流行病学数据。3.2肺癌年轻化可能存在偏倚。如前所述，很多肺癌在初期生长很缓慢，能在肺内静静的生长几年甚至十几年。这样以来，发现早则年轻，发现晚则年长。来自国家癌症登记处的数据显示，目前中国肺癌诊断时的平均年龄为58.3岁[3]；同样一个肺癌病人，在主要依靠症状体征诊断肺癌的时代，65岁因咯血而确诊，被认为是65岁患癌，在主要依靠胸部X线片诊断的时代，60岁发现肺占位而确诊，被认为是60岁患癌，在主要依靠胸部CT诊断的时代，55岁发现肺磨玻璃影而确诊，被认为是55岁患癌。一组多中心数据显示，从2005年至2014年，胸部CT用于肺癌早期诊断的比例从65.8%增加至81.4%[3]。得益于肺癌早期筛查的理念日渐加深，越来越多的早期肺癌被提前发现。由此可见，这种所谓肺癌年轻化，很可能存在偏倚，有时候只是发现早了，而不一定是患病早了。3.3“早诊断、早治疗”是不是永远没错？有没有尽头？目前普遍认为“早发现、早治疗是提高肺癌预后的最主要措施”。然而随着手段的不断改进，肺癌检出的时间节点不断前移，又前移，很多肺癌在其尚处于从瘤样增生到原位癌的转变过程中这样的特别萌芽的阶段即被发现。随着微创手术技术的成熟与普及，越来越微小的病灶被切除，被证明是肺癌，肺癌治疗的时间节点不断前移，又前移。早期、再早期、超早期，我们究竟应该将肺癌扼杀在摇篮里，还是应该扼杀在娘胎里？事实上，很多微小肺癌，尤其是表现为纯磨玻璃形式的肺癌在生物学行为上非常惰性，可以很多年甚至终生都对患者健康造不成任何威胁，更不会威胁生命[10]。2011年，美国国家癌症筛查试验（National Lung Screening Trial, NLST）结果表明，在高危人群中，与胸片比较，低剂量螺旋CT可降低20%的肺癌死亡率[11]。然而，进一步的研究显示，肺结节的检出会增加患者的心理负担，如焦虑、抑郁以及癌症相关困扰等，还可能造成过度治疗等医疗资源的浪费[12-13]。因此，筛查是一把双刃剑，对于部分患者，过度的早诊早治其获益究竟有多大，带来的身体、心理和社会功能方面的副作用又有多大，非常值得研究。3.4决策“切”与“不切”要有社会心理学考量。对于当前查体发现的没有任何症状的肺部小结节或磨玻璃影，首先带来的困扰是病人的情绪心理问题[14]。如果不能第一时间确诊，肺结节带来的不确定性可能使病人产生忐忑河和焦虑。可是，一旦手术切除确诊了肺癌，病人很可能又转为消沉和抑郁。对于这些情绪精神方面的变化，医生应该充分留意，并将其作为诊疗决策的参考。现有的国内外各种肺癌诊疗指南均是基于肿瘤的生物学分类、分期，而完全没有考虑病人的社会心理学因素[15]。这些指南能指出病，指不出病人沉重的心理负担。随着医学的发展，人们提出了生物-心理-社会医学模式，在这一模式下，医生使用指南时既要客观理性，又得温暖感性,不能过于机械。不考虑精神心理因素的“唯指南论”是没有温度的医学!比如有的肺结节，如果严格依照指南，是可以不切的，但病人因此焦虑不安，饭吃不下，觉睡不好，长此下去可能会拖坏身体。对于这种情况，手术切除肺里病灶，同时也是祛除了心中忧患。当然，心理问题还应该主要从心理角度去解决。如果确实不需要手术,绝对不能因为病人焦虑就无端扩大手术适应证。如何在考虑患者精神心理因素和严格把握手术适应证这二者间取一个平衡点，是需要肺癌领域以及精神心理领域共同探讨的一个重要话题[16-18]。与以往“无法治疗”的晚期肺癌“带瘤生存者”形成对比的，是当代因CT检查而萌生了“无需治疗”新一类的肺癌“带瘤生存者”，如何应对是个新的时代命题。无休止的CT复查不能代表全部。要警惕身体上的过度医疗与精神心理上的关照不足。3.5手术对身体的伤害切不可忽视。“微创手术”不是“无创手术”；病小不代表手术小。对于一个即便最小的、没有任何身体干扰的早期肺癌，只要手术，就会对身体带来损伤，就有或大或小出现各式各样潜在的并发症或后遗症的可能性。对此，外科医生要有非常清醒的认识。尽管近年来微创手术技术得到了长足的精进和推广，但是仍有6% -24%的患者会出现手术相关并发症，包括大出血、大开胸、迟发出血再手术、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭ICU治疗、声音嘶哑、长期慢性疼痛等等，不仅为患者的身体带来创伤，而且也会影响患者的劳动能力、自身免疫状态以及心理状态[19]。可以说，疾病（暂时）是无害的，手术却是“有害的”，其对身体的创伤、打击和潜在隐患是实实在在的。对于那些没有任何症状的早期微小肺癌患者来讲，尤其要尽可能确保手术质量，将并发症和后遗症降到最低。3.6治好了一例肺癌，人世间却多了个“肺癌患者”。很多早期肺癌是能够通过手术实现根治的，也就是像阑尾炎一样，做了阑尾切除就好了，就不再是阑尾炎患者了。可是现实中肺癌却常常不是这样，按说手术切除后他（她）就不再是一个肺癌患者了，但事实却恰恰相反，很多时候这个肺癌的“帽子”似乎才刚刚戴上。就他（她）个人来讲，始终走不出癌症的阴影，自己给自己设定很多不必要的限制，比如不吃辣的、不吃肉、不喝酒、不敢跑步、常年吃中药、常年带口罩等等。就家庭来讲，有些过度关怀，不让做任何家务，有些则背弃，认为是一个特殊的累赘。就工作单位及社会来讲，过度“关照”和另眼对待普遍存在，比如不给派重活，不让担任重要岗位工作，这些都加剧了病人身份的特殊感。“我治好了一例肺癌，人世间却多了个‘肺癌患者’”，这是一个很大的悖论，需要病人本人、家庭、单位和社会一同端正观念、纠正行动，方可破题。综上所述，当代肺癌外科呈现了很多新变化，诸如本文列举的关于广泛筛查结果的真与假，肺癌的增多是年轻化还是早发现的结果，“早发现、早治疗”有无尽头，手术伤害的估量与关注，“切”与“不切”的生物学考量和社会心理学考量，肺癌治愈后患者癌症阴影的思想负担等，都是现代肺癌外科治疗不能回避的现实。这些在当前以生物医学为依据的治疗指南中少有关注和思考。由于医学技术迅速发展，需要从哲学和人文视角关注的问题越来越多。这些需要引起我们的重视和研究。参考文献1. 郑荣寿, 孙可欣, 张思维, 等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(1):19-28.2. 周清,魏雪武,高欣.中国肺癌临床研究的过去、现在和未来[J].医学研究生学报,2017,30(11):1146-1150.3. 赫捷,李霓,陈万青,等. 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随着低剂量CT在体检中的日益普及和人们对健康的日渐重视，越来越多的肺内小结节被发现。然而，肺内小结节就一定是癌吗？一旦发现了就应该尽快手术吗？读完这篇文章，希望能解开您心中的这些疑问。首先，根据CT影像表现的不同，我们将肺内结节分为两类：实性结节和磨玻璃结节。磨玻璃结节在胸部薄层 CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或类圆形结节，又称为亚实性结节。根据实性成分比值可以被进一步分为纯磨玻璃和混合磨玻璃结节。既往研究表明，磨玻璃结节生长缓慢，肿瘤倍增时间约为813天-880天，对于直径≤3cm的磨玻璃结节，约73%在3年内保持稳定，大小和密度无明显变化。持久不变的磨玻璃结节被认为有恶性潜能，其病理性质可能为微浸润腺癌、浸润性腺癌、非典型性腺瘤样增生或原位腺癌，也有部分为灶性纤维化、肺内淋巴结、炎症、出血等。JCOG0804研究表明，对于≤2cm且实性成分＜25%的磨玻璃结节，手术切除的5年无复发生存率约99.7%。对于初诊的磨玻璃结节，正因为其发展缓慢，生物学行为惰性，且部分结节在随访过程中可能缩小或消失，所以一般临床医生都会建议先观察一段时间，看看变化再决定是否手术和手术时机。从病理机制上讲，表现为纯玻璃结节的肺癌没有转移能力，不会发生转移，因此，不用担心在随访过程中肿瘤快速发展，甚至变成晚期。我们在临床上接诊了大量的磨玻璃结节患者，大多数都观察了数年，缓慢增长，手术后病理仍然是早期，切除后也不需要放疗、化疗、靶向治疗等其他治疗。但手术毕竟是有创的，即使是胸腔镜技术如此发达的今天，仍不能避免部分患者术后咳嗽、伤口疼痛、瘢痕形成和其他并发症等问题。创伤不仅是生理上的，也可能是心理上的，部分患者手术后就终身背上了“我是一名肺癌患者”的心理负担，即使身体完全康复了，心理上也需要很长时间来调整，甚至人生从此就偏离了原本设定的轨道。因此，对于手术时机的把握尤为重要。那么，发现了肺磨玻璃结节应该什么时候复查？发展到什么程度就应该手术呢？国际国内各项指南对于肺磨玻璃结节的建议各不相同，这也正是为什么不同医生会给出不同的意见，但总体原则基本一致。综合各个指南和研究，和我们的临床实践经验，我们给出如下参考建议：1.大小：对于≤5mm的单发磨玻璃结节，一般不需要定期随访。大于5mm的纯磨玻璃结节，可6-12个月后复查，确认没有增大和实性成分增加，则可以每1-2年复查一次。有实性成分的，可3-6个月后复查，结节稳定则可以每年复查一次。2.实性成分：如实性成分＞5mm，或随访过程中明显增长，建议积极手术。3.结节数量：多发结节并不就是晚期，也并不比单发结节预后差，而是取决于主要病灶，也就是其中最大、实性成分最多的结节。4.年龄和基础疾病：由于肺磨玻璃结节发展缓慢，患者5年内因肺磨玻璃结节导致死亡的可能性极低，而我国人口的平均预期寿命是77岁，因此对于高龄患者，可以适当降低复查频率，是否手术也需要结合患者的心肺功能及既往疾病综合考虑。对于既往基础疾病复杂的患者，手术和过于频繁的复查带来的生存获益和身心创伤之间也是需要综合评估的。5.结节位置：靠近胸膜的结节，绝大多数通过楔形切除就可以满足根治性切除的要求，创伤小，患者恢复快，而靠近肺门的结节，往往需要肺段切除或肺叶切除，患者的肺功能损失相对更大，术后肺漏气的风险更高。因此，同样大小的结节，靠近胸膜的结节可以相对积极手术，而靠近肺门的结节，则可以相对延长随访时间。总之，我们在讨论磨玻璃结节的时候，更多的是要以人为本，而不是简单的一刀切。如果您还有其他疑问，欢迎留言咨询。

临床上，很多磨玻璃结节（GGO）在发现时不止一个，20%-30%为多发磨玻璃结节。目前这类疾病我们一般认为是多处原发的早期肺癌，手术可以取得和单个GGO一样很好的效果，有很大把握治愈。而对于双肺都有结节的患者来说，很多人都会问，能不能一次手术把双肺的结节都给切掉了呢？ 首先，咱们需要了解下双肺同时手术（也就是同期手术）是怎样完成的。我们在做一侧肺手术时，需要将病人摆成侧卧位，使要切的一侧朝上。此时手术一侧肺不通气，呈萎陷状态，给大夫提供操作空间；另一侧肺通气，供给全身的氧气。而两肺之间是有纵隔阻挡的，其中还包括有心脏，不能够直接由一侧直接切到另外一侧。在做完一侧肺手术后，关闭切口，180度翻身再做另外一侧，此时刚做完手术的一侧肺就需要好好表现，负责给全身供氧。做完双侧肺手术后，双侧都需要留胸腔引流管，负责引液、排气。当然，上述是比较经典、传统的做法。现在有一些比较新的术式，比如剑突下双肺手术，经过两肺中间的胸骨剑突下入路，是可以实现经同一切口完成双肺切除手术，但也有其自身的弊病（如难以触诊定位等），目前尚未被广泛采用。同期手术的优势在于同时将双肺病变都切除了，不用担心未手术的结节发生进展；其次，一次麻醉完成了双肺手术，对患者来说有一种“进一趟手术室把两件事都解决了”的便利感觉。而分期手术，一般是先进行一侧手术，待1-3月后完全康复，肺功能恢复后再进行另一侧手术。相比之下，分期手术需要两次完整的手术过程，显得比较麻烦。很多病人也担心在一侧术后恢复期，未手术的结节会发生进展。但是同期手术也有自己的劣势。病人在进行第二侧肺手术时，刚刚接受手术的一侧肺可能复张较差，有可能难以供应全身氧合。病人同时接受了两次手术的打击，术后两侧都留有胸腔引流管，伤口疼痛等反应会加剧，不利于咳嗽咳痰和下地活动，往往恢复的要比单侧手术慢一些。分期手术好比跑两次半马拉松，同期手术则好比我们一次性跑整个马拉松，对病人的身体素质要求较高，一般选择年轻、肺功能好的病人。那么没有手术的结节在一侧手术恢复期是否会进展呢？一般来说，多发磨玻璃结节生长都非常缓慢，3-6个月的随访期GGO往往没有体积上的明显变化。所以，双肺多发GGO的病人并不需要担心对侧GGO在等待手术期间进展。双侧手术时先后顺序是否有讲究呢？根据我们的经验，分期手术时一般优先处理主病灶，也就是多发GGO中直径最大或实性成分最多的病灶，尽量保留剩下的肺功能。1-3月恢复后再行对侧手术，处理次要结节。但是如果主病灶需要进行肺叶切除的话，在进行主病灶切除后病人肺功能下降很明显，可能难以支持对侧肺手术，此时需先行手术范围较小的一侧，从而在第2次手术时，能够有更多的正常肺组织供氧，保证身体的氧气供应。同理，同期手术时，一般先进行手术范围较小一侧，这样在进行对侧肺手术时可以保证较高的氧气供应。总的来说，同期或分期手术都可适用于双肺多发GGO的患者，一般建议分期手术，以更好的进行术后康复。对于身体条件较好、肺功能较好的患者，可尝试同期手术。

在临床上，常常看到患者的高分辨率CT发现多个磨玻璃结节（GGO），甚至多达十几个。事实上，多达20%-30%的磨玻璃结节为多发磨玻璃结节。这部分患者往往很担心、焦虑，担心是否是肺癌转移，焦虑于不知该如何处理。多发磨玻璃结节（GGO）示意图首先，目前学术界认为多发磨玻璃结节一般是多原发早期肺癌，也就是说这些GGO都是分别起源，并不是肺癌肺内转移。其次，多发GGO胸腔镜微创手术效果很好，可以达到和单发磨玻璃结节一样的治疗效果。所以，目前针对多发GGO，胸腔镜手术是主要治疗手段。对于身体不能耐受手术的患者，可以考虑放疗或射频消融等局部治疗手段。外科手术的原则之一是最大限度切除肿瘤。除了优先处理主要结节，也要兼顾切除次要结节，尽量同期将一侧肺结节切干净。什么是主要结节呢？其实就是我们要面对的头号敌人，对应的GGO是所有GGO中直径最大或实性成分最大的，临床判断恶性程度最高的。研究表明，多发GGO患者的最终预后，很大程度上取决于主要结节的治疗效果。所以需要优先处理主要结节，争取将主要结节的复发风险降到最低。对于次要结节，一般是指直径比较小、实性成分比较少的GGO，在不损失过多肺组织的前提下，争取一次将同侧GGO切干净。外科手术的原则之一：最大限度切除肿瘤外科手术的原则之二是最大限度保留肺功能。GGO是切得越多越好吗？一定要全部都切干净吗？事实上并不是的。我们治疗的最终目的不是结节的切除，而是延年益寿。首先，人的肺组织是不能再生的。有的结节位置很深，如果一定要切除，需要切除一整个肺叶，这样就会因切的肺组织过多，而造成呼吸功能受限，影响生活质量。外科手术的原则之二：最大限度保留肺功能其次，病人在未来还可能长新的、恶性程度更高的结节，如果我们切的肺组织过多，在以后的治疗中就很被动。例如有的病人已经接受了一侧的肺叶切除，再接受一次肺叶切除的话，最后剩下的肺功能就相当于仅剩一侧肺了，病人生活质量较差。这就好比病人的双肺是有限的弹药，多发GGO是我们的敌人，我们需要用尽可能少的弹药去消灭尽可能多的敌人。为了未来可能出现的新的敌人，我们就需要尽可能省下弹药。还有非常重要的一点是，多发GGO中的次要结节可以安全的随访观察。一些较小的GGO，尤其是直径小于8mm以下的纯GGO，是非常惰性的，生长很缓慢，可以安全的随访观察。如果随访中GGO有所增长或出现实性成分，再行手术干预，治疗效果也是非常好的，最终这些次要结节并不会影响患者的总生存。所以，对于多发GGO并不需要担心、焦虑，我们在处理时需要客观、理性、个体化的综合考虑各个GGO的危险程度、切除范围、术后患者的生活质量等排兵布阵，优先处理主要结节，兼顾切除次要结节，尽量保留余肺功能，不必追求切净结节。

随着体检中胸部CT的普及越来越多，很多人发现了早期肺癌并接受了手术，病理提示是肺的原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）。大夫一般会告诉病人，这一类所谓早期肺癌手术预后很好，几乎不复发转移。那么，很多患者可能心里犯嘀咕，这些肺癌是真的不转移吗？尤其是微浸润腺癌，已经有了少量的浸润成分，就一定不转移吗？ 首先，我们来回顾下原位腺癌和微浸润腺癌的病理定义。根据2015年发表在JTO上的WHO肺癌新分型，原位腺癌（AIS）定义为：直径不超过3cm的孤立性腺癌，单纯贴壁样生长，无间质、血管或胸膜浸润，无浸润癌生长亚型。微浸润腺癌（MIA）定义：直径不超过3cm的孤立性腺癌，主要呈贴壁样生长，最大浸润成分不超过5mm，无脉管浸润、肿瘤坏死、气腔播散。需要明确的是，其中浸润成分是指①除贴壁型以外的其他生长亚型，如腺泡、乳头等，②肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质。 AIS和MIA在影像学表现上为纯磨玻璃结节（pGGO），或混合密度磨玻璃结节（mGGO），其中mGGO一般仅在肺窗上有实性成分，纵隔窗上无实性成分。如下图，一般认为，纯磨玻璃结节都是贴着肺泡壁生长的，病理上表现为贴壁样成分，不会影响肺的间质血管等。而随着结节的发展，发展为带有实性成分的混合磨玻璃结节，这类结节的实性成分开始往肺间质进行浸润。此类磨玻璃结节生长非常缓慢，倍增时间常超过400天，平均约700-800天。也就是可能需要2年-3年时间个头才能长一倍。 根据肺腺癌2011年新分类明确诊断为原位癌和微浸润癌的患者，目前没有文献报道过在术后5年以内有复发，也就是说AIS/MIA术后5年无复发生存率为100%，等同于手术治愈了。 那么，AIS和MIA超过5年的长期生存情况如何呢？2021年4月，胸部肿瘤著名期刊JTO在线发表了日本国立癌症中心研究，入组了1998-2010年接受根治性切除的原位腺癌（AIS）207例和微浸润腺癌（MIA）317例，术后中位随访时间是100个月（随访时间超过9年，足够长），AIS和MIA组均未观察到肺癌复发，两组术后10年肺癌特异性生存率均为100%。也就是说10年的长期随访证实，AIS/MIA术后不复发，等同于治愈。 同时需要注意到另一个问题，就是这类患者可能会有新发早期肺癌，随访发现，AIS和MIA组术后10年继发的异时性原发肺癌发生率分别为5.6%和7.7%。也就是说有5%-7%的AIS/MIA术后的病人，可能会有新发的肺癌。新发肺癌和原来已经切除肺癌并没有关系，二者是独立原发的。 所以，对于术后病理是原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）的病友来说，是很幸运的，不会复发或转移。但是建议定期体检查下胸部CT，存在小概率新发第二原发肺癌的风险。 手打原创，转载请联系本人，谢谢！

在门诊上，常常有体检发现了磨玻璃结节（GGO/GGN）的病人着急上火的来看诊，我们往往会建议这些新发现GGO的病人先观察一段时间，或者口服短时间的抗生素，过3-6个月后再复查胸部CT，为什么呢？ 主要是出于以下几个方面考虑： 1. 新发现的GGO有可能在随访中吸收、消失，减少了不必要的手术； 2. 很多小的、纯的GGO也达不到需要手术干预的程度，可以稳定随访； 3. 即使考虑手术干预，GGO为表现的早期肺腺癌生长是非常缓慢的，观察半年左右时间不会导致转移扩散； 4. 在随访过程中可能发现新的、需要干预的GGO，尤其是在同侧肺中的，这样就可以在手术时一并处理了。 由此很多患者就会关心一个问题，我的GGO有多少可能性会吸收？有多少可能性会长大？我们一起来看一下2021年最新发表在Thorax的韩国大样本数据。 2003年-2019年，韩国首尔国立大学附属医院开展了低剂量胸部CT筛查研究，共纳入南韩50132人，中位随访时间35个月。在其中4545人中发现了6725个亚实性结节（也就是我们常说的磨玻璃结节GGO），在非吸烟者中比例为10.7%，吸烟者比例为7.7%。由此看在亚裔群众中磨玻璃结节发现的比例还是很高的，尤其是不吸烟的群众。 GGO中有多少吸收了呢？研究表明，如果在最初CT上就有GGO，也就是基线存在GGO，大约有30%的比例自然吸收；如果是在随访过程中新发的GGO，吸收的比例高达78.9%。由此可见，体检新发现GGO的群众不必惊慌，吸收的比例占大多数。 GGO中有多少是恶性呢？在持续存在的GGO中，293例做了活检，其中77.5%是恶性的，绝大部分是肺腺癌。所以我们常说，持续存在的GGO，有较大可能性是早期肺癌。 GGO有多少是会短期增长的呢？基线存在的GGO明显比新发GGO倾向于稳定或增长。也就是说，如果本身CT已经有过一个GGO，之后随访稳定或增长的可能性高过原来没有GGO的病人。 在发现的5116例纯GGO中（也就是不含实性成分的GGO），4.6%增长，57.8%稳定，吸收37.6%；接受活检者中： 65%诊断为肺癌，35%为良性。 在1609例混合密度GGO中（含有部分实性成分的GGO），9.2%增长，34.3%稳定，吸收56.5%；接受活检者中：85.8%诊断为肺癌，13.6%为良性。相比之下，混合密度GGO比纯GGO的增长结节比例、稳定结节比例、恶性结节比例均较高。所以在随访过程中我们非常关心实性成分的变化。 根据这项最新的大样本研究，我们可以知道，CT筛查出的GGO有较高的吸收率，尤其是新发的GGO。所以在初始发现磨玻璃结节时，随访观察是很有必要的，很有可能上天会给你一个惊喜。当然，具体到每个病人的每个GGO，需要结合CT的具体影像来综合判断是更像炎症结节，还是更像恶性结节。 手打原创，转载请注明出处，谢谢！

2021年4月11日上午，由中国科学技术协会科普部、国家卫生健康委员会疾控局指导，中国抗癌协会主办的“第27届全国肿瘤防治宣传周暨中国抗癌日全国启动仪式”在京举行。此次宣传周主题为“点亮抗癌之路，助力健康中国”。当今，肺癌已经成为中国肿瘤的最大杀手。在既往开胸手术的时代，由于手术创伤巨大，恢复缓慢，一部分患者因为恐惧开胸，生生让早期走向晚期，错失了治疗良机。北京大学人民医院胸外科主任王俊院士，作为我国胸部微创外科的奠基人，从上世纪九十年代开始，在我国率先开展创伤小、恢复快的电视胸腔镜手术，引领我国普胸外科完成从传统开胸到现代微创的革命性转变，并建立、推广以王氏技术为核心的中国肺癌微创综合诊疗体系，显著提高我国肺癌诊疗水平，使得更多的肺癌患者能够在疾病的早期获得准确的诊断和彻底的治疗，从而摆脱病魔，重获健康。近些年，随着胸部CT的普及，肺结节、肺占位、肺肿物、磨玻璃……这些与肺癌有着密切联系的术语，越来越多的被人们见到。但是，肺结节一定是肺癌吗？肺结节是不是要立刻手术？磨玻璃结节到底是什么？双肺多发结节是不是转移？还能不能治好？为解答广大民众的疑问，更精准的提升大家对肺癌的认识，本次活动通过新华网直播，邀请中国工程院院士、中国抗癌协会肺癌专委会候任主任委员、北京大学人民医院王俊教授以“早期肺癌微创外科治疗”为题，介绍了肺癌领域现状和最新治疗手段，并为公众及患者献上权威、精准、有用的防癌科普知识。肺癌已经成为人类头号肿瘤杀手肺癌，一个大家耳熟能详的癌种。作为人类头号肿瘤杀手，它是由内因（遗传因素）和外因（吸烟等致癌因素）共同导致的肺泡和支气管上皮癌变的一种恶性肿瘤。由于肺是一个重要的循环器官，其内部血流极其丰富，所以，肺癌的癌细胞很容易脱落，转移到脑、骨、肝和淋巴结等其他部位，成为晚期，是目前已知的人类最恶的几个癌种之一。同时在中国，无论是发病率，还是死亡率，肺癌都是高居榜首的。虽然目前外科手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段进展迅速，但肺癌的总体五年生存率仍然较低。早期手术肺癌生存率显著优于晚期那么，肺癌治疗是不是到了“山穷水尽”的地步？事实并非如此。从非小细胞肺癌分期对应的生存率来看，早期肺癌生存率显著优于晚期。尤其是I期肺癌手术后，治愈率超过80%，甚至可以达到90%以上。早期肺癌患者做完根治手术，不需要放疗、化疗，术后跟正常人一样。所以早诊早治，是提高肺癌总体治愈率的关键突破口。研究证据也显示，迄今为止，手术是唯一有足够循证医学证据可以治愈早期肺癌的临床手段。所以，我们要做好病人早期筛查、早期诊断，让大批病人在早期完成手术，使肺癌的5年生存率大大的提高，这也是未来进一步提高肺癌生存率的关键有效途径。胸腔镜使肺癌早诊早治从愿景变成现实 过去，一直在呼吁早诊早治，却很难落实。很大程度上是因为没有微创技术，体检发现的肺小结节，气管镜够不到，穿刺穿不到，只能通过开胸手术取活检才能明确诊断。而大多数病人因为惧怕开胸引起的创伤，选择继续观察，就这样看着看着，生生把一个早期肺癌看成了晚期。而且开胸手术，加上化放疗，病人花费高、痛苦大，生存期短。近年来，随着创伤小、恢复快、对肺功能影响小的胸腔镜手术的运用，以及腔镜技术、手术器械和相应微创材料的进步，病人发现可疑肺癌的肺结节乐意接受胸腔镜手术的诊治。所以。现在临床就诊的病人，早期肺癌的比例显著提升，肺癌外科干预的关口前移，总体治愈率明显提高。换句话说，胸腔镜使肺癌的早诊早治从愿景变成了现实。肺癌的这些知识，您应该要知道1、 肺结节=肺癌？ 肺结节是不是都是肺癌？据调查，高危人群筛查中四分之一（20-30%）可以发现肺结节，但其中90%以上都是良性的。也就是说，发现肺结节，是肺癌的只占很少数。2、发现肺结节怎么办？得了肺结节，怎么办？莫慌张要镇定，但也不要过于麻痹，因为毕竟有一小部分是恶性的。一旦没有及时发现和处理，后果还是很严重的。王俊院士叮嘱：莫惊慌，肺结节≠肺癌，肺癌可能性小，过度紧张有害身心。看专科，带相关影像资料，到经验丰富的胸外科、呼吸科专科就诊。遵医嘱，按规范随访观察，或进一步治疗，可以显著减少误诊误治，或过度的手术和治疗。3、可疑肺癌的结节都要马上手术吗？ 肺结节，一旦诊断怀疑是肺癌，就需要马上手术吗？让我们来先了解一下肺结节。根据影像学性质，肺结节可分为实性结节和亚实性结节，后者也就我们常说的“磨玻璃结节（GGO）”。而磨玻璃结节又分为纯磨玻璃结节和有部分实性成分的混合磨玻璃结节。怀疑肺癌的实性结节，它转移的风险大，恶性度高，生长迅速，容易早期转移，需要尽早接受规范处理。而磨玻璃结节，尤其是纯磨玻璃结节，虽然也可能是肺癌，但其属于惰性增殖，生长缓慢，早期不转移，风险小，所以可以先观察，缓处理，选择适当时机再手术。4、实性结节与磨玻璃结节的不同发展机制可疑肺癌的实性结节，常常在发现时已经侵犯了肺间质、血管等，也就是说，肺癌细胞很容易发生脱落、转移，需要早手术。磨玻璃结节，基本是沿着肺泡壁生长的，早期不侵犯间质和血管。理论上讲，纯磨玻璃结节，转移的风险为0。但是，磨玻璃结节也是在不断进展的，如果发展成混合磨玻璃结节，或者有相当大的实性成分，就已经浸润到肺间质，风险会增高，需要特别注意。5、实性结节：风险大，早处理！ 以临床真实案例说明：小结节，大转移。这一位是体检发现肺小结节一个月，直径1.2cm，诊断可能是个早期肺癌，因为结节位置较深，采用胸腔镜右肺上叶切除，病理显示为肺腺癌，肺门纵隔淋巴结广泛转移，为局部晚期肺癌。这是典型的小肿瘤、早转移。实性小结节增长迅速。另一位也是体检，发现肺实性小结节，直径不足1cm，6个月后复查结节明显增大至3cm，PET-CT显示高代谢，显然这可能是肺癌，手术行胸腔镜左肺上叶切除术，病理同样显示：肺腺癌，肺门纵隔淋巴结转移，局部晚期肺癌。说明这是一个生长极快的恶性肿瘤。6、磨玻璃结节：风险小，缓处理。而磨玻璃结节大多数生长缓慢。像这个病人，2012年发现磨玻璃结节，4年后才发现有显著变化，8年才出现明显的实性成分，做了胸腔镜手术，病理显示为：早期浸润性腺癌（腺泡型），淋巴结没有转移。八年了，还是早期肺癌。说明磨玻璃结节可以不必恐慌。7、磨玻璃结节治疗决策：客观、理性、个性化磨玻璃结节，要不要手术？何时手术？需要客观、理性对待，并给予个性化处理。客观：实性成分超过5-8mm，或者随访证实有明显增长，需要接受微创手术切除；理性：磨玻璃结节一般增长缓慢（尤其是＜5mm的纯磨玻璃结节），对生命不会构成威胁，所以可以定期复查，长期随访；个性化：虽然磨玻璃结节危害不大，但有些病人很焦虑、放不下，，寝食难安，天天像抱着手榴弹睡觉，由此造成身体精神状况非常差。显然这并不是疾病，而是心理精神因素造成的“身体崩溃”。所以，我们要根据肿瘤风险、病人精神现状和人格特征，以“病人”为中心，而非以“结节”为中心，个体化把握肺结节手术指征。8、小磨玻璃结节切除难题：切不着（独创拖尾法微线圈定位解决切不着的国际难题）小磨玻璃结节，又小又软又深，摸不到看不见，术中定位及其困难，是个国际难题，常常因切不准，就只能切掉很大的肺组织。为此，我们团队探索并独创了“微线圈拖尾定位法”，术前在CT引导下将微线圈精准地放在结节旁边，让其变实变硬，拖个尾巴上来，变成可触可视状态，解决了微小肺结节定位的国际难题，引导切除成功率达98%，且此种方法，并发症少，痛苦轻。9、多发实性肺结节就是肺癌晚期吗？近几年，多发结节为表现的肺癌越来越多，约占肺癌的20%，临床处理起来非常棘手。它也分为多发实性、多发磨玻璃结节。多发实性结节，过去大多数认为是转移癌，即为晚期癌，没有手术机会。如果要明确诊断，需要双侧开胸，创伤巨大，病人也大都拒绝。但现在让患者容易接受的胸腔镜手术取代了开胸手术，患者能够接受双侧胸腔镜手术。手术后我们发现，其中相当一部分结节，分布于两肺，彼此之间病理亚型不同，淋巴结阴性，属于多原发早期肺癌。所以说胸腔镜手术使部分“假晚期”患者获得长期生存、甚至治愈的机会。10、如何处理多发磨玻璃结节？切得越多越好吗？多发磨玻璃结节，一般是多原发早期肺癌，微创手术效果很好。所以我们治疗的原则之一就是要最大限度切除肿瘤。除了优先处理主要结节，也要兼顾切除次要结节，尽量同期将一侧肺结节切干净。但是人的肺，是不能再生的。我们治疗的最终目的不是结节的切除，而是延年益寿。有的结节位置很深，就会因切的肺组织过多，而造成呼吸功能受限，影响生活质量。而且病人在未来还可能长新的结节，如果我们切的肺组织过多，在以后的治疗中就很被动。所以，我们更应该客观理性的考虑患者的生活质量，切掉危险结节即可，不必追求切净结节，最大限度的保留肺功能。小结：最后，王俊院士再次强调，肺癌的防治离不开以下三点：提倡三早：即早筛、早诊、早治，提高肺癌总体治愈率；首选微创：胸腔镜切除是早期肺癌首选的手术方式；刻度+温度：客观、理性，个性化处理肺磨玻璃结节、多发结节，要体现人文关怀，让病人最大化受益。

引言目前，肺内磨玻璃病灶（GGO）的检出率越来越高，其中最主要的原因是胸部高分辨CT在体检筛查中逐渐普及。那么，肺内磨玻璃病灶（GGO）究竟是什么样的疾病？我们究竟应该如何“对待”、如何“处理”它们呢？在这里，我和大家一起对GGO进行一些探讨。 1. 什么是肺磨玻璃病灶（GGO）？肺磨玻璃病灶（GGO）是一个影像学定义，指的是肺内局灶结节样密度增高影，但其密度又不能完全掩盖其中走行的细支气管及血管束。GGO可见于肺部炎症、出血、水肿、局灶性肺纤维化或者肿瘤等多种疾病（图1）。GGO在显微镜下“微观”表现为：异常增生的细胞占据了部分正常的肺泡腔隙，使其“密度”较正常肺泡增高，在CT上表现为磨砂玻璃样结节，但又没有达到掩盖肺组织内支气管、血管的程度（图2）。 当然，如果“放任”其生长，某些肿瘤性GGO的体积和密度是会逐渐增大的，进而转变为伴有实性成分的磨玻璃病灶（mGGO）、甚至实性病灶（图3）。 从以上医学定义中，我们知道：（1）GGO病灶并不是100%的肺癌；（2）即便GGO病灶是肺癌，它也一定是早期的，温柔的；（3）肿瘤性的GGO是会缓慢进展、加重的。 2. 肿瘤性GGO是如何诊断的？首先，肿瘤的临床医学诊断，一定是以病理学为“金标准”的。打个比方：影像学（胸部CT等）发现的是“疑犯的影子”和“犯罪的蛛丝马迹”，而显微镜下病理才是“定罪的公堂”；其次，肿瘤的诊断也是有严重程度之分的。就好比狱中的嫌犯，有的行偷窃之道，有的烧杀抢掠、无恶不赦。好在以纯GGO为影像学表现的肺部肿瘤基本上都是“惰性肿瘤”，它们绝大多数是“停留原位，而不作乱”。另外，需要注意的一点是：绝大多数的GGO病理诊断是依靠手术切除标本诊断的，其他的病理学检查方式（穿刺、痰找瘤细胞等）受限于肿瘤体积太小，而难以实现。 2011年，国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸医学会共同发布的标准，将肺腺癌分为以下几类：①浸润前病变，②微浸润腺癌，③浸润性腺癌。其中，浸润前病变分为：不典型腺瘤样增生和原位腺癌。浸润性腺癌包括：附壁生长为主型，微乳头型、乳头型、腺泡型以及实体型等。这其中，由①至③，是一个病理学加重的“演变”，在生物学行为上则是恶性程度加重的“演变”。GGO表现的肺癌的病理学亚型多数是浸润前病变（不典型腺瘤样增生或者原位腺癌）或者是微浸润腺癌，只有少数情况为浸润性腺癌（如肿瘤直径较大、生长时间长等）。 因此，即便GGO是肺癌，它的恶性程度一定是较低的，它在肿瘤分期中一定是早期的，它在后续治疗上一定是有的放矢的。 3. GGO的治疗策略GGO的治疗策略尚无一个明确的标准，其治疗应该是一个“多维”的策略。我们需要考虑以下几个问题：①GGO是良性可能性大，还是恶性可能性大？②GGO是单发，还是多发？③多发GGO中，哪些是主要病灶？④目标病灶所在的解剖部位是否影响手术决策？⑤切除病灶后患者剩余的肺功能是否能够耐受？⑥患者的心理状态是如何的？⑦其他情况。对于GGO，总的原则就是：及时、适时地干预肺癌可能性大的GGO；切除病灶的同时要兼顾最大限度地保留正常肺组织。因此，医生需要针对于每位患者不同的临床情况，谨慎的制定出“个体化”的治疗方案。 以GGO为表现的肺癌呈惰性生长，其倍增时间甚至可达到3-5年（肿瘤体积增加一倍的时间，实性肿瘤的倍增时间为100-400天）。因此，多数临床指南不建议对初次发现GGO的患者采取过于积极的治疗，而是将动态观察作为重要的决策依据（注：动态观察也是治疗的重要组成）。目前，对于首次发现的肺内GGO病灶，多数指南参照美国Fleischner学会（2017版）给出的随访建议进行动态观察。当高度怀疑肺癌的情况出现（如：实性成分增加、结节增大、持续存在的实性成分≥6mm等），可考虑外科手术干预（以微创手术最优），以获得明确的诊断和确实的治疗。 目前，多发GGO表现的肺癌患者不在少数。这种多发情况的医学定义为：多原发肺癌，意为：多点起源，相互独立的肺癌，而不是肺癌肺内转移（图4）。幸运之处在于：每个独立存在的GGO都是早期的肺癌，预后良好；而困难之处在于：病灶在肺内多处分布，为手术切除和保留正常肺组织带来挑战。另外，在随后的动态观察过程中，有可能再次出现新发的GGO病灶。多发GGO的手术切除方案，目前没有明确的标准。但现在已有的证据表明：多发GGO患者，优先处理主要病灶（肺癌可能性大），同时不应该强求切除所有肺内的GGO。 4. GGO的外科手术切除目前，胸部微创手术能够解决绝大多数的肺内GGO切除，手术方式包括：局限性肺切除（楔形切除术、肺段切除术）、解剖性肺叶肺切除等。但是，对于一些复杂情况（如胸膜腔严重粘连、术中严重出血等），仍然是有开胸手术的可能的。 虽然肺内GGO不是“凶神恶煞”，但并不意味着手术绝对简单。比如：对于直径较小的GGO，因其密度仅仅是略高于正常肺组织，想在肺组织中精准的定位毫米级的小结节是非常困难的。这就需要术前的“定位辅助”（图5）。再如：多处GGO的切除手术，外科医生要根据患者的肺功能情况“量体裁衣”，不仅要预留好切除的边缘以备后患，还要尽可能的为患者保留正常的肺组织以维持呼吸畅快。诚然，外科手术就像一门独特的艺术，只言片语更是难以名状。 5.结语肺磨玻璃结节的发病原因尚还不清楚，我们只能说肺内GGO的发生或许和遗传、环境、吸烟、精神心理等因素有关。目前尚无行之有效的的预防之法。但是，我们要坚定信念：医学的发展、手术技术的进步、理念的创新、基础研究的深入，都为我们更好的理解和治疗肺内GGO创造了良好的条件。同时，希望广大患者要重视营造健康的心理状态，以提高自身免疫力和生活质量。只有这样，GGO才能被我们打败。