刘永芳医生的科普号

目前，糖尿病肾病已经成为慢性肾病的常见病因，肥胖加剧了糖尿病肾病的发生，1型或2型糖尿病患者死亡率的上升与肾脏疾病的存在显著有关。目前，主要以控制高血糖和高血压治疗糖尿病肾病，高血压的治疗以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统为基础。糖尿病肾病仍是现今临床治疗的一大难题。对此，华盛顿大学医学院肾脏研究院的Himmelfarb博士等对糖尿病肾病的治疗现状和药物研究情况进行了综合评述。临床研究显示，强化治疗最大限度地抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮系统,强化治疗控制传统危险因素不能改善糖尿病结局。对于老年2型糖尿病患者，强化血糖治疗以降低糖化血红蛋白为主要目标，此治疗方法可使蛋白尿的发生或进展风险小幅降低，却伴有严重低血糖风险。而且降低糖化血红蛋白不能降低死亡、心血管疾病或ESRD的风险。双重阻断治疗可以降低蛋白尿的风险，减少ESRD风险，但不良事件的风险增加了。因此，仍急需开发新的治疗药物。之前实验数据表明，氧化应激与炎症是糖尿病肾病的两个重要介质。小分子化合物甲基巴多索隆可激活调节抗氧化基因的转录因子Nrf2。此前的2期CKD/2型糖尿病肾功能临床试验结果显示，甲基巴多索隆可增加中重度糖尿病肾病患者的肾小球滤过率。但是，甲基巴多索隆治疗组蛋白尿发生率增加、体重减少、不良事件增多。甲基巴多索隆治疗慢性肾病和2型糖尿病患者的3期临床试验在随访仅9个月时，由于甲基巴多索隆存在显著的不良安全预兆，其中包括心衰和心血管事件发生率的增加，高血压、心率和蛋白尿水平的升高，体重减少，胃肠道和肌肉相关症状增加，提前终止了BEACON试验。研究人员推测，体液潴留、后负荷增加和心率增高可能促进患者心衰的发生。也有可能药物本身的毒性作用导致的。从甲基巴多索隆的研究中，我们应该吸取经验教训。首选，临床试验前，需要对新药进行更为深入的分析。在临床前研究中，糖尿病大鼠给予甲基巴多索隆治疗后，出现肾损伤、高血压、蛋白尿、体重减少，该现象与临床试验类似。但是，这些数据在BEACON临床试验终止后才发表。其次，转录因子强效激动剂存在脱靶效应并不奇怪。除了Nrf2，甲基巴多索隆也能激活过氧化物酶体增殖激活剂受体γ，这可能因为体液潴留和心衰导致（尤其是晚期糖尿病患者）。最后， 当使用糖尿病肾病药物进行治疗后，增加而非降低蛋白尿水平，则需提高警惕。临床试验中新药物失败率非常高，超过90%，甚至在3期临床试验中仍然高达50%.除了甲基巴多索隆，其它一些治疗糖尿病肾病的新疗法也已曾在研究过程中宣告失败，包括晚期糖化终产物抑制剂、醛糖还原酶抑制剂、舒洛地希、抗肝纤维化疗法和蛋白激酶C抑制剂。如何增加药物研究的成功率？需要进行科学发现与临床试验转化的再设计。目前药物相关的临床前研究数据正在全面的录入中，“微芯片器官”等新型技术可提高潜在的脱靶效应的评估。此外，药物剂量的严格评价、疾病发生的生物标志物和治疗反馈也是关注重点。同时，还需要鼓励创新的监管模式和商业环境。鉴于目前糖尿病肾病患病人数和社会成本不断上升，寻找安全、有效的新疗法极其重要。

根据发表于Journal of the American Society of Nephrology (JASN)杂志上的一项新研究证实：同其他肾脏疾病患者相比，特定形式的肾脏疾病患者患癌症的风险会降低。 多囊肾（PKD）是一种肾脏疾病，疾病特征是肾脏中许多囊肿形成，使肾脏增大。PKD被认为有癌症类似的特征，但患癌症的风险从未在PKD患者和其他肾脏疾病患者之间进行比较。接受肾脏移植手术的人，由于免疫抑制药物，患癌症的风险也升高。 James B. Wetmore医学博士和他的同事进行了一个研究，探讨比较PKD肾移植受者与其他肾移植受者的癌症风险。该小组分析了来自National Cancer Institute's Transplant Cancer Match Study数据，其中包含在美国所有实体器官移植受者信息，以及来自15个基于人群为基础的美国癌症登记数据信息。对于PKD受者，研究者比较其与一般人群的整体癌症风险。他们还比较了PKD与非PKD的肾移植受者癌症的发病率。该分析包括10,166名PKD肾移植受者和107,339名无PKD的肾移植受者。 在调整了PKD肾移植受者和其他接受者之间人口统计数字的差异后，比其他接受肾脏移植手术者相比，PKD患者可能发展癌症的风险降低16％。与普通人群相比，PKD肾脏移植接受者整体癌症的风险增加48％，而非PKD肾脏移植接受者总体癌症风险增加86％。 研究结果表明，接受移植的PKD患者患癌症比其他肾移植受者的风险较低。事实上，他们的癌症风险可能会更低。其原因是不确定的，但疾病本身某些因素或PKD患者自身因素如PKD患者接受的相关护理与癌症风险降低，Wetmore博士说：需要进一步研究，以确定PKD如何可能会影响癌症的发展。 Wetmore博士推测，PKD可能诱发一定的抗肿瘤防御机制，防止癌症的后续发展。或者可能是PKD患者经常有一个渐进的医疗条件，因此通常接受密切的医疗照顾多年或数十年，或从事其他健康行为来预防癌症。

IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎。IgA肾病分为原发性和继发性两大类，原发性IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球肾疾病，在我国约占肾活检患者的30%-40%，占肾活检诊断的原发性肾小球疾病的45%左右。IgA肾病的发病有一定的年龄、性别、种族和地区差异，青壮年多见。IgA肾病是一种进展性疾病，只有5%-30%的IgA肾病患者尿检异常能完全缓解，大多数患者呈慢性进行性发展。起病后每10年约有20%发展至终末期肾病（即尿毒症）。IgA肾病是我国终末期肾病的首要原因。IgA肾病进展的危险因素主要有肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿和肾功能减退。 原发性IgA肾病的病原尚未完全明确。继发性IgA肾病的常见原发病包括过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、强直性脊椎炎、类风湿关节炎、混合型结缔组织疾病、结节性多动脉炎、结节性红斑、银屑病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤、艾滋病等。 IgA肾病在临床上可以表现为孤立性血尿、反复发作性肉眼血尿、无症状性血尿和蛋白尿，也可合并水肿、高血压、肾功能减退，表现为肾炎综合征或肾病综合征。 反复发作性肉眼血尿，多在粘膜或皮肤感染后数小时或数日出现，感染控制后肉眼血尿减轻或消失。肉眼血尿期间，多数没有明显的自觉症状，偶有腰酸胀痛感。肉眼血尿间歇期很少出现大量蛋白尿和高血压，病程常有自限性，多数患者预后良好，肾功能多能长时间保持稳定。 无症状性尿检异常，包括单纯无症状镜下血尿和持续性镜下血尿伴轻至中度蛋白尿（蛋白尿小于3.5g/24h）。多数患者起病隐匿，起病时多无高血压及肾功能不全等临床表现。部分患者病情可进展，出现肾功能减退。 IgA肾病也可表现为持续性大量蛋白尿（尿蛋白大于等于3.5g/24h）,甚至肾病综合征。如果大量蛋白尿的IgA肾病合并明显血尿、高血压、肾功能减退，提示病情易进展。如果肾功能快速进行性恶化，同时合并明显血尿和大量蛋白尿，则要考虑细胞性新月体形成和毛细血管袢坏死，应争取尽快行肾活检以明确诊断。 高血压是IgA肾病的常见临床表现之一。在IgA肾病肾活检明确诊断时，约有40%的患者有高血压。隋着病程延长和病情加重，高血压发生率增加。合并高血压患者可伴有不同程度的血尿、蛋白尿和肾功能不全以及高尿酸血症。少数患者表现为恶性高血压，肾功能快速进行性恶化。 部分患者就诊时已达到终末期肾病阶段，除表现蛋白尿、镜下血尿及高血压外，还合并慢性肾功能不全的其他表现，如贫血、夜尿增多等，血肌酐多在442umol/L以上，B超显示肾脏缩小、双肾实质变薄、皮髓质分界不清。很多患者已经失去肾活检的机会。 IgA肾病的尿红细胞多为畸形的红细胞，尤其是出现牙孢状或棘红细胞，对诊断有较大的价值。但肉眼血尿明显时，尿中正常红细胞的比例可增加。尿蛋白定量以中小量多见，为非选择性蛋白尿。部分患者血清IgA增高。肾功能不全的患者，血肌酐、尿素氮和血尿酸增高。即使是肾功能正常的IgA肾病患者，也有部分血尿酸升高。

九江市中医医院肾病科建立了本科的网页，网址为：http://www.jjzyy.cn/sbk/，欢迎大家点击！

11月23日，国家中医药管理局派出专家组赴我院进行中医肾病重点学科建设中期检查。检查组在听取肾病科重点学科带人头的回报后，查阅了相关材料，并参观了肾脏病理室等。检查组对我院肾病科重点学科建设取得的成绩表示了肯定，同时也对下一步的建设提出了要求。

北京大学第一医院王海燕教授等开展的一项横断面研究显示，我国透析患者的矿物质和骨代谢异常（MBD）普遍存在，近半透析患者伴高磷血症，南方患者患病率相对较高。（BMCNephrology.2012 年9 月21 日在线版） 该研究纳入了9 省市28个医疗中心的2074例终末期肾病透析患者，其中血液透析（HD）患者1171 例，腹膜透析（PD）患者363例，检测与MBD相关的血清磷、钙和甲状旁腺激素（PTH）水平，评估高磷血症相关影响因素，并将结果与DOPPS3 和DOPPS 4 研究进行比较。 研究结果显示，血磷、血钙和PTH水平达到肾脏疾病预后质量倡议（K/DOQI）标准（依次为3.5~5.5 mg/dl、8.4~9.5 mg/dl 及150~300 pg/dl） 者分别仅有38.5%、39.6% 和26.6%。HD患者的血磷（6.3 mg/dl 与 5.7mg/dl）和血钙水平（9.3 mg/dl与 9.2 mg/dl）明显高于PD患者（P<0.05），PTH水平低于后者（P=0.03）。我国HD患者中血磷（依次为37.6%、49.8%和54.5%，P<0.01）、血钙（依次为38.6%、50.4% 和56.0%，P<0.01）和PTH 水平达标率（依次为26.5%、31.4% 和32.1%，P<0.01）明显低于DOPPS 3 和DOPPS 4 研究。该研究还显示，57.4% 的HD患者和47.4% 的PD患者的血磷水平高于5.5 mg/dl，南方透析患者中高磷血症患病率比北方患者高20.2%（65.8%与 45.6%，P<0.01）。校正混淆因素后，年龄、HD和地域差别是高磷血症的独立危险因素。 在MBD 治疗方面，HD患者和PD患者之间也存在明显差异：前者应用磷结合剂（70.8%与 64.0%，P=0.03）和维生素D（69.2% 与 59.8%，P<0.01）的比例更高，钙元素的日均摄入量也较高（1.11 g/d 与 0.91 g/d，P<0.01）。在伴高磷血症的患者中，27.4% 的HD 患者和25.0%的PD患者未应用磷结合剂。南、北方透析患者中磷结合剂和维生素D的应用率无显著差异。研究者观点 高磷血症是死亡和肾功能不全的独立危险因素。与DOPPS研究相比，我国透析患者中高磷血症的控制情况相当不理想。首先，饮食控制是控制高磷血症的首要措施，但我国各透析中心普遍缺乏专业营养师，无法提供饮食建议。南方饮食（海鲜和肉汤）中含磷量明显高于北方饮食。其次，我国磷结合剂的应用不足，而无钙的磷结合剂几乎没有得到应用。此外，HD患者出现高磷血症的风险明显高于PD患者。我国HD患者多用低通量HD，因此透析液配方可能与高磷血症有关。综上，若控制饮食中磷摄入量，推广磷结合剂的使用，并改进透析液配方，我国透析患者MBD将得到改善。

有更多证据显示，久坐可能有害健康。每天长时间坐着的人罹患糖尿病、心梗，甚至某些癌症的风险较高。现在又发现，久坐还可能提高慢性肾脏病的风险，尤其是女性。这项研究刊载在10月期《美国肾脏病杂志》（Am J Kidney Dis. 2012 Oct;60(4):583-90.）上。 相较于一天坐不到3小时的妇女来说，那些每天坐超过8小时的妇女罹患慢性肾脏病的概率多了30％。久坐也与男性肾脏疾病的风险增加有关，但程度较轻。 例如每天散步30分钟等规律的体能活动，可以减少男性肾脏疾病的风险，但无法减少女性的风险。英国莱斯特大学的Thomas Yates医师表示，男性以运动消除久坐负面影响的效果比女性好。 肾脏会过滤血液中的杂质，产生尿液。在美国，大约有10%的成人（超过2千万人）罹患慢性肾脏疾病，一段时间后变得肾脏功能不佳。肾脏病患者罹患心脏病、贫血、骨骼疾病、以及其他健康问题的风险较高。 这项研究是请约6000名成人提供每天坐着的时间，以及做适度或激烈运动的量。结果显示，坐的时间最少的人，无论是否有定期运动，无论是超重或肥胖，形成慢性肾脏病的风险最低。 Yates医师表示，生活方式对于肾脏疾病也是非常重要的，整体来说，久坐对健康有负面影响。 彭宁顿生物医学研究中心的Marc Hamilton博士认为，大家都越来越清楚，不论是否健康或肥胖，活动或不活动，久坐对每个人都不好，但目前尚不清楚每半小时左右起来活动一下是否有影响。 他自己的研究则显示，当人们长时间坐着，无论是坐在办公桌前或是在家里看电视，并不是完全不动的。事实上，他们通常会花费约40％的时间四处走动。

新京报讯 (记者蒋彦鑫)卫生部日前表示，今年要全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。通过新农合与医疗救助的衔接，使重特大疾病补偿水平达到90%左右。50余种疾病可致家庭贫困据统计，目前我国城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保已经覆盖13亿人，覆盖面达到95%以上，基本药物制度已在政府办基层医疗卫生机构全部实施。然而，依然有50来种疾病，可能导致部分家庭因病致贫和因病返贫。为解决这种状况，我国推行了大病医保政策。据介绍，2010年，我国启动提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作。2011年底我国已在93%的统筹地区开展大病保障试点。一些地区将重性精神病、结核病、妇女宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病(尿毒症)、艾滋病机会性感染等6种重大疾病纳入保障范围，逾20万名患者已获补偿。尿毒症等8类大病医保全面推开卫生部表示，今年，我国将把这8种病的大病医保全面推开。从全国来说，有些地方是通过政府的财政给予支持，有些地方是通过医疗机构的优惠，有些地方是通过慈善基金比如红十字基金等，还包括一些社会团体等各种力量的共同合作。据了解，通过系列措施，我国卫生总费用发生重大结构性变化。个人卫生支出比重由2008年的40.4%下降到2010年的35.5%。卫生筹资结构趋向合理，健康公平性逐步改善。公立医院医药费用过快增长势头得到有效控制，按可比价格计算，公立医院门诊和住院费用涨幅年均下降3～4个百分点。卫生部表示，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，继续降低居民的个人医药费用负担。■ 链接尿毒症等8类大病：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病(尿毒症)、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染肺癌等12类大病：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂

我院肾病科荣获国家临床重点专科（中医类）项目建设单位。

水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。在一般情况下，水肿这个术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。 全身性水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、其他原因的全身性水肿（如黏液性水肿、药物性水肿、特发性水肿等）； 局部性水肿：血栓性静脉炎、象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等；