乐盛麟医生的科普号

肾母细胞瘤(nephroblastoma)或称肾胚胎瘤，是儿童最常见的恶性肾脏肿瘤。由 Wilms首先报告，故又称Wilms瘤。近20年，由于手术、化疗和放疗等综合治疗措施的开展，以及美国肾母细胞瘤研究组(National Wilms’Tumor Study Group，NWTSG)和欧洲国际儿童肿瘤协会(International Society of Pediatric Oncology，ISPO)等多中心研究成果的推广应用，疗效显著提高，低危患者并发症逐步减少，高危患者的长期生存率也进一步得到提高。【流行病学和病因学】 肾母细胞瘤在婴幼儿的发病率约为1～2／1 000 000。诊断时年龄最多见于l～3岁，80％病例见于5岁以前，平均年龄为3岁。肿瘤可能起源于后肾胚基，为发生于残留未成熟肾脏的胚胎性肿瘤，可合并有泌尿生殖器畸形。肿瘤发生可能涉及WT1(Wilms，Tumor l，又称Wilms肿瘤抑制基因)、WT2、P53等多个基因。肿瘤发生也可能与先天遗传因素有关，可见于Denys-Drash、Beckwith-Wiedemann和WAGR等综合征。【病理及组织学分型】 肾母细胞瘤可发生于肾的任何部位，常呈圆形、卵圆形或大结节状的实性包块，具有由纤维组织及被压迫的肾组织所构成的被膜。肿瘤常破坏并压迫肾组织致肾盂肾盏变形。肿瘤剖面呈灰白色鱼肉样膨出，可因局灶性出血及梗死而呈棕色或黄色，间有囊腔形成。肿瘤由胚芽、间质和上皮三种成分组成。胚芽成分为成巢状分布的中等大小的幼稚细胞。间质组织占肿瘤大部分，间质组织肿瘤细胞成梭形，细胞成分较胚芽型略少，其内可见横纹肌、平滑肌、脂肪及软骨等较成熟的结缔组织。上皮细胞与胚芽幼稚细胞相似，排列成原始肾小管形态。晚期肿瘤可突破肾被膜而广泛侵入附近的器官或组织，可经淋巴道转移至肾门或主动脉旁淋巴结，也可形成瘤栓沿肾静脉延伸至下腔静脉甚至右心房，或经血流转移到全身其他部位，肺转移最常见。肾母细胞瘤的预后与构成肿瘤的组织结构有关，按其组织结构，肿瘤分类为：1.预后好的组织结构(favorable histologic types) (1)典型肾母细胞瘤：具有致密未分化胚基，在胚胎样小管中出现不同程度的上皮变异，被典型的基质分隔成菊团样、血管球样结构。由胚芽、上皮、基质细胞三种成分组成。 (2)多囊性肾母细胞瘤：由弥散的多房性囊肿构成，只在囊间隔存在分化不良的细胞，可发展成为典型肾母细胞瘤。 上述丽种类型占89％，预后良好。 2．预后差的组织结构(unfavorable histologm types)未分化型：多见于年龄较大的患儿，肿瘤细胞核大，染色质多，异型性明显，可见多极分裂象，弥散性生长，预后较差。未分化型肿瘤进一步分为间变型、杆状细胞型及透明细胞型。杆状细胞型及透明细胞型的表现与肉瘤相似，其侵袭度大，恶性程度高，预后最差，死亡率可达50％以上。【临床表现】 1．腹部肿块 腹部肿块或腹大为最常见表现，肿块较小时无明显症状而易被忽视，常在换衣服或洗澡时偶然发现，约95％患者在首次就诊时触及肿块。肿块位于上腹季肋部一侧，表面光滑，中等硬度，无压痛，早期可有一定活动性，迅速增大后可越过中线。肿瘤巨大时产生压迫症状，可有气促、食欲缺乏、消瘦、烦躁不安等表现。 2．腹痛 约l／3患儿出现腹痛，程度从局部不适、轻微疼痛到剧烈疼痛、绞痛，如果伴有发热、贫血、高血压常提示肿瘤包膜下出血。很少发生瘤体腹腔内破裂所致的急腹症。 3．血尿 约25％患儿有镜下血尿，10％～l5％患儿有肉眼血尿。血尿出现多半由于轻微外伤波及肿大的肾诱发，或与肿瘤侵入肾盂有关，不为肿瘤的晚期表现。 4．高血压 约30％病例出现血压增高，可能是由于肿瘤细胞产生肾素，或由于肾血管栓塞或肾动脉受压缺血造成高肾素一血管紧张素所致。肿瘤切除后，血压常恢复正常。 5．并发症可合并急性肾衰、精索静脉曲张、低血糖等。红细胞增多症罕见，原因可能与肿瘤产生红细胞生成素有关。合并肾病综合征，则称为Wilms肾炎。 6．转移症状 下腔静脉梗阻可导致肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭。血行转移可播散至全身各部位，以肺转移为最常见，可出现咳嗽、胸腔积液、胸痛、低热、贫血及恶病质等。7．全身症状 发热、疲力、烦躁、食欲缺乏及体重下降等。【诊断】 1．临床表现 熟知该病的临床特点，“虚弱婴幼儿腹部有大肿块”、“罗汉肚”应考虑肾母细胞瘤。 2．实验室检查 血、尿常规，尿儿茶酚胺代谢物、肾功能检测。不易与神经母细胞瘤区别者可行骨髓穿刺检查。 3．影像学检查 IVP、B超、CT、MRI在诊断Wilms瘤方面具有重要作用。 (1)B超：B超可分辨囊性或实质性肿块，易与肾积水、多囊肾等鉴别，同时也可明确对侧肾脏及肝脏是否受累。Wilms瘤呈杂合性回声，反映多种组织来源或合并坏死、出血。此外，B超也可对肾静脉、下腔静脉或右心房进行评估，如疑有下腔静脉瘤栓，下腔静脉造影可进一步确诊。如下腔静脉内发现瘤栓，提示可能已累及右心房，上腔静脉及右心导管检查可帮助确诊。先进的B超检查可取代腔静脉造影和心导管检查。(2)静脉尿路造影(IVP)：仍是一种重要诊断手段，能了解对侧肾脏的形态及功能。患儿患肾IVP常表现为肾盂肾盏被挤压、移位、拉长或破坏。若患肾被压缩、肾盂被肿瘤充满或肾血管栓塞可致显影延迟或不显影。约10％病例IVP不显影，提示泌尿道完全梗阻、肾静脉严重侵犯或残留肾实质太少。钙化少见，出现“蛋壳”样钙化多提示陈旧性出血。（3）CT：可判断肿块性质及原发瘤的侵犯范围，判断肿瘤与周围组织、器官的关系，有无双侧肾病变，有无肝转移等，根据肿块包含成分不同，可帮助与错构瘤相区别(4)MRI可更明确评估肿瘤的大小、范围。 (5)血管造影：有助于确定瘤体太小的肾内性肿瘤和决定双侧肾母细胞瘤行肾部分切除的范围。 (6)其他检查：肺是肾母细胞瘤最常见的转移部位，应常规行胸部X线检查；对疑有骨转移(局部疼痛、压痛及肿块)的患者应行骨X线和(或)骨扫描检查。患者血尿中透明质酸、透明质酸酶、血浆肾素、尿基质成纤维细胞生长因子较正常人不同程度升高。术后l～6个月，如果有肿瘤残存或复发，血浆肾素水平可再度升高。【鉴别诊断】腹膜后常见肿物除肾母细胞瘤外，还有肾积水、畸胎瘤和神经母细胞瘤。其鉴别要点参考表12-2。通过B超检查、IVP，肾肿瘤易与非肾脏肿瘤鉴别。尿VMA(3-甲氧-4-羟苦杏仁酸)检查及骨髓穿刺可协助区别神经母细胞瘤；B超、CT可协助鉴别畸胎瘤及错构瘤。【肿瘤分期】肾母细胞瘤的分期是对肿瘤扩散状态的评估，可作为选择治疗方式、判断预后的依据。目前被广泛采用的是NWTSG制订的标准，主要根据肿瘤浸润肾包膜程度、淋巴结受累情况、镜下切缘肿瘤残留多少、术前术中肿瘤是否破裂，以及是否双侧肿瘤来决定。Ⅰ期单侧肿瘤。肿瘤局限于肾包膜内，肾包膜未受侵犯，手术完整切除，切除边缘无肿瘤残留。无活体检查史。术前或术中无包膜破裂。 Ⅱ期单侧肿瘤。肿瘤扩散于肾包膜外，肾包膜受侵犯，手术完整切除，切除边缘无肿瘤残存。有活体检查史，或曾有肿瘤溢出，但仅局限于腰部。无淋巴结转移。Ⅲ期单侧肿瘤。局限于腹部的非血行转移性肿瘤，手术未完整切除，有肿瘤残留。术前或术中包膜破裂，肿瘤明显溢出。腹部或盆腔的淋巴结有肿瘤转移。Ⅳ期血行转移(肺、肝、骨骼、脑等)，腹部或盆腔以外的远处淋巴结转移。V期双侧肾脏肿瘤。【治疗】 肾母细胞瘤是最早应用手术、化疗、放疗综合治疗措施，而且疗效最好的实体瘤之一，2年无瘤生存率可达80％～90％o，工期病例的生存率可达90％以上。 1．手术 患侧抬高30°，一般采用经腹部横切口，少用胸腹联合切口。首先评估肿瘤 大小、累及范围，检查对侧肾、肝脏。肾门、主动脉旁如有重大淋巴结，需取活体组织检查。如肾静脉或腔静脉内有瘤栓，应取出瘤栓再结扎肾静脉。手术过程中注意避免肿瘤破溃污染手术野而增加肿瘤复发机会。 2．术后化疗 手术切除后，进一步的治疗需要根据肿瘤分期和病理分类施行。术后化疗对肾母细胞瘤预后有重要影响。首选一线药物是长春新碱(vincristine，VCR)、放线菌素D(actinomycin D，ACTD)及阿霉素(adriamycin，ADR)。 VCR：1.5mg／m2体表面积/周或0.05mg/kg (粗略计算体表面积一公斤体重×0.035+0.1)，静脉注射，每周一次，连用10周后改为2周一次，作为维持量。单次极量2mg。18个月以后剂量减半。ACTD：每疗程为15μg／(kg·d) × 5天或l2μg /(kg·d) ×7天，静脉注射，第l与第2疗程间隔6周，以后每间隔3个月一疗程。单次极量400μg。18个月以后剂量减半。ADR：每疗程为40～60mg／m2，分2～3天静脉注射，每疗程间隔1个月以上。累积量5岁以下不超过300mg／m2，5岁以上不超过400mg／m2。化疗方案联合应用2种或2种以上药物，肿瘤分期为Ⅰ、Ⅱ期，选择2种化疗药物，首选长春新碱、放线菌素D；Ⅲ、Ⅳ期则需在应用以上2种药物的同时加用阿霉素；对于高危或对以上药物反应差的患儿可选用依托泊苷、顺铂、卡铂、环磷酰胺及异环磷酰胺等。 3．术前化疗 目的在于以药物的手段使肿瘤缩小、包膜增厚，使肿瘤切除更简便，显著减少术中肿瘤破裂播散的机会，提高完整切除率。术前化疗可能干扰病理组织分型，影响对肿瘤分期的判断。常应用于手术切除困难的巨大肿瘤。肾母细胞瘤术前化疗以联合应用长春新碱、放线菌素D为最理想方案，疗程以4～6周较合理。 4．放射治疗 肾母细胞瘤对放射线敏感，可分为术前及术后照射两种。随着化疗水平的进步，术前照射现较少应用。凡工期预后良好组织型者可不行术后照射，未分化组织型术后1～3天即开始照射，Il、Ⅲ期肿瘤术后照射20Gy。Ⅲ期有腹内扩散者行全腹照射，应保护好对侧肾。如有残留肿瘤，则局部追加5～lOGy。1岁以内患儿照射l0Gy，以免影响发育。 5．介入治疗 介入肿瘤血管化疗或栓塞，能使化疗药物直接进入肿瘤进行局部化疗。6．复发及转移肿瘤的治疗治疗包括手术、化疗及放疗。化疗方案应加用依托泊苷、顺铂等。肺转移者行肺野照射12Gy。肝转移者必须由细胞学证实，行3～4周内照射30Gy。7．双侧肾母细胞瘤的治疗 双侧肾母细胞瘤占患者总数的5％～7％，其中45%患者伴其他发育异常。双侧同时发病患者的预后较先后发病者好，同时发病者生存率达80％，前后发病者则为40%。双侧肾母细胞瘤治疗原则：完整切除肿瘤、尽量保留肾实质，肾衰竭，对特殊病例选择肾移植也是一种方法。【影晌预后因素】 决定预后的主要因素有：①合理治疗，应采取手术、化疗、放疗等一系列综合治疗措施；②病理类型最为重要，组织分化程度良好者生存率较高；③肿瘤分期，有淋巴结转移、血性转移者预后不良；④患者年龄及肿瘤体积，年龄小于2岁及肿瘤体积小者预后好。【特殊类型的肾母细胞瘤】 先天性肾母细胞瘤：新生儿肾母细胞瘤极为罕见且预后较差。部分新生儿肾母细胞瘤在诊断时已有转移。 肾外型肾母细胞瘤：发生于肾外的肾母细胞瘤极为罕见，可能来源于畸胎瘤，亦可能来源于弥留的胚胎性肾组织。可发生于腹膜后、后纵隔、腹股沟区、盆腔及骶尾区。

本文将根据患儿家长提出的有关问题和专业知识不断更新，敬请关注！（2018.10.25）一、胎儿期先天性胆总管囊肿问答1.什么是胆总管囊肿？答：是连接肝脏的胆总管扩张，一般表现为囊性肿物，称之为胆总管囊肿（即胆管扩张症）。2.胎儿为什么会发生胆总管囊肿？答：因为胆总管囊肿为胚胎性疾病，胆总管在胎儿18-20周的时候开始排泄胆汁，如果胆总管狭窄或堵塞，胆总管就会扩张形成囊肿。3.胎儿胆总管囊肿最早什么时候可以发现？答：胎儿胆管在胚胎4周开始发育，5周已经形成，约在孕8周时肝内胆小管形成，但直到13-16周胆管才与肠管相通，此时胆汁才开始分泌并排泄至肠道。如果胆总管有狭窄或堵塞，胆总管扩张形成囊肿，那么最早在胎儿15-20周就可以发现胆总管囊肿。4.如何确定胎儿胆总管囊肿？答：目前孕期胎儿产前三维B超可以初步确定。其他腹腔囊性肿物：肠系膜囊肿、肾囊肿、囊性畸胎瘤等需要鉴别，但主要是和胆总管闭锁型胆道闭锁的鉴别，因为后者B超表现与胆总管囊肿几乎一致，但预后极差。5.怎样鉴别胎儿胆总管囊肿和胆道闭锁（胆总管闭锁型）？答：超声下胆总管囊肿的胆囊可清楚显示，胆道闭锁的胆囊显示不清或未见；胆总管囊肿可逐渐增大，胆道闭锁则无明显增大；生后胆总管囊肿黄疸多数不明显，黄疸呈波动性，时重时轻；胆道闭锁黄疸早期发生，进行性加重，肝功能受损重。6.胆总管囊肿与胆道闭锁的预后如何？答：胆总管囊肿是因为胆总管远端狭窄或胰胆管合流异常引起，重建胆道可完全治愈。而胆道闭锁由于肝内胆管发育畸形或闭锁，肝内外胆道胆汁排泄中断，胆道重建仅仅只能引流极少胆汁，延缓肝硬化进程，最终须行肝移植手术。7.胆总管囊肿治疗方法有几种？答：目前对于胆总管囊肿的治疗只有手术才能根治，手术方式有两种：一、传统的开腹行囊肿切除、胆道重建术；二、完全腹腔镜囊肿切除、胆道重建术（即微创手术）。8.胆总管囊肿微创手术有哪些优势？答：腹腔镜微创手术具有：解剖精细准确、手术创伤小、出血量少、术后恢复快、并发症极少、伤口隐蔽美观的优势。9.宝宝多大做手术最好？答：宝宝无症状，一般情况好可于生后2-3个月行微创手术治疗；若宝宝有频发的腹痛、黄疸、大便颜色变浅、肝功能损害等应该尽早手术。10.晚些手术治疗可以吗？答：目前胆总管囊肿手术是一个技术非常成熟、效果非常理想、术后完全康复的治疗方法。晚些手术可能会出现反复腹痛、胰腺炎、胆囊炎，胆石症、黄疸、不可逆性肝功能损害，囊肿逐渐增大可致破裂穿孔引起胆汁性腹膜炎，严重时危及生命，少数患者甚至发生癌变。11.哪些医院可做筛查？答：凡开展三维彩超、产前诊断的医院均可筛查，如果在开展小儿外科的医疗单位就更好。这样有利于疾病的准确诊断和治疗。12.贵院开展微创腹腔镜手术吗？答：开展。我院小儿普外科肝胆专业有治疗胆总管囊肿20多年临床经验，拥有一支专业的三级甲等儿童医院腹腔镜胆总管囊肿治疗医护团队。技术成熟、效果理想，是小儿普外科专病治疗重点项目。从胎儿期胆总管囊肿的产前诊断、跟踪观察、孕期保健，产后随访，术前评估、术后康复、出院指导制定了一套安全、温馨、质优的人性化服务流程。二、巨大胎儿期胆总管囊肿腹腔镜手术步骤1.术前准备：术前中心深静脉置管，婴幼儿身体抬高5cm。2.气腹建立：选择无囊肿区（脐周、右或左下腹横纹处）置3mm秋卡建立气腹，术毕留置腹腔引流管。3.秋卡放置：脐周、左右侧腋前线肋缘下及平脐右腹直肌外缘各留置3mm或5mm秋卡。4.囊肿处理：①减张悬吊：探查肝脏、胆囊位置形态、变异血管，钳夹囊肿牵向腹前壁，经腹前壁用20ml或50ml注射器穿刺抽吸囊肿和胆囊内胆汁，2-0可吸收线悬吊囊肿前壁。②分离结扎：沿囊肿远端右前壁电凝钝性游离肝十二指肠韧带，顺前壁、右侧壁、后壁、左侧壁，交替分段处理，完整显露囊肿壁。胰腺被膜外游离胰腺直至囊肿与十二指肠连接处（有时可见细小管道），电凝横断或结扎残端。囊肿后壁游离时避开门静脉，左外侧壁注意避开十二指肠上动脉。③标识定位：先于囊肿前壁远端横行切开，然后在囊肿前壁偏右侧纵行切开，至可见肝总管开口近端及胆囊管开口，探查有无异位胆管开口。肝总管扩张远端内壁标识保留>0.5~1.0cm吻合口径。5.胆囊处理：紧贴胆囊壁游离胆囊，注意异常胆管、电凝胆囊动脉、直至胆囊颈完全游离。6.囊肿切除：沿内壁标识切断囊壁，游离肝总管残端缘外壁0.5cm至无残留血管和组织，切除囊肿和胆囊。7.肠肠吻合：腹腔镜下确认空肠起始部，标识15~20cm处近端空肠，于脐部切口外行肠肠吻合，同时取出切除囊肿和胆囊。8.胆肠吻合：PDF双针从后壁至前壁行全层连续锁边缝合，可避免胆肠吻合口不均、皱褶而出现胆漏。检查吻合口前后壁吻合口是否平整，肝总管、肠系膜有无扭转，常规行肝脏活检。三、胎儿期先天性胆总管囊肿微创腹腔镜手术术前评估1.病情评估一般情况：是否足月，体重，肝功能。发育情况：心肺成熟和畸形并存畸形：一穴肛、脐膨出。囊肿变化：迅速增大、黄疸加重。2.病变评估术前MRI囊肿形态解剖结构评估MRI囊肿型胆道闭锁鉴别评估术中胆道造影评估术中腹腔镜评估四、胆总管囊肿与囊肿型胆道闭锁产前磁共振（MRI）特点胎儿期胆总管囊肿MRI影像胎儿期囊肿型胆道闭锁影像

1. 什么是胆总管囊肿？答：是连接肝脏的胆总管扩张，一般表现为囊性肿物，称之为胆总管囊肿（胆管扩张症）。2. 胎儿为什么会发生胆总管囊肿？答：因为胆总管囊肿为胚胎性疾病，胆总管在胎儿18-20周的时候开始排泄胆汁，如果胆总管狭窄或堵塞，胆总管就会扩张形成囊肿。3. 胎儿胆总管囊肿最早什么时候可以发现？答：胎儿胆管在胚胎4周开始发育，5周已经形成，约在孕8周时肝内胆小管形成，但直到13-16周胆管才与肠管相通，此时胆汁才开始分泌并排泄至肠道。如果胆总管有狭窄或堵塞，胆总管扩张形成囊肿，那么最早在胎儿15-20周就可以发现胆总管囊肿。4. 如何确定胎儿胆总管囊肿？答：目前孕期胎儿产前三维B超可以初步确定。其他腹腔囊性肿物：肠系膜囊肿、肾囊肿、囊性畸胎瘤等需要鉴别，但主要是和胆总管闭锁型胆道闭锁的鉴别，因为后者B超表现与胆总管囊肿几乎一致，而预后极差。5. 怎样鉴别胎儿胆总管囊肿和胆道闭锁（胆总管闭锁型）？答：超声下胆总管囊肿的胆囊可清楚显示，胆道闭锁的胆囊显示不清或未见；胆总管囊肿可逐渐增大，胆道闭锁则无明显增大；生后胆总管囊肿黄疸多数不明显，黄疸呈波动性，时重时轻；胆道闭锁黄疸早期发生，进行性加重，肝功能受损重。6. 胆总管囊肿与胆道闭锁的预后如何？答：胆总管囊肿是因为胆总管远端狭窄或胰胆管合流异常引起，重建胆道可完全治愈。而胆道闭锁由于肝内胆管发育畸形或闭锁，肝内外胆道胆汁排泄中断，胆道重建仅仅只能引流极少胆汁，延缓肝硬化进程，最终必须行肝移植手术。7. 胆总管囊肿治疗方法有几种？答：目前对于胆总管囊肿的治疗只有手术才能根治，手术方式有两种：一、传统的开腹行囊肿切除、胆道重建术；二、完全腹腔镜囊肿切除、胆道重建术（即微创手术）。8. 胆总管囊肿微创手术有哪些优势？答：腹腔镜微创手术具有：解剖精细准确、手术创伤小、出血量少、术后恢复快、并发症极少、伤口隐蔽美观的优势。9. 宝宝多大做手术最好？答：宝宝无症状，一般情况好可于生后2-3个月行微创手术治疗；若宝宝有频发的腹痛、黄疸、大便颜色变浅、肝功能损害等应该尽早手术。10. 晚些手术治疗可以吗？答：目前胆总管囊肿手术是一个技术非常成熟、效果非常理想、术后完全康复的治疗方法。晚些手术可能会出现反复腹痛、胰腺炎、胆囊炎，胆石症、黄疸、不可逆性肝功能损害，囊肿逐渐增大可致破裂穿孔引起胆汁性腹膜炎，严重时危及生命，少数患者甚至发生癌变。11. 哪些医院可做筛查？答：凡开展三维彩超、产前诊断的医院均可筛查，如果在开展小儿外科的医疗单位就更好。这样有利于疾病的准确诊断和治疗。12.贵院开展微创腹腔镜手术吗？答：开展。我院小儿普外科肝胆专业有治疗胆总管囊肿20多年临床经验，拥有一支专业的三级甲等儿童医院腹腔镜胆总管囊肿治疗医护团队。技术成熟、效果理想，是小儿普外科专病治疗重点项目。从胎儿期胆总管囊肿的产前诊断、跟踪观察、孕期保健，产后随访，术前评估、术后康复、出院指导制定了一套安全、温馨、质优的人性化服务流程。

巨结肠同源病 巨结肠同源病（Hirschsprung’ disease-allied disorders，HAD;Allied Hirschsprung’ s disorder，AHDs；Allied disorders of Hirschsprung’ disease， ADHD）是一种复杂的肠神经支配异常导致肠运动功能障碍的疾病，在临床症状与体征与巨结肠相似但病理改变完全不同，不表现神经节细胞消失。 一、神经节细胞减少症神经节细胞减少症（hypoganglionosis，HYPG）作为孤立的疾病较少见，常常或多或少地出现在无神经节细胞症以及无肛病儿病变肠段的近端，占NIM的5%,诊断应以全层活检为准。病理学特点为肌间神经丛中神经节细胞稀少且体积小，有时粘膜下神经丛中也如此。每厘米纵形肠壁神经节细胞较正常至少减少30%，神经丛面积缩减为正常的20%。在粘膜固有层中AChE活性低下或缺乏，环肌和粘膜下层增生。单纯的神经节细胞减少症表现为自新生儿起严重的便秘甚至假性肠梗阻以及结肠的不断扩张与HD症状十分相似。治疗需要切除病变肠段，术中病变范围的判定可采用快速乙酰胆碱酯酶组化技术。 二、肠神经元发育不良Meier-Ruge（1983）等指出肠神经发育不良（intestinal neuronal dysplasia,IND）的发病率与HD差不多，Garrett1981和Risdon1989 则认为比HD少5%，Fadda1987，Schrli1992，Kobayashi1995 报道25%~35%HD合并有IND。由于采用的诊断标准，染色方法及所取的标本不同其诊断率差异很大如孤立型IND发病率报道在0.3%~40%。IND诊断标准随着年代不同而改变。在20世纪70年代，神经节细胞增多和粘膜固有层AChE活性增加为标准，80年代粘膜固有层AChE阳性纤维增加为重要指标，90年代初Borchard又提出粘膜下神经丛增加，粘膜下血管周围的乙酰胆碱酯酶阳性纤维增加以及神经节细胞的异位和粘膜固有层AChE活性增加为标准。1994年Meier-Ruge等报道巨大的神经节为诊断的重要标志，巨大的神经节不仅在婴儿可见到而且在成人亦可见到，因为婴儿早期粘膜下肌层和粘膜下神经丛的AChE活性增加随着年龄的增长而消失，在2岁以后很少能见到。Puri（1997）则认为神经节细胞增多时IND的较为恒定的改变，而其他的指标依取材不同而不同。Fadda将IND分为A、B两型。A型IND:A型极为少见，占NIM的2%~5%，病理改变为肌间神经丛和粘膜中交感神经纤维减少、缺乏及发育不良。粘膜固有层、粘膜下肌层和环肌AChE活性轻度增加，肌神经丛增加。临床上通常在2岁以内出现急性肠梗阻、腹泻、血便。需手术切除病变肠段。B型IND:B型IND大部分为孤立型，少部分与HD并存，大约20%~40%具有巨结肠症状的病人为B型IND，Puri（1997）认为孤立型占95%，Meier-Rugel1994报道在773例便秘病人肠活检中，209例（27%）B型IND，其中64（30.6%）例与HD并存。病理特点为粘膜下层和肌间神经丛增生、神经纤维粗大伴有巨大的神经节，其比正常者大3倍左右且每个神经节内神经细胞数量多出正常者3倍，至少含7个神经节细胞，每个神经节细胞比正常者小。粘膜固有层或粘膜下肌层神经纤维的乙酰胆碱酯酶活性增加，随着年龄的增长粘膜下神经丛发育成熟，大约在生后第二年开始AChE的活性下降并逐渐消失，因此在成人诊断B型IND指标为巨大的神经节增加。其他指标还有粘膜固有层有时在肌层特别是在环肌或纵肌层出现异位神经节细胞，神经肌肉接头处缺陷，这可能是由于缺乏突触索（SY）神经细胞粘附分子（NCAM）、生长相关蛋白43（GAP-43）和平滑肌中突触免疫活性引起。B型IND在婴儿早期症状与HD相似，表现为结肠远端的假性肠梗阻，由于粘膜下神经丛病变程度不同可表现不同程度的便秘，可有吸收障碍并持续到6岁以上；部分病例在2~3岁后，便秘程度多少有所减轻。大部分病例可保守治疗，少数病例到成年期仍有顽固便秘保守治疗无效者可手术治疗，术式有后矢状位内括约肌切开术和病变肠段切除等。 三、神经节细胞未成熟神经节细胞未成熟症（immature ganglia，IMG）可以是独立性疾病，表现为功能性肠梗阻，由于出生后24个月内未成熟的神经节细胞可呈中度成熟，3~4年后形态与功能可达正常，所有生后的第一年内不能明确诊断。病理改变为神经节和神经节细胞均小，未成熟的神经节细胞LDH染色反应低下或缺乏，胞浆与核之间核结构增多，甚至有细胞复合体。严重的粘膜下神经丛发育不良可导致严重的肠运动功能紊乱。该型可行保守治疗。四、内括约肌痉挛症内括约肌痉挛症（internal anal sphincter achalasia）在临床上与HD相似，但病理有神经节细胞，直肠肛管测压为阴性反射，病理改变为平滑肌中NCAM减少，NADPH脱氢酶消失，AChE活性增加。NADPH脱氢酶是胃肠道平滑肌松弛的调节因子，NADPH脱氢酶缺乏则导致IAS痉挛。该病可通过肛门内括约肌切开术获得成功治疗。五、嗜银神经丛缺乏在正常的肠神经丛中有两种类型神经元，可通过银染来区别，一种为嗜银性，另一种为非嗜银性。嗜银性占总神经元的5%~20%，沿着外侧交感和副交感神经纤维的神经丛中的嗜银细胞构成一个神经网。这个神经网控制肠蠕动并保证肠内容以正确的速度向前运动。嗜银细胞似乎分泌决定肌纤维收缩或松弛的神经递质，这些均是在嗜银细胞的控制之下进行的。在嗜银细胞缺乏的病人其嗜银细胞可完全缺乏而AChE组化及神经标记均正常。治疗可保守或行肛门内括约肌切开术。六、结合型 巨结肠与其同源病可以各种结合的形式存在，如HD与IND,而HD与B型IND结合的比例最大。其次还有IND与神经节细胞减少症、与神经节细胞发育不良或异位等结合型。这些类型需要与HD不同的术式或保守治疗。还有一些病例很难确定属于哪种类型，例如Meier-Ruge（1992）报道大约30%的活检病人属于这种，其形态改变包括：轻度或临界的IND、轻度的粘膜下神经丛发育异常及神经节细胞的异位等。当这种改变只是轻微病变对肠功能的影响如何或还是一种继发性的改变目前仍不清楚。总之巨结肠同源病在临床上是否为确切的疾病一直有所争论，许多学者认为是一种继发性的改变（Rintala 1989，Stoss 1991，Bussmann 1990），但从近些年研究结果趋向肯定。尽管有神经节细胞且临床上与HD相似，但可以通过各种组织方法进行诊断，有明确的病理改变，不仅有粘膜下和肌神经的异常，而且还有肌肉和神经肌肉接头以及肛门括约肌的缺陷，并且可经手术和非手术方法治愈。

无神经节细胞症无神经节细胞症 (Aganglionosis)临床表现以便秘为主，病变肠管神经节细胞缺如的一种消化道发育畸形。虽然国内教科书及文章中广泛应用先天性巨结肠的名称。但按国际上惯用及病理基础应称之Hirschsprung 病(Hirschsprung disease，HD) 或无神经节细胞症更为正确。本病是消化道发育畸形中比较常见的一种，其发病率为 1/2000-5 000,以男性多见， 平均男与女之比为 4:1。本病有家族性发生倾向，近年国外报道家族性巨结肠约为4%。【临床表现】大多数病例在出生后1周内发生急性肠梗阻，临床表现为 90%患儿有胎粪性便秘，24～48小时没有胎粪排出，或只有少量，必须灌肠或用其他方法处理才有较多胎粪排出。呕吐亦为常见的症状，可能次数不多、量少，但也可为频繁不止，并带有胆汁；腹部膨胀，大多数为中等程度，严重时可见腹壁皮肤发亮，静脉怒张，往往见到肠型，有时肠蠕动显著，听诊肠呜音存在；直肠指诊对诊断颇有助，直肠壶腹空虚无粪，指检还可激发排便反射，手指拔出后，多随着有胎粪或粪便排出伴有大量气体，同时腹胀亦好转。总之，无神经节细胞症在出生后期为一种不完全性、低位、急性或亚急性肠梗阻，一般在灌肠后好转，小儿也可有自动少量排便，但多在几天后又出现严重便秘。少数病例经过新生儿几天的肠梗阻期后，可有几周、甚至几个月的"缓解期"，但后终止于再出现的顽固便秘。婴儿和儿童巨结肠病史多相当典型，新生儿期或婴儿时就有便秘，腹胀和呕吐等情 况，以后婴儿大便秘结，需要灌肠、塞肛栓或服泻剂，便秘越来越顽固。体检最突出的体征为腹胀，腹部隆起以上腹部最为显著，在多数病例中，肠型隐约可见，腹部扪诊有时在左下腹可触及粪石块物，听诊肠鸣音往往亢进。直肠指检发现壶腹空虚。粪便停留在扩张的结肠内，小儿全身情况，消瘦、面色苍白、贫血。各种并发症大多发生在头两个月内，以后则比较少见或程度较轻。无神经节细胞症并发症可以有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、小肠结膜炎及全身抵抗力下降易感染等。尤其是小肠结肠炎是一种十分严重的并发症，死亡原因中约占 60%是因小肠结肠炎所致。其不但可发生在术前，也可发生在结肠造口术后，甚至于巨结肠根治术后。小肠结肠炎的临床表现为腹胀、腹泻、粪汁带有气体且奇臭、发热>38℃ ，X线检查腹部直立位平片提示小肠与结肠扩张，可伴有液平面。如作钡剂灌肠则可见结肠段粘膜粗糙，有锯齿状表现，甚至见到溃疡。目前认识发生小肠结肠炎与性别、无神经节细胞肠段长度等关系不大，远端梗阻(包括失弛缓性内括约肌的作用)，和因此而产生的结肠极度扩张及肠壁循环缺陷是基本原因。也有人认为肠炎可能为病毒或细菌性，结肠扩张，肠内容物积聚，滞留而诱发细菌感染，特别是厌氧菌的感染。Teitelbaum (1988) 提出无神经节细胞症合伴严重畸形特别是 21 三体畸形，易导致小肠结肠炎发生，机制可能与 T 细胞免疫有关。无神经节细胞症可以合伴有其他一些畸形，其发生率比正常人群高，据文献报道在5%～20%。尤其在双胞胎病例更为明显。无神经节细胞症可合并下列一些畸形:未成熟儿与极低体重儿，3.5%～1O%；Down 综合征，3%～5%；泌尿系畸形，3%；肛门直肠发育畸形，2.5%～3.4%；心血管畸形，1%。【诊断】近来常用的辅助检查有放射学检查、肛门直肠测压、直肠粘膜乙酰胆碱脂酶组织化学和病理活检四种。在临床上往往应用时几种方法互相配合以互补不足。1.放射学检查 其除了作为诊断外，还可以了解病变肠段的长度，有否小肠结肠炎等并发症情况。目前报道诊断率在80%。此检查缺点是对患儿有潜在性损伤，对新生儿无神经节细胞症、结肠造瘘术患儿，超短段型与特发性巨结肠诊断困难。腹部直立位平片显示在病变肠段以上肠管扩张，内含有气体和液性粪便--“气液平面”，而在病变肠段中不含气体，则小骨盆区内无气体阴影，这就呈现一个典型的低位肠梗阻的X 线直立位平片的征象。X线钡灌肠检查有以下特点:在病变段与扩张段之间有一明显移行分隔区，呈现“锥体”状；病变段神经支配异常故可见有不规则的收缩；钡剂潴留，超过24～48小时仍未排出。造影检查时，如果合伴有小肠结肠炎则近端扩张结肠 肠管黏膜增粗、水肿，甚至有结节状感。2. 肛管直肠测压法 目前已公认这种方法安全简便，测压内容主要是内括约肌松弛反射与肛管各部压力。内括约肌松弛反射又称直肠肛门抑制反射，这是在控制排便机制中起到重要作用。外括约肌是横纹肌由体神经支配，而内括约肌则由平滑肌纤维在直肠下端肠壁肌层增厚构成，静止期肛管80%的压力由其维持。在正常情况下直肠壁受压、扩张压力感受器，此刺激通过肠壁肌间神经丛中的神经节细胞及其节后纤维引起内括约肌松弛。这种由直肠壁压力感受器-壁间神经节细胞-内括约肌构成的低级反射已由实验和临床所证实与脊髓中枢神经系统关系不大。在无神经节细胞症缺乏神经节细胞，此反射弧破坏，当直肠壁充盈、 扩张时，不能引起内括约肌松弛。肛门直肠测压法的诊断准确性在儿童组高达90%以上，新生儿组亦有 60%～85%左右。3. 直肠黏膜乙酰胆碱酯酶组织化学法 最突出的特征之一表现为在无神经节肠管肌层存在无髓鞘样神经纤维增多、这些异常的神经纤维属于胆碱能神经，具有比正常情况量多，更为集中，并能伸展到黏膜下层和黏膜组织。检查时用特制的直肠黏膜吸引活检钳于直肠后壁齿线上1.5~3cm 外取材，组织化学法可采用 1952 年 Gomori 染色法或 Karnovsky-Roots 法(1964)检测，直肠黏膜乙酰胆碱酯酶 染色组织化学法是一种既定性又可半定量的方法。据文献报道其正确率约95%。4. 直肠璧组织学检查 诊断可靠，尤为对一些诊断困难的病例仍是一种十分有效的诊断方法。主要观察黏膜下及肌间神经丛中有否神经节细胞与神经节细胞发育程度如何。在无神经节细胞症病变肠段神经节细胞缺如是病理组织学诊断的主要标准。【鉴别诊断】便秘具有双重含义：排便困难或次数减少。在成年人如用力排便占排便时间的25%以上和(或)每周大便 2 次或更少，儿童的标准则低于成人。凡新生儿在出生后胎粪排出的时间较晚，量较少，或经指检、灌肠才排出胎粪，并伴有腹胀和呕吐，均应怀疑有无神经节细胞症可能。但确有不少疾病在新生儿期酷似无神经节细胞症，故需作鉴别。1.单纯性胎粪便秘或称胎粪塞综合征 症状类同无神经节细胞症，胎粪排出延迟，便秘腹胀，但经直肠指检、开塞露刺激或盐水灌肠后则可排出多量胎粪，且从此不再发生 便秘。患儿直肠壁神经节细胞正常存在。2 .先天性肠闭锁 为典型的低位肠梗阻，直肠指检仅见少量灰绿色分泌物，盐水灌肠后并未见大量胎粪排出，钡灌肠结肠呈胎儿型结肠，但结肠袋存在。3 .新生儿腹膜炎 新生儿因败血症、脐部感染或其他原因引起腹膜炎，临床上也可有腹胀、呕吐、少便或腹泻；与新生儿巨结肠严重并发症小肠结肠炎相似。鉴别时需注意有否胎粪排出延迟，另外病史中有感染发展情况，务必配合一些辅助诊断。4. 新生儿坏死性小肠结肠炎 本病多见于早产儿，出生后曾有窒息、缺氧、休克的病史，且有便血，X 线平片肠壁有气囊肿，在巨结肠则罕见。5. 左半小结肠综合征 发现新生儿出生后腹胀、便秘、钡灌肠见脾曲以下降结肠挛痉变细，十分类同长段型无神经节细胞症。但直肠璧组织学检查神经节细胞正常存在；经观察研究患儿如能存活，在4个月以后痉挛狭小的结肠增粗，便秘功能解除 ，并发现这些患儿添加高血糖素异常，其母均患有糖尿病。在我国此种病例十分罕见。6. 甲状腺功能低下症(甲低〕 为新生儿原发性或继发性甲低引起腹胀、便秘。此类患儿异常安静，少哭吵，生理性黄疸消退延迟，测定血中有关甲状腺素的生物化学指标，如血清蛋白结合碘异常。对儿童无神经节细胞症诊断远比新生儿期容易，但在鉴别诊断中要与特发性巨结肠、 继发性巨结肠及巨结肠类源病相区别。关键在于病史与辅助诊断。特发性巨结肠 X 线钡灌肠类同短段型巨结肠征象，但如直肠肛门测压则内括约肌松弛反射正常存在。继发性巨 结肠主要发生在肛门狭窄后，儿童中肛门部外伤后，特别是无肛手术后肛门狭窄多见。值得一提的是肛门直肠畸形合伴无神经节细胞症病例也可发生，但毕竟属少见。巨结肠类源 病不属神经节细胞缺如，而是在质与量上变化，但临床上也以便秘为主，鉴别要点是病理检查。临床上也常遇到中枢神经系统病变，如大脑发育不良、大脑萎缩、先天性愚型及小 头畸形等常伴有便秘，也需加以鉴别。【治疗】无神经节细胞症的治疗除了一部分短段型和超短段型外，一般均应以根治手术治疗为 主。近来根治术的年龄渐趋向在新生儿期完成，手术并无太大困难，且可减少并发症的发生，关键是正确处理新生儿围术期的各种变化。在无条件行根治手术或准备作根治术之前处理有纠正患儿全身营养状况、灌肠、扩肛、中西药泻剂、开塞露等辅助应用。其中灌肠是一项既简便又经济的有效措施。可以解除积贮的粪便，减少小肠结肠炎的发生，又可作为根治术前的肠道准备。灌肠液要用等渗的温盐水，反复冲灌抽吸直到流出液不含粪汁，须每日或隔日进行，灌肠时需注意保暖，助手应按结肠解剖行径在腹部按压帮助扩大肠段中粪便灌注出。如果新生儿无神经节细胞症合伴小肠结肠炎，需要补充适当液体纠正脱水与电解质失衡、酸碱平衡失衡。Thomas (1986) 证实约 30%无神经节细胞症合伴小肠结肠炎新生儿是与Clostridium difficile 感染及其毒素影响有关，建议在急性发作期采用万古霉素治疗在一部分短段型或超短段型可试用强力扩脏，一般需在麻醉下进行，扩肛目的在于扩张短段病变区肠壁肌层，包括内括约肌。少数病例效果不佳者可作直肠肌层部分切除术 (Lynn 手术)治疗。对合伴有小肠结肠炎或全身条件较差或全结肠型的患儿应先作结肠造口术。结肠造口应在无神经节细胞肠段的近端. -般在乙状结肠近端或右侧横结肠，全结肠型应作末端回肠造口。在做造口术时应取近端造口处肠管全层病理活检。必须是有正常神经节细胞存在，否则术后会产生-些不必要的麻烦。全结肠型无神经节细胞症外科手术治疗常推荐有 两种方法，一种是 Martin 术式，另一种是全结肠切除加做直肠贮袋成形术。根治术的目的是针对无神经节细胞的肠段，现介绍采用最多，较为定型的四种手术 方式。1. Swenson 手术(拖出型直肠、乙状结肠切除术)近 20 年的手术死亡率已降至1.25%。认为影响预后的因素包括合伴有Down 综合征 畸形、手术年龄、吻合口漏、感染、术后肠梗阻等。2. Duhamel 手术(结肠切除、直肠后结肠拖出术)3. Soave 手术(直肠粘膜剥离、结肠于直肠肌鞘内拖出切除术)4. Rehbein 手术(结肠切除、盆腔内低直肠结肠吻合术) 近 10年，随着国外先进技术引进，国内也逐步开展用腹腔镜无神经节细胞症根治术， 其创伤小，肠粘连等并发症少，原理类同 Soave 手术。1998 年墨西哥小儿外科医师L.De-la Torre-Mondragon提出治疗无神经节细胞症采用一期经肛拖出术，本术式可更适宜在新生儿与婴儿期。其手术方式是患儿置膀胱截石位，经肛门齿状线上0.5cm粘膜下剥离，直至过膀胱腹膜反折处，再切开肌销，经肛门拖出结肠，逐一分离结肠段系膜血管在病理证实(一般为冰冻切片报道)有正常神经节细胞存在时即可切断拖出结肠，其近端与近肛缘粘膜、肌层等分层吻合。于吻合前把肌鞘后璧劈开或切除，以减少肛门出口处狭窄发生。综合多家报道也一致认为经肛门一期拖出术，术中出血量少，手术时间短，住院天数短，且住院费用低，与经腹腔镜手术和经腹经典手术相比也有显著优势。

胆道闭锁（胆总管闭锁型）和胆总管囊肿产前鉴别困难，两者预后有天壤之别，早期及时诊断和治疗直接影响了患儿的预后。胆道闭锁（胆总管闭锁型）和胆总管囊肿的产前诊断特点胆道闭锁（胆总管闭锁型）胆总管囊肿胆囊未见或显示不清可清楚显示囊肿规则的类圆形、边界清、边缘光滑、张力较高。非正圆形、形态不规则、张力较低。肝门囊肿小且增大不明显、最大直径2.5cm随时间逐渐增大、最大可达8.2cm黄疸生后早期发生、进行性加重、肝功能损害重。多数不明显、且黄疸为波动性、时重时轻、生后囊肿无明显最大、可逐渐增大、若出现黄疸和肝功能损害、多有囊肿快速增大。术中造影肝内胆管发育不良肝内胆管发育正常医师建议生后每7~10天复查B超、生化、黄疸。生后每7~10天复查B超、生化、黄疸。

胎儿先天性胆总管囊肿的研究进展 广东省妇幼保健院 广东省儿童医院 小儿外科 乐盛麟摘要：先天性胆总管囊肿(congenital choledochal cyst，CCC)是以肝内和（或）肝外胆管的囊性或梭形扩张为特点的一种罕见的胆道畸形[1]。近年来，在婴幼儿时期或儿童时期诊断出先天性胆总管囊肿的患儿逐年增加，他们大多出现梗阻性黄疸、胆管炎，甚至由于胆汁淤积引起肝硬化及门脉高压症，增加了治疗过程中潜在的风险。随着影像学技术的飞速发展，特别是产前超声的广泛应用，在胎儿时期诊断出先天性胆总管囊肿的病例越来越多。本文着重于对胎儿时期先天性胆总管囊肿的病因、诊断、治疗作一综述。Abstract: Congenital choledochal cysts are rare congenital anomalies of the biliary ducts, characterized by cystic or fusiform dilatation of the intrahepatic and/or extrahepatic biliary tracts. In recent years, diagnosis of congenital choledochal cyst in infancy or children has increased, Most of them have obstructive jaundice, cholangitis,or even cirrhosis and portal hypertension caused by cholestasis , increased the potential risk in the course of treatment. With the rapid development of imaging technology, especially the wide application of prenatal ultrasound diagnosis, and more cases of congenital choledochal cyst in the fetal period can be confirmed. This paper focuses on the etiology, fetal diagnosis and the therapy of congenital choledochal cyst.1 .胎儿时期胆总管囊肿的病因学目前关于先天性胆总管囊肿的确切病因尚不十分清楚，病因学说很多，目前比较倾向于胰胆管合流异常(anomalous arrangement of pancreaticobiliary duct, APBD)。1.1遗传学说先天性胆总管囊肿中女性的发病率比男性更高，其男女比例约1:3～4，Schweizer等认为这可能与性联遗传相关，同时他们还具体分析报道了2例Ⅰ型先天性胆总管囊肿的母女，其分析认为：尽管他们的血型是相同的，只有组织相容性略有不同，并且没有染色体的缺陷，但是他们的胆总管畸形的性质及类型是相同的，特别是都存在胆总管下段的痉挛，同时胆汁的淀粉酶为阴性，他们认为这与遗传因素密切相关[2]。1.2胚胎时期胆道发育不良胆道在胚胎时期发育畸形:胚胎早肝外胆管及腹胰发育异常期原始胆管上皮细胞增殖不平衡,致使胆总管下段过度增生，而发生胆管远端狭窄，而近端过度空泡化，形成囊肿。1.3胰胆管合流异常正常情况下，胚胎在第八周胰胆管汇合部逐渐移行于十二指肠壁内，形成共同管道，共同开口于Vater壶腹，并且随着年龄的增长，共同管的长度逐渐变短。胰胆管合流异常，即胆总管与胰管汇合于十二指肠壁外形成过长的胰胆共同管，胰管内的压力高于胆总管内的压力，使得胰液返流入胆总管，胰酶损伤管壁使其薄弱而发生扩张的。这一学说最早由Babbitt提出[3]。但是这一理论目前仍存在较大的争论，特别是在胎儿时期出现的胆总管囊肿。先天胆总管囊肿最早可于胎儿15周通过产前超声检查确诊，但此时胰腺尚未能发育成熟，还不能产生具有消化功能的胰酶，胰液反流也就不能损伤胆管，可见胰酶反流对胆道的破坏可能很小，而胆总管囊肿在此时已经形成，由此推断胰液反流不是其根本病因，而可能是促进胆道扩张的一个因素[4]。同时Suda K等[5]建立的动物模型仅能诱导出梭型扩张的胆总管病变，始终不能诱导出囊性胆总管扩张的模型，这同样说明这一理论的不足之处。1.4肝外胆管及腹胰发育异常在胚胎发育期间，肝憩室发生于前肠腹侧的内胚层细胞，在胚胎4周时与背胰相融合，同时腹胰管与背胰管相融合成主胰管，胆管和胰管的汇合部演变为 Vater 壶腹和十二指肠乳头，可见共同管或者 Vater 壶腹的开口位置代表着胚胎早期肝憩室的发生部位。肝憩室向远端异位发生会导致 Vater 壶腹的开口至肝脏和背胰的距离增加，相应地胆总管和共同管拉长，形成胆总管合流异常和胆道扩张或者狭窄等病理变化[6-8]。1.5胆道神经发育异常在胚胎期及出生后的胆总管神经系统的发育过程异常，从而导致胆总管末端的持续性痉挛，胆汁的排出受阻，胆管内压升高，逐渐形成胆总管囊肿[9]2.胎儿胆总管囊肿的诊断对于早期发现以及诊断先天性胆总管囊肿十分重要，特别是在胎儿期间，随着产前超生检查的广泛应用，越来越多的先天性胆总管囊肿在胎儿时期就能够被诊断出来，使得越来越多的胆总管囊肿患儿得到最佳的治疗时机。2.1产前超声检查先天性胆总管囊肿最早在胎儿15-16周通过产前超声可准确诊断，在10例的报道中，其胎龄的中位数为20周[10]。胎儿先天性胆总管囊肿的超声影像表现为肝门区的液性低回声影像。但是先天性胆总管囊肿的鉴别诊断包括单纯性肝囊肿，胆道闭锁，卵巢，大网膜和肠系膜囊肿，胆囊十二指肠重复，肾上腺囊肿，肾囊肿，肾盂积水等，其中最为困难的是与胆道闭锁相鉴别[11]。近年来，三维超声影像技术的应用大大促进了鉴别先天性胆总管囊肿及胆道闭锁这两种疾病。三维超声技术能将解剖图像联系的展现出来，与MRI以及CT相似。三维超声技术可以采用多层面的图像重组出完整的胆道外观图，可以定位胎儿胆道的病变部位[12]。2.2 MRI的应用近年来，快速MR成像技术的发展，使MRI技术成为产前胎儿超声检查的一个重要补充[13-16]。MRI提供了更强大的影像学图像以及更明朗的组织关系。在胆道系统的中，胆总管囊肿、胆道以及胆囊的关系，MRI提供了更清晰的图像。由于其拥有良好的解剖结构对比分析度，这使得胆总管囊肿在与其他疾病相鉴别是显示出其优势。总之，产前MRI检查在产前咨询、帮助临床医生管理产前以及产后可疑病人提供有价值的信息[1]。3.先天性胆总管囊肿的治疗目前对于先天性胆总管囊肿的手术治疗，其方法大致分为三类：胆总管囊肿外引流术；囊肿与肠管吻合的内引流术；囊肿切除、胆道重建术。其中以胆总管与空肠做Roux-Y吻合胆道重建手术成为治疗先天性胆总管囊肿的首选手术方式。随着微创技术的发展，近年来开展腹腔镜辅助下的胆总管囊肿切除，肝总管空肠Roux - Y吻合术的病例也越来越多。对于胎儿时期发现的先天性胆总管囊肿，我们主要探讨的是其手术时机。虽然有研究指出早期手术重建胆道系统对先天性胆总管囊肿的预后有帮助，但是明确的手术时机尚没有定论[17]。但目前很多患儿都是在出现胆道梗阻的症状时才进行手术治疗，而且都在系统评估囊肿的大小和婴儿情况后才决定行胆肠Roux-Y吻合术。Fumino等通过对比患儿年龄＜1岁组（年龄中位数5.2个月）和较大年龄组（年龄中位数5.2岁），提出在年龄3个月前手术可明显降低出血倾向和减少肝硬化的发生[18]。Ohtsuka等分析了14例早期接受手术的患儿与进行胆道外引流而延期手术的患儿，提出胆肠吻合术的年龄可以放宽到2个月的婴儿[19]。总之，诊断明确的胎儿先天性胆道囊肿在出生后应早期行囊肿切除、胆道重建术。如果在出生后3个月内因某种原因错失手术时机，应及早行外引流术，再根据病情做二期根治性手术。1.Wong, A.M., et al., Prenatal diagnosis of choledochal cyst using magnetic resonance imaging: a case report. World J Gastroenterol, 2005. 11(32): p. 5082-3.2.Schweizer, P. and M. Schweizer, Pancreaticobiliary long common channel syndrome and congenital anomalous dilatation of the choledochal duct--study of 46 patients. Eur J Pediatr Surg, 1993. 3(1): p. 15-21.3.Babbitt, D.P., [Congenital choledochal cysts: new etiological concept based on anomalous relationships of the common bile duct and pancreatic bulb]. Ann Radiol (Paris), 1969. 12(3): p. 231-40.4.李俊 and 魏明发, 先天性胆总管囊肿的研究进展.中华小儿外科杂志, 2000(04): p. 59-61.5.Suda, K., et al., Clinicopathologic and experimental studies on cases of abnormal pancreatico-choledocho-ductal junction. Acta Pathol Jpn, 1987. 37(10): p. 1549-62.6.Li, L., et al., Anomalous pancreatic duct anatomy, ectopic distal location of the papilla of Vater and congenital biliary dilatation: a new developmental triad? Pediatr Surg Int, 2003. 19(3): p. 180-5.7.Matos, C., et al., Choledochal cysts: comparison of findings at MR cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in eight patients. Radiology, 1998. 209(2): p. 443-8.8.Todani, T., et al., Co-existing biliary anomalies and anatomical variants in choledochal cyst. Br J Surg, 1998. 85(6): p. 760-3.9.杨宏伟, 王慧贞, and 李正, 先天性胆总管囊肿末端狭窄段神经分布的研究.中国医科大学学报, 1991(05): p. 364.10.Schroeder, D., L. Smith, and H.C. Prain, Antenatal diagnosis of choledochal cyst at 15 weeks' gestation: etiologic implications and management. J Pediatr Surg, 1989. 24(9): p. 936-8.11.Lee, I.H. and G.J. Kim, Fetal choledochal cyst diagnosed at 22 weeks of gestation by three-dimensional ultrasonography: a case report. J Korean Med Sci, 2008. 23(5): p. 909-11.12.Kim, S.K., et al., Prenatal diagnosis of congenital epulis by three-dimensional ultrasound and magnetic resonance imaging. Prenat Diagn, 2006. 26(2): p. 171-4.13.Simon, E.M., et al., Fast MR imaging of fetal CNS anomalies in utero. AJNR Am J Neuroradiol, 2000. 21(9): p. 1688-98.14.Johnson, I.R., et al., Study of internal structure of the human fetus in utero by echo-planar magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol, 1990. 163(2): p. 601-7.15.Yamashita, Y., et al., MR imaging of the fetus by a HASTE sequence. AJR Am J Roentgenol, 1997. 168(2): p. 513-9.16.Quinn, T.M., A.M. Hubbard, and N.S. Adzick, Prenatal magnetic resonance imaging enhances fetal diagnosis. J Pediatr Surg, 1998. 33(4): p. 553-8.17.Ono, S., et al., Long-term outcomes after hepaticojejunostomy for choledochal cyst: a 10- to 27-year follow-up. J Pediatr Surg, 2010. 45(2): p. 376-8.18.Fumino, S., et al., Impact of age at diagnosis on clinical features in children with anomalous arrangement of the pancreaticobiliary duct. Eur J Pediatr Surg, 2010. 20(5): p. 325-9.19.Ohtsuka, Y., et al., Strategy of management for congenital biliary dilatation in early infancy. J Pediatr Surg, 2002. 37(8): p. 1173-6.

假性胰腺囊肿的诊断和治疗 儿童假性胰腺囊肿是常见的胰腺囊肿之一。其30％急性胰腺炎或60％胰腺创伤后形成，由于胰腺组织坏死，大量渗出液和胰液外溢，经周围纤维组织包裹而形成囊肿，而并非由胰腺长出。多数经内科保守治疗可回收，胰腺假性囊肿的形成有一个发展过程，一般在发生胰腺炎或胰腺外伤后2周到l4个月，平均6周形成囊肿。 假性胰腺囊肿约2/3发生在胰体尾部，约1/3发生在胰头部，多位于胰腺前面表浅部，与周围脏器关系密切，由于囊内壁无上皮细胞覆盖，无分泌功能，仅是纤维状的假膜，故称为假性胰腺囊肿。无肌层，血供不足，质脆而韧性差，故囊肿壁易破裂。【临床表现】 胰腺假性囊肿的临床表现与囊肿的部位和大小有关，主要以囊肿的压迫症状为主。 腹痛：80％～90％的患者出现上腹疼痛，为持续或阵发性钝痛，并牵涉到左背部。可能是假性囊肿压迫胃肠及腹膜后神经丛所致。 上腹包块：约95％的患者可扪及上腹部肿块，其边缘光滑，有囊性感，活动度差，可有不同程度压痛。 胃肠道症状：由于囊肿压迫胃肠道及胰腺外分泌功能不足，常见胃肠道症状有恶心、呕吐、上腹胀饱，腹泻或大便秘结。 此外l0％患者可伴有糖尿病，囊肿压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，囊肿内继发感染可引起发热等感染中毒表现；囊肿破裂可引起弥漫性腹膜炎、休克。【诊断】 对曾有急性胰腺炎或胰腺损伤史的患儿，出现上腹部包块，且伴腹痛及相应的消化道压迫症状时，诊断为假性胰腺囊肿并不困难。 X线腹部平片可有胰腺钙化或囊壁钙化，胃肠钡餐可见不同的胃肠道受压和移位。 B超和CT检查可以确定假性囊肿的部位、大小，与周围脏器的毗邻关系。【并发症】 最常见的并发症是继发感染，囊肿破裂和出血。 1．继发感染是常见并发症，患者可出现感染中毒症状。 2．囊肿破裂是一种非常严重的并发症，发生率为5％，病死率达40％，可在囊肿明显缩小同时出现腹痛和腹膜炎征象。 3．出血约8％患者可出现比较严重的并发症，主要是假性囊肿的囊内出血和腹腔大出血，是由于囊肿感染，腐蚀周围大血管所致。【治疗】 胰腺假性囊肿的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。一般约40％假性囊肿可在六周内自然吸收消失，故对早期的或小的胰腺假性囊肿多采用非手术治疗，并观察其囊肿大小变化。外科手术治疗适应于囊肿直径大于5cm，时间超过六周的患儿，以及囊肿压迫消化道，血管造成梗阻，门脉高压，出血等。如有继发感染应尽早手术行外引流术，囊肿破裂急诊手术处理。 治疗假性胰腺囊肿的手术方法有三种： 1．切除术切除假性囊肿最为理想，但往往由于粘连严重而难以实现，只有限于胰体尾部且粘连少的小囊肿才有可能切除，有时需行胰体尾切除，术中应注意尽量保留脾脏。 2．外引流术是将囊内容物直接引流至腹外。外引流术操作简单，但可造成大量水电解质、蛋白质和胰液的丢失，以及皮肤的腐蚀。同时胰瘘的发生率约为28％，囊肿复发率高达20％～40％。因此，除了病情危重和囊肿已有继发感染、破裂或囊壁薄且脆难以行内引流者外，一般不主张采用外引流术。 3．内引流术是目前最常用的手术方法。囊肿内引流术应在囊肿形成后6周施行，由于囊壁菲薄，过早手术常可导致吻合口破裂。常用的内引流术有：①囊肿胃吻合术；②囊肿十二指肠吻合术；③囊肿空肠Roux-Y吻合术。

1.胆道闭锁和婴幼儿肝炎是同一种疾病在不同时期的表现，互为因果。2.绝大多数发生在足月儿。3.出生后2~3周出现黄疸或生理性黄疸不退并持续加重。4.总胆红素高、直接胆红素占总胆红素50%以上。5.大便颜色变浅，甚至呈白色，小便呈茶色。6.胆囊B超可初步诊断:胆囊小于15mm、餐前餐后胆囊收缩比例小于50%，有时可确定纤维组织块。7.腹腔镜胆囊造影是确诊的唯一方法。8.Kasai手术可以延长患儿生命。9.肝移植是目前治疗胆道闭锁效果最好的方法。

血管瘤及血管畸形 血管瘤(hemangiorna)及血管畸形(vascular malformation)是一种先天性脉管发育异常，病理学属于错构瘤而非真性肿瘤。近20年来对血管瘤及血管畸形的病因、病理、分类及诊断进行深入研究，临床疗效显著提高。学术术语的使用、分类原则以及诊断治疗标准逐渐规范。【流行病学】 血管瘤是儿童常见病，发病率为2．5％～l2％，新生儿期发病率为l．1％～2．6％，婴幼儿期发病率最高l0％～l2％。女性发病率高，男女之比为l：2～1：5。出生体重小于1000g的超低出生体重儿发病率可高达30％。不同种族的血管瘤发病率差异不显著。血管瘤可发生在全身各部位，15％～30％患儿为多发性。【病因及发病机制】 目前，血管瘤的发生原因及发病机制仍不清楚。以下两种学说被普遍认可。 1．胚胎残留学说 胚胎血管两种生长方式：①胚胎造血干细胞分化，形成血管内皮细胞，进一步增生形成细胞团块，中央细胞分化成血液细胞，外层逐渐分化为血管腔；②血管内皮细胞在血管生长因子刺激下形成新的血管芽，进一步发展形成新生血管。胎儿出生后残留的幼稚血管内皮细胞保持了胚胎干细胞的部分生长特点，在细胞因子参与下增殖的细胞最终形成血管瘤。 2．雌激素学说 研究证明血管瘤患儿血清雌二醇水平高于正常同龄儿童，同时发现血管瘤组织雌激素受体显著高于正常组织。动物实验中补充雌激素有助于血管瘤的形成。妊娠妇女雌激素水平显著增高，可以解释妊娠期血管瘤发生率的增加。 此外，某些促进血管生成的生物因子如血管内皮生长因子(VEGF)，成纤维细胞生长因子(bFGF)可以促进血管内皮增生，血管过度形成。研究提示从血管瘤组织分离出巨细胞病毒。动物实验证实多瘤病毒基因片段可建立裸鼠血管瘤模型。这些因素可能成为血管瘤的病因。【血管瘤的病理及分类】 1982年，Muliken和Glowacki从病理学、细胞生物学、临床表现、血管瘤的发生发展、转归等方面对血管瘤进行分类。Muliken首先把血管瘤分为真性血管瘤及血管畸形。真性血管瘤主要特点是出生时皮肤正常，数周或数月后出现病变，瘤体逐渐生长，持续发展6～8个月，此阶段为生长期。接着瘤体生长缓慢，甚至停止为静止期。随后瘤体逐渐变小，颜色变暗，进入消退期，最后瘤体自行消退，局部仅残留色素沉着，少量纤维组织形成或局部皮肤毛细血管轻度扩张。50％血管瘤患儿在5岁前完全消退，到9岁时90％可自愈。 与真性血管瘤相反，所有血管畸形从患儿一出生就存在，并随年龄增长逐渐增大，但病变范围变化不大，颜色变深，且不会完全消退。血管畸形可分为毛细血管畸形、静脉畸形、动脉畸形及动静脉瘘畸形。 真性血管瘤发病率高，血管畸形相对较少见；真性血管瘤病变在皮肤、皮下，血管畸形还可影响到肌肉及内脏；真性血管瘤不损害骨骼系统，血管畸形可累及骨骼；真性血管瘤多数采取非手术治疗，血管畸形一般手术治疗。 1．真性血管瘤分类 (1)毛细血管瘤：以草莓状血管瘤最常见，约占65％。生长快，从斑点大小增大至数厘米仅需数周时间，少数可呈弥漫性增生。病变为淡红色或鲜红色，压之褪色，突出于皮肤表面，可呈分叶或小结节状，形似草莓，又称草莓状血管瘤。 (2)海绵状血管瘤：约占15％，瘤体主要位于皮下，均匀有一定弹性，边界不清楚，主要由增生毛细血管内皮细胞构成，加压可变形，表皮颜色正常或略呈淡蓝色，瘤体多位于面部及躯干皮下组织，常见于腮腺、胸腺及乳房。 (3)混合性血管瘤：在身体同一部位出现毛细血管瘤与海绵状血管瘤的混合体，约占20％。早期仅见毛细血管瘤，随着瘤体生长扩展，皮下组织瘤体逐渐增生，局部组织明显隆起。混合性血管瘤生长速度快，受累面积广，如出现在面部影响容貌甚至毁容，如出现在特殊部位可引起严重功能障碍。 根据血管瘤体积大小可将血管瘤分为小型血管瘤，最大直径小于3cm；中型血管瘤，直径3～5cm；大型血管瘤，直径5～10cm；特大型血管瘤，直径大于locm。 2．血管畸形分类 (1)毛细血管畸形：以鲜红斑痣及葡萄酒斑为代表，常见头面部、颈部，其次胸背部，躯干及肢体少见。由于末梢神经发育异常而致支配区域毛细血管过度扩张。病理特点为真皮内呈现成熟的内皮细胞组织型毛细血管，表面平滑，边界清楚。皮肤红斑颜色较深，压之褪色，随着年龄增长，颜色变暗呈紫葡萄色。由于局部循环障碍，血液潴留，皮肤代谢不良引起表皮过度角化、增厚。 (2)静脉畸形：是最常见血管畸形，以海绵状血管畸形为代表。血管瘤变为静脉形成大小不同腔隙或海绵窦性改变；血管内皮细胞正常形态消失，功能异常。海绵状血管畸形可见于全身任何部位，体表常见部位有四肢、躯干、头面部。累及内脏如肝、脾、胃肠道及生殖器官。 ， (3)动脉畸形：与真性血管瘤相鉴别的动脉畸形主要是小动脉畸形，主要类型有小动脉痣，多见于学龄期儿童，头面部及颈部为好发部位，管壁薄，抓破出血常血流不止，皮肤红斑由真皮层小动脉网形成，表现为皮肤鲜红斑，边界清楚，略高于皮肤表面，摩擦可导致血管破裂出血，皮下微小动脉形成团块的动脉畸形较为少见。 (4)动静脉瘘：临床上表现为囊状血管瘤，较少见，主要病理改变为皮下搏动迂曲血管并隆起高于皮肤表面，可扪及搏动，可闻及杂音，局部皮温升高，四肢为好发部位，广泛蔓状血管瘤可严重影响肢体功能。 【临床表现】 1．发生时间约30％血管瘤出现在新生儿时期，绝大多数血管瘤在新生儿出生后最初几周出现。斑点状病变形成后经过3～6个月的增生，瘤体迅速长大，随后6～18个月瘤体增长缓慢进入相对稳定期。其中近30％病例残留色素沉着、皮肤角化，极少数萎缩甚至纤维化形成瘢痕。 2．病变部位真性血管瘤最常见部位是头颈部及面部，约占60％，其次是躯干、四肢。约20％病例为多发性血管瘤，位于内脏的血管瘤不易被发现，体检时偶然发现或伴出血出现相应临床症状时被确诊。 3．血管瘤消退时间与残留病变50％真性血管瘤在5岁以前自然消退，瘤体消退与体积大小、发生年龄、瘤体部位及生长速度无关。瘤体消退越早并发症越少，如果在3岁以前消退很少并发皮肤残留病变，甚至可完全恢复正常皮肤。如反复出血感染伴溃疡形成，则色素沉着明显并伴有局部纤维化或瘢痕形成。 4．血管瘤伴发综合征绝大部分血管瘤独立存在，其发生机制、病理及临床表现为单一疾病，仅少部分病例合并其他畸形或异常形成各种综合征。(1)血小板减少综合征(Kasabach-Merritt syndrome，K-M综合征)：临床表现为迅速扩大的毛细血管内皮瘤伴血小板减少、凝血异常及广泛出血，瘤体呈恶性增生但不转移，严重病例可导致死亡。目前，发病机制尚不清楚，大量出血消耗凝血因子还是凝血因子减少而引起广泛出血尚元定论，但研究证明部分K-M综合征病例有骨髓造血障碍。 (2)K-T综合征(Klippel-Trenaunay syndrome)：静脉曲张性骨肥大伴血管痣综合征，与胚胎期中胚层发育异常有关，临床表现为典型三联症：葡萄酒色斑、浅静脉曲张、骨和软组织增生。【并发症】 1．局部并发症为最常见并发症 (1)皮肤破损，溃疡形成：血管瘤由于局部刺激、摩擦、抓损引起局部皮肤破溃，反复损伤引起溃疡，常见部位如颈部、腋窝、腹股沟、臀部及会阴。 (2)感染：经久不愈的皮肤缺损及溃疡常引起感染，进一步发展形成蜂窝组织炎，严重时可引起败血症。 2．全身严重并发症 (1)管腔阻塞：血管瘤的快速增生可导致局部管腔阻塞，引起严重并发症。口腔、舌体增生，促进血管瘤消退，现已被广泛地用于临床治疗血管瘤，临床经验证明平阳霉素与糖皮质激素合用疗效更好。国内外学者应用博莱霉素、长春新碱等治疗血管瘤也有一定疗效。但由于抗癌药物治疗良性病变在理论上还有争议，其应用也相应地受到一定限制。4．硬化剂局部注射 硬化剂瘤体注射疗法历史久远，硬化剂种类繁多，无水酒精、5％鱼肝油酸钠、奎宁乌拉坦、消痔灵等，但由于最佳剂量难于控制，常常引起组织广泛坏死，溃烂，最终形成瘢痕，所以使其应用明显受到限制。尿素瘤体内注射治疗较传统硬化剂有明显优点。尿素注射后经代谢形成人体正常代谢产物，毒副作用小，注射方法简单，药物价格便宜，大量病例显示疗效满意。治疗方法：30％～40％尿素，每次l～ lOml，局部注射，注射使瘤体颜色变浅即可。2～3次／周，大面积病变者l～2次／日，分部位注射，10～20次为一个疗程，间歇一个月进行第二疗程。 5．激光治疗 CO2激光及YAG激光刀手术切除血管瘤可减少出血，瘤体小的表皮血管瘤是较好的适应证，激光治疗主要不足是治疗后留下明显瘢痕组织。瘤体较大病例不宜行激光治疗。新型激光治疗仪不断用于临床，针对性更强，疗效更好。 6．手术治疗 手术治疗主要适应证：①血管畸形不会自行消退，药物治疗及局部注射治疗效果不佳，手术治疗是最佳选择。②对注射治疗效果不佳，瘤体不大，不影响美容的真性血管瘤选择手术治疗。③注射治疗效果不佳，严重影响功能的真性血管瘤宜采用手术治疗。较小血管瘤期待观察随访，面部血管美容要求甚高，巨大血管瘤有多种方法可供选择，手术治疗血管瘤的病例受更多限制。7．其他方法 冷冻治疗、放射治疗、微波治疗、高能超声波治疗、中医中药治疗都曾应用于临床，由于治疗方法本身的缺陷，．临床应用受到限制。近年生物治疗逐渐兴起，如γ-干扰素、白细胞介素-l2等。针对血管发生及血管内皮细胞增生的机制，采用内皮细胞生长因子的抑制因子治疗真性血管瘤，动物实验疗效显著，有潜在临床价值。