何金兰医生的科普号

女性生殖道感染是妇科常见疾病之一,影响着女性的身心健康。这类常见疾病以往我国并没有权威性的流性病学调查的资料。在2004年、2005年及2006年,对北京大学第一医院牵头组织的全国14家、62家和81家医院妇科门诊和计划生育门诊患者进行流行病学调查,资料显示在就诊的5万多例患者中,因感染性疾病而来就诊者就占一半以上。患者就诊时排在前3位的感染性疾病是阴道炎症、宫颈炎和盆腔炎。 阴道炎是女性生殖道感染最常见的疾病,是不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性疾病的总称。一般教材和参考书均只提及常见的数种,而实际阴道炎根据其病因和病原体的不同有十余种,包括滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病(原称外阴阴道念珠菌病)、细菌性阴道病、需氧菌性阴道炎、老年性阴道炎、婴幼儿性阴道炎、病毒性阴道炎、阿米巴性阴道炎、药物性阴道炎、气肿性阴道炎、放射性阴道炎、过敏性阴道炎、化学性阴道炎等,临床上50%以上的阴道炎为混合感染。 多种病原微生物均可以引起阴道炎,随着病原微生物检测技术的发展以及各种新型药物的出现,各种阴道炎得到了较满意的治疗。但由于新的病原微生物以及耐药性的出现,阴道炎复发率高,患者依从性差,使阴道炎症的治疗受到挑战。阴道炎治疗目的是有效改善临床症状,降低复发率。重建阴道微生态系统,恢复阴道防御功能是关键。 本文将重点介绍常见阴道炎如外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、滴虫性阴道炎和需氧菌性阴道炎近年来的诊治进展。 1 外阴阴道假丝酵母菌病(VVC) 约占微生物所致阴道炎的1/4~1/3,主要症状有外阴瘙痒、白带增多、豆渣样或凝乳状白带等。据报道,在美国所有外阴阴道炎症中其发生率最高,为39%[1]。国内14家医院VVC患者的流行病学研究发现,妇科门诊患者以阴道炎症最多,占31·3%,在阴道炎中VVC又居首位,占11·6%[2]。 1·1 常见致病菌种 假丝酵母菌包括白色假丝酵母菌和非白色假丝酵母菌两大类,在VVC中白色假丝酵母菌为主,近年来非白色假丝酵母菌致病比例有所上升[3]。国内研究的数据显示,白色假丝酵母菌仍是造成VVC最常见的致病菌,占88·4%[4]。 1·2 VVC的分类 中华妇产科学分会感染性疾病协作组于2004年制定的VVC诊治规范(草案)中将VVC分为单纯性和复杂性两种[5]。同时指出:单纯性VVC是指发生于正常非孕宿主的、散发的、由白色假丝酵母菌引起的轻度VVC。复杂性VVC除了包括妊娠期VVC、非白色假丝酵母菌所致VVC,还包括复发性VVC(RVVC)、重度VVC或宿主为未控制的糖尿病、免疫功能低下者。重度VVC是指按VVC评分标准,评分≥7分者,通常重度VVC患者临床症状严重,临床表现多有外阴或阴道皮肤黏膜破损。RVVC是指妇女患VVC后,经过治疗,临床症状和体征消失,真菌学检查阴性后,又出现症状,且真菌学检查阳性,1年内发作4次或以上者。国外有报告RVVC的发生率约占VVC患者的5%~8%[6]。 1·3 VVC的诊断 临床表现:(1)症状:外阴瘙痒、灼痛,还可伴有尿痛以及性交痛等症状;白带增多。(2)体征:外阴潮红、水肿,可见抓痕或皲裂,小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物,阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物,可呈凝乳状。实验室检查:(1)悬滴法:10%KOH悬滴、镜检,菌丝阳性率70%~80%。文献报道KOH悬滴法对白色假丝酵母菌感染检测的假阴性率在30%左右,而对非白色假丝酵母菌感染检测的假阴性率则在57%左右[7]。生理盐水法阳性率低,不予推荐。(2)涂片法:革兰染色后镜检,菌丝阳性率70%~80%,而且涂片标本还可以长期保存,留有循证依据,也有利于将来的进一步研究。(3)培养法:常用于RVVC、久治不愈的VVC或有症状但多次显微镜检查阴性者,应采用培养法诊断,同时进行药物敏感试验,以达到明确诊断、筛选有效的抗真菌药物的目的。 1·4 VVC的治疗 VVC治疗原则:(1)积极去除VVC的诱因。(2)规范化应用抗真菌药物。首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期。(3)性伴侣无需常规治疗。但RVVC患者的性伴侣应同时检查,必要时给予治疗。(4)不主张经常阴道冲洗。(5)VVC急性期间避免性生活。(6)同时治疗其他性传播疾病。(7)强调治疗的个体化。(8)长期口服抗真菌药物应注意监测肝、肾功能及其他有关毒副反应。 单纯性VVC治疗首选阴道用药,其次是口服用药,用药均为单疗程。重度VVC首选口服用药,其次是阴道用药,在治疗单纯性VVC方案基础上,延长疗程;症状严重者,局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。妊娠期VVC早孕期权衡利弊慎用药物,可选择对胎儿无害的唑类药物,以阴道用药为宜,而不选用口服抗真菌药物治疗。具体治疗方案可参考VVC诊治规范(草案)。 RVVC治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。强化治疗应达到真菌和孢子均阴性;巩固治疗至今仍无十分成熟的治疗方案,但选择月疗还是周疗应根据患者有无发病规律而定。有报道RVVC患者长期服用氟康唑治疗,会使白色假丝酵母菌对氟康唑药物的敏感性下降[8]。所以,对于每一例RVVC患者都应该做真菌培养和药物敏感实验以了解其致病原的特殊性,进行有针对性的治疗。 2 细菌性阴道病(BV) BV是正常人阴道内存在的一组微生物(阴道加德纳菌、普雷沃菌、消化链球菌、紫单胞菌、动弯杆菌及人型支原体等)异常增多,产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失,导致阴道微生态失调的一组临床症候群。 复发性BV是在一年内反复发作3次或以上。复发常与上次治疗后阴道内微生态环境没有很好恢复有关。与复发有关的因素还包括:(1)男性性交传染。(2)治疗不彻底,未根除病原体。(3)危险因素持续存在。虽然BV1周的治愈率为80%~90%,但在3个月内复发率有15%~30%。 2·1 发病机制 目前仍不清楚导致乳杆菌减少的原因,以及乳杆菌减少或缺失是BV的起因还是结果。研究发现,健康妇女阴道内有1~6种细菌定植,其中83%~100%是乳杆菌;而BV患者阴道内有9~17种细菌定植,其中32%~89%为阿托波菌、纤毛菌、巨球菌等。但目前这些细菌仍未培养成功,在BV中的作用还无法确定[9]。最近有研究提示,这几种BV相关细菌在BV的发病中可能起一定作用[10]。Swidsinski等[11]发现,阴道加德纳菌和其他细菌黏附于阴道表面,形成细菌生物膜(bacterialbiofilm,BF),是BV主要特征。 2·2 诊断 2·2·1 Amsel临床标准 由Amsel等于1983年提出,要求患者满足下列4项中3项即可。(1)阴道匀质、稀薄、白色分泌物。(2)阴道pH值>4·5:对BV诊断有帮助,该项敏感但不特异。(3)胺臭味试验阳性:该项特异性最高而敏感性最低。(4)线索细胞阳性:湿片检查线索细胞是唯一特异和敏感的指标,能准确诊断85%~90%的BV,是临床诊断BV的金标准。最近研究证实,这4个临床指标简化为任意2个指标并不影响诊断的敏感性或特异性[12]。但是pH值测定与胺臭味试验,易受月经、精液、阴道灌洗、取材部位等多种因素影响。线索细胞的识别则受检验者的经验、显微镜的质量等因素的影响。Amsel法操作费时,需由临床医师及检验人员共同完成,主观性强,易受各种因素的影响,所以Amsel方法已逐渐被其它方法所代替。 2·2·2 Nugent革兰染色评分法 Nugent革兰染色评分是20世纪90年代由RobeaNugent首先提出,之后被视为实验室诊断BV的金标准。选定正常人和BV患者阴道分泌物中出现的4种优势菌形态并用半定量评估法对分泌物标本进行评分,4种优势菌形态的代表菌是乳酸杆菌(大型革兰阳性杆菌)、阴道加德纳菌和普雷沃菌(小型革兰阴性菌或球杆菌)、动弯杆菌(梭形弯曲杆菌),标本总分值是4种细菌形态分值之和,BV患者标本分值为7~10分[13]。与其他诊断方法相比,该方法具有更好的重复性,标本可长期保存,需要时可复查,实验室可操作性大,有条件的实验室可以开展,目前国内已经有少数医院开始应用于临床。该方法更适用于临床研究及普查,并能将阴道菌群分为正常态(0~3分)、过渡态(4~6分)和BV态(7~10分);缺点是由于高比例的过渡态菌群而不易确定治愈率,并需培训专业人员,临床普及受到一定限制。 2·2·3 BV联合测定试剂盒 BV联合测定试剂盒是通过检测过氧化氢、唾液酸苷酶、白细胞酯酶来诊断BV的方法之一。检测阴道分泌物中过氧化氢浓度可以帮助医生了解患者阴道内产过氧化氢乳酸杆菌的生态状况,分析阴道微生态是否正常;检测唾液酸苷酶活性可以了解病原体繁殖的状况;检测白细胞脂酶可以帮助临床医生了解病患阴道壁有无实质性黏膜受损。其结果准确、可靠、快速,已开始互补或取代旧指标应用于临床[14]。 2·2·4 唾液酸酶检测法 唾液酸酶是BV致病菌(加德纳菌、普雷沃菌及类杆菌等)产生的活性酶。唾液酸酶检测法是检测阴道分泌物中唾液酸酶活性的显色试验,是一种简便、客观、快速的诊断BV的试验。与Nugent法相比,在有症状的妇女中其敏感性(88%)和特异性(95%)较好[15]。质控好的产品值得临床推广。 2·3 治疗 中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组制定的BV诊治规范中,治疗指征包括:有症状的患者;妇科手术前患者;无症状孕妇。治疗首选方案:甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7d;或0·75%甲硝唑膏(5g),阴道上药,每日2次,共5d;或2%氯洁霉素膏(5g),阴道上药,每晚1次,共7d。替换方案:甲硝唑2g,单次顿服,共1次;或氯洁霉素300mg,口服,每日2次,共7d。 无症状BV妇女无须常规治疗,但BV可能增加手术后感染风险,故应对拟行子宫全切、附件切除及刮宫术术前诊断BV的患者进行治疗[16]。无需对全部孕妇进行BV筛查,但对有早产高危因素(诸如有早产史、胎膜早破史)的孕妇应该筛查BV,以便及早诊断和治疗,可以改善预后,预防早产的发生。妊娠期和哺乳期用药治疗方案首选甲硝唑400mg,口服,2次/d,共7d。 对有症状妊娠妇女应予治疗。无症状妊娠妇女是否需要治疗,尚有争议。有学者对有关研究进行META分析,发现筛查和治疗无症状低危因素和处于一般风险的妊娠妇女并无益处[17]。治疗后如果症状消失,无需常规随访治疗效果。对孕妇患者需要随访治疗效果。无须常规治疗患者的性伴,但对复发性BV患者的性伴可考虑给予治疗。目前对复发性BV处理的经验有限,有专家提出对复发性BV采取巩固治疗。 3 滴虫性阴道炎(trichomonalvaginitis) 是由阴道毛滴虫感染引起的生殖道炎症。最常见传播方式是性交直接传播,少数也可经公共浴池、衣物等间接传播。目前认为,滴虫性阴道炎与衣原体感染、淋病奈瑟菌感染、盆腔炎、宫颈不典型增生和艾滋病毒感染以及早产、胎膜早破、低体重儿等围产期并发症存在相关性。 3·1 诊断 下列方法任何一项阳性即可确诊:(1)悬滴法镜检在阴道分泌物中可找到阴道毛滴虫,但其敏感性仅为60%~70%,且需要立即检查湿片以获得最佳效果。(2)滴虫培养是最为敏感及特异的诊断方法。对于那些临床可疑而悬滴法结果阴性的女性,可进一步做滴虫培养。准确率达98%。(3)PCR的敏感性和特异性分别为80·95%和97·21%,在美国尚无经美国食品和药品管理局(FDA)认证的PCR方法可用于检测阴道滴虫,但一些实验室可用PCR方法检测阴道滴虫。 3·2 治疗 中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组制定的滴虫性阴道炎诊治规范中包括全身用药和局部用药两种给药途径。全身用药:甲硝唑2g,单次顿服;或替硝唑2g,单次顿服。替代方案:全身用药:甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7d。局部用药:不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药。甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次,共7d。全身用药疗效优于阴道局部用药,同时全身用药中推荐方案的单次顿服法疗效优于替代方案的7d疗法。 妊娠期应用甲硝唑的安全性在近年来被证实和广泛接受。根据FDA,甲硝唑属妊娠B类药,可用于孕期。尽管如此,不主张在早孕期应用甲硝唑,整个孕期应用甲硝唑应采用知情选择原则。为减少甲硝唑的副反应,孕期尽量避免应用单次顿服法,而推荐7d疗法。对于甲硝唑单次顿服的哺乳期女性,应于治疗期间及服药后12~24h之内避免哺乳,以减少乳汁中甲硝唑浓度过高对婴儿的影响。同理对于服用替硝唑的哺乳期女性,应于治疗期间及服药后3d内避免哺乳。 对患者的性伴侣应进行治疗。所有治疗后无临床症状患者及初始无症状者不需要随访。部分滴虫性阴道炎可于月经后复发,治疗后需随访至症状消失。 4 需氧菌性阴道炎(aerobicvaginitis,AV) 需氧菌性阴道炎是由阴道乳杆菌减少,需氧菌感染引起的阴道炎症。常见病原体为链球菌、葡萄球菌以及大肠埃希菌。 4·1 病因及发病机制 病因及发病机制不清楚。正常阴道内以产过氧化氢的乳杆菌占优势。宿主免疫力降低导致AV时,阴道内能产过氧化氢的乳杆菌减少或缺失,其他细菌,诸如B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等肠道来源的需氧菌增多,并伴有阴道黏膜炎性改变。AV引起宿主强烈的免疫反应,细胞因子IL-6、IL-1及白血病抑制因子显著升高。 4·2 临床特征 主要症状是阴道分泌物增多,性交痛,或有外阴阴道瘙痒、灼热感等。分泌物典型特点为稀薄脓性、黄色或黄绿色、有时有泡沫,但滴虫检查阴性。阴道分泌物有异味但非鱼腥臭味,氢氧化钾试验阴性。检查见阴道黏膜充血,严重者有散在出血点或溃疡,宫颈充血,表面有散在出血点,严重时也可有溃疡。 4·3 分泌物检查 (1)阴道pH值>4·5,通常>6·0,滴虫检查阴性。(2)生理盐水湿片检查:乳杆菌减少或缺乏;中性粒细胞增多,甚至是含有中毒性颗粒的白细胞;基底层和基底旁上皮细胞增加,缺乏成熟鳞状上皮细胞。(3)革兰染色:乳杆菌减少或缺失,革兰阳性球菌及肠杆菌科的革兰阴性小杆菌增多。(4)细菌培养:多为B族链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等。 4·4 诊断 (1)Donders等于2002年提出了AV的阴道分泌物显微镜湿片诊断标准,包括白细胞数、中毒性白细胞所占比例、背景菌落、基底旁上皮细胞所占比例和乳杆菌分级。(2)Tempera等于2004年从临床和微生物学两方面诊断AV,诊断标准如下。①异常阴道黄色分泌物。②阴道pH值升高,多>5·0。③分泌物有异味(但KOH试验阴性)。④阴道分泌物高倍镜检大量白细胞(×400);⑤使用Donders分类确定乳杆菌分级,Ⅱa,Ⅱb和Ⅲ。注:乳杆菌分级Ⅰ为许多多形性乳杆菌,无其他细菌;Ⅱa为混合菌群,但主要为乳杆菌;Ⅱb为混合菌群,但乳杆菌比例明显减少,少于其它菌群;Ⅲ为乳杆菌严重减少或缺失,其他细菌过度增长。 4·5 治疗 目前尚无有效标准治疗方案。国外数据分析显示局部卡那霉素及克林霉素治疗AV有一定疗效。 总之,许多的阴道炎症是由于阴道的微生态和免疫功能平衡破坏引起的。目前临床上治疗阴道炎还有许多不规范现象,未重视各种阴道炎的相关因素;忽视调整阴道微生态环境(pH值、清洁度、乳杆菌等);忽视阴道炎过度治疗对阴道微生态平衡破坏问题。所以要重视乳杆菌在恢复阴道微生态、替代治疗中的作用。 正常情况下乳杆菌占阴道内寄居细菌的95%以上,北京大学第一医院对100例正常女性的阴道分泌物进行乳酸杆菌测定,发现正常人阴道内乳杆菌菌落数目为107~108细菌菌落总数(CFU)/mL,月经周期对乳杆菌数目无明显影响。乳杆菌能通过酵解阴道黏膜上皮内糖原产生乳酸,以维持阴道内较低的pH值,而致病菌在此酸性条件下难以存活,乳杆菌与病原体竞争对阴道上皮的黏附,可产生H2O2,本身也是广谱抗菌因子,同时乳杆菌及其代谢产物可以刺激阴道黏膜细胞免疫功能,分泌各种细胞因子,提高了阴道的局部免疫力,抑制其他细菌的生存繁殖,从而达到阴道的自洁作用。乳酸杆菌治疗阴道炎首先由ElieMetchnikoff于1980年提出,常用的有含乳酸杆菌的胶囊及溶液两种。口服或局部应用乳杆菌的疗效与阴道细胞的黏附力有关[18]。 国内数据显示,通过对妇科门诊患者阴道微生态状况的评价发现,因外阴瘙痒、阴道分泌物增多、阴道分泌物有异味等症状就诊的6982例女性中,阴道微生态正常占10·74%;阴道微生态失调占89·26%,阴道微生态失调包括:BV(10·44%),VVC(21·87%),BV合并VVC(1·36%),菌群异常(17·60%),菌群正常但阴道pH值、清 洁度、乳杆菌功能异常(37·98%)[19]。所以阴道微生态评价能够指导临床医师全面评价阴道微生态状况。 微生态治疗是将以杀灭微生物为主要的治疗方法变为增加益生菌、恢复阴道正常微生态环境为目的的新型治疗理念,应该包括两方面,合理使用抗生素和微生态调节剂的应用。微生态调节剂包括益生菌(如定君生、延华等)、益生元(如蔗糖凝胶等)和合生剂。也是今后临床治疗阴道炎症的合理选择。总之,目前阴道炎症的治疗应遵循杀菌、修复阴道上皮和恢复阴道微生态环境的原则。

盆腔瘀血综合征的诊治进展 盆腔瘀血综合征(pelvic congestion synrlro,PCs)是一个以盆腔静脉曲张瘀血为病理基础，以慢性盆腔疼痛为主要症状的临床综合征。1949年由Taylor首先总结病例资料并对病因学、病理学、病理生理学、临床表现和防治进行描述，所以又称为Taylor综合征[1]。因其临床症状阳性体征不多,有典型阳性体征的又对该病认识不足的亦不易发现。现从影像学检查及治疗方面对盆腔瘀血综合征的诊治进展简介如下。 一、 诊断标准盆腔瘀血综合征诊断标准参照《新编实用妇科学》［2］、《妇科疾病诊断标准》［3］及《中药新药临床研究指导原则》［4］制定。主要临床表现:三痛（ 盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛），二多（ 月经多、白带多），一少（ 妇科检查阳性体征少）。疼痛有时可以放射至下肢、会阴部及腰骶部，并伴严重的经前期紧张和乳房胀痛。盆腔静脉瘀血引起疼痛，可能是扩张弯曲的静脉压迫了淋巴管和神经纤维。二、影像学检查 当临床根据病史疑有盆腔静脉淤血，或临床检查发现外阴部或臀部静脉曲张时，需进行影像学检查明确盆腔深部静脉有无扩张。(1)经阴道彩色多普勒血流显像（CDFI）检查:盆腔静脉瘀血症病人在一侧或双侧附件区探及长椭圆形液性暗区,有的呈蚯蚓状迂回折及泊状暗区,为扩张的静脉,内径超过0.44cm，而正常人为0.33cm；血流速度平均值4.75cm/s，而正常人为40.0cm/s。经阴道CDFI检查是诊断盆腔静脉瘀血症的首选方法[5]。（2）盆腔超声检查：盆腔静脉瘀血症的声像图的改变在双侧或单侧输卵管下面或子宫阔韧带处，显示形态各异、宽窄不等、走行不同的条索状无回声区，呈蚯蚓状或网络样改变，无回声区最宽者1.5cm，最窄者0.4cm[6]。（3）盆腔静脉造影术：参照EI-Minawi等［7］和王振海等［8］提出的X线诊断标准，主要根据盆腔静脉血液动力学和形态学的改变，造影剂廓清时间的长短，异常侧枝循环的出现，作为诊断盆瘀征的分类标准。(1)正常：造影剂注入后，子宫肌层的静脉似网状结构阴影，使子宫轮廓阴影显示清楚，卵巢静脉、子宫静脉粗细均匀，管壁没有扩张扭曲，20秒内静脉内造影剂全部廓清。(2)轻度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，廓清时间为20～40秒。(3)中度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，阴部内静脉曲张或呈瘤样改变，廓清时间为40～60秒。(4)重度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，阴部内静脉曲张或呈瘤样改变，异常侧枝循环形成和(或)髂内静脉等显影，廓清时间在60秒以上。（4）腹腔镜检查：按常规操作进行，当腹腔镜插入腹腔后，首先注视盆腔静脉有无显露、曲张或怒张呈瘤样改变，如有上述改变，仔细观察其发生部位及范围，然后缓慢摇动检查床形成臀高头低位60度，同时，拨动举宫器使子宫呈前屈位，观察此过程中及其以后静脉显露的消失，并计算消失的时间。当恢复平卧位后和停止拨动举宫器，瘀血静脉又复出现。有时需反复摇动检查床及改变子宫位置观察盆腔静脉血管的表现。根据直视下盆腔静脉形态改变和随体位及子宫位置改变后盆腔静脉显露消失时间，拟订盆瘀征腹腔镜诊断标准，分轻度、中度及重度3个类型：(1)轻度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉显露，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位过程中，显露的静脉消失。(2)中度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉曲张呈蚯蚓样，伴有阔韧带基底部静脉显露，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位后，10～20秒内曲张的静脉消失。(3)重度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜及漏斗韧带内静脉怒张呈瘤样改变，阔韧带基底部、子宫旁等处静脉曲张，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位后，怒张的静脉逐渐消失在20秒以上，但仍清晰见到曲张的静脉[6]。（5）盆腔血流图。采用XL-l型血流图仪及XDH-2型心电仪。分别测定两侧盆腔血流图形(即耻骨旁、尾骨导联)，其图形可分为正常及不正常图形。此病异常波形占63.6％，与正常的盆腔血流图形有统计学上的显著差异[6]。（6）选择性血管造影术。它是最可靠的诊断方法。盆腔充血的静脉造影特征包括：卵巢静脉最宽处直径大于10mm(正常小于5mm)，子宫静脉充血扩张，卵巢静脉丛中度或重度充血，外阴和(或)大腿静脉曲张充盈。对盆腔静脉瘀血者行卵巢静脉栓塞治疗可以有效缓解症状[9]。（7）同位素盆腔血池扫描。常用放射性核素113mIn，可发现盆腔瘀血局部静脉曲张。血液瘀积成“血池”，放射性核素形成浓聚区[10]。三、 治疗 由于盆腔静脉淤血综合征病因与发病机制不清,其治疗方法亦多种多样,主要包括非手术与手术治疗,现总结如下。 1.一般治疗 让患者注意劳逸结合，避免长久站立，少吃有刺激性食物，注意节制性生活，睡眠取俯卧位。2.药物疗法 (1)对症治疗:植物神经调节药、镇静药或肌肉营养药的试用，如谷维素、维生素E,氢澳酸、加兰他敏、新斯的明、地西绊(安定)等，对于减轻各种慢性疼痛，改善睡眠有一定效果。(2)内分泌治疗 以安宫黄体酮、丹那唑、避孕药和GnRH类似物等抑制卵巢功能,治疗6个月能完全缓解症状,但停药后易复发[11]。同时本征发生在生育年龄,在整个生育期间均采用卵巢抑制的方法是不适宜的。(3)应用缩血管药物如二氢麦角胺静脉给药,在盆腔静脉收缩的同时疼痛可暂时缓解,此法可用于腹痛急性发作时的治疗,但无持久疗效[12]。(4)使用非固醇类解热镇痛药物,治疗期间70%患者疼痛有不同程度减轻[12]。 (5)中药治疗治疗机制是以复方丹参注射液静脉输入治疗PCs是基于淤血是产生症状的主要原因,复方丹参注射液具有活血祛瘀、消痈止痛的作用; PCs患者腹腔液中强扩血管前列腺素6-Keto-PGF1水平升高,以前列腺素合成酶抑制剂与丹参联合应用可提高疗效,消炎痛栓(前列腺素合成酶抑制剂)直肠给药经直肠粘膜吸收,可增加盆腔局部药物浓度,并避免口服引起的消化道反应;高雌激素通过增加NO与PG12的释放降低盆腔血管张力,在PCs发病中起重要作用,甲基睾丸素舌下含化可对抗雌激素作用,提高血管壁张力,在联合药物治疗中加强与巩固治疗效果。方法：复方丹参注射液12～16ml加入10％GS 500ml静脉点滴，每日一次，10～12日一疗程，间隔7～10天重复应用,消炎痛栓25mg直肠用药,每日两次,20天为一疗程,甲基睾丸素10mg每日一次舌下含化,20天为一疗程,效果也不错[13]。也有采用中西药联合灌肠治疗PCs取得良好效果[14]，中药煎剂灌肠局部有效药物浓度高,无药物口服带来的胃肠道副反应,能直接通过直肠壁渗透至周围盆腔组织,起到抗炎、活血化淤、改善盆腔血液循环功能、促进淤血吸收的作用。具体方法：活血化淤消炎汤(三棱、莪术、炒蒲黄、苦参、炒黄芩、制香附、炒赤芍各10g,丹参、蒲公英各15ｇ,皂角刺、粉丹皮各12ｇ,败酱草20ｇ),浓煎至100ml,加2%利多卡因5ml,药温38℃左右时保留灌肠,灌肠头拖入直肠深度约距肛门外口15cm,7天为一疗程,连续治疗2个疗程。(6)骶管阻滞治疗 骶管阻滞治疗盆腔淤血综合征,多种药物作用可调整神经传导系统的功能,稳定细胞膜,修整细胞,阻断恶性循环,净化传导。恢复生理功能,调整血液循环,改善供氧状态。消除酸性产物致病因子,缓解水肿,解除神经压迫,改善内环境,营养神经,提高抗病能力。局麻药利多卡因能解除血管痉挛,改善微循环[15]。山莨菪碱除有解痉改善微循环外,还具有镇痛作用,与地塞米松、VitB族合用,对神经阻滞后的神经干、神经支、韧带、肌肉有抗炎止痛抗过敏作用,还可以降低毛细血管和细胞的通透性,减少痛性物质的积聚,促进组织的新陈代谢和无菌性炎症的消退,解除肌肉痉挛,可使疼痛缓解或消失[16]。当归能活血化淤,降低软组织的炎症反应加强镇痛作用[17]。具体方法:用0.5%利多卡因5ml+当归注射液2ml+山莨菪碱10mg+地塞米松5 mg +VitB1100 mg +VitB 650 mg +VitB120.5mg,上述复合液加生理盐水稀释至30ml。行骶管神经阻滞,每周1次,4次为一疗程,连续三个月[18]。3.介入治疗 介入治疗即经导管卵巢静脉栓塞疗法[19]。经右侧股静脉穿刺插管至双侧卵巢静脉，经逆行静脉造影证实为盆腔静脉瘀血及卵巢静脉增粗后，可进行双侧或一侧卵巢静脉栓塞术。Maleux G [20]等最近报道了41例盆腔静脉瘀血综合征的患者，均经盆腔静脉造影证实。32例患者进行了单侧卵巢静脉栓塞，9例患者进行了双侧卵巢静脉栓塞。栓塞剂为enbucrilate 与碘化油的混合剂。介入治疗成功率为98%，2例患者栓塞时出现了肺栓塞症状，均经保守治疗缓解。栓塞术后60%的患者疼痛症状完全缓解，10%的患者也表现出不同程度的症状缓解。Michsel等[21]也曾报道应用该方法，进行逆行卵巢静脉造影诊断后，将5-15mm不锈钢圈导入卵巢静脉，然后再次行卵巢静脉造影证实卵巢静脉闭塞。此疗法对该病有一定的疗效,副作用小,并发症少,但其设备、技术要求及费用较高,在我国尚没能普及。4.手术治疗(1)卵巢静脉高位结扎术：Hobbs JT[22]于80年代即开始对盆腔瘀血综合征患者进行开腹途径双侧卵巢静脉结扎手术，手术后大部分患者疼痛症状均得到不同程度的明显改善，但相对而言手术的创伤性较大。进入90年代之后，随着腹腔镜技术的发展，微创手术已广泛应用于妇科领域。在腹腔镜下打开骨盆漏斗韧带处腹膜，分离卵巢动静脉，进行一侧或双侧卵巢静脉结扎对盆腔瘀血综合征患者可取得满意疗效。Mathis BV [23]等于90年代初期首先报道了应用腹腔镜技术治疗该类型患者的成功经验。 (2) 腹腔镜下圆韧带悬吊术：适用于肥大的后位子宫且要求保留生育功能的年轻患者。腹腔镜下手术方法：从一侧圆韧带进入盆腹腔处起，向子宫方向连续折叠缝合，直至距宫角 ２ｃｍ 处；再返回缝合１次，抽紧缝合线打结，将子宫矫正为前位。同法处理对侧圆韧带。将后位子宫复为前位，常能使肥大的子宫体缩小，从而使盆腔疼痛症状减轻或消失。这是由于子宫由后位变为前位,使子宫卵巢区静脉压力降低,血流加速,从而改善淤血状态[24]。因此,降低盆腔静脉压是改善盆腔淤血的主要原因,而子宫后位是导致盆腔静脉压增高的重要因素,长期站立等因素可加重静脉压力的增高,因而改变子宫位置是治疗盆腔淤血综合征的根本所在。 (3) 经腹全子宫及双附件切除术：由于本征患者多发生于年青妇女,子宫除作为一种生育器官外,还有许多重要的内分泌和心理上的作用,因此,采用手术切除子宫治疗本病适用于45岁以上的妇女。刘雨生等［25］认为，仅作附件切除效果不佳，故主张作全子宫及一侧附件切除。王振海等［26］和蔡光宗［27］也主张对重度盆瘀征患者行全子宫切除，其疗效满意。故手术应将曲张的子宫静脉及卵巢静脉尽量切除。 (4) 阔韧带筋膜修补术：适用于年轻而因阔韧带裂伤所致的严重盆腔瘀血综合征。但手术修补后的病人再次妊娠时应选择剖宫分娩的方式，否则可使修补失败。 5.综合疗法： 综合治疗包括疼痛控制，功能恢复，提高应对疼痛的技巧在减轻疼痛和躯体症状方面优于药物疗法。综合治疗将医学的介人手段、对社会环境问题的干预、认知一行为的策略和心理疾病的治疗整合为一体，对患者的疼痛程度、整体健康状况和功能状态的改善都优于孤立的药物疗法或手术疗法。 【参考文献】1 曹缵孙，陈晓燕主编.妇产科综合征[M].北京:人民卫生出版社,2003:285～298. 2 苏应宽．新编实用妇科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：380．3 来佩俐．妇科疾病诊断标准［S］.北京：科学出版社,2001：159-166．4 中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社， 2002：263-266．5 赵月虎,杨守和.经阴道彩色多普勒超声在盆腔静脉淤血症中的诊断价值.中国超声诊断杂志.2006(1):27～29.6杨冬梓,主编 疑难妇产科学.北京:科学技术文献出版社,2006.384～385.7 EI-Minawi MF, Masshor N, Read MS. 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75%的女性一生中至少患过一次霉菌性阴道炎（医学上又称为“假丝酵母菌外阴阴道炎”），发生率如此之高，原因很简单：女性的阴道pH值多在3.8-4.4范围内，是一个偏酸性的环境，而且阴道内部温暖潮湿——这些造就了一个适合霉菌生长的环境，也难怪霉菌总是寻找时机入侵阴道，大量繁衍，引起霉菌性阴道炎。此时女性会感觉外阴瘙痒、灼痛，白带稠厚，呈凝乳状或者豆腐渣状。 霉菌在生活中无处不在，一旦有机会，就在我们人体某个湿润、温暖的角落大量繁殖，譬如： 1、隐蔽的指甲缝：无孔不入的霉菌经常会入侵指甲缝，造成难看的灰指甲； 2、如闷罐火车的脚：脚臭味很重？汗多？梅雨季节经常有一种闷不透气的感觉？注意了，你的脚有可能成了霉菌的“安乐窝”！ 3、多汗的皮肤褶皱间：看过日本相扑运动员肚子上的褶皱吗？褶皱内可能会有大量的霉菌寄生，所以肥胖者容易患上恼人的体癣； 4、充满酸性消化液的胃肠：胃肠道菌群一旦失调，很容易变成霉菌滋生的大本营； 5、抵抗力低下的阴道：不会有75%的女性患上灰指甲、体癣等等，可偏偏有75%的女性会患上霉菌性阴道炎，可见霉菌偏爱阴道。 紧急清理师出动—— 危险警报1：滥用抗生素 抗生素俨然成了现代社会的普及药物：咳嗽了？吃抗生素！发烧了？吃抗生素！头痛了？还是吃抗生素！殊不知，抗生素使用不当、滥用广谱抗生素可能产生严重的后果，因为在杀灭致病菌的同时，也抑制了部分有益菌群，而未被抑制的和外来耐药菌就会乘机大量繁殖，这其中就包括霉菌。 清理力度：(☆☆☆☆) 如何解除警报？放弃滥用抗生素 放弃滥用抗生素吧！咳嗽、发热、头痛等等症状很有可能不是细菌引起的，即使是细菌引起的，盲目而匆忙地使用广谱抗生素也似乎杀伤面太广了一点。因此，请记住，使用抗生素要慎之又慎，合理安全用药是关键。 危险警报2：足癣、灰指甲等 霉菌可以在阴道、皮肤表面、胃肠道、指甲内等地方大量繁殖，引起霉菌性阴道炎、皮肤真菌病、胃肠炎、灰指甲等等疾病，这些部位寄生的霉菌还会互相传染，譬如足癣、灰指甲、胃肠道的霉菌可能是引发阴道炎反复感染的来源。 清理力度：(☆☆☆) 如何解除警报？单独清洗内裤 如果家人或者自己患有足癣、灰指甲等，这时，在一个洗衣盆内同时清洗袜子与内裤是很危险的，很有可能造成霉菌的交叉感染。因此，内衣裤一定要单独清洗。 危险警报3：过度清洁 讲究卫生也有错？对，清洁不当、清洁成癖也会埋下霉菌感染的隐患！频繁使用妇科清洁消毒剂、消毒护垫等，破坏了阴道本身的微环境，使平衡失调，降低了阴道的自我抗菌能力，使霉菌易于入侵而引发疾病。 清理力度：(☆☆) 如何解除警报？正确清洗 没什么特殊情况时，用清水清洗外阴就行了，没必要使用大费周章地使用消毒洗剂、药物洗剂等等。此外，每天换洗内裤也很重要。 危险警报4：怀孕 妊娠时机体免疫力下降，性激素水平高，阴道组织内糖原增加，酸度增高，有利于霉菌生长，此外，妊娠时升高的性激素还有促进霉菌生成菌丝的作用，菌丝是霉菌伸出的“魔爪”——可以帮助霉菌侵袭阴道组织，引起阴道炎。 清理力度：(☆☆☆☆) 如何解除警报？正确安全用药 怀孕期间很容易发生霉菌性阴道炎，需要特别注意的是，以局部治疗为主，尽量避免使用口服药物，可以使用克霉唑栓剂、硝酸咪康唑栓剂等，以7日疗法效果好。危险警报5：洗衣机 洗衣机也暗藏“霉菌军团”？日本大阪环境科学研究所的专家对153台洗衣机进行了调查，结果不容乐观：几乎每个洗衣桶内都有暗藏霉菌！衣服上发现的霉菌大部分也是来自洗衣机桶，而且洗衣机用得越勤里面滋生的霉菌越多！ 清理力度：(☆☆☆) 如何解除警报？热水清洗、浸泡 霉菌对干燥、阳光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强，是否有点顽固？不过不用担心，对付洗衣机里的霉菌有一个百试不爽的的杀手锏——用60℃左右的热水清洗浸泡洗衣盆！原来霉菌惧怕高温，在60℃以上的水中无法生存。 危险警报6：公共用具 有的女性穿着短裙坐长途大巴也会感染上霉菌性阴道炎——听起来似乎有些不可思议，但医院里确实有这样的病例！公共场合的一些设施，如公共汽车上的坐垫、宾馆里的抽水马桶和浴盆、卫生不佳的床铺等等，都有可能隐藏着大量的霉菌，接触后可引发霉菌性阴道炎。 清理力度：(☆☆☆) 如何解除警报？出门在外，留个心眼 出门在外，要培养良好的卫生防病意识，譬如，不要使用宾馆的浴盆、穿着长的睡衣睡裤、使用抽水马桶前要垫上卫生纸等等，总之，留个心眼就对了！ 危险警报7：使用避孕药 部分女性使用避孕药后容易反复发生霉菌性阴道炎，因为避孕药中的雌激素有促进霉菌生成菌丝的作用，导致霉菌进一步侵袭阴道组织。 清理力度：(☆☆) 如何解除警报？改用其他的避孕方式 如果容易反复发生霉菌性阴道炎，就尽量不要使用药物避孕，改用其他的避孕方法吧，譬如避孕套。 危险警报8：他 阴道内的霉菌也可以传染给男性的生殖道，当霉菌寄生于男性生殖道时，由于男性生殖道较为干燥，也没有霉菌喜爱的酸性环境，因此并不会产生明显的霉菌感染症状，但男性体内的霉菌孢子可以再次传染给女性，造成性交引起的直接传染，如此循环往复，可能是女性霉菌性阴道炎反复发生的原因。 清理力度：(☆☆☆☆) 如何解除警报？同时治疗 如果你感染上了霉菌性阴道炎，需要治疗的不仅是你，还有你的他，双方同治才会有预期的疗效。 危险警报9：紧身化纤内裤 紧身化纤内裤的弊病多多，可以使阴道局部的温度以及湿度增高，又闷又热的环境可是霉菌拍手称快、大量繁殖的“居住”环境！ 清理力度：(☆☆☆) 如何解除警报？全棉内裤 很简单，请用棉质等天然面料的内衣裤吧，用实际行动来呵护身体、关爱健康，你会活得更加自在！ 危险警报10：糖尿病 糖尿病人身体抵抗力低，阴道糖原含量高，pH值偏于酸性，这使得女性糖尿病患者易于被霉菌伤害，出现霉菌性阴道炎的症状。 清理力度：(☆☆☆) 如何解除警报？控制血糖，苏打水清洗外阴 既然过高的血糖是罪魁祸首，糖尿病患者就不要纵容血糖的水平一路飙升了！所以，你要从饮食和锻炼着手，控制血糖在正常的水平。此外，还可以用苏打水清洗外阴，提高阴道pH值，抑制霉菌生长。 特别提醒1： 霉菌性阴道炎与怀孕 据调查，约2/3的妊娠女性罹患霉菌性阴道炎。 为什么？女性怀孕后性激素水平高，加上阴道充血、分泌旺盛、外阴湿润等，创造了一个非常有利于霉菌生长的环境。 可以怀孕吗？如果患有轻度霉菌性阴道炎，一般对怀孕无妨，但如果是较重的阴道炎，则应治愈后再怀孕。 对胎儿有影响吗？如不及时治疗，胎儿被感染后，皮肤上会出现红斑疹，脐带上出现黄色针尖样斑，若胎儿从阴道分娩，则有2／3的新生儿发病，出现鹅口疮和臀红。 如何用药？孕妇要注意的是，在怀孕早期和中、晚期用药应有所不同，有些药物对胎儿的发育有影响，因此请在医生的指导下用药，切不可自己随意使用药物。此外，外洗的洗剂目前在市场上品种很多，对孕妇而言，可以进行外阴部的冲洗，但不能进行阴道内的冲洗，因为这很容易影响到胎儿。 特别提醒2 ：外阴瘙痒，白带也不对劲，需不需要上医院？ 有了外阴瘙痒、白带异常的症状，有些女性害怕上医院或者不屑于上医院检查，而是自己到药店买抗霉菌的药物，这样合适吗？到底需不需要上医院？美国一项研究表明，在95例自行购买用于治疗霉菌性阴道炎的药物的女性中，只有32例被确诊为霉菌性阴道炎，其他病例包括：细菌性阴道炎患者18例；患混合性阴道炎者19例；患其他疾病者10例；患阴道滴虫病者2例；其余13人正常。所以，只是根据自己的经验判断而使用药物很有可能导致其他疾病的误诊，还是上医院检查后用药才比较保险

异位妊娠误诊33例分析何金兰 (湖北省宜昌市夷陵医院妇产科 443100)摘要:目的:分析异位妊娠误诊原因,提高对异位妊娠的诊断及鉴别诊断水平。方法：对本院2002年1月～2008年12月收治的异位妊娠33例的误诊情况进行回顾性分析。结果：共收治异位妊娠858例，误诊33例（3.8%），分别误诊为阑尾炎、黄体破裂、先兆流产、胃肠炎结肠炎等，后经相关检查、剖腹探查及腹腔镜探查术确诊。结论：提高对异位妊娠的认识，详细采集病史，全面认真分析各种检查结果是减少误诊的重要手段。关键词：妊娠；异位；误诊异位妊娠是妇产科常见的急腹症,若能早期诊断,及时处理,则预后良好。但症状不明显的病例却易被忽视,造成诊断延误及误诊。现将我院2002年1月～2008年12月收治的误诊病例33例做一回顾性总结。1 临床资料1.1 一般资料 本组发病年龄17～43（平均27.8）岁。有妊娠史28例,占84.8%,无妊娠史5例,占15.2%；有人工流产史22例, 有剖宫产史8例, 不孕症5例；带宫内节育器16例,行双侧输卵管结扎术7例，工具避孕及药物避孕6例，未避孕4例（其中1例为两次异位妊娠切除双侧输卵管）；重复异位妊娠3例。本组中有明确停经史20例，下腹痛28例,伴肛门坠胀8例，阴道出血23例，宫颈举痛13例，妇科检查示盆腔包块10例，无症状3例；30例尿绒毛膜促性腺激素阳性，2例弱阳性，1例阴性；B超检查提示盆腔积液18例，附件包块13例，宫内见无回声3例。误诊为阑尾炎9例，黄体破裂7例，出血性输卵管炎5例，盆腔炎2例，先兆流产2例，早期妊娠2例，功血1例，痛经1例，卵巢囊肿蒂扭转1例，肠梗阻1例，胃肠炎及结肠炎各1例。1.2 误诊疾病及诊治经过1.2.1误诊为外科疾患误诊为阑尾炎9例：均表现为右下腹痛，其中4例隐瞒性生活史，误导接诊医生未行血尿妊娠试验检查；4例曾行双侧输卵管结扎术，1例为两次异位妊娠切除双侧输卵管，急诊医生询问病史不仔细太过主观。9例患者中，3例入院后血压下降，请妇科会诊考虑异位妊娠，转妇科急诊手术；另6例行外科手术探查发现为异位妊娠。其中壶腹部妊娠4例、伞部2例、卵巢妊娠2例、双侧输卵管切除后右侧残端妊娠破裂1例。追问病史，6例有停经史、3例无明显停经史。误诊为肠梗阻1例：表现为腹痛、恶心呕吐，既往有腹腔手术史，腹透有气液平，诊断为肠梗阻收住外科。后出现休克并发现少量阴道出血，请妇科会诊，后穹隆穿刺抽出不凝血，转妇科急诊手术，证实为异位妊娠。1.2.2 误诊为妇科疾患误诊为黄体破裂7例，均有不规则阴道出血、突发下腹部疼痛、伴肛门坠胀不适；B超检查示一侧附件区低回声光团。因2例已行双侧输卵管结扎术、4例宫内节育器避孕，致使医生忽略异位妊娠可能性。其中5例经剖腹探查术、2例经腹腔镜探查均证实为异位妊娠。误诊为宫内妊娠4例：因停经、少量阴道出血、尿HCG阳性及B超提示宫内无回声诊断为宫内孕、先兆流产2例，予保胎治疗，后出现突发性下腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血；1例因停经、尿HCG阳性及B超提示宫腔内无回声考虑早孕，行人工流产术，吸出物送病检，病检结果示为蜕膜样改变，符合早孕，误导年轻临床医生认为是宫内早孕，术后出现腹痛或阴道出血、淋漓不断，B超检查提示为盆腔包块、腹腔积液，予后穹隆穿刺抽出不凝血；1例因停经尿HCG阳性在私人诊所行药物流产后阴道出血，出现腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血，此4例均行剖腹探查术，术中证实为异位妊娠。误诊出血性输卵管炎5例：本组患者均有阴道出血，伴下腹痛。3例有停经史，其中1例曾行双侧输卵管结扎术。均行B超检查示盆腔有液性暗区，附件区未见包块。急诊考虑出血性输卵管炎，予抗感染、止血等处理，症状无缓解。妇科检查宫颈举痛，后穹隆穿刺抽出不凝血，尿妊娠试验阳性。2例行剖腹探查术中发现为输卵管妊娠破裂出血，3例行腹腔镜探查为输卵管妊娠流产。误诊为盆腔炎2例：2例均在私人诊所就诊，未行B超及妇科检查，仅凭尿妊娠试验阳性即诊断为早孕，而行药物流产，后因患者出现腹痛、不规则阴道出血、低热、白细胞升高而误诊为盆腔炎而给予抗感染治疗无效，因腹痛加重及B超提示盆腔包块较大，行剖腹探查，证实为陈旧性宫外孕。误诊为卵巢瘤蒂扭转1例：患者无停经史，仅表现为腹痛伴恶心呕吐，B超提示盆腔包块，剖腹探查为异位妊娠。误诊为功血1例：该患者无明显停经史，阴道流血淋漓不净，无腹痛。B超检查提示宫内宫外未见明显异常。行诊断性刮宫术，术后病理报告为蜕膜组织。5天后患者因突发左下腹痛，复查B超见右附件区4cm混合包块，查THCG266.4mIU/mL，腹腔镜探查证实为输卵管壶腹部妊娠流产。误诊为痛经1例：该患者17岁，阴道不规则出血自诉月经来潮，隐瞒病史否认有性生活史，急诊医生亦未做其他相关检查考虑为痛经，给予止痛对症处理，后因腹痛渐加重请妇科会诊，B超检查示右附件包块，盆腔积液，查尿妊娠试验阳性，考虑为异位妊娠，行腹腔镜探查证实为右输卵管妊娠。1.2.3 误诊为内科疾患因腹痛、恶心呕吐、里急后重感误诊为胃肠炎1例；因腹痛、腹泻伴低热误诊为结肠炎1例。两例患者均经保守治疗无效，继而出现腹痛加剧、面色苍白，妇产科会诊后腹部穿刺抽出不凝血，经手术证实为异位妊娠，追问病史，1例有停经史，1例有不规则阴道出血史。2 结果本组33例均行手术治疗,病检报告均予以证实。除6例在外科手术中发现外,其余27例均在妇科术前确诊。33例中输卵管妊娠30例,卵巢妊娠2例，残角妊娠1例。腹腔积血最多者1500ｍl,最少约300ｍl,33例均痊愈出院。3 讨论3.1 误诊原因3.1.1 对带宫内节育器妊娠及绝育术后发生异位妊娠认识不足近年来随着宫内节育器的广泛应用，带器异位妊娠的发生也逐渐增多，Mishell(1978年)报道：带器妊娠发生异位妊娠的机会为2.9％～8.9％，而正常人群异位妊娠的机会仅为0.85％［1］，其原因可能是宫内节育器引起前列腺素物质的大量分泌，使输卵管蠕动紊乱，而增加异位妊娠的机会［2］。本组16例为带宫内节育器，未引起首诊医生重视。且带器异位妊娠阴道出血常被误认为是节育器的副作用而未予重视。做过绝育手术及行双侧输卵管切除术的病人就不考虑异位妊娠，事实上，绝育手术不是绝对保险的措施。其原因可能为输卵管结扎太紧或太松造成瘘管或复通，导致有受孕的机会，又因术后输卵管粘连迂曲、狭窄使管道不畅，致受孕卵运动受阻，孕卵着床于输卵管从而发病。本组中有7例已行输卵管结扎术，4例误诊为阑尾炎，2例误诊为黄体破裂，1例误诊为出血性输卵管炎。3.1.2 对不典型异位妊娠认识不足由于妊娠部位、破裂口大小、内出血量多少以及耐受性不同，故临床表现多样。不典型者易与其他急腹症混淆，尤其首诊于内外科者，医生过于重视恶心呕吐、腹痛腹泻、肛门坠胀等消化道症状，而忽略了月经史、阴道出血史，片面考虑本科疾病。本组因右下腹痛误诊为阑尾炎9例，因腹痛、腹泻误诊为肠胃炎1例，因腹痛、腹泻伴低热误诊为结肠炎1例，因腹痛恶心呕吐误诊为肠梗阻1例。3.1.3 对药物流产及人工流产的实施要求认识不足药物流产及人工流产术均需确诊为宫内妊娠后方可实施，流产后排出物均应见到绒毛组织，若未见绒毛组织则应常规将排出物送病理检查，本组1例患者在私人诊所仅凭尿妊娠试验阳性行药物流产而造成误诊。3.1.4 对病史询问不详细，体检粗心，过分依赖某一辅助检查本组5例因未婚否认性生活史，而误导首诊医生，其中4例误诊为急性阑尾炎，术中确诊为异位妊娠；1例误诊为痛经，后因腹痛渐加重请妇科会诊得以确诊。因此对未婚女性询问必须耐心开导解释，反复询问才能获得真实情况。本组1例在人工流产后吸出物送病检，病检结果示为蜕膜样改变，符合早孕，误导年轻临床医生认为是宫内早孕，病理医生报告不准确，临床医生未认真分析病理报告而只看到符合早孕结果，而未继续监测检查造成误诊，延误治疗最佳时机。3.1.5 对有关检查结果未予足够重视尿妊娠试验或血HCG测定为诊断早期妊娠的常用手段。胚胎存活或滋养细胞尚有活力时，HCG呈阳性，但异位妊娠时其水平多低于正常妊娠，48小时内其倍增常不足66%，故监测48小时后血HCG具有重要意义，HCG阴性时也不能完全排除异位妊娠[3,4,5]。B超检查可鉴别宫内宫外妊娠，敏感性达77%～92%[6]，但必须以见到胎心、卵黄囊及胚芽为前提，否则需动态监测。本组2例因B超检查示宫内无回声考虑宫内孕先兆流产予保胎治疗机时导致误诊。3.2防范异位妊娠误诊的对策① 提高对上述误诊疾病的警觉性，在考虑异位妊娠的同时要注意同其它内出血性疾病及急腹症相鉴别，详细询问病史，特别是月经史。无停经史的病人不可草率排除异位妊娠，对月经量明显减少或不规则阴道出血，伴腹痛者应警惕异位妊娠，即使已行绝育术或宫内节育器都不能排除。②对药物流产及人工流产，术前均应超声检查以确诊为宫内妊娠，人流时对吸出物应仔细检查有无绒毛，必要时送病理检查；对药流者要严加管理，服药期间应留院观察，以排出物中见到绒毛为佳。③对育龄妇女，出现腹痛、贫血、休克、晕厥者应首先排除异位妊娠，可采用超声检查，血、尿HCG动态测定，可疑内出血行腹穿或后穹隆穿刺，尤其是后穹隆穿刺对异位妊娠确诊意义更大。④总结异位妊娠患者症状、体征的特点，做必要的辅助检查以提高术前诊断准确率。⑤对腹痛、B超提示盆腹腔大量积液或盆腔包块可急诊行剖腹探查或腹腔镜探查而进一步明确诊断以免延误病情。⑥手术切除组织术后要常规送病理检查，以进一步验证临床诊断的正确性。参考文献：1 曹泽毅.中华妇产科学.2版.北京:人民卫生出版社，2004, 1439～1450.2 宋菊先.53例异位妊娠临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（10）：638.3 乐杰.妇产科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：108～109.4 Tay J I,Moore J,Walker J J.Ectopic pregnancy[J].BMJ,2000,320(7239):916～919.5段涛.妇产科程序诊断.南京:江苏科学技术出版社,2004:145.6 王华云，万兰，周奕等.异位妊娠28例误诊分析.临床误诊误治，2008，21（4）：35～37.

青春期功血是指青春期由于神经内分泌失调所引起的无排卵型子宫出血，此病好发于月经初潮后数年内的青春期女性，尤其在女学生中较多见。青春期少女初潮后因下丘脑-垂体-卵巢轴调节关系不稳定，易受各种内外环境的影响而改变，如剧烈活动、精神紧张或疾病等。主要临床表现为阴道大量出血、周期延长、淋漓不尽并继发严重贫血。 健康指导 1 心理指导：青春期功血大多数为发育期少女，往往出血多或持续时间长，患者因不了解疾病，认为是不稳定的月经而耽误病情，使疾病加重。有的怕缺课影响学习而延误了治疗时机，导致病情恶化，严重影响青春期少女的身心发育。故在进行药物治疗的同时，需配合必要的健康宣教及心理护理，消除不良心理因素的影响。在治疗期间多与患者交谈，鼓励她们说出自己的想法和顾虑，针对不同的情况耐心开导，增加患者的信赖感，帮助患者正确认识疾病，根据其不同的文化层次采取通俗异懂的语言，介绍功血的发展原因、过程、治疗方法、预后及随诊的重要性，消除患者因对疾病知识的缺乏而引起的害羞、焦虑、恐惧等心理，使其心理处于积极、乐观、合作的状态。 2 生理卫生指导：青春期下丘脑发育不成熟，各种因素影响下丘脑-垂体-卵巢轴的正常建立，其诱因如精神过度紧张、环境和气候的改变、过度疲劳、营养不良或代谢紊乱等，通过大脑皮层的神经介质，干扰生理轴的互相调节和制约，使得不健全的轴更加紊乱，导致疾病反复发作。卫生指导：①指导患者养成良好的卫生习惯，尤其在月经期要做好学习和运动劳逸结合，尽量避免情绪紧张和过度劳累，做好自我卫生护理。②使患者了解到环境变化、情绪波动、寒冷刺激或过度劳动和活动会引起月经周期紊乱，如不及时调理治疗，易影响健康。③指导患者月经期间注意卫生，注意外阴部清洁，内裤要勤洗勤换，预防感染。注意保暖，避免寒冷刺激。保持精神愉快，避免精神刺激。勿进行剧烈的体育活动，以散步等活动为宜。 3 家庭指导：指导家长正确认识疾病，了解疾病性质，重视疾病，做到早发现、早治疗。告诉家长在月经初潮前期让少女了解生理性月经知识及月经周期，一旦出现异常月经，应及时就诊，切勿延误病情，使家长和患者了解治疗方法和注意事项，做到坚持随诊，彻底治愈。因青春期功血主要为无排卵型功血，排卵功能的恢复并非出现一次排卵即可每月排卵，常常是偶尔出现一次排卵，所以随诊至关重要。 4 饮食指导：青春期功血患者出血时间长、量多，患者多伴有贫血，严重者将影响身体发育。本病贫血是严重的症状，纠正贫血至关重要。在药物治疗的同时、加强营养，饮食治疗起着关键的作用。①蛋白质：以优质蛋白为主，多食动物性食品和豆制品，如动物的内脏、豆腐等食物。②热量：热卡的供给来自每天从食物中摄取的糖、蛋白质和脂肪。③维生素和矿物质的摄入：保证充足的新鲜水果和蔬菜的摄入，以保证生长发育中的需要以及紧张的脑力和体力活动消耗的补充。④功血导致的贫血主要为缺铁性贫血，注意多食动物内脏就能补充铁的需求。服用铁剂药物时，需饭后服用，切忌与茶同时饮用。

妇科疾病在我们的日常生活中是不可避免的，而且有些妇科疾病还会导致女性不孕等不良的影响，那么在平时我们应该如何预防妇科疾病，做好个人的清洁卫生，那么本文就教大家应该如何预防妇科疾病吧! 【如何预防妇科疾病】 1、预防乳腺——散步 乳腺癌是发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤，是一种严重影响女性身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。保持一定的活动量，可以有效地降低人体内引起乳腺癌细胞增长的激素水平。每天若有5个小时以上的时间来活动筋骨，你患上乳腺癌的几率就会降低31%到41%。 防卵巢癌——服用维生素C和E 卵巢癌是死亡率最高的一种疾病，其癌变早期毫无症状，一旦有临床症状时，病情往往已到晚期，所以其危险度不可小视。 维生素C和E可以帮助你抵抗卵巢癌的侵袭。研究表明，如果每天摄取90毫克的维C和30毫克的维E，患卵巢癌的几率就会减少一半。 2、预防房事后出血 宫颈息肉在性生活过程中会破裂出血，房事结束后会在丈夫的生殖器部位发现有血丝。如果丈夫的身体没有损伤等原因，就要考虑到妻子宫颈的问题了。还有子宫颈癌，其早期症状为房事结束后阴道出血，必须及早诊治。 3、防阴道炎——阴部自检 每月一次阴部自检，可以帮助你及早发现可能出现的阴道疾病，并及早治疗。 小白点、皮肤干枯如纸——可能是外阴皮癣。这种皮癣是由内分泌失衡所引起，如果不及时治疗，就会引起阴唇萎缩。 异味、瘙痒——可能是真菌性阴道炎或阴道滴虫病。如果在怀孕期间患上了真菌性阴道炎而不及时诊断治疗，就可能引起早产，或是影响胎儿健康。 黑斑——可能是外阴癌的征兆。外阴癌是一种少见的皮肤癌，不及早治疗就可能致命。但只要及早就医，90%都可治愈。 肿块——可能是毛囊炎、皮腺堵塞、良性肿瘤，极少情况下会是外阴癌。如果2周之后肿块仍不消失，就要及时就诊。 霉菌性阴道炎多吃蒜类 经常食用蒜类的女性不容易患上霉菌性阴道炎。因为大蒜中富含蒜素、大蒜辣素等物质，它们是含硫的天然杀菌物质，具有强烈的杀菌作用，可抑制白色念珠菌在阴道内的过度生长和繁殖。 4、预防月经综合症 经期前的综合征，女性在月经前的5~7天内，流入骨盆的血液增加，有可能引起肿胀和痉挛，导致腹胀或腹痛。而性生活中的肌肉收缩运动能促使血液加速流出骨盆区，进入血液总循环，减轻骨盆压力，从而减轻腹部不适。 经期不适喝些加蜜热奶 下腹疼痛、腰膝酸软、身体倦怠、睡眠不安及情绪烦躁等症状，是女性经期经常遭遇的身体不适。妇产科专家最近发现，女性在月经期间每晚临睡前喝一杯加蜂蜜的热牛奶，可减轻或消除经期的种种不适。因为牛奶中的钾可以舒缓情绪，并具有减轻腹痛、防止感染、减少经血量的作用;蜂蜜中所含的镁可镇定中枢神经，帮助消除女性在经期中的紧张情绪，减轻心理压力。

有些女性问，我平时很注意卫生，为什么也会得盆腔炎呢?因为女性生殖系统与泌尿系统完全分开，生殖系统外面通过阴道口与外界相通，里面通过输卵管开口与盆腔、腹腔相通。一方面阴道口较大，外面的病菌容易进去诱发炎症，另一方面阴道里本身就常驻很多致病菌，平常免疫力好的时候大家相安无事，但当免疫力下降时，这些致病菌就会兴风作浪，导致炎症的发生。引发盆腔炎的原因主要有四种： 一、月经期不注意卫生：月经期间子宫内膜剥脱，宫腔内血窦开放，并有凝血块存在，这是细菌滋生的良 好条件。如果在月经期间不注意卫生，使用卫生标准不合格的卫生巾或卫生纸，或有性生活，就会给细菌提供逆行感染的机会，导致盆腔炎。 二、产后或流产后感染：患者产后或小产后体质虚弱，宫颈口经过扩张尚未很好地关闭，此时阴道、宫颈 中存在的细菌有可能上行感染盆腔。 三、妇科手术后的感染：行人工流产术、放环或取环手术、输卵管通液术、输卵管造影术、子宫内膜息肉 摘除术，或黏膜下子宫肌瘤摘除术时，如果消毒不严格或原有生殖系统慢性炎症，即有可能引起术后感 染。也有的患者手术后不注意个人卫生，或术后不遵守医嘱，过早恢复性生活，同样可以使细菌上行感 染，引起盆腔炎。 四、邻近器官的炎症蔓延：最常见的是发生阑尾炎、腹膜炎时，由于它们与女性内生殖器官毗邻，炎症可 以通过直接蔓延，引起女性盆腔炎症。患慢性宫颈炎时，炎症也能够通过淋巴循环，引起盆腔结缔组织炎。

摘要 目的：探讨液基薄层细胞检测术在宫颈癌筛查中的临床诊断价值。方法：回顾性分析2005年1月～2007年1月我院妇科对7800例宫颈病变患者的液基薄层细胞检测术结果进行分析总结。结果：7800例宫颈病变患者中，属意义不明者(ASC-US)403例(5.16%),宫颈上皮内瘤样变162（CINI－III级）例(2.07%)，对上述565例病例再行宫颈活检确诊为宫颈原位癌7例（ 1.23%），宫颈浸润癌13例（2.30%）。结论：液基薄层细胞检测对诊断宫颈疾病有重要价值。 关键词 液基薄层细胞检测 宫颈病变 诊断价值 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗［1］。随着科技的发展，近几年出现了改良的细胞学制片技术—液基薄层细胞学（TCT或LCT）制作技术。液基薄层细胞分析学，是制片技术的重大革新，通过技术处理，去掉涂片上的杂质、直接制成观察清晰的薄层涂片、DNA染色，经全自动细胞DNA倍体分析系统诊断，使阅片者更容易观察、其诊断准确性比传统方法高。现将2005年1月～2007年1月我院妇科对7800例宫颈病变患者的液基薄层细胞检测术结果进行分析总结。1 资料与方法 1.1一般资料 2005年1月～2007年1月在对我院妇科门诊病人中，年龄20～70岁之间，已婚或有性生活史的女性进行普及性筛查，共筛查病人7800例。1.2方法1.2.1适合筛查人群 凡是有性生活的妇女均应定期进行宫颈脱落细胞学检测,如有下列情况者,尤应重视:①性生活紊乱,性交频繁以及性病患者; ②18岁以前有性生活或婚后多次生育者; ③有宫颈炎症和糜烂者;④性交后阴道出血,绝经以后阴道有分泌物,尤其是血性分泌物者;⑤吸烟、长期服用避孕药的高危人群为必检人群。 1.2.2注意事项 ①妊娠初期妇女、月经期妇女不宜使用宫颈刷；②患者行此项检查三天内，禁止阴道冲洗及用药；③人流后月经未潮前，不做检查；④采集子宫颈脱落细胞标本时、应采用一次性刷子；⑤一次操作只能打开一个细胞保存液瓶；对刷子和小瓶进行操作时要带手套、并且经常更换手套；⑥一次只能分装一份样品、只能打开—个瓶；⑦取材后若发生活动性渗血，应压迫止血。 1.2.3具体操作 刷子完全插入阴道内、以便外部较短的刷子毛可以与宫颈口外部分充分接触、然后朝一个方向转动4～5圈、以便收集子宫颈口内外的脱落细胞、将占有细胞物的小刷子放入装有CytoRich转移液的液基瓶内，贴上印有研究对象姓名和编号的标签。 1.2.4报告 采用TBS报告系统、并与武汉兰丁肿瘤早期诊断检测中心合作，对可疑病例及时会诊，确保诊断的科学性、准确性。 2 结果 ASC是宫颈细胞学TBS分类法中提出的诊断术语，包括无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（of undetermined signification，ASC-US）和非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变(cannot exclude HSIL，ASC-H)。ASC并不是排除性诊断，它有可能是良性反应性改变，也可能隐藏着鳞状上皮内病变，或是宫颈病变发展过程中的阶段表现［2］。据报道对ASC行活检，其中15%～50%为CIN，5%～10%为中重度CIN，有些甚至为浸润癌［3］。 两年内对来我院妇科门诊病人中，年龄20～70岁之间，已婚或有性生活史的女性进行普及性筛查，共筛查病人7800例，依据诊断和分期标准，其中：ASC-US：403例; CINI级：112例；CINII级：28例；CINIII级：22例；对上述565例病例再行宫颈活检确诊为宫颈原位癌7例，宫颈浸润癌13例, CINI级：110例，CINII级：32例，CINIII级：20例；慢性宫颈炎症 383例。根据治疗原则，采用CINI级随诊，CINII级行子宫颈锥切术, CINIII级行全子宫切除, 宫颈原位癌行扩大子宫全切术，宫颈浸润癌行盆腔淋巴清扫术+广泛子宫全切术，慢性宫颈炎症行局部药物治疗或微波治疗。 3讨论 依据上述临床结果我们认为，在女性中进行广泛的早期宫颈癌筛查十分必要且有意义，根据宫颈癌前病变（CIN）即从CINI级、CINII级、CINIII级、CC（宫颈浸润癌）往往要经历十年或十五年时间，所以这就提示我们广大医生有足够的时间及通过现有的科学手段，早期发现宫颈癌前病变患者，做到早期发现、早期治疗。从而有望彻底的消灭宫颈癌、降低宫颈癌发病率。此项技术值得推广并且意义深远。因此,应在我地区广泛开展宫颈癌前筛查、造福本地区广大女性、并为世界卫生组织（WHO）提供第一手材料，为调查我国宫颈癌发病率统计备案检索。此种方法操作简便、易于掌握、检查器械对病人没有任何创伤及副作用，检查费用低，病人易于接受，诊断率高且准确，是值得推广应用的一项新技术。 【参考文献】1 乐杰.妇产科学第6版.北京：人民卫生出版社，2005，288.2 Nygard JF，Sauer T，Skjeldestad FE，et al.CIN2/3 and cervical cancer after ASCUS pap smear.A 7-year，prospective study of the Norwegian population-based，coordinated screening program. Acta Cytol，2003，47:991-1000. 3 Ettler Hc，Downing P，Wright VC，et al.Atipical squamous cells of undetermined significance;A cytohistological study in acolposcopy unit.Lab Invest，1997，76:33A.