本网讯(妇科 何世梅)8月18日夷陵医院妇科为一名子宫脱垂伴阴道前后壁膨出的患者实施了“腹腔镜子宫悬吊术+尿道耻骨筋膜缝合+阴道后壁修补术”,术后恢复良好,患者对治疗效果很满意。这也是夷陵医院开展的一项新技术。 随着生活水平的提高,女性对生活质量要求也日渐提高,越来越多的患者要求保留子宫,悬吊术治疗子宫脱垂能保留子宫,并最大限度地恢复阴道正常解剖。腹腔镜腹壁子宫悬吊术的术式设计源于经典的腹壁子宫悬吊术, 但经典的腹壁子宫悬吊术需开腹,损伤大,目前已少用。腹腔镜腹壁子宫悬吊术是在完全封闭的腹腔内进行, 避免了器械及敷料对组织的损伤。一次手术去除数个病因, 避免了开腹之痛。其次手术操作简单、创伤小、出血少、术后恢复快、效果好,特别是对于中年妇女,保留了生育器官和盆底组织的完整性。本手术方式利用自身组织作为悬吊点,简单、经济有效、并发症少,越来越受到患者及妇产科医生的关注,但目前该术式临床应用国内外报道甚少。 中老年妇女子宫脱垂临床常见,而临床检查和自觉症状轻重不一。主要发病原因是分娩时子宫颈及阴道周围筋膜、韧带、肛提肌过度伸张、撕裂或复原不良,以致子宫的支持结构薄弱松弛、紧张力消失而功能不全;其次是在上述基础上,如再伴发任何能使腹腔压力增加的诱因,均可导致子宫脱垂。如果原先已有先天性或后天性体质衰弱,则更易发生子宫脱垂。目前,因肥胖、慢性咳嗽、便秘等腹压增高因素,以及年老体内激素水平下降,盆底组织松弛软弱而发病者增多,脱垂的子宫使患者行走不便,严重影响患者的工作和生活质量,而子宫本身没有异常。 传统的手术方式是行经阴道子宫切除加阴道前后壁修补或者行曼氏手术。近年来随着人均寿命延长,便秘、慢性咳嗽等老年病增多,出现阴式子宫切除后即使将阴道残端悬吊至圆韧带上仍有复发者,甚至遇到整个残端翻出这一难题。通过流行病学调查发现,子宫脱垂患者阴式子宫切除或曼氏手术治疗,术后复发又再次手术的比例竟达29.7%。 近几年出现了各种补片内置物的(复合材料)手术治疗,虽然治疗效果明显,但随着手术的开展,各种关于植入补片的并发症出现,比如:补片的暴露、侵蚀导致患者阴道的挛缩及膀胱的损伤,给患者无论是身体上还是心理上均造成不可逆的创伤,使患者无法接受。因此目前内植物的手术进入了一个瓶颈阶段,医生对开展此类手术也慎之又慎。 夷陵医院妇科开展的经腹腔镜腹壁子宫悬吊术,是利用患者自身组织(子宫和腹壁)作为悬吊的支撑物和支撑点。和全盆底重建比较,避免了内置物的排异并发症,手术亦不用开腹,术后恢复极快,且费用低,患者更易接受。和传统的阴式子宫全切+阴道前后壁修补术比较,保留了子宫及盆底结构的完整性,这让许多误认为切了子宫就不是女人的患者首先从心理上得到了安慰,同时也解决了子宫脱垂的自觉症状,提高了生活质量。
女性生殖道感染是妇科常见疾病之一,影响着女性的身心健康。这类常见疾病以往我国并没有权威性的流性病学调查的资料。在2004年、2005年及2006年,对北京大学第一医院牵头组织的全国14家、62家和81家医院妇科门诊和计划生育门诊患者进行流行病学调查,资料显示在就诊的5万多例患者中,因感染性疾病而来就诊者就占一半以上。患者就诊时排在前3位的感染性疾病是阴道炎症、宫颈炎和盆腔炎。 阴道炎是女性生殖道感染最常见的疾病,是不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性疾病的总称。一般教材和参考书均只提及常见的数种,而实际阴道炎根据其病因和病原体的不同有十余种,包括滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病(原称外阴阴道念珠菌病)、细菌性阴道病、需氧菌性阴道炎、老年性阴道炎、婴幼儿性阴道炎、病毒性阴道炎、阿米巴性阴道炎、药物性阴道炎、气肿性阴道炎、放射性阴道炎、过敏性阴道炎、化学性阴道炎等,临床上50%以上的阴道炎为混合感染。 多种病原微生物均可以引起阴道炎,随着病原微生物检测技术的发展以及各种新型药物的出现,各种阴道炎得到了较满意的治疗。但由于新的病原微生物以及耐药性的出现,阴道炎复发率高,患者依从性差,使阴道炎症的治疗受到挑战。阴道炎治疗目的是有效改善临床症状,降低复发率。重建阴道微生态系统,恢复阴道防御功能是关键。 本文将重点介绍常见阴道炎如外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、滴虫性阴道炎和需氧菌性阴道炎近年来的诊治进展。 1 外阴阴道假丝酵母菌病(VVC) 约占微生物所致阴道炎的1/4~1/3,主要症状有外阴瘙痒、白带增多、豆渣样或凝乳状白带等。据报道,在美国所有外阴阴道炎症中其发生率最高,为39%[1]。国内14家医院VVC患者的流行病学研究发现,妇科门诊患者以阴道炎症最多,占31·3%,在阴道炎中VVC又居首位,占11·6%[2]。 1·1 常见致病菌种 假丝酵母菌包括白色假丝酵母菌和非白色假丝酵母菌两大类,在VVC中白色假丝酵母菌为主,近年来非白色假丝酵母菌致病比例有所上升[3]。国内研究的数据显示,白色假丝酵母菌仍是造成VVC最常见的致病菌,占88·4%[4]。 1·2 VVC的分类 中华妇产科学分会感染性疾病协作组于2004年制定的VVC诊治规范(草案)中将VVC分为单纯性和复杂性两种[5]。同时指出:单纯性VVC是指发生于正常非孕宿主的、散发的、由白色假丝酵母菌引起的轻度VVC。复杂性VVC除了包括妊娠期VVC、非白色假丝酵母菌所致VVC,还包括复发性VVC(RVVC)、重度VVC或宿主为未控制的糖尿病、免疫功能低下者。重度VVC是指按VVC评分标准,评分≥7分者,通常重度VVC患者临床症状严重,临床表现多有外阴或阴道皮肤黏膜破损。RVVC是指妇女患VVC后,经过治疗,临床症状和体征消失,真菌学检查阴性后,又出现症状,且真菌学检查阳性,1年内发作4次或以上者。国外有报告RVVC的发生率约占VVC患者的5%~8%[6]。 1·3 VVC的诊断 临床表现:(1)症状:外阴瘙痒、灼痛,还可伴有尿痛以及性交痛等症状;白带增多。(2)体征:外阴潮红、水肿,可见抓痕或皲裂,小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物,阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物,可呈凝乳状。实验室检查:(1)悬滴法:10%KOH悬滴、镜检,菌丝阳性率70%~80%。文献报道KOH悬滴法对白色假丝酵母菌感染检测的假阴性率在30%左右,而对非白色假丝酵母菌感染检测的假阴性率则在57%左右[7]。生理盐水法阳性率低,不予推荐。(2)涂片法:革兰染色后镜检,菌丝阳性率70%~80%,而且涂片标本还可以长期保存,留有循证依据,也有利于将来的进一步研究。(3)培养法:常用于RVVC、久治不愈的VVC或有症状但多次显微镜检查阴性者,应采用培养法诊断,同时进行药物敏感试验,以达到明确诊断、筛选有效的抗真菌药物的目的。 1·4 VVC的治疗 VVC治疗原则:(1)积极去除VVC的诱因。(2)规范化应用抗真菌药物。首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期。(3)性伴侣无需常规治疗。但RVVC患者的性伴侣应同时检查,必要时给予治疗。(4)不主张经常阴道冲洗。(5)VVC急性期间避免性生活。(6)同时治疗其他性传播疾病。(7)强调治疗的个体化。(8)长期口服抗真菌药物应注意监测肝、肾功能及其他有关毒副反应。 单纯性VVC治疗首选阴道用药,其次是口服用药,用药均为单疗程。重度VVC首选口服用药,其次是阴道用药,在治疗单纯性VVC方案基础上,延长疗程;症状严重者,局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。妊娠期VVC早孕期权衡利弊慎用药物,可选择对胎儿无害的唑类药物,以阴道用药为宜,而不选用口服抗真菌药物治疗。具体治疗方案可参考VVC诊治规范(草案)。 RVVC治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。强化治疗应达到真菌和孢子均阴性;巩固治疗至今仍无十分成熟的治疗方案,但选择月疗还是周疗应根据患者有无发病规律而定。有报道RVVC患者长期服用氟康唑治疗,会使白色假丝酵母菌对氟康唑药物的敏感性下降[8]。所以,对于每一例RVVC患者都应该做真菌培养和药物敏感实验以了解其致病原的特殊性,进行有针对性的治疗。 2 细菌性阴道病(BV) BV是正常人阴道内存在的一组微生物(阴道加德纳菌、普雷沃菌、消化链球菌、紫单胞菌、动弯杆菌及人型支原体等)异常增多,产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失,导致阴道微生态失调的一组临床症候群。 复发性BV是在一年内反复发作3次或以上。复发常与上次治疗后阴道内微生态环境没有很好恢复有关。与复发有关的因素还包括:(1)男性性交传染。(2)治疗不彻底,未根除病原体。(3)危险因素持续存在。虽然BV1周的治愈率为80%~90%,但在3个月内复发率有15%~30%。 2·1 发病机制 目前仍不清楚导致乳杆菌减少的原因,以及乳杆菌减少或缺失是BV的起因还是结果。研究发现,健康妇女阴道内有1~6种细菌定植,其中83%~100%是乳杆菌;而BV患者阴道内有9~17种细菌定植,其中32%~89%为阿托波菌、纤毛菌、巨球菌等。但目前这些细菌仍未培养成功,在BV中的作用还无法确定[9]。最近有研究提示,这几种BV相关细菌在BV的发病中可能起一定作用[10]。Swidsinski等[11]发现,阴道加德纳菌和其他细菌黏附于阴道表面,形成细菌生物膜(bacterialbiofilm,BF),是BV主要特征。 2·2 诊断 2·2·1 Amsel临床标准 由Amsel等于1983年提出,要求患者满足下列4项中3项即可。(1)阴道匀质、稀薄、白色分泌物。(2)阴道pH值>4·5:对BV诊断有帮助,该项敏感但不特异。(3)胺臭味试验阳性:该项特异性最高而敏感性最低。(4)线索细胞阳性:湿片检查线索细胞是唯一特异和敏感的指标,能准确诊断85%~90%的BV,是临床诊断BV的金标准。最近研究证实,这4个临床指标简化为任意2个指标并不影响诊断的敏感性或特异性[12]。但是pH值测定与胺臭味试验,易受月经、精液、阴道灌洗、取材部位等多种因素影响。线索细胞的识别则受检验者的经验、显微镜的质量等因素的影响。Amsel法操作费时,需由临床医师及检验人员共同完成,主观性强,易受各种因素的影响,所以Amsel方法已逐渐被其它方法所代替。 2·2·2 Nugent革兰染色评分法 Nugent革兰染色评分是20世纪90年代由RobeaNugent首先提出,之后被视为实验室诊断BV的金标准。选定正常人和BV患者阴道分泌物中出现的4种优势菌形态并用半定量评估法对分泌物标本进行评分,4种优势菌形态的代表菌是乳酸杆菌(大型革兰阳性杆菌)、阴道加德纳菌和普雷沃菌(小型革兰阴性菌或球杆菌)、动弯杆菌(梭形弯曲杆菌),标本总分值是4种细菌形态分值之和,BV患者标本分值为7~10分[13]。与其他诊断方法相比,该方法具有更好的重复性,标本可长期保存,需要时可复查,实验室可操作性大,有条件的实验室可以开展,目前国内已经有少数医院开始应用于临床。该方法更适用于临床研究及普查,并能将阴道菌群分为正常态(0~3分)、过渡态(4~6分)和BV态(7~10分);缺点是由于高比例的过渡态菌群而不易确定治愈率,并需培训专业人员,临床普及受到一定限制。 2·2·3 BV联合测定试剂盒 BV联合测定试剂盒是通过检测过氧化氢、唾液酸苷酶、白细胞酯酶来诊断BV的方法之一。检测阴道分泌物中过氧化氢浓度可以帮助医生了解患者阴道内产过氧化氢乳酸杆菌的生态状况,分析阴道微生态是否正常;检测唾液酸苷酶活性可以了解病原体繁殖的状况;检测白细胞脂酶可以帮助临床医生了解病患阴道壁有无实质性黏膜受损。其结果准确、可靠、快速,已开始互补或取代旧指标应用于临床[14]。 2·2·4 唾液酸酶检测法 唾液酸酶是BV致病菌(加德纳菌、普雷沃菌及类杆菌等)产生的活性酶。唾液酸酶检测法是检测阴道分泌物中唾液酸酶活性的显色试验,是一种简便、客观、快速的诊断BV的试验。与Nugent法相比,在有症状的妇女中其敏感性(88%)和特异性(95%)较好[15]。质控好的产品值得临床推广。 2·3 治疗 中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组制定的BV诊治规范中,治疗指征包括:有症状的患者;妇科手术前患者;无症状孕妇。治疗首选方案:甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7d;或0·75%甲硝唑膏(5g),阴道上药,每日2次,共5d;或2%氯洁霉素膏(5g),阴道上药,每晚1次,共7d。替换方案:甲硝唑2g,单次顿服,共1次;或氯洁霉素300mg,口服,每日2次,共7d。 无症状BV妇女无须常规治疗,但BV可能增加手术后感染风险,故应对拟行子宫全切、附件切除及刮宫术术前诊断BV的患者进行治疗[16]。无需对全部孕妇进行BV筛查,但对有早产高危因素(诸如有早产史、胎膜早破史)的孕妇应该筛查BV,以便及早诊断和治疗,可以改善预后,预防早产的发生。妊娠期和哺乳期用药治疗方案首选甲硝唑400mg,口服,2次/d,共7d。 对有症状妊娠妇女应予治疗。无症状妊娠妇女是否需要治疗,尚有争议。有学者对有关研究进行META分析,发现筛查和治疗无症状低危因素和处于一般风险的妊娠妇女并无益处[17]。治疗后如果症状消失,无需常规随访治疗效果。对孕妇患者需要随访治疗效果。无须常规治疗患者的性伴,但对复发性BV患者的性伴可考虑给予治疗。目前对复发性BV处理的经验有限,有专家提出对复发性BV采取巩固治疗。 3 滴虫性阴道炎(trichomonalvaginitis) 是由阴道毛滴虫感染引起的生殖道炎症。最常见传播方式是性交直接传播,少数也可经公共浴池、衣物等间接传播。目前认为,滴虫性阴道炎与衣原体感染、淋病奈瑟菌感染、盆腔炎、宫颈不典型增生和艾滋病毒感染以及早产、胎膜早破、低体重儿等围产期并发症存在相关性。 3·1 诊断 下列方法任何一项阳性即可确诊:(1)悬滴法镜检在阴道分泌物中可找到阴道毛滴虫,但其敏感性仅为60%~70%,且需要立即检查湿片以获得最佳效果。(2)滴虫培养是最为敏感及特异的诊断方法。对于那些临床可疑而悬滴法结果阴性的女性,可进一步做滴虫培养。准确率达98%。(3)PCR的敏感性和特异性分别为80·95%和97·21%,在美国尚无经美国食品和药品管理局(FDA)认证的PCR方法可用于检测阴道滴虫,但一些实验室可用PCR方法检测阴道滴虫。 3·2 治疗 中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组制定的滴虫性阴道炎诊治规范中包括全身用药和局部用药两种给药途径。全身用药:甲硝唑2g,单次顿服;或替硝唑2g,单次顿服。替代方案:全身用药:甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7d。局部用药:不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药。甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次,共7d。全身用药疗效优于阴道局部用药,同时全身用药中推荐方案的单次顿服法疗效优于替代方案的7d疗法。 妊娠期应用甲硝唑的安全性在近年来被证实和广泛接受。根据FDA,甲硝唑属妊娠B类药,可用于孕期。尽管如此,不主张在早孕期应用甲硝唑,整个孕期应用甲硝唑应采用知情选择原则。为减少甲硝唑的副反应,孕期尽量避免应用单次顿服法,而推荐7d疗法。对于甲硝唑单次顿服的哺乳期女性,应于治疗期间及服药后12~24h之内避免哺乳,以减少乳汁中甲硝唑浓度过高对婴儿的影响。同理对于服用替硝唑的哺乳期女性,应于治疗期间及服药后3d内避免哺乳。 对患者的性伴侣应进行治疗。所有治疗后无临床症状患者及初始无症状者不需要随访。部分滴虫性阴道炎可于月经后复发,治疗后需随访至症状消失。 4 需氧菌性阴道炎(aerobicvaginitis,AV) 需氧菌性阴道炎是由阴道乳杆菌减少,需氧菌感染引起的阴道炎症。常见病原体为链球菌、葡萄球菌以及大肠埃希菌。 4·1 病因及发病机制 病因及发病机制不清楚。正常阴道内以产过氧化氢的乳杆菌占优势。宿主免疫力降低导致AV时,阴道内能产过氧化氢的乳杆菌减少或缺失,其他细菌,诸如B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等肠道来源的需氧菌增多,并伴有阴道黏膜炎性改变。AV引起宿主强烈的免疫反应,细胞因子IL-6、IL-1及白血病抑制因子显著升高。 4·2 临床特征 主要症状是阴道分泌物增多,性交痛,或有外阴阴道瘙痒、灼热感等。分泌物典型特点为稀薄脓性、黄色或黄绿色、有时有泡沫,但滴虫检查阴性。阴道分泌物有异味但非鱼腥臭味,氢氧化钾试验阴性。检查见阴道黏膜充血,严重者有散在出血点或溃疡,宫颈充血,表面有散在出血点,严重时也可有溃疡。 4·3 分泌物检查 (1)阴道pH值>4·5,通常>6·0,滴虫检查阴性。(2)生理盐水湿片检查:乳杆菌减少或缺乏;中性粒细胞增多,甚至是含有中毒性颗粒的白细胞;基底层和基底旁上皮细胞增加,缺乏成熟鳞状上皮细胞。(3)革兰染色:乳杆菌减少或缺失,革兰阳性球菌及肠杆菌科的革兰阴性小杆菌增多。(4)细菌培养:多为B族链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等。 4·4 诊断 (1)Donders等于2002年提出了AV的阴道分泌物显微镜湿片诊断标准,包括白细胞数、中毒性白细胞所占比例、背景菌落、基底旁上皮细胞所占比例和乳杆菌分级。(2)Tempera等于2004年从临床和微生物学两方面诊断AV,诊断标准如下。①异常阴道黄色分泌物。②阴道pH值升高,多>5·0。③分泌物有异味(但KOH试验阴性)。④阴道分泌物高倍镜检大量白细胞(×400);⑤使用Donders分类确定乳杆菌分级,Ⅱa,Ⅱb和Ⅲ。注:乳杆菌分级Ⅰ为许多多形性乳杆菌,无其他细菌;Ⅱa为混合菌群,但主要为乳杆菌;Ⅱb为混合菌群,但乳杆菌比例明显减少,少于其它菌群;Ⅲ为乳杆菌严重减少或缺失,其他细菌过度增长。 4·5 治疗 目前尚无有效标准治疗方案。国外数据分析显示局部卡那霉素及克林霉素治疗AV有一定疗效。 总之,许多的阴道炎症是由于阴道的微生态和免疫功能平衡破坏引起的。目前临床上治疗阴道炎还有许多不规范现象,未重视各种阴道炎的相关因素;忽视调整阴道微生态环境(pH值、清洁度、乳杆菌等);忽视阴道炎过度治疗对阴道微生态平衡破坏问题。所以要重视乳杆菌在恢复阴道微生态、替代治疗中的作用。 正常情况下乳杆菌占阴道内寄居细菌的95%以上,北京大学第一医院对100例正常女性的阴道分泌物进行乳酸杆菌测定,发现正常人阴道内乳杆菌菌落数目为107~108细菌菌落总数(CFU)/mL,月经周期对乳杆菌数目无明显影响。乳杆菌能通过酵解阴道黏膜上皮内糖原产生乳酸,以维持阴道内较低的pH值,而致病菌在此酸性条件下难以存活,乳杆菌与病原体竞争对阴道上皮的黏附,可产生H2O2,本身也是广谱抗菌因子,同时乳杆菌及其代谢产物可以刺激阴道黏膜细胞免疫功能,分泌各种细胞因子,提高了阴道的局部免疫力,抑制其他细菌的生存繁殖,从而达到阴道的自洁作用。乳酸杆菌治疗阴道炎首先由ElieMetchnikoff于1980年提出,常用的有含乳酸杆菌的胶囊及溶液两种。口服或局部应用乳杆菌的疗效与阴道细胞的黏附力有关[18]。 国内数据显示,通过对妇科门诊患者阴道微生态状况的评价发现,因外阴瘙痒、阴道分泌物增多、阴道分泌物有异味等症状就诊的6982例女性中,阴道微生态正常占10·74%;阴道微生态失调占89·26%,阴道微生态失调包括:BV(10·44%),VVC(21·87%),BV合并VVC(1·36%),菌群异常(17·60%),菌群正常但阴道pH值、清 洁度、乳杆菌功能异常(37·98%)[19]。所以阴道微生态评价能够指导临床医师全面评价阴道微生态状况。 微生态治疗是将以杀灭微生物为主要的治疗方法变为增加益生菌、恢复阴道正常微生态环境为目的的新型治疗理念,应该包括两方面,合理使用抗生素和微生态调节剂的应用。微生态调节剂包括益生菌(如定君生、延华等)、益生元(如蔗糖凝胶等)和合生剂。也是今后临床治疗阴道炎症的合理选择。总之,目前阴道炎症的治疗应遵循杀菌、修复阴道上皮和恢复阴道微生态环境的原则。
盆腔瘀血综合征的诊治进展 盆腔瘀血综合征(pelvic congestion synrlro,PCs)是一个以盆腔静脉曲张瘀血为病理基础,以慢性盆腔疼痛为主要症状的临床综合征。1949年由Taylor首先总结病例资料并对病因学、病理学、病理生理学、临床表现和防治进行描述,所以又称为Taylor综合征[1]。因其临床症状阳性体征不多,有典型阳性体征的又对该病认识不足的亦不易发现。现从影像学检查及治疗方面对盆腔瘀血综合征的诊治进展简介如下。 一、 诊断标准盆腔瘀血综合征诊断标准参照《新编实用妇科学》[2]、《妇科疾病诊断标准》[3]及《中药新药临床研究指导原则》[4]制定。主要临床表现:三痛( 盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛),二多( 月经多、白带多),一少( 妇科检查阳性体征少)。疼痛有时可以放射至下肢、会阴部及腰骶部,并伴严重的经前期紧张和乳房胀痛。盆腔静脉瘀血引起疼痛,可能是扩张弯曲的静脉压迫了淋巴管和神经纤维。二、影像学检查 当临床根据病史疑有盆腔静脉淤血,或临床检查发现外阴部或臀部静脉曲张时,需进行影像学检查明确盆腔深部静脉有无扩张。(1)经阴道彩色多普勒血流显像(CDFI)检查:盆腔静脉瘀血症病人在一侧或双侧附件区探及长椭圆形液性暗区,有的呈蚯蚓状迂回折及泊状暗区,为扩张的静脉,内径超过0.44cm,而正常人为0.33cm;血流速度平均值4.75cm/s,而正常人为40.0cm/s。经阴道CDFI检查是诊断盆腔静脉瘀血症的首选方法[5]。(2)盆腔超声检查:盆腔静脉瘀血症的声像图的改变在双侧或单侧输卵管下面或子宫阔韧带处,显示形态各异、宽窄不等、走行不同的条索状无回声区,呈蚯蚓状或网络样改变,无回声区最宽者1.5cm,最窄者0.4cm[6]。(3)盆腔静脉造影术:参照EI-Minawi等[7]和王振海等[8]提出的X线诊断标准,主要根据盆腔静脉血液动力学和形态学的改变,造影剂廓清时间的长短,异常侧枝循环的出现,作为诊断盆瘀征的分类标准。(1)正常:造影剂注入后,子宫肌层的静脉似网状结构阴影,使子宫轮廓阴影显示清楚,卵巢静脉、子宫静脉粗细均匀,管壁没有扩张扭曲,20秒内静脉内造影剂全部廓清。(2)轻度:子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲,廓清时间为20~40秒。(3)中度:子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲,阴部内静脉曲张或呈瘤样改变,廓清时间为40~60秒。(4)重度:子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲,阴部内静脉曲张或呈瘤样改变,异常侧枝循环形成和(或)髂内静脉等显影,廓清时间在60秒以上。(4)腹腔镜检查:按常规操作进行,当腹腔镜插入腹腔后,首先注视盆腔静脉有无显露、曲张或怒张呈瘤样改变,如有上述改变,仔细观察其发生部位及范围,然后缓慢摇动检查床形成臀高头低位60度,同时,拨动举宫器使子宫呈前屈位,观察此过程中及其以后静脉显露的消失,并计算消失的时间。当恢复平卧位后和停止拨动举宫器,瘀血静脉又复出现。有时需反复摇动检查床及改变子宫位置观察盆腔静脉血管的表现。根据直视下盆腔静脉形态改变和随体位及子宫位置改变后盆腔静脉显露消失时间,拟订盆瘀征腹腔镜诊断标准,分轻度、中度及重度3个类型:(1)轻度:平卧位一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉显露,当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位过程中,显露的静脉消失。(2)中度:平卧位一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉曲张呈蚯蚓样,伴有阔韧带基底部静脉显露,当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位后,10~20秒内曲张的静脉消失。(3)重度:平卧位一侧或双侧输卵管系膜及漏斗韧带内静脉怒张呈瘤样改变,阔韧带基底部、子宫旁等处静脉曲张,当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位后,怒张的静脉逐渐消失在20秒以上,但仍清晰见到曲张的静脉[6]。(5)盆腔血流图。采用XL-l型血流图仪及XDH-2型心电仪。分别测定两侧盆腔血流图形(即耻骨旁、尾骨导联),其图形可分为正常及不正常图形。此病异常波形占63.6%,与正常的盆腔血流图形有统计学上的显著差异[6]。(6)选择性血管造影术。它是最可靠的诊断方法。盆腔充血的静脉造影特征包括:卵巢静脉最宽处直径大于10mm(正常小于5mm),子宫静脉充血扩张,卵巢静脉丛中度或重度充血,外阴和(或)大腿静脉曲张充盈。对盆腔静脉瘀血者行卵巢静脉栓塞治疗可以有效缓解症状[9]。(7)同位素盆腔血池扫描。常用放射性核素113mIn,可发现盆腔瘀血局部静脉曲张。血液瘀积成“血池”,放射性核素形成浓聚区[10]。三、 治疗 由于盆腔静脉淤血综合征病因与发病机制不清,其治疗方法亦多种多样,主要包括非手术与手术治疗,现总结如下。 1.一般治疗 让患者注意劳逸结合,避免长久站立,少吃有刺激性食物,注意节制性生活,睡眠取俯卧位。2.药物疗法 (1)对症治疗:植物神经调节药、镇静药或肌肉营养药的试用,如谷维素、维生素E,氢澳酸、加兰他敏、新斯的明、地西绊(安定)等,对于减轻各种慢性疼痛,改善睡眠有一定效果。(2)内分泌治疗 以安宫黄体酮、丹那唑、避孕药和GnRH类似物等抑制卵巢功能,治疗6个月能完全缓解症状,但停药后易复发[11]。同时本征发生在生育年龄,在整个生育期间均采用卵巢抑制的方法是不适宜的。(3)应用缩血管药物如二氢麦角胺静脉给药,在盆腔静脉收缩的同时疼痛可暂时缓解,此法可用于腹痛急性发作时的治疗,但无持久疗效[12]。(4)使用非固醇类解热镇痛药物,治疗期间70%患者疼痛有不同程度减轻[12]。 (5)中药治疗治疗机制是以复方丹参注射液静脉输入治疗PCs是基于淤血是产生症状的主要原因,复方丹参注射液具有活血祛瘀、消痈止痛的作用; PCs患者腹腔液中强扩血管前列腺素6-Keto-PGF1水平升高,以前列腺素合成酶抑制剂与丹参联合应用可提高疗效,消炎痛栓(前列腺素合成酶抑制剂)直肠给药经直肠粘膜吸收,可增加盆腔局部药物浓度,并避免口服引起的消化道反应;高雌激素通过增加NO与PG12的释放降低盆腔血管张力,在PCs发病中起重要作用,甲基睾丸素舌下含化可对抗雌激素作用,提高血管壁张力,在联合药物治疗中加强与巩固治疗效果。方法:复方丹参注射液12~16ml加入10%GS 500ml静脉点滴,每日一次,10~12日一疗程,间隔7~10天重复应用,消炎痛栓25mg直肠用药,每日两次,20天为一疗程,甲基睾丸素10mg每日一次舌下含化,20天为一疗程,效果也不错[13]。也有采用中西药联合灌肠治疗PCs取得良好效果[14],中药煎剂灌肠局部有效药物浓度高,无药物口服带来的胃肠道副反应,能直接通过直肠壁渗透至周围盆腔组织,起到抗炎、活血化淤、改善盆腔血液循环功能、促进淤血吸收的作用。具体方法:活血化淤消炎汤(三棱、莪术、炒蒲黄、苦参、炒黄芩、制香附、炒赤芍各10g,丹参、蒲公英各15g,皂角刺、粉丹皮各12g,败酱草20g),浓煎至100ml,加2%利多卡因5ml,药温38℃左右时保留灌肠,灌肠头拖入直肠深度约距肛门外口15cm,7天为一疗程,连续治疗2个疗程。(6)骶管阻滞治疗 骶管阻滞治疗盆腔淤血综合征,多种药物作用可调整神经传导系统的功能,稳定细胞膜,修整细胞,阻断恶性循环,净化传导。恢复生理功能,调整血液循环,改善供氧状态。消除酸性产物致病因子,缓解水肿,解除神经压迫,改善内环境,营养神经,提高抗病能力。局麻药利多卡因能解除血管痉挛,改善微循环[15]。山莨菪碱除有解痉改善微循环外,还具有镇痛作用,与地塞米松、VitB族合用,对神经阻滞后的神经干、神经支、韧带、肌肉有抗炎止痛抗过敏作用,还可以降低毛细血管和细胞的通透性,减少痛性物质的积聚,促进组织的新陈代谢和无菌性炎症的消退,解除肌肉痉挛,可使疼痛缓解或消失[16]。当归能活血化淤,降低软组织的炎症反应加强镇痛作用[17]。具体方法:用0.5%利多卡因5ml+当归注射液2ml+山莨菪碱10mg+地塞米松5 mg +VitB1100 mg +VitB 650 mg +VitB120.5mg,上述复合液加生理盐水稀释至30ml。行骶管神经阻滞,每周1次,4次为一疗程,连续三个月[18]。3.介入治疗 介入治疗即经导管卵巢静脉栓塞疗法[19]。经右侧股静脉穿刺插管至双侧卵巢静脉,经逆行静脉造影证实为盆腔静脉瘀血及卵巢静脉增粗后,可进行双侧或一侧卵巢静脉栓塞术。Maleux G [20]等最近报道了41例盆腔静脉瘀血综合征的患者,均经盆腔静脉造影证实。32例患者进行了单侧卵巢静脉栓塞,9例患者进行了双侧卵巢静脉栓塞。栓塞剂为enbucrilate 与碘化油的混合剂。介入治疗成功率为98%,2例患者栓塞时出现了肺栓塞症状,均经保守治疗缓解。栓塞术后60%的患者疼痛症状完全缓解,10%的患者也表现出不同程度的症状缓解。Michsel等[21]也曾报道应用该方法,进行逆行卵巢静脉造影诊断后,将5-15mm不锈钢圈导入卵巢静脉,然后再次行卵巢静脉造影证实卵巢静脉闭塞。此疗法对该病有一定的疗效,副作用小,并发症少,但其设备、技术要求及费用较高,在我国尚没能普及。4.手术治疗(1)卵巢静脉高位结扎术:Hobbs JT[22]于80年代即开始对盆腔瘀血综合征患者进行开腹途径双侧卵巢静脉结扎手术,手术后大部分患者疼痛症状均得到不同程度的明显改善,但相对而言手术的创伤性较大。进入90年代之后,随着腹腔镜技术的发展,微创手术已广泛应用于妇科领域。在腹腔镜下打开骨盆漏斗韧带处腹膜,分离卵巢动静脉,进行一侧或双侧卵巢静脉结扎对盆腔瘀血综合征患者可取得满意疗效。Mathis BV [23]等于90年代初期首先报道了应用腹腔镜技术治疗该类型患者的成功经验。 (2) 腹腔镜下圆韧带悬吊术:适用于肥大的后位子宫且要求保留生育功能的年轻患者。腹腔镜下手术方法:从一侧圆韧带进入盆腹腔处起,向子宫方向连续折叠缝合,直至距宫角 2cm 处;再返回缝合1次,抽紧缝合线打结,将子宫矫正为前位。同法处理对侧圆韧带。将后位子宫复为前位,常能使肥大的子宫体缩小,从而使盆腔疼痛症状减轻或消失。这是由于子宫由后位变为前位,使子宫卵巢区静脉压力降低,血流加速,从而改善淤血状态[24]。因此,降低盆腔静脉压是改善盆腔淤血的主要原因,而子宫后位是导致盆腔静脉压增高的重要因素,长期站立等因素可加重静脉压力的增高,因而改变子宫位置是治疗盆腔淤血综合征的根本所在。 (3) 经腹全子宫及双附件切除术:由于本征患者多发生于年青妇女,子宫除作为一种生育器官外,还有许多重要的内分泌和心理上的作用,因此,采用手术切除子宫治疗本病适用于45岁以上的妇女。刘雨生等[25]认为,仅作附件切除效果不佳,故主张作全子宫及一侧附件切除。王振海等[26]和蔡光宗[27]也主张对重度盆瘀征患者行全子宫切除,其疗效满意。故手术应将曲张的子宫静脉及卵巢静脉尽量切除。 (4) 阔韧带筋膜修补术:适用于年轻而因阔韧带裂伤所致的严重盆腔瘀血综合征。但手术修补后的病人再次妊娠时应选择剖宫分娩的方式,否则可使修补失败。 5.综合疗法: 综合治疗包括疼痛控制,功能恢复,提高应对疼痛的技巧在减轻疼痛和躯体症状方面优于药物疗法。综合治疗将医学的介人手段、对社会环境问题的干预、认知一行为的策略和心理疾病的治疗整合为一体,对患者的疼痛程度、整体健康状况和功能状态的改善都优于孤立的药物疗法或手术疗法。 【参考文献】1 曹缵孙,陈晓燕主编.妇产科综合征[M].北京:人民卫生出版社,2003:285~298. 2 苏应宽.新编实用妇科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:380.3 来佩俐.妇科疾病诊断标准[S].北京:科学出版社,2001:159-166.4 中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社, 2002:263-266.5 赵月虎,杨守和.经阴道彩色多普勒超声在盆腔静脉淤血症中的诊断价值.中国超声诊断杂志.2006(1):27~29.6杨冬梓,主编 疑难妇产科学.北京:科学技术文献出版社,2006.384~385.7 EI-Minawi MF, Masshor N, Read MS. Pelvic venous changes after tubal sterilization. J Repro Medicine, 1983, 28:641~649.8 王振海,葛杏林,吕大劳.输卵管结扎术后盆腔静脉瘀血征.中华妇产科杂志,1986,21:235~237.9罗宫,岳天孚,盆腔瘀血综合症的影像学诊断.中国实用妇科与产科杂志.2008,(3):177~179.10腾志宏,王守忠,徐莉洁,等.用放射线核素113mIn诊断输卵管结扎术后盆腔瘀血症83例分析.中华妇产科杂志,1992,27:233. 11 Porpora MG,Gomel V The role of laparoscopy in the manage ment of pelvic pain women of reproductive age Fertil Steril,1997,68(5)76512梁均鹤,静脉注射二氢麦角胺解除年轻妇女盆腔充血及疼痛。 新医学 1989,(2):5.13 徐春琳,吴瑞芳,王振海.丹参等药物治疗盆腔静脉淤血综合症24例评价.中国实用妇科与产科杂志.2003,(12):737~738.14 俞丽萍,孙星火.中西药联合灌肠治疗盆腔静脉淤血综合征78例.实用中医药杂志.2005,(2):92.15 孟 岚,侯 念.骶管阻滞治疗盆腔淤血综合征[J].中国煤炭工业医学杂志,2002,5(6):591-592.16 范 龙,周 飞.骶管注射治疗慢性非细菌性前列腺炎的临床观察[J].中华医学写作杂志,2002,9(9):684-685.17 刘家天,郑贵永,翟才栋.当归复合液骶管注射治疗妇科疾病疼痛30例[J].淮海医药,2004,22(1):74.18 梁建艳.骶管阻滞治疗盆腔淤血综合征.右江医学 .2006(1):36-37.19 Cordts PR,Eclavea A,Buckley PJ,et al.Pelvic congestion syndrome:early clinical results after transcatheter ovarian vein embolization J Vasc Surg,1998,28(5):862.20 Maleux G, Stockx L, Wilms G, et al. 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妇科易卫芳 10月5日,福建省莆田市第一人民医院副院长、妇科主任医师陈仙黔应夷陵医院妇科邀请来夷陵医院进行新型输卵管导管的应用手术演示。在陈教授的参与下成功实施了两例宫腹腔镜联合下输卵管插管疏通手术,获得圆满成功。 两例患者均有两次异位妊娠手术病史,均为一侧输卵管切除,一侧输卵管切开取胚保守手术,无法自然受孕,其中一例患者实施六次试管婴儿均失败,身心受到很大伤害,她们再次生育愿望强烈。虽然手术难度极大,但只要有一分希望,就要尽万分的努力,何世梅主任仔细分析患者病情后,决定勇挑重担为患者进行手术。 第一例患者术前造影提示输卵管近段梗阻。腹腔镜下探查腹腔黏连严重,右侧输卵管部分缺如,左侧输卵管伞端黏连包裹。第二例患者术中情况更糟,左侧输卵管缺如,右侧输卵管壶腹部远端成盲端,与伞端之间约1.5cm缺如,部分残留伞端游离形态尚可。两例患者宫腔镜下均见输卵管开口不清晰。 两个手术都需要高超精细的手术技巧才能完成。特别是第二例手术难度系数更高,何主任做出了一个大胆的设想,打通左侧输卵管盲端,游离伞端,行输卵管壶腹部伞端吻合术。二位专家通力配合,何主任负责腹腔镜下的手术,陈教授行宫腔镜下输卵管插管疏通。两例患者手术成功完成,预计自然受孕机率很大。 这两例手术不仅要求术者具备精湛的手术操作技能,更需要完美的手术设计方案以及术中沉着冷静的心态。何主任术中表现出的胆大心细、熟稔精湛的手术技能和耐心细致的手术风格受到了陈教授的高度赞扬。同时也对妇科团队给予了充分肯定,认为具备了优秀的宫腹腔镜手术操作技能和理念,在不孕不育方面已经达到了很高的水准,未来一定会取得更好的成绩,为更多患者带去生育的希望。
经皮椎体成形术(PVP)是近年来在欧洲和美国发展起来的一种最新脊柱微创术式,目前主要应用于骨质疏松症的椎体压缩性骨折,以及椎体原发或转移性侵袭性肿瘤,对减轻疼痛,增加强度,改善全身相关症状,具有明显的效果,甚至可以在一定程度上改善脊柱后凸畸形,而且具有手术创伤小,并发症低,手术长期效果好的特点。 椎体成形术主要适用于: 1、椎体骨质疏松症,并伴有与之相关的疼痛,经支具及药物治疗无效者; 2、骨质疏松性椎体压缩性骨折(包裹激素引起的骨质疏松); 3、椎体原发性或转移性骨肿瘤; 4、多发性骨髓瘤累及椎体病变; 5、椎体血管瘤; 6、骨质疏松性椎体爆裂性骨折,为加强椎弓根螺钉的固定力,可先行椎体成形术。
1、出血:子宫肌瘤最主要的症状,表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。少部分人可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血; 2、腹部包块及压迫症状:较大的肌瘤会出现此症状,严重时压迫膀胱引起排尿不畅、尿频,压迫直肠引起大便不畅、压迫输尿管可引起肾盂积水。 3、疼痛:一般情况下不会出现疼痛。极少数患者可有下腹坠胀感、腰背酸痛。子宫肌瘤合并腺肌症者可出现痛经。 4、白带增多:子宫腔增大,子宫内膜腺体增多,加之盆腔充血,可使白带增加。 5、不孕与流产:有些子宫肌瘤患者可伴不孕或易发生流产。 6、贫血:长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血。 子宫肌瘤都需要治疗吗? 不一定需要治疗。如果肌瘤小、无明显症状,且无恶变征象,可定期随诊观察。 子宫肌瘤行子宫动脉栓塞介入治疗的优点有哪些? 1、疗效确切:对大部分子宫肌瘤均有较好的疗效,栓塞后肌瘤缩小明显,且保持稳定,复发率低。 2、创伤小:与传统手术相比,只是在腿上扎一个小小的针眼,无需换药消毒。 3、可以保留子宫功能和正常生育功能。 4、恢复快:一般术后观察2-3天即可,通常1周内即可恢复正常。 什么样的子宫肌瘤可采用子宫动脉栓塞治疗? 子宫动脉栓塞介入治疗子宫肌瘤的适宜人群: 1、育龄期女性,绝经期之前。 2、子宫肌瘤诊断明确,且引起了相关症状。 3、药物保守治疗无效或复发者。 4、要求保留子宫者。 5、虽然没有症状,但是心理压力大者。 什么样的子宫肌瘤不能实施子宫动脉栓塞治疗? 并不是所有的子宫肌瘤都可以做子宫动脉栓塞治疗,以下几种情况并不适合: 1、明确已怀孕者。 2、有造影剂过敏史。 3、带细蒂的浆膜下子宫肌瘤、阔韧带肌瘤及游离的子宫肌瘤。 4、怀疑恶变者。 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤会引起子宫坏死吗? 不会。这是由多方面决定的。 首先,子宫除了子宫动脉作为主要供血来源外,尚接受多条血管的供血,是人体多血管器官之一,同时子宫内有比较完善的交通血管网,当子宫动脉被栓塞后,子宫可以通过交通血管网从其它血管接受血流,虽然血流量不大,但是足够维持子宫的正常营养。而子宫肌瘤是新生肿瘤,营养血供一般情况下靠双侧子宫动脉,当子宫动脉被栓塞后,子宫肌瘤无交通血管网供血,从而会坏死。 其次,正常子宫在成年女性处于静息状态,对缺血缺氧耐受力较高,而子宫肌瘤是新生肿瘤,肌瘤细胞处于不停地分裂状态中,需要较多的营养血供,对缺血、缺氧的耐受力较低。因此,栓塞子宫动脉后,肌瘤会出现变性坏死而子宫不会。 子宫肌瘤行子宫动脉栓塞后还会复发吗? 不能保证完全不会复发,但是复发机率非常低。 这与子宫肌瘤的发病原因有关,现代医学认为子宫肌瘤发病与雌激素增多有关,据国外试验表明,子宫肌瘤局部的雌激素水平较正常肌层高出20%,对雌激素的利用度也高出20%,同时,子宫肌瘤细胞在生长过程中,也会分泌一定量的雌激素,在供应肌瘤细胞的生长同时也会对周围子宫肌层组织有刺激作用,因而子宫肌瘤以多发性为主。子宫动脉栓塞后,肌瘤坏死,导致其分泌雌激素功能消失,对周围正常肌层组织的刺激也消失。因此,在临床中我们可以发现,子宫动脉栓塞后较长时间内未见肌瘤复发或复发率极低。 子宫动脉栓塞后,子宫肌瘤还留在体内吗? 子宫动脉栓塞后,子宫肌瘤还留在子宫内,不过它会通过以下几种方式消除: 粘膜下子宫肌瘤可在栓塞后经阴道排出,小的肌瘤会以阴道排液形式排出,大的肌瘤可直接脱落自阴道排出,有时需要医生辅助夹出。 其它类型的子宫肌瘤经机体吸收后通过肾脏排出。 子宫肌瘤栓塞后能保留子宫是不是意味着一定能生育呢? 缺乏大规模的临床随机对照研究,目前主流观点是子宫肌瘤行动脉栓塞治疗后患者的受孕率与普通人群相当,对患者生育功能影响甚微。但是考虑到个体差异,没有办法保证一定不会影响,但显而易见的是,行外科切除治疗生育是不可能的,而介入栓塞治疗只是有可能影响而已。 子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗的手术费用高吗? 这与当地经济条件、患者本身情况差异以及医生所用栓塞物质不同而无统一标准,不能一概而论。一般情况下,子宫肌瘤行动脉栓塞治疗一万元左右费用是可以解决的,当然,这个只是估计,.具体请咨询当地医院。 子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗后主要有哪些不适表现? 我们称之为栓塞后综合征,主要表现为腹痛、低热,给予对症治疗即可。 子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗后需要住院多久? 主要看当地医院的情况。因术前需要做基本的检查,术后一般情况下观察2到3天即可,所以3-5天出院比较常见,但考虑到不同医院手术安排及做检查的时间限制,所以具体需要至当地医院咨询。 子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗风险很大吗? 就像马航370会消失一样,手术也是存在一定风险的,但是子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术的风险是非常小的。子宫动脉栓塞术是介入科的常规手术,相比外科切除而言,子宫动脉栓塞术的那点风险简直可以忽略不计了...据介入家园综合群统计,熟练的介入科医生,一般情况下做一台子宫肌瘤的时间是半个小时到一个小时,最快的同仁说是15分钟...重点是只要一个介入科医生即可完成...这就是介入治疗的优势!
2004年,美国国务卿赖斯在美国乔治敦大学医院局麻下接受了子宫肌瘤栓塞手术,住院观察一晚后出院情况良好。主治医师斯皮斯术后接受采访时说:到目前为止一切正常,这是一个常规手术,技术都已经成熟。 现年50岁的赖斯所患的子宫平滑肌瘤简称子宫肌瘤,是妇科最常见的妇科良性肿瘤,被称为“妇女第一瘤”,好发于30-50岁的生育期妇女。其治疗方法有多种,传统的治疗方法有子宫切除术、子宫肌瘤剔除术等。而医生为赖斯女士所选择的手术全称为“子宫动脉栓塞术”,是血管性介入治疗的一种。其具体的治疗方法是在一侧大腿的根部用针扎一米粒大小的小口,应用特制的导管将子宫肌瘤的供血动脉栓塞使肌瘤缺血缺氧坏死吸收,从而达到治疗肌瘤的目的,这是一个全新而成熟的子宫肌瘤治疗方法,赖斯之所以接受该种方法是有其原因的: (1)爱美的天性使然 赖斯现为布什总统的国务卿,代表美国的形象,在形象上必然有较高的要求,更不用说爱美是女人的天性。现代研究发现子宫作为女性最重要的器官除具有众所周知的生育功能和月经功能外,尚具有重要的内分泌功能、盆底结构支持功能和免疫功能等。1987年英国的研究资料发现切除子宫但保留双侧卵巢的妇女较同龄未切除子宫的妇女早衰老4年,其原因是子宫和卵巢之间有血管相连,而且子宫向卵巢提供50%-70%的血供,切除子宫会影响卵巢的内分泌功能,同时研究发现子宫本身也分泌部分女性激素。子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤在使肌瘤死亡消失的同时,保留了子宫及其正常的子宫功能,这是与传统手术的最大区别。 (2)对生活质量的高要求 子宫在解剖上位于盆底的中央,通过韧带与盆壁相连,起到固定盆底结构的作用。而良好的盆底结构是保证盆腔脏器固定在原位的重要因素。当盆底结构受到破坏时会出现内脏的脱垂,在女性最常见是阴道的松弛和因膀胱脱垂导致尿失禁。 (3)与传统的手术治疗方法相比子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤具有疗效确切、创伤小、无切口、恢复快、复发率低、可保留子宫的优点。
1. 问:为什么我的腿出现怕冷、麻木、疼痛、溃烂长期治疗不见好转? 答:下肢“冷麻痛烂”往往是下肢缺血的表现,很多病人患有下肢动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎长期不能得到确诊,辗转就医于骨科、神经科、骨伤科、康复理疗科,由于没有得到针对性治疗,所以病情常迁延不愈。 2. 问:什么是下肢动脉硬化闭塞症? 答:动脉粥样硬化是老年人最常见的疾病, 60岁以上人群中发病率高达79.9%,70岁以上人群几乎100%。动脉硬化发展引起血管狭窄、血栓,造成肢体和内脏急性或慢性缺血,例如脑梗塞、心肌梗塞,发生在下肢的称为动脉硬化闭塞症。 3. 问:哪些人容易患动脉硬化闭塞症? 答:动脉硬化闭塞症通常发生在50岁以上中老年人,男性明显比女性多。如果患有糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、颈动脉硬化、脑动脉硬化则发病率更高。长期吸烟更是明确的危险因素。 4. 问:今年单位体检,医生说我有动脉硬化,但是我没有症状,为什么? 答:动脉硬化是一个长期、慢性的发展过程,只有发展到一定程度引起血管狭窄或血栓才会有明显症状。这是可以吃一些抗血小板药物、调整饮食,必要时吃调整血脂药物。 5. 问:为什么我走路一段时间会出现腿部胀痛、疲劳、疼痛,停下来休息一会就好了,再走路一段时间则又会出现? 答:这是动脉硬化闭塞症典型的“间歇性跛行”症状,是疾病发展第二期的表现,应及时治疗。同时应与下肢静脉功能不全相、腰椎疾病相鉴别。 6. 问:我的脚趾近来有些发麻、怕冷,有时有些刺痛,这是不是脑中风的前兆? 答:这是动脉硬化闭塞症的早期表现,进一步发展就会出现间歇性跛行。诊断时需要与腰椎病变、脑血管病变相鉴别。 7. 问:我的脚烂了8个月,吃药打、外科换药都不见效,为什么? 答:引起下肢溃烂的原因很多,其中血管行疾病占有很大比例,检查时需要区分“动脉性溃疡”和“静脉性溃疡”。如果不治疗血管病变,例如动脉硬化闭塞症,则下肢溃疡很难愈合。 8. 问:一到冬天我的脚就冰冷、疼痛,用热水泡好不好? 答:动脉硬化闭塞症导致下肢缺血,脚部会发冷疼痛,但不宜用热水泡或热敷。因为脚部温度暂时升高的同时,局部代谢也会增加,组织耗氧量增加,但是供血却不能有效增加。因而局部加热只会加重组织缺氧,有的还导致病变加重。当然,也应该适当保暖,避免因寒冷导致血管痉挛加重缺血。 9. 问:我父亲最近剪脚趾甲时伤了脚趾,伤口老不愈合,有一部分还发黑了,为什么会这样? 答:下肢动脉硬化闭塞症足部缺血的病人伤口愈合能力差,容易继发感染,从而诱发坏死。这些病人应高注意脚部护理,避免外伤,穿暖和柔软的鞋子,除了适当锻炼外不要过长距离步行。 10. 问:现在我的脚在夜里疼痛厉害,坐起来后就好些,有时整夜不能睡觉,为什么会这样? 答:这是“静息痛”,表明肢体严重缺血,有肢体坏死趋势。患者常在睡眠中痛醒,主要是足趾或足的前部剧烈疼痛,坐起来后由于心脏位置处于高位,下肢灌注压力增加,缺血暂时有所缓解。所以病人往往“抱膝而坐”。 11. 问:怎样确诊动脉硬化闭塞症? 答:通过了解临床症状(肢体怕冷麻木、间歇性跛行、慢性溃疡、静息痛、坏疽等),以及触摸下肢动脉(股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉),可以做出初步诊断。动脉彩色超声、CT血管成像、磁共振血管成像可以明确诊断。常规数字减影动脉造影(DSA)因其有创伤、费用高等已不作为首选检查,而且其诊断优势相对并不明显。 12. 问:我长期腿痛,在骨科按照“腰腿痛”治疗无改善,是不是因为动脉硬化的原因? 答:骨科疾病坐骨神经痛、椎间盘突出、椎管狭窄等也会出现肢体麻木、疼痛、间歇性跛行,但这类病人往往忽视了做血管检查。血管疾病知识还不普及,国内专业医师缺乏,患者不易得到及时诊治。即便是美国,下肢间歇性跛行的病人知道需要到血管专科的病人也不到15%,。 13. 问:我看过几家医院被诊断为脉管炎,看血管专科时被告知不是脉管炎而是动脉硬化,为什么? 答:血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化闭塞症都属于下肢慢性缺血性疾病,临床表现相似,脉管炎常影响中小动脉,动脉硬化闭塞症常影响大中动脉。国内外一致将45岁作为区分这两种疾病的年龄标志,血栓闭塞性脉管炎患者小于45岁,动脉硬化闭塞症常大于50岁。前者与吸烟和性别(男性)有关,后者与糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、吸烟等有关。另外非专科医师常常将涉及血管的病变统称为“脉管炎”。 14. 问:动脉硬化闭塞症的病人哪些不得不截肢? 答:动脉硬化闭塞症病人就医不及时,如果出现下面情况则只能截肢:1、坏疽伴严重感染 2、血管广泛闭塞,坏疽伴剧烈静息痛 3、药物无效或转流手术失败,而病情进展者。 15. 问:我父亲足趾疼痛、破溃、感染,用了很长时间抗生素还不好转,为什么会这样? 答:下肢动脉硬化闭塞症患者足部供血不足,局部组织修复能力很差,抗菌药物局部浓度也很低,感染控制效果较差。如果不结合血管专科相关治疗,其溃疡、感染很难治愈。 16. 问:动脉硬化闭塞症患者平时应注意些什么? 答:首先要完全戒烟;坚持服药;适当步行运动;足部保暖;避免热敷;穿柔软鞋袜;饮食要低脂,多吃水果蔬菜;注意足部卫生,避免皮肤破溃。不要忘记定期到血管专业医生处复诊随访。
长时间的弯腰工(劳)作,干家务会导致人的腰椎间盘退变。这是人类身体进化未完全适应人类工作、生活方式的后果。四足动物腰椎平行于地面,不需要承受弯腰时上半身的前倾力矩;而人类需要长期弯腰干活,腰椎间盘、关节突关节、韧带、肌肉要承受很大的前倾力矩,所以很早就发生腰椎间盘退变(图1)。 + 图1. 腰部活动时的错误姿势,会导致腰椎间盘退变。 腰椎间盘外层纤维环破裂,髓核突出,压迫神经根,导致腰臀部疼痛(牵涉痛)和腿部疼痛(放射痛)(图2)。 + 图2.腰椎间盘突出症中神经压迫机理 患者腰臀部的牵涉痛是由于分布于纤维环、硬膜、关节突关节、椎旁肌的痛觉神经纤维受刺激所致;表现为腰部困痛或锐痛;理疗、按摩、贴膏药可缓解;但单纯的椎间盘切除手术早期并不能明显缓解腰部和臀部疼痛,除非同时做椎体间融合手术。而患者大腿、小腿或足部的放射状疼痛是由于椎间盘突出压迫神经根所致。 轻度的椎间盘突出称之为“膨出”,表现为原来呈肾脏形状的椎间盘在肾门凹陷处隆起,可以理解成象棋子的鼓肚子样形状。而局部突兀、不圆滑的椎间盘隆起则称之为“突出”(图3)。一般情况下,“膨出”是椎间盘突出的早期阶段,一般可以通过非手术治疗得到缓解;而“突出”在非手术治疗3-6月后不能缓解时常需手术摘除突出且产生压迫的椎间盘。 + 图3.腰椎间盘膨出(左图)与突出(右图) 如何预防腰椎间盘突出? 1. 首先要避免长期不间断的腰椎间应力活动,如长时间打麻将,上网,看电视,久坐,劳动等。每1小时要起身活动一次,如广播体操,太极拳等,或只是给自己5分钟踢踢腿,活动活动腰。 2. 其次要采取正确的坐、立、干活姿势(让重物尽量贴近人体的重心线),减轻腰椎间的应力。如下图所示(图4)。 + 图4.腰部活动的正确姿势 3. 加强腰背肌锻炼。可以在俯卧在床上做“燕子飞”(角弓反张)动作,或挺腹动作(图5)。 + 图5.腰背肌锻炼的正确姿势 为什么要做这些动作? 人体腰椎间盘在30岁后开始退变、脱水,相应的其周围的纤维环、后方的关节突关节所受应力增加,也发生退变。退变的结果是腰椎在活动时稳定性下降,神经受刺激导致腰痛。 人体除了上述的脊柱稳定装置,还存在动态的稳定装置——腰椎周围肌肉(包括腰大肌、腰方肌、竖脊肌等)(图6A,B)。这些椎旁肌对维持腰段脊柱的稳定性至关重要,尤其是在脊柱静态稳定装置(椎间盘、纤维环、关节突关节)失效后。椎旁肌就像帆船桅杆周围的斜拉索具(图6C),又像电线杆周围起稳定作用的钢丝牵引线(图6D)。只有这些斜拉索强壮结实,桅杆和电线杆才能稳固。同样道理,只有锻炼出强壮的腰部肌肉,才能稳定住已经退变的腰椎结构,避免进一步的腰椎不稳,椎间盘突出,压迫神经根。 + 图6.维持腰段脊柱稳定的腰背肌(A,B),起到类似帆船桅杆周围帆索(C)和电线杆周围斜拉索(D)相似的稳定作用。 一旦得了腰椎间盘突出症,如何治疗? 非手术治疗的目的在于:消除神经根水肿,减轻局部的炎症;松弛腰段肌肉,减轻椎间盘内的压力;消除腰段肌肉内的炎症反应,打破恶性循环。对于“仅有腰痛症状,没有或有轻度腿麻症状”的患者,建议行非手术治疗。 方法包括: 休息,但并非绝对卧床。急性发作时可考虑卧床,目的是放松痉挛的腰部肌肉,减轻椎间盘所受的应力。但长期卧床(2周以上)会导致腰部肌肉松弛,一旦起床难以发挥稳定腰椎的作用,进一步加重症状。国际上最新的观点是“动静结合”。即疼痛急性期休息制动,疼痛缓解后戴支具下床适当活动,以起到缓解腰部肌肉痉挛,重建人体腰部肌肉动态平衡的目的。 保护性腰围应用。硬质腰围可以起到“体外韧带”的作用,协助稳定腰段脊柱。 理疗,推拿,按摩,热敷均可起到“活血化瘀,消炎止痛”的目的。 牵引对缓解腰部肌肉痉挛有效,是一种被动的缓解神经根压迫的措施,暂时有效。 可以辅助以药物治疗,包括抗炎止痛-氟比洛芬巴布膏、消痛贴膏等膏药和塞来昔布、依托考昔等口服药,消肿-迈之灵,放松肌肉-乙哌立松,营养神经-甲钴胺,等。 对于保守治疗3-6月无效;疼痛和神经根受损症状的进行性加重;且严重影响生活质量的患者,可以行椎间盘介入治疗、椎间孔镜髓核摘除等手术治疗。
前列腺增生是老年人常见疾病,其所导致尿频、尿急、夜尿频多严重打扰了生活质量。许多老年朋友长期口服药物治疗,效果不明显,又担心外科手术创伤较大,无法接受。且部分患者合并心脑血管疾病,无法耐受全身麻醉,那么有没有更好的方法,无需全身麻醉,手术及术后无太多的痛苦。前列腺动脉栓塞可以满足以上的要求,栓塞后前列腺体积可明显缩小,患者泌尿系症状可以显著改善。 老王也受到前列腺增生的折磨,尿频、尿急、夜尿频多,一个晚上要起来6、7次。前列腺大小:7.4×5.9×5.7cm.此次他接受是目前世界上最为微创的治疗方法——双侧前列腺动脉栓塞术。 术后患者无特殊不适 术后患者3个月复查,体积明显减小约40%,6.2×5.5×4.9cm。尿频、尿急、夜尿频多症状明显缓解。 我们的工作宗旨:微创、科学、高效、细致