单春雷医生的科普号

江苏省人民医院康复医学科招募脑卒中后失语症患者的通知 失语症是指脑损伤（包括脑卒中）导致原来具有的语言交流能力（听、说、读、写）的受损或丧失。严重影响到患者的日常交流和生活质量。传统的失语症训练方法多基于“训练-再训练”，而不是直接针对受损的脑神经环路重塑“自上而下”的基于神经生物学的方法。 由南京医科大学第一附属医院暨江苏省人民医院康复医学科副主任单春雷主任医师主持的国家自然科学基金项目“基于镜像神经元系统的失语症治疗作用及超越定位的动态脑机制”开创性地利用手动作观察结合语言训练，显著提高失语症患者乃至病程长达1-2年患者的语言功能。初步研究结果受到患者及家属的好评，并已在中国核心期刊发表，同时获得国际国内同行的好评。为了进一步验证这种新方法的疗效和具体优势，明确该新方法的适用范围，现招募40名脑卒中后的失语症患者在省人民医院（或合作单位）进行深入研究。本项研究已通过江苏省人民医院伦理委员会的认可，不涉及用药和抽血检验，整个过程对人体没有伤害也无痛苦。 经过报名后我们首先对患者进行筛查，若情况符合入组标准，我们将由康复科专业的言语治疗师为其提供免费3周的失语症言语训练及评定，部分患者进行免费的磁共振（MRI）检查，以期改善患者的语言功能，并提供客观的神经生理学证据。本研究不承担受试者的交通和食宿。 纳入标准：1. 明确诊断为脑卒中患者，包括脑梗死和脑出血。2. 首发脑卒中，病灶在左半球（右半球未累及），未经过外科手术治疗。3. 病程在3个月至2年内。4. 有失语症，出现听理解、言语表达、命名、阅读、书写某项或多项功能障碍。5. 患者年龄在40-80岁之间，男女不限。6. 小学及以上文化程度；7. 右利手（平时以右手为优势手）8. 全身状态较好，可耐受0.5-1小时的评定和治疗。9. 患者有积极的训练欲望，并配合研究要求进行训练。10. 愿意签署受试者知情同意书。 排除标准：1、有癫痫病史者。2、身体内有金属植入物、心脏起搏器者。3、有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍或衰竭者。4、有严重认知障碍，无法配合研究者。5、有精神障碍或严重心理问题者。6、有较严重的视觉或听觉障碍者。7、有较明显的身体疼痛者。8、不能坚持3周训练者。 欢迎符合以上标准的失语症患者及家属与我们联系，我们将竭诚为您提供前沿、专业的言语训练和咨询服务，期待最新科技成果给广大失语症患者带来福音。 联系人：江苏省人民医院康复科叶医生 联系电话：15850547873 Email：brainrehab@126.com

上海中医药大学附属曙光医院“世界老年性痴呆日-为脑健康护航”联合义诊老年性痴呆（AD）、脑卒中（中风）、帕金森病（PD）、脑肿瘤等脑病发病率高、致残率高，给广大患者及家庭带来巨大痛苦和沉重经济负担。注重健康的生活方式、早发现、早预防、早期介入康复医疗干预，会大大降低脑病发病率及功能障碍的程度，获得相对好的生活质量。为了帮助广大患者及家属了解老年性痴呆、脑卒中、帕金森病、脑肿瘤等脑病的预防及早期筛查、早期发现的方法，了解临床用药等干预方式，尤其了解发病后如何通过各种康复训练技术如运动、理疗、作业、认知、心理等治疗以改善脑病后的运动、认知、语言、吞咽、情感等障碍，由曙光医院康复医学中心联合神经内科和神经外科专家在9月21日“世界老年性痴呆日”进行“为脑健康护航”的义诊。除专家面对面的咨询、答疑、检查、指导外，会有各种脑病防治和康复训练的宣传彩页发放，并有正式出版书籍赠送。同时免费提供老年性痴呆有氧训练指导、“六六脑”系统-脑健康训练体验等。时间：2016年9月21日上午 9:00-11:30地点：曙光医院东院门诊一楼大厅（浦东新区张衡路528号）义诊专家：单春雷，主任医师，教授，博导，中科院博士。曙光医院康复医学中心主任，上海中医药大学康复医学院副院长。中国康复医学会康复治疗专委会言语治疗学组主委，国家卫计委脑卒中防治工程中青年专家委员会常委。国家自然科学基金项目评审专家。美国哈佛医学院访问学者。擅长各种脑病的精准脑康复。获国家卫计委脑卒中防治“优秀中青年专家”奖。 谢光柏，副主任医师，副教授，曙光医院康复中心副主任。曾任中华医学会物理医学与康复学分会委员，上海医学会物理医学与康复学分会副主任委员，国家自然科学基金项目评审专家，多种核心期刊审稿专家。从事康复医学的医教研工作30余年。获军队科技进步奖1项。俞晓飞，副教授，副主任医师，博士，曙光医院神经内科副主任。国家卫计委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员，中国医师协会中西医结合医师分会神经病学专家委员会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会委员，上海市中西医结合学会神经科专业委员会常委。美国路易斯维尔大学访问学者。获国家卫计委“脑卒中防治优秀中青年专家”奖。潘卫东，副教授，副主任医师，日本东京大学博士，曙光医院神经内科副主任。日本东京大学客座教授、日本关西医疗大学针灸学院研究员、上海浦江学者、国际高科技针灸与结合医学大会组委、上海市中西医结合学会神经内分泌专委会主任委员、上海市神经免疫学会副主任委员、中国民族医药学会脑病分会常务理事、上海市中医药学会生殖分会常务委员、上海市中医药学会脑病分会常务委员等。英文杂志《Integative Medicine International》主编、《神经病学与神经康复学杂志》执行主编等。获上海市科学技术进步奖二等奖等奖项。费智敏，主任医师。曙光医院神经外科主任，中国中西医结合学会神经外科专业委员会副主任委员。第5、6届中华医学会神经外科分会神经生理学组全国委员，第6届中华医学会创伤学分会神经创伤学组全国委员。Integrative Medicine International （国际整合医学杂志）编委。上海医学会神经外科委员，上海抗癌协会神经肿瘤委员，国家卫计委脑卒中中青年专家委员会委员。

脑卒中患者失语症的康复 江苏省人民医院康复医学中心 单春雷 电视机前的朋友们好！ 我是来自江苏省人民医院康复医学中心的单春雷医生。很高兴今天与大家一起交流脑卒中后失语症的康复。 脑卒中也被称为中风，是多发病率、多致死率、多致残率和多复发率的一种疾病，每年新发的脑卒中患者就达200万人，相当于10几秒就有一个新发脑卒中患者，20几秒就有一例死于脑卒中。存活下来的脑卒中患者有三分之二伴有功能障碍。除了大家熟悉的运动功能障碍也就是一侧肢体瘫痪以外，还可能出现语言、吞咽、认知和情感等功能障碍。 今天我给大家介绍的是脑卒中后语言障碍即失语症康复的相关话题。 首先我向大家介绍什么是失语症？简单的说，失语症就是各种脑疾病或损伤导致的原来具有的语言功能受损或者丧失，也就是失去了已有的语言交流能力，即失语症。 失语症有哪些表现呢：我们可以从听、说、读、写这四个语言功能来看。 首先是听，失语症患者的听力可以是正常的，但听不懂别人说的话，无法执行别人发出的指令，例如我说“请把嘴张开”患者听不懂。除了听不懂以外，患者还可能出现所答非所问，你问他“你叫什么名字？”，他可能回答“我早饭吃了包子。” 其次是说的方面，即表达也会有问题。可以出现表达不流畅、说话费力，而且缺少句法，说出来的词很少，例如，我问患者“请介绍一下你的家人好吗？”患者回答“老公，老师；女儿，美国、博士”，这就像过去发电报一样，尽量用最少的字来表达，因此这种表达也被称为“电报语”。缺少句法词的连接，应该是“我的老公在某某学校当老师，我的女儿目前在美国攻读博士学位”。 表达也可以是流畅、不费力的，但所说出的话夹杂着很多错误的词汇，或者是患者自己造的词汇，让我们听者听不懂，例如你问他“你是做什么工作的？”，患者回答“我富集美卡库你啊”，不知道他在说什么，这也被称为“杂乱语”或“词汇色拉”。 在说的方面还有一种有趣的现象，就是鹦鹉学舌现象或者说是“回声现象”，就是说患者不自主的重复你的话，例如我问患者“你多大年龄了？”，患者会说“你多大年龄了？”我说“我在问你呢？”，他也会说“我在问你呢？”这样交流起来就很困难。 最严重的表达障碍可以说是刻板言语现象，也就是说患者仅能说出个别词汇或发出个别的音，不能根据情况发生变化。例如，问他“你哪里不舒服”，他说“爸爸”，问他“你吃过饭了吗？”，他还说“爸爸”。非常刻板，丧失言语交流能力。 命名是言语表达的一种形式。正常人很容易说出自己熟悉的人和物体的名称，但失语症患者就很困难。例如给他一支钢笔，问他“这是什么？”他说“这个，知道，写。。。”然后拿笔做写字的动作，说明患者认识钢笔，但提取不了对应的名称来，如果你说这是“钢。。。？”，患者会接着说“钢笔”，经提示后还是可以说出来。 另一种表达障碍是复述障碍，就是患者不能重复别人说的话或部分受损，例如我说“今天天气真好！”让他跟着说，患者可能会说“今天。。好。。”不能完整重复。 这些都是失语症患者常见的口语表达即“说”的障碍。 再者就是读的障碍，包括朗读和理解。患者无法朗读以前认识的字、词或句子，无法理解字、词或句子的意思。例如呈现一张纸，纸上面写着“请举起你的手”，他不能朗读，也没有理解，从而不能按要求做“举手”的动作。 最后就是书写障碍，可以表现为抄写障碍（无法把看到的字词句写出来），听写障碍（无法把听到的写出来，例如，请写“中华人民共和国”，无法写出来）、自发书写障碍（无法自主地写出一个有意义的词句）。患者常保留了写自己名字的能力，但不能写其它的词汇或句子。写出来的字也可能笔画或部件会增多或遗漏。 这些就是失语症患者听、说、读、写障碍的表现。失语症患者大都同时有听、说、读、写的障碍，不同患者受损的重点可能不一样。 大家可能会问，为什么中风后会出现这些语言障碍呢？这是和我们的大脑功能有关。我们绝大部分人都是右利手，即写字、切菜、扫地、用剪刀等都是用右手，右利手人有95%以上语言优势半球在左半球，因此左半球的损伤（包括脑卒中、脑外伤等）除了导致患者右侧肢体偏瘫以外，经常会伴有失语症。左半球不同的脑区负责的听、说、读、写功能不同，因此不同部位的损害导致的失语症的突出表现可能也不一样，因此呈现出不同的失语症类型。 脑卒中患者发生失语症的比例大约占30%，还是相当多的，不仅影响了患者日常的交流，也会因为不理解医生或者治疗师的治疗安排、不能很好的配合而影响整个康复的进程。因此，对脑卒中患者进行失语症的评定和康复治疗是非常重要的。 在失语症康复治疗之前，首先要进行失语症评定，从而知道患者有没有失语症、是什么类型的失语症、严重程度如何，这样治疗才有针对性。在临床上失语症的评定方法很多，常用的包括西方失语症评定套表的汉化版、汉语失语症评定量表等4-5种，均是全面评价患者听、说、读、写多方面的功能。 那么作为非医疗工作者，如何判断患者是否有失语症呢？其实根据上面我介绍的患者听、说、读、写障碍的表现，还是比较容易判断的。例如患者是否表达不流畅、说话费力，或者说话我们听不懂或答非所问，是否患者不理解我们说的话，不能按指令做动作，不能正常命名或者复述，不能读报纸，不能按要求书写？如果有这些情况中的一种或多种，很有可能有失语症。 发现脑卒中患者有失语症，最佳选择是到当地开展语言治疗的医院的康复医学科接受评定和康复训练。 失语症的康复训练方法很多，常用的有几种。 传统训练方法，也被称为“刺激-促进-反应法”，是针对患者听、说、读、写的受损功能直接予以训练。例如训练患者命名功能，可以呈现一组图片，让患者命名，对于无法命名者予以提示，促进其成功命名。例如呈现“香蕉”的图片让患者命名，说不出来的时候，我们可以提示他“这是一种水果”“剥了皮可以吃的水果”，“这不是苹果，这是。。。”。如果还不能命名，可以提示“这是香。。。。”，往往患者可以说出“香蕉”来。然后巩固几次逐步让患者记住。这种传统的“刺激-反应训练法”也被称为直接训练。 还有旋律语调训练法，可能有的朋友见过失语症患者，他们即使表达障碍非常严重，可能会部分保留唱歌的能力。因此可以借助这一保留的功能来促进语言能力。让患者选一首自己喜爱和熟悉的歌曲，例如很多患者都会唱《东方红》、《牡丹之歌》这些老歌。首先，让患者唱两句，然后让患者用吟诵的方式说出这两句歌词，最后过渡到用自然的语调和速度说出这两句歌词来，并进行针对歌词的语言交流。例如，可以先让患者唱“东方红，太阳升”，然后改为吟诵，像背诗一样“东方红，太阳升”，最后以正常语调说出“东方红，太阳升”。然后可以问患者“是西方还是东方红？”，患者就比较容易回答“东方”，也可以让患者读出歌词、写出歌词来。 还有一种训练方法是强制性诱导的失语症训练：大家都知道“用进废退”的道理。拿脑卒中偏瘫上肢为例，如果一侧上肢偏瘫而活动不便，患者就倾向于使用另一侧未受累的上肢，这么一来偏瘫的肢体反倒得不到使用，会进一步功能下降，这也被称为“习得性废用”。失语症也是一样，因为讲不出来话，患者就不大愿意说，而可能借助手势、点头或摇头、或画图等非言语的方式来表示自己的意图。这样以来口头交流即说的能力就会进一步下降。因此要强迫患者用言语说出来才行。例如，限制用手势或画图的方法，而是说出来“我要喝水”才给水喝。虽然听上去有些不人道，但效果还是不错的。当然要选择适合患者水平的内容进行表达训练，否则太困难会挫伤积极性，患者更不愿说话了。一旦患者说出来就要予以鼓励和认可，激发他进一步说话的动机。 尽管我们想尽可能地改善失语症患者言语交流的能力，但由于各种原因，言语交流恢复会达到一个平台，很难再提升，在这种情况下，我们还可以进行一些实用性交流训练或代偿性交流训练。实用性交流训练是指训练患者用各种手段包括言语、非言语的手段，例如手势、动作、点头摇头、画图等各种手段来实现一定的交流。可以选择一组图片，反放在桌子上不被训练者和患者看到，然后让患者拿起一张图片，用上述各种手段传递这张图片的意思，让对方明白。例如看到“手机”的图片，患者若无法命名，他可以简单地画出手机或者做出拨打手机的动作，让对方明白这图片是“手机”，从而交流成功，再传递下一张图片信息。 代偿性交流训练的一个例子就是使用交流板，交流板上有很多与患者日常生活相关的图片和对应文字，例如“吃饭、喝水、吃药、睡觉、刷牙、洗脸、穿衣服、上厕所、到医院、看电视”等图片和家人的照片。患者无法口头表达时可以直接用非受累的一侧上肢（基本上是左侧）指出对应的图片来表达意思，也可以达到交流。 除了上述几种语言训练的方法外，有报道针灸也可以改善失语症症状，包括在左半球语言区对应头皮上的头针和某些穴位的体针。 还有报道几种药物对改善失语症症状也有帮助，包括多哌奈齐（安理申），是常用的改善认知功能的药物，对提高语言能力也有帮助。还有吡拉西坦（脑复康）、溴隐亭等药物都对失语症有帮助。 近几年有两种新的技术被用于治疗失语症，一种是经颅磁刺激技术（图1），一种是经颅直流电刺激技术（图2），这两种技术均是通过无创、无痛地直接调节大脑皮质尤其是语言中枢的兴奋性来改善语言功能的。我们江苏省人民医院康复医学中心病区以及钟山分部均已开展这两项技术，效果比较显著。 近几年提出的“转化医学”倡导把基础科学的先进成果应用到临床医疗中来。我们研究小组把神经科学、心理学和认知科学新进推出的镜像神经元理论转化到了失语症康复中来。镜像神经元理论是指，当我们观察别人做某种动作时（例如拍桌子），我们自己大脑中执行该动作（即拍桌子）的脑区也在激活。这些看别人动作和自己做动作产生类似激活的脑区被称为镜像神经元系统。我们发现镜像神经元系统恰恰是重要的语言区所在，因此我们让失语症患者观察手动作视频，训练一周后，发现失语症症状明显改善，甚至对于脑卒中2-3年以后被认为恢复平台期的患者依然有效，引起了患者、家属乃至言语治疗师的兴奋，我们的研究文章也已经发表。目前这项国家级课题正在进行，我们也期待这种创新的方法可以造福更多的失语症患者。愿意加入这项国家级课题研究的失语症患者的家属可以同叶医师联系，拨打电话15850547873。入组的我们全程免费进行失语症训练，部分患者免费进行磁共振检查。每周二、周四下午到江苏省人民医院门诊楼5楼康复医学科专家门诊找我，单春雷。 上面介绍的是我们康复医学科常用的失语症康复训练与治疗方法。对于因为各种原因在家，不能在医疗机构内进行康复训练的失语症患者，或者已经接受失语症训练而出院回家的患者，可以在家里由家人或陪护人员进行简单的语言训练，以改善或者保持一定的语言交流能力。下面我把家庭中听、说、读、写训练的方法介绍给大家： 首先是听理解的训练：简单的任务可以是听词指图或者听词指物。也就是说呈现给患者3-5张常用物品的图片或者物品，训练者说出其中一个物品的名称，让患者指出相应的图片或物品来（图3、图4）。例如将手机、牙刷、梳子摆在患者面前，告诉患者“指一下手机”，或者说“牙刷在哪里？”，让患者指出来。能够完成的再增加物品数量或者增加指令的长度，例如“指一下手机，再指一下梳子”。如果不能完成，可以把两个区别大的物品放在一起，例如把手机和苹果放在一起，说“请指出哪个是苹果”，再不行就予以提示“苹果是圆的”，直到患者完成任务。 除了听指图或听指物训练外，还可以进行是否题的训练，例如“你是医生吗？”“现在是冬天吗？”“石头在水里能沉下去吗？”。回答对了就增加难度，回答错了就降低难度，并给予提示和帮助。 这是听的训练，那口语表达即说的训练包括哪些呢？ 对于严重的表达障碍患者，可以先从发音训练开始，例如让患者模仿我们发“啊”“一”“乌”“哎”“奥”等元音，然后再模仿发辅音，Bo-po-mo-fo。 也可以先从比较容易完成的系列词说起，例如，数数字，1,2,3，。。。或者星期一、星期二、星期三。。。 也可以进行补完任务，也就是说我们说前面，让患者补充后面，例如“东方红，太阳—”。促使患者说“升”。 也可以进行命名的训练，例如拿一朵玫瑰花问患者“这是一朵—”，患者会说“花”。紧接着问“这是什么花？”患者回答“玫瑰花”。若不能回答，可以予以提示，例如“人们表达爱情的是什么花？”再不行可以说“这是一朵玫。。。？”患者往往可以说出“玫瑰花”。通过语义或者语音来促进患者做出正确的命名反应。 也可以通过复述训练提高表达能力。可以先复述词，然后复述短语，最后是句子。先复述常见的、具体的词或短语，如“请跟我说：苹果和香蕉”，然后复述抽象的词或短语，如“请跟我说：虽然和但是”。 也可以通过对于图片的描述来提高口语表达能力，例如呈现一幅唐僧一行4人取经路上的图片，让患者说出来有哪几个人？是什么关系？干什么去？让患者尽量用句子说出来。不能完成的要予以提示和指导。 前面提到的旋律语调训练法也可以改善表达障碍，即先唱几句，然后吟诵歌词，再以正常语调说出来这几句歌词，最后针对歌词进行提问和回答。 也可以用前面提到过的强制性诱导的失语症训练法来改善言语表达。要抑制患者非言语的表达，不让用手势或点头等方式，必须用口语说出来。选择的任务一定要容易，否则患者说不出来积极性会受挫。 这是说的训练。那么读的训练呢？ 阅读的训练包括朗读和理解训练，理解训练尤其重要。可以进行词图匹配训练，也就是说呈现一个词，例如“苹果”这两个字，让患者在香蕉、苹果、桔子三个图片中找出“苹果”来。也可以反过来，先让患者看一张图例如“手机”，然后在“电视、手表、手机”三个词中指出对应的词来。这种任务完成后可以过渡到句子水平的阅读理解任务，让患者看一个句子，例如“小男孩搀着老人过马路”，然后让患者在三张情景图例如“有个小男孩自己过马路”“有个小男孩在和爷爷打羽毛球”“有个男孩扶着老人过马路”，让患者指出对应的图来，应该是最后一张。也可以反过来，呈现一幅图，然后在三个句子中找出对应的句子。这种句子水平的任务完成后，可以过渡到段落水平的阅读理解，由易到难。 除了文字和图匹配训练之外，阅读理解训练也可以是纯文字的，例如选词填空训练，给患者呈现一个不完整的句子，例如，“老王修理汽车和卡车，他是……”然后有4个选项，如“清洁工、司机、机器、修理工”，让患者指出对应的选项，应该是“修理工”。选择不正确也是要予以提示和帮助。 朗读训练同样遵循从词到句到段落的由易到难的原则，开始可以跟着训练者一起读，然后是自己朗读，读错了予以提示和指导，加以纠正。 这是读的训练。对于一些患者生活中需要写字的，要进行书写训练。 先从抄写词汇开始，可以找一张报纸，让患者抄写大标题中的一个词。没有困难则可以抄写整个标题。也可以进行听写，先听写熟悉的字和词，然后听写短语和句子。书写错误的予以口头矫正或书写示范。也可以是看图写，例如呈现一个“帽子”的图片，然后问“这是什么，请写出来”，若无法写出，可以予以提示，例如训练者先帮着写出”帽”的左边偏旁”巾”，让患者补充完成“帽”这个字。完成这种任务后可以看情景图进行书写，例如上面提到的“男孩搀扶老人过马路”的图，让患者写出来“图上画的是什么，请写出来？”。无法完成的可以先写出词汇来，例如“男孩、老人、马路”，然后提示“这个男孩自己过马路还是搀扶老人过马路？”，患者就比较容易写出句子了。 无论是听、说、读、写训练，患者遇到困难或完成错误时千万不要批评或直接指出错误，而是予以提示、帮助、示范，或者换一个更容易的任务，最后鼓励其完成。 除了上面介绍的听、说、读、写训练之外，还有两种训练这里也给大家介绍一下。一种是唇舌操的训练。因为有些失语症患者同时会伴有构音障碍，可能会因为舌头、口唇运动不灵活导致发音不清楚，说话让人听不懂，加重交流的困难。唇舌操训练有一定的帮助。 先介绍唇操，有10节：训练前让患者坐位，尽量放松。可以面前放一面镜子，让患者看到自己口唇的运动表现。 第一节是张口-闭唇训练；第二节是撅唇训练：把嘴巴撅起来，发“乌”，然后放松；第三节是咧唇训练：把嘴巴咧开，发“一”，放松；第四节交替运动训练：先撅唇再咧唇，发“乌-一”。第五节是圆口控制训练，发“啊-偶”。第六节咧唇吹气训练：把嘴唇咧开，上牙咬下嘴唇，发“夫”。第七节：咂唇训练：发“波波”，像唤小鸡一样。第八节：鼓腮-吹气训练。把腮帮子鼓起来3-5秒，然后吹气。第九节：吮颊训练，像吸吮酸奶一样，两颊凹下去。第十节：叩齿按摩双颊。 这是唇操，那么舌操怎么做呢？也是10节，也很简单。 第一节：舌的伸-缩训练：就是把舌头伸出去，再缩回来。第二节舌抵上牙训练；第三节舌抵下牙训练；第四节舌抵左颊训练（这个比较困难，因为失语症患者舌右边肌肉弱，向前推力不够）；第五节舌抵右颊训练；第六节舌上翘舔鼻尖训练，可以用棒棒糖或勺子引导；第七节舌绕唇训练，顺时针和逆时针绕唇一周。第八节咧唇咂舌训练，嘴唇咧开，使舌头快速划过上颚，振动舌头。第九节撅唇咂舌训练，振动舌头。第十节和刚才唇操一样，即叩齿按摩双颊。最后结束。 还有一种训练就是言语失用的训练。什么是言语失用呢？就是失语症患者有时会伴有一种现象，患者似乎不能自主掌控自己的口唇和舌头说出要说的话，口唇、舌像不听使唤似的，总是发音错误，而且这种错误是不固定的，患者发音时口唇还表现出摸索状态，似乎摸不到发音的门路了。但患者自主的、下意识的发音较好。例如，让患者出“茶杯”，患者可能会说出“差皮”，再说一遍可能会说成“粗被”，发音错误不固定，而且口唇总是在寻找发出“茶杯”的方法，患者知道自己说错话了，常表现出很窘迫，怪自己为什么就说不出来呢？常唉声叹气。但是，当他渴了，要喝水，可能会自动地说出“给我茶杯”，这时说的就很好。但马上让他说“茶杯”，他又再次出现发音错误和口唇摸索了。这就是言语失用的典型表现。 对于这种言语失用现象，可以使用“八步法”进行训练： 拿说“苹果”为例，患者一开始可能会说成“品躲”或“宁妥”等不固定的发音错误。我们就按着下面八步进行训练： 第一步：让患者看着我们训练者的口型，训练者先说一遍“苹果”，然后让患者与训练者同时说出“苹果”。这时对于患者来说既有视觉即训练者口型的提示，又有声音的提示。可以拍患者的肩膀提示他一起说，或者喊“1,2,3”。完成后进行第二步。 第二步：同第一步类似，只是同患者同时说的时候只保留训练者口型的视觉提示，没有听觉提示了。同样是要求患者一起说出“苹果”，但训练者只张嘴做出“苹果”的口型，但不发音。 第三步：就是传统的复述。不要求患者看训练者口型，训练者说“苹果”后，停留3-5秒，让患者重复说一次“苹果”。 第四步：同上，只是训练者说出“苹果”后，停留3-5秒，让患者重复几次“苹果”“苹果”“苹果”。 第五步：呈现一张纸，纸上写着“苹果”，让患者朗读出来“苹果”。 第六步：同上，只是把纸拿走后让患者说出刚才看到的词“苹果”。也就是延迟朗读。 第七步：训练者就上面训练内容进行提问，如指着苹果“这是什么？”，患者回答“苹果”。 第八步：情景互动，模拟生活中的情景，把上面训练内容进行实用性训练。例如训练者模拟是卖水果的，让患者假装是买水果的，训练者问患者“你要买什么？”并指着桌子上的苹果，患者说“我要买苹果”。 这八步训练下来，不仅患者对于“苹果”的发音准确，而且也达到实际应用了。 介绍完失语症的听、说、读、写训练，唇舌操训练，以及言语失用症八步法训练后，我要给大家强调一下失语症康复训练所遵循的原则。 针对重点：患者是表达障碍为主还是听理解障碍为主，或者是命名障碍为主？训练的重点不一样。 口语优先：因为生活中还是以口语交流为主，阅读和书写为辅，因此要把口语训练即言语交流训练好。 文化兴趣：要关注患者的文化水平和兴趣所在。患者是一位老教授、还是一位老农民或者一位企业家，他们的文化和兴趣就可能不一样，要加以了解，把适合他们文化和兴趣的内容运用到语言训练中来。例如对于老年农民失语症患者，可能选择一些农作物例如“玉米、麦子、化肥、收成”这些词比“微信、博客、淘宝”要更合适一些。 满足生活：语言训练首先是促进患者日常生活的交流，而不是传授知识的，因此要把诸如“我要吃饭”“我要喝水”“我头痛”“我累了”“谢谢”这些重要的词句先教会，然后再扩展到次要的内容。 鼓励帮助：对于失语症患者一定要多鼓励和帮助，给予正性的反馈。当患者完成一组任务时可以夸“你真棒”同时竖个大拇指。对于无法完成或完成错误的不要批评，而是予以提示、引导，或者更换容易一些的任务。 循序渐进：开始可能先从单个的字、单个的音训练，然后是词、句、段落水平的训练，训练的时间、强度、难度等也要逐步增加。从易到难，从少到多，从弱到强。 适当强度：强度过大患者会疲劳，会减少训练的动机，强度过小训练效果不好。有证据表明一天1小时，一周5-8小时的训练效果比较好。因此可以每次训练30-40分钟，每天两次，每周训练5-7天。 持之以恒：失语症康复训练之所以有效，是与多次重复的训练可以促使大脑语言中枢功能重塑有关，需要积累一定时间才能实现。而且一旦终止训练，这种新建立的大脑网络联结就会变得不牢固甚至消退，因此疗效也很快下降，因此要持之以恒。 多种代偿：尽管我们千方百计想让失语症患者能够说话，能够通过口语进行交流，但毕竟对于严重表达障碍患者口语恢复是有一定限度的，这时要借助各种能够交流的手段，例如点头摇头、手势、动作、画图、交流版等实现交流。毕竟语言的主要目的就是交流，不一定非得用说话来实现。 上面我为大家介绍了脑卒中后失语症的定义、表现、评定和康复训练方面的内容，以及在家庭中自主训练的一些方法和原则，希望对大家有帮助。 最后强调一下，脑卒中后只要生命体征稳定，一定要尽早进行康复训练，包括肢体的运动训练和语言、认知、吞咽等功能训练，这样才能事半功倍！ 最后祝愿脑卒中患者早日康复！祝愿电视机前的朋友们健康、幸福！ 再见！

1.什么是脊髓损伤？脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。2.脊髓损伤的病因？脊髓损伤实际上并不少见，它的原因主要有两方面，一是外伤性的，各种原因的外伤，只要累及了脊髓，使脊髓受到了震荡，都有可能造成脊髓损伤。最常见的是从高处坠落、摔伤；其次是交通事故、直接撞击；第三种类型是砸伤，例如：由煤矿倒塌、房屋倒塌造成。除了外伤性的脊髓损伤之外，非常大量的是非外伤性的脊髓损伤，并且现在有增多的趋势，例如：脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管病、脊髓侧索硬化症等等。脊髓损伤的两种病因中，还是外伤性的发生较多，但二者都有增多的趋势。按照北京最近的一个统计，在80年代，外伤导致脊髓损伤的比率是百万分之六点八，而现在是百万分之六十，增加了很多倍。3.脊髓损伤时急救现场应如何处理？若有伤口，应紧急包扎，并不宜轻易翻动伤员，有脑脊液漏要加厚包扎。对呼吸困难和昏迷者，要及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅。急救搬运过程中，必须注意保持伤员头颈部和躯干的伸直位，决不可使脊柱屈曲和扭转。尤其是颈椎伤，更应小心搬运，并加以固定。不可抬起头部、躯干或坐起。搬运工具最好用平板担架或门板。有伤口或可能发生感染时，应合理应用抗生素。同时，预防和治疗其他部位伤，防止尿路感染及呼吸道并发症。高位截瘫者，必要时应早期进行气管切开；途中较长时间搬运，应取出伤员衣袋中硬物等，以防压迫发生褥疮。紧急处理后，应立即送医院救治。4.正常脊髓的主要功能是什么？脊髓是一个联结大脑和外周神经的连络通道，大脑的命令通过脊髓传到外周神经，从而完成身体的运动、感觉和大小便的控制功能。5.脊髓损伤后的结果？脊髓损伤后，其传递大脑控制运动和感觉指令的能力降低甚至丧失,造成损伤平面以下的感觉、运动障碍、反射异常以及大小便失禁或潴留等相应的病理改变，这就是常说的“四肢瘫”（指颈部脊髓损伤）和“截瘫”（指胸、腰段脊髓损伤）。6.什么是不完全性脊髓损伤，什么是完全性脊髓损伤？不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能，这种损伤为不完全性损害，骶部感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指进行肛检，确定肛门外括约肌是否有主动收缩。完全性损伤：指骶段感觉、运动功能完全消失。7.从发病情况来看，我国脊髓损伤患者的年龄分布是怎样的？外伤性脊髓损伤大概平均年龄在30岁左右最多。多见于两类人群，一是青壮年，从事体育运动比较多，另一组是50-60岁人群，这部分人大多是因为跌倒导致脊髓损伤。因此，脊髓损伤的年龄跨度从青壮年跳跃到老年，中年相对少，儿童比较少。8.脊髓损伤发病率是怎么样的？外伤性脊髓损伤的发病率为百万分之六十左右。总的加起来，文献报告是十万分之六到二十。我国每年新发生七、八万左右的脊髓损伤。加上损伤后平均寿命三十年左右，脊髓损伤患者累计起来是一个相当大的数字。9.为什么对于脊髓损伤患者要特别强调进行康复治疗？因为脊髓损伤之后，带来的早期问题是脊柱不稳定，可能有相当一部分患者需要手术解决这个问题，一旦脊柱稳定之后，由于我们现在促进脊髓神经再生的机会比较少，会遗留有原发性的功能障碍，例如：瘫痪，和继发性的功能障碍，例如：肾脏系统的结石、压疮、关节功能障碍，性功能障碍、生育问题等。这些都不是简单的通过吃药或者手术能够解决的，而必须通过一定的康复训练，通过改善、代偿和替代的途径，让脊髓损伤患者能够尽可能的恢复他们的生活自理能力和提高生活质量，这是非常重要的。10.脊髓损伤的康复目的？康复治疗在很大程度上可以预防或降低脊髓损伤所引起的一系列严重的并发症，如肺部感染、尿路感染、压疮、关节僵硬和挛缩、体位性低血压、深静脉血栓、精神抑郁的等。并通过装配和使用辅助设施，使患者最大限度地恢复日常生活活动和工作、学习娱乐等能力。11.脊髓损伤的康复治疗一般从什么时候开始？康复治疗越早越好，临床情况一旦稳定就可以开始，例如脊柱做完手术，不在抢救的过程中，就可以开始，早期的康复过程不是采取很复杂的措施或剧烈的运动，可以预防一些合并症的发生，所以越早越好。12.脊髓损伤平面与功能预后的关系？平面力活动能力生活能力颈椎1-4依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖颈椎4使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸。高度依赖颈椎5手在平坦路面驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具大部依赖颈椎6可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可驾驶特殊改装汽车。中度依赖颈椎7-8轮椅实用，可独立完成床－轮椅/厕所/浴室转移。大部自理胸椎1-6轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行。大部自理胸椎12长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅基本自理腰椎4短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅基本自理13.早期如何进行一些有效的康复训练？最早的训练，在手术以后或者外伤以后短期内就可以进行。有两件事是最重要的，一是保护各个关节，每一天至少有一、两次做全关节范围的活动，范围要是完整的，每个关节都要动一下，避免关节挛缩，另一个是要预防体位性低血压，因为长期卧床站起来会头晕，要让患者逐渐抬高床头，从30度、40度、50度、60度，逐渐抬高，当然抬高不能让患者自己坐起，要用摇床，因为脊柱并没有任何的动作，所以抬高床头是早期可以做的。14.如何进行肌力训练和运动？急性期的肌力训练是为了预防卧床期间的肌力下降和肌肉萎缩；恢复期的肌力训练是为了有助于获得各种动作和功能，方法有：胸腰髓损伤者用铁哑铃等进行上肢肌力强化训练和下肢主助动训练，颈髓损伤者用重锤、滑轮、橡皮带或徒手阻力法进行训练，更重要的方法有坐位训练及支撑动作。除肌力训练外，还要保持关节活动度，预防挛缩。急性期被动进行为主，恢复期则由患者自己活动。15.四肢瘫痪患者如何进行翻身训练?(1)不用辅助用具：双上肢伸直，头、躯干协同向两侧摇摆，摆动幅度足够大时，向希望翻转的一侧再用力摆动，即可达到翻身的目的。(2)借助辅助用具：辅助用具可为床栏扶手等，一侧上肢固定于转向侧，另一上肢向同侧摆，头、躯干协同摆动即可达到目的。双上肢及手功能正常患者亦可用上述方法翻身。16.四肢瘫痪患者如何从平卧位坐起?（1)利用床尾之绳梯从平卧位坐起。①开始位。②通过拉绳梯和弯曲肘关节抬起上半身。③撑在床上的肘关节逐渐向床尾移动，同时另一手拉绳梯协助抬起上半身。 （2)利用头上方悬吊带从平卧位坐起。①开始位。②一侧上肢穿过吊带。③上半身从床上抬起。④另一侧肘部撑在床上。⑤上肢穿入第2个吊带。⑥上半身抬起，另一手伸直向后。⑦上肢穿入第三吊带。⑧支撑17.如何进行四点步态练习？用双拐和膝-踝-足支具（长下肢支具）进行四点步态的训练。①平衡站姿。②一侧拐杖向前。③通过提髋提起对侧脚，低头并扭向摆动腿的对侧。④一旦提起腿，即把腿如钟摆一样向前摆动。⑤一条腿向前平衡站姿。重复上述动作即完成步行。18.什么是摆至步和摆过步（1）摆至步的练习：① 平衡站姿。②双拐前置。③通过伸肘、压低和伸展肩胛骨、低头来提起骨盆和双腿。④双腿摆至而不摆过双拐，重新建立平衡站姿。⑤拐杖迅速前置，以获得更大的稳定性。摆至步相对于摆过步来说，消耗能量少，摔倒的危险也小。（2）摆过步的练习：①平衡站姿。②双拐前置。③双肘伸展、压低和伸展肩胛骨、低头来提腿和骨盆。④一旦提起，躯干和腿即如钟摆一样向前摆动。⑤足跟着地。⑥通过抬头，收缩肩胛骨和推动骨盆向前，重新取得平衡站姿。19.使用双拐如何上下楼梯？（1）可使用后退法上下楼梯。①离最低一级楼梯几寸远平衡站立。②双拐置于楼梯上。③伸肘、压低肩胛骨，依靠双拐，把双脚提上台阶。④重获平衡站姿。（2）一手扶栏杆，一手用拐下楼梯，另一拐拿在手里。20.使用双拐步行时如何上下斜坡？患者在斜坡上步行，最大的问题是要避免滑倒，当穿着固定踝关节的支具在斜坡上时，患者的髋关节、支具都是向下倾斜的，为提高患者在坡地上的行走能力，患者应尽可能在陡的坡度上练习。上坡斜：上斜坡时，双拐应置于双脚前方，为增大稳定性，应使身体与斜坡成一定角度，骨盆前倾，用摆至步而不用摆过步。下斜坡：下坡时斜坡倾向使患者处于稳定位，此时可采用摆过步。21.使用双拐如何安全的跌倒和重新站起？当用拐杖步行者摔倒时，有两件事可做，以减少损伤的危险。第一，挪开拐杖以免摔在拐杖上。第二，当患者摔倒时应用手掌着地，上肢收于胸前，用肘和肩缓冲一下，应避摔倒时上肢僵硬，造成摔伤。重新站起的方法。①开始位，双腿俯卧位，双拐置于合适地方，双掌撑在地上。②身体摆跖行位。③充分提起骨盆。④抓住第一根拐杖。⑤用一根拐杖平衡，同时抓住第二根拐。⑥放好前臂套环。⑦把躯干推直。⑧站直22.轮椅的选择绝大多数脊髓损伤患者可能需依靠轮椅来度过今后的岁月。轮椅种类和用途应根据损伤的程度而有所不同。应该在康复专业人员的指导和建议下选择适合自身病情的轮椅。需考虑的几个方面有应选择用轻便、可折叠、便于携带的；坐垫应柔软、透气、压力均匀；主要用于室内？还是室外？扶手能否拆卸；根据能力选择驱动装置。脊髓损伤患者的轮椅是终身的代步工具，因此，选择适合的轮椅是很重要的。首先，对于高位脊髓损伤患者来说，颈5以上患者，由于手不能运动，因而需选择高靠、有胸部固定带的轮椅。这种轮椅将由家属来推动，患者不能自行控制轮椅。因此，轮椅刹车闸一定要可靠、结实，以防止无人在旁滑动、溜坡等而出现危险。另外，扶手要以宽大、柔软、能固定双手为好，配有防压疮垫，双足踏板要足长，防止双足碰伤。颈6～胸1脊髓损伤患者，应在有条件时配质量好、较轻巧的轮椅。双手下垂时，应与大轮轴心在一条垂线上，这样驱动时有摩擦力，并应配一手掌半指手套，防止手磨破并容易驱动轮椅。前轮一定要灵活，同样，足踏板要足够长。另外，足踏板应能向两侧分开，以便用滑板移向床边时，较为方便。如果患者体弱、年迈或体重大，用双手驱动轮椅困难，亦可配备电动轮椅（手动型），每日充电一次，即可驱动十几公里，活动范围可明显加大。当然，价格较也高。对于中低位脊髓损伤患者，或者不完全性脊髓损伤患者，如果使用双下肢支具和拐可以站立移动，应多多加强这方面训练，防止下肢骨质疏松，全身情况、体能均会有改善，因而以少坐轮椅为佳。但是，较远的活动，仍需坐轮椅，否则体能消耗太大，是不能持久的。23.如何从轮椅转移到同一平面的其它地方?在进行这一训练时，应注意把脚放在地板上，让脚与地面垂直，这样在转移中可最大限度地让腿负重。(1)不用辅助用具的转移。①开始位。②头向下、向床的反向摆动，一手撑床、一手撑轮椅(提前刹住)，提起臀部向床移动。(2)应用辅助用具的转移。①开始位。②向滑板扭转臀部，并坐出轮椅，向床上移动。24.如何练习抬起轮椅前轮，用后轮保持平衡? 这是一项基本轮椅技巧，其方法有两种：(1)指导患者用后轮保持平衡。①指导者把患者放在平衡位。②向前驱动时，轮椅向后倾。③向后拉轮椅时，轮椅回到直立位。④非接触性保护让患者反复体会，掌握住平衡要领。(2)用安全装置，患者独自练习用后轮保持平衡。方法同(1)之②、③、④。25.乘坐轮椅时如何上下马路镶边石?(1)从静止位上马路镶边石。①开始位，前轮离台阶数公分，面对台阶。②前轮抬起置于台阶上。③前轮退到台阶边缘。④双手置于驱动手轮恰当位置。⑤完成上台阶。(2)向后退下马路镶边石。①开始位，轮椅后退到台阶边缘。②控制轮椅下降。③在控封下转动轮椅，把前轮从台阶上放下。26.如何进行康复护理？特别是在早期的时候，康复护理是一个最重要的内容。例如患者要选择合适的床和床垫，床板是要硬的，但上面必须要有一个比较软的床垫，它不能弧形下去，必须是平的。加垫是为了预防压疮的发生。定时翻身，至少两小时翻身一次。长期的患者可以逐步延长翻身的时间，但必须注意皮肤不能压出红晕。如果有，必须是短时间可以恢复的。还要有适当的体位，要睡得合适，否则会造成一些肢体的功能障碍或者畸形。另外个人卫生要特别注意，因为会有大小便失禁，会造成局部感染或者压疮的发生，还要保证呼吸，如果是高位损伤的患者，可能会影响生命。脊髓损伤的康复护理：1、选择合适的床和床垫2、定时翻身3、保持适当体位4、注意个人卫生5、保证呼吸道通畅27.如何保持肢体的正确位置？保持瘫痪的手于正确的位置：可用类似于手巾的柔软物放在手掌；双腿伸直，平放，略分开；脚尖向上，脚背向上弯曲与床面成大约90度。用数个不同厚度的枕头垫在身体下面，实现这种体位。28.脊髓损伤有哪些常见的并发症脊髓损伤可造成终生残疾，很多人因此而生活不能自理，需要有人照料，并且可由此而产生许多合并症。例如长期卧床，局部皮肤受压产生的压疮（俗称褥疮），由于小便失禁造成的泌尿系感染，长期不站立引起的骨质疏松以至骨折，骨关节长期不运动引起的挛缩固定、肌肉萎缩，以及脊髓神经破坏导致的痉挛（俗称“抽筋”）和疼痛、髋关节膝关节周围的异位骨化、下肢静脉血栓、自主神经过反射（血压升高、心慌、面红）等等。另外，由于脊髓损伤的治疗目前医学尚无有效办法，上述严重后果会造成患者极大的心理创伤，导致心理失衡，悲观、失望、焦虑、忧郁均有可能产生。29.皮肤护理（预防压疮）每日起床后和入睡前自我检查全身的皮肤两次；避免局部长时间受压。应每隔两小时自己或在他人的帮助下转换体位一次。坐轮椅时要每隔30分钟抬起臀部一次，并最少维持30秒；保持皮肤干爽润滑，避免尿液粪便的刺激避免摩擦和按摩受压部位，营养充分合理。30.小便的护理脊髓损伤的患者常常会失去自主控制排尿的能力。为了安全、有效、规律地将膀胱内的尿排出体外，患者需在医护人员的帮助下进行膀胱训练。制定饮水——排尿——导尿时间表，24小时饮水总摄入量不超过2000ml。常用方法：（1）耻骨上区轻叩法：患者用手轻叩下腹部，产生排尿；（2）屏气法：患者身体前倾，快速呼吸3～4次，然后深吸一口气，屏住呼吸，向下用力作排便动作，直至尿流停止；（3）挤压法：先用指尖对膀胱进行深部按摩，再用手指握成拳状置于脐下3cm处，用力向下腹部加压，直至尿流停止。注意不要由下向上加压，防止尿液逆流到肾脏。31.大便的护理脊髓损伤后可能会失去控制大便的能力。经过适当的训练和处理，多数患者的排便功能能够改善。常用的排便训练方法有：(1）用手指（戴一次性乳胶或塑料手套加上石蜡油）刺激肛门，用两手指向外扩充肛门加强刺激(2)用药物塞肛(3)人工排除通常，排便训练（每天或隔天一次）按患者的不同需要选择上述其中方法的一种。有些患者还需要服药一些通便的药物来协助排便。排便前半小时喝一杯饮品，以刺激肠蠕动。尽可能用坐厕或大便椅,加上由右向左的腹部按摩，以增加腹内压，亦有助于排便。32.脊髓损伤患者的住房应如何改造？为使截瘫或四肢瘫患者能在家顺利完成日常生活动作，应对其住房进行改造。（1）厕所安装坐式便池，调整床和便池高度，以适合轮椅高度为佳，以利于患者从床到轮椅、到坐式便池的转移动作。（2）厕所的门宽应能通过轮椅和双手握转轮圈的宽度，且不能有台阶，一般情况，应在便池30度交角、便池两侧安装扶把手，支撑身体做转移动作，面向门坐在便池上。（3）除了上述厕所安装扶手以外，在床边、厨房、沙发、餐桌旁均可安装扶手，以利转移动作完成。（4）厨房的门要加宽，门最好是横拉门，不要台阶，灶具一定要低，坐在轮椅中可炒菜并可看见锅底部，洗手池、洗菜池、台面均要降低，使患者能方便操作。水龙头要以长柄、易开关、容易够到为佳。（5）进出大门要有坡道，角度不超过15度，否则手推轮椅上坡会出现困难。（6）家中应给患者有一个洗澡的位置，一般坐在轮椅中洗淋浴较合适。（7）买各种电器尽量买有遥控装置的，如电视、录象机、空调机、电风扇、电灯。四肢瘫患者可使用专门设计的“环境控制系统”。33.脊髓损伤的心理治疗心理治疗的比重是极端的大的，甚至可能是最重要的环节，因为患者如果没有战胜自己的残疾、战胜功能障碍的信心，或者不配合的话，所有的治疗就无从谈起。而我们确实有很多的患者就是因为心理障碍没有实现应该实现的功能，放弃了，不再努力了，影响是巨大的。我们要经常跟患者说的话就是：每个人都永远要保持一种希望，希望将来有一天能有什么进步，这个进步未必是原来瘫痪的神经功能的恢复，而是生活中原来不能做的事，现在能做了，这就是进步，应该永远保持这个希望。34.娱乐活动（业余生活）在医务人员的帮助下和经过自己的努力，可培养一些生活中的兴趣，如种花、做一些小工艺、读书、听音乐等。还可经过训练参加一些文体活动，如坐地排球。可训练使用计算机，借以增加就业和工作的机会。还可通过互联网与全世界建立广泛的联系。35.患者及家属须知(1）注意患者一般情况，如在急性期，应住医院中（一般1～4周内）。应观察患者呼吸情况，注意是否发烧、颤抖、出汗、烦躁不安，大小便是否通畅。如果输液，更应注意尿量是否增加。如有伤口，要注意敷料是否干燥，有无渗血、渗液，有引流要注意流液情况，有异常情况及时通知医生或护士。(2）每2小时翻身一次，颈部受伤或手术患者要轴向翻动（即头和躯体同时翻动，不能在翻身时造成头部转动）。防止压疮，骨突起部要垫起（头后枕部、肩胛部、骶尾部、双髋部、双内外踝部、足踝部、双膝关节部），但注意不要使用圆形气垫，因为这样垫会引起静脉血流不好。骨突起部要用手轻轻按摩，有颜色改变要让医生看。(3）患者需移换床、外出坐轮椅，均需3～4个人共同协作平抬患者（站于一侧），完成转移，如果自行转移还不会，需要有2个人抬患者由床边转移至轮椅。在人手不够时也可由一个人按照特殊体位转移患者，即双膝抵住患者双膝，上身移至患者身后，双手拉住患者后侧腰带或裤边，上身向后用力，患者上身靠在助手上身背侧，两点一前一后（左转时，右足在前，右转时，左足在前），缓慢移动，1个人亦可完成转移动作。当然患者不能坐位稳定则不可执行这种转移方式，在患者经过正规康复训练后，如能自行转移，亦在早期应有人保护，防止摔倒外伤。(4）多吃营养食品和水果，注意大便情况，超过3～7天无大便，要在肛门内快速注入开塞露2支，过于干燥要戴手套（乳胶）挖出，手要轻柔，防止肛裂，同时可口服一些蜂蜜，缓泻药（如番泻叶泡水或中药麻仁润肠丸等）。(5）活动各个关节，尤其的瘫痪部位以下大小关节均需要活动，要轻柔，每个关节活动为每日2次，每次1～2分钟，要按正常关节活动范围活动。(6）注意双下肢有无肿胀，如肿胀为深静脉血栓出血，不要在活动，要稍抬高患肢，并请医生检查。(7）如活动后肢体肿胀，有青紫色，则有可能有肌腱裂伤或骨折出现，要停止活动，并请医生检查。(8）要安慰患者安心养病，鼓励患者战胜残疾的信心。(9）盖被时，足下要放一软枕，使得踝关节保持90°，不要用被压足部，防止造成足下垂。(10）患者的体位一般为侧卧、仰卧位，如果骶尾骨部有压疮，也可俯卧位。当然，患者病情稳定后也可采用坐位。任何体位的变换，必须经医生护士指导过遵照执行。一般说头颈、胸、腰部不应有扭动，各种体位均应有软垫支持，并且保护骨突出部，应使姿势稳定。本文系单春雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

摘自《脑血管意外康复指南》江苏省人民医院康复科资料脑血管病康复治疗方案（供康复治疗师，家庭成员使用参考）一 早期康复： 此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunnstrom恢复阶段1-2期。（一）基本目的：早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀，肌肉萎缩，关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。（二）早期康复方法：1、正确体位：教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。2、翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。3床上自我辅助练习：双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻， 双腿屈曲撑床抬臀，双脚交叉侧移等。4、床边被动运动——上肢：肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节。5、床边被动运动——躯干牵拉，背肌挤压刺激。6、床边被动运动——下肢：髋关节，膝关节及踝趾关节。7、促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。8、排痰9、床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能维持30分钟，则渐加10度再训练，直至能床边坐起，无靠`位平衡练习。10、面，肌刺激：张口，鼓腮，叩齿，伸 ，顶上腭等，冰冻棉（或冰块含服）及味觉刺激。11、呼吸控制练习：要求患者深吸气—缓慢呼气，放松。12、坐训练：在床头抬高未达90度前，首先训练患者侧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑坐起。13、坐位平衡：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。14、坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平瘵，侧瘵，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。15、床到轮椅（或椅）的转移。16、坐站练习：如有条件可早期给予患者床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。17、健手做力所能及的日常生活活动：吃饭、穿衣、洗漱等。18、应用电刺激：低频直流电刺激，TENS等。19、应用肌电反馈技术。20、应用推拿针灸治疗。21、应用脑循环治疗促进脑血液循环。22、言语治疗。23、心理治疗。（三） 康复安排：指导患者和家属每日若干次完成1、2、3、8、9、10、11、17等项；4、5、6、7、12、13、14、15必须由治疗师完成每日一次，每次45分钟；18、19、20、21、22可由各单位自行确定进行与否；23、24如无进行专业的此项训练，治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等；并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治疗。二、中期康复此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动，相当于B恢复3-5期。（一）中期康复目的：抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立的运动，提高各关节的协调性，渐恢复患者的运动能力。（二）中期康复方法：从被动 助动主动24、抑制上肢的痉挛模式。25、伸展躯干促进和改躯干活动性，抑制躯干紧张，痉挛。26、双手抱膝左右轻身体以控制上下肢痉挛。27、肩关节屈下用患手触摸治疗者手再触摸自己前额，然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈伸功能。28、肢体放置与保持活动：在患手活动期间，指示在任意一个角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。29、肩关节各向关节自主运动：肩前平举，肩外展，肩外旋。30、肘关节各向自主运动：肘,展，前臂旋后。31、腕指的自主运动：腕背伸，侧偏，拇指外展，对指等。32、肩带的活动：向上、向外、向下。33、桥式运动训练髋关节伸展控制。34、髋内外，外展的控制训练：健侧中立位患侧做，患侧中立位健侧做。35、膝关节屈伸展控制训练。36、髋伸展位膝关节的屈伸展控制训练。37、患者悬垂位训练下肢准备负重运动。38、俯卧位屈患膝训练。坐位：39、患侧上肢支撑训练。40、患侧上肢下做小范围屈伸肘关节。41、患手向前推物或双手交叉拾物。42、手背推移物体。43、前臂旋转压橡皮泥。44、患侧下肢屈髋运动。45、手指夹拾小物体（越过中线）。46、健侧下肢肌力训练。47、患侧下肢屈伸膝运动。站立位：48、站立平衡训练：左右前后移动重心。49、站立平衡操：双手交叉（可视情况而定）前平举过头，前平举后躯干左右旋转等。50、坐站控制训练，及分解练习。51、双手支撑墙面做肘关节屈曲伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑。52、双腿前后站立，重心移动以小范围屈伸患膝。53、髋伸展位屈膝。54、屈髋屈膝准备迈步。55、患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。56、扶持下单腿分别站立。57、低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。58、足ё诺匮盗贰?59、双杠内步行训练（三点）：健侧上肢向前扶杆——〉然后患侧下肢跟进——再健侧下肢上前一步。60、持拐杖步行训练（三点、二点）：健手持拐向前——患下肢向前迈出——健足跟上。61、上下楼梯：上/健手扶——健侧下肢——患侧下肢 下/健手扶——患侧下肢——健侧下肢62、床边ADL训练：洗漱、穿脱衣服、二便处理等。（三）康复安排：以上各项基本需治疗师帮助与指导完成，一般每天1-2次，每次45分钟，每周练习4-5天，家庭内一天一次，下午可指导家属练习一次。（四）注意事项所有的关节应保持最大关节活动范围，并治疗是在无痛或患者能耐受的范围之内，避免暴力，以轻柔手法为宜；治疗师应给适当的保护，辅助力量应由大到小，鼓励患者独立完成。三、 后期康复（一）康复目的：此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体，相当Brunnstorm恢复阶段5-6期。康复训练的目的在于如何更加自如的使用患侧，如何更好的在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种ADL能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量。（二）康复方法： 继续前一阶段的训练，进一步巩固，提高并运用到日常生活中63、手指的精细动作加强训练64、侧方行走训练7先向健侧后向后侧65、改善步态训练：骨盆放松，屈膝加强训练66、改善步态训练：踝背伸牵伸。67、促进患侧下肢支撑能力：站立位，健腿在前，患腿在后，指示重心前移，患足足跟不能离地。68、促进患侧下肢支撑能力，患肢负重，健肢前后迈步。69、做站立位两足轮流交叉运动。70、家庭ADL指导。71、居室改造。（三）康复安排同前阶段。 此期训练以社区康复医生和家属及志愿者帮助为主，每周3—4次。两周一次家庭随访或门诊随访。（四）关于辅助器具的使用。72、足托——足下垂73、腕背伸夹板——屈腕痉挛。74、拐杖，助行嚣。75、轮椅。（五）关于家属及志愿者的培训：每2周培训1次，由康复治疗师上门或者家属到医院进行，培训内容为患者的家庭训练方案方法，要求患者家属和志愿者每2周记录一次训练内容。（六）关于康复治疗的记录。 要求治疗师早期一个星期记录一次，病程第二月起以后2周记录1次，记录内容为：患者的功能状况，现阶段的问题；现阶段的康复目的；现阶段的治疗内容，可将前述内容编号填入，有补充可填写在其它栏内。

特别关注2010南京全国康复医学大会—来自电视和网站的宣传“首届全国康复教育学术大会暨康复医师论坛、第二届全国脊髓损伤治疗与康复学术研讨会、第五届实用康复医学论坛”已于7月底在南京国际会议大酒店成功落下帷幕。参会领导和特邀专家共211人，注册代表超过1000人，是中国康复医学教育工作者和康复临床工作者的一次盛大聚会。为了让更多的大众百姓能够了解康复医学，上海文广互动电视有限公司“卫生健康频道”（全国性付费电视频道）以“2010年7月南京全国康复医学大会”为切入点，通过对励建安教授、贝维斯女士、李瑞炎院长等专家的采访内容和大会盛况的转播，以两个专题节目的形式，对康复医学的一些相关知识，如康复医学的产生、发展与现状；康复评定与治疗的手段；康复医学服务对象和治疗范围；康复医学与临床医学的区别和联系；康复医学界人士为学科发展所作的贡献；大陆和香港康复医学开展情况；中国康复医学发展方向等进行了广泛介绍。两个专题节目分别为：《特别节目：2010南京康复医学高层访谈》(播出时间：8月10日20:30分,重播：8月11日11:50，22:35，8月12日12:00，22:30）, 《特别关注：康复医学在中国》（播出时间：8月15日7：00，重播：8月16日20：30）。（因8月15日为全国哀悼日，电视节目均做调整，上述时间调整为8月16日12：30、 19：00、 21：50，8月17日23：40，8月18日12：51、 23：31）为了让更多的康复医学同仁观看到南京全国康复医学大会的盛况及所有主题报告和讲座的全程实况，大会网站已经连接了上海品凡文化传播有限公司“医会在线”为此次大会制作的全程实录。仅需点击大会网站上“会议厅议程一览（含精彩视频）”网页中的相关链接，就会直接欣赏到大会实况。网址： http://www.cre2010.org/congress/cre/cn/9.shtml敬请关注2010南京全国康复大会的上述宣传。

江苏省人民医院康复医学科 单春雷前言临床上可以见到一定比例的脑损伤患者会出现发作性、无法随意控制的、与所处情境或诱发因素不符的哭或/和笑现象，即所谓的“强哭强笑”。有人把此症状归属于ICD10（International Classification of Diseases，Tenth Revision）中的“器质性精神障碍”，笔者认为从严格意义上来讲，这样不是很恰当。因为从ICD10的内容来看，“器质性精神障碍”包含各种痴呆、遗忘综合征、谵妄、人格和行为障碍及其它精神障碍。其中与“强哭强笑”最相近的是ICD10中“脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它精神障碍”分项中的“F06.6：器质性情绪不稳定（衰弱）障碍”，其描述为“明显和持续的情绪失禁或不稳定、易疲乏或一系列不愉快的躯体感受（如头晕）和疼痛”。这同脑损伤后“强哭强笑”的表现特点有些不一致。因此作者认为，这种“强哭强笑”是一种难以随意控制的、不伴情绪体验的异常情绪表达，目前尚不能在ICD10的“器质性精神障碍”分类中找到非常贴切的归属。本文不针对脑损伤后“强哭强笑”的“疾病分类”或归属进行深入讨论，而是介绍与其相关的信息，包括：相近术语、表现特点、流行病学、神经机制、诊评手段和治疗措施。相近术语这种脑损伤患者发作性、无法随意控制的“强哭强笑”在100多年前就有报道。多年来，有许多相近的术语用来描述这种临床现象或综合征，尽管这些术语所指的症状表现和机制不完全相同，但大部分一致。这些术语包括：情绪不稳（affective liability）、易动情绪（emotionalism）、情绪失控（emotional dyscontrol）、情绪失禁（emotional incontinence）、过度情绪化（excessive emotionality）、强哭强笑（forced laughter or crying）、不恰当欢喜（inappropriate hilarity）、病理性情绪（pathological affect）、病理性哭笑（pathological laughing and crying）、假性延髓情绪（pseudobulbar affect）、假性延髓哭泣（pseudobulbar crying）等。近年来，有作者把上述这些术语统称为“非随意性情绪表达障碍”（ involuntary emotional expression_r_r disorder，IEED）。其中，西方国家临床医生较习惯地使用“假性延髓情绪”（pseudobulbar affect），而根据我们的习惯，本文就用“强哭强笑”（forced laughter or crying）代表此综合征。表现特点这种“强哭强笑”较为一致的表现是，在大多数时间内患者情绪基本正常，但在非常轻微或不相关的诱因下（如：去掉床罩，或某人走向患者），患者出现无法预期的、不能自主控制与调节的哭笑，每次发作的表现较刻板（stereotyped）或固定（哭笑程度、持续时间等无变化），不能反映或者改变患者当时的情绪。在几分钟过强的、无法控制的哭笑发作后，患者恢复至基础情绪状态。当问及发作中的感受时，患者表示没有悲伤、焦虑、高兴或任何主观情绪体验。这种痛哭但不感到悲伤、笑但不感到高兴的主观感受与情绪表现之间一定程度的分离现象，是“强哭强笑”的关键特点。许多患者既有哭也有笑，当少数患者仅发生一种类型时，病理性哭要比笑多见。“强哭强笑”的表现同心境/情感障碍（如抑郁发作）不同，后者主要表现为哭泣，情绪表达和自身感受是一致的而非分离的，持续的时间是以天-月计算，而不像“强哭强笑”是以分钟计算。且常常可以随着情境而调节，每次的表现可以有变化，不像“强哭强笑”的表现刻板，神经病学体征尤其是假性延髓体征（pseudobulbar signs）常不出现。流行病学“强哭强笑”可以发生在各种神经疾患，包括脑卒中、脑外伤、多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化、Alzheimer’s 病 (AD)、帕金森病、脑肿瘤、Wilson’s病（肝豆状核变性）、神经梅毒、癫痫、正常压力性脑积水等。尽管该症状在全世界的流行率尚不确定，但可以知道多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化、AD、脑卒中和脑外伤患者导致的“强哭强笑”在美国是每年1百万人之多。加上其他神经病学原因，可能发生率会更高。“强哭强笑”的发生率在不同的报道之间差异很大。如在多发性硬化的发生率为7-95%，肌萎缩性侧索硬化为2-49%，AD为10-74%，脑卒中为11-52%，脑外伤为5%。神经机制为了解释这种“强哭强笑”综合征所特有的外在情绪表达和内在心境之间分离的神经机制，Wilson提出“去抑制”或“释放”假说。他认为该综合征的解剖基础是失去了随意性的、大脑皮质对负责调节哭笑（面部-呼吸功能）的脑干中枢的控制。这种大脑控制的丧失导致了情绪表达和主观情绪体验的分离。Wilson假定该综合征是由双侧皮质-延髓运动束损伤所致，该损伤使脑运动神经核及核上整合中心从它们的皮质控制中分离出来。其他作者则强调“强哭强笑”与颞叶和下颞叶边缘系统情绪表达和体验中心的调节功能异常有关。来自30例解剖学研究的总结表明，“强哭强笑”患者损伤总是涉及运动功能系统，总是多病灶或双侧累及的。最常见的神经解剖结构损伤是内囊、黑质、大脑脚、锥体束。但也有研究表明单侧或双侧半球损伤均可以引起“强哭强笑”，包括额叶皮质及其皮质下结构、脑干、前部颞叶的局灶性损伤。由顶叶和枕叶损伤引起则少见。Parvizi等最近提出一个关于“强哭强笑”的另一种机制，他们认为从高级皮质联合区到小脑的神经通路负责对哭笑反应进行调节，损伤皮质-小脑之间的联系或者损伤小脑与产生情绪反应的效应器部位（运动皮质或脑干）之间的联系，都会破坏小脑对情绪表达的调节，从而产生“强哭强笑”综合征。因此，任何影响到皮质-延髓或皮质-皮质下-丘脑-小脑的情绪调节环路的神经病学因素均有可能引起“强哭强笑”。诊评手段凭借上面描述的“强哭强笑”的表现特点，尤其是与心境障碍的差异，大致可以进行诊断。当然，基于针对性的筛选性问卷不仅有利于对“强哭强笑”进行诊断，还可以提供更多的信息，包括哭笑特点、严重程度、持续时间、发作频率等。这些信息除帮助诊断外，也为评价治疗的效果提参照的基线。目前较常用的筛查或监测疗效的评估方法有下面三种：Robinson等提出了病理性哭笑评分（pathological laughing and crying scale，PLACS），是一种通过面谈进行评价的手段。在定量评估脑卒中患者的“强哭强笑”中被证明既有效又可靠。PLACS能从多方面定量评价哭笑，例如对于诱发症状发作的外部事件、发作持续时间、随意控制程度、与情绪感受的不一致程度，与导致痛苦程度之间的关系等。关于哭和笑各八项，每一项根据症状严重程度分为0-3分，各项相加得到总分。13分或以上者可诊断为“强哭强笑”。Moore等设计并验证了“神经病学研究中心-情绪不稳量表”（Center for Neurologic Study-lability scale，CNS-LS），这是对肌萎缩性侧索硬化和多发性硬化情绪不稳患者使用的自我评测方法。该量表简短、易测。包括两个亚表，一个测量笑，有4项，一个测量哭，有3项。另有附属的亚表测量不稳定性受挫感、愤怒、焦急等，但没有充分验证其有效性。每一项使用1-5分方式表示经历“强哭强笑”症状的频度（1分表示“从无”，5分表示“绝大部分时间”）。在Moore的研究中，总分13分对“强哭强笑”的正确诊断率达82%。伦敦的King’s学院研究小组设计出“情绪不稳问卷”（emotional lability questionnaire, ELC）。包括自评版本和他人评版本，对发生率较少的“强哭强笑”诊断较敏感。治疗措施这种“强哭强笑”常常会使患者及其家庭成员感到窘迫，并一定程度上加重患者社会、职业方面的残疾，因此，寻求行之有效的治疗措施十分必要。到目前为止，尚缺乏经过FDA认证的用于治疗“强哭强笑”的药物。临床上有报道表明抗抑郁药和多巴胺能药物可以改善症状。小型的对照试验表明三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）对改善“强哭强笑”有效。大量的个例报道也表明各种抗抑郁药均可改善“强哭强笑”症状。抗抑郁药的治疗效应常较早出现，通常在2-3天内。和抗抑郁作用相比，较少剂量就可以对“强哭强笑”产生作用。多巴胺能药物，包括左旋多巴和金刚烷胺，均可改善“强哭强笑”症状。但左旋多巴的效应不是很强，在Udaka的研究中25例患者仅10例有效。至今没有大样本、使用客观评价方法、采用随机对照的实验报道显示上述药物对“强哭强笑”的作用。右美沙芬（Dextromethorphan，DM）是常见的非鸦片类镇咳药，是有效的sigma-1受体激动剂和非竞争性N-甲基-D-天(门)冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂。口服DM有一个潜在的问题即肝脏的首过清除效应，然而该效应可以被奎尼丁（细胞色素P4502 D6抑制剂）阻滞。有安慰剂对照三期临床实验研究发现使用DM和奎尼丁的结合制剂（dextromethorphan/quinidine，DM/Q）30天能够有效、安全地改善肌萎缩性侧索硬化的“强哭强笑”， CNS-LS量表表明显著优于单独使用DM或奎尼丁，并能有效降低哭笑的发作频率。生活质量和社会关系质量也有所提高。DM减轻“强哭强笑”症状的深层机制不十分明了。可能与其对脑干和小脑神经网络的sigma受体的激活有关。对于涉及情绪表达的脑区，DM的作用具有更高的选择性。