李开华医生的科普号

微创椎间孔镜手术是目前治疗腰椎间盘突出和部分椎管狭窄的首选手术方式，是经皮内镜下椎间盘切除术（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD），较其它手术的优势在于：放大镜下操作，视野清晰，创伤小，基本不出血，康复快。手术基本原理：通过微小的通道对神经根减压，可以通俗的理解为：通过小的管道“搬除压迫神经的石头”，可谓是“螺蛳壳里做道场”。（一）手术种类：包括两种手术方式一种是指经典的经腰椎侧后方（经椎间孔）入路椎间盘切除术（在局麻下进行）；另一种是指经后路椎板间入路椎间盘切除术（Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy, PEID）（一般需要全麻） 经典意义上的经椎间孔镜手术（前述第一种），不需要牵拉神经根和硬膜囊，对椎管内环境干扰非常小，不会导致传统后路经椎板间隙入路所致的椎管内粘连，除个别特殊病例外，一般尽量选择这种方式。（二）为减轻、消除患者的紧张、恐惧情绪，现将在手术室的程序介绍如下：患者被接入手术室后先在手臂上打针，局麻手术的患者在医护指导下选择舒适的体位趴或侧卧在手术床上，先透视确定椎间盘突出的位置和穿刺点，然后手术区域消毒、铺盖无菌单，穿刺点局部打麻药，打麻药时医生会告诉你。全麻手术患者经用药后如睡眠状态。手术关键步骤大致分两步：1.置放工作通道：从选定的穿刺点刺入导针（如牙签粗细），透视引导导针到达椎间盘突出的位置，再经导针置放粗细类似铅笔的金属套管至病灶区域，环踞扩大穿刺通道后，更换工作套管，以此作为手术工具的工作通道；2.经工作通道操作：在工作套管内放入内窥镜和手术器械，直视下：用抓钳夹取突出的和椎间盘内松散的髓核组织（防止复发），减压神经根；用射频消融刀头做椎间盘内髓核消融、纤维环成形术手术结束后取出金属套管，缝合伤口，我们一般使用皮内缝合线，不需要拆线。（三）手术痛苦吗？侧路手术一般采用局部麻醉，患者在接受手术过程中是完全清醒的，医生会根据患者的反馈情况使用麻醉药物，一般而言手术部位略有些酸胀是正常的，痛感是能够完全耐受的，有少部分对疼痛比较敏感的患者会稍感疼痛，但时间很短，主要发生于手术操作的第一步，即放置金属套管的时候。（四）手术安全吗？术中患者是清醒的，随时有什么不舒服，都可以和医生进行交流，医生会根据具体情况作出调整，整个过程是安全的；突出的椎间盘就位于神经边上，可以在椎间孔镜下清晰的看到，直视下取出，一般不会伤到神经；能够做椎间孔镜手术的医生大多已做过大量的微创手术、经过严格的培训和资格审查，也保障了手术的安全性。（五）椎间孔镜手术是不是因为微创就切不干净容易复发？椎间盘突出是一个缓慢发展逐渐加重的过程，当突出程度达到需要手术的时候，此时的椎间盘可分为已经退变突出的椎间盘、正在退变中的椎间盘和相对正常的椎间盘，任何的手术操作都不能打破这种退变过程。微创椎间孔镜或其它手术方式，包括微创椎间盘镜、显微镜下或小切口髓核摘除术、开放的髓核摘除术等，只要不是打钉子，手术都只是切除已经突出的椎间盘和部分退变中的椎间盘（比如说摘除量大约占椎间盘总量的5%左右），而保留相对正常的椎间盘（约95%），保留的这部分椎间盘会有一部分继续退变、突出，若引起症状，可能需再次手术。复发的原因主要与年龄、椎间盘的质地、退变情况、自身腰椎结构有异常，比如稳定性差，或者术后生活方式等有关，其他节段的椎间盘也可能出问题。椎间孔镜手术后复发病例属于少数情况，有报道并不比开放手术复发率高，甚至更低一些。本文系李开华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

微创椎间孔镜技术——腰椎间盘突出症的首选手术方式即经皮内镜下椎间盘髓核摘除（PELD）技术，是通过约不到1cm的创口，将一个配备有灯光及放大镜的管子，从病人身体的侧后方或后方插入直达椎间盘突出或狭窄的位置，直视下直接解除病变，手术方式与椎间盘镜（MED）类似，但切口更小、对椎管和神经的干扰更轻，一般术后2~3小时即可下床活动，次日可出院。适合大部分的腰椎间盘突出症和部分腰椎管狭窄症患者。椎间孔镜技术的开展，更丰富和完善了我们的微创手术，与我们的微创椎间盘镜技术（可以附加纤维环缝合术）、微创经皮椎弓根钉技术、微创经椎间孔椎间融合技术（MIS-TLIF）、经肌间隙入路手术等技术，共同构成了我们腰椎微创手术的系列方案，真正做到，因病情、因人而异，给病人以最恰当的手术方式。典型病例患者男，28岁，腰痛伴有右下肢痛、麻，经半年的保守治疗无效。腰椎磁共振显示：腰5/骶1椎间盘突出。经椎间盘造影证实腰5/骶1椎间盘纤维环破裂，遂在局麻下行内镜下经椎间孔入路腰5/骶1椎间盘髓核摘除术，手术顺利，术后3小时下床活动，第二天出院，效果满意。

分微创和开放手术两大类：以下手术我们都已常规开展，技术成熟，安全，一般术后当天即可下床活动，3~5天，不需长期卧床（一） 微创手术：1.介入治疗：包括低温等离子髓核成形术、射频消融、臭氧等手术方式，这些手术作用原理相似，都是通过降低椎间盘内压力，减轻突出椎间盘对神经根、脊髓等的刺激和压迫，以达消除和缓解临床症状之目的。有的医院上述技术在疼痛科开展，但相比较而言，骨科医生对疾病的诊断、处理及手术指征（即是否适合手术）、预后（效果）判断等更有经验。我们开展的是低温等离子椎间盘髓核成形术，引进美国ArthroCare等离子手术系统，在局麻下将穿刺针（粗细如注射器针头，直径0.6mm）刺入椎间盘（没有切口，只是针眼），通过等离子体电极（俗称刀头）低温消融和热皱缩，温度更安全，适用于交感神经型颈椎病、神经根型颈椎病、混合型颈椎病、轻度脊髓型颈椎病（表现为头痛、头晕、耳鸣眼胀、心慌胸闷、颈肩背痛、上肢麻痛或前胸痛、行走不稳等）。若选择病例合适，绝大多数病人微创治疗后立刻显效，可谓立竿见影，术后第二天即可出院。2.借助椎间盘镜（MED）或椎间孔镜（PELD）减压：借用上海长征医院骨科医院袁文院长的观点，因存在以下缺点：无法实现彻底减压、椎间高度不能维持、导致稳定性下降、远期疗效难以肯定、并发症难以控制等，故适用的病人很少。（二） 开放手术1.颈前路手术：（1）颈椎间盘置换术：符合微创理念，技术要求高，是在椎间隙减压后用人工制造的类似正常椎间盘结构功能的装置（医学上称为假体），通过手术方法置入椎间盘原部位，来替代病变的椎间盘功能。优点：保留颈椎节段的排列和运动功能，减少临近节段的退变，允许患者早期恢复正常活动。目前对此手术的适应症选择比较严格，需根据患者的年龄、骨质情况、有无骨性椎管狭窄及是否有颈椎节段性不稳等综合判断是否合适行人工间盘置换术。（2）椎间隙减压植骨融合内固定术：符合微创理念，技术要求较高，通过椎间隙减压，颈椎稳定性好，有助于恢复椎间高度及颈椎生理曲度。（3）椎体次全切除、椎管减压、融合内固定术为前两种术式的扩展，切除范围较大，适用于严重的骨刺或后纵韧带骨化导致脊髓严重受压，虽减压较为彻底，但颈椎运动功能却受到严重损害，尽量避免。2.颈后路手术：（1） 椎管扩大成形术：适用于脊髓型颈椎病伴有发育性颈椎管狭窄，多节段退变性颈椎管狭窄导致脊髓腹背侧受压及连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化者。可最大限度维持颈椎的稳定性，减少硬膜外疤痕形成，最大限度地保留了颈椎的正常活动，可以早期活动（2）侧块螺钉融合内固定术：适用于合并有颈椎不稳者或颈椎后凸畸形需矫形患者，手术操作较为简单，但会导致颈椎运动功能的丧失，应尽量避免。3. 颈前路+颈后路同时手术或分期手术：适用于长节段椎管狭窄与前方巨大压迫同时存在的病例。单纯前路或后路手术都存在一定的局限性，可以在一次麻醉下先行后路减压，然后再实施前路手术。也可分次手术，即先行后路减压，根据患者病情恢复情况，在3~6个月后再实施前路手术。优点：后路减压后颈髓可向后方漂移，颈髓前方空间相对增大，椎管内压力降低，减少了前路手术风险；同期解除双向压迫，减压彻底，效果明显，有助于脊髓功能恢复。本文系李开华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰椎间盘位于两个椎体之间，由髓核、纤维环和软骨板三部分构成（如下图示意），其中髓核为中央部分，纤维环为周围部分，包绕髓核，软骨板为上、下部分，分别与上下的椎体骨组织相连。其中纤维环紧密分层排列，包围髓核，若因为长期姿势不当或外部冲击造成纤维环松动、破裂，髓核就可能向后突出或脱出，顶压神经，这就成为通常所说的腰椎间盘突出症。当患者保守治疗无效需要手术时，大部分的患者可选择椎间孔镜手术（大部分可局麻、侧方入路，创伤更小），对不适合椎间孔镜手术者，可选择微创椎间盘镜手术（MED）手术。对行MED手术的部分患者，可同时进行升级版的手术——微创椎间盘镜下髓核摘除+保留并缝合纤维环术，即在摘除髓核、解除神经根压迫后，使用一次性使用纤维环缝合器，封闭纤维环破口，以促进破损的纤维环修复，椎间盘组织就不容易再向后突出。国内外多项临床试验数据证明，采用“一次性使用纤维环缝合器”在术后将破损的纤维环缝合，可最大限度减少复发(国外资料统计复发率在3~27%之间)。椎间盘髓核摘除加上纤维环缝合技术是目前治疗椎间盘突出症最有效、最彻底的微创方法之一。手术示意图：

转自解放军总医院（北京301医院）骨科张西峰教授1、反跳痛的问题：椎间盘摘除是通过外科的方法，拿掉了原先压迫神经的椎间盘组织。椎间盘手术与双眼皮手术后的变化一样，先是眼皮周围会出血、水肿，青紫、变黄，最后水肿完全消退。然后出血完全吸收，呈现一双漂亮的双眼皮。椎间盘突出摘除术后在神经根周围人为造成一个空隙，可是这个空隙仅仅是短暂维持。医生关闭伤口后，这个空隙会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填。随后凝血块被机化吸收，创伤造成的水肿也逐渐消退，伤痛逐渐减退，机体得到恢复。在恢复的过程中，不同的人会出现明显的症状加重过程。加重的时间从3-5天开始，到4-6周，甚至3月逐渐恢复。2、症状缓解不彻底的问题：椎间盘突出有许多的情形，常见的是椎间盘突出了许多年，最后疼痛的实在是忍不住了，过来找医生进行外科治疗。可参看有的患者术后为何会有麻木？——兼论脊柱疾病的手术时机http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/likaihua_1576853131.htm，另外需要告诉大家的是，如果椎体后缘水平的基础上突出一块椎间盘组织压迫了神经，微创治疗效果比较好。如果病史比较长，椎体后缘隆起并突出了一块椎间盘组织压迫了神经，微创PELD手术可以摘除突出的椎间盘，但是无法修平椎体后缘突起的斜坡状的隆起，治疗的效果就比较差。这样的患者微创治疗后，患者经常感觉症状缓解的不彻底，原因就在这里。3、症状反复的问题：手术后，多数患者的腿痛可以得到明显的缓解。可是还有部分患者感觉到腰痛，甚至比术前还有严重。这是怎么回事情哪？两部分的原因，其一是椎间盘突出症是从腰部进行手术，如果原先没有腰部的症状，术后出现了腰部算困、发胀，甚至疼痛都是正常的。如果原先就有腰部的症状，术后症状加重、没有变化、减轻，也都是可以理解的。其二椎间盘突出症的病理表现就是椎间盘纤维环破裂，部分椎间盘离开了原来的位置压迫了神经根，产生了临床症状。手术的过程就是把压迫神经的破裂纤维环拿了出来，因此术前和术后纤维环都是不完整的。破裂和术后的椎间盘就像有了破口的篮球，失去了原先的弹性功能。这时的腰椎运动单位仍然有运动能力，但是是一种非正常的运动状态。随着年龄的增加，有的患者逐渐椎间隙变窄，神经根孔变小，小关节增生，黄韧带肥厚，椎体后缘钙化游离等等病理变化，患者变现为慢性腰痛，或者逐渐出现了椎管狭窄的临床症状。这些都是可以理解的正常的退变过程，即使没有接受手术治疗，这些病理变化仍然不可避免。4、复发的问题：复发的问题与症状反复的问题相近。椎间盘摘除后剩下椎间盘的继续退变，出现了三种表现：第一种是椎间盘退变后表现为萎缩，椎间盘内出现空气征等等退行性改变。这样的患者，常常表现为腰痛，在临床上非常常见。第二种是椎间盘萎缩不明显，继续发生了移动，也就是突出，这样的患者表现为腿痛就是常说的复发，后者比前者少见。第三种表现为混合型。腰痛的患者可以做介入、融合等各种方法治疗。腿痛也可以做介入、内窥镜、融合等方法治疗。其他的治疗方法术后，许多情况下，可以使用PELD方法进行补救。比如：腰椎内固定术后复发、小开窗术后复发、MED术后复发、各种介入术后复发等等，许多情况都可以使用PELD方法补救。椎间盘突出术后复发依然是良性疾病，与肺癌复发不可同日而语。有的患者因为惧怕复发，而拒绝或者放弃第一次治疗，其实是不进行第一次治疗，他复发的机会都没有。随着技术的进步，返修率越来越低。总结十余年的开放返修率仅仅是2%。加上内窥镜返修的病例；加上疗效不好，但是没有接受手术的病例，不超过5%。因此远期看，内窥镜的优良率有望达到95%。在脊柱疾病的治疗中，这是一个比较高的比例。以上是手术可能出现的各种问题的总结。即使有许多的术后问题，远期看微创手术的优良率可以达到90%，熟练的医生可以达到更高。虽然融合手术有许多的优点，但是创伤大，费用高，也有许多的术后问题（另外进行讨论）。从阶梯治疗的原则出发，我依然主张，30岁以下多数患者可以做微创手术。其他年龄的患者，如果能做微创手术，尽量多给自己一次机会。

经常会有患者问，为何别人手术后效果那么好，完全没有不适症状，而我会有腿麻，或者微痛呢？下面我从疼痛和麻木产生的原理方面作一简要分析，希望对理解这一问题及对患者手术时机的选择有所帮助。国际疼痛研究会（IASP）将疼痛定义为“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪体验，并伴随着组织损伤或潜在的组织损伤。”即疼痛意味着组织损伤或潜在损伤，随着损伤组织被修复，疼痛逐渐减轻，组织完全愈合时疼痛便消失了，这种可以预料的疼痛称为正常痛。但有些外伤或疾病累及神经系统，如周围神经、脊髓或大脑的某些部位时，即使这种损伤愈合了，仍存在持续数月、数年甚至终生的顽固性疼痛，这种损害导致的异常痛称之为神经病理性疼痛，是由于神经系统病理性改变所导致。如神经压迫、神经创伤、带状疱疹后遗留痛、糖尿病性神经病变等。脊柱疾病包括颈椎病、腰突症、椎管狭窄等导致疼痛多因椎间盘突出压迫或刺激神经根或窦椎神经引起炎性水肿（致痛性物质增加）所致，故经过休息、激素、手术解除压迫等治疗后炎性水肿消退，疼痛可以减轻或消失，但大约7%的腰背痛最终表现为神经病理性疼痛，可存在数年甚至终生，治疗效果不佳。另有的患者会说，不疼了，但麻了，或者有的患者早期即有麻木。相对疼痛而言，麻木就难治一点，甚至无治。早就有俗话说：治疼不治麻。这是因为麻木多因长时间的突出和压迫，或时间虽短，但突出和压迫很重，导致部分神经已然发生损害，损害的神经目前尚无明确有效的治疗方法。故虽说颈椎病、腰椎病所致的疼痛、麻木不是致命性疾病，但若存在严重的压迫，医生会建议手术或尽早手术。手术的目的是以期早期解除压迫，为神经恢复创造条件，以避免压迫久了可能导致的神经病理性疼痛或难治性的麻木。下面图示神经或脊髓压迫后导致的缺血、神经变性，有助于理解。

骨质疏松，顾名思义，就是骨的密度降低了，好像木头朽了一样，骨头上出现了很多孔隙（如下图示意：左图为正常椎体松质骨，右图为骨质疏松性松质骨），使得骨的韧性、强度下降，骨质量降低，骨脆性增加、易骨折，尤其是胸腰段脊椎、股骨颈、上肢（手腕）等。尤其在胸腰椎，表现为摔伤（常见跌倒时臀部着地）、轻微的外力（临床上有见：搬花盆、弯腰取物、扭腰、剧烈的咳嗽等）或无明显诱因即可发生骨折，重者椎体会出现明显的压缩、变扁，轻者椎体外形无明显改变，好像房子大梁没断、但椽子断了，断裂的部位可出现疼痛。临床表现为突发性疼痛，由于患者大多数仍可以活动、不合并下肢的放射性疼痛麻木等，多未予以重视。但疼痛一般具有显著的特点：不动，疼痛不明显，若体位改变，比如起床的瞬间、翻身等即有明显的疼痛加重，有的甚至表现为抽筋样疼痛。 可参看：骨质疏松症： http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/likaihua_1687112743.html 诊断：老年人若有上述特点的突然腰背痛，应高度怀疑有新鲜性骨折。但由于X片敏感性和准确性较低，有时难以明确有无椎体骨折或难以鉴别骨折是新鲜或陈旧性。磁共振对椎体骨髓信号变化敏感，可准确判断骨折的新旧及新鲜伤椎的部位和数量，故最好的检查方法是磁共振。在我门诊常见有患者因腰痛曾来急诊，拍片后无明显异常，或有的提示有椎体压缩性改变，但未能明确是否有新鲜性骨折而回家后仍疼痛难忍再次来诊，做了磁共振检查才得以明确。治疗：一旦明确有新鲜性骨折，治疗方式有两种：一是保守治疗：需卧床，不能坐立，防止骨折加重。但长期卧床，双下肢及躯干骨处于完全不负重状态，使骨骼处于无负荷、无应力刺激状态，导致骨的正常代谢状态被打乱，骨形成减少，同时，破骨细胞相对活跃，骨钙溶出，尿钙排泄量增加，因而骨的强度更加降低。实验证明，正常人绝对卧床1周，尿钙明显增加，第2周即可出现全身性骨痛症状。特别对于老年人，骨质疏松更加重，容易引起多次重复性骨折，也容易造成各脏器功能的减退，其它如肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症发生率增高，严重者甚至导致死亡。二是微创治疗：不开刀——注射式疗法：即经皮穿刺椎体成形术。是在透视下通过经皮插入一根细针，注射医用骨水泥以复位骨折、稳定脊柱，达到即刻消除疼痛、当天即可以下床活动、出院，以避免老年人长期卧床并发症、提高生活质量等目的。 可参看： “注射疗法”治疗胸腰椎骨质疏松性骨折： http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/likaihua_129184.htm典型病例：女，68岁。跌倒致腰痛、不能活动3天。腰痛，稍动即剧烈疼痛。诊断：腰2椎体压缩性骨折。行后凸成形术，椎体高度恢复，骨水泥弥散均匀。共住院2天，治愈出院。

点评：腰椎滑脱的治疗，可参看http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/likaihua_134030.htm滑脱的手术主要是针对峡部裂性滑脱、2度以上的滑脱和伴有腰椎管狭窄症的轻度（1度）滑脱。手术包括滑脱椎体复位、椎管和神经根管减压、螺钉固定、椎间融合器植入等步骤，是腰椎外科难度较大、较为复杂的手术，难怪很多患者都惧怕、担心，其实病情到了一定程度，如果再坚持保守治疗，可能付出的代价就大了，包括痛苦折磨、心理折磨、治疗费用，影响正常的生活、工作等。根据我们专门从事脊柱专业的医生的经验来说，这项技术已经很成熟了，现在已是常规手术。我们在对风险可控的同时，更关注的是手术后的疗效是否完美，因为相当一部分病人在犹豫中把最好的治疗时机丢失了，等到不得不手术的时候效果也随之打了折扣。故若保守治疗后症状仍持续不缓解，或严重滑脱、有继续滑移趋势、腰椎不稳或出现神经根受压引起下肢疼痛、麻木，马尾神经压迫引起大小便障碍等，建议尽早手术治疗。

病例1：患者男，73岁，肥胖（身高175cm，体重205斤）因“左下肢痛、麻木，不能行走2月”曾在某三甲医院康复科一直行理疗、按摩、针灸、输液等治疗，症状无缓解来诊。查看患者2月前的腰椎磁共振片子，见腰4/5椎间盘向左侧明显突出、卡压神经根。认为不适合保守治疗，入院做了微创“椎间盘镜下腰4/5髓核摘除术”。术后症状即明显缓解，第二天即下床活动，5天出院，1月复查效果良好。病例2：患者男，17岁，因“腰痛伴右下肢放射痛8个月，加重1个月”入院。2个月前曾在南京某部队医院行腰椎间盘射频消融治疗，右下肢疼痛稍缓解，但仍感腰痛明显、无法弯腰，经查见腰/5椎间盘突出明显，认为既往的治疗可能不适合，即入院做了微创椎间盘镜下手术，效果佳。病例点评：1. 微创不仅是一种方法，更是一种理念，即以最小的创伤来达到最佳的治疗效果，而不能单纯为了追求微创而微创。如微创治疗腰椎疾病有很多方法，目前大致可分为三大类：第一类：射频、臭氧、低温等离子等方法，属于介入治疗的范畴，适用于纤维环完整、椎间盘突出不严重的病例。有些病例是在疼痛科、放射科或康复科进行，但由于施术者对疾病认识的差距及方法本身的局限性，疗效有限，相比较而言，骨科由于手段多样，对疾病的认识相对较深入，更擅长于决定患者是否适合做这种治疗，从而保证疗效。第二类：椎间盘镜或椎间孔镜手术，适用于大多数的病例，由于是直接针对性的解除压迫，疗效确切。第三类：通过微型套管（有别于传统的开放大手术）和经皮椎弓根螺钉内固定完成减压和内固定，适用于严重的突出或合并腰椎不稳的病例。故不能因为第一类方法不开刀（是通过穿刺）、创伤小就将之夸大为唯一的微创方法，而将之应用于所有的病例，也不能因为第三类方法开刀、打钉子就不是微创。每一种方法都有其各自的最佳适用病人，所以我们说：适合的，才是最好的。2. 微创椎间盘镜手术起初主要应用于中、青年椎间盘突出，随着对椎间盘镜使用认识的加深、病例数的增加、经验的积累、技巧的熟练和器械的改进，目前年龄已不是决定是否可以应用的主要因素，很多需要常规开放的手术目前都可以通过椎间盘镜手术进行。结合新有的微创经皮椎弓根螺钉系统、可扩张套管管道系统、头灯、放大目镜等技术的应用，微创在脊柱外科的应用越来越广。

点评：大多数的腰椎间盘突出症患者保守治疗有效，若需手术治疗，手术方式需因人、因病辩证选择：对于大多数的椎间盘突出，若没有腰椎不稳，特别是对年轻患者，可行微创射频消融术，或微创椎间盘镜、椎间孔镜，或微创小切口髓核摘除术，解除神经压迫即可，不需要固定。而对于合并腰椎不稳、或部分椎管减压后造成的不稳定或巨大的椎间盘突出、或椎间盘退变严重，失去承载负荷功能、合并腰痛的患者，则建议切除椎间盘，行椎间植骨融合内固定术。手术技术成熟，长期随访效果满意，术后2天即可下床活动。