江苏省中医院骨伤科科普号

股骨头坏死是难治的疾病，特别是发病年轻，具有强烈的保髋愿望，我们治疗股骨头坏死的方法比较多，提出阶梯化、个体化精准化治疗，从微创死骨清理腓骨支撑，到外科脱位死骨清理打压植骨，内翻截骨，旋转截骨等多种保髋保头方法，现在把带血管蒂的阔筋膜张肌骨瓣带入到保髋系统中来，该手术创伤相对比带血管的腓骨移植要小，不需要吻合血管，不影响踝关节的稳定性，一个髋关节SP切口，12厘米长左右，把 旋股外升支和部分阔筋膜张肌和髂骨瓣骨块一起取下，然后打开关节囊，直视下清理死骨，把松质骨填充骨缺损处，然后检查骨瓣可以看到血管丰富，然后把带血管骨瓣植入股骨头内，必要时用螺钉固定。手术相对简单易行。这股骨头缺血好比农田里缺水缺养分庄家长不出来了，把带血管的骨瓣植入好比引水入田，把水和养分送人田里庄家好复活后结出稻谷来是同样的道理。下面是我们的典型病例，手术前后的X 片对比，股骨头由塌陷变球形，手术中可以看到骨瓣血供良好，对于恢复股骨头血供是相当好的选择。

来自盐城的陈先生，因为喝酒多年导致双侧股骨头坏死，经多方保守治疗无效，三年前来我院由我做了经前路DAA双侧人工全髋关节置换手术，三年后带母亲来做膝关节置换手术，顺便做了一下髋关节的复查，拍了双髋关节的X片，录制了下蹲和上下楼的视频。大家对人工髋关节置换不要恐惧了。

黎教授，女性，双髋关节发育不良继发骨性关节炎，2014年，71岁那一年来找 我做了髋关节置换手术，手术后去美国疗养，非常满意，2020年，77岁，左髋关节疼痛影响生活，再次来住院手术，这次做了经前路DAA人工全髋关节置换，手术后相比较前次更加恢复更加满意。大年三十送来这张照片，这是最好的新年礼物。

来自淮安市区的任大爷右髋关节2012年因创伤性股骨头坏死，于淮安市当地医院行右人工全髋关节置换术。2020年11月，任大爷在无明显诱因下出现右大腿外侧髋关节置换切口处红肿、疼痛，先于外院行静脉滴注万古霉素等抗生素抗感染治疗，效果不佳。后外院决定手术治疗，于2020-12-09行右髋关节清理+脓肿切口引流+VSD负压吸引术，2020-12-16再行右髋关节感染扩创术，术后出现切口破溃，大量淡黄色液体渗出。任大爷痛不欲生！当地医院医生束手无策，只能推荐任大爷到江苏省中医院找国内著名关节外科专家沈计荣教授。 任大爷入院后，著名关节外科专家沈计荣教授亲自查房，指示完善入院相关检查（见下图1），通过二代基因检测等手段明确诊断为：脆弱拟杆菌感染（见下图2）。图1图2 患者排除手术禁忌症后，于2021-01-21在全麻下行右髋关节旷置术。术后给予敏感的抗生素抗炎杀菌治疗、消肿、抗凝等药物对症治疗，任大爷切口不再流脓流水了，切口完全愈合了（见下图3），病情稳定（可独立站立，见下图4；可独立行走，见视频1），予以出院。现将采访患者的视频附录于下（见视频2,3）。图3图4

76岁的老太太，左髋骨性关节炎，疼痛多年，一直惧怕手术，一月初来我门诊就诊，拍了站立位的骨盆X光片，显示左髋关节间隙小了，证明关节内软骨磨损严重，虽然吃药可以改善症状但我还是建议微创人工全髋关节置换从根子上解决问题，考虑再三，老太太和儿子决定来住院手术，住院排除手术禁忌症后，于2021年1月27日在全麻下行左髋DAA置换手术，手术后4小时下地，手术后第一天早上自己刷牙、洗脸，大小便，手术后两天走路越来越好，术后三天出院要求出院了！加速康复真的给病人更小的痛苦更快的康复，为医保为国家节省医疗开支。

南京五中的退修教师詹大爷年已八旬，患有双膝关节疼痛多年，近年来疼痛加重，双膝罗圈腿明显加重。詹大爷于外院尝试各种保守治疗无效，经同校王老师介绍，（王老师在此前已在江苏省中医院分次由沈计荣主任做了双侧膝关节单髁置换手术）慕名求助于江苏省中医院骨伤科著名关节外科专家沈计荣主任。2020年10月15日做了左侧单髁置换手术，恢复满意。又于2021年2月3日上午，沈计荣主任主刀为其行膝关节部分置换术（微创单髁置换术），这次麻醉由麻醉科田主任和汤洋麻醉师一起麻醉，采用超声引导下髂筋膜间隙局部神经阻滞麻醉和IPACK阻滞新技术加全身麻醉充分镇痛加适当镇静和充分肌松，喉罩全麻。手术完成后切口缝合前主刀沈主任在切口局部周围局部用罗哌卡因等局部浸润镇痛，手术后苏醒后，詹大爷直接下地，自己走出手术室（详见附件视频）。

成人先天性髋发育不良是关节外科经常遇到的需要做髋关节置换的常见病种之一，也有很多患者早期没有去三甲医院的关节专科而被误诊或漏诊错失了保髋良机，关节外科不是专门置换关节的专科，保关节也是我们的重要工作，精确的评估每一个病人，选择最合理的治疗方案非常重要。我们手术前AI人工智能设计和评估，置换要做到下肢等长，肌力平衡，手术后4小时下地，保髋手术后3-4天同样可以双下肢部分负重下地行走。上面的几个手术前后的片子就是我们最近做的保髋工作，换髋从DAA-微创，4度脱位不截骨和4度高脱截骨置换的典型病例。给大家分享。第一和第二张的X片是一位来自苏北30岁的女性，左髋疼痛半年，手术前的片子看关节间隙存在，股骨头覆盖不足，所以选择保髋，左髋臼周围截骨手术，手术后的片子来看股骨头上方的覆盖明显改善，下地走路症状明显改善，第三和第四张是一位47岁女性双侧高位脱位的发育不良的患者，右侧做了粗隆下截骨后人工全髋关节置换，手术后人造髋臼装回到了真臼里边，第五和第六张片子是一位24岁的女性，右髋发育不良四度脱位，但没有到高位脱位，考虑粗隆下截骨可能会带来下肢不等长的问题，我们选择了不截骨的常规人工全髋关节置换手术，第七和第八张片子是一位73岁的老先生 ，左髋发育不良二度继发骨性关节炎手术前AI 人工智能设计，手术用微创DAA 人工关节置换，手术后四小时下地，手术后三天出院加速康复的典范。以下有3个视频分别是73岁老先生DAA-手术后4小时下地走路和手术后3天准备出院的情况。

上篇文章为大家介绍了全膝关节置换患者术后出院的注意事项，今天为大家介绍一下全髋关节置换患者术后出院的注意事项！ 1.伤口什么时候拆线？ 一般术后2周左右即可拆线，但我院多采用可吸收缝合线来闭合手术切口，一般术后2周左右缝线可自行吸收脱落，无需拆线，出院后无需换药，2周即可将敷料揭下。如敷料被水浸湿，可在家附近正规医院进行换药。 2.术后什么时候可以洗澡？ 术后一般无特殊情况，拆线后再过1周就可以洗澡，如果不放心也可以采用擦浴。如果您发现伤口有渗血渗液或者其他分泌物，请暂时不要让伤口碰水并及时与医院取得联系。 3.出院有段时间了，为何伤口还会肿？ 很多患者在术后的恢复过程中常常苦恼为什么肿胀迟迟不能消退，其实大可不必烦恼，对于大部分髋关节置换手术的患者而言，肿胀会随着时间的推移逐渐好转甚至消失，这是渐进缓慢的过程，一般会持续3-6个月甚至更久的时间，尤其是活动后明显。但是如果在您的康复过程中如果突然出现明显肿胀或者伴有疼痛，并且休息后依然不缓解，那么请引起重视并及时回医院诊治。 4.出院后为何有时髋关节仍然会很痛？ 很多患者因为在出院后，恢复过程中出现疼痛而惧怕锻炼以致影响了功能的康复，根据观察手术后早期以及活动过程中出现疼痛属于正常现象，往往在锻炼后休息即可明显的缓解，少部分患者在休息时也会有明显的疼痛，则可适当服用消炎镇痛药物对症处理。术后一般服用消炎镇痛药物4-6周。 5.髋关节置换术后的第一周应如何康复锻炼？ 术后24小时：尽量平卧，手术一侧腿向外打开30度，膝关节前面和足尖保持向上，双腿内植入三角枕。避免向手术侧翻身。屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔5-10分钟就可以练习数次，手术后立即开始直到您完全康复。 术后第2天：患者可以坐起，但是保持上身不超过90度。可以侧卧（向健侧卧），但应该在护士的帮助下进行，保证双腿在一 个平面上，即侧卧时患肢在健肢正上方，两腿之间夹枕头。严禁患肢在健腿前面或后面。继续踝关节屈伸活动锻炼。如果是单侧置换的患者，术后第二天拔完引流管和尿管后就可以下地活动了，在助行器的帮助下可以做少量活动，以患者自身体力耐受为准。 术后第3天：可屈曲膝关节使脚跟滑向臀部，同时脚跟抬高，与另一腿小腿前侧同高，然后伸直。臀部收缩：平卧位使臀部肌肉绷紧，保持5秒钟。外展练习：平卧位伸直腿尽量向两侧分开，然后收回，注意不要完全并拢。每天3-4次，每次重复10遍。股四头肌收缩：绷紧您的大腿前方肌肉（股四头肌），尽量伸直膝关节，保持5-10秒钟，每隔10分钟练习10次或直到您感觉大腿肌肉有些疲劳。 术后第7天：回家应平躺，弯曲双腿膝盖，两脚底与手掌平贴在床上，伸直髋关节并抬高，维持5秒钟再放松。俯卧腿抬高：躺向没有手术那一侧，将健肢的髋部和膝盖弯曲（以保持平衡），然后将患肢的腿向后上方抬高。做此运动，两腿间要夹枕头，初期需要协助。直腿抬高：绷紧您的大腿前方肌肉，尽量伸直膝关节，抬高下肢（距床面10cm）保持5-10秒钟，慢慢放下，重复练习，您会感觉大腿肌肉有些疲劳。 6.术后3个月内需要注意哪些事项？ ①不能将您的膝盖抬高过手术过的髋关节，致角度小于90度。 ②坐着时，请将膝盖的高度保持在髋关节以下，绝对不要将身体往前倾。 ③蹲下时，请弯没开过刀那边的膝盖，而将开刀过的那只腿保持伸直在侧面。 ④当您想将两腿伸直平坐时，请切记两手向后撑住，千万不要让身体向前倾。 ⑤躺在床上时，不论仰卧或者是侧卧两腿间夹一枕头，以防止手术过的髋关节内收。 ⑥上厕所时，升高马桶的座位。换单边者，可将开刀的腿伸直，不一定要升高马桶座位。 ⑦座椅要有扶手且够高，千万不要坐在低矮柔软的椅子上。 ⑧浴盆中，另备座椅，绝对不要直接坐在浴缸内。 ⑨要捡地上的物品，请用一些方便装置代劳，千万不要随意弯腰低下去。 ⑩禁止跷二郎腿，双腿交叉，侧身时不夹枕头，双腿不在同一平面。三个月内勿开车。 7.如何延长人工关节的寿命？ 减轻体重：调查显示，病人越胖，髋关节的寿命越短。减轻体重可以降低关节的压力，较少关节的磨损。旋转踝关节：由内向外转动您的踝关节，每天数次，每次重复5遍。 增加肌肉力量：良好的肌力不仅能使患者活动自如，增强运动协调和姿势反射灵敏性，而且能在一定程度上减少关节受力，所以平时要坚持锻炼患肢肌力。 保持正常的肢体对线和步态：这样可以使关节面保持足够的接触面积，均匀受力，就不至于力量过于集中在某些区域而加重磨损。在站立时必须保持腿伸直，走路时要迈开大步，不能蜷着腿走路。 避免大量和高难度活动：患者应该减少活动量，通常关节置换两到三个月后可以不需要扶拐行走，并且可以从事大多数日常活动，可以散步，游泳。还可以练练气功，打打太极拳。但要避免长时间的行走，站立，避免蹲起动作。另外，爬山，爬楼梯，跑步等有损于人工关节，建议不做或者少做。 防治骨质疏松：疏松的骨质不利于假体的固定，支持力也弱，长期会生假体的松动和下陷，所以要从饮食、药物和锻炼三方面防治骨质疏松，延长假体寿命。 术后的随访非常重要，您应当定期到医院进行体格检查及X线片检查，并长时间坚持。随访安排为术后1个月、3个月、6个月、12个月，以后每年至少一次。

许多全膝关节置换术后出院的病人，存在着许多疑惑，比如不知道敷料什么时候可以揭掉，也不知道什么时候可以洗澡及出院后哪些运动可以参加等，下面我将为大家统一解答一下全膝关节置换患者出院后的这些疑惑！ 1.伤口什么时候拆线？ 一般术后2周左右即可拆线，但我院多采用可吸收缝合线来闭合手术切口，一般术后2周左右缝线可自行吸收脱落，无需拆线，出院后无需换药，2周即可将敷料揭下。如敷料被水浸湿，可在家附近正规医院进行换药。 2.术后什么时候可以洗澡？ 术后一般无特殊情况，拆线后再过1周就可以洗澡，如果不放心也可用保鲜膜将伤口周围裹好再洗。如果您发现伤口有渗血渗液或者其他分泌物，请暂时不要让伤口碰水并及时与医院取得联系。 3.出院有段时间了，为何伤口还会肿？ 很多患者在术后的恢复过程中常常苦恼为什么肿胀迟迟不能消退，其实大可不必烦恼，对于大部分膝关节置换手术的患者而言，肿胀会随着时间的推移逐渐好转甚至消失，这是渐进缓慢的过程，一般会持续3-6个月甚至更久的时间，尤其是活动后明显。但是如果在您的康复过程中如果突然出现明显肿胀或者伴有疼痛，并且休息后依然不缓解，那么请引起重视并及时回医院诊治。 4.出院后为何有时膝关节仍然会很痛？ 很多患者因为在出院后，恢复过程中出现疼痛而惧怕锻炼以致影响了功能的康复，根据观察手术后早期以及活动过程中出现疼痛属于正常现象，往往在锻炼后冰敷并休息即可明显的缓解，少部分患者在休息时也会有明显的疼痛，则可适当服用消炎镇痛药物对症处理。术后一般服用消炎镇痛药物4-6周。 5.出院后膝关节能热敷吗？ 很多患者在出院后早期热敷对自己恢复会有帮助，事实上我们建议对于膝关节置换术后出院后早期（术后6周内）不要热敷，以免引起膝关节周围组织过度充血水肿，不利于锻炼的顺利进行。 6.为什么手术后会感到膝关节发烫？ 手术后早期由于组织修复以及炎症反应的增加，患者常常感觉到膝关节周围发烫，尤其是在锻炼后或者活动后更加明显，其实属于正常现象，不必多虑，对于上述反应明显者，可以适当的予以冰敷，这种发烫感觉会逐渐缓解。 7.出院后哪些运动可以参加？ 术后膝关节功能恢复良好可以正常行走、参加骑车、游泳等体育活动，但不鼓励进行跑、跳等剧烈运动以及长距离行走、爬山等活动。 8.什么时候去医院复查？ 术后医生需要复查来了解您的病情恢复情况，尤其是术后早期这一段时间内，所以我们建议病人出院后1个月、3个月、6-12个月来复查，以后每年1次即可。这些手术后的随访非常重要，可以观察假体固定情况以及聚乙烯垫片可能的磨损情况。平时如有任何膝关节不适可电话随访或者来医院复诊。 9.出院后关节屈伸练到何种程度算合适？ 出院之后进行积极的膝关节屈伸功能锻炼是非常重要的，术后膝关节的屈伸活动度应该能够达到如下的标准，则认为康复锻炼的效果是比较满意的。 ①术后一个月以内：伸直——能够在不借助外力的情况下主动完全伸直（0度）；屈曲——能够在不借助外力的情况下主动屈曲不少于90度。 ②术后三个月以内：伸直——能够在不借助外力的情况下主动完全伸直（0度）；屈曲——能够在不借助外力的情况下主动屈曲不少于100度。 如果患者的依从性很好，能够完全按照医生的嘱托进行康复锻炼，但是在相应的时间段之内达不到理想的锻炼效果，建议尽快到医院复诊，以便获得专科医生的正确指导。 以上就是全膝关节置换患者出院后的注意事项，希望对您会有帮助！

股骨头坏死（ONFH）是指股骨头血供遭到破坏导致骨髓组织及骨细胞的缺血性坏死，紧接发生随后的修复并导致股骨头结构改变，甚至塌陷的一系列病理改变与临床表现，是一种多发性、复杂性、难治性的疾病，以20-50岁左右的青壮年人群居多。当前，该病是我国中青年患者致残的主要原因之一。 许多患者得了股骨头坏死后，自己没有足够重视，或者病急乱投医，去一些不正规的医院治疗，往往耽误了最佳手术时机，最后不得不进行全髋关节置换。下面则是一位保髋术后7年完全康复的患者。 7年前，杜斌主任在门诊上接待了一位24岁的男性患者李某，该患者双髋关节疼痛已经有9个月了，并伴有双髋关节活动受限，查双髋关节核磁共振显示：双侧股骨头无菌性坏死（双侧均为ⅡB期）。进一步询问病史后得知，原来该患者有肾炎病史，需要大剂量应用糖皮质激素，而正是因为大剂量糖皮质激素的使用，最终导致股骨头坏死的发生。 该患者入院后，考虑到患者年龄较小，同时X线和MRI的结果也完全符合保髋手术的适应症，杜主任决定为其进行保髋治疗，术式为：双侧股骨头坏死髓心减压+死骨清理+取自体髂骨植骨+异体腓骨棒支撑术。若保髋成功则可延迟换髋或完全康复无需换髋。 如今，7年时间过去了，该患者再次来到杜主任门诊复查，拍X线示：正位片：蛙位片： 从片子上可以看到，双侧股骨头外形正常，未出现塌陷，腓骨棒支撑在位，头内修复良好。 杜主任为其进行关节活动度检查：可以盘腿，内外旋活动正常，下蹲活动正常，没有疼痛和不适，髋关节Harris评分为 96 分。 并拍摄了视频（见文章最下方）：该患者行走下蹲毫无牵绊，无任何不适，和正常人无异。 目前，保髋成功的新标准为:①髋关节Harris评分＞ 90分;②无痛(疼痛评分＞ 40分);③关节活动度满意(屈曲＞ 90°，有一定内外旋及外展活动度);④X线片示股骨头外形维持，即使轻度变形但关节面光滑，有等宽的关节间隙，髋臼包容好。可以说，该患者的病情已完全治愈，未来10-20年内甚至终生无需换髋，从此再也不会承受病痛的折磨！ √: 代表保留; X: 代表坏死骨占据 既然上文提到保髋病人的适应症，那么什么样的病人适合保髋呢？首先，大家要搞懂股骨头三柱结构:外侧柱( L)占整个股骨头30% ;中央柱( C)占整个股骨头40% ;内侧柱( M)占整个股骨头30% 。对Ⅰ、Ⅱ期坏死作出分型可以预测预后，Ⅲ期坏死作出分型可指导制订治疗方案。 1.Ⅰ、Ⅱ期:力求保髋: M 型: 观察、随访; C 型: 自体骨髓单个核细胞移植、体外震波; L1 型: 病灶除，植骨( 自体髂骨，腓骨等) ; L2 型: 同上，也可选择经股骨转子间旋转截骨; L3 型: 外侧柱重建( 大块髂骨或腓骨) 。 2.Ⅲ期: 对中青年病人尽可能保髋( 年龄 ＜ 50岁) : L1 型: 病灶清除，植骨( 不管年龄) ; L2 型: 外侧柱重建，( 年龄 ＜ 50 岁) ，年龄 ＞ 50 岁: 全髋关节置换; L3 型: 外侧柱重建( 年龄 ＜ 45 岁) ，年龄 ＞ 45 岁: 全髋关节置换。 3.Ⅳ期: 选择性保髋 : ( 1) 塌陷≤2 mm; ( 2)年龄 ＜ 40 岁; ( 3) 髋部疼痛 ＜ 4 个月; ( 4) 关节活动尚可( 屈曲≥90°，有适度外展) ; 不符合上述条件，首选全髋关节置换。 总之，ONFH 是多因素起源的致残性疾病，早期若没有得到及时的干预，会发生严重的关节破坏及功能障碍。目前，保髋手术方法很多，保髋手术疗效好坏依赖于: 股骨头坏死的早期诊断和早期治疗( Ⅰ、Ⅱ期优于Ⅲ期) ; 坏死面积的大小与部位; 年龄大小与发病时间长短; 是否综合应用多种方法治疗( 药物、免负重、手术选择) 等。髓芯减压是ONFH的基础疗法，实践证明，髓心减压联合植骨术及药物多重治疗对于中型或大面积病变的ONFH有不错的疗效；ONFH保髋治疗具有重要的研究价值，特别对于年轻的患者，不仅可以改善预后，还可减轻经济负担。 所以，一旦出现髋关节疼痛不适，一定要到正规医院就诊，早期准确诊断、在制订治疗方案前准确分期和分型、制订个体化科学治疗 方案，多数患者的保髋治疗可获得成功。