董超医生的科普号

患者：2013年5月5日出现胸闷透不过气，血压165/115.入院后有改善，次日恢复正常血压和体征状态正常。经检查发现瓣膜脱垂。由于南宁市医疗设备的原因会实行开胸手术，想做微创的。所以要了解后，如能到你大医院就诊可否预约？北京阜外医院成人外科中心董超： 心脏手术创伤的大小除了切口外，更重要的是体外循环时间的长短和心脏病变修复的满意程度。如果手术显露不好，仅仅切口小而体外循环时间长、心脏病变修复不完美，这种微创是不值得的。相对于病人术后20-30年内生活质量的差异和再次手术的风险，这种切口的减小的意义更加微不足道。完美修复能修复的病变，或者在不能修复时完美地植入一个尽可能大的人工瓣膜，意义远大于较小的胸壁损伤。一个冠心病人需要搭四根桥才能完美解决心肌缺血，因为采用小切口，术野显露不佳，仅搭2-3根桥，而且吻合质量不佳，这种小切口就明显降低了手术的实际质量。在国外，微创手术的前提是不降低心脏修复的完美程度。心脏手术与一般胸科手术不同，是重建性的（如二尖瓣叶脱垂的修复），而绝大部分胸外科手术是损毁性的（如肺癌切除），故心脏手术的要求远高于胸科手术，目前在普胸中广泛开展的胸腔镜手术还不能达到心脏手术的要求。在手术野显露不佳的情况下，微创手术对手术者的技术、体外循环管路设备和专用手术器械都有很高的要求。我于2002年去美国纽约学习，主要就是微创瓣膜手术。仅就手术器械这一项而言，国内没有任何医院能够达到当时美国的水平。绝大部分病人不知道上述信息，而切口小对于病人来说又是最显而易见的东西，所以肯定会有人用这种可能是华而不实的东西来吸引病人。如果我是病人，什么切口我不在意，我要求的是最佳的病灶去除和功能重建。如果我是病人，需要接受外科手术治疗，我对这个手术的要求有两条：一是手术一定要安全，不能因此丢了性命或者落下严重的后遗症；二是病变的治疗要尽量完善，把该治的病治好。其他任何东西都不应该高于这两条。笑话：房间里的桌子上放了一个水杯。来人，开门，进去，拿上水杯，关门出来。新来了一个人，在门上打三个孔，拿个铁丝从孔中捅进去，捅啊捅，捅啊捅......

阜外医院 外科 董超华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当，与疾病的治疗是否达到其最终目的（延长预期寿命，提高生活质量）有着极密切的关系。下面，就华法林的抗凝治疗中常见的问题，基于我本人的知识和经验，尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。什么是华法林？上世纪20年代，北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性，患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现，这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年，有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年，人们将这种物质提纯，检验其化学结构并人工合成，命名为香豆素（Coumarin）。香豆素的分子结构与维生素K相似，它能够与维生素K竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年，人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年，华法林（Warfarin，化学名称苄丙酮香豆素，为香豆素的衍生物）得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准，用于人体。1953年，苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状，美国情报机构认为，可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末，很适合用来下毒。1955年，美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死，也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗？华法林具有抗凝作用，所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下，血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着，血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖，不存在血液与血管外组织的直接接触，不存在血液与异物的直接接触，也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时，凝血过程被激活，血栓形成。心血管手术后，外来的异物直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞，这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外，体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有：植入了人工心脏机械瓣膜，心房纤颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞，静脉系统植入了人工血管（如全腔静脉-肺动脉吻合术），周围动脉植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能，抗磷脂抗体综合征。在阜外医院，应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝，其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜，无论是否为生物瓣，均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度？从华法林的历史就可以看出，其抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的，这个指标被称为凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称PT）。实验室报告PT有3种方式：凝血酶原时间，单位为秒；凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA)，单位为百分比；国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂，是医院的基本临床检验之一，只要可以做手术的医院，都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确，就不好评价了。一般来说，一个医院，每天这个化验进行的数量越多，化验室技术员的操作就应该越规范，经验也越多，化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹，进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适？这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案：因人而异。抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人，血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人；二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此，合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人，其INR应保持在2.0-3.0；使用其他倾碟瓣或球笼瓣（老式瓣膜，国内早已不用）的病人，其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR亦应达2.5-3.5。国内的情况不同。医生发现，当使用上述标准时，病人出血并发症的发生率很高，而略低于上述标准时，血栓的发生率并无上升；中国人抗凝治疗的并发症中，出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人（与中国人同种族）按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时，出血的发生率明显升高。基于我个人的知识及经验，对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下：除了有明显白人特征的新疆少数民族（如哈萨克族，维吾尔族等）的病人外，使用人工机械瓣的中国人，如果为单纯主动脉瓣，INR应该保持在1.8-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR应该保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人，手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人，抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。目前国外有这样的网站 (如www.warfarindosing.org)，可以帮助病人计算华法林的剂量。当然，它依赖的大量统计数据来自欧美国家，计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标，不适应于我们中国人。但是，从这个网上计算器上，你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去，每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西，但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。病人应该如何自己进行抗凝治疗？需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，首剂5-6mg。从此开始至出院，病人在术后恢复期间，每天都会被抽血，检查INR，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。这一阶段的INR值和每日的华法林剂量都记录在一张抗凝治疗记录单上。在病人出院时，这张记录单会给病人，做为其日后抗凝治疗的重要参考数据。所以，出院时别忘了拿这张记录单。出院后，病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。在医院时，每天检查INR。出院时，病房医生会给病人开3张化验单。这3张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后，一般2-3天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果INR值在合适的范围，就维持目前剂量，超出范围，就需要调整药物。一般情况下，华法林的增减在1/4片，需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降，虽然还在所需要的范围，但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0，必须当天停药，第二天继续化验。化验的一个原则是：如果INR值与目标值相差较多，一定要其后的日子每天化验，直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调，化验单上的“正常范围”（一般是0.8-1.2）是没有服用抗凝药物的正常人群化验值，不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度（我上面已经讲得很清楚了）才是服用病人的“正常值”。外地病人出院后，在医院附近居住一周左右，一般经过3次化验，INR值稳定了，华法林剂量大致固定了，抗凝治疗和验血的方法基本掌握了，不需要再咨询手术或病房医生了，就可以放心返回家乡了。回到家后，一般需要每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，华法林剂量也不需太大变化，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任，无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5mg。它的优点是来源稳定，价格低廉（每盒80片，20元），缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高（每盒100片，50元）。第三种是美国生产的可迈丁（Coumadin）。此药的优点是从每片1mg到每片10mg共有9种剂型，且颜色不同，易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵，国内极少有售。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验INR，直至化验值达到治疗范围，华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办？不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理，除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立即复查INR，并在其后的几天内每天复查，直至INR达到适当范围。其实，买个分药盒，上面标好星期一至星期天，把一周的华法林分好，每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药，就不会漏服了。华法林过量怎么办？华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事，病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下，若INR在4.0以下，如果没有出血，只要停药并每天检测INR就可以了。同时，静脉注射维生素K1可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是，使用的维生素K1剂量越大，病人体内储存的维生素K1就越多，再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大，而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1的剂量不要超过10mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果？首先，药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，血浆白蛋白浓度也明显上升，这时候一定要注意检查INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异，说的白一点，就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到，白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测，这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。人体的维生素K来源有两部分，主要的是食物来源（叶绿醌），次要的是人体肠道内细菌产生（甲萘醌）。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素K拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用，但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨（大量食用）会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中，我们最常遇到的不是因为食物出的问题，而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂（善存、施尔康等）导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量）。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可达龙）和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑（大扶康）也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。65岁以上，特别是75岁以上的老年人，凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些还合并脑血管病变（如脑血管淀粉样变）。这样的病人很容易发生脑出血，抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙，患有脑血管病变同时抗凝过度，发生大量脑出血，经全力救治，虽然存活，但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人，术后抗凝治疗中，开始的两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现血栓或出血。病人手术后早期，心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着，没有覆盖血管内皮细胞，可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办？在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即完全正常，消除了手术后出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的，同时，术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙，这个手术创面小，手术部位显露好，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手术），根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前12小时停用肝素。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危，低分子肝素的用量可增为100U/Kg体重。停服华法林后，INR达到1.2以下凝血功能就正常。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素K1，INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素K，服用华法林后INR值不会马上上升）的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人，以为是华法林抗凝所致，但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大，治疗窗窄，与其他药物的相互作用复杂，天然食物对其抗凝作用有影响，长时间用得很合适，保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住，服用华法林，很重要的一条就是在没有把握的情况下，不要凭着侥幸心理盲目服药，一定要去医院检测INR。瞎子走夜路，危险啊！

阜外医院 外科 董超关于水的问题清醒后，刚刚接受了心脏手术的病人都会感觉非常渴，非常想喝水。这是正常现象。人体受到大的创伤后，体内的内分泌系统起了变化，会让人感觉很渴。电影里，人受了重伤，总要水喝，也是这个道理。但是病人在医院里，有医护人员的监护，有静脉输液，病人一般不会缺水。所以说，这种渴是假的。这时如果喝多了水，水进入肠道后被吸收到血管中，成为血液的一部分，血容量就会增加，心脏负担就会加重。手术后早期病人多合并低蛋白血症，这些多余的水就会跑到组织间隙，导致肺间质水肿。病人的症状是不能平卧。一躺下就咳嗽，咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别病人甚至发生急性心功能不全。所以，手术后喝水多了，会导致很多问题。水对手术后的恢复非常重要。病人需要水缓解口渴，带入食物，带出体内的废物。没有一定量的水，病人不会恢复好的。那么，一天喝多少水合适？怎么喝好呢？我们所说的“一天”，是指24小时，不是一般人认为的“从早到晚”。所有进入病人身体的水，包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果、酸奶等，都应该算作“入量”。对于一般成人来说，如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况，每24小时的总入量应该控制在2000毫升左右。饮水的方法要像喝白酒那样，用小药杯，一次少量，一天匀开。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家属应该用笔记录下每次各种食物和水的量。如果水喝多了，只好利尿，排出多余的水分，可能还要输白蛋白，提高血浆胶体渗透压。这样会影响病人的睡眠，可能会导致低血钾，还会增加费用。关于饭的问题俗话说得好，人是铁，饭是钢，一顿不吃饿得慌。心脏手术后，病人失了血，伤了肉，必须有足够的营养才可以康复。手术后，有些病人没有食欲，不想吃饭。家属应该鼓励病人进食，做些病人喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主，包括各种瘦肉（鸡鸭猪牛羊肉均可），鸡蛋（尤其是蛋清），酸奶或牛奶（但含水量大），避免吃过多的淀粉类食物，不必非得吃甲鱼、鸽子、乌鸡等“补品”。每顿吃六、七分饱即可，每天可吃五顿，少吃多餐。如果一顿吃得多了，消化系统负担重了，会加重心脏负担，还可能影响呼吸。如果术后饮食不好，营养不良，被迫静脉输注高营养液体和白蛋白，医疗花费会也会增加很多。关于咳嗽的问题心脏手术后，肺及气管、支气管内会有些痰。如果不能及时排除，会影响肺部的气体交换，造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以，及时、彻底地排痰是很重要的。排痰有三个措施，一个是有效的咳嗽，二个是体疗（翻身和拍背），三是雾化吸入。病人刚刚接受完手术，伤口比较疼，咳嗽和体疗会加重疼痛。解决的办法，是使用弹力肋骨固定带。这种固定带有很多牌子，如LP等，很多药店和体育用品店都有售。买个合适大小的，系在胸部，尽量靠近腋下，不要系在腹部。应该系得稍微紧一些，让带子吃些力。手术中被纵行锯开的胸骨是被不锈钢丝固定的。骨质疏松、剧烈咳嗽等因素可能导致钢丝将胸骨切断。用肋骨固定带可以避免这种情况的发生。另外，病人术后积极下床活动，可以明显改善肺部的情况，避免呼吸系统并发症的发生。伤口疼痛是在所难免的，必要时可以服用止痛药物。关于大便的问题手术前禁食，手术后吃得少，活动少，导致有些病人术后几天不大便。大便在结肠中保留时间长了，其中的水分会被肠壁吸收，大便变干，导致排便困难，个别病人甚至需要用手指将大便抠出。所以，手术后应该每天积极排便，不一定排很多，只要干净了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的进食量（糖尿病人就只能多吃些黄瓜、西红柿了），多些粗纤维。必要时可以服用通便药物或使用开塞露。关于睡眠的问题有些病人年纪大了，睡眠本身就减少了，手术后回到病房，白天的时候，一会儿睡一小觉，一天三、四回。到了晚上，睡不着了，翻来覆去，影响休息，第二天没有精神，白天又睡，影响进食和下床活动。最后干脆睡颠倒了。解决的办法，一是白天不要多睡，二是晚上服用安眠药物。部分病人实际上是饮水多了，一躺下就咳嗽，影响睡眠。这些病人必须找值班医生处治一下。关于疼痛的问题心脏手术的大多数病人是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后，要用撑开器将伤口撑开，冠状动脉搭桥的病人还需将其左侧胸壁抬高，游离胸廓内动脉。因此，除了胸骨的锯伤外，胸壁组织会有些挫伤，甚至小的骨折。手术后疼痛是注定的，程度可以不同，强忍则是不必的。手术后24小时内，由于手术中麻药（主要是芬太尼类药物）的作用尚未消失，一般病人并不觉得疼痛。但是，第二天开始，疼痛就会变得强烈了。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂，口服、注射或持续泵入。不用太担心，因为有医护人员的控制，很少有病人因此发生药物成瘾。这种止痛药物在全世界每年的用量很大，范围很广，没有证据显示其会对病人的大脑产生不利的影响。如果病人没有严重的呼吸功能不全或剧烈呕吐等情况，就可以放心使用止痛药物，没有必要害怕一些不太可能的副作用。关于发热的问题如果心脏内没有感染性病灶，一般情况下心脏手术属于无菌手术。但是，几乎百分之百的病人心脏手术后会出现发热。如果没有感染，这种发热通常持续3-4天，最长可以持续2周。分析其原因，一是体外循环对机体的影响，二是体内残存的积血、积液和坏死组织的吸收。这种发热与感染所致的发热有着明显的不同。首先，病人的体温一般都在37.5 C°左右，大多数不超过38.0 C°，38.5 C°以上的非常少见。第二，病人在发热前没有寒战或发冷的现象，通常是感觉身体微微发热。第三，病人没有中毒症状，如无食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四，吲哚美辛、泰诺等退烧药物非常有效。第五，病人血像不高。所以，病人手术后发热不必紧张，只要注意上述情况，好好测量体温，如实告诉医生自己的感觉就可以了。手术后病人心脏中多有人工异物（如人工瓣膜、补片、成形环、缝线等），一旦有微生物感染有可能发生感染性心内膜炎，导致严重并发症，故手术中及手术后医生会预防性应用抗生素。如果医生判断病人发生感染的可能性高于正常情况时，会加强抗生素治疗。这些都是我当心脏外科医生二十多年的经验，供你们参考。如果你看完后说：“我没有这些问题。”那么你已经做得非常棒了。如果你说：“说得太对了！我为什么没有早点儿看到呀！”，那只能说我们的缘分不够。但是你还是可以把你的亲身经验和这篇文章的内容转达给你身边其他将要接受心脏手术的人，让他们少走弯路。最后，祝你们手术及术后康复顺利。

怀孕后，人体内有关循环系统的显著变化有三个：一是循环血量增多，二是心脏负担加重，三是血液凝固能力增强。因此，对于心脏内植入人工机械瓣膜或有深静脉血栓的孕妇来说，在此期间的抗凝治疗显得尤为重要。如果抗凝治疗不得当，轻可导致胎儿流产，重可造成母子双亡。抗凝治疗对妊娠和生育的影响主要体现在三个方面。1. 抗凝剂对胎儿的致病性；2. 抗凝治疗导致的胎盘出血，包括妊娠过程中微小的多发的胎盘出血或大出血及生产过程中的出血；3. 抗凝剂对胎儿凝血系统的影响。应用华法林进行抗凝治疗病人的妊娠与生育问题是一个比较复杂的问题。目前临床上可以使用的抗凝剂有两种，即维生素K拮抗剂和肝素。常用的维生素K拮抗剂包括华法林（苄酮香豆素）和新抗凝（醋硝香豆素）。华法林是一种人工合成的药物，是香豆素类药物中应用最广的。肝素分两种，普通肝素和低分子肝素。普通肝素半衰期短，其抗凝效果可以被鱼精蛋白中和，价钱便宜。低分子肝素的半衰期长，抗凝效果更好，但其作用不能被鱼精蛋白中和，且价钱贵。肝素的特点是：1. 分子量大，不论是普通肝素还是低分子肝素，都不会透过胎盘屏障，因此对胎儿无影响；2. 可能导致可恢复性骨质疏松、脱发或肝素诱导的血小板减少；3. 人们对于肝素防止机械瓣膜血栓生成的有效性尚有一定分歧，也就是说，其有效性尚未被充分肯定。对于机械瓣的病人使用低分子肝素进行抗凝治疗，美国联邦食品及药物管理局（FDA）提出了特别警告并要求慎重行事。美国心脏病协会在其指南中建议，使用人工机械瓣膜的孕妇，如果进行肝素替代华法林治疗，普通肝素应该静脉或皮下注射，病人部分活化的凝血活酶时间（aPTT）应保持在对照值的两倍。如果使用低分子肝素，应12小时皮下注射一次，给药4小时后，抗凝血因子Xa (英文为antiXa) 水平在0.7U/ml至1.2U/ml。华法林的特点是：1. 分子量小，可以透过胎盘屏障；2. 可以导致胎儿畸形，主要是颌面部的骨骼中线发育不良，如唇裂、腭裂、鼻梁塌陷等，发生在妊娠开始后3个月内，即胎儿形成的阶段。据报道，畸形出现的概率是6%左右，且与华法林的剂量有关。如果在每天5毫克以下，发生率就不高。中国人多在此剂量以下。3. 可以导致胎儿内出血，尤其是出生后。无论何种抗凝药物，妊娠期使用，都有导致胎盘出血的可能。抗凝治疗的孕妇发生流产的主要原因被认为是胎盘出血。临床上，使用人工机械瓣膜的孕妇，其抗凝治疗有三种方案。第一种是妊娠第6周到第12周用低分子肝素抗凝，然后改用华法林。第二种是全程肝素抗凝。第三种是全程华法林抗凝。如果仅仅是胎儿面临问题或危险，母亲的安全得到保障，那么母亲还可以再次怀孕。如果母亲面临危险，则胎儿一定也面临同样的危险。因此，我个人的意见倾向于全程华法林抗凝治疗，产前肝素替代。胎儿肝脏内的凝血因子生产系统不成熟，其血液内维生素K依赖的凝血因子少，胎儿肝脏对华法林的代谢也慢。同时，在生产过程中，产道甚至产钳对胎儿头部的挤压和创伤作用可能导致胎儿颅内小的出血灶。母亲治疗剂量的华法林就可造成胎儿华法林过量，致产后胎儿颅内出血。因此，产前一至二周开始，应该用肝素替代华法林抗凝治疗，使母亲及胎儿体内华法林的作用消失。一般应选择剖腹产，以减少对胎儿头部的创伤。禁止使用产钳。应该避免硬膜外麻醉而使用全麻，防止腰麻可能造成的椎管内血肿，导致截瘫。术后要立即开始华法林抗凝。华法林基本上不进入乳汁，所以产后可以放心哺乳。使用人工机械心脏瓣膜的妇女，其妊娠和生育是一个重大的问题，关系到母子的安危。如果计划怀孕、生育，尽量在瓣膜替换手术时使用生物瓣，从根本上避开这个问题。妊娠不会加速生物瓣的损毁过程。有房颤的病人，即便使用生物瓣，仍然需要华法林抗凝治疗。如果必须使用机械瓣，应选择血流动力学效果好的双叶机械瓣。已经使用了机械瓣的病人，一定要在怀孕前向专业医师咨询，了解其过程，知晓其风险，寻求最适合病人具体情况的方案。如果选择服用华法林，剂量最好控制在每天5毫克以下，必要时可加用阿司匹林。这件事情的确有一定的风险，无论对母亲还是胎儿。请务必认真对待。华法林对于男性的生育功能没有影响。

阜外医院 外科 董超什么是冠心病？心脏在人体循环系统中的作用像一个水泵，把血液从压力低的静脉泵到压力高的动脉。如同水泵将水从井里泵入水塔上时电动机需要消耗电力一样，使血液的压力由低到高同样需要心脏消耗能量。这个能量从何而来呢？这个能量从血液中来。血液中的氧气和葡萄糖进入心肌细胞，发生氧化反应，反应过程释放能量，心脏正是利用这个能量工作。所以说，心肌的供血如同水泵的供电一样重要。一旦心肌的供血受阻，哪怕是局部的供血受阻，都会影响心脏的功能。那么，血液是通过什么途径流（医学上称“灌注”）到心肌里的呢？答案是通过冠状动脉。所以冠状动脉就好比人体循环系统中那个永远不能停止工作的“水泵”的“供电线路”，由此可见其重要性。冠状动脉是主动脉的第一对分支，它起自主动脉根部，一般情况下分左右两支，左冠状动脉又分为两大支。这就是为什么医生常说“冠状动脉三支病变”的道理。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，其基本的病变就是冠状动脉壁内的粥样斑块堵塞部分或全部冠状动脉管腔，导致后者狭窄，致使血流受阻。当心肌缺血时，心肌细胞可能出现的功能损害大致有三种。一是心肌细胞缺血，导致其收缩力减弱，同时病人有心绞痛发作。二是心肌细胞坏死，导致心肌细胞失去收缩功能，临床上称为心肌梗死。同时，组织的坏死，可以导致乳头肌断裂、室间隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌细胞呈现“冬眠”状态，既不坏死，亦无收缩功能。在第一种和第三种情况下，当心肌的血液供应恢复时，心肌的收缩功能可以恢复。而第二种情况下，心肌的收缩功能就永远丧失了。换句话说，发生心肌缺血时，如果及时恢复缺血心肌的供血，则心脏的功能得以保存和恢复；如果已经发生心肌梗死，则心脏功能肯定受到无法恢复的损害。除了冠状动脉，人体上其他血管有类似的病变吗？有。中、小动脉粥样硬化是一个系统性疾病，系统中各个部分的病变程度可能是不均一的，冠状动脉粥样硬化只是这个系统疾病当中的一部分。类似冠状动脉粥样硬化的病变在人体其他部位的血管壁上同样可以发生，而且有这样的规律，即：血流量越大的血管，病变发生的概率越高，程度也越重。人体的器官，从维持生命的角度看，其重要性往往和器官的代谢率相关。越是重要的脏器，其代谢率就越高。代谢率高则为其供应其血液的血管内的血流量大。人体高代谢的器官有大脑、心脏、肾脏和视网膜等。这些部位也是中小动脉粥样硬化发生率高的地方。比如大家熟悉的脑梗塞，其病理基础和心肌梗死几乎完全相同。临床上，冠心病人合并肾动脉狭窄、颈动脉狭窄和脑梗塞的不在少数。冠心病如何治疗？治疗冠心病的目的有两个，一是延长病人的预期寿命，二是提高病人的生活质量。目前，冠心病的治疗有三种方法。第一种是药物治疗，即服药控制症状，要点是扩张冠状动脉、减低心脏负荷和抑制血小板聚集。第二种是做经皮冠状动脉介入治疗，就是我们常说的放支架。第三种是冠状动脉旁路移植手术，即冠状动脉架桥。人类已经获得的经验证明，单纯药物治疗的近期及远期效果明显劣于支架和冠状动脉架桥。冠状动脉架桥和介入支架各有优缺点，适应不同的情况。总的来说，冠状动脉架桥手术再血管化充分，缓解心肌缺血彻底，术后效果好，但风险稍大。支架的优点是创伤小，可以多次进行。但是，其适应征窄（尤其不应用于左主干分叉处病变、未控制的糖尿病人及合并心内其他病变需要手术治疗的病人），术后需要再干预（即架桥手术或再次支架）的概率是架桥手术的6-7倍。费用上，如果置入多个支架，可能比手术的花费更贵。在美国，2006年冠状动脉搭桥手术253,000例，冠状动脉支架1,313,000（CABG:PCI=1:5.2）。在中国，2007年冠状动脉搭桥手术估计14,000例（心脏手术14万例，按冠状动脉搭桥手术占总量的10%计算），冠状动脉支架144,673例（CABG:PCI=1:10.3）。并不是中国的病人病情都更适合放支架，也不是中国的医生放支架的技术比外国高。唯一的解释是，由于冠状动脉手术的技术要求高，国内很多医院达不到手术治疗的要求，只能放支架了。有大量的支架病人是不应该放而放了支架的。不按照病情科学地选择治疗方法，对病人造成的损失最大。阜外医院2009年冠状动脉搭桥手术2,104例，经皮冠状动脉介入6,771例（1:3.2）。搭桥手术的“桥”是用什么做的？冠状动脉架桥手术中所用的血管“桥”，在医学中被称为血管旁路移植物。血管如果可以被当作冠状动脉血管旁路移植物，应该符合几个要求：长度足够，来源广泛，获取时对病人损伤小，血管远期通畅率高。来源最广泛的是人造血管或经过处理的异种动物的血管，但是远期通畅率最低的也是这些血管，所以临床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠状动脉血管桥，通畅率是最好的。自体血管不外乎自体静脉和自体动脉。人体上来源最多、长度最长的血管是下肢的表浅静脉，即大隐静脉和小隐静脉。获取时对病人创伤最大的是胃网膜动脉（开胸搭桥的同时还需开腹取血管）。远期通畅率最高的是胸廓内动脉（亦称为乳内动脉）。因此，如果病人接受的动脉桥数量越多，手术缓解心肌缺血的疗效就持续得越久。当然，用什么桥还要综合考虑病人的情况。获取动脉桥时的创伤都比较大，手术耗时也比较长。冠状动脉搭桥手术后应注意什么？从前面的内容里我们已经知道，冠状动脉架桥手术不能根治冠心病，只能够缓解由于冠状动脉狭窄导致的心肌缺血。美国心脏病协会的指南中指出，接受冠状动脉架桥手术后的病人，其最终死于冠心病的概率大约为50%。究其原因，不外乎有两个，即冠状动脉自身粥样硬化病变的持续发展和新建血管桥上的新发病变及其发展。因此，手术后如何减缓动脉粥样硬化的进展就成为术后治疗的主要任务。降低血脂，控制血糖，控制血压，戒烟，正确的药物治疗，这些都可以延缓病变的发展。搭桥手术后的病人应该避免吃的食物大致有：高胆固醇食物，包括：各种动物内脏，所有蛋黄，鱼子，虾蟹（尤其是蟹黄），贝类，无鳞海鱼（带鱼，鱿鱼）；高脂食物，包括各种油炸食物，避免摄入过多食用油；饱和脂肪酸，主要是各种动物脂肪，如猪油，牛油，羊油，黄油；含大量反式脂肪酸的食物，如蛋糕，珍珠奶茶，冰激凌等。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化，很多病人的冠心病都与此相关。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化，很多病人的冠心病都与此相关。手术后48小时以内就开始并长期持续的口服阿司匹林可以明显提高静脉桥的远期通畅率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果，但长期服用费用较高。他汀类降脂药物是近30年来冠心病药物治疗上最重要的进展。与阿司匹林相同，他汀类药物也可以明显提高静脉桥的远期通畅率。美国心脏病协会的指南中建议，因冠心病接受冠状动脉架桥手术的病人，如果没有禁忌症，无论手术后血脂是否正常，均需服用他汀类降脂药物。需要注意的是，他汀类药物可能会有肝脏损害的副作用，为了不影响术后早期的恢复，阜外医院一般建议病人手术后一个月开始服用（与对阿司匹林的要求明显不同）。服药后一定注意定期化验肝功能，尤其是术前没有服用过的病人。我们有过病人服用他汀类药物后肝功能损害被当地医院误诊为肝炎的病例。

阜外医院 外科 董超在所有活产婴儿的先天性心脏畸形中，室间隔缺损（简称室缺）是发生率最高的。根据美国2002年发表的统计数据（1955年以后62组报道的汇粹分析），单纯室缺占全部心脏畸形（不包括单纯性主动脉瓣二瓣化畸形）1/3以上，在活产婴儿中的发病率大约为3.6‰。与此同时，室缺也是为数不多的几种治愈后病人的心脏功能可以达到正常水平并维持终身的心脏畸形，医疗费用也在最低之列。如果能够正确地治疗和处理室缺，将会令很多病人终身受益。人属于哺乳动物，心脏是四腔结构。得益于此结构，我们的体循环和肺循环是串联起来的（图一）。人体的血液循环分为两部分，即体循环和肺循环。动脉血从心脏出发，经过全身的动脉流入各个脏器，释放其携带的氧气，同时带走脏器产生的二氧化碳，又经全身的静脉逐级汇总，最终流回到心脏的右心房。到达右房的乏氧血液，经过右心室，被泵入肺动脉。血液经肺动脉流入肺组织，与肺泡内的空气进行气体交换，释放二氧化碳，重新结合氧气，成为氧合血。氧合血液经过肺静脉流回左心房，进入左心室，被左心室泵入主动脉，如此循环不息。从血流量上看，体循环的血流量与肺循环是相等的。爬行动物的心脏两腔的，乏氧的静脉血与氧合的动脉血在心脏中混合，其工作效率低下。当室间隔存在缺损时，由于右心室的压力低于左心室，导致左心室内原本应该全部排入主动脉的氧合血液有一部分经由室缺分流至右室，继而进入肺循环。这部分血流对于人体代谢和血气交换来说，是一种无效循环，加重心脏的容量负荷，减低心脏做功的效率（图二，图三）。这个血量的大小，取决于室缺的大小和肺血管阻力的高低，有些病人可以达到体循环血流量的3-4倍甚至更多。这种异常的血流带来了几个问题。第一是心脏容量负荷加重。病人心脏增大，时间长了最终出现充血性心力衰竭，这种情况在患有巨大室缺的婴儿身上表现得尤为明显。孩子总是要求被抱着，喜欢保持头高脚低的体位，以减少回心血量。心衰的孩子不好喂养，因为进食后心脏的负担会增加，胃肠道和门静脉系统瘀血，导致消化吸收障碍，所以孩子不爱吃东西。第二是肺部充血。病人极易发生呼吸道感染，表现为反复发作的呼吸道及肺部炎症，有些孩子迫于呼吸道感染不停地住院。第三是由于肺血流增多，导致肺小动脉的保护性收缩，增大肺血管床的阻力，减少分流量。持续的肺小动脉收缩可以导致肺小动脉壁发生病变，产生不可逆的肺血管阻力增高。肺动脉的压力等于肺血管床的阻力与肺血流量的乘积。室缺修补术后肺动脉压力能否降至正常水平取决于谁是肺动脉高压的主导因素：阻力，还是流量。单纯的肺血流量增加可以导致肺动脉高压，但如果缺损消失，肺血流量下降到正常水平，肺动脉压也会随之降至正常。一旦肺血管床阻力增加这一因素在肺动脉高压中成为主要因素，即便分流消失，阻力不下降，肺动脉高压仍将存在。当肺循环的阻力接近或超过体循环的阻力时，左、右心室的收缩压相等，通过室缺产生的是双向分流或右向左的分流，部分蓝色的乏氧静脉血经过室缺流入体循环，病人发生紫绀。这就是临床上所说的艾森曼格综合征（Eisenmenger’s Syndrome）。第四是由于心脏的扩大和室缺血流的影响，心脏的瓣膜发生关闭不全。这样会进一步加重心脏的负担，也大大增加了手术的复杂性。室缺修补合并瓣膜病变的处理，手术复杂，花费增多，风险曾大，远期效果也可能会变差。第五是跨隔血流的高速运动导致的局部心内膜损伤和湍流。这些因素促成血小板的聚集和粘附，在室缺临近组织上形成细小的赘生物和微血栓。当细菌或霉菌因为身体其他部位的感染或破损进入血液时，容易粘附这些地方，导致感染性心内膜炎。感染性心内膜炎误诊率高，并发症多且后果严重，治疗复杂，费用高。第六是心脏杂音带来的困扰。在很多情况下，如果一个人有心脏杂音，不论这个杂音的性质如何，其心脏功能是否受到影响，一律被认为是心脏病患者，在入托、疫苗接种、升学、就业、参军和购买商业保险时会遇到很大的麻烦。这个问题其实与心脏病无关，是人们医学知识不普及的结果，也是中国的特色。室缺何时治疗和怎样治疗与缺损所在的部位和大小有很大的关系。当有下列情况时，病人不论年龄多小都应该尽早接受室缺修补手术：1.非限制性室缺（即缺损的大小与病人主动脉瓣开口的面积接近或更大，血流无阻力通过缺损），原则上应在2岁以内完成手术；2.心衰严重；3.合并明显的二尖瓣或主动脉瓣返流；4.存在中度以上的肺动脉高压，拖延时间可能导致病人丧失手术机会手术。除了肌部大范围多发室缺（又称瑞士奶酪型室缺，Swiss-Cheese Defect，分流量大，心衰明显，发生肺血管病变的可能性大，婴幼儿期修补困难）需要在婴儿期接受肺动脉环扎术后择期手术修补外，所有室缺都应该一期修补。婴幼儿心脏手术的风险与病人的年龄成反比，孩子越小，手术的风险就越大。半岁以后，手术的风险就比婴儿期小很多了。医生和家长都应该真正从病人的利益出发，考虑孩子小带来的手术风险增加和手术拖延带来的不利后果，权衡利弊，选择合适的手术时机。肺动脉瓣下室缺（亦称为干下室缺）有导致主动脉瓣叶脱垂继而发生主动脉瓣关闭不全的可能，且这种室缺不能自愈。无论多小的干下室缺，一旦发现都应该尽早手术治疗。主动脉瓣脱垂导致主动脉瓣关闭不全对病人一生的影响是巨大的。中等大小的室缺，手术应该在学龄前完成。这种室缺不会像大室缺那样导致心衰和肺动脉血管病变，但可能影响孩子的身体发育。而且，随着孩子的逐渐懂事，这个缺损能让孩子产生一种“患病意识”，即便手术完成，心脏功能正常，孩子仍然会觉得自己是个有病的人，不愿意按正常人的标准要求自己，虽然其身体早已正常。很小的室缺，尤其是膜周部的缺损，有自然闭合的可能，但这种可能性会在5-7岁后显著减小。美国的一组229例小室缺非手术治疗的病人随访，进入随访时病人的年龄为14-18岁，随访结束时的年龄为30±10岁，室缺的自然闭合率仅为6%。这种缺损导致的分流量很小，对心脏和肺血管影响很小。它给病人带来的问题，一是心脏杂音的麻烦，二是患感染性心内膜炎概率的增加。以上是室缺手术治疗的一般原则，国内各医院条件及技术水平不一，选择手术时机要考虑当地的具体情况，但不应随意违反原则。室缺修补手术一般是用人造补片（涤纶补片、聚四氟乙烯补片、经处理的牛心包片或病人自体心包片）为修补材料，用专用的外科缝线将补片与室缺边缘缝合，很小的膜部或肌部室缺也可以用带垫片的缝线直接缝合（图四，图五）。 发生艾森曼格综合征后，心脏的病理改变与大量分流时期相比会发生明显变化。这时左室舒张末期内径缩小，甚至达到正常值。但由于解剖形态上适合于在低压下工作的右室和三尖瓣长期在与左室压力相等的高压环境下工作，造成右室及三尖瓣环扩张，发生右心功能衰竭和严重的三尖瓣返流。病人出现下肢浮肿、腹胀、肝大和胸水、腹水。由于乏氧的静脉血经室缺分流入左心，病人出现紫绀。这种情况下，如果进行室缺修补，右室的排血负荷（后负荷）会增大，病人的心衰会进一步加重，有些病人甚至死于手术。临床上经常有一些病人，其肺血管病变已达到一定程度，介于可以手术治疗和不能手术治疗的之间。目前，医生们对于这部分病人是否可以接受室缺修补手术及手术后的远期效果如何还存在一些争论，特别是当西地那非和波生坦等治疗肺动脉高压的药物出现后。目前有些医院采用带活瓣的补片修补室缺，这种技术只适合或试用上述“边缘状态”的病例，而非艾森曼格综合症。目前对室缺合并艾森曼格综合征唯一有效的治疗方法是心肺联合移植。不争的事实是，从总体的趋势来看，手术前肺高压持续时间越长，肺血管病变就会越重，手术的风险当然就越大，手术后肺动脉阻力不下降或继续上升的可能性也越大。手术中，室缺周围房室瓣腱索和乳头肌的干扰和为减少损伤范围而有意限制的心脏切口，有时会使室缺的显露变得非常困难，外科医生无法看清整个室缺的边缘室缺的边缘，造成修补不严密。室缺边缘有一部分是由心肌或菲薄的瓣环组织构成，尤其在婴儿，这些组织非常柔嫩，外科缝线可以将其切割，也就是俗话说的“线把肉拉豁了”。一旦出现这种情况，也会导致手术后的室缺残余分流。但是如果进针深了，有可能损伤位于室缺边缘的心脏传导系统，导致完全房室传导阻滞。缝线导致的组织无菌性炎症和手术中对室缺边缘的牵拉也有可能导致完全房室传导阻滞。如果这种完全房室传导阻滞是不可恢复的，病人就必须接受永久性起搏器植入，以维持必要的心率。残余分流和完全房室传导阻滞是室缺修补手术的主要并发症。北京阜外医院从1996年10月到2008年12月共进行单纯室缺修补8,979例，手术死亡17例，手术后发生残余分流18例，完全房室传导阻滞4例，永久性脑猝中2例。美国得克萨斯儿童医院2000年1月至2006年12月单纯室缺修补手术215例，平均年龄10个月，体重7Kg，无病人因残余分流再次手术，无中枢神经系统并发症。早期手术死亡1例，晚期死亡2例。近些年来，随着医学科学的进步，出现了经皮介入封堵治疗室缺的方法（图六-八）。其大致的方法是将封堵器通过病人的股动脉放入心脏，到达缺损处，释放封堵器，封堵器内慢慢生成血栓，最后将缺损完全堵塞。其优点是不需外科手术，损伤小。这种方法的主要问题是封堵器的边缘有可能与心脏瓣膜的瓣叶发生接触，损坏瓣叶，导致瓣叶穿孔。封堵器会压迫位于缺损左室面心内膜下的心脏传导系统，导致完全房室传导阻滞。封堵器表面形成的血栓如果脱落，可能发生体循环栓塞。太小的孩子，受股动脉直径的限制，封堵器无法送入。美国食品及药物管理局（FDA）规定Amplatzer封堵器只能用在外科手术高风险及解剖类型适合的肌部室缺。不能使用的情况包括：1.缺损距瓣膜的距离小于4mm；2.肺血管病变严重或不可逆；3.膜周部室缺或心肌梗塞后并发的室间隔穿孔；4.病人体重小于5.2Kg；5.有败血症或活动性细菌感染；6.有抗血小板聚集药物（阿司匹林）治疗的禁忌症。2006年美国新型Amplatzer封堵器膜部室缺封堵I期试验的结果显示，35例病人，平均年龄7.7岁，平均体重25Kg，32例成功置入封堵器，6个月时96%的病人室缺分流消失。术前26%的病人有主动脉瓣返流，术后6个月时，这一数值是39%。严重并发症3例（完全房室传导阻滞、肝脏出血和三尖瓣腱索断裂各1例）。2007年欧洲一组54例膜周室缺病人采用Amplatzer封堵器，49例成功置入封堵器。手术后一年，46例病人的室缺分流消失。手术并发症包括：封堵器栓塞2例，完全房室传导阻滞1例。意大利的一组病人，1999年至2006年，共104例膜周室缺病人，采用Amplatzer封堵器。平均年龄14岁，平均体重26.5Kg，100例成功置入封堵器，6例病人（早期2例，晚期4例）因发生完全房室传导阻滞植入永久起搏器，封堵器栓塞2例。国内目前也有部分报道，但研究不严谨，结果可信度差，不具参考价值。总之经皮介入封堵技术对室缺的解剖条件要求高，严重并发症的发生率高于手术修补，费用与手术大致相当，创伤小。国内目前对于室缺的治疗现状是，一线城市大的心脏病中心手术修补效果好，并发症少，而且病人的年龄越来越小，一岁以内的孩子占了相当大的比重。但是在一些三线城市和不发达地区，手术病人的年龄大多数还在3岁以上，手术并发症较多。很多小儿科医生和内科医生还没有充分认识到非限制性室缺对孩子身心发育产生损害的严重性和肺血管病变的发生和发展会使部分孩子在1-2岁时即永远丧失室缺修补手术机会的可能性，仍然不论室缺大小都建议孩子在3-4岁以后再考虑手术治疗。国内的医疗卫生管理机构对室缺介入封堵的管理上没有明确的限制，很多医院，包括一些心脏手术水平很低的医院也在开展此业务，可以说是遍地开花。对于病人，也只强调介入封堵的创伤小这一显而易见的优点，避而不谈其适应症和并发症的问题。这样做不可避免地出现一些治疗指征上或技术上的错误和失误，导致严重的并发症和不良结果(http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drsunkun_110888.htm)。我在网上接受病人咨询，曾经在一天内遇到2个病人因室缺接受介入封堵发生完全性房室传导阻滞。

国家心血管病中心 阜外医院 董超主动脉瓣是心脏内的四组瓣膜之一，它位于左心室流出道末端与主动脉交界处，其作用恰如一个单向阀门，能够让血液在收缩期被从收缩状态的左心室顺畅地排入压力较低的主动脉，而在舒张期阻止已被排出的血液从压力高的主动脉倒流回已进入舒张状态的左心室，保证血液随心脏的收缩逆压力阶梯流动。主动脉瓣叶的总重量只有不到1克，总瓣叶面积在1,000mm2左右，瓣叶菲薄。瓣叶完全开放时瓣口面积一般在4cm2，在不同生理状态下，每分钟无阻力地通过510公升血液，而且要保证在舒张期10060mmHg的压力下没有漏血，每分钟开关60100次，每天24小时，每年365天，从出生前开始直至生命结束（总共大约在25亿到30亿次）。主动脉瓣能够长久地正常工作，当然首先应该质量上没有问题。有些结缔组织疾病（如马凡氏综合征）会导致主动脉瓣叶的“质地”不良，当然也就不能长时间正常工作。其次，主动脉瓣的工作环境要好，通过它的血流应该非常平顺，没有湍流。当主动脉瓣叶不是最佳形态时，通过它的血液流场就会出现异常，而这些异常的血流会对瓣膜造成持续的伤害。图1 正常的主动脉瓣和畸形的主动脉瓣正常的主动脉瓣是由三个等大小的瓣叶构成，此形态被称为三瓣化。就主动脉瓣所处的环境和其功能而言，这种等大小的三瓣化是最优结构。人的心脏在胚胎发育过程中会出现少数主动脉瓣非三瓣化的异常情况，如单瓣化、二瓣化或四瓣化（图1，图2）。主动脉瓣结构的异常带来的结果有两个，一是主动脉瓣功能的异常，或者不能在血液流出左心室时完全开放（即瓣口狭窄），或者不能在左心室舒张时完全关闭（即瓣膜关闭不全），或者将兼而有之（狭窄合并关闭不全）；二是不良的血液流场。湍流和涡流使主动脉瓣受到损伤，过早出现瓣叶脱垂、钙化，或者发生感染。图2 正常主动脉瓣叶与二瓣化主动脉瓣叶的工作状态先天性主动脉瓣畸形中，绝大多数是主动脉瓣二瓣化（Bicuspid Aortic Valve, 简称BAV）。根据美国2002年一项综合了自1955年以后62篇有关先天性心脏畸形发病率的统计文章，BAV在活产婴儿的发生率为13.6‰，远高于其他需要治疗的先天性心脏畸形的总和（6‰）。男性明显多于女性（34:1）。其他中等以上严重程度的先天性心脏畸形往往在婴幼儿期或儿童期就需要治疗。与此不同，多数BAV病人到了成人阶段才需要治疗。实际上，大多数BAV病人在生存期内都需要接受某种形式的治疗。尸检结果显示，到70岁时，只有20%的BAV个体其主动脉瓣功能仍维持正常。30%的病人会发生严重合并症。病人一生中发生感染性心内膜炎的比例是30%，StanfordA型主动脉夹层的发生率是正常人群的10倍。在发达国家，大约一半的成人和四分之三的儿童重度主动脉瓣狭窄都源自BAV。这一畸形在人群中造成的并发症、死亡和医疗负担超过了其他先天性心脏畸形的总和。北美地区两个大组病人的随访结果显示，心血管事件发生率：平均44岁的一组病人是25%，平均52岁的是40%；接受心脏外科手术比例：随访9年的是22%，随访20年的是27%；如果有年龄大于30岁、中度及以上的主动脉瓣狭窄、中度及以上的主动脉瓣关闭不全这三者中的任意两项，随诊10年时病人首次发生心脏事件的可能性在65%左右。在95%的二瓣化的主动脉瓣，其两个瓣叶的大小是不对称的，只有约5%的病人，其两个瓣叶大小相等，即所谓“真二瓣化”。在非对称的二瓣化中，80%为左冠瓣和右冠瓣融合，形成一个大瓣，其余病人是右冠瓣与无冠瓣融合，左冠瓣与无冠瓣融合者很少。在非对称的二瓣化中，75%的病人大瓣内有一个“脊”（图3）。另外，BAV还可能合并其他心脏畸形，如主动脉缩窄、主动脉弓中断、室间隔缺损和肺动脉瓣二瓣化。图3 二瓣化时瓣叶融合情况BAV的发病有家族倾向，有调查显示，当家族中患此疾病的人数大于1人时，此些家族的主动脉瓣疾病发生率为24%。临床研究也表明，BAV病人的一级亲属中，此病的发生率为9%。故美国心脏病协会关于成人先天性心脏病的指南中建议对BAV病人的一级亲属进行超声心动图筛查。BAV的临床表现变化较大，从出现心衰的患有重度主动脉瓣狭窄的新生儿到无症状的被查出有严重瓣膜病或主动脉病变的老年人，症状差异很大。但主动脉瓣疾病的基本症状应该有三个。一是活动后心慌气短，不能从事与自己年龄相当的体力活动；二是心绞痛，即活动、饱食、情绪激动、寒冷等诱发的前胸、后背、颈前部或左上肢的发作性闷痛，当诱发因素消失时，症状随即自行缓解；三是发作性、短暂的意识丧失、昏厥、黑曚。如果病人有此三种症状中的任意一种，且能够除外其他原因，无论是主动脉瓣狭窄还是关闭不全，都应该尽早接受手术。现代的超声诊断技术已经能够发现BAV导致的胎儿重度主动脉瓣狭窄。在胎儿期，由于其循环的特点，右心室可以承担全身的循环负荷，但孩子出生后左心负担立即加重，心脏功能就可能受到损害。在儿童，由于植入的人工瓣膜不能随孩子体格发育而生长，且此时的主动脉瓣往往没有钙化，故多数医生认为主动脉瓣球囊扩张术是首选治疗措施。球囊扩张术的手术指征有：1.出现症状；2.无症状，但跨主动脉瓣压差大于60mmHg；3.无症状，压差大于50mmHg且有心电图STT改变或经常参加体育运动。如果球囊扩张后出现严重的主动脉瓣关闭不全，则可能需要进行换瓣手术。成年人BAV导致的主动脉瓣狭窄一般是由于瓣叶钙化所致，这种病变的起因是内皮细胞受损、炎症反应、脂蛋白沉积等。主动脉瓣硬化出现的年龄通常在20岁左右，钙化出现的年龄在40岁左右。病变是进行性的，跨瓣压差大约每十年增加20 mmHg，明显快于那些三瓣化的主动脉瓣狭窄。心脏其他部位进行手术时，对于合并的BAV，如果有轻度狭窄，就应该积极换瓣，因为这种狭窄会在比预期更短的时间内迅速加重。如果病人有吸烟、高血压或高血脂，跨瓣压差增长会更加迅速。因此，应该强烈建议那些BAV病人戒烟、控制血压和血脂。年龄是主动脉瓣狭窄程度进展的最重要的因素，即年龄越大，狭窄程度越重。妊娠会加快BAV病人主动脉狭窄的发展进程。成年BAV合并主动脉瓣狭窄的病人，经皮球囊扩张的严重并发症发生率通常在10%左右，且效果一般仅维持612个月，故这种病人不应该接受这种治疗。重度主动脉瓣狭窄药物治疗的效果极为不好。美国的一组病人，重度主动脉瓣狭窄，因各种原因未能手术，随访结果，2年的无心脏事件存活率只有36%，6年时为3%。目前出现了一种新技术，经导管植入主动脉瓣。其疗效优于药物治疗，但明显劣于传统的主动脉瓣替换，且费用巨大（30万至40万元人民币），仅仅适合那些身体情况极差、合并症多、手术风险太大的高龄病人。主动脉瓣关闭不全在BAV中的发生率不同研究的结果出入较大。一组外科手术标本中，纯粹主动脉瓣关闭不全的比例为13%。北美的两大组报道，一定程度的主动脉瓣返流的发生率分别为47%和21%，最终需要手术干预的比例分别为为3%和6%。这些病人大多是青年男性（男女比例约10:1），瓣叶组织多，往往合并瓣叶脱垂。主动脉瓣关闭不全的原因，有可能是瓣叶自身病变，也有可能是主动脉根部扩张、主动脉瓣环扩大所致。当然，BAV发生感染性心内膜炎，致病微生物和局部炎症可以损坏主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全。成年BAV病人有大约一半合并主动脉扩张。主动脉病变是BAV的一个重要部分，它包括主动脉扩张、主动脉瘤和主动脉夹层。无论儿童还是成年病人，BAV病人的进行性主动脉扩张较三瓣化主动脉瓣病变的病人更常见。以往的观点认为，主动脉病变的原因与主动脉瓣上方的异常血流有关，包括主动脉瓣关闭不全时显著增强的血流冲击和主动脉瓣狭窄时的高速血流导致的狭窄后扩张（图4）。但现今的研究结果显示，主动脉壁的组织结构异常是这种病变的更主要的原因，理由如下：1.瓣膜功能正常的BAV病人，其主动脉根部和升主动脉的直径大于瓣膜功能正常的主动脉瓣三瓣化的人；2.二瓣化病人的升主动脉壁组织可以见到比三瓣化更多的病变；3.二瓣化病人主动脉壁原纤蛋白数量减少，原先蛋白降解酶数量增多；4.二瓣化病人主动脉瓣替换后仍然能够发生升主动脉扩张，三瓣化的病人则不然；5.主动脉瓣与升主动脉在胚胎发育中均来自神经嵴的细胞，这些细胞的异常当然有可能导致其分化出的器官都存在异常。如果主动脉病变与BAV的关联的确存在，外科治疗就应该反映出这种关联。BAV病人主动脉夹层的发生率大约5%，而StanfordA型夹层病人中BAV的发生率是15%。BAV病人出现夹层的平均年龄也比主动脉瓣三瓣化的病人早10年。另外，主动脉夹层常常发生于瓣膜功能正常的BAV病人，特别是当这些病人同时合并有主动脉缩窄时。部分接受了主动脉瓣替换的病人也会在非前次手术主动脉切口的部位发生主动脉夹层。图4 升主动脉瘤对BAV病人进行主动脉瓣替换手术的指征与一般主动脉瓣病变相同。但对于合并的主动脉扩张，应采取较为积极的处理。美国心脏协会现行的瓣膜病指南中建议，BAV病人如果主动脉根部或升主动脉的直径超过50mm，或者年增长速度大于等于5mm，就应该接受升主动脉或主动脉根部修复或替换手术；如果病人因为主动脉狭窄或关闭不全接受主动脉瓣替换手术，同期进行升主动脉或主动脉根部修复或替换手术的阈值是45mm。加拿大的一组病人，如果首次主动脉瓣手术时升主动脉直径正常，其15年时主动脉瘤、主动脉夹层或猝死的免除率是86%。如果主动脉直径为4044mm，免除率降为81%，4549mm时仅为43%。在替换主动脉瓣的同时替换主动脉，对任何一个心脏外科医生来说，无论他的经验多么丰富，技术多么精湛，都仍然会增加病人的手术风险。当然，对于有发生主动脉夹层危险的病人做择期主动脉手术，其收益是明显的，免除主动脉夹层这一严重疾病（非手术治疗，发病2天时的死亡率接近50%，2周时为75%）的代价是略高于常规手术的死亡率。另外，如果病人主动脉瓣替换手术后发生主动脉瘤或夹层，再次手术替换主动脉根部和升主动脉的手术难度就要大很多，当然手术风险也相应高很多，这在急诊手术时尤为明显。阜外医院1996年10月至2008年12月间为主动脉根部瘤、升主动脉瘤或/和升主动脉扩张的病人进行的择期主动脉根部或/和升主动脉替换706例，手术死亡10例（死亡率1.4%），同期因StanfordA型夹层进行的急诊主动脉根部或/和升主动脉替换246例，手术死亡18例（死亡率7.3%）。差异是巨大的。对于BAV病人进行主动脉瓣替换，绝大多数医生采取的方法是植入机械瓣或生物瓣（支架生物瓣或无支架生物瓣）。对于合并主动脉病变的病人，标准的方法是主动脉根部替换（Bentall或Cabrol手术）或主动脉瓣替换加升主动脉替换（Wheat手术）（图5）。手术后长期的随访结果令人满意。图5 不同手术示意图这里特别要说的是同种自体肺动脉瓣移植术。这种手术是将自体的肺动脉瓣及主肺动脉完整取下，移植到主动脉根部，用同种异体肺动脉替换自体肺动脉的缺失，即所谓的Ross手术（图5）。有关这个手术的争论非常激烈，无论是在医生还是在病人当中。如果有兴趣，你可以访问一下美国心脏协会的Ross手术论坛。这种手术的优势在于主动脉瓣是活的自体组织，可以生长，抗感染能力强，且不需要华法林抗凝。它的问题是部分病人手术后出现新主动脉根部的进行性扩张。另外，异体肺动脉移植物不具活性，手术会出现异体肺动脉钙化，必须多次接受肺动脉瓣手术，将一个瓣膜（主动脉瓣）的问题变成了两个瓣膜（主动脉瓣加肺动脉瓣）的问题。另外，这个手术非常复杂，仅有少数医生能够熟练掌握。目前大多数医生认为，Ross手术适用于小儿和严重感染的病人。由于主动脉与肺动脉的胚胎来源相同，在BAV的病人肺动脉瓣二瓣化的发生率也比较高，同时肺动脉壁有类似主动脉壁的病变。BAV病人冠状动脉变异（右冠状动脉开口位置变异、左主干短小、右冠状动脉细小）多发。上述两个因素对Ross手术极为不利。主动脉瓣二瓣化畸形对心脏功能损害大，可以导致心脏功能损害、猝死、主动脉瘤和主动脉夹层。超声心动图检查对这种疾病诊断的敏感性和准确性都很高，且这项检查对人体没有创伤，可以反复进行，一般医院和稍加训练的超声科、心内科医生都可以进行，检查费用也便宜，所以说这种畸形的发现是不困难的。只要发现疾病的存在，就可以选择在病情需要的时候进行治疗，从而防止不可逆的心功能损害、猝死和主动脉夹层的发生。BAV病人，如果瓣膜功能正常，同时不合并主动脉病变，定期复查超声心动图的时间不应该超过两年。如果有任何异常，则不能超过一年。外科医生在治疗这种疾病时，决不能简单地将其按照单纯主动脉瓣疾病进行处理。

做为长期心血管疾病的血栓预防药物，以华法林为代表的维生素K拮抗剂自上世纪40年代面世以来一直是唯一的和不可替代的药物。它的有效性已被超过半个世纪的临床结果证实，同时，它的缺点也被暴露无遗：治疗剂量范围窄，容易发生抗凝不足和抗凝过量，不同病人间剂量差异大，同一病人不同时期剂量差异大，抗凝强度受多种药物和食物的影响。由于干扰华法林抗凝强度的因素繁多且难以避免，为了保证合适的华法林剂量，病人必须定期抽血监测INR。抗凝治疗上，有一个很重要的指标，即病人达到预期抗凝强度的时间（Time in Therapeutic Range, TTR）。简单点说，TTR就是病人在整个抗凝治疗过程中抗凝强度达到预定范围内的时间所占的百分比。TTR一般为60-65%，TTR每增加10%，病人的全因死亡率可以下降29%。接受人工机械心脏瓣膜的病人，机械瓣本身就是血栓高危因素，加之很多病人有房颤、左房血栓史、栓塞史、心脏扩大、心功能不良等这些风险因素，使得他们对抗凝治疗的要求远高于单纯房颤或骨科手术后静脉血栓预防的病人。凝血过程及抗凝血药物作用点到目前为止，临床试验比较深入的直接凝血酶抑制剂是达比加群酯（Dabigatran，商品名Pradaxa，德国勃林格殷格翰公司）。凝血因子Xa抑制剂有利伐沙班（Rivaroxaban，商品名拜瑞妥，Xarelto, 德国拜尔公司产生），阿哌沙班（Apixaban，商品名Eliquis，美国百时美施贵宝公司）。新型维生素K拮抗剂是Tecarfarin，ARYx Therapeutics公司。达比加群酯口服后立即水解，生成具有抗凝活性的达比加群，给药后2-3小时达到血浆峰值浓度和最大抗凝效果，且此二者相关性很强。口服药物的生物利用度较低，为6.5%。达比加群80%为原型经肾脏排出，其余经胆道排出。肾功能正常的人，其血浆半衰期为11-22小时，平均13小时。如果有中度及以上的肾功能受损时药物的抗凝作用会延长，肾功能衰竭的病人禁用达比加群。达比加群及达比加群酯均不被细胞色素P450代谢，也不影响此酶的活性，故此药不受其它药物和食物代谢的影响。乙胺碘呋酮、奎尼丁、维拉帕米会通过其它途径影响达比加群的抗凝效果。达比加群的血浆蛋白结合率只有35%（华法林为90-95%），其它药物对血浆蛋白的竞争结合对此药的药物动力学影响也不大。食物可以将血浆峰值浓度延迟大约2小时，但对抗凝效果影响不大。动物实验显示达比加群有生殖系统毒性。达比加群的抗凝效果可以通过凝血酶时间（Thrombin Clotting Time, TT）、蛇静脉酶凝结时间（Ecarin Clotting Time, ECT）、凝血酶原时间（Prothrombin time, PT，可以换算成INR）、活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time, aPTT）检查测定，前两种检查敏感度稍高。由于药物半衰期短，给药后不同时间的血标本检测值会有明显变化。更重要的是，对于需要不同抗凝强度的病人，这些时间应该是多长还都是未知数。目前，达比加群已被欧盟、加拿大、英国等批准，用于预防下肢关节置换手术后深静脉血栓。已经或部分完成的临床试验有房颤病人的血栓预防、深静脉血栓的治疗和急性冠脉综合征后血栓并发症的治疗。在猪身上进行的机械瓣抗凝实验中，发现达比加群有预防瓣膜血栓的作用，但此实验观察时间只有30天，达比加群剂量大，达到每次20mg/Kg，每天两次。临床上已经开始有达比加群应用于特殊情况下的机械瓣病人抗凝的个案报道，效果不佳，病人出现多发脑栓塞，被迫改回到华法林抗凝。在众多的正在开发和研究的沙班（rivaroxaban, apixaban, edoxaban, LY517717, betrixaban, TAK 442, YM150, otamixaban）类药物中，临床试验比较深入且有可能用于人工瓣膜长期抗凝的药物目前有利伐沙班和阿哌沙班。此两种药物都是凝血因子Xa的直接抑制剂。二者的比较见下表。口服利伐沙班的生物利用度较高，为80%，血浆蛋白结合率为92-95%。CYP3A4和P-糖蛋白抑制剂和CYP3A4诱导剂（如酮康唑、利福平）分别可以增强和减弱利伐沙班的抗凝作用。利伐沙班也有生殖毒性。目前尚无沙班类药物用于人工瓣膜抗凝的动物实验或临床应用的报道。截至现在，美国联邦食品药品管理局（FDA）尚未批准利伐沙班用于房颤病人预防血栓的临床试验申请。在欧洲进行的观察达比加群酯Pradaxa用于机械瓣病人抗凝的临床试验RE-ALIGNT最近已经终止，接受Pradaxa抗凝的病人中风、心梗就、人工瓣膜血栓形成及出血的发生率均高于接受华法林抗凝的病人。据此，FDA于2012年12月19日根据发布了安全声明，要求对于机械瓣病人禁用Pradaxa抗凝。上述两类新型抗凝药物的药物动力学稳定，受其它食物及药物的影响远小于维生素K拮抗剂，固定剂量下的抗凝强度稳定，不需常规监测。临床应用面临的主要问题有几个。1. 半衰期较短，一般情况下每天需要服药两次，这对长期抗凝治疗肯定不方便。2.目前对于这些药物，没有拮抗剂，当方式药物过量时，主要的方法是等待，利用药物半衰期短这个特点，等待药物的作用自行消失。服用活性炭可以明显减少药物吸收。在紧急情况下，可以给病人输注人凝血酶原复合物、基因重组人VII因子或进行血液透析（利伐沙班血浆蛋白结合率高，透析无效）。3.药物的抗凝强度检测方法不统一，人们还不知道这些药物抗凝强度应该用哪种方法检测最准确，每种需要抗凝治疗的疾病所应该达到的数值范围是多少。这些数据的获得，必须经过长期的、大量病人的、不同病人（年龄、性别、疾病、人种、各脏器功能等等）临床应用才能得出。4. 价格昂贵。国内拜瑞妥10 mg X 5片的价格是160元，国外10 mg X 60片的价格是510美元。Pradaxa国外价格是150 mg X 60片160美元。 利伐沙班与阿哌沙班比较阿哌沙班利伐沙班作用点凝血因子Xa凝血因子Xa峰值时间（小时）1-32-4半衰期（小时）8-159-13肾脏排出25%66%食物影响无报道延迟吸收年龄影响无报道多种结果体重影响无报道无临床应用加拿大和欧盟批准用于骨科手术后静脉血栓的预防Tecarfarin与华法林的化学分子结构相似，为单镜像体（华法林有S-异构体和R-异构体），其抗凝机理与华法林完全相同，故抗凝强度及监测方法也一样。Tecarfarin与华法林的主要不同有两点，一是其半衰期长，为107-140小时，平均119小时（华法林为40小时）；二是Tecarfarin经羧酸酯酶代谢，不经过肝脏细胞色素P450（CYP450）系统，因此不像华法林那样会受到CYP450的活性因食物、其它药物代谢、人种差异产生变化而造成的影响。因此研发公司希望，Tecarfarin可以增加TTR。最近的初步临床试验（IIA期）结果显示病人应用Tecarfarin的阶段TTR较应用华法林时有所提高，特别是在病人同时应用CYP2C9抑制剂的情况下。根据目前的结果，要判定这些药物是否能够安全有效地用于接受机械人工心脏瓣膜的病人还需要很多年的时间。我们现在看到的是真正的一线曙光还是流星划过夜空留下的一条转瞬即逝的痕迹还是个未知数。理想的抗凝药物，应该符合下列要求：1. 有确实的抗凝效果，能够有效地预防所有需要预防的血栓的发生；2. 在足够的抗凝强度下，不会发生比维生素K拮抗剂更高的致命性出血；3. 药物半衰期长，给药后抗凝作用持久且稳定；4. 无需常规监测抗凝强度，如需监测，方法简单且结果精确；5. 存在有效的拮抗剂，可以在短时间内迅速消除其抗凝作用；6. 无其它毒、副作用；7. 对胎儿发育及生育过程无影响，不进入乳汁，对哺乳期婴儿无影响；8. 抗凝强度不受食物、其它药物、病人年龄、人种及病人肝肾功能状态的影响；9. 价格便宜。如果这样的药物出现了，心脏瓣膜外科的一些基本问题就必须重新考虑了。

病人接受心脏瓣膜替换手术前，医生会征求病人和家属的意见，使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识，被突然一问，往往不知如何决定。选用何种瓣膜，对病人手术后的生存质量，还是有一定影响的。理想的状况是：人工瓣膜得耐用，能用得越久越好，而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。人的血液，在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞，血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物，血液的血凝过程都会被激活，产生血块。人工瓣膜是人造的，植入心脏后肯定属于异物，一定会激活血凝过程。血块生成后，可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动，导致瓣膜机械故障，也可能被血流冲离瓣膜，随血液流动，堵在身体其他部位的血管里（医学上称之为栓塞）。解决这个问题的方法是服用抗凝药物，降低血液的凝固能力。现在，被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜，按其制造材料分，有两种，机械瓣和生物瓣。机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实，就是耐久性好，不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作，机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径（19毫米及以下）的机械瓣，其几何瓣口面积相对较大，尤其是新一代的机械瓣，对某些主动脉根部细小的病人来说，其应用是不易被取代的。第三是瓣膜的高度低，适合某些特殊情况。临床数据已经证明，双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。但是，机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗，有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症─出血和栓塞─的危险。在中国汉族人群中，出血的比例较高。另外，植入机械瓣膜后的病人，在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦，需要阶段性的肝素替代华法林治疗，但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性，病人也按照医生的要求去做了，但是，总体上看，仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍，简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度，干扰到了瓣叶的活动，使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的，也就是说，它在人体内是没有新陈代谢的死东西，不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿，生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后，时间长了（一般半年左右），由于制造材料的特性，其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖，如同在它的上面刷了一层油漆。这样，其表面就不与血液接触，避免了激活血液的凝血反应。基于上述原因，生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可，以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是，生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人，必须接受抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议，对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人，都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此，何况你还有人工瓣膜呢。当然，生物瓣缺点显而易见，就是耐久性不好，使用时间长了会坏，医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年，主动脉瓣位是第八年。第十年后损毁率迅速上升，以致对生存率产生影响。生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高，瓣膜越大，瓣膜总的受力就越大，损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解，当总的工作次数不变时，单位时间内瓣膜工作次数越多，总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段，血钙代谢活跃，所以儿童及青少年使用生物瓣时，瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人，血钙及血磷代谢异常，生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份，心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章，比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人（病人的年龄、性别等其他情况相同或近似）植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时，糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%，非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中，如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高，则瓣膜损毁的概率更高。目前，权威的临床资料证明，妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一，而且很难完全被避免。以牛心包为例，动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异，如果在选材过程中不能减小这一差异，则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后，当其中的任何一个瓣膜损坏（不是在手术后早期），除非有非常明确的手术技术原因，一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外，再次手术替换两个或三个人工瓣膜，其手术风险都是很大的。所以，病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时，如果其预期寿命还较长，这个因素很值得考虑，尤其是在国内很多医院不能开展再次换瓣手术或此类手术死亡率及并发症发生率居高不下的情况下。小直径的支架生物瓣，其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小，植入后血流动力学效果不好，所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣，多数厂家的产品中，最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个，一是手术技术复杂，二是价钱太贵，三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位，四是瓣膜损毁后再次手术难度大，风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。基于上述道理，当存在病人年龄较大（特别是65岁以上），窦性心律，单瓣膜疾病，经济情况好，有抗凝治疗禁忌症，不合并慢性肾功能衰竭等情况时，医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻，术前持续房颤，多瓣膜病变，主动脉根部细小等情况下，医生则更支持机械瓣膜的选择。目前，某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜（尤其是支架生物膜）的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.将一些年龄较大的（65岁以上甚至是70岁的病人）接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值（病人接受生物瓣膜植入的年龄越大，与瓣膜耐久性相关的数据就越好）。2.用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率（瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术，故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量）。3.在文章中提供病人实际（Actual）瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值（Actuarial，如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前，瓣膜就没有衰败，但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上，此瓣膜仍然有可能发生衰败，故病人越年轻，预期生存时间越长，上述两个数值差距越大）。4.用临床应用后短时间（5至8年）内的结果代表最终的耐久性数值（当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后，有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间（10至15年）后发生足够数量的衰败后才能得出，这个时间通常是20年左右）。成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣，避免使用倾碟型机械瓣。近年来，出现了一种新技术，通过介入的方法，在已损毁的人工生物瓣中置入一个介入方法专用的生物瓣，替代这个已损毁瓣膜的功能。它的优势在于不用传统的胸骨正中开胸及体外循环技术，手术风险较低，特别适合高龄、有多种合并症、主动脉壁钙化严重、体内存在尚通畅的冠状动脉旁路血管桥等情况的高危病人。在国内，这种技术目前已在主动脉瓣位常规开展，估计在不久的将来就会普遍应用于二尖瓣位。除了新技术所共有的花费巨大外，原主动脉人工生物瓣的口径必须是23 mm或者更大。21 mm的生物瓣口径将导致置入其内的新瓣膜更小，血流动力学恶劣，术后新瓣膜狭窄严重。能否发明一种既经久耐用又不需要抗凝的人工心脏瓣膜呢？其实，不仅仅是瓣膜病人，医学科学工作者长久以来也一直追寻着这个梦想。2020内6月，英国剑桥大学的一组科研人员发表了利用高分子聚合物制造人工心脏瓣膜的文章。这种人工心脏瓣膜形似支架生物瓣，材料是苯乙烯嵌段共聚物，本身就有不易诱发凝血的特点，通过注塑成型工艺生产。这种人工瓣膜不带纤维织物缝合环，表面有抗凝肝素涂层。在瓣膜试验台上取得了相当好的血流动力学数据。其表面抗凝肝素涂层在瓣膜工作1.9亿次（相当于心脏工作4.5年）时仍然60%的面积上是完好的。最令人欣喜的是其耐久性。试验台在30 Hz的频率下工作17个月，瓣膜在12一次开闭后仍然完好，相当于心脏每分钟跳动72次，工作30年。在初步的动物实验（75-80 Kg的绵羊）中，瓣膜的血流动力学数据良好，仅用阿司匹林每天300 mg抗凝，没有发现任何瓣膜血栓。研究者相信，这种人工瓣膜有可能在5年后用于临床。如果的确如此，这将是人工心脏瓣膜划时代的进步。近11年来，阜外医院因为各种原因接受再次瓣膜替换的病人，再次手术时的平均年龄是47岁，手术死亡率低于5%。附图介绍了阜外医院近11年人工瓣膜种类的使用情况。倒数第二张是1998到2008年间北美地区单纯主动脉瓣替换瓣膜种类的情况。在参考国外数据时，要注意的是，他们的病人年龄普遍大于60岁，其中单瓣膜替换（尤其是单纯主动脉瓣替换）的病人占了绝大多数。阜外医院近年接受瓣膜替换病人的平均年龄是48岁，接受两个瓣膜替换的病人占所有接受瓣膜替换病人的29%。最后一张是美国STS数据库2000年至2007年不同年龄的单纯二尖瓣替换病人接受机械瓣与生物瓣的具体数据。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：男，56岁，平时会感到胸闷，后背疼痛。今年8月份到医院检查，使用造影技术，医生说是肌桥，血管被压达80毫米，建议手术治疗。请问，这算轻度肌桥，还是重症肌桥，是否需要手术治疗？选择药物治疗还是手术治疗？北京阜外医院成人心脏外科董超：冠状动脉肌桥主要的治疗方式是药物治疗，包括控制血压，减慢心率，降低心肌收缩力。由于肌桥部分的冠状动脉中层发育不良，冠状动脉支架非常容易发生冠状动脉破裂。手术有两种可能的方法，一是冠状动脉架桥，从国内国际上现有的报告看，效果并不理想，多数病人会因冠状动脉竞争血流的存在导致冠状动脉血管桥闭塞。肌桥切开有可能导致假性室壁瘤的发生，这是非常危险的并发症。正规药物治疗3-6个月后绝大多数病人会有明显效果。这种解剖变异的发生率不低，但出现症状的人却不多，手术或介入治疗的人更少，国内很多医生对此病几乎没有经验，又没有认真复习文献，建议病人手术或放支架，这个决策过程是有问题的。冠状动脉心肌桥的治疗主要是药物治疗，包括贝塔受体阻断剂和钙通道阻断剂，也就是倍他乐克和地尔硫卓。