很多女性在偶然间发现自己的乳房内有肿块,但是不明白是什么原因所致,这让女性十分担心。乳房肿块通常是指由于乳房组织的构成不同而使内部长有肿块的一种疾病。乳房肿块是最常见的乳房疾患,众多的良性疾病也通过乳房肿块的形式表现,所以乳房肿块的鉴别最重要的是区分良性和恶性。一、乳房肿块可能是哪些疾病的症状 乳房肿块是乳腺疾病的常见临床表现,多种疾病均可表现为乳房肿块,其特征各不相同,以下是几种常见的会引起乳房肿块的疾病:1、乳腺增生:乳腺增生一般都伴有乳房肿块,肿块形状不规则,随月经周期增大或缩小,多伴有乳房胀痛或刺痛。2、乳腺纤维瘤:乳腺纤维瘤是青年妇女最多见的良性肿瘤,大多为无疼性肿物,初期较小,但生长较快。3、乳腺炎:乳腺炎易造成脓肿型乳房肿块,这类肿块通常会有疼痛感,乳房表面的皮肤也会发红发热,全身发热。4、乳腺脂肪瘤:脂肪瘤可以发生在有脂肪组织的任何结构中,但以体表及乳房最多见。多发生于较肥胖的女性患者,发病年龄以30~50岁多见。5、乳腺癌:是最常见的恶性肿瘤,早期为无痛性单发的肿块,生长速度快,质地坚硬,不易推动。由于乳房肿块有良性和恶性之分,因此女性朋友发现乳房有肿块、包块、硬物、硬块之类的不适,一定要及时到专业的乳腺专科医院查明病因对症治疗。乳房肿块不及时治疗有可能导致病情恶性病变,也有可能只是炎症形成的脓肿二、乳房肿块不及时治疗危害大:1、带来疼痛等不适症状:乳房肿块一般都伴有不同程度的疼痛,严重情况下使女性寝食难安、难以承受。2、影响患者的正常生活:易烦躁、发怒、恐惧等情绪,从而月经紊乱、体力下降、尿频、影响夫妻生活等。3、压迫腺体、影响哺乳:乳房肿块不断长大,会压迫乳腺腺体导致泌乳不畅,无法正常哺乳。4、恶性病变、切除乳房:乳腺恶性疾病在早期往往以无痛性肿块形式出现,但是由于患者不重视,没有及时去检查、治疗,导致病情恶化加快,最后不得不切除乳房,给患者带来无尽的身心伤害。 因为乳房肿块不会自行消失,需要及时治疗,但药物治疗疗程长、见效慢,往往耽误病情。不治疗或治疗不当,肿块仍然能够缓慢生长,天长日久,还有变成恶性的可能,此时就难以治疗,严重情况会有生命危险。三、乳房肿块该怎么检查?超声诊断以其简便、无创等优点,成为乳腺无创检查的首选方式之一,临床上,超声检查主要用于检查乳腺小叶增生、炎症、囊肿、纤维瘤及乳腺瘤等疾病,尤其在鉴别乳腺肿块的良恶性,发现早期乳腺癌,检查腋窝及琐骨上有无肿大淋巴结方面,能为临床诊断及治疗提供可靠的依据。X线钼靶摄片照相是目前诊断乳腺肿瘤的最佳方法之一。钼靶片的直观可视性、客观可比性、长期存在性,因此不但有利于乳腺疾病的诊断,更有利于病程前后追踪观察、临床研究、综合评价,的确是一种术前诊断乳腺疾病准确率最高的影像方式。
食管癌(esophageal cancer)【概述】管肿瘤以恶性为多见,恶性中又以食管癌最多。中国是世界上食管癌的高发区,其死亡率世界第一。 【诊断】 最常用的有X线钡餐造影、脱落细胞学、纤维光学内镜检查等3种。随着科技进展胸部CT扫描、食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。临床实践时应该由简入繁顺序进行,前3项检查则是必不可少的,特别是纤维内镜检查,比X线检查在定位、定长度、发现第二个癌以及除外良性狭窄等方面具有优越性。 X线钡餐造影在早期食管癌中不易显示病变,检查医师如果按常规办事,钡剂过稠过稀,大口喝钡,简单采取正侧位观察,均能导致漏诊。必须调好钡餐,令病人分次小口吞咽,多轴细致观察。早期的X线征象有:①粘膜皱褶增粗、迂曲或虚线状中断、或食管边缘发毛。②小充盈缺损,或较扁平或如息肉状,最小直径约0.5cm。③小溃疡龛影,直径从0.2~0.4cm;④局限性管壁发僵或有钡剂滞留。由于病变轻微,X线钡餐检查在早期病例中的阳性率仅为70%左右。中晚期病例的征象明确,多见病变段管腔狭窄,充盈缺损、管壁蠕动消失、粘膜紊乱、溃疡龛影以及病变段食管周围的软组织影。腔内型的X线钡餐造影显示病变为巨大充盈缺损而该段管腔变宽。 食管脱落细胞学检查方法简便,受检者痛苦小,假阳性率低,实践证明是在高发区进行大面积普查的最切实可行的方法,总的阳性检出率90%左右(食管癌94.2%,贲癌82.1%),假阳性率小于1%,假阴性率10%±。有的作者采取分段多次拉网,藉以定位如距门齿25cm以上阳性时应行食管大部切除,颈部重建,25~35cm之间阳性者作大部切除弓上食管并重建,35cm以下时可在弓下切除重建。但此法有一定误差,尤其是病变位于上述定点之交界处时。有条件的医院还是应该采取内镜检查定位。脱落细胞学检查在晚期病例中阳性率反有所下降。这是由于狭窄重网套通不过肿瘤段而致,值得注意。脱落细胞学检查的禁忌证为高血压、食管静脉曲张、严重的心脏以及肺部疾病。 第三种常用的诊断方法是内腔镜检查。从70年代纤维学镜逐步取代金属硬管镜以来,由于其可弯曲病人可取自由体位,照明好,视角广(且略有放大),故极大地提高了检查的安全性和精确度。纤维食管镜检查的适应证有:①早期病人无症状或症状轻微。X线无肯定发现而脱落细胞学阳性时。②X线所见与良性病变不易鉴别,如管壁对称、光滑的狭窄类似良性疤痕性狭窄或象平滑肌瘤的粘膜下壁病变。③已确诊的食管良性病变如憩室或贲门失弛症,症状有明显加重时。④已接受各种治疗的病人的随访,观察疗效。纤维光学内镜检查也有禁忌证,包括:①恶病体质;②严重心血管病;③急性呼吸道感染。诸如驼背畸形食管静脉曲张等过去金属管的禁忌证在纤维光学镜检中已不复考虑。在早期食管癌中,纤维光学镜的检出率可达85.2%,镜下早期表现有:①局限性糜烂最多见占53%;②局部粘膜充血,其边界不太清楚占38.5%;③粗糙小颗粒占27.4%。其他较少见有小肿物占9.4%,小溃疡占6.8%,小斑块占6.8%。为提高纤维内镜的检出率,可在检查过程中合用活体染色法(甲苯胺蓝或Lugol磺液)。中晚期食管癌的镜下所见比较明确,易于辨认。表现为结节或菜花样肿物,食管粘膜充血水肿或苍白发僵,触之易出血,还可见溃疡,管腔狭窄。如食管病变位于胸上段或颈段,应于食管镜检查同时作纤维支气管镜检,以排除气管、支气管挤压或受侵。 胸部CT在诊治食管癌中的作用,各家的评价不同,有的认为CT对分期、切除可能的判断、预后的估计均有帮助。但也有认为此种检查没有什么作用,有作者报告、CT分期的准确率仅为60%。有意义的CT阳性所见简介如下:①气管、支气管可能受侵,CT可见气管、支气管受挤移位,其后壁受压凸向管腔,与食管之间的脂肪层消失不可辨认。 ②心包或主动脉可能受侵,心包及主动脉与病变段食管间脂肪平面消失而肿瘤部位上下端之脂肪层面尚存在时。或者食管病变与主动脉圆周交接之角度等于或大于90度。③纵隔及腹腔淋巴结转移,要求肿大淋巴结直径大于1cm。④肝转移,肝内出现低密度区。CT判断外侵纵隔器官时:侵及主动脉的灵敏度为88%,气管支气管的为98%,心包的为100%。CT判断淋巴结转移,食管周围淋巴结转移的灵敏度为60%,对腹腔淋巴结转移的灵敏度略高为76%,其特异性为93%。CT判断肝转移的灵敏度为78%,特异性为100%。客观地分析,CT所见不能鉴别正常体积的淋巴结有无转移,无法肯定肿大淋巴结是由于炎症或转移引起,更无法发现直径小于1cm的转移淋巴结。如上所述,对外侵及器官的判断准确性有限。因此不能单凭CT的“阳性发现”而放弃手术机会。 食管内镜超声检查 近年来食管超声内镜检查(EUS)逐渐应用于临床。但由于设备昂贵,在可以预见的将来还不会被广泛采用。内镜超声其发生系统通过充水囊而工作,正常情况下第一层粘膜是回声发生的,第二层粘膜肌层是暗区,第三层粘膜下有回声。此种新检查方法其优点:①可以精确测定病变在食管壁内浸润的深度,准确率达90%。②可以测出壁外异常肿大的淋巴结,包括远离病变部位处的淋巴结,显示率达70%。③迅速而容易地区别病变位于食管内还是在壁外。但也还有不足:①探测范围有限,仅能达到仪器主杆中心4cm远的地方,也就是离食管或胃近的区域。②中间不能存在干扰超声的结构。③当病变段狭窄严重探头通不过时,其下方食管旁的淋巴结就无法探测到。 B超检查腹部能发现腹膜后淋巴结转移、肝转移等,有助于定期及确定手术适应证。尤其是贲门癌病人,当发现有增大之腹膜后胃后淋巴结时,探查往往可见肿大淋巴结之体积远较超声判断的为大,病情已达到不能根治切除的阶段。 【治疗措施】 在我国食管是个常见癌症,治疗方法目前比较有肯定疗效的是手术和放射两种。通过大量临床实践,无论胸外科还是放射治疗科都积累了丰富的经验,治疗效果在国际同行中位于前列。 食管癌外科治疗趋势之一是手术适应证逐渐扩张。60年代时,对位于颈段及上胸段病变人们习惯于选择放射治疗而不施手术,在外科收治的病人中仅占5%。这种偏见已发生改变,从70年代起,越来越多的各该段食管癌接受了手术治疗并取得了满意的疗效。收治病人数占全部的15%~20%,其前景是继续增多。适应证扩大的另一表现是越来越多的接受外科治疗的食管癌病人伴发各种内科疾病。
乳腺钼靶检查系统是一种低剂量乳腺X光拍摄乳房的技术,它能清晰显示乳腺各层组织,可以发现乳腺增生,各种良恶性肿廇以及乳腺组织结构紊乱,可观察到小于0.1毫米的微小钙化点及钙化簇,是早期发现,诊断乳腺癌的最有效和可靠的方式,尤其对于临床不可能及的,以微小钙化簇为唯一表现的早期乳腺癌具有特征性的诊断意义。乳腺钼靶检查系统具有成像清晰、检查操作方便快捷、辐射量小等特点,该仪器检查诊断可准确发现乳腺增生、病变、包块、钙化的形状、大小、密度、性质等。[1]对于彩超无法辨别的乳腺病变钙化点进行准确判断与鉴别,被誉为国际乳腺疾病检查的“金标准”。 随着生活水平的提高和女性乳腺疾病宣传的深入,较多女性朋友不再抱着以前发现乳腺疾病后才去就医的心态,而是越来越重视乳腺的定期检查和保养,而乳腺钼钯检查系统因诸多的检查优点而深受广大女性朋友的青睐。乳腺X线BI-RADS介绍 1992 年美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system ,BI - RADS) ,至今已是第四版。这个系统对规范乳腺X 线报告, 减少影像描写的混淆, 以及对普查的监测均起着很大的作用。厦门中医院胸外乳腺科杜好信 影像表现 一、常见征象 (一) 肿块: 在两个不同投照位置均可见的占位性病变,有鼓出的边缘,以边缘征象对判断肿块的性质最为重要。仅在一个投照位置上见到的可疑肿块影称“致密影”; 无明显鼓出边缘的称“不对称”。 肿块的描述包括三个方面:形态、边缘和密度。 形态有圆形、卵圆形、分叶形和不规则形, 不规则形多为恶性表现, 前三种形态要结合其他征象综合考虑。 边缘对诊断病变的性质最为重要, 包括以下五种描述:清晰、模糊、小分叶、浸润和星芒状。 边缘清晰是指超过75 %的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利, 剩下的边缘可被周围腺体遮盖, 但无恶性证据; 模糊是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断, 一般用在报告者认为这个肿块的边界是清晰的,仅仅是被周围腺体遮住的情况下; 小分叶表现为边缘呈小波浪状改变; 浸润是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则, 而不是由于周围腺体遮盖所为; 星芒状可见从肿块边缘发出的放射状线影。 小分叶、浸润和星芒状边缘为恶性征象。对鉴别边缘模糊和浸润有时会有一定困难,但却是非常重要的,前者多为良性改变,而后者是恶性征象,通过局部加压摄影、辗平摄影技术对鉴别边缘征象有帮助。 密度是以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比,分为高、等、低(不包括脂肪密度) 和脂肪密度四种描述。大多数乳腺癌呈高或等密度; 极少数乳腺癌可呈低密度; 乳腺癌不含脂肪密度, 脂肪密度为良性表现。 (二) 钙化:良性钙化常比恶性钙化大,呈较粗糙的钙化或边缘清晰的圆形钙化。恶性钙化常较小, 需要放大来帮助显示。对钙化的描述从形态和分布两方面进行。良性钙化可不描写, 但当这些钙化可能会引起另外医生误解时,这些良性钙化需要描述。 形态上分为典型良性钙化、中间性钙化(可疑钙化) 、高度恶性可能的钙化三种。 典型良性钙化有以下10 种典型表现: 皮肤钙化较粗大,典型者中心呈透亮改变,不典型者可借助切线投照予以鉴别; 血管钙化表现为管状或轨道状; 粗糙或爆米花样钙化直径常大于2 - 3mm , 为纤维腺瘤钙化的特征表现; 粗棒状钙化连续呈棒杆状, 偶可分支状, 直径通常大于1mm ,可能呈中央透亮改变,边缘光整,沿着导管分布, 聚向乳头, 常为双侧乳腺分布, 多见于分泌性病变; 圆形和点状钙化, 小于1mm 甚至0. 5mm ,常位于小叶腺泡中,簇状分布者要引起警惕; “环形”或“蛋壳样钙化”,环壁很薄,常小于1mm ,为球形物表面沉积的钙化,见于脂肪坏死或囊肿; 中空状钙化大小可从1mm 到1cm 甚至更大,边缘光滑呈圆形或卵圆形,中央为低密度,壁的厚度大于“环形”或“蛋壳样”钙化,常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸,偶可见于纤维腺瘤; 牛奶样钙化为囊肿内钙化, 在头足轴位(CC) 表现不明显, 为绒毛状或不定形状, 在90°侧位上边界明确, 根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形, 形态随体位而发生变化是这类钙化的特点; 缝线钙化是由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见,典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到; 营养不良性钙化常在放疗后或外伤后的乳腺上见到, 钙化形态不规则, 多大于0. 5mm , 呈中空状改变。 中间性钙化(可疑钙化) 包括不定形模糊钙化和粗糙不均质钙化两种。 不定形模糊钙化:形态上常小而模糊无典型特征, 弥漫性分布常为良性表现, 而簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需提请临床活检。 粗糙不均质钙化:多大于0. 5mm , 形态不规则可能为恶性改变, 也可出现在良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中,需结合分布情况考虑。 高度恶性可能的钙化也有两种表现形式, 细小的多形性钙化(颗粒点状钙化) 和线样或线样分支状钙化(铸形钙化) 。 颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑, 大小形态不一, 直径常小于0. 5mm。 线样分支状钙化表现为细而不规则的线样,常不连续,直径小于0. 5mm ,这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。 高度恶性可能钙化的特征就是不均质性, 包括形态、大小和密度。 钙化分布常对提示乳腺病变的病理类型有帮助,包括以下五种分布方式。 弥漫或散在分布指钙化随意分散在整个乳腺, 这样分布的点样和多形性钙化多为良性改变, 常为双侧性; 区域状分布是指较大范围内( > 2cm ×2cm ×2cm) 分布的钙化,但又不能用导管样分布来描写,常超过一个象限的范围,这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑; 簇状分布是指至少有5 枚钙化占据在一个较小的空间内( < 2cm ×2cm ×2cm) ,良恶性病变都可以有这样的表现; 线样分布的钙化排列成线形, 可见分支点, 提示源于一支导管, 多为恶性改变; 段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支,也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌, 尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化, 但如果钙化的形态不是特征性良性时,首先考虑其为恶性钙化。 (三) 结构扭曲: 是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见,包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩,或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象,可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史, 结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象,应提请临床切除活检。 二、特殊征象 (一) 非对称性管状结构/ 单个扩张的导管:管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象,其意义不大。 (二) 乳腺内淋巴结:典型表现为肾形,可见有淋巴结门脂肪所致的透亮切迹, 常小于1cm。当淋巴结较大,但其大部分为脂肪替代时,仍为良性改变。可以是多个, 也可能是一个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。 (三) 团状不对称: 与对侧乳腺组织比较方能做出判断, 范围较大至少达一个象限。包括一个较大的乳腺组织, 密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见, 无局灶性肿块形成, 无结构扭曲, 无伴随钙化。常代表了正常变异, 或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时, 则可能有临床意义。 (四) 局灶性不对称: 不能用其他形状精确描述的致密改变。两个投照位置均显示, 但缺少真性肿块特有的边缘改变, 较团状不对称范围要小。它可能代表的是一个正常的乳腺岛, 尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象, 往往需要对其作进一步检查, 由此可能会显示一个真性肿块或明显的结构扭曲改变。 三、合并征象 常与肿块或钙化征象合并, 或为不伴有其他异常征象的单独改变。包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织中、腋淋巴结肿大、结构扭曲和钙化。 总体评估 一、评估是不完全的 0 级: 需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用, 在完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声等。 二、评估是完全的 (一) 1 级:阴性。无异常发现。 (二) 2 级:良性发现。包括钙化的纤维腺瘤 、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变(脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤) 、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的X 线征象。 (三) 3 级:可能是良性发现,建议短期随访。有很高的良性可能性, 期望此病变在短期(小于1 年, 一般为6 个月) 随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于2 %。无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/ 和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。对这一级的处理,首先X 线片短期随访(6 个月) ,再6 个月、再12 个月随访至2 年甚至更长稳定来证实他的判断。2 年或3 年的稳定可将原先的3 级判读(可能良性) 定为2 级判读(良性) 。这一分级用在完全的影像评价之后, 一般不建议用在首次的普查中; 对临床扪及肿块的评价用这一分级也不合适;对可能是良性的病变在随访中出现增大,应建议活检而不是继续随访。 (四) 4 级:可疑异常,要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变, 此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变, 但有恶性的可能性, 总的恶性率约为30 %。再继续分成4A 、4B 、4C ,临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。 1. 4A : 包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。将可扪及的X 线表现边缘清晰而B 超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这一亚级。 2. 4B : 中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识, 放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受, 并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切除活检予以证实。 3. 4C : 更进一步怀疑为恶性, 但还未达到5 级那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。对影像判读为4 级的,不管哪个亚级,在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C 级、病理穿刺为良性结果的, 则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。 (五) 5 级: 高度怀疑恶性, 临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性) 。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于等于95 %。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块 、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化 、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。 (六) 6 级:已活检证实为恶性,应采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变, 或监测手术前新辅助化疗的影像改变 。
乳腺癌的基础和临床研究结果表明,乳腺癌是全身性疾病的局部表现,其病变不仅仅局限于乳腺,在其直径不足1厘米时,就可以发生全身的转移。以手术为主,配合化疗、放疗、内分泌疗法、免疫疗法等综合治疗措施。临床上应根据其临床分期、组织学分类、征候类型及患者的个体情况,合理地选择相应的治疗方法,进行综合治疗。目前对乳腺癌的有效治疗方法有手术治疗,放射治疗,化疗治疗及内分泌治疗;前两种是局部治疗手段,后两种是全身性治疗方法。临床根据病期的不同而选择具体的治疗手段。治疗原则:临床Ⅰ期的乳癌可行根治术,也可作保乳术及术后根治性放疗。肿瘤直径≥1cm者均作辅助性化疗,激素受体阳性或绝经后口服三苯氧胺(TAM)5年。Ⅱ期病人根治术后2-4周内需辅助性化疗,局部复发可能性大的患者行辅助性放疗,激素受体阳性或绝经后口服三苯氧胺(TAM)5年。Ⅲ期病例,先作术前化疗再作改良根治术或乳房单纯切除加腋窝淋巴结清扫术术后辅助放化疗。Ⅳ期患者,易行化疗或激素治疗包括卵巢去势为主,必要时行姑息性手术或放疗。 ⑴手术治疗 手术治疗仍是目前乳腺癌的主要治疗手段。目的在于去除局部病变,同时清扫腋窝淋巴结,并获取有关区域淋巴结转移的情况,以便决定综合治疗方案。乳腺癌术式有多种,常用的手术方式有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除、及部分乳房切除及保乳术等方式,对其选择尚无统一意见。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌外科治疗的手术范围在明显缩小,经典的Halsted乳腺癌根治术在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治疗中已很少应用。国外多个研究证实保留乳房治疗与根治性乳房切除术比较,两组的无瘤生存率和无复发生存率与总生存率均无统计学差异。保存乳房的外形和上肢功能,开展了多种小于全乳切除的手术并综合应用放疗及化疗。在欧美等国,根治术或改良根治术的应用正不断减少,作局部切除手术及放射治疗的病例已达乳腺癌患者的20%~30%,因而保留乳房治疗已成为西方国家Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治疗方式。并同时考虑作乳房重建术。对腋窝淋巴结的处理也同样出现了缩小范围的趋势,由于临床上发现腋窝淋巴结转移病例占20%左右,而且腋窝淋巴结清扫术有一定的风险以及可能会造成上肢水肿,功能障碍,感觉异常等合并症,目前开展的乳腺癌前哨淋巴结检测手段意在使无腋窝淋巴结转移的病人免受淋巴结清扫术带来的合并症之苦。 ⑵化疗治疗目前多认为乳腺癌为化疗敏感类肿瘤,联合化疗可明显改善乳腺癌尤其是绝经期前乳癌的疗效。目前流行的观点认为无论有无淋巴结转移以及受体情况,肿瘤大于直径1厘米的病人可以从化疗中受益。在乳腺癌化疗方面出现的一进展是术前对可切除的乳腺癌进行化疗,即术前化疗。术前化疗可缩小肿瘤,提高保留乳腺的治疗比例。 ⑶放射治疗 多用于术前,术后的局部治疗以及复发性乳腺癌的局部控制,现多用于腋淋巴结转移超过4个的手术后治疗,保乳术后的全乳照射以及术前缩小肿瘤以利手术治疗等方面。对局部晚期以及腋淋巴结转移较多病例进行局部照射(胸壁以及锁骨上下区,内乳淋巴链)可以改善大部分病例的生存期,保留乳腺术后的乳腺三维适型的全乳照射可以明显降低局部复发率。 ⑷内分泌治疗是通过改善激素依赖性肿瘤的生长所需的内分泌环境,进而控制肿瘤的增殖,从而达到治疗目的,目前以药物治疗为主。常用的内分泌治疗药物有三苯氧胺对雌孕激素受体阳性病例,无论是单用还是联合化疗应用三苯氧胺都能改善乳腺癌患者的生存状况,尤其是对绝经期的乳腺癌患者。三苯氧胺的应用还可降低对侧乳腺癌的发病机会。副作用是微不足道的。另外,常用的还有芳香化酶抑制剂,芳香化酶是绝经期后体内产生雌激素的重要环节,抑制其活性有助于降低雌激素水平,从而达到治疗目的。 ⑸乳腺癌手术的辅助治疗辅助治疗总的策略是对预后指标好,激素受体阳性的肿瘤病人给予TAM治疗;而对有腋下淋巴结的转移及其他预后指标也差的病人,不论其激素受体阳性或阴性,都应给予辅助化疗。与化疗情况相反,内分泌治疗的主要受益者是绝经后的病人。①辅助化疗 血行转移是乳腺癌治疗失败的主要原因,全身化疗可控制血行转移。此外,乳腺癌血行转移常在早期即可发生,推断乳腺癌在临床确诊时间50%-60%已经发生了血行转移,微小癌灶隐藏于体内,故应将乳腺癌视为全身性疾病以加强全身治疗如全身化疗和内分泌治疗。:乳腺癌对化学治疗是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一,化疗在整个治疗中占有重要的地位。目前常用的化疗方案有CMF、CMFVP、CAF、TAC等。阿霉素和紫杉醇是化疗药物中有效率最高的,目前也应用于联合化疗中。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约30%~80%,可使生存期延长,完全缓解者中位生存期可达2年以上,但大多数病人最终还是出现复发和产生耐药性。②辅助放射治疗 术后辅助放疗具有减少局部复发的效果,属局部治疗手段。近年来,随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展,放射可使局部肿瘤获较高剂量,而周围正常组织损伤较少,放射治疗效果明显提高。对没有手术指征的局部晚期乳腺癌,放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。③辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗已被用于治疗原发性乳腺癌的微小转移灶。卵巢切除术对治疗绝经前妇女乳腺癌的作用尚不肯定。近年来的研究倾向于手术治疗后使用三苯氧胺(TAM),剂量为10mg/次,每日2次,持续用药长达5年。这种治疗可以延缓肿瘤复发时间以及提高生存率。内分泌治疗作用缓慢,要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与激素受体情况有关。主要方式有:①双侧卵巢切除术:是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法;②肾上腺切除及脑垂体切除术。③卵巢放疗④药物性闭经如诺雷得和抑那通内分泌药物治疗。
病因学 胃癌的发生有两大危险因素。一、个体因素;如:①血型因素中,A型血发病率高;②胃癌有家庭聚集性;③精神因素;④患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡,胃息肉等疾病。二、环境因素;如:①化学性因素中的微量元素缺乏或过高;②微生物污染因素,如真菌、细菌等污染;③饮食因素,经常食用新鲜蔬菜、水果及蛋白类食物有保护作用,而多食高淀粉、重盐、腌渍、熏炸食品及不良饮食行为胃癌高发。 临床表现 ㈠症状 ⑴早期胃癌70%以上无明显症状,随着病情的发展,可逐渐出现非特异性的如胃炎或胃溃疡的症状,包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心,还有呕吐、食欲减退、黑便等。 ⑵进展期胃癌症状见胃区疼痛,与进食无明显关系,也有类似消化性溃疡疼痛,进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。 ⑶贲门癌主要表现为剑突下不适,疼痛或胸骨后疼痛,伴进食梗阻感或吞咽困难;胃底及贲门下区癌常无明显症状,可因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视;胃体部癌以膨胀型较多见,疼痛不适出现较晚;胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见,故上腹部疼痛的症状出现较早;如肿瘤延及幽门口时,则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。 ⑷肿瘤扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。 ㈡体征 绝大多数胃癌病人无明显体征,部分病人有上腹部轻度压痛;位于幽门或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块,当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时,肿块常固定而不能推动;女性患者在中下腹扪及肿块,常提示为krukenber瘤可能;当胃癌发生肝转移时,可触及肿大的肝脏或结节状块物;有幽门梗阻者上腹部可见扩张的胃型,并可闻及震水声;肿瘤通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大;胃癌有盆腔种植时,直肠指检于膀胱(子宫)直肠窝内可扪及结节;有腹膜转移时可出现腹水;小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻;癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症状。 ㈢常见并发症 ⑴当并发消化道出血,可出现头晕、心悸、解柏油样大便、呕吐咖啡色物。 ⑵胃癌腹腔转移使胆总管受压时,可出现黄疸。 ⑶合并幽门梗阻,可出现呕吐,上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。 ⑷癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎,可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。
病因学 与乳腺癌病因有关的因素较多,常见的危险因素有: ⑴初潮年龄、绝经年龄初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍;绝经年龄:绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加,绝经后补充雌激素危险性增加;在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性。 ⑵家族史遗传因素:家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者,其乳腺癌的危险性是正常人群的2~3倍。 ⑶乳腺的良性疾病。 ⑷饮食因素及肥胖。 ⑸内分泌因素及激素。 ⑹电离辐射。 ⑺不良生活习惯。食物:尤其是脂肪饮食,可以增加乳腺癌的危险性。饮酒,体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素 ⑻病毒感染等。 临床表现 ㈠症状早期常无明显的临床症状,或仅表现为轻微的乳房疼痛,性质多为钝痛或隐痛,少数为针刺样痛,常呈间歇性且局限于病变处,疼痛不随月经周期而变化。至晚期癌肿侵犯神经时则疼痛较剧烈。 ㈡体征 ⑴乳房肿块乳房肿块常是患者就诊的主要症状,乳房的无痛性肿块常是促使患者就诊的主要症状。80%以上为患者自己偶然发现,只有一小部分是查体时被医生发现。①部位肿块绝大多数位于乳房外上象限,其次为内上象限、上方及中央区,其他部位较少。②数目一般单侧乳房的单发肿块较常见,偶见2-3个。③大小肿块大小不一。以往因就诊较晚,肿块多较大。④肿块形态、表面及边界肿块形状多样,-般为不规则形,亦可见圆形、卵圆形等。肥胖者或肿块位于乳房后方部位较深者,肿块常呈扁片状或局限性腺体增厚,表面不光滑或呈颗粒感,边界不清楚。⑤肿块质地其质地并不完全相同,大多为实性,较硬,甚至为石样硬。但富含细胞的髓样癌及小叶癌常较软,粘液癌质地韧,囊性乳头状癌则呈囊状有波动感。⑥活动度与良性肿块相比,其活动度较差。如侵犯胸大肌筋膜,在双手用力叉腰使胸大肌收缩时,活动度更小,如累及胸肌,则活动性消失,晚期肿瘤累及胸壁(肋间肌)时,则完全固定。但肿块较小时,活动度较大。 ⑵乳头溢液乳腺癌的乳头溢液发生率较低,一般在10%以下,溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等;可以呈水样、血样、浆液性或脓性,溢液量可多可少,血性溢液中约有12%一25%为乳腺癌,但50岁以上患者的乳头血性溢液,乳腺癌可达64%。乳腺癌原发于大导管或为管内癌者,合并乳头溢液较多。有时仅有溢液,而触不到明显肿块,可为管内癌的早期临床表现。 ⑶乳头和乳晕改变癌灶侵及乳头或乳晕下区寸,乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩,牵拉乳头,使乳头偏向肿瘤一侧,病变进一步发展可使乳头扁平、回缩,凹陷,直至乳头完全回缩人乳晕下。 ⑷局部皮肤改变根据乳腺癌病期的早晚可出现不同的皮肤改变。一些部位浅在的早期癌即可侵犯乳房悬韧带使其挛缩,或肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷,酷似酒窝,临床称为“酒窝征”、癌细胞堵塞皮下淋巴管,可出现皮肤水肿。呈“橘皮样变”。肿瘤侵入皮内淋巴管,可在肿瘤周围形成小癌灶,称为卫星结节,如多数小结节成片分布,则形"铠甲样变"。晚期癌患者皮肤可出现完全固定甚至破溃,呈“菜花样”改变,经久不愈。炎性乳癌时局部皮肤呈炎症样表现,颜色由淡红到深红,开始时比较局限,不久即扩大到大部分乳腺皮肤,同时伴有皮肤水肿,触之感皮肤增厚、粗糙、皮温增高,酷似妊娠哺乳期乳腺炎,临床应注意鉴别。 ⑸乳房轮廓改变由于肿瘤浸润,可使乳腺弧度发生变化,出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高,令两侧乳头不在同一水平面上。 ⑹腋窝及锁骨上淋巴结乳腺癌早期转移者,一般触摸不到腋窝及锁骨上窝淋巴结。若乳房肿块具有恶性征象,同时触及的腋窝及锁骨上窝淋巴结较大,质地较硬,活动性较差,或相互融合,则说明转移的可能性大。值得注意的是,隐性乳腺癌往往以腋下或锁骨上淋巴结肿大为首发症状,而乳房内原发病灶很小,临床难以扪及。