咸阳215医院科普号

患者男，40岁，摔伤致右髋部疼痛伴活动受限2小时为主诉入院，完善相关检查，于2015年8月份行手术治疗，给予闭合复位三枚空心拉力钉固定，手术顺利，术后愈合可。2018年2月份，骨折术后2年余，要求取出内固定再次住院，完善相关检查，行三枚空心钉取出术，术后恢复可。1.受伤当时的影像学检查：2.术后的影像学检查示：3.骨折愈合后取出内固定后的影像学检查示：股骨颈骨折一般多见于老年人，多有骨质疏松，脆性较大，轻微的外力可能就导致股骨颈骨折或者是粗隆间骨折，年轻人股骨颈骨折的还是比较少见，本病例就是一例中年男性。股骨颈骨折常用的分型：是Garden分型，AO分型，按解剖部位分型，Pauwels分型等，该病人为股骨颈头下型骨折伴移位，对于头下型骨折，后期发生股骨头坏死的几率非常高，一旦发生股骨头坏死，肯定还是要做手术的。治疗方法：对于股骨颈骨折的治疗方法有很多，比如保守治疗，空心钉固定，髓内钉固定，钢板固定，关节置换。那么现在比较常用的治疗方法是三枚空心钉固定和关节置换术。关于空心钉固定术：一般说来，对于年轻患者，首选的还是空心钉固定，空心钉固定的好处在于，花费相对较少，毕竟还是自己的骨头；缺点是：后期发生股骨头坏死了，仍然还要再次手术，行关节置换术，不能早期下地活动，需卧床一段时间，尤其对于老年人，发生卧床并发症的风险较高，如肺部感染，下肢深静脉血栓，尿道感染，褥疮等危及老人的生命；关于关节置换术：对于老年人来说，一般首选的还是关节置换，一步到位，可早期下地活动，减少卧床并发症等，但是花费可能相对高一些，但是相比较空心钉固定，下地时间晚，卧床并发症，如果后期发生股骨头坏死，生活质量下降，再次手术的费用等，也是必须权衡的。那么对于股骨颈骨折行三枚空心钉固定是否需要再次手术取出内固定呢，目前还没有明确的定论，一些人认为取出内固定发生股骨头坏死的风险会增加，如果患者术后有不适的感觉，如酸痛，钉子松动退出等情况，那么还是建议取出内固定，如果没有明显不适，可以不取出，后期若发生股骨头坏死，再行关节置换术。本文系王凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

针对该病例初次就诊，很容易考虑为胫腓骨骨折术后并发慢性骨髓炎形成，但入院后完善相关感染指标检查，均提示正常，术中也没有见任何感染的迹象，所以最终的诊断是胫腓骨骨折术后并胫骨愈合不良，淤积性皮炎。诊断决定着治疗方案，所以一定要查清楚，诊断明确，才能做出正确的治疗。骨折术后的病人，一定要定期复查，查看骨折愈合情况。

一概念髌骨软化症，又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，是膝关节常见病，好发于青壮年，在运动员和体育爱好者中尤其多见，女性发病率较男性高。其主要病理变化是软骨的退行性改变，包括软骨肿胀、碎裂、脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎。二病因关于该病的病因学说很多：1.生物力学因素（1）创伤学说在髌骨软化症致病因素中，创伤学说渐趋公认，包括直接创伤、间接创伤及各种反复作用超过关节软骨生理范围的物理应力，导致关节软骨的“薄壳结构”和“拱形结构”破坏，软骨细胞失去它们的保护而坏死，软骨基质合成减少，导致关节软骨进行性破坏。（2）髌骨不稳定学说指高位髌、低位髌、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位。髌骨不稳可造成髌骨关节面上压力增大、分布异常，引起软骨损伤。（3）髌股压力学说髌股关节生物力学研究的进展，对髌股压力与髌骨软化症的关系出现了不同认识。强调接触高压对髌骨软骨软化症的影响。但用压力过高学说难以解释临床上髌骨内侧偏面为髌骨软骨软化症高发区的现象。 2.生物化学因素（1）自身免疫学说关节软骨表面能阻止抗胶原抗体进入软骨深层组织而对其有保护作用。（2）软骨营养障碍各种致伤因素( 特别是机械刺激) 使关节液的分泌及其成分( 如酶的活性、各种营养物质的含量、关节液的渗透压等) 发生异常变化， 影响髌软骨正常的营养和生理生化过程，促使软骨变性而发病。（3）软骨溶解学说关节滑膜受伤后渗透压改变，血浆中的酶进入滑液增多、活性增强，进而溶解软骨。髌骨软化症是多种因素综合作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍是髌骨软化症发生的内因。三临床表现膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折，或因多次损伤，如运动伤，引起软骨退变性改变，软骨面粗糙，失去光泽，严重者软骨脱落，骨质暴露，其相对的股骨关节面也受到损伤。损伤部位多在髌骨中心。本病多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼、上下坡，或走远路后疼痛加重。四检查辅助检查方法主要是体格检查、X线检查及放射核素检查： 1.髌骨压磨试验检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。有关节腔积液时，浮髌试验可呈阳性。2.单腿下蹲试验病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。3.X线检查照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。4.放射性核素检查骨显像检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓集，有早期诊断意义。膝关节结构较为复杂，常遇到通过X线检查不出问题所在的现象，所以，膝关节损伤一般建议拍核磁共振MRI。五鉴别诊断在诊断上，本病需与多种疾病进行鉴别，其中包括：1.先天性盘状半月板肥厚；2.先天性膝关节脱位；3.内外侧半月板损伤；4.半月板钙化；5.半月板骨化；6.剥脱性骨软骨炎；7.滑膜软骨瘤病；8.关节滑膜皱襞综合征；9.半腱肌、半膜肌腱滑脱；10.股二头肌腱滑脱等。六并发症早期症状不严重，休息或服一般止痛药即可缓解，病变在“隐蔽状态”下不断发展，直至发展为髌股关节炎，严重者膝关节伸屈活动受限，不能单腿站立。晚期已形成髌股骨关节炎时，病变区软骨及软骨下骨已有明显破坏，软骨已无再生修复能力。另外还容易合并半月板损伤和创伤性关节炎等更为复杂情况。建议大家有类似伤病今早诊治，避免留下后患。髌骨软化症常见于运动损伤，所以这方面的问题最好到体育医院或运动医学科进行诊治，在治疗的同时，医生会给予针对性的运动康复训练方法与建议。七治疗本病的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种：1.非手术疗法症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动，症状可望减轻。到体育医院或运动医学科进行诊治，由于该科与体育运动关系密切，在诊断与治疗中会更有针对性。另外医生可指导损伤的康复锻炼与康复后的预防，体育医院作为运动损伤是首选的医院。但目前中国存在体育医院稀缺的现在，大多城市没有体育医院，甚至有也条件简陋现象，另外绝大多数体育运动爱好者对运动损伤的认知度远远不够，甚至对体育医院、运动医学科知之甚少也是造成损伤加重的一个重要原因。2.手术疗法症状较重者应及时手术，根据髌骨的病变情况作适当处理。（1）髌骨软骨切削术包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。①软骨表浅切削用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。②软骨切削至骨质如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。③软骨切削至骨质及钻孔切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。 上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。（2）髌骨成形术切削去病变的软骨后，骨质外露较大者(2～3cm)，可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。（3）髌骨切除术患者年龄较大，症状重，骨质外露面积大(超过3cm)，相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。八预防避免长期、用力、快速屈伸运动。髌骨软化症的发生对中老年人来说有其内在因素和外在因素。内在因素就是关节软骨本身的退变，这与年龄等因素有关。外在因素就是机械性因素对关节软骨的慢性损伤。预防髌骨软化症的发生主要要从减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养。1.主动充分活动关节在不负重条件下进行。如平卧在床上主动伸、屈膝关节。坚持每天早、晚各一次，每次10分钟。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。2.防止髌骨关节面持续受压屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面。要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。3.石膏固定或下肢牵引治疗要主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。4.膝关节出现不适或不定位疼痛要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。提高对运动损伤的认知度，做好运动损伤预防，正确与健康的体育运动，学习简单的运动损伤处理，正确运动损伤诊治是延长运动生涯重要因素。

患者男，49岁，因“摔伤致膝关节疼痛伴活动受限5小时”就诊于我科，行X线检查示：左胫骨平台骨折、腓骨小头骨折。完善相关检查，排除手术禁忌症后，后行手术治疗。现术后2年，骨折愈合良好，前来我科就诊，行内固定取出。1.受伤当时CT片子，可见胫骨平台粉碎性骨折，腓骨小头骨折。2.受伤当时三维重建3.骨折术后第二天X线片子，钢板，螺钉固定，骨折端已复位，平台关节面恢复平整。4.术后2年，可见钢板，螺钉位置可，骨折端已愈合，可行内固定取出。5.内固定取出术后X线片，可见散在的钉孔存留，大概需要3个月方能愈合。胫骨平台骨折属于关节内骨折，一般来说，最好手术治疗，对于关节内骨折，手术要求比较高，力争解剖复位，恢复关节面高度，平整度，坚强内固定，早期功能锻炼，因为我们的四肢活动的灵活性，实际上就是关节的灵活性，由于我们的下肢是用来支撑整个身体，包括站立，走路，跑步，各种运动，是负重关节，如果不能恢复关节应有的平整，高度，宽度等，后期发生创伤性骨性关节炎的可能性很高，也就是我们常说的老年人退行性骨性关节炎，疼痛，活动受限等，如果保守治疗，效果比较差，尤其关节的活动，因为人的关节是用来活动的，一旦停止活动，大概一个月左右，基本开始僵硬，关节粘连，就不能屈伸或者是屈伸范围很小了，而手术的目的，一个是恢复关节面解剖，另一个是坚强的内固定，骨折端很稳定，可以早期功能锻炼，早期下地，防治关节粘连。胫骨的旁边还有一根比较细的骨头，叫做腓骨，它不是下肢主要的负重骨头，只占到胫骨的1/6，故而医学上，对于腓骨骨折意见是不需固定，从这个病例我们也可以看到，腓骨小头骨折，没有固定，最后是不是自己愈合了，当然也不是所有的腓骨骨折都不需要手术，对于腓骨远端骨折，通常都是需要固定的，因为我们的踝关节也就脚腕子的稳定性，它是占有非常重要的作用的。

玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用，可复盖和保护关节软骨，改善关节挛缩，抑制软骨变性变化表面，改善病理性关节液，增加滴滑功能。 治疗周期，五针一疗程。 第1针：补充人工关节滑液，保护病损软骨。 第2针：构建关节流体屏障，消除炎症因子。 第3针：促进内源性玻璃酸钠的分泌，重建关节生理平衡。 第4针：恢复关节各组织的生理机能，提高关节活动度。 第5针：巩固病损关节的疗效，控制病情进展。 玻璃酸钠对于早期的骨性关节炎可能效果明显，对于晚期的就不太好了，所以建议早期使用！对于患者症状重，严重影响生活质量，保守治疗效果差，还是选择关节置换治疗，术后和正常人基本一样，提高生活质量！

患者，男，60岁，双侧髋部疼痛伴活动受限2年，严重影响生活质量，拍片子:双侧股骨头无菌性坏死，完善检查，无手术禁忌症，行双侧全髋关节置换术，术后恢复很好，第二天下地行走，生活正常！ 股骨头坏死原因很多，常见的有股骨颈骨折后，长期使用激素的患者等等，一般先保守治疗，如果效果不好，病情加重了，严重影响生活质量，建议尽早手术治疗，术后和正常人基本一样！

维生素A和维生素D是婴幼儿、儿童生长发育所必需的两种重要营养素，与儿童健康息息相关，缺乏或不足将会影响儿童的视觉、骨骼、免疫、造血等系统的发育，甚至导致疾病的发生。随着儿童保健工作的深入开展，我国儿童维生素A、D缺乏的相关研究逐渐成为新的热点。山东省微量元素科学研究会儿童健康专业委员会近期在济南举办了“维生素A、D缺乏防治进展专题研讨会”。会议期间邀请到了多位国内儿童营养、儿童保健和儿科临床领域的知名专家，就儿童维生素A、D缺乏防治新进展及常见问题开展了专题讨论。 视点一 我国儿童维生素A缺乏形势依然严峻 全国14省市6岁以下儿童维生素A缺乏率及边缘缺乏率达50%以上，而6个月以下婴儿缺乏率高达80%。中国居民营养与健康状况调查报告显示，我国3-12岁儿童维生素A缺乏及边缘缺乏率高达50%以上，且农村明显高于城市。2008年针对山东省临沂市的流行病学调查数据显示，7个月-3岁的婴幼儿维生素A缺乏及边缘缺乏率高达60%以上。首都儿科研究所对67例体检儿血清维生素A、25羟维生素D的检测结果显示，低月龄组的婴幼儿的维生素A缺乏率较高（68.8%），纯母乳喂养儿的维生素A和维生素D缺乏率均较高（60.0%、33.3%），这与我国乳母的维生素A营养水平普遍偏低密切相关。 我国维生素A和维生素D营养状况仍不容乐观，应针对高危人群及时施加干预以预防维生素缺乏症的发生。 视点二 我国母乳中维生素A含量远低于世界平均水平 包括中国母乳样本的世界各地产后15天-3月龄母乳样品，维生素A平均水平范围为297-825 ug/L，荟萃分析浓度平均值为444.0±114.6 ug/L。研究显示，中国母乳样本中维生素A的含量远低于世界平均水平，仅为297 ug/L，而实际上国内报告母乳维生素A含量更低，这可能是导致我国婴幼儿普遍维生素A缺乏的原因。 2013年版的《中国居民膳食营养素参考摄入量》婴儿维生素A的AI值是按照世界平均值及我国维生素A理想的目标400 ug/L作为基础计算的，0-6个月婴儿按每日母乳量按照750 ml计算，7-12个月婴儿按每日母乳量按照600 ml计算，而从我国实际的国情来看，纯母乳喂养的婴儿维生素A的摄入量可能更低，远达不到推荐的参考摄入量。 视点三 国际对维生素A补充的建议 目前国际上关于婴幼儿维生素A的补充剂量，采取的是定期大剂量的补充法，即每4-6个月补充一次，每次10-20万IU，针对不同月龄，给予不同的剂量。 补充维生素A的益处在于：在维生素A缺乏地区普遍补充维生素A可使5岁以下儿童死亡率降低23%，孕产妇死亡率降低44%，麻疹患儿补充维生素A后死亡率下降50%。维生素A缺乏的哺乳母亲一次性30万IU维生素A胶囊服用，可提高母亲体内维生素A的贮存量，母乳内维生素A水平和母乳喂养婴儿血清维生素A水平，并使婴儿死亡率降低30%。 视点四 我国对维生素A补充的建议 2013年《维生素A缺乏的诊断、治疗及预防建议》提出了维生素A缺乏的一级预防和二级预防策略： 一级预防：每日膳食中的维生素A摄入量应达到RNI。提倡母乳喂养，并应在出生后及时添加维生素A和D，对母乳不足或无母乳的孩子指导其食用配方奶粉。在维生素A缺乏的高危地区，以及患有麻疹、腹泻、呼吸道感染、水痘等其他严重感染性疾病或蛋白质-能量营养不良的高危人群中执行预防性维生素A补充。 二级预防：针对早期可疑病例，进一步进行相对剂量反应试验（RDR试验）、暗适应检测等，对亚临床及边缘型维生素A缺乏者，除增加膳食中维生素A及β胡萝卜素的摄入外，可每天服用维生素A 1500-2000 IU，与1995年我国《亚临床状态维生素A缺乏的防治方案》中推荐的剂量相同。 视点五 我国对维生素D补充的建议 2015年最新的《维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议》中针对胎儿期、儿童期和高危人群维生素D的补充同样给出了明确的建议： 胎儿期：于妊娠后3个月补充维生素D 800~1000 IU/d，同时服用钙剂。如有条件，应监测血清25-(OH)D浓度，必要时应给予维生素D治疗，使25-(OH)D水平保持在正常范围。 儿童期：户外活动：平均户外活动应在1~2 h/d。6个月以内小婴儿不要直接阳光照射，以免皮肤损伤。维生素D补充：婴儿出生应该尽早开始补充维生素D 400~800 IU/d。 高危人群：早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后即应补充维生素D 800~1000 IU/d 。连用３个月后改为D 400~800 IU/d 。 根据健康婴幼儿每日的饮食摄入量进行推算，每日的维生素D摄入量在100 IU左右，与婴幼儿推荐摄入量存在较大差距，因此还需要额外进行补充，避免佝偻病的发生。此外，如果佝偻病的治疗结果不理想，在排除了是否按时服药等因素影响下，还需考虑是否存在其他营养素合并缺乏的情况，如维生素A缺乏、铁缺乏或者锌缺乏。 视点六 维生素AD同补具有协同作用 研究显示维生素A与骨质代谢存在密切关系。维生素A缺乏可使破骨细胞数目减少，成骨细胞的功能失控，导致骨膜骨质过度增生，骨腔变小。维生素D的活性产物1,25-二羟维生素D3能刺激骨细胞与破骨细胞的活动，促进钙的吸收。因此，维生素A与维生素D在促进儿童骨骼健康方面具有协同作用。 维生素A有助于保持呼吸道粘膜完整性，增强上皮组织的防御能力，并可提高免疫细胞功能、促进抗体生成。当维生素A 缺乏可导致机体呼道粘膜上皮细胞的生长和组织修复障碍，防御病原体侵袭的能力降低。维生素D是神经内分泌免疫调节激素，维生素D缺乏可引起机体正常的免疫功能损伤，抗感染能力下降，补充维生素D能够改善患儿免疫功能，提高抗感染能力。因此，维生素A与维生素D在促进儿童免疫功能方面具有协同作用。 由于我国维生素A和维生素D缺乏形势严峻，且维生素A和维生素D在儿童骨骼健康、免疫功能等方面具有协同的作用，因此建议我国维生素A和维生素D的补充采取同补的方式。 视点七 预防剂量的维生素AD是安全的 膳食营养素的参考摄入量（DRI）是一个相对宽泛的范围，在推荐摄入量（RNI）与可耐受最高摄入量（UL）之间都属于有效且绝对安全的摄入范围。很多医务工作者以及广大家长对于维生素A的安全剂量存在疑虑，担心持续每日补充会引起过量或中毒。正是这些误区导致了我国维生素A和维生素D缺乏防治工作存在一定阻力，摄入不足问题在婴幼儿、儿童群体中仍较为普遍，尤其是亚临床缺乏率居高不下。 需要说明的是，6岁以下儿童维生素A的合理摄入范围为1000-3000 IU/d，而中毒剂量为：婴幼儿一次摄入维生素A 30万IU以上即可发生急性中毒；每天摄入5-10万IU，超过6个月即可引起慢性中毒。 目前我国针对维生素A和维生素D缺乏的防治主要是通过服用维生素AD滴剂进行补充（如伊可新）。有些儿保医生或者儿童家长担心AD同补会引起维生素A补充过量。我们通过对市场上10种维生素AD滴剂或者鱼肝油进行了分析，按照维生素A和维生素D 3:1的比例研制的维生素AD滴剂是十分安全的，0-1岁选择服用绿色的胶囊（维生素A含量1500 IU，维生素D 500 IU），1岁以上服用粉色的胶囊（维生素A含量2000 IU，维生素D含量700 IU）。 视点八 维生素A抗感染研究新进展 维生素A又称为“抗感染维生素”，维生素A缺乏与儿童感染性疾病的发生及严重程度密切相关。 维生素A缺乏可引起呼吸道上皮细胞分化及其完整性受损，并降低机体免疫功能，主要机制如下：①当VA缺乏时，呼吸道上皮细胞纤毛消失，出现鳞状上皮化生，腺体细胞功能失常，脱落细胞阻塞管腔，局部防御功能降低，易致病原体侵入，而反复发生感染。②当VA缺乏时，非特异性及特异性免疫系统受到影响，分泌性抗体IgA的生成减少，呼吸道粘膜局部抗感染作用下降，且T、B细胞的活化、增殖、分化功能降低，导致免疫功能受限。③VA缺乏可导致机体免疫功能减弱， 降低儿童的免疫力， 是造成反复呼道感染及哮喘发病的重要原因。同时，呼吸系统感染也可进一步使维生素A水平下降，形成恶性循环。 维生素A缺乏时人体特异及非特异免疫功能受损 , 消化道黏膜完整性遭到破坏, 病原易于侵袭而导致发病, 且发病率和发病程度随维生素A缺乏严重度的增加而加重。补充维生素A可促进肠黏膜上皮细胞的发育，增强对致病微生物的防御能力, 不但可减轻临床症状, 还有助于缩短病程, 减少腹泻复发。 视点九 维生素A在其他领域的研究新进展 维生素A缺乏与贫血的发生也有显著的相关性，缺铁性贫血与血清维生素A水平降低常常同时存在。 可能的机制如下： ①维生素A 缺乏影响运铁蛋白合成，使肝脏储存铁释放入血障碍，引起骨髓缺铁，致造血下降； ②维生素A 缺乏影响亚铁血红素合成时铁的利用，造成幼红细胞增殖分化障碍； ③维生素A 缺乏时机体对感染的易感性增加，从而抑制骨髓造血。 最新研究显示维生素A和维生素D对哮喘发作具有协同调节机制。维生素A对呼吸道上皮细胞的分化及其修复具有重要作用，缺乏维生素A 可使免疫细胞内视黄酸受体的表达下调，从而干扰机体的免疫功能，同时导致呼吸道上皮受损； 反复气道过敏原刺激可致维生素A大量消耗；呼吸道合胞病毒（RSV） 感染还能引起TH1/TH2免疫应答失衡，从而促进哮喘发作。而维生素A可增强TH1的细胞功能，调节并恢复TH1/TH2免疫应答平衡。 维生素A及其活性代谢产物在胎儿肺的分化、增生、发育、成熟及肺损伤的修复中起着至关重要的作用。维生素A是目前治疗支气管发育不良公认的药物( 推荐等级为A)。其主要机制为：①影响肺表面活性物质（PS）合成； ②影响Ⅱ型肺泡上皮细胞的合成； ③影响肺的肺泡化，增加肺泡数量，保持肺泡形态； ④促进肺的血管化。

抽动症的诊断标准 抽动症的临床表现： 一、运动性抽动： 1．简单性运动性抽动（simple motor tics）：是指突然、迅速、孤立和无意义的运动。 1）面部动作：眨眼、挤眉、瞬目、皱眉、摇头、点头、皱额、鼻子抽动、噘嘴、张口、咬唇。 2）颈部：歪颈、扭颈。 3）肩部：耸肩。 4）腹部：腹肌抽动。 5）四肢：臂动、手动、腿动或脚动。 2．复杂性运动性抽动（complex motor tics）：是指突然、似有目的性、协调和复杂的运动。 ‘做鬼脸’、拍手、挥舞上臂、弯腰、扭动躯干、眼球转动、嗅、下顿、跺脚、蹦、跳、扔、敲打、打自己、走路转圈或突然停下来、重复触摸物品或身体一或其它部位等。另外模仿性行为 (echopraxia) 和猥亵行为(copropraxia)亦属于复杂性运动性抽动。 二、发声性抽动： 1．简单性发声性抽动（simple vocal tics）：是指抽动累及发生器官。表现为频频发出不自主的、无意义的单调声音，如 噢、喔、啊、嗯---等，或者吸鼻声、犬吠声、清嗓子声、咳簌声、咕噜声、吐唾沫、尖叫声、喊叫声、吹口哨声、吸吮声、动物叫声和鸟叫声等等。 2．复杂性发声性抽动（complex vocal tics）：是由有意义的单词、词组或句子组成。表现为与环境不符的不自主的发出音节、单字、词组、短语、短句、唠叨、秽语(coprolalia)、重复言语(palilalia)和模仿言语(echolalia)。 根据《中国精神病分类方案与诊断标准》第2版修订本（ CCMR-2-R） 一、暂时性抽动障碍 1．通常多在儿童或少年期起病。 2．有不自主、重复、快速、无目的单一或多部位肌群抽动，或单一的发声。抽动可能受意志克制数分钟或数小时。 3．抽动症状一天内出现多次，天天如此，至少持续两周，但不超过一年。 4．排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛性发作以及其他神经系统疾病引起的运动障碍。 二、慢性抽动障碍 1．通常多在儿童或少年期起病。 2．有不自主、重复、快速、无目的单一或多部位肌群抽动，或单一的发声。抽动可能受意志克制数分钟或数小时。 3．肌肉抽动或不自主发声一天内出现多次，几乎每天如此或间歇性出现， 强度一般不改变，病程超过一年。 4．排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛性发作以及其他神经系统疾病引起的运动障碍。 二、多发性抽动症 （Tourette’s syndrome） 1．起病于21岁以前，大多数在2~15岁之间。 2．主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声，两者出现于病程某些时候，但不一定同时存在。 3．抽动症状一天内反复出现多次，几乎天天如此，但在数周或数月内症状的强度有变化，并能受意志克制数分钟至数小时，病程至少持续一年，且在同一年之间症状缓解不超过两个月以上。 4．不自主发声或抽动不能用其他疾病来解释。 抽动障碍的药物治疗 1．目的：使对病人日常生活影响最大的症状减轻或消失。 2．疗程：对于病情较轻的病人维持治疗在症状缓解后继续治疗6~12个月； 对于病情较重的病人应维持治疗1~2年，或更长时间。维持治疗的剂量是治疗的1/2~2/3。 3．治疗方法： 心理行为治疗：精神心理治疗 行为治疗---正性强化法 消极练习法 集结练习法 自我监督法 松弛训练 行为反向训练 药物治疗 氟哌啶醇（haloperidol） 剂型 1mg/片 剂量 以0.25~0.5mg/d开始，每晚睡前顿服，每周递增0.25mg/d至起效，最大量≦6mg/d 疗效 一般用药1~2周后症状减轻，2~5个月后症状消失。少部分患儿服用2~3年可能不能完全控制。 副作用 锥体外系反应。可同时服用等量安坦或和用东莨菪碱 0.1~0.2 mg，1~2次/日；若出现急性肌张力障碍可肌注东莨菪碱 0.3 mg/次。 泰必利 (tiapride) 剂型 100mg/片 剂量 以50mg/d开始，每天2~3次口服，根据抽动控制情况适当调整剂量，最大量≦600mg/d 疗效 一般用药1~2周后症状减轻，服用剂量一般在300~450 mg/d。 2~3个月病情稳定后可试着减量，先每天减少50 mg/d，1周后如病情稳定可在减50 mg/d，到150 mg/d时维持服用一段时间在以周为单位逐渐减量。在减量过程中若病情反复可将剂量加到原先有效量。 副作用 少，少部分患者在初期可有头昏、乏力、嗜睡等，长期服用者要注意肝肾功能异常。 维思通（利培酮，risperidone） 剂型 1mg/片 剂量 以0.25~0.5mg/d开始，每天分2次服，每周递增0.25mg/d至起效，最大量≦6mg/d 疗效 一般用药1~2周后症状减轻。 副作用 较少发生锥体外系反应。

儿童，尤其是婴幼儿，消化道功能不全，胃酸和消化腺体分泌消化酶较少。同时，因儿童生长发育快，需要的各种营养素多，而各种营养素都要经过胃肠道消化才能吸收，如淀粉类食物要消化为单糖才能吸收，因此消化道负担重，同时对感染防御能力较差，因而易于发生腹泻。腹泻诊断标准是：大便次数＞3次/d，同时有性质改变，如稀便、黏液便、脓血便等。一、明确原因小儿腹泻的病因主要有以下3个方面：感染性腹泻1、病毒感染可引起腹泻的病毒很多，如轮状病毒、诺沃克病毒、肠腺病毒、嵌杯状病毒、星状病毒、小圆形病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等，其中以轮状病毒最为常见。2、细菌感染最常见的有致病性大肠杆菌，此外还有空肠弯曲菌、沙门氏菌、梭状芽孢杆菌等。致病性大肠杆菌根据临床表现分为以下5型：①毒素性大肠杆菌：因细菌毒素影响大便水分吸收，大便为水样便。②侵袭性大肠杆菌：细菌侵袭肠黏膜，大便为脓血便。③致病性大肠杆菌：主要有几个大肠杆菌血清型，如O111B4型大肠杆菌引起的腹泻，大便为水样便。④粘附性大肠杆菌：大肠杆菌粘附在肠黏膜上，使肠蠕动异常，为水样便。⑤出血性大肠杆菌：由大肠杆菌血清型O157H7引起，大便带血。3、真菌感染主要由白色念珠菌引起，常见于长期使用抗生素后所引起的菌群失调。4、原虫感染主要由隐窝孢子虫引起，大便带黏液和血。此外还有蓝氏贾第鞭毛虫感染引起的腹泻，为水样便。5、肠道外感染呼吸道感染（包括扁桃体炎、支气管炎、支气管肺炎等）及中耳炎、泌尿道感染等疾病所导致的发热、毒素刺激，使胃肠道功能紊乱，胃肠蠕动加快，也可导致腹泻。非感染性腹泻1、饮食性腹泻以牛奶为主喂养的婴儿，或喂养不定时和过早、过量增加辅食，或突然改变饮食品种，都可能引起腹泻。2、过敏性腹泻有些婴幼儿对某些食物(以鱼虾类最常见)过敏，也可导致腹泻。3、某些消化酶缺失有些患儿由于缺乏某些消化酶，如脂肪酶、双糖水解酶、乳糖酶等，使这些食物不能消化吸收，也可引起腹泻。4、气候因素影响过冷或过热环境的刺激，也易诱发腹泻。生理性腹泻主要见于6个月以前母乳喂养的幼婴。由于母乳中前列腺素含量较高，因此婴儿吃奶后肠蠕动较快，使大便次数较多(每天可达六七次)，性质较稀软，但不是水样便，婴儿的生长发育不受影响，称之为生理性腹泻，不必使用药物治疗。二、必要检查腹泻患儿需要做的检查包括以下几种：便常规检查每个腹泻患儿都要做大便常规检查。白细胞或脓细胞＞5个/HP的，多为细菌性肠炎。而有些细菌性肠炎，如毒素性大肠杆菌肠炎，大便中没有白细胞或只有1～2个白细胞/HP。大便中有脂肪粒，表示肠蠕动较快，脂肪在肠道内没有完全吸收即排出体外。大便中有脂肪粒多见于腹泻患儿。病毒性腹泻血常规中白细胞和和中性粒细胞并不升高。而细菌能引起腹泻的多数为革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌、沙门氏菌等，血常规中白细胞和中性粒细胞也不升高，因此血常规对判断细菌和病毒性腹泻，没有帮助。大便病原检测有些细菌性肠炎，通过大便细菌培养可明确病原。轮状病毒肠炎可通过大便检测到轮状病毒的抗原或抗体。血生化检测对中及重度患儿很重要，通过患儿二氧化碳检测，可了解是否有酸中毒及其程度；通过渗透压及血钠，可了解脱水性质；通过血钾，可了解是否有低钾及其程度。心肌酶检测轮状病毒肠炎并发心肌炎的很多，因此对疑为轮状病毒肠炎患儿，需检测心肌酶。明确类型判断脱水类型也是必不可少环节：按病情轻重分类可分为轻、中、重3型：1、轻型大便＜10次/d，无明显脱水，无全身症状，精神尚好。2、中型大便＞10次/d，有呕吐，但并不频繁，有发热、精神差，有脱水、酸中毒表现。3、重型大便＞10次/d，呕吐频繁，有明显中毒症状，如发热或体温不升，烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，四肢发凉，皮肤出现花纹及明显脱水、酸中毒的表现。按脱水程度分类可分为以下3型：1、轻度脱水口唇干燥，哭时有泪，皮肤弹性正常，眼眶及前囟稍有凹陷，脱水量占体重值＜5%。2、中度脱水患儿软弱无力，口唇干燥，哭时泪少，皮肤弹性差，眼眶及前囟明显凹陷，尿量减少，脱水量占体重6%～10%。3、严重脱水精神萎靡，昏睡，口唇干燥，哭时无泪，眼眶及前囟极度凹陷，长时间无尿，皮肤弹性极差，脱水量占体重的＞10%。按水及钠丢失比例分类可分为：1、等渗脱水占腹泻患儿大多数，血钠在130～150mmol/L，渗透压在280～320mOsm/L。2、低渗脱水占腹泻患儿小部分，主要见于原有营养不良患儿或迁延性腹泻患儿，血钠＜130mmol/L，渗透压＜280mOsm/L。3、高渗脱水很少见，主要见于腹泻伴高热、汗多，或静脉输入钠盐过多患儿，血钠＞150mmol/L，渗透压＞320mOsm/L。治疗方法小儿腹泻的治疗主要涉及以下几个方面：病因治疗由于病因不易确定，因此治疗有困难，对病毒性肠炎，无特效抗病毒药。对大便白细胞＞5个/HP，尤其是同时有红细胞、巨噬细胞者，多数为细菌性肠炎，可使用第三代头孢菌素。真菌性肠炎应停用一切抗菌素，口服抗真菌药物，如制霉菌素、酮康唑、氟康唑。原虫性肠炎可选用甲硝唑、吡喹酮。液体疗法补液原则腹泻补液原则可归纳为4个点：①先快后慢：纠正脱水要快，维持阶段可慢一些。②先浓后淡：浓淡是指张力高低，纠正脱水用的液体用1/2张，维持阶段用1/5张。③纠酸优先：由于酸中毒对人体危害大，因此腹泻补液时，若有酸中毒要先用碱性药纠正酸中毒。④见尿补钾：患儿无尿时补钾，可能造成血钾突然升高，发生心跳骤停，必须有尿后才能补钾。口服补液对呕吐和脱水不严重的患儿，可口服世界卫生组织(WHO)制定的补液盐(ORS)，配方为：葡萄糖20g，氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g或枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，加温开水1000mL。ORS液为2/3张，适用于大多数等渗脱水患儿，且含有葡萄糖、碱性液和钾盐。预防脱水用20～40mL/kg，轻度脱水用50mL/kg，中度脱水用50～100mL/kg，在4～6h内服完。重度脱水需静脉补液。马沛然 张静 医学界儿科频道

Nelson's综合征是垂体少见的ACTH腺瘤。典型表现是Cushing's病行双侧肾上腺切除术后大量肾上腺素对腺垂体的抑制作用突然消失，导致垂体功能亢进，其中促黑激素增加，导致全身皮肤粘膜黑色素沉着，血浆AcTH增高。符合以上特点，影像学示垂体瘤征象，病理证实为ACTH腺瘤，则可诊断之。肿瘤呈浸润性，进展迅速，预后差。治疗应首选经蝶垂体手术切除，术后辅以放疗，定期复查。实验室检查：血β-促脂素高，血糖低，血N-pomc高，血ACTH明显升高。