张洪宇医生的科普号

近日，徐州市中心医院心脏外科成功为一名先天性心脏病、室间隔缺损的患者实施了完全胸腔镜下室间隔缺损修补术，并且实现了切口更隐蔽、外观更美观的手术效果，令患者和家属非常满意。2个小孔 巧除少女“心病” 20岁的女孩毛毛，长得眉清目秀。她梦想能考上电影学院，圆从小就向往的明星梦。但在一次体检时，医生发现她的心脏有杂音，进一步检查后确诊为先天性心脏病室间隔缺损，建议她及早手术。一想到要在胸部开刀，毛毛心理压力很大，一方面怕伤痛难忍，另一方面担心术后身上留下难看的疤痕。但“心病”不除，留在身上始终是个隐患。毛毛和家人来到徐州市中心医院心脏外科，得知胸腔镜微创心脏手术只需在胸壁上打2-3个孔，不会留下大创伤时，这让她心里好受很多。上月，毛毛在心脏外科张洪宇主任的主刀下进行了全胸腔镜下室间隔缺损修补术。令其感动的是，为了让她最大限度的保持美观，张洪宇主任巧妙地将原本在胸口右上方的小孔转移到了右侧乳房下缘，这样一来，今后穿低领的衣服也不会露出疤痕了。术后，毛毛康复良好，10天左右便出院了。无需开胸劈骨 也能治疗心脏病“传统的心脏术式要打开胸腔才能操作，而胸腔镜心脏手术通过胸腔镜和特制手术器械，在电视胸腔镜高清晰显像指导下，只需很小的切口，医生就能为一些心脏病患者解除‘心病’。”张洪宇主任指出，胸腔镜心脏手术是自体外循环应用以来，心外科领域又一里程碑式的重大技术革命。传统心脏术式需要在患者胸部正中切一个长约15至20厘米的口子，并需劈开胸骨，患者创伤大，留下的皮肤疤痕呈蜈蚣样，且位于胸部前面正中，往往会给患者的心理带来严重的不良影响。相比之下，胸腔镜心脏手术具有不开胸、创伤小、少输血或不输血的优点，因为手术过程中主刀医生只需在患者右侧胸壁上打2至3个小孔，置入胸腔镜和其他特制手术器械，在电视胸腔镜高清晰显像指导下就可完成各种操作。胸腔镜心脏手术创伤小，一般10天左右就可出院，缩短了住院的时间，而且出院之后，患者的身体恢复得也较快，接受传统心脏手术的患者一般半年内不能扩胸、不能提重物，但接受微创心脏手术的患者一个月左右就可以解除类似的“禁令”。胸腔镜下手术在心脏外科可以应用到先心病，二尖瓣瓣膜置换，成形等手术，技术成熟，效果可靠。

希波拉底（Hippocorates,约前460—377，古希腊，西医奠基人 ）： 医学的干预首先应该尽可能地无损伤；否则治疗的效果可以比疾病的自然病程更坏。微创心脏外科(minimal invasivecardiac surgery，MICS)是20 世界90 年代后期提出的临床新概念，其目的是减轻手术创伤，加快患者恢复，缩短住院时间，减少医疗费用。MICS 实际上是微创外科的一个组成部分，其技术包括腔镜、介入放射学、介入超声学以及小切口直视手术。现代心脏外科是在20 世纪70年代末，随着体外循环和心肌保护技术的确立才基本成形。 目前临床上比较成功的MICS 治疗技术包括以下几个内容： （1）小切口心脏手术:这类切口可以保持胸廓的完整性，出血少，对于女性患者切口比较隐蔽，但也存在相当的不足，主要有：主动脉插管比较困难，发生意外需立即行股动脉插管，行主动脉瓣手术时术野的暴露不佳，手术操作压迫右肺以及单肺通气对肺功能有一定的影响。小切口心脏手术在术后瘢痕美观方面的优点是显而易见的，小切口可以明显减小创伤，但也有人认为，尽管切口的减小可以减小一定的损伤，但小切口需要额外的牵引以及因显露不良而致手术时间延长，都有可能增加创伤的程度。小切口并不一定意味着小创伤。单纯追求手术切口的美观，而冒着术野显露差的风险低质量地完成一台心脏外科手术是极其不明智的。目前小切口手术主要应用于某些较简单的先天性心脏病的矫治，而小切口下瓣膜手术亦有开展。 （2）．电视胸腔镜（VAST）辅助的心脏外科手术:VAST 心脏手术可以提供良好的视野，改善因切口长度缩短而损害的显露效果。VAST 的应用可使最大限度缩短切口的长度。与侧切口相比，VAST心脏手术切口进一步减小，小到4 ～ 6 cm，有学者称其为窗式切口，“钥匙孔”手术。这一手术顺利实施不仅基于胸腔镜技术的发展，还包括一项重要的体外循环技术的发展，即闭式体外循环技术。这是一套通过周围血管（股动、静脉穿刺插管）建立体外循环的导管系统，并实现升主动脉阻断，灌注心脏停搏液以及心内引流。VAST 应用于心脏手术始于20 世纪90 年代初，经过近20 年的发展，其优势逐渐显现，在创伤、恢复、并发症及术后美容效果等方面有着巨大的优势，现以成为微创治疗心脏疾病的重要手段之一。其目前主要应用于以下几个方面：（1）动脉导管未闭钳闭术；（2）房间隔缺损修补术；（3）室间隔缺损修补术；（4）心脏瓣膜置换术；（5）冠状动脉旁路移植术；（6）其他。VAST 心脏手术需要一定的技术支持，不仅包括器械设备以及建立闭式体外循环的常规支持，还需要出现紧急情况时的应急处理方案，这是因为这些问题的存在，使得这类手术的开展有一定的难度，目前，国内开展这类手术的单位还很有限。有人认为右侧胸壁三孔全胸腔镜下心脏手术方法得到广泛尝试，该技术已经相对成熟、已经可以部分代替传统手术成为标准术式，尽管全胸腔镜下心脏外科手术有许多优点，但是还应看到，对于心脏外科医生，腔镜外科是一项全新的技术，前提是必备良好的传统心脏外科基础，全胸腔镜下心脏外科手术更有其特殊要求，学习曲线长是其缺点。结合国内医疗资源的分配以及有限的心脏外科基础，全胸腔镜下心脏手术的推广受到一定限制，但是真正全胸腔镜时代的来临无法阻挡。 （3）机器人心脏手术：机器人心脏手术实现了不开胸心脏直视手术，最大限度地减少了对患者的创伤。而且，心脏手术完成的更加精确和高效，在心脏外科领域具有重要的意义。我国第一组机器人心脏手术由中国人民解放军总医院于2007 年完成。采用的是最新的四臂da Vinci S 机器人系统（IntuitiveSurgical 公司）。Da Vinci S 机器人系统主要由医师控制台、床旁机械臂塔和视频系统3 个部分组成。手术医师能在较远距离外操纵机器进行手术，机械臂增加了活动的自由度，大大的提高了手术医师的操作能力，能够完成各种高难度的动作，大大增加手术可覆盖范围。但是，缺乏触觉反馈系统是机器人手术的一大缺陷，且机器人辅助系统只是在有限的手术实现了不开胸的目标，装置使手术的时间明显延长，费用增加。尽管当前机器人心脏手术的效果尚无法和传统的心脏手术相比，但其潜在的优势使这个领域正在经历史无前例的发展。 （4）不停跳心脏手术：非体外循环手术最成功的应用是在冠状动脉旁路术中的应用，这种手术有多年的历史，而近年来各种固定器的应用，使手术更加安全实用。与传统旁路手术相比，此类方法除了创伤小、恢复快以外，更适用于2 次搭桥手术及对体外循环有禁忌证的患者，而对于其他心内直视手术，非体外循环手术尚不太现实。值得注意的是，当出现术中血压下降、体温下降、心律失常、无法判断阻断冠状动脉是否安全、甚至术中心肌梗死等问题应当积极处理，无论是否需要，预急方案以及随时待命的体外循环团队都是手术安全必不可少的环节。 （５）介入方法在心脏外科中的应用对于心脏病的治疗，外科的疗效可靠而巩固，但相对而言介入下治疗无疑创伤更少。近十多年来经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)取得了巨大进展，但也仍有某些局限性，在治疗上可与外科手术互补，即所谓的杂交手术。为了减少多次手术的创伤，克服介入器械难以输送的缺点，在开胸后通过经心房或经右室流出道径路置入封堵器或扩张球囊，同时对合并的心脏其他畸形进行“一站式”外科矫正。这种“一站式”杂交手术的核心理念就是由外科医师在开胸后在实时影像学的引导下使用介入器械在心脏跳动下进行心内畸形的矫正，同时使用传统心脏外科技术进行其他附加手术。开胸后“一站式”杂交手术结合了介入和外科技术的优点，而且效果确切，将是未来微创心脏外科学发展的主要方向之一。

先天性心脏病手术最佳最佳治疗时间取决于多种因素，其中包括心脏畸形的复杂程度、患儿的年龄及体重、全身发育及营养状态等。一般单纯的先天性室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭等建议1--3岁，因为年龄过小，体重偏低，全身发育及营养状态较差，会增加手术风险；年龄过大，心脏会代偿性增大，甚至出现肺动脉压高压，同样会增加手术难度，术后恢复时间也较长。对于合并肺动脉高压、先天畸形严重且影响生长发育、畸形威胁患儿生命、复杂畸形需分期手术者手术越早越好，不受年龄限制。

主动脉缩窄( coarctation of the aorta，CoA) 是一种常见心血管畸形，在各类先心病中约占5% ～8%。目前被广泛接受的主动脉缩窄的分型方法分为3 型: 单纯主动脉缩窄、主动脉缩窄合并主动脉峡部发育不全和主动脉缩窄合并主动脉弓部发育不全［1］。主动脉弓缩窄同时也常合并其他的畸形，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等，少见的合并畸形有心室双出口、大动脉转位等心脏复杂畸形。目前先天性主动脉缩窄的惟一有效治疗方法是手术，其合并心内畸形多采用一期手术矫治，现将我们成功收治的39 例主动脉缩窄总结报告如下。1 资料与方法1． 1 一般临床资料自2004 年1 月至2010 年12月我科共收治39 例主动脉缩窄患者，男28 例，女11 例; 3 个月～ 37 岁，平均9． 8 岁，体质量4． 0 ～ 72． 5 kg，平均体质量27． 1 kg。患者均有活动后心悸、气促、喂养困难、发育迟缓和下肢无力等临床表现，11 例有反复心衰表现。术前28 例上肢压力明显高于下肢压力，收缩期压力阶差为30 ～ 65 mmHg( 1 mmHg = 0． 133 kPa) ，平均42．25mmHg; 4 例下肢压力高于上肢压力且合并粗大动脉导管未闭( PDA) 及重度肺动脉高压，存在不同程度的差异性发绀。27 例患者在胸骨左缘第Ⅱ ～ Ⅳ肋间可闻及Ⅱ ～Ⅲ级收缩期杂音， 32 例患者背部可闻及收缩期杂音，5 例成人患者伴有术前高血压。心电图示22 例电轴右偏，右室或双室肥厚; 9 例电轴左偏，左室肥厚。21 例合并心内畸形患者心脏X 线均提示不同程度的充血性心衰的肺部表现，心胸比率0． 48 ～ 0． 74，平均0． 63。心脏彩超检查漏诊2例，行核磁共振成像( MRI) 发现CoA。心脏CTA 提示16 例单纯主动脉缩窄，其中2 例存在狭窄后扩张形成动脉瘤， 21 例显示主动脉缩窄合并主动脉峡部发育不全，2 例主动脉缩窄同时合并主动脉弓发育不良。1． 2 手术方法全部病例均行气管插管、静脉+ 吸入复合麻醉、连续桡动脉及下肢动脉血压监测。23 例主动脉缩窄合并主动脉峡部发育不全和合并主动脉弓发育不良患者采用胸骨正中切口，部分切除胸腺，彻底游离升主动脉、主动脉弓和头臂动脉。体外循环转流降温，将头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉分别置阻断圈套，进一步游离主动脉峡部和降主动脉直至主动脉缩窄远端。游离动脉导管附近时应避免损伤喉返神经。体外循环降温至肛温18 ℃，经头臂动脉选择性上半身灌注，下半身停循环，于主动脉根部注入心脏停搏液，将头臂动脉的3 根圈套收住，主动脉缩窄远端置阻断钳，切除缩窄段，将胸主动脉与主动脉峡部端端吻合，狭窄段较长、端端吻合张力较大时应用Gor-Tex 人工血管片或自体心包片，主肺动脉壁扩大成形。合并室缺等心内畸形者，行心内手术矫治同时转流复温。16 例单纯主动脉缩窄者，经左后外侧第4 肋间入路开胸。将肺向下、前方牵开，沿降主动脉长轴切开纵隔胸膜，游离近侧端主动脉弓和锁骨下动脉、缩窄区、动脉韧带、缩窄远端主动脉。阻断缩窄处主动脉的远近端，切除狭窄段，8 例行端端吻合，左锁骨下动脉垂片加宽2 例，自体心包加宽3 例，3例行人工血管转流术。7 例合并PDA 术中同时结扎切断动脉导管，然后顺序开放在缩窄段的远、近端放置血管阻断钳，完成矫治术。2 结果围术期全组病例无死亡，术后上下肢血压相近，1 例出现肺动脉高压危象，1例出现喉返神经损伤，1例出现短期脊髓损伤并发症，术后2 周恢复正常。5例患者术后上肢压力仍高于下肢，收缩期压力阶差10 ～ 20 mmHg 之间，术后1 月随访上下肢压差恢复为0 ～ 10 mmHg，其余34 例下肢压力均高于上肢。全组随访3 ～ 83 个月，失访4 例，随访35 例，均恢复良好。超声心动图测定缩窄部位压力阶差及人工血管的通畅性，结果患者均无明显的压力阶差，无动脉瘤形成。3 讨论 主动脉缩窄合并主动脉峡部和/或弓部发育不良和心内其他畸形，在手术治疗上存在较多困难，正确的术前诊断和合适的手术方法对治疗效果有重要的影响。上肢血压高于下肢的反常现象多提示主动脉缩窄的存在，背部听到收缩期杂音是其特殊体征。同时合并心内分流畸形时，则患儿心衰的症状较单纯房间隔缺损、室间隔缺损患儿明显严重。本研究对先天性心脏病患者常规测量上下肢血压及经皮血氧饱和度。对于年龄小于1 岁症状较重的患儿进行心脏MRI 检查，以排查有无主动脉缩窄病变。本组病例中，2 例患儿行四肢血压及超声心动图检查均未提示主动脉缩窄，心脏MRI 发现主动脉缩窄，进一步行心脏CTA 检查了解缩窄的部位、范围、长度、侧支循环情况及合并畸形等。由此认为，心脏MRI或CTA 检查对CoA 的诊断优于其他各种无创性检查手段，应列为首选。主动脉缩窄合并室间隔缺损、PDA 时，上下肢血压、血氧差不大，背部杂音不明显，常规行CTA 或MRI 检查可防止漏诊、误诊。对于无症状的患者，如果上肢血压较正常平均值高出两个标准差、影像学资料提示主动脉径狭窄超过50%，则应考虑手术矫治。对于没有症状的新生儿，不建议手术治疗，对于新生儿期患儿，若内科治疗无效、且有明显症状，也应考虑手术治疗［2］。本组病例手术年龄为3 个月～ 37 岁，均存在明显的临床症状，对缩窄和合并畸形行一期矫治。有学者［3］认为，不论是利用袖带血压或多普勒超声心动图，所测得的跨缩窄区压力阶差都不可以作为手术与否的决策因素，临床症状和影像学资料才是手术与否的决定性因素。由于新生儿和婴幼儿血管弹性好，充分游离主动脉弓和降主动脉切除后，直接将远端和主动脉弓下部行端端吻合多无明显的张力，因此此种方式为国际上公认的首选手术方式［4-6］。年长儿或成人可使用人工血管补片扩大缩窄处。手术中应尽量充分游离主动脉弓及降主动脉，缝扎动脉导管或韧带并切断，在主动脉弓近远心端分别置阻断钳，切除缩窄段主动脉，并彻底剪除主动脉壁上的动脉导管组织，将主动脉弓切口向近心端扩大，必要时可扩至无名动脉对开处，使用Prolene 线连续缝合。在吻合内角时，注意避免出现“荷包效应”，同时注意主动脉弓一侧针距要较小，降主动脉一侧针距要稍大。有学者［7］认为，吻合前壁时行间断缝合，后壁给予连续缝合可避免远期狭窄的发生，也有学者认为应用可吸收线缝合可降低再狭窄率。本组18 例3 月至6岁患儿，采用Prolene 线连续缝合行扩大端端吻合术，术毕压力阶差在10 mmHg 之内，术后6 月至4年行超声心动图和多普勒检查，吻合口通畅无再狭窄发，由此可见，吻合技巧及扩大吻合口是确保远期吻合口通畅的关键。此种手术方式最大的问题是端端吻合时张力过大和术后发生脊髓损伤，本组病例均未发生。切开狭窄的主动脉进行加宽是治疗主动脉缩窄的另一种手术方法，本组病例以自体心包补片矫治主动脉缩窄7 例，2 例选用扩张的主肺动脉前壁作为补片修补主动脉缩窄段，并用自体心包片修补缺损的主肺动脉，主动脉弓发育不良的2 例选用自体心包片行主动脉弓成形术。对于缩窄范围长、切除后无法行端端吻合者可行缩窄段切除人造血管移植术。对切除有困难尤其是成人单纯主动脉缩窄，人工血管远近端转流术也是一种常用的方法。本组3 例应用效果良好。对于合并室间隔缺损等心内畸形患者可经胸部正中切口一期矫治，虽手术时间长，创伤大，具有一定危险性，但术中可得到有效降温，术后可有效降低肺动脉压力、减轻患者经济及心理负担［8］。本组21例患者实施一期根治取得良好的效果。理想的主动脉缩窄外科手术，应该是能完全解除主动脉的梗阻无近远期并发症，并将合并畸形一期矫治。根据心脏MRI 或CTA 结果、患者病情、年龄特点及心内畸形情况正确选择合适的手术方法，是降低死亡率、提高疗效的关键。本组结果证明，扩大端端吻合术并一期手术矫治合并心内畸形在复杂的主动脉缩窄的外科治疗上具有很好的临床效果，尤其在婴幼儿可推广使用。