徐勇军医生的科普号

发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，临床中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃定义为发热。发热是儿童常见的疾病症状之一，退热治疗的主要目标是减轻发热所致的不适（对症治疗），重点应评估患儿所患疾病的危险性并积极查找病因（病因治疗）。 参考资料 1、解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识（2020版） 2、中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（2016版）

高血压危险因素包括遗传因素、年龄以及多种不良生活方式等多方面。人群中普遍存在危险因素的聚集，随着高血压危险因素聚集的数目和严重程度增加，血压水平呈现升高的趋势，高血压患病风险增大。1、高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食是我国人群重要的高血压发病危险因素。调查发现2012年我国18岁及以上居民的平均烹调盐摄入量为10.5g，虽低于1992年的129g和2002年的12.0g，但较推荐的盐摄入量水平依旧高 75.0%，且中国人群普遍对钠敏感。2、超重和肥胖超重和肥胖显著增加全球人群全因死亡的风险，同时也是高血压患病的重要危险因素。近年来，我国人群中超重和肥胖的比例明显增加，35~64岁中年人的超重率为38.8%，肥胖率为20.2%，其中女性高于男性，城市人群高于农村，北方居民高于南方。中国成年人超重和肥胖与高血压发病关系的随访研究结果发现，随着体质指数（BMI）的增加，超重组和肥胖组的高血压发病风险是体重正常组的1.16-1.2倍。超重和肥胖与高血压患病率关联最显著。内脏型肥胖与高血压的关系较为密切，随着内脏脂肪指数的增加高血压患病风险增加。此外，内脏型肥胖与代谢综合征密切相关，可导致糖、脂代谢异常。3、过量饮酒过量饮酒包括危险饮酒（男性41-60g，女性21-40g）和有害饮酒男性60g以上,女性48g以上)，我国饮酒人数众多，18岁以上居民饮酒者中有害饮酒率为9.3%。限制饮酒与血压下降显著相关，酒精摄入量平均减少67%，收缩压下降3.31mmHg，舒张压下降2.04mmHg。目前有关少量饮酒有利于心血管健康的证据尚不足，相关研究表明，即使对少量饮酒的人而言，减少酒精摄入量也能够改善心血管健康，减少心血管疾病的发病风险。4、长期精神紧张长期精神紧张是高血压患病的危险因素，精神紧张可激活交感神经从而使血压升高。精神紧张包括焦、担忧、心理压力紧张、愤怒、恐慌或恐惧等，研究显示精神紧张者发生高血压的风险是正常人群的1.18-1.55倍。5、其他危险因素除了以上高血压发病危险因素外，其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等。近年来大气污染也备受关注，研究显示，暴露于PM2.5、PM10、SO2和O3等污染物中均伴随高血压的发生风险和心血管疾病的死亡率增加。血压与心血管风险的关系1、血压水平与心脑血管病发病和死亡风险之间存在密切的因果关系。在对全球61个人群(约100万人，40~89岁)的前瞻性观察研究发现，血压与脑卒中、冠心病事件、心血管病死亡的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心、脑血管病发生的风险倍增。2、血压水平与心衰发生也存在因果关系。临床随访资料显示，随着血压水平升高，心衰发生率递增，心衰和脑卒中是与血压水平关联最密切的两种并发症。长期高血压-左心室肥厚-心力衰竭构成一条重要的事件链。高血压主要导致射血分数保留的心力衰竭。如果合并冠心病心肌梗死，也可以发生射血分数减低的心力衰竭。3、高血压是心房颤动发生的重要原因。高血压-心房颤动-脑栓塞构成一条重要的易被忽视的事件链。4、随着血压水平升高，终末期肾病的发生率也明显增加。在重度高血压，终末期肾病发生率是正常血压者的11倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9倍。5、24小时动态血压水平、夜间血压水平和清晨血压水平，与心脑血管病风险的关联甚至更密切、更显著。近年来研究还显示，反映血压水平波动程度的长时血压变异(BPV)也可能与心血管风险相关联。参考《中国高血压防治指南（2018年修订版）》

纳豆（natto）是日本传统食品，纳豆激酶（nattokinase）是纳豆芽孢杆菌分泌表达的一种具有纤溶活性的碱性丝氨酸蛋白酶，纳豆激酶相关基础及临床研究文献显示，纳豆激酶在抗血小板、抗凝、降压及降脂等方面具有一定作用。纳豆激酶是一种水溶性的单链多肽丝氨酸蛋白酶，由275个氨基酸残基构成，相对分子量为27 728，最敏感的作用底物是血栓的主要组成部分-纤维蛋白。在对比实验中，首次发现纳豆激酶对人工血栓的溶解能力高于尿激酶（urokinase，UK），引发了纳豆激酶在血管病防治方面相关研究。纳豆激酶研究内容包括动物试验、健康人群研究和临床研究，研究结果显示纳豆激酶在抗血小板、抗凝、调节血压及血脂等方面具有一定效果，被认为是一种有价值的膳食补充剂或营养物质。纳豆激酶的抗血小板作用在健康人群中观察到纳豆激酶具有一定的抗血小板作用，与动物及体外试验结果一致。健康人群服用纳豆激酶4000FU（FU即纤维蛋白降解单位/g）前后，采血测定血小板凝集情况，结果显示摄取纳豆激酶6 h后血小板抑制达到了高峰。对于血管病高危人群使用纳豆激酶是否具有同等效果，还有待进一步临床研究证实（Ⅱb，C-LD）。纳豆激酶的抗凝作用纳豆激酶使用后影响凝血/纤溶指标，但凝血/纤溶指标变化均在正常值范围内，且未观察到出血倾向。提示纳豆激酶具有一定限度的抗凝作用，未增加出血风险（Ⅱ b，C-LD）。小样本临床研究显示纳豆激酶与肝素联合使用未增加出血风险（Ⅱ b，C-LD）。纳豆激酶的降压作用对高血压前期或Ⅰ期（130-159/90-100 mmHg）的患者，纳豆激酶具有一定的降压作用（Ⅱb，C-LD）。临床评估纳豆激酶对北美高血压人群血压影响的对照研究显示，纳豆激酶100 mg/d服用8 周后舒张压平均下降3 mmHg（P＜0.05），其中男性下降尤为明显（5 mmHg）。对生活方式疾病包括原发性高血压、2型糖尿病、高脂血症的患者口服精制纳豆菌培养物4周后可使平均收缩压从130.9mmHg 降至120.5 mmHg（P=0.001），舒张压从72.9 mmHg 降至68.6 mmHg（P=0.024）。纳豆激酶的降血脂作用小样本临床研究显示纳豆激酶可降低颈动脉粥样硬化和高脂血症患者的血脂水平，血脂降低幅度为辛伐他汀50% 左右；纳豆激酶可改善颈动脉斑块面积和颈总动脉中内膜厚度（Ⅱ b，C-LD）。临床试验中82 例颈动脉粥样硬化和高脂血症患者，经纳豆激酶（6 000 FU/d，口服）或辛伐他汀（20 mg/d，口服）治疗26 周后，纳豆激酶组颈动脉斑块面积和颈总动脉内中膜厚度明显下降，且下降幅度大于他汀组（P＜ 0.01）；纳豆激酶可降低TG、TC及LDL-C 水平，但下降幅度仅为他汀组的50% 左右；因此认为纳豆激酶对动脉粥样硬化的抑制作用独立于降脂作用之外，可能的作用机制包括：抗炎、抗氧化、抗凋亡以及增强溶栓和抗凝作用，另外纳豆激酶还有提升HDL-C 的作用。纳豆激酶的代谢及安全性研究口服纳豆激酶后可在健康受试者血液中直接检测到纳豆激酶，健康受试者相关试验提示纳豆激酶口服具有较好的安全性，未增加出血风险（Ⅱb，C-LD）。适当剂量的去除维生素K2 的纳豆激酶与华法林联合使用是安全的，但仍应定期监测凝血指标（Ⅱb，C-LD）。与华法林联用时应注意纳豆激酶产品是否含有维生素K2，纳豆激酶中维生素K2 的含量对华法林的抗凝作用和可能引发出血影响较大，但使用维生素K2 含量极低或去除维生素K2的纳豆激酶结果是安全的。由于维生素K2具有促进血液凝固和抑制纤溶系统因子活性的作用，在日本国内的标准规定中，纳豆中含有的维生素K2在制造工艺中必须剔除。纳豆激酶使用推荐与共识建议纳豆激酶最大摄入量为100mg/d NSKSD或2 000～2 800FU/d，适宜人群为＞35 岁的健康男性和女性，妊娠及哺乳期妇女禁用（Ⅰ，C-EO）。建议纳豆激酶在血管病危险人群按照上述推荐的适宜人群和剂量使用（Ⅰ，CEO）。参考《2019纳豆激酶在血管病危险人群应用的专家建议》

锌是一种具有重要生物学意义的微量营养素，参与机体内许多生理生化过程。锌元素缺乏可严重损害人体健康，出现多系统损伤，如生长发育迟缓、反复感染、性腺功能减退或性成熟延迟、异食癖、腹泻及不同程度皮损等表现。锌缺乏有什么表现？轻度锌缺乏症：多发于短期锌摄入不足的人群，症状和体征多不典型，识别存在一定困难。中度锌缺乏症：多见于长期锌摄入不足或伴发腹泻病的人群，临床表现可见腹泻、生长迟缓、厌食症、性成熟延迟、行为改变等表现。重度锌缺乏症：较少见，一般发生于患肠病性肢端皮炎或长期使用青霉胺治疗肝豆状核变性的患儿，以口部、肢端周围皮炎、腹泻、脱发三联征为特征性表现。新生儿、婴儿、幼儿：锌缺乏症多发认知能力受损，行为及情绪改变等症状，严重锌缺乏时可见肢体或口周的皮损。学龄期儿童：锌缺乏症多出现脱发、生长迟缓、睑结膜炎和反复感染。青春期青少年：锌缺乏症可出现性成熟延迟。什么原因会导致儿童锌缺乏？锌的摄入不足、吸收不良、丢失过多或需求增加等影响锌稳态的因素均可能导致锌缺乏。某些情况(如腹泻、感染) ，不仅会同时影响锌代谢的不同阶段导致锌缺乏，而且锌缺乏也会影响人体正常免疫功能导致疾病迁延不愈，形成恶性循环。锌缺乏的常见原因有：1、锌摄入不足(1) 母乳锌摄入不足：母亲SLC30A2 基因突变，ZnT2 锌转运体合成不足，无法将锌元素足量转运至母乳内，导致新生儿锌缺乏。(2) 膳食锌摄入不足：辅食锌含量较低或肌醇六磷酸含量高，婴幼儿锌缺乏风险将变大，尤其小儿伴发腹泻时，锌元素流失加剧。(3) 早产儿/小于胎龄儿对锌需求量增加：早产儿/小于胎龄儿由于出生时体内锌储存不足、潜在的摄入不足以及内源性丢失增加等因素，容易出现锌缺乏。2、锌吸收不良(1) 消化道功能障碍：胰腺功能不全和炎症性肠病等引起肠腔成分水解不良，会影响肠道锌吸收。(2) 植酸：谷物和豆类植酸能与肠腔内的锌结合，形成不溶性复合物，从而干扰肠道锌的吸收。(3) 药物因素：钙剂、铁剂等可通过竞争性抑制或干扰锌吸收的多个环节，降低锌吸收率。喹诺酮类、多西环素与多价阳离子锌等形成不溶性离子药物螯合物，阻碍吸收。抗酸药和抑制胃酸分泌药，如H2 受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，造成胃内高pH 环境，减少锌的吸收。3、锌排泄过多肾脏病变、腹泻以及袢利尿药和噻嗪类利尿药均可以导致锌的排泄增加，造成锌缺乏。4、锌稳态调节障碍肝脏作为锌稳态调节系统中的交换库，肝脏病变特别是在较晚期/失代偿性疾病中，以及并发症、腹水、肝性脑病和肝细胞癌，将影响锌稳态，使锌缺乏症发生风险提高。补锌可能是应对这些并发症的有效辅助疗法。5、反复呼吸道感染上呼吸道感染和肺炎引起的消化道症状可以减少锌的摄入和吸收，锌的缺乏也可导致反复呼吸道感染。锌元素增强机体的的抗病毒作用可能是通过阻断病毒与呼吸道上皮组织细胞间的ICAM-1分子实现的。缺锌儿童如何补锌？出现锌缺乏时，首先积极去除纠正缺锌原因。锌元素的补充应优先日常膳食补锌。对于早产儿缺锌，正常母乳喂养通常足以纠正。如果乳汁分泌低，婴儿将需要补充替代。1、制剂选择：WHO推荐水溶性好、便于口服制剂，包括硫酸锌、醋酸锌和葡萄糖酸锌。2、疾病状态：无法快速、准确扭转锌缺乏时，可用多种锌盐及复方制剂，如赖氨葡锌颗粒。3、儿童感冒：锌元素缩短感冒病程及减轻病情目前还有争议，不推荐常规用于儿童普通感冒。4、儿童肺炎：锌元素对儿童肺炎有一定预防作用，但重症肺炎的补锌治疗仍存在争议。过度补锌存在的风险高剂量锌会产生急性毒性，可能对免疫系统、铁、铜和胆固醇的状态产生不良影响，可致恶心、呕吐、食欲降低、腹泻及头痛、贫血、神经系统病变和脂代谢异常。参考《2020儿童锌缺乏症临床防治专家共识》

有些药物能发生光敏反应，产生药物光毒性。光敏性是指由于摄入或在皮肤上外用的化学物质或药物，在个体暴露于日光下时所激发的光敏反应。可以分为光毒性和光变态反应。有的病人使用这类药物后，外出活动接触光线（阳光、紫外线等）后，皮肤出现一些如刺痛感、红肿、发热、瘙痒、小水泡、疱疹等， 类似于日晒斑或日光性皮炎症状。药物光毒性反应发生的频率和严重程度因人而异，大多数人仅有轻微的甚至是很难察觉的反应。光毒性反应强度与光照时间、强度及光毒性药物的皮肤浓度有关，除去光敏物和避光后消退较快，急性症状后会留下色素沉着，严重病例可能出现水疱或大疱。常见诱发光毒性的药物1、（解热镇痛药）NSAIDs：常见的 NSAIDs 都有引起光毒性反应的报道，其中吡罗昔康和酮洛芬易诱发，且个体差异大，萘普生主要易导致假卟啉症。2、（心血管药物）胺碘酮：50% 患者使用后会出现色素沉着，用药期间建议患者避免暴露日光。3、（利尿剂 ）噻嗪类：诱发的皮肤损害形态多样，值得我国市场上这类利尿剂常见于复方制剂，如氢氯噻嗪的复方制剂，也有一些中成药制剂中含有，如珍菊降压片、复方罗布麻片、北京降压 0 号等，需特别关注。4、（抗抑郁药物）：主要是常见于吩噻嗪类、硫杂蒽类抗精神病药物，其中氯丙嗪最为常见，是教科书级的不良反应，诱发剂量为每日大于等于 400 mg。长期使用该药可见光照部位出现灰蓝色素沉着。丙咪嗪可使脸部、胸部、背部出现红斑和皮肤发紫。5、（皮肤科药物）维甲酸类（异维 A、维 A 酸等）：具有一定光毒性，外用时宜在晚间及睡前使用，治疗期间应避免日晒，或采用遮光措施或使用最新型的凝胶制剂，对阳光极敏感者不应使用。外用维生素类如钙泊三醇也具有光毒性，在治疗期间，也应限制光照。6、（抗菌药物）氟喹诺酮类：其作用强弱顺序为司帕沙星 > 洛美沙星 > 氟罗沙星 > 环丙沙星 > 依诺沙星 > 诺氟沙星 > 氧氟沙星 > 左氧氟沙星。莫西沙星和加替沙星在使用剂量下无光毒性。7、（抗菌药物）磺胺类：比较特殊的是其光毒性由户外紫外线激活，其主要有磺胺嘧啶、对氨基苯酰磺酰胺及磺胺增效剂甲氧苄氨嘧啶（TMP，目前常见其复方制剂 SMZ-TMP）。8、（抗菌药物）四环素类：因为皮肤浓度高，其光毒性在抗生素中最为常见，有金霉素、土霉素、米诺环素、美他环素、多西环素、地美环素（去甲金霉素），其中后两者最容易发生。9、（抗菌药物）抗真菌药：灰黄霉素有报道诱发严重的光毒性反应，甚至引起尿肝卟啉病。接受伏立康唑长期治疗并有出现光敏反应的报道，用药期间应避免长期、强烈的的阳光照射。10、（中药植物成份）： 常见局部暴露于呋喃香豆素类植物性物质所诱发，也称为植物日光性皮炎。在欧美国家有报道的见于处理了欧芹或者调酒师榨取了青柠汁后出现。 而大剂量摄入了一些中药后也可能诱发光毒性但罕见，其中最值得注意的是含有补骨脂素和异补骨脂素的中药（如补骨脂、前胡、独活、白芷等）及光敏性醌类成份的中药（如贯叶连翘（圣约翰草，和连翘并非同类）、竹黄等）。用于银屑病的外用药物甲氧沙林为补骨脂素的衍生物，使用时应遵皮肤科医生医嘱。11、（其他光敏性药物）： 对氨苯甲酸及其酯类、对氨基水杨酸钠、常见 H1受体阻滞剂抗过敏药物、抗肿瘤药（柔红霉素、甲氨蝶呤、长春新碱、羟基脲、卡巴咪唑、氟尿嘧啶）、磺胺类降糖药等。 光毒性反应的其他表现包括：假卟啉症，表现为皮肤脆弱和表皮下水疱等特征，通常由 NSAID(最常见的是萘普生)、四环素类、伏立康唑或呋塞米造成；因四环素和补骨脂素导致的光照性指甲松动；及因胺碘酮、氯丙嗪、三环抗抑郁药或地尔硫卓导致的石板灰样色素沉着。

一般治疗 尽量避免使用对血脂有不利影响的药物。尤其老年人常因合并许多其他慢性疾病而服用较多药物，所以要特别注意避免某些药物(如部分降压药物等)对血脂代谢的不利影响。如治疗高血压时避免使用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂，宜选用血管紧张素转化酶抑制剂、钙拮抗剂或仪受体拮抗剂作为治疗老年人高血压病的一线药物。 生活方式改变 健康的生活方式可以降低所有年龄段人群的ASCVD风险，延缓年轻人群危险因素发展的进程，也是代谢综合征的一级预防治疗策略。无论任何年龄阶段、无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和健康的生活方式(I类推荐，A级证据)。 血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。健康的生活方式包括：抗动脉粥样硬化饮食，控制体重，规律锻炼，戒烟。血脂异常明显受饮食及生活方式的影响。 2016年5月13日原国家卫生和计划生育委员会发布了《中国居民膳食指南(2016)》，对居民膳食主要推荐如下： 1．吃动平衡、控制体重：各种肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄入应低于身体能量消耗，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重至理想状态。减少每日食物总能量（每日减少300~500 kcal），改善饮食结构，增加身体活动，可使超重和肥胖者体重减少10%以上。年龄段人群都应天天运动、维持健康体重(BMI：20.0-23.9 kg/m2)。控制总能量摄人，保持能量平衡。坚持日常身体活动，坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5-7d、每次30min（ASCVD患者应先进行运动负荷试验，充分评估安全性）。主动运动最好每天步行6000步。减少久坐时间，每小时起来动一动。 2．食物多样、谷类为主：食物多样、谷类为主是平衡膳食模式的重要特征。要求每日膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜、禽、鱼、蛋、奶类、大豆坚果类等食物。平均每天摄人12种以上食物，每周25种以上。 3．多吃蔬果、奶类大豆：蔬菜水果是平衡膳食的重要组成部分。奶类富含钙，大豆富含优质蛋白质。餐餐有蔬菜，保证每天摄人300-500g蔬菜，深色蔬菜应占1/2。天天吃水果，保证每天摄人200-350 g新鲜水果，果汁不能代替鲜果。吃各种各样的奶制品，相当于每天液态奶300g 4．适量吃鱼、禽蛋瘦肉：鱼、禽、蛋和瘦肉摄人要适量。每周食用鱼类280-525 g，畜禽肉280-525 g，蛋类280-350 g，平均每天摄人总量120-200g。优先选择鱼和禽。吃鸡蛋不弃蛋黄。 5．少盐少油、少糖多水：培养清淡饮食习惯，少吃高盐和油炸食品。成人每天食盐不超过6 g；建议每天摄人胆固醇少于300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的20％-30％。脂肪摄人应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物(如深海鱼、鱼油、植物油)。每天反式脂肪酸摄人量不超过2 g。控制添加糖的摄人量，每天摄人不超过50 g，最好控制在25 g以下。足量饮水，成年人每天7-8杯(1 500-1 700 ml)，提倡饮用白开水和茶水；不喝或少喝含糖饮料。 6．完全戒烟、限制饮酒：完全戒烟和有效避免吸入二手烟，有利于预防ASCVD，并升高HDL-C 水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。儿童、少年、孕妇、乳母不应饮酒。成人如饮酒，每日饮用酒的酒精量，男性不超过25g，女性不超过15g。中等量饮酒（男性每天20~30 g 乙醇，女性每天10~20 g乙醇）能升高HDL-C 水平。但即使少量饮酒也可使高TG 血症患者TG 水平进一步升高。饮酒对于心血管事件的影响尚无确切证据，提倡限制饮酒。参考《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》

干预血脂异常的目的是为预防ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）。LDL-C或Tc水平对个体或群体ASCVD发病危险具有独立的作用。全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。根据个体ASCVD危险分层判断血脂异常干预的目标水平。运城市中心医院药学部徐勇军 首要的干预靶点（目标项目） 血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。大量临床研究证实，无论采取何种药物或措施，只要血清LDL-C水平下降，就可稳定、延缓或逆转动脉粥样硬化病变，并能显著降低ASCVD的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，提倡以降低血清LDL-C水平来防控ASCVD危险-。所以，推荐以LDL-C为首要干预靶点(I类推荐，A级证据)。 患者危险分层（危险程度） 1．符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群： (1)极高危：ASCVD患者，包括急性冠脉综合征(ACS)、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。 (2)高危：①LDL-C4.9 mmol/L或TC7.2 mmol/L。②糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C糖尿病患者)的一级预防。 (3)LDL-C已达标但TG仍2.3 mmol/L的ASCVD患者的二级预防。 3．对于HDL-C

血脂异常 通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症（简称为高脂血症）。实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。 高脂血症分类 1．原发性高脂血症：是由于单一基因或多个基因突变所致。多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。家族性高TG血症是单一基因突变所致，通常是参与TG代谢的脂蛋白脂解酶、或Apo C2、或Apo A5基因突变导致，表现为重度高TG血症(TG>10 mmol／L)。 2．继发性高脂血症：是指由于其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，一些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。 3．临床分类：高胆固醇血症（单纯胆固醇升高），高TG血症（单纯TG升高），混合型高脂血症（胆固醇和TG均有升高）、低HDL-C血症（HDL-C偏低）。 高脂血症临床表现 临床表现较少见。主要包括：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤、脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化以及角膜弓和脂血症眼底改变。角膜弓以FH患者为多见，但特异性并不强。脂血症眼底改变常是严重的高TG血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。此外，严重的高胆固醇血症尤其是纯合子型FH(HoFH)可出现游走性多关节炎，罕见但多为自限性。严重的高TG血症还可引起急性胰腺炎。 血脂异常的筛查 血脂筛查建议： 1．20-40岁成年人至少每5年检测1次血脂。 2．40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂。 3．ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月检测1次血脂。 4．因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24 h内检测血脂。 检测重点对象： 1．有ASCVD病史者。 2．存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。 3．有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者。 4．皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。 血脂合适水平 血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病危险，血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群。参考《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》

近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡构成40％以上，居首位。血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一。WHO最新资料显示，全球超过50％的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77％，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素。运城市中心医院药学部徐勇军 总胆固醇(TC)分为高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 1．血脂：血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯(TG)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。 2．脂蛋白：血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(Apo)结合形成脂蛋白(Lp)。脂蛋白为球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突人周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。 由于蛋白质的比重较脂类大，因而脂蛋白中的蛋白质含量越高，脂类含量越低，其密度则越大；反之，则密度低。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。TC包含了所有脂蛋白中的胆固醇，其中LDL-C占60％-70％。非高密度脂蛋白总胆固醇(非-HDL-C)=TC-HDL-C，包含所有致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇(LDL-C和TG)，未来有望替代LDL-C，成为防控ASCVD的靶目标。 (1)CM：来源于食物脂肪，颗粒最大，含外源性TG近90％，因而其密度最低。健康人体空腹12h后采血时，血浆中无CM。餐后以及某些病理状态下血浆中含有大量的CM时，血浆外观混浊。 (2)VLDL：主要由肝脏产生，其中TG含量仍然很丰富，占一半以上。由于VLDL分子比CM小，空腹12h的血浆是清亮透明的，只有当空腹血浆中TG>3.3 mmol/L(300mg/dl)时，血浆才呈乳状光泽直至混浊，但不上浮成盖。 (3)IDL：是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，与VLDL相比，其胆固醇的含量已明显增加。正常情况下，血浆中IDL含量很低。 (4)LDL：主要由CM和VLDL代谢后产生，是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白，其胆固醇的含量(包括胆固醇酯和游离胆固醇)在一半以上。血浆中胆固醇70％在LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL-C水平是一致的。由于LDL颗粒小，即使血浆中LDL的浓度很高，血浆也不会混浊。 (5)HDL：有多种来源，主要由肝脏合成，也可由CM和VLDL在代谢过程中其表面物质形成新生HDL颗粒。HDL颗粒最小，密度最高，其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半。 脂蛋白与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的关系 1．CM：以TG为主，正常人空腹12 h后，血浆中CM已完全被清除。以往认为由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。而近来的研究表明，餐后高脂血症(主要是CM浓度升高)亦是冠心病的危险因素。CM的代谢残粒可被巨噬细胞表面受体识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。 2．VLDL：由于VLDL富含TG，血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因子。理论依据是： (1)血浆VLDL浓度升高时，其结构发生变化，颗粒变小，胆固醇的含量相对增加，产生β-VLDL，这是唯一不必经化学修饰就可在体外试验中引起细胞内胆固醇聚积的脂蛋白，因而具有致动脉粥样硬化作用。 (2)VLDL浓度升高，可影响其他种类脂蛋白的浓度和结构。例如，高VLDL血症常伴有小颗粒LDL增加，而小颗粒LDL易被氧化，氧化后的LDL(OX-LDL)具有很强的致动脉粥样硬化作用。 (3)在家族性混合型高脂蛋白血症患者，VLDL相对较小且相对富含Apo B，这种颗粒具有很强的致动脉粥样硬化性。因此，VLDL的致动脉粥样硬化性与它们的颗粒大小和胆固醇含量成正比。 3．IDL：一直被认为具有致动脉粥样硬化作用。但是，由于IDL的分离技术相对复杂，有关血浆IDL水平与冠心病的大型临床研究报道不多。有研究表明，血浆IDL浓度升高常易伴发周围动脉粥样硬化。 4．LDL：是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。已证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。LDL主要是由CM和VLDL转化而来，含高量的胆固醇和胆固醇酯，主要在肝外组织被利用，其代谢取决于与LDL受体结合活性。LDL是将胆固醇转运到肝外组织细胞加以利用的脂蛋白。由于体内60％-70％的胆固醇存在于LDL中，血清TC水平升高主要为LDL-C升高所致。 5．HDL：被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。胆固醇的逆转运主要依靠HDL的作用。HDL主要是由肝脏和小肠合成。HDL-C水平每增加0.026 mmol/L(1mg/dl)，患冠心病的危险性则下降2％-3％。 总之，长期高脂膳食，遗传性或继发性体内脂蛋白代谢紊乱，可使血浆中致动脉粥样硬化的脂蛋白[VLDL、LDL]水平增高，抗动脉粥样硬化的脂蛋白(HDL)水平降低。当细胞毒素、抗原抗体复合物、血流动力学等因素，其中也包括化学修饰的和血浆高浓度的LDL对内皮细胞的毒性作用，使动脉内皮细胞受损，此时血液中的单核细胞、巨噬细胞易于黏附并进入内皮细胞。这些细胞通过表面受体大量摄取血液中高浓度的LDL，形成泡沫细胞，导致多量胆固醇沉积于动脉壁上，泡沫细胞聚集形成最早的动脉粥样硬化病灶，脂肪条索或脂纹。早期为可逆性病变，进一步发展时，细胞内过饱和的胆固醇形成核心，并析出胆固醇结晶。随动脉搏动，细胞破裂、坏死、溶解，又促进胆固醇进一步堆积。因此，虽然动脉粥样硬化斑块形成和发展为多因素所致，但血浆脂蛋白变化为重要的促进因素。参考《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》

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