刘天润 主任

刘天润 中山大学附属第六医院 甲状腺疾病诊疗中心 头颈甲状腺外科 中山大学附属第六医院 耳鼻咽喉—头颈甲状腺外科甲状腺结节和甲亢是两类常见的甲状腺疾病，甲状腺结节是形态学描述的病变，甲状腺功能亢进是功能方面的病变。1. 何为甲状腺结节？甲状腺结节是指在甲状腺组织的肿物，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。甲状腺结节包括多种甲状腺疾病，如甲状腺增生性、炎性、自身免疫性以及肿瘤性病变等都可以表现为结节。在人群中甲状腺结节很常见，目前的流行病学研究显示，20％左右的人有甲状腺结节，大部分甲状腺结节为良性，少部分为恶性，在检出的甲状腺结节中，甲状腺癌的检出率大约为5%-10%2. 何为甲亢？甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由于甲状腺激素合成释放过多，导致机体代谢亢进和交感神经兴奋，可引起多种症状或体征，如暴躁、心悸、出汗、进食和便次增多、腹泻和体重减轻等，部分患者可伴有有突眼、视力减退等。引起甲亢的原因包括：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、垂体TSH瘤甲亢、药物致甲亢和hCG相关性甲亢等等。3. 甲状腺结节会不会引起甲亢？多数甲状腺结节不会引起甲亢，少部分结节具有分泌功能，导致甲亢，也成为了高功能结节。高功能结节常常伴有TSH降低，甲状腺核素显像评估结节自主摄取功能，有高功能结节时，可采用手术等治疗手段。4. 甲状腺结节该如何治疗？首先应对结节性质和甲状腺功能做出评估，现阶段超声检查可进行分级,结合分级/穿刺病理学检查等因素可在一定程度上区分良恶性，在进一步决定处理方案.如果是甲亢/甲减导致的甲状腺结节应行内分泌治疗，良性无功能结节可不暂予特殊处理，定期观察，良性有分泌功能导致亢进的结节需要处理,如手术或消融等A、对于高功能结节：甲状腺结节伴TSH降低，甲状腺核素显像评估结节自主摄取功能，有高功能结节时，可采用手术等治疗手段。B、对于良性肿物：如果甲状腺结节过大，压迫气管或食管，导致咳嗽、呼吸不畅或吞咽梗阻感，或者模型影响美容等，那么无论结节良恶性如何，都建议手术治疗处理。甲状腺结节如果囊内出血导致剧烈疼痛，进行性增大，保守治疗无效，也建议手术治疗。C、对于甲状腺恶性肿瘤（主要是甲状腺癌），目前主流观点，建议外科处理，必要时加碘131、放疗或药物等治疗手段。5. 甲亢的治疗三种方法，抗甲状腺药物治疗，放射碘治疗和手术治疗。抗甲状腺药物有两种——咪唑类和硫氧嘧啶类，治疗一般需要2年或更长，治疗中需要根据甲状腺功能情况增减药物剂量，并注意药物副作用。药物治疗的缺点是停药后复发率较高。放射碘治疗放射碘适合甲状腺中度肿大或甲亢复发的患者。放射碘治疗复发率较药物治疗要低，但有甲减的风险，随着时间延长，甲减发生率每年3%～5%。手术治疗适合那些难治性甲亢，或甲状腺肿大显著伴压迫症状，或高度怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者。 （转自 百家号 刘天润主任）

刘天润 中山大学附属第六医院 甲状腺疾病诊疗中心 头颈甲状腺外科 中山大学附属第六医院 耳鼻咽喉——头颈外科在临床上，对于甲状腺疾病患者常常检查甲状腺球蛋白，甲状腺球蛋白升高是否意味着甲状腺癌呢？甲状腺球蛋白与哪些甲状腺疾病之间有关联呢？甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺素制造过程中重要的中间物，同时，甲状腺球蛋白也被认为是甲状腺体形完整性的特殊标志物。TSH、体内碘缺乏和甲状腺刺激性免疫球蛋白等因素也可刺激甲状腺球蛋白的产生。血中Tg常在下列三种情况下上升，包括以下几种情况：1.甲状腺肿或甲状腺功能亢进;2.甲状腺发炎或甲状腺损伤;3.甲状腺恶性肿瘤/甲状腺癌;因此，甲状腺球蛋白升高不代表良性疾病或恶性疾病，并不意味着一定是甲状腺癌。另外，甲状腺球蛋白也可用于鉴别亚急性甲状腺炎和假的甲状腺毒症等。由于Tg在良性及恶性的甲状腺疾病中都有可能上升，因此不适合在手术前用来鉴别诊断是良性或恶性疾病。甲状腺球蛋白可作为分化型甲状腺癌患者治疗后随访的重要参考指标。 （转自 百家号/刘天润主任）

刘天润 中山大学附属第六医院甲状腺中心 / 头颈甲状腺外科 中山大学附属第六医院 耳鼻咽喉—头颈外科 甲状腺结节很常见，流行病学研究显示，大约20％的人群有甲状腺结节，大部分甲状腺结节为良性，少部分为恶性，而在检出甲状腺结节的人群中，甲状腺癌的检出率大约为5%-10%。那么，出现哪些症状要当心甲状腺结节为恶性？1 微小的结节一般不会出现明显症状，当定期复查过程中彩超结果显示：原有甲状腺结节的分类向不良方向转化，如有3类变为4类，或者由4类变为5类等，要警惕恶变；2 如果结节较大，即原有结节的增长速度在短期内明显增快，症状以颈前肿块最为常见，结节的质地相对比较硬且形态不规则，结节的活动度不好即相对比较固定，要注意排除有无恶变；3 甲状腺区疼痛/压迫气管、食管引起咳嗽、咳血、呼吸困难、吞咽困难也有可能，或侵袭性肿物侵犯喉返神经导致声嘶，要注意检查有无甲状腺恶性肿瘤;4 当出现颈部淋巴结肿大时，要警惕恶性结节——甲状腺癌，即恶性结节发生淋巴结转移的时候会出现颈部淋巴结的肿大。5 当甲状腺结节伴有降钙素增高时，要注意排除一种少见的甲状腺癌，即甲状腺髓样癌；6 另外注意，有颈部的放射放射性的诊断或者治疗的病史，有家族史的人群，尤其是儿童突然出现甲状腺的结节也要警惕它是否为恶性的； 对于有甲状腺结节的人群来说，不必太担心，若及时发现不良的甲状腺结节，经过规范的诊治，大部分患者有有良好的预后和生活质量。 （转自 百家号/刘天润主任）

刘天润中山大学附属第六医院 甲状腺疾病诊疗中心 头颈甲状腺外科中山大学附属第六医院 耳鼻咽喉——头颈外科关于甲状腺癌的治疗，常常会提到一个问题：局部晚期分化型甲状腺癌，侵犯周围器官如气管、食管、喉返神经或喉等，能治疗吗？或者分化型甲状腺癌侵犯周围器官如气管、食管、喉返神经或喉等，该如何治疗？局部晚期/侵袭性分化型甲状腺癌通常是指侵犯甲状腺临近组织或器官如上呼吸和消化道等的分化性甲状腺癌，包括侵袭性的甲状腺乳头状腺癌和甲状腺滤泡状癌等。局部晚期/侵袭性分化型甲状腺癌手术切除率低，常常是导致分化型甲状腺癌患者死亡的重要原因之一。该类肿瘤容易复发，但积极合理的局部治疗可能达到较好的治疗效果。局部晚期分化型甲状腺癌或侵袭性分化型甲状腺癌重要特点之一是：侵破甲状腺包膜，进而侵犯周围结构，如气管、食管、喉返神经、喉、血管等，因而极易发生颈部淋巴结转移和远处转移。该类肿瘤预后较差，扩大的根治性手术是主要的治疗手段。对于可手术的患者来说，肿瘤能否切除干净是影响预后的关键因素。手术方法比较重要：1 术前怀疑有喉、气管受侵时，可借助于影像学检查如CT、MRI及内镜检查，判断肿瘤范围，以及关键器官是轻度受侵还是严重受侵。2 当喉返神经严重受侵，难以剥离时，可行喉返神经切除术，如切除长度在0.5cm以内，可尝试神经吻合术，超过0.5-1.0cm难以端端吻合时，可尝试应用其它神经如舌下神经降支、膈神经（部分或副膈神经）等进行吻合，可在一定程度保持声带肌的紧张度，降低萎缩程度。3 根据受侵程度决定表面剔除还是部分切除气管、环状软骨或甲状软骨；4 根据切除气管面积的大小决定修复方式，当缺损面积小于1 cm x 1 cm，可局部拉拢缝合、邻近肌膜覆盖或造瘘或胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣覆盖；气管软骨环切除部分超过半周，切除长径小于4 cm时，可行气管袖状切除或端端吻合术。5 当食管缺损部分少于半周时，可行食管侧壁部分切除术，合并食管受累肌层切除，并局部拉拢缝合，当食管缺损较大时，需要行皮瓣或空肠瓣修复食管。6 若肿瘤侵犯颈部或纵隔的大血管时，有时为了将肿瘤切除干净，可同时进行血管重建。在手术切除肿瘤的基础上，可根据病情，进一步加碘131治疗、放疗或靶向治疗等治疗手段，有可能进一步提高疗效。综合上述，侵袭性分化型甲状腺癌的预后主要与年龄和术后肿瘤残留情况有关。因此，侵袭性分化型甲状腺癌的治疗以手术治疗为主，必要时可辅以其它治疗手段，彻底清除肿瘤是影响预后的关键因素。参考文献1 刘天润, 等. 侵袭性分化型甲状腺癌的治疗及预后分析.中华普通外科杂志, 2010: 8（25）; 616-620.2https://zhuanlan.zhihu.com/p/139971010图片引处 （转自 百家号/刘天润主任）

刘天润中山大学附属第六医院甲状腺疾病诊疗中心 头颈甲状腺外科中山大学附属第六医院 耳鼻咽喉——头颈外科——分化型甲状腺癌侵犯周围器官如气管、食管、喉返神经或喉等的治疗方案侵袭性分化型甲状腺癌(differentiated invasive thyroid carcinoma，DITC)通常是指侵犯甲状腺临近组织或器官如上呼吸和消化道等的分化性甲状腺癌，包括侵袭性的甲状腺乳头状腺癌和甲状腺滤泡状癌等。侵袭性分化型甲状腺癌发生率低，约占分化型甲状腺癌患者的10％，然而手术切除率低，常常是导致分化型甲状腺癌患者死亡的重要原因之一。有33％—47％的分化型甲状腺癌患者死于局部病灶复发，但积极合理的局部治疗可能改善该类患者的预后。1. 侵犯范围广是侵袭性分化型甲状腺癌的主要生物学特性之一。与一般的分化型甲状腺癌相比，侵袭性分化型甲状腺癌重要特点之一是侵破甲状腺包膜，进而侵犯周围结构，如气管、食管、喉返神经、喉、颈鞘血管和椎前肌等，因而极易发生颈部淋巴结转移和远处转移，文献报道，区域淋巴结转移率为46％—76％。我们的数据显示，患者的颈部淋巴结转移率为63.2％，前上纵隔淋巴结转移率为7.0％，但淋巴结转移率的高低可能与病例中乳头状癌患者的比重密切相关。2. 扩大的根治性手术是侵袭性分化型甲状腺癌的主要治疗手段。侵袭性分化型甲状腺癌具有局部侵袭性强和远处转移率高等特点，该肿瘤预后较差，扩大的根治性手术是主要的治疗手段。我们前期的研究总结114例患者的数据显示，该类患者术后的5年累积生存率为91.9％，10年累积生存率为80.1％。侵袭性分化型甲状腺癌主要的治疗方法是手术治疗。对于可手术的患者来说，肿瘤能否切除干净是影响预后的关键因素。患者主要行甲状腺癌扩大根治或广泛切除术；手术方法比较重要：[1] 术前怀疑有喉、气管受侵时，可借助于影像学检查如MRI、CT、PET/CT及内镜检查，判断是肿瘤推压、表面轻度受侵还是全层受侵；[2] 根据受侵程度决定表面剔除还是部分切除气管、环状软骨或甲状软骨；[3] 根据切除气管面积的大小决定修复方式，当缺损面积小于1 cm x 1 cm，可局部拉拢缝合、邻近肌膜覆盖或造瘘或胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣覆盖；气管软骨环切除部分超过半周，切除长径小于4 cm时，可行气管袖状切除或端端吻合术；[4] 当食管缺损部分少于半周时，可行食管侧壁部分切除术，合并食管受累肌层切除，并局部拉拢缝合,当食管缺损较大时，需要行皮瓣或空肠瓣修复食管。[5] 当喉返神经严重受侵，难以剥离时，可行喉返神经切除术，如切除长度在0.5cm以内，可尝试神经吻合术，超过0.5-1.0cm难以端端吻合时，可尝试应用其它神经如舌下神经降支、膈神经（部分或副膈神经）等进行吻合，可在一定程度保持声带肌的紧张度，降低萎缩程度。我们关于114患者的研究中，行气管壁削除8例，气管部分切除4例，l例患者因气管袖状切除后，难以端端吻合，而进一步行全喉切除术和颈前气管造瘘；食管部分切除术5例次，食管壁削除4例次，术后患者恢复良好。Nishida的研究证实当气管表面轻度受侵时，行气管壁削除术不但能保持上呼吸道完整，而且有较好的控制肿瘤的效果；对于有气管深层受侵的患者，行气管切除术患者的生存期明显优于未切除气管的患者(8.7年vs 1.5年)。3. 关于放疗在侵袭性甲状腺癌治疗中的作用。既往有学者认为，放疗在侵袭性分化型甲状腺癌的治疗中有效，然而这一问题存在争议"引。本研究结果显示，放疗是可能无效的，根据术后有无放疗对有肿瘤残留的患者生存期进行分类比较，两组之间的生存率差异无统计学意义，多因素分析结果证实放疗这一因素不是影响患者预后的独立因素。Lin等的研究也认为外放射治疗并不能提高有术后残留的或复发性分化型甲状腺癌患者的生存率；Keum等的研究了外放射治疗在具有气管侵犯的甲状腺乳头状癌患者中的作用，一组(25人)接受了手术加放疗，另一组(43人)未接受放疗，两组的10年无进展生存率分别为89％和38％，认为放疗能提高肿瘤无进展期生存率，然而所提供的临床病例有限，而且两组的可比性差，病例在年龄和肿瘤残留情况等水平上分布极其不均。外放射治疗对于有肿瘤残留的患者是否有效尚无定论，需扩大样本进行前瞻性研究证实。4. 关于131I治疗。对于局部侵犯范围广泛或有远处转移的分化型甲状腺癌，在手术后常规行131I治疗，尽管核素治疗在分化型甲状腺癌中应用广泛，但目前尚无明显证据证实131 I治疗后所有患者均能受益，而且131 I治疗有一定的并发症。国内多数地区对于分化型甲状腺癌的治疗方面相对保守，术后131I的治疗应用也远不如国外那么广泛，术后治疗以内分泌治疗为主。有局部残留的常用局部放疗(可能有效)131I治疗主要用于有明显远处转移的患者。5. 关于侵袭性甲状腺癌的预后。不同肿瘤残留组患者的生存率差异有统计学意义，局部微小癌残留组的生存状况优于局部明显癌残留组和伴有远处转移灶或纵隔转移组；术后是否有肿瘤残留是影响预后的独立因素；McCaffrey和Bayles等也持相同观点，说明外科手术的彻底性的提高是挽救患者的关键。侵袭性分化型甲状腺癌的预后较差，影响预后的独立因素为年龄、侵犯食管和术后肿瘤残留情况。多数学者已经证实术后肿瘤残留情况是影响预后的独立因素；Kowalski等认为年龄、腺外侵犯和术后肿瘤残留是影响预后的独立因素，与本研究观点基本一致；Nishida等的研究认为，除了年龄和术后肿瘤残留情况外，性别也是影响预后独立因素，但多数研究并未证实这一因素有意义；McCaffrey等的研究认为侵犯气管和食管以及肿瘤残留(手术的彻底性)是影响预后的独立因素，而侵犯肌肉组织以及喉返神经则不是主要因素。综合上述，侵袭性分化型甲状腺癌的预后主要与年龄和术后肿瘤残留情况有关。因此，侵袭性分化型甲状腺癌的治疗以手术治疗为主，彻底清除肿瘤是影响预后的关键因素。参考文献1. 刘天润, 等. 侵袭性分化型甲状腺癌的治疗及预后分析.中华普通外科杂志, 2010: 8（25）; 616-620.2https://zhuanlan.zhihu.com/p/139971010图片引处

刘天润中山大学附属第六医院甲状腺疾病诊疗中心 头颈甲状腺外科中山大学附属第六医院 耳鼻咽喉——头颈外科继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征、肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗等患者常见的并发症之一,约40%的透析患者存在继发性甲状旁腺功能亢进，该并发症直接危及病人的生活质量。药物治疗及超声引导性甲状旁腺消融等治疗的效果不佳,甲状旁腺切除术是一种有效的治疗技术。一、手术指征慢性肾衰合并甲旁亢发生率相当高,早期可以限制磷摄入，应用磷结合剂，口服维生素D；中期可应用1,25(OH)2D3冲击、CaR激动剂、新型活性维生素D治疗或超声引导下甲状旁腺消融。当病情进一步加重时则需要外科干预,建议手术指征为:有明确的继发性甲旁亢证据，有下列任何一项者：1.持续高钙血症，血钙>11.5mg/dl；2.严重高PTH：iPTH﹥300pg/ml，高AKP；3.至少一个甲状旁腺增大，直径大于1cm；4.难治性瘙痒等症状，或伴异位钙化证据；5.进行性骨骼、关节疼痛，骨折或畸形；6.甲状旁腺明显肿大，可能压迫气管或食道等重要器官；7.对内科治疗抵抗。二、术中鉴别甲状旁腺和手术效果手术中不难发现异常的甲状旁腺，如增生或腺瘤等,正常腺体重35-40mg，大小平均5×3×2mm，质地软，色棕黄，可压缩；而异常的腺体可增大到5-80mm，重4-120g，外形较圆，质地稍硬，色较暗，不能压缩。有经验的医生多可以确认甲状旁腺，当不能鉴别时,应做术中病理冰冻切片检查,以证实诊断，切下的全部腺体应作冰冻切片病理证实。需要判断是否达到手术目的时，建议在甲状旁腺切除后立即测定血清iPTH,以证实手术范围是否足够。Irvin等用免疫化学发光法(Immunochemiluminometric assay,ICMA)在术中测定iPTH。甲状旁腺完全切除后10min,iPTH较切除手术前分别降低82%。行甲状旁腺全切除后应用核素检测iPTH，提示甲状旁腺素恢复正常，及时验证了手术效果。手术中探查技巧：手术后甲状旁腺功能亢进持续存在的原因可能有:病变腺体异位,甲状旁腺瘤可能在甲状腺内、食管旁、颈鞘、胸腺甚至纵隔，若全面探查后找不到腺瘤，可能位于甲状腺腺体内，一侧甲状腺腺体明显肿大，宜施行大部切除术;约8%左右甲状旁腺5枚以上,如果术中常规切除4枚腺体，则可能发生甲状旁腺功能亢进持续存在，因此发现4枚腺体后人需进一步探查甲状腺区以及常见的异位区域;该组患者中，1例患者行甲状旁腺全切除（4枚）后10min，甲状旁腺素明显降低但稍高于正常，进一步探查于食管旁探得一结节，冰冻病理提示为甲状旁腺组织增生。另外，需要警惕的是甲状旁腺内可能存在高功能腺瘤，建议应用术中冰冻指导手术和自体甲状旁腺移植。三、术后近期低钙血症的处理术后6-12h血清钙开始下降，术后1-3d将降至正常水平以下，尤其是甲状旁腺全切除术后的患者容易发生低血钙。如患者出现低钙相关症状，如口唇麻木、四肢抽搐等，可静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，每日补钙5-8g左右。对低钙血症较重的病人,还可以考虑短期应用维生素D制剂,如罗钙全(骨化三醇)等,维持血钙在正常范围。低血钙的发生除与甲状旁腺功能不足、骨饥饿症有关外，还可能与镁离子缺乏有关，所以需常规测定血镁，当血镁低于0.615mmol/L时应及时补充。同时警惕低钙引起的喉痉挛等并发症。低钙血症得到纠正,维持在生理范围,术后可避免低钙相关症状。多数患者经过规范的补钙治疗后，能够安全度过这一阶段。目前的研究已证明，外科手术治疗肾性甲状旁腺功能亢进的疗肯定，部分研究已初步显示外科治疗可明显提高患者的生存时间，并显著提高患者的生存质量。参考文献：1.Liu Tianrun（刘天润）,Xiao Zhiwen,Zhuang Shimin,Zhang Guanping,et al.Surgical Management of Secondary Hyperparathyroidism（继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗）.HPBS.2016;2(4):52-57.

刘天润中山大学附属第六医院甲状腺疾病诊疗中心 头颈甲状腺外科中山大学附属第六医院 耳鼻咽喉——头颈外科1.甲状腺未分化癌的生物学特性和临床特点：甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma，ATC) 由显示上皮分化的未分化的细胞组成，占所有甲状腺肿瘤的1%～2%。该病发病率低，恶性程度高，生长迅速，常常早期就侵犯邻近组织，具有病情发展快，局部侵袭性强和远处转移率高等特点，该肿瘤预后极差，平均生存期约为4～12个月，多数病人确诊后数月死亡，5年存活率仅为0～15%。目前尚缺乏有效的治疗手段。我们通过回顾性分析50 例甲状腺未分化癌病人的临床病理资料，探讨治疗方案的选择及影响预后的因素。病理分型：巨细胞型，梭形细胞型，透明细胞型，伴有高分化癌（乳头状癌或滤泡型癌），未分化癌向肉瘤样分化等分型。与分化型甲状腺癌相比，ATC重要特点之一是易早期侵破甲状腺包膜，进而侵犯周围结构，并且极易发生颈部淋巴结转移和远处转移。肿瘤侵出甲状腺包膜外，占70%左右，周围组织受侵以颈前肌和/或胸锁乳突肌、气管、食管最为常见；由于侵犯范围广泛，手术常常难以切除干净，肉眼或镜下见癌组织残留。初次治疗结束后是否有肿瘤残留均与预后有关，所以早期发现肿瘤并于初次治疗中采取积极的治疗措施，如手术加放疗等，可能有利于提高治疗效果。ATC的区域淋巴转移率高，为49%左右，以Ⅳ区最为常见，ATC的远处转移率高，远处转移率为36%左右，以双肺转移最为常见。2.现阶段常用治疗方案：ATC的治疗方法主要有手术治疗、化疗、放疗和靶向治疗等。对于肿瘤位于单侧腺叶的病人行甲状腺腺叶切除术加对侧腺叶次全切除术；累及双侧腺叶者则行全甲状腺切除术；甲状腺癌侵犯周围组织时，行局部扩大切除术。颈部处理包括：临床上已有颈淋巴结肿大的病人或术中探查且冰冻证实有颈部转移者行颈淋巴清扫术。对于肿瘤范围广泛且气管严重受侵（受侵气管最窄径<0.5cm）、伴有Ⅱ度以上呼吸困难并且身体状况极差的病人只行气管切开术和肿瘤活检术。对于肿瘤侵犯范围广泛、局部难以切除干净的病人，给予局部外放射治疗或化疗。对于可手术的患者来说，多数学者认为治疗应该以手术为主的综合治疗为主，肿瘤能否切除干净是影响预后的关键因素。本研究显示根治性手术、姑息性手术和未行手术的三组患者的生存率有统计学差异。张宗敏等的研究显示，手术达到肉眼切净的未分化癌患者5年生存率为41.14%，而肿瘤残存的仅为12.14%，说明手术的提高是挽救患者的关键。孟刚等的研究也持相同观点。3.放疗/放化疗在甲状腺未分化癌治疗中的作用：有学者认为，放疗或放化疗在ATC的治疗中可能有效，术后给予放疗或放化疗能够提高疗效。我们的研究结果显示，放疗是可能有效的，且调强放疗可以给予较大的放疗剂量，放疗可能是影响患者预后的独立因素，然而病例数有限，需要进一步扩充样本来证实。ATC常用的化疗药物有顺铂、阿霉素和长春新碱等，然而化疗能否延长患者的生存时间、改善预后尚存在争议。从理论上讲，化疗可以控制ATC患者的周身微小转移灶，使肿瘤缩小从而增加了手术切除率，并增加提高放疗效果，提高远期疗效，但目前尚缺乏有力的证据来证实以上观点。Yau和Haigh等的研究认为术后的放化疗可以提高生存率。Busnard 等认为术前放化疗可以提高肿瘤的切除率，改善预后；但Mclve 等对134例患者的研究表明手术加放化疗为主的综合治疗未明显延长患者生存时间。综合治疗是否优于单纯手术尚需扩大样本进行前瞻性研究证实。4关于靶向治疗目前，应用于甲状腺未分化癌的分子靶向药物，包括：伊马替尼、索拉非尼、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕唑帕尼、阿昔替尼等，有研究提示该类药物对于部分患者有效，但因样本量有限，大部分在临床验证中。5.甲状腺未分化癌的预后：ATC的预后极差，全组的1 年和2 年累积生存率分别为47.87%和29.01%。本研究显示，影响预后的因素为远处转移（分期）和复发。有研究显示，白细胞计数、是否接受手术加术后放疗是影响ATC预后的独立因素。Lo分析了ACT的预后情况，认为年龄可能与预后有关；病灶局限者预后好，而是否合并分化型甲状腺癌可能与预后无关；原发灶大小与预后有关，肿瘤直径小于5-6 cm，手术切除机会高，预后好。综合上述研究结果，ATC的预后可能与年龄和肿瘤大小有关。参考文献1.Liu TR （刘天润）,……, Yang AK, Zhang GP, Fan Y. Treatment and Prognosis of Anaplastic Thyroid Carcinoma: A Clinical Study of 50 Cases（甲状腺未分化癌的治疗和预后：50例患者的临床分析）. PLoS One. 2016;11(10):e0164840.2.… … … …（略）

刘天润中山大学附属第六医院甲状腺疾病诊疗中心 头颈甲状腺外科中山大学附属第六医院 耳鼻咽喉——头颈外科在临床上，对于甲状腺疾病患者常常检查甲状腺球蛋白，那么甲状腺球蛋白与甲状腺疾病之间有什么关联呢？甲状腺球蛋白(Thyroglobulin,以下以Tg表示)是甲状腺素制造过程中重要的媒介物，同时，甲状腺球蛋白也被认为是甲状腺体形完整性的特殊标志物。TSH、体内碘缺乏和甲状腺刺激性免疫球蛋白等因素也可刺激甲状腺球蛋白的产生。血中Tg常在下列三种情况下上升，包括:1.甲状腺肿或甲状腺功能亢进;2.甲状腺发炎或甲状腺损伤;3.甲状腺恶性肿瘤/甲状腺癌(髓样癌除外);甲状腺球蛋白可作为分化型甲状腺癌患者治疗后随访的重要参考指标。在先天性甲状腺功能低下患者，甲状腺球蛋白可用于鉴别甲状腺完全缺损或甲状腺发育不全。另外，甲状腺球蛋白也可用于鉴别亚急性甲状腺炎和假的甲状腺毒症等。由于Tg在良性及恶性的甲状腺疾病中都有可能上升，因此不适合在手术前用来鉴别诊断是良性或恶性疾病。甲状腺球蛋白在分化型甲状腺癌治疗后随访中的作用：近十几年来，Tg一直被用来当作甲状腺癌手术后一个重要的肿瘤标记，手术后血中Tg之浓度可作为长期预后之参考。对于分化型甲状腺癌患者（主要为甲状腺乳头状腺癌和甲状腺滤泡状癌），在手术切除全部甲状腺，包括甲状腺肿瘤和甲状腺组织，并进行放射碘治疗后，Tg会明显一般会下降。这类治疗的患者又分为有服用甲状腺素及未服用甲状腺素二类，这两类患者在Tg的结果的参考值上有区别：服用甲状腺素者：在服用期间Tg维持在1.0 ng/mL以内视为治疗成功，若大于5 ng/mL者应怀疑是否复发，有必要进行全身碘131核子扫描，判断是否有肿瘤残留或复发。未服用甲状腺素者：在追踪期间Tg维持在5 ng/mL以内视为治疗成功，若大于10 ng/mL者应怀疑是否有肿瘤复发，需进一步检查。以上的判断标准主要参考国外的甲状腺疾病的诊治指南（如ATA、NCCN等等）而定。至少到目前为止，血清Tg浓度仍是已分化甲状腺癌术后随访及判断预后重要的检查指标之一。更新：刘天润(参考https://www.sohu.com/a/155251772_198753;https://baike.baidu.com/item/甲状腺球蛋白/3759109?fr=aladdin)

刘天润中山大学附属第六医院甲状腺疾病诊疗中心 头颈甲状腺外科中山大学附属第六医院 耳鼻咽喉——头颈外科甲状腺切除或同时行颈部淋巴结清扫的病人，手术范围较大，创伤恢复后局部会出现粘连，严重者出现患侧肩部的肌肉萎缩和肩下垂等症状，所以要进行适当的功能锻炼。术后2周内要保持患肢高于健肢，以纠正肩下垂的趋势。恢复肩部、颈部肌肉功能的康复训练，要在术后2至4周开始，出院后至少坚持3个月。练习如下动作：颈部做米字型活动1、 低头和抬头：低头时尽可能下颌贴近胸壁，抬头时头向后仰2、 转动颈部，左右转动接近90度角3、 左右屈颈，耳贴近肩头连续做以上动作，每次至少10遍，动作幅度有小及大，锻炼时间逐渐延长。另外要做肩的升降练习、背收练习和上肢的前后摆动练习、旋转练习等。逐步增加练习的时间和次数。每天至少练习2次。如果配合理疗、按摩等，效果会更好。颈部及甲状腺患者术后如何进行颈肩功能锻炼一、练习用患侧手臂越过头顶摸到对侧耳，并练习将双手放于颈后，开始可低头位，逐渐到抬头挺胸位，3次/天，3-5分钟/次。二、练习肩关节功能，包括梳头运动、耸肩运动，3次/天，3-5分钟/次。三、运动功能恢复锻炼。锻炼方法：（1）颈部功能锻炼，术后1-2个月时，开始练习颈部，做“米”字型运动，如前、后、左、右、左前、左后、右前、右后。（2）肩关节功能锻炼，包括耸肩、前举、后伸、侧举、内收、内旋和外转等7项动作，为避免患侧与健侧差别，应共同用力；每项运动3次/天，3-5分钟/次。开始宜缓慢，不要用力。颈部要尽量放松，肌肉不宜紧张。（3）臂部功能锻炼，包括屈肘运动、抬举运动、爬墙运动、绕头运动、划臂运动，3次/天，3-5分钟/次。增强肌力的康复锻炼，直到颈肩部功能完全恢复。除继续上述的锻炼外，还进行力量练习。包括抬高肩臂运动、提举重物运动、扩胸伸展运动，3次/天，3-5分钟/次。康复锻炼应循序渐进，锻炼的内容应逐渐增加。已更新（部分文献参考邹纪东）