要改琴医生的科普号

癌症已经成为威胁人类健康的重大疾病，我国目前有癌症患者约 450 万人，死亡率在 30% 以上。有效医治癌症已经成为当务之急。目前临床治疗癌症的主要方法是手术切除和放化疗，但放化疗对人体正常细胞也造成了严重损伤。“目前癌症的治疗已经到达了瓶颈阶段，有必要挖掘新型、有效的方法，‘基因治疗’是属于比较有潜力的一种治疗方法。随着对肿瘤研究的不断深入，人们开始尝试采用生物方法，针对肿瘤发展进程中的不同层面进行治疗，并且以及顾得了令人欣喜的效果，肿瘤的生物治疗及靶向治疗必将成为最有前景和最活跃的领域。”将一个治疗基因“捆绑”在“病毒”上，随后放进细胞体，通过细胞的体内流通，使治疗基因深入肿瘤“根据地”，从而“摧毁”癌细胞。这种名为“基因治疗”的治疗癌症方法极具应用潜力，如运用得当，有望成为人们攻克癌症的利器之一。尽管基因治疗的提出最初是针对单基因缺欠的遗传疾病，目的在于用一个正常基因来代替缺欠基因或者来补救缺欠基因的致病因素。但是近年来肿瘤基因治疗的发展却远远超过了遗传病的基因治疗，这主要是由于恶性肿瘤的发病率远远高于遗传病的发病率，患恶性肿瘤的人数远远多于遗传病的患者。为此，专家呼吁，应充分发挥我国和上海地区在基因治疗方面的某些明显优势，加大对基因治疗相关基础研究的重视和经费投入，加强基因治疗各个领域之间的交流与合作，利用现有基础，建设公共研发服务平台，实现资源共享，促进基因治疗的健康、持续发展。癌症可作为慢性病治疗，得了癌症一定要斩草除根，即便是搭上老本也在所不惜——这是目前绝大多数患者对待癌症的治疗态度。上海交通大学医学院（原上海第二医科大学）人类基因治疗研究中心葛盛芳研究员却认为，“可以把癌症当作一种像糖尿病、高血压一样的慢性病，让患者与之长期安全共存，以最大限度地提高生命质量，控制和减少癌症的危害”。这样的观念正在被国际医学界所普遍接受。在葛盛芳看来，“人的一生都是与疾病共存的一生。找到一种有效、低毒、经济的治疗方案，让患者与肿瘤处于共存状态，也不失为癌症研究和治疗的志向。”因此，基因治疗有望是攻克肿瘤的一项新的治疗手段。

一、病理组织学与分类 （一）病理组织学特点：非霍奇金淋巴瘤病理组织学特点1.病变部位正常淋巴组织结构全部或部分破坏：2.呈现大量单一异型淋巴细胞；3.异型淋巴细胞可浸润被膜及邻近正常组织；4.出现较多病理分裂相。 （二）病理组织学分类 非霍奇金淋巴瘤的病理学分类经历了一系列演变。20世纪60年代广泛采用Rappaport提出的单纯形态学分类。70年代随免疫学的发展和单克隆抗体技术的应用，出现了区分B淋巴细胞和T淋巴细胞来源的Lukes—Collins及Keil等免疫学分类。80年代为便于国际学术交流制定了工作分类（Working Formulation）（表1）。基于近10余年来非霍奇金淋巴瘤免疫学、细胞遗传学和临床研究取得的巨大进展提出了“修改的欧洲-美洲淋巴组织肿瘤分类（REAL分类）”（1994年），在此基础上由世界卫生组织邀请有关专家制定了“造血和淋巴组织肿瘤的世界卫生组织分类（WHO分类）”（1997年）（表2.3）。WHO分类的特点是强调根据非霍奇金淋巴瘤病理组织学、免疫学表型、细胞遗传学和临床表现、病程、原发部位诸特征将非霍奇金淋巴瘤界定为不同的疾病类型（entity）（表2.3）。新分类虽然类型繁多，但进一步阐明了非霍奇金淋巴瘤各疾病类型间的不同生物学和临床特点，使诊断和治疗可能区别对待，更具有针对性、更趋合理化、个体化，以提高疗效、改善预后。目前我国正在推广应用“WHO分类” 。 二、临床表现 （一）淋巴结肿大淋巴结肿大是本病最常见的表现。60%-70%的患者因淋巴结肿大就诊，淋巴结常呈无痛性、进行性肿大及“橡皮样”感，常见颈部、腋窝、腹股沟部、腹部及纵隔淋巴结肿大。肿大淋巴结可压迫临近的淋巴管、血管、气管等引起肢体水肿、上腔静脉压迫综合征等。 （二）淋巴结外病变的表现约三分之一非霍奇金淋巴瘤原发于淋巴结外器官的淋巴组织。原发胃肠道淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，约占结外淋巴瘤的三分之一，常表现腹痛、呕吐、腹泻、胃肠道出血、梗阻和穿孔等。原发呼吸道淋巴瘤可表现胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难。原发咽淋巴环淋巴瘤可有鼻堵、血涕、耳鸣、听力减退，咽部不适、溃疡、扁桃体肿大等。原发中枢神经系统表现头疼、呕吐、麻痹和意识障碍。累及骨骼则骨痛、活动受限或病理性骨折。淋巴瘤累及骨髓可有贫血、出血。皮肤病变可表现皮肤斑丘疹、肿块、溃疡等。总之，非霍奇金淋巴瘤可原发或转移至全身任何器官导致出现相应器官受累的症状、体征，使临床表现多种多样、变化多端。 （三）全身症状初诊约10%～20%患者出现如发热、盗汗、消瘦和皮肤瘙痒等全身症状。

非霍奇金淋巴瘤要点1.非霍奇金淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性肿瘤。瘤细胞来源于淋巴细胞即B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤(natural killer ,NK)细胞。瘤细胞表现分化停滞，呈单克隆性增殖失控。2.非霍奇金淋巴瘤是一组高度异质性的肿瘤。新近制定的“造血及淋巴组织肿瘤世界卫生组织分类”（WHO分类）综合肿瘤细胞形态学、免疫学表型、细胞遗传学和临床表现特征将非霍奇金淋巴瘤分为许多不同疾病类型（entity）。3.淋巴结等活体组织病理检查是非霍奇金淋巴瘤确诊的必要依据。4.非霍奇金淋巴瘤对放疗及化疗敏感，是可治愈性肿瘤。治疗应根据其肿瘤类型结合预后因素制定合理的个体化治疗方案。

乳癌病人接受治疗的流程是，所有病人凡能手术的都首先采用手术治疗；局部较晚期的病人，可在术前先行新辅助治疗。术后为了预防复发转移，而需要采用辅助治疗，其中部分病人可长期存活，部分病人仍不免失败。针对复发转移病灶的初次解救治疗有两个结局，达到完全缓解（CR）后，应重复有效的解救方案，进行巩固治疗，争取第二次的长期无病存活；另一个结局是肿瘤未控，包括部分缓解（PR）在内，得做新一轮的解救治疗。复治难度比初治大；复治次数越多，治疗成功机会越少，所以复发转移后的初治很关键，一定要合理，一定要充分到位。 乳癌化疗及内分泌治疗可用于四种治疗，这四种治疗可分为两类情况：一种是有病灶的治疗，另一种是无具体病灶的治疗，它们的评价途径是不同的。 术前新辅助治疗及复发转移后的解救治疗，属于有病灶的治疗。这种治疗可以一个病人一个病人，甚至一个病灶一个病灶地判断疗效。近期疗效的主要表达方法是CR、PR，最近提出加用TTP，TTF进行评价。 没有病灶的病人，是术后辅助治疗及CR后的巩因治疗。因为已经没有具体病灶，只能看他们的远期效果，只能采用集体随访结果，比较用这种方法和不用这种方法的两组病人的无病存活率及总存活率。 其中有病灶的治疗，是基础，是短期能看到效果的，是可以随时调整方案的。相反，无病灶的治疗是看不到近期效果的，在某种意义上讲是在盲目治疗。我们应当从“有病灶治疗”取得的经验，来指导“无病灶的治疗”。例如术前新辅助治疗有效，术后就可以原封不动地用这方案进行术后辅助治疗；如果术前无效，术后就不应当重复这个方案中的任何药物。再例如，解救已经达到CR的方案，应该直接用做巩固治疗。尽管总是重复一个方案可能会耐药，但到CR后，再启用一个新的方案又会陷入疗效不明的盲目治疗。

乳腺癌是威胁我国妇女健康和生命的恶性肿瘤。虽然亚洲是乳癌低发区，但乳癌发病率在中国逐年上升，已占我国城市女性恶性肿瘤的第1、2位，达到30／10万左右。随着我国人民生活水平的提高，蛋白质及脂肪饮食的增加，月经初潮的提前，生育和哺乳的推迟及减少，乳癌发病率将会继续增长。我国乳癌发病年龄高峰较西方国家早10年，约在40~49岁，但是30岁以后就有明显增加。这时期的妇女处于最佳工作年龄阶段，因此乳癌发病率的增高，无疑对社会及家庭的影响极大。在我国就诊病人中，因受经济、文化水平的限制，中晚期患者的比例相对较高，这批病人治疗难度大，预后差。因此如何提高乳癌诊治水平，是我国肿瘤临床的重要任务。 由于乳癌研究的深入，“乳癌是一种全身性疾病”的观念，逐渐为大家所接受。乳癌从单个细胞分裂繁殖到直径1.0cm大小的肿块，倍增约30次，生长超过3年，给肿瘤扩散提供了足够的时间，而且乳癌转移的部位并无固定顺序，可跳跃式地直接进入血液循环，即使早期乳癌也可能是全身播散性疾病。因此手术范围逐渐缩小，全身治疗越来越受到重视。尤其到乳癌复发转移时，全身播散的倾向更加肯定，全身治疗的地位更加重要，而全身治疗中的化疗及内分泌治疗都有了长足的进展，新药不断研制开发，疗效明显提高。 目前实施乳癌化疗及内分泌治疗的，不光是肿瘤内科，还涉及外科、放疗科，甚至综合医院里的呼吸科、骨科，因收住乳癌肺转移、骨转移病人，也在进行乳癌的全身治疗。很多医生比对着教科书及手册上的方案开医嘱进行治疗，但使用不规范，思路不清晰，化疗剂量偏低，内分泌治疗与化疗堆加应用是我国乳癌临床的主要问题。