张国强医生的科普号

晚上将睡，电话铃声响起，老家一个医生要转来一个重症的肝病病人。40多岁的男性，乏力没劲、不想吃饭、眼黄尿黄有十多天了。问初步检查的结果，肝功能转氨酶3000多，黄疸200多了，显示肝脏损害严重。初步查了各种病毒性肝炎的指标阴性，排除甲乙丙丁戊等病毒性肝炎；不喝酒，排除酒精性肝炎；又让询问服药情况，说没有病所以没吃过药物；再询问有没有吃保健品，特别是有何首乌成分的保健品? 病人说有！因为有一些白头发，就吃一种号称能够滋阴补血生发的保健品，断断续续吃了有三个多月了。没错，一定就是它了。 第二天看过病人，已经黄的象个金人一般，精神萎靡不振。各种检验和检查的结果，是典型肝坏死的表现。和主管医生讨论完病情和治疗方案，交待尽最大努力救治。告知病危，立即用护肝药物，进行各种药物支持、防止肝脏进一步坏死，准备做人工肝支持治疗。如果还不行，就要联系做紧急肝移植了。心中默默为病人祈祷，还这么年轻，家里的顶梁柱啊！ 已经不是第一次了，遇到多少个这样的病人，早已经记不清了。少说也有上百个了，其中还有几个没有救过来。每次遇到这样的病人，心中就一阵阵刺痛。因为他们原本都是健康的，或者只是有一些小毛病，可以有健康快乐的生活。却因为错误的保健养生观念，以及对中草药的毒性副作用不了解，不规范地使用中药材，导致这样严重的肝脏损害，要额外花费几万、十几万的医药费不说，甚至危及生命。 一般群众大多有这样的观念，认为西药是化学合成的，大多有毒性，副作用大；中药多是植物和动物成分，没有毒副作用！一般情况下好像是这样。但是，正因为这样，西药非常重视药物的毒性和副作用问题，每个药物的上市应用，都要经过长达几年甚至十几年的化学结构筛选和毒性试验，最后进行人体上的临床试验。过程中不放过每一种可能出现的毒副作用，所以说明书也就比较明确。打开一个西药的说明书，治疗作用很短，副作用一栏常常很长，全世界只要有一例就会写上，给人副作用很多的感觉！但是医生在使用时心中有数，也比较警惕，一般会告诫患者不要过量，还要定期来复查；观察治疗效果的同时，也检测可能出现的副作用。一旦出现问题及时处理，也就避免了出现较重的损伤。所以，很多西药说明书都告诫可能会有肝脏损害，但医生应用时也有防范，真正出现严重问题需要住院的，并不多见。 而中药则刚好相反。虽然长期应用，很多都是经验相传，对药理毒理的研究很少或者根本就没有。即使是传统组方做成的中成药，许多副作用和禁忌方面都写的是不明确。常常就是一句话：“尚不明确”。更为乱的是中草药，可以不加试验地添加在各种保健品中；甚至可以自己到药店买到，拿回来自己弄成粉面或者泡成药酒自己服用。既没有量的限制，也没有时间疗程的限定。有些虽然说有计量和疗程，也大多是自说自话，或者网上道听途说，不知对错，而且也不强调副作用。服用的也不会经常复查肝肾功能等，所以肝毒性一旦出现，等到有了明显的症状时才到医院就诊，往往已经很重了。 中医药是我们中华民族长达几千年灿烂文明积蓄而成的宝库，如果加以现代科技技术的研究和开发，可以产生巨大的作用。从中药中提取青蒿素，治愈了成千上万的恶性疟疾，因此获得诺贝尔奖；从砒霜中提取的生物碱，治疗白血病和肿瘤有明显效果，等等。本文不反对中医药，相反，我们在治疗肝病时基本上也是采用中西医结合的方式，西药抗病毒，中药或者中成药护肝抗肝纤维化；西药救命，中药康复！ 一些中药已经明确对肝脏有明显毒性的，如何首乌、土三七、雷公藤等，要十分小心。因为这些中药中含有蒽醌类或者吡咯类成分，这些成分适当的剂量可以有药物疗效。但是一旦过量，就会导致肝脏损害。有一些人体质特殊，即使正常剂量或者小剂量，也会产生毒性。所以除非用于治病，不要随便服用这些中药。如果选择中医药治疗，一定要请有经验的中医师辩证诊治后开方抓药，按照要求炮制后服用；千万不能自己给自己下药。 尤其是，中药是用来治病的，不是养生的！但是社会上，含有何首乌的各种胶囊药酒、三七粉等保健制品还在大肆地叫卖，电视上报纸上的广告铺天盖地。这些年，每年都有许多例这样的住院病人，甚至有一些永远地离开人世。虽然我们这些肝病医生，奔走呼号，但还是无济于事。国家法规迟迟不出台，群众观念积习难改，由此引发的肝病患者，如飞蛾扑火，不断而来。而且，随着现今人民生活水平的提高，吃得起保健品的人多起来了，这种病例反而更多了。每个病例都让人痛心，因为原本可以不发生的。 最后总结一下，基本上观点有四： 中药不是没有毒副作用，而是大多不明确；中药用好可以治病，但是也需要监测副作用。 中药是用来治病的，不是用来保健养生的；养生靠的是良好的饮食起居习惯和持续的运动锻炼以及良好的心态。 对像何首乌、土三七等有毒性报道的中药，政府应该加强监管，进行药理和毒理的研究。有一些疗效不确切但屡屡有死亡报告的或可以禁止使用。 最后再次呼吁，不要再吃含有何首乌或者三七粉的保健品了。 本文系张国强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2015乙肝诊疗感动故事之一:为了这块“金牌”，我们一起奋斗了十五年洛阳市中心医院感染科主任、主任医师 张国强已经是下午六点半，过了下班时间半个小时了，看看病人的列表，还剩下最后一名，呼叫器不急不忙地回响“55号，高××，请到肝病专家门诊就诊”。门口出现了一张熟悉的面孔，伴着熟悉的身影、熟悉的声音：“张主任好，您真是辛苦啊！”我的情绪立刻轻松了许多。“原来是老高啊，看起来精神不错嘛！精神抖擞，红光满面，你看我，一定是一脸疲惫。如果不是我穿着白大褂，别人说不定把我当成病人，把你当成医生呢！哈哈！”老高是一个区司法机关的办公室主任，现在刚刚退休。他是一个老乙肝病人，在我的门诊就诊已经十五年了，早已成了老朋友。这次，也不客气，说：“专门挂了最后一个号，多耽误你一点时间”。他拿出了一张彩超报告单，“又到了该定期全面检查的时间，刚做了一个定量乙肝五项，有点儿看不懂，和以前不一样！”我接过单子一看，第2、4、5三项结果大于正常值，笑了，“呵，这不是乙肝表面抗原转成抗体了吗！这就是以前我给你说过的表面抗原血清学转换！这说明你的乙肝已经彻底治好了，祝贺您！你拿到的可是金牌啊！”我也兴奋起来，急忙再看其它报告：血常规、肝功能、乙肝病毒数量都是正常的，肝脏彩超显示的是回声稍粗，肝脏形态正常，包膜光滑，这几乎全都是正常的啊！老高十分兴奋，“这么说我的乙肝全好了，这是真的吗？你以前这样说，我还以为只是鼓励我呢！真是太高兴了！”我们一起说笑着走出已经空无一人的门诊大厅，正是夕阳西下的时候，满天的火烧云显得异常绚丽，真是个好天气啊！一天的辛苦和疲惫立刻烟消云散了。对一个医生来说，治好的每一个病人都是终身成就，他给我们带来的快乐可不是物质金钱可以替代的！时光倒转，回到2000年秋天的一个上午，也是在这个肝病门诊，一个中等身材，面色黑中透黄的中年男子在妻子的搀扶下，慢慢走进这个诊室。我立刻请他坐下，关切地问起病情，但是他却低头不语。妻子缓缓道来：“原来他母亲也有乙肝，自己十多年前就查出了乙肝，是大三阳，但是没有感觉，每次单位体检肝功都正常，所以就没有管过。近两年来，总是觉得乏力没劲，开始也没有在意。后来有一次陪领导喝酒，之后感觉乏力特别明显，才到医院检查，发现肝功能转氨酶明显升高了，就开始服用护肝降酶的药，但是总是时好时坏，看了好几家医院又吃了许多药，疗效不明显。听说您是我们这片的权威，所以慕名专门来找您看病！”每次病人这么说，就倍感责任重大！“好吧，先不要着急，先做个全面检查吧！因为同样是乙肝，每个人的情况都可能是不同的，所以治疗可不是所有的人都一样。”两天后再来复诊，检查的结果出来了，情况让我暗暗惊叹！乙肝五项是大三阳、乙肝病毒HBV-DNA是6.57×107 copy/L、谷丙转氨酶ALT279IU/L、谷草转氨酶225 IU/L、胆红素37umoL/L。这说明肝脏有明显的炎症；白蛋白和球蛋白比值为0.9（正常应该在1.5以上），已经倒置；血常规中白细胞3.27×109/L；血小板67×109 /L，都有明显降低；超声显示肝脏稍有缩小，弥漫性病变呈粗颗粒状，表面不平滑。门静脉42.5px，脾大厚130px，长400px。这些说明患者肝脏不仅有了炎症，而且已经有了明显的肝硬化。并且出现了脾功能亢进。我又给他做了一个胃镜，显示有慢性胃炎、食管静脉明显曲张，进一步证实有肝硬化。当我把这些情况讲给他时，他显得很沮丧，“唉，我的一个叔叔就是肝硬化走的，看来我也不远了。”我沉思了一会说：“不过您也不要太悲观，毕竟医学在发展，近来就有一个新药叫拉米夫定刚刚上市，抗病毒的效果很好，这个病是乙肝病毒引起的，把乙肝病毒打下去，病情应该能控制，只是这个药有点贵，而且需要吃一年。”“我听您的，就把这一百多斤交给您了。”于是我就给他开了拉米夫定片抗病毒，加以水林佳、护肝片等辅助治疗。一个月后复查时，患者的肝功能ALT和HBV-DNA有所下降, 精神似乎也好了些。三个月时再复查DNA查不出来了, 但肝功能ALT又升到了接近400 IU /L。我认真询问，原来是这几天有应酬，又喝了几杯。我很严肃的批评了他，他说“我也知道喝酒不好，但是工作所需，身不由己啊！”我认真的说：“您忘我工作的目的是什么？不是为了有一个美好的生活吗？如果不能带来这个，那么工作有什么用呢？如果再喝酒，我就不再给你看病了！”他看我这么认真，忙说：“好好，听您的，以后滴酒不沾了！坚持吃药。”就这样又过了三个月，复查，他的肝功能ALT、AST都降到了正常，HBV-DNA仍然保持在检测水平以下。精神状态、食欲基本恢复到以前的样子，乏力也没有了。就这样每三个月老高就来复诊一次，化验、开药。为了多和我聊几句，每次都是最后一个就诊，然后开车送我回家（那时咱还没有汽车，他又是办公室主任，有这方便!呵呵！）一来二去就成了不只是谈病情也海阔天空乱侃的好朋友！他年长我近十岁，生活中、社会上的一些事情是我的老师，给我帮助和指点；健康上我是他的卫士，给他排忧解惑。转眼一年到了，我刚去北京参加完肝病学术会议回来，肝病学界对治疗又有了新的认识。老高来了，复诊后仍然肝功能正常，DNA阴性，问是不是可以停药了? 我对他说，现在的观点不是一年，是要服用两年，才能考虑停药。老高立刻说：“好，听你的，再吃一年。”随后他依然是吃药，定期复查。他再也没有喝过酒，工作干得认真负责，领导也没有怪罪。看来有时，我们说不喝不行也是自己担心别人那样看，实际上也未必！我呢，依旧忙着看病人、查房、外出开会学习交流。两年到了，他的肝功中ALT、AST、TB仍然保持正常，DNA阴性，乙肝五项由大三阳转为一、五两项阳性。我在不断的学习交流中知识在继续更新！对他说：“按照最新的观点，必须是服药到大三阳转为小三阳后一年以上才能停药，所以你还得继续吃。”他想了想，还是那句话：“听你的！”有一次到上海参加国际肝病会议，有一个来自韩国的研究报告表明，一部分有肝硬化的病人，在长期服用拉米夫定抗病毒多年后，肝硬化得到了明显的逆转，而这在以前被认为是不可能的。我将这个信息讲给老高听。果然，他眼中放射出异样的光芒，“真的吗？我相信你！那就这样治下去吧！”慢慢的，他的乙肝五项又渐渐从1、5阳性转为1、4、5阳性，也就是小三阳了。肝功能中r-GT也恢复了正常，白血球也渐渐上升，拉米夫定经常出现的耐药变异情况在他身上也没有发生。终于在2012年夏天，全部指标恢复到正常水平，血常规白细胞、血小板也恢复正常，彩超检查肝脏大小形态正常了，没有凹凸不平的情况，只是还有些回声增粗的表现。气色也完全没有了肝病的影子。连给他做超声检查的医师也大为惊讶，一连看了好几遍，又换了台机器看，原来显示的肝脏硬化的表现真的没有了。我也不相信，又给他做了一个胃镜，食道和胃静脉血管曲张的情况也消失了。恰好，我们科引进了法国先进的肝纤维化检测仪FibroScan，测硬度值是8.7，而三年前在北京用同样的机器检查的结果是38.4！不由得我不相信！老高兴奋之余，问是不是可以停药了。我又对他说：“现在对这个停药的问题又有了新的认识，目前你的情况相当于奥运会上拿了银牌，已经算是临床的治愈！ 现在的停药标准是表面抗原、抗体转换，也就是第一项阳性消失，转成第二项阳性，成为2、4、5三项阳性时才可以停药，相当于拿到金牌。这是更高的追求，但是这需要更长的时间、更大的努力才行。”老高依然那句话：“我相信你，听你的！”又过了三年，时间回到现在，老高的坚持终于收获一枚大金牌，看着他兴奋的样子，我也充满了快乐。我对他说：“谢谢您！”他稍感惊讶：“应该我好好感谢你的，你怎么反倒谢我呢？”我说：“这么多年来，因为学界的认识是逐渐发展的，我给你的建议也变了好几次，多次食言，你都没有半点怀疑！你给了我最好的信任，按照我说的执行，所以最后才取得了这样的结果。每一个成功的病例，对我们医生来说都是最好的享受，为了你这块金牌，我们共同奋斗了十五年！你的坚持和对我的信任，让我最后得到了享受，我能不谢你吗？”老高乐得更开心了。望着满天的晚霞，我看着街上行走匆匆的人们，思绪仍在飞。老高恢复了健康，我得到了更多的感悟。我和老高的经历教我更明白了几个道理。首先，作为一个医生，获得病人信任是多么的重要，你的态度、仪表、语言和你对疾病的解释，都是向病人传递信任的要素。要力求做到平等、关心和通俗，然后要经常反复地沟通，尤其是一些新的理念和观点出现的时候，也要及时向病人传递，以增强他的信心。只有在病人有信任有信心的时候，才最能依从。在这个保障下，通过长期的抗病毒治疗，治疗过程中不断检测优化治疗方案，乙肝是可以控制不再进展的，而且部分病人是可以治愈的，肝硬化也是可以逆转的。因此必须树立长期抗病毒的理念！现在，我们的武器更多了，有作用确实、治愈率更高的长效干扰素，也有比拉米夫定作用更强耐药率更低的其他口服抗病毒药物，可以有创造更多金牌的机会了。战胜乙肝，治愈乙肝不是梦想！为了金牌，让我们一起奔跑吧！

上回说到，乙肝病毒侵犯人体以后，病毒和人体的免疫系统各种功能细胞和组织（相当于防卫部队的各种兵种和武器系统）发生战斗的模式和结果。在这场战斗中，敌我双方的主角是乙肝病毒和人体（或者说病人）本身。那么，要我们医生干什么呢？医生在这里充当一个什么角色？发挥什么样的作用呢？因为在这场战斗中，如果能够清除病毒，获得全面胜利，当然值得庆贺。如果不能，相安无事，互不侵犯也可以接受。但是战斗的模式和结局往往不能如人们所愿。尤其是上回所说的持久的拉锯战时，这时就需要我们医务人员上阵了。这时，医务人员就形同赶来援助的志愿军，或者说是友军、雇佣军，来帮助机体打赢这场战争。医务人员如何战斗？那就是手里的各种武器。我们有多种武器，主要的是各种抗病毒药物和针剂。有两种干扰素，长效干扰素和短效普通干扰素；五个口服抗病毒药有拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦和替诺福韦。它们各自特点和效率有所不同，有直射的大炮、有曲射的迫击炮，有火力强大重机枪、有轻机枪、冲锋枪，也有精确打击的阻击步枪，还有相当于化学武器的生物治疗因子等。医生就是这只部队的将军，根据病毒的类型和人体免疫的类型，选择不同的武器应用，对机体的免疫部队加以扶持，更重要的是对乙肝病毒进行消灭和压制，相当于大量歼灭了敌人的有生力量。随着病毒的逐渐减少，免疫机能就逐渐占据上风，病情开始向好的方面发展。但是乙肝病毒也是很顽强的，虽然绝大部分病毒都被消灭了，会有少量病毒的模板，躲进机体的细胞核里，相当于钻进了深处的地堡里，或大厦的深处库房里，我们的武器打不着他们。但是我们一旦停止战斗，他们就快速复制，卷土重来。所以我们必须持续的射击，压制病毒，不让他们复制，不让他们数量增加。机体各种机能全都恢复了正常，标志着这场战争取得阶段性的胜利。不过，要想取得彻底的胜利，也就是乙肝的全部治愈，必须清除所有的病毒复制核心。那么残存的病毒核心怎样消灭呢？那就要靠我们的免疫细胞了，这些细胞像战士、工兵、民兵一样，在肝脏内寻觅，发现那些躲藏着敌人的地堡和库房，一个一个爆破、清除。这个过程很漫长，所以在这个期间，我们的压制病毒的武器要不停歇的应用，不断的射击压制敌人。这也就是为什么医生总是告诉病人的，抗病毒治疗需要有长期性。知道了这些，大家该明白，应该有信心了吧。只要我们战斗的时机合适，选用的武器合适，懂得长期治疗的重要性，医患双方协同作战，共同努力，最终一定能够打赢这场同乙肝病毒的战争！所以说，战胜乙肝不是梦。几年来，从我们的肝病科，走出去的完全治愈的乙肝病人不计其数，在这场战斗中，我们越来越有经验，越来越有信心！这里，还有一种战斗模式应该引起我们充分关注。这种模式就是大规模的歼灭战。免疫武装力量很强大，战斗力强大，但病毒也极其强大，数量很多，大规模的战斗打响，病毒很快被消灭，但是，战斗的战场，也就是我们的肝脏，就像一座大战后的城市，完全被摧毁了，因此导致肝脏功能的衰竭。人就有可能丧命，就直接和病毒同归于尽了。。那么这时也是非常需要我们医务人员的时候。这时我们不仅要用武器快速大量的消灭病毒，还有肩负起重建家园的作用。我们会应用各种保肝药、消炎药等武装力量，相当于舟桥部队、工程部队等，快速地加固城池，修复被破坏的建筑，免于肝脏功能的衰竭。使人能够活着，度过当前的难关，然后乙肝病毒可能被彻底清除，机体获得治愈。这时的医务人员，也是非常高大上的，非常重要的。

人与乙肝病毒的战争，如何取得最后的胜利乙肝是不是就不能治愈？病毒性肝炎是一个全球性的常见病多发病，其中以乙型病毒性肝炎（通常简称之为乙肝）患病人数最多。它是由感染乙型肝炎病毒而导致肝脏炎症损伤的一种疾病。我国是乙肝的高发国家，河南又是高发地区。每年发现的乙肝病毒感染人数和乙型肝炎发病的人数众多。很多人以为，一旦感染了乙肝病毒，就是得了乙肝；一旦感染了乙肝，就永远也治不好了，接下来就是肝硬化、肝癌。但是这种观念是片面的和错误的。首先，感染了乙肝病毒并不等于就得了乙肝；再者，乙肝的确是不容易治愈，但并非不能治愈。随着现代医药的发展和基因诊断治疗研究水平的发展，我们已经可以很有把握地降低乙肝的传播和发病、控制疾病的进展、减少肝硬化和肝癌的出现，同时也是可以治愈部分乙肝的。也许人们更加关心的是如何才能治愈乙肝？其实，治愈乙肝不是梦想！但是必须要有三大条件：1、合适的药物和给药方法，或者说是治疗方案；2、恰当的治疗时机，早了、晚了都不行；3、激发、调动机体的免疫系统参与。人和乙肝的战争如果将人和乙肝病毒的关系和乙肝疾病发生发展过程比作一场战争，（实际上它真是一场战争，只是我们只能感觉到但看不到），那么这场战争是怎样爆发的？战争的形态和模式是怎样的？我们怎样才能取得最后的胜利而战胜乙肝？我们首先来了解一下这场战争是怎样发生和演变的。侵入我们人体导致乙肝的是乙型肝炎病毒（HBV），它就是我们要战胜的敌人。那么，什么是战胜乙肝的力量？基因指导下的药物治疗，是外部的力量，我们后面再谈。毛主席教导我们，外因要通过内因起作用。要最后彻底战胜乙肝，必须依靠我们体内的抵抗力量，也就是人体的免疫力的参与。人的免疫力——抗击敌军的主力军下面，就让我们先来了解一下人体的免疫系统和作战方式。一、人体的免疫力的构成和作用方式人体免疫力，就是人免除疫病的能力。对人体而言，它就是一支保卫安全的武装力量，对抗着形形色色的各种病原的侵害，包括现在我们要谈的乙肝病毒。先说说这只武装力量的组成。人体的免疫力分为两大部分：首先是先天固有的免疫机能，由人的皮肤、粘膜、胃酸、肠液等等组成，好比是城墙、堡垒、护城河、铁篱笆，它们的任务是阻挡一切不是自己身体来源的、比较大的微生物和异物的进入。一旦有他们的侵入，等待他们的是民兵和保安，也就是脏器组织内的吞噬细胞。它们常驻在固定的组织中，在肝脏里的这些吞噬细胞的名字叫“枯否氏细胞”。它们时刻保持警觉，发现异物和病菌的入侵，就立即将他们围起来，吞噬消化掉。这种先天性的免疫能力遍布全身，是全民皆兵的防卫工事和人民群众武装，是人体免疫力的基础。另外一部分力量则更为庞大，是出生后在与入侵敌人的战斗中成长壮大起来的，所以称为获得性免疫力，这是人体抵御病原微生物（也就是人体的敌人）主要的和机动的武装力量。它是一支由多兵种构成、分工明细、数量庞大、机动作战的合成军团，主要兵种和作战方式有：1、侦察兵：体内的抗原递呈细胞，它的任务是在体内四处游荡，发现可疑分子，对他们进行扒衣、搜身、查验，一旦发现是敌对分子，就立即记录他们的特征，将情报信息递呈给信使淋巴细胞。它很重要，如果他不够机敏，没有发现敌人，战斗就无从发起。侦察兵有记忆功能，一旦认出敌人，即使隔了很多年，再见到时仍然可以回忆起来。2、传令兵：是一个系列的淋巴细胞，一个连接另一个，形成一个链条。它们负责将抗原递呈细胞呈上的情报传给武装力量的指挥中心和将军们，同时下传指挥中心的反应指令给作战部队。如果这个传递链上的任何一个生病了、牺牲了，传递链中断，也会导致不能发起抗击敌人的作战。3、指挥官：人体中的代号CD4的辅助淋巴细胞（主战派）和代号CD8的抑制淋巴细胞（主和派），接到信使淋巴细胞传来的情报后，决定是释放细胞因子发出指令调动作战部队出击还是收兵。CD4和CD8的比例决定着指挥中心作战的决心和能力，CD4占优，则免疫反应的战斗坚决和强大；而CD8占优，则战斗意志涣散，免疫反应减弱。4、陆军部队：是遍布在全身的组织中的效应T淋巴细胞，又称为杀伤淋巴细胞，它们是野战军，哪里有敌人就向哪里集结。它们由各种能力的士兵组成：有的是神风特攻队，可以靠近粘附敌人引爆炸弹与之同归于尽；有的可以大肚吞噬敌人；有的可以给敌人或者敌人藏身的细胞注射毒液和释放毒气，使敌人和细胞一同毁灭。等等，是免疫反应的主力军。5、海军导弹部队：是在全身血液中和体液中流动的B淋巴细胞。它们接到作战指令后，立即游向敌人，包围敌人，并根据敌人的形状特征，制造出针对性的“寻的导弹”。这种导弹可以在全身流动巡航，寻找目标，发现敌人立刻粘附上去，使其不能随意动弹，然后引爆毁灭它或由吞噬细胞，也就是民兵保安们包围杀灭，这种导弹就是医生们说的“抗体”。一种疾病的战斗过后，可以产生针对引起这种疾病的病毒的抗体导弹很多，可以在血液内存在很多年。以后再有同样的病毒就会被立即消灭，所以就不会再得同样的疾病。6、军事基地和兵站：全身的淋巴结和脾脏，这里有大量的吞噬细胞和淋巴细胞，遇到对敌作战时会大量增殖，扩充兵员，支援发生战斗的部位。这时都会有不同程度的增大，出现淋巴结肿大或脾脏肿大。二、人与病毒战斗的模式：不同的免疫反应和结果模式1：速战速决的小规模遭遇战。入侵的病毒数量少，人体的免疫力量兵种结构健全，侦察兵机警，野战部队数量占优，作战力强。少量病毒一旦突破人体防御工事侵入人体，首先被地方民兵武装（吞噬细胞）发现，立即进行阻击战斗。进入人体组织的少量敌人被侦察兵认出，发出信号，逐级传递，无需免疫系统全员参战，只需部分部队参战，病毒就立即被消灭。不仅敌人入侵没有得逞，还训练了侦察兵，提高了他们的警惕性，锻炼了部队的作战能力，制造了部分寻的导弹(抗体)，用不完还储存起来。人因此获得对乙肝的抵抗能力，可以防御乙肝病毒的再次感染。现实中的大部分人感染乙肝病毒的模式就是这样的，医学上称为“隐性感染”，是对人体最为有利的一种模式。乙肝五项检查是第二项表面抗体阳性。免疫接种，俗称打预防针，就是利用少量的和乙肝病毒很像的东西，冒充敌人，注入人体，引发上述战斗，过后人体获得免疫抗体。如同进行了一场军事演习。模式2：速战速决的大规模歼灭战。如果入侵的乙肝病毒数量多、毒力强，病毒将很快突破人体防御工事，冲破地方民兵武装（吞噬细胞）的阻击侵入人体。而同时人体的免疫力量兵种结构健全，侦察兵机警，野战部队数量庞大、作战力强，基地的反应补充能力强，人体就会立即发现敌情，启动全部免疫系统可作战的武装力量全面进行战斗，包围清除病毒，力图恢复平安。经过数天或数月的激烈战斗，最终还是免疫部队渐渐占据优势，最终全歼敌军，清除所有乙肝病毒，并剩下大量抗体，获得了对病毒的免疫力。但于此同时，激烈的战斗常常使战场一片瓦砾，满目疮痍。这个战场就是我们的肝脏组织，免疫抗病毒作战的结果会造成不同程度的器官组织炎症损伤和细胞坏死。释放的炎症物质如同战场的硝烟，满布全身，引起全身的反应如发热、乏力、不想吃东西和周身难受，常常需要更长的时间慢慢恢复元气。这就是急性肝炎，常常需要住院治疗。还有下面讲到的慢性肝炎和病毒携带者，在急性发作阶段，也是这种战斗模式。但炎症过后最终毕竟是乙肝好了，也算有所付出有所收获。乙肝五项检查常先是大三阳，战斗结束后转为第二项表面抗体阳性。如果是人来指挥战斗，会考虑战场建筑、设施的保护，不至于用重武器将城池夷为平地。但免疫反应的部队可不会考虑这些。有时，敌人也很顽强，战斗就异常激烈，最后敌人被全部消灭，但战场的建筑设施也被全部摧毁。也就是说，作为免疫反应的战场的肝脏，也被无情地摧毁了，呈现的是大块大块的炎症坏死，肝脏功能迅速地衰竭。人没有了肝脏，就会迅速死亡。这就是医生说的“急性和亚急性重型肝炎”，又叫“急性和亚急性肝坏死”，是肝病科病死率极高的危重症。模式3：旷日持久、此消彼长的拉锯战。入侵的乙肝病毒数量多、毒力强，人体的免疫力量兵种结构不太健全，侦察兵能力还算过得去，野战部队数量也不是十分庞大，疏于训练，作战力不强，病毒也会很快突破人体防御工事，冲破地方民兵武装（吞噬细胞）的阻击侵入人体。侦察兵虽然能够及时发现敌情，人体也会启动全部免疫可作战的武装力量全面进行战斗，力图包围清除病毒，恢复平安，但无奈作战力有限，不能消灭病毒。免疫力强势时病毒就被歼灭一部分，一旦免疫力减弱，士兵们军纪涣散、疏于防御时，乙肝病毒又扩增军队数量卷土重来。此消彼长，你争我夺，反反复复，历时数年、甚至几十年，经过大大小小数不清的中小规模的战斗，还是不能全歼敌军，清除所有乙肝病毒。于此同时，长期的战乱终将使战场满目疮痍、百业俱废，街巷里垃圾遍地，田地间杂草丛生。肝脏组织长期处于反反复复的炎症、小片状坏死、疤痕修复的活动过程中，越来越硬，逐渐成为肝硬化。乙肝五项常常是大三阳或小三阳，乙肝病毒DNA阳性，肝功能反复异常。这就是慢性活动性肝炎，常常需要长期服药治疗才能控制病情进展。模式4：持续战斗、我强敌弱的暗战。这常常是上面的歼灭战或拉锯战的演化。在战斗中，免疫的力量逐渐增强，压制敌人使其数量逐渐减少，扩增能力减低了；但由于没有抓住时机一举彻底歼灭，少量病毒存活下来，在堡垒（肝细胞核）中躲藏起来，很长时间不出来活动，免疫部队一时也找不到它；偶尔小股病毒出来骚扰，很快被消灭，但藏身的病毒还是不能杀绝。肝脏发生的炎症病变很少或没有，甚至可以进行一些修复，重建家园。这是一个相对和平稳定的时期，医学上成为免疫稳定期、无症状病毒携带期。如同抗战时表面稳定、小摩擦不断的国共合作期。乙肝五项常常是大三阳或小三阳，乙肝病毒DNA阳性，肝功能基本正常。因为乙肝病毒躲藏在肝细胞核中，有时会干扰人体肝细胞DNA的复制，激发癌基因，导致肝癌。所以慢性乙肝的患者，肝癌的发生率要远远高于正常人。模式5：两军相安、和平共处的和谐停战期。如果人体中免疫军团的重要兵种缺失，或者能力低下，就会导致整个免疫系统不能发挥作用。例如：侦察兵抗原递呈细胞不能识别敌人、不能有效提供敌人特征的情报；某个传令兵（淋巴细胞克隆）丧失或没有作用，导致信息传递链条中断，情报不能有效传达等。人体作为侦察兵哨兵的抗原递呈细胞是出生以后发育的，如果在这之前就感染了乙肝病毒，它就把病毒当成自身本来有的革命群众，不把它当成敌人。每天送出的汇报都是平安无事，免疫调节中枢就一直不发出抗击的指令，病毒在体内体面生存、大量繁殖，但不主动损坏肝脏。由于没有战斗发生，也就没有战场的破坏，肝脏完好无损；如果这样的状态一直持续，体内就是有病毒存在，血液有传染性，但是不影响健康和寿命，这就是医学上所说的“免疫耐受期”，这样的乙肝病毒感染者称之为乙肝病毒携带者。这时体内有大量乙肝病毒，复制活跃，DNA水平很高，但是人体的免疫也不识别它们，形同路人。免疫系统不反应不启动，两军相安无事，和平共处，没有丝毫战事；战场上鸟语花香，一片和平景象；肝脏完好如同健康人。检查上，乙肝五项是大三阳，乙肝病毒DNA阳性，肝功能长期正常。中国的乙肝，很多来源于母婴传播，也就是一出生（部分甚至在子宫内）就感染了乙肝病毒，常常表现为这种状态。如果这种状态延续终生，人的肝脏可能会一直保持完好，不需用药。但是这只是愿望，许多病毒携带者会在某个时间，由于劳累、饮酒、其它疾病发作等等原因激发免疫系统。这时侦察兵们突然觉醒了，认出乙肝病毒是可恶的敌人，从而引发模式2的激烈战斗，出现急性发作，战斗的结果是要么清除病毒，最终胜利；要么转化模式3的拉锯战，成为慢性肝炎。所以这个时期虽然不用药物治疗，但也不能放任自流，长期不管不问，必须定期复查。以上是对人体和乙肝病毒这场战争的兵力、兵种和战斗模式的介绍，下一讲，我们来说说这场战争的自然状态发展规律和进程，以及外部力量（医生和药物治疗）干预的影响和结果的分析和评述，以及战而胜之、治愈乙肝的策略和方法。如何战胜乙肝一、需要外援协同上一讲我们介绍了人体的免疫系统，它是抵御乙肝病毒这样的敌人入侵的的主力军，没有他的参与，人不可能战胜乙肝病毒。但是，一部分人之所以成为乙肝病毒携带者、慢性肝炎或者肝硬化肝癌病人，就是没有在这场战争中获得胜利。这时候就需要外援，那么这个外援就是医生，或者说是医生使用的抗病毒药物。医生是患者的雇佣军、同盟军，和患者并肩作战，目的是最终战胜病毒，获得整个战争的胜利，而抗病毒药物，就是他们手中的武器！目前有两类共六种抗病毒药物，分别是用于注射的长效干扰素和普通干扰素，干扰素类似枪榴弹，杀伤力强，但是后坐力大，不好使唤，成本高；用于口服的有四种，分别是拉米夫定、替比夫定、阿德福韦和恩替卡韦，类似长枪短炮机关枪，轻巧好使，成本低，但是需要更长的疗程。这些作为武器的抗病毒药物，虽然特点不同、性能不同，但作用相同，就是尽可能的大量杀伤敌人，通过抑制病毒使病毒数量大大减少，配合人体免疫力大军完成消灭敌人的最终目的。二、为什么是持久战？病毒的再生复制力是很强的，不是通过一天或者几天的战斗就被全部消灭了。它的病毒复制模板藏在肝细胞核内，就像藏在深深的地堡中。只要它没有被清除，就会不断复制，补充敌人军队的数量。所以，要最终取得战胜乙肝、治愈乙肝这场战斗的最后胜利，就一定要将这些敌人彻底消灭；而这些地堡里的敌人，现有的这几种武器都打不到（所有的药物不能到这个部位）。只有通过持续消灭外围的敌人，使他们的数量保持在最少；最后这批敌人靠人体免疫大军逐步将他们找出来，一个个消灭；或者让他们逐渐病死饿死累死，最终耗尽。可以想象这是一个长期的、漫长的过程。所以，这场战争取得阶段性胜利容易，就是将病毒大部分消灭，使战争暂时平息下来，获得一定时期的和平时期。这时肝脏没有炎症，病情停止进展，应该是一个不错的结果。但是如果想要取得这场战争的彻底胜利，也就是完全清除病毒，治愈乙肝，就需要打一场持久战。这就是为什么医生要求病人长期服用抗病毒药物的原因。患者如果理解了这个道理，是不是能够更好地服用这些抗病毒药物呢？三、还有什么影响战争的结果？医生作为同盟军，怎样使用好这些武器装备，如何选择、如何搭配（也就是制定一个合适的用药方案），需要很好的肝病学知识和治疗经验，熟知乙肝诊疗规范和指南。一个好的方案，就像战争战役的作战计划，非常重要。有了人体免疫的大军，有了医生同盟军的加入，有了同盟军手中的先进武器装备，有了好的作战计划，接下来就是等待一个好的作战时机了。在上面我们已经分析了病毒这个敌人入侵后的各种战斗模式。这其中，对病毒发起联合总攻的时机就是在病毒和免疫系统发生战斗进入相持阶段的初期。免疫因为力量不够强悍，不能一次清除敌军，形成拉锯战。这时有雇佣军携带武器装备参战，可以迅速加强我方力量，大量消灭敌军的有生力量，获得战争的胜利。在临床表现上就是患者肝功能刚刚开始升高的时候。而长期肝功能稳定，双方和平共处成为免疫耐受期的时候，由于自身机体免疫没有参与发挥作用，所以不是开始战斗的时机。这时候的策略是严密地跟踪观察，定期复查肝功能，以便能够及时发现肝功能转氨酶升高，发现立即进行战斗的时机。只有在好的时机开战，才会最大可能地收到最满意的战果。综上所述，取得人和乙肝这场战争的胜利，不是在于敌人多么强大，而是我们需要有自身免疫系统的参战，需要有医生这个同盟军的协助，需要这个同盟军有一个完美的作战方案、强悍的武器装备，需要有恰当的作战时机，需要有长期持久战斗的过程。只要有了这些，我们就能够最终战胜乙肝病毒这样一个顽固的敌人，取得最后的胜利。治愈乙肝不是梦想！

这个是基于两个原因，第一个原因呢，肝脏是人体最大的实质性脏器，它有很多的功能，有强大的再生能力和功能储备，所以轻微的炎症和小片儿的坏死，有可能肝功能都是正常的，也没有感觉。第二呢，肝癌的发生呢，只有一部分，是在慢性炎症的基础上出现，反复的肝细胞坏死再生坏死再生，那么其中一些肝细胞就会发生癌变。 而另一部分肝癌呢，是由于病毒，如乙肝病毒丙肝病毒，或者是食物的毒素，如黄曲霉素，刺激肝细胞的基因发生突变，或者诱导癌基因激活，发生了肝癌。而这时候的肝癌出现了，肝脏并没有明显的炎症！而我们通常查肝功化验，更关注的是转氨酶，他们反映的是肝脏的炎症，如水肿变性和坏死，但是这时候的肝癌呢，并没有炎症的出现。 而且还有个原因，就是肝脏内部没有神经分布，所以肝癌发生了在肝脏里边儿，生长的时候没有感觉。只有长大到一定的程度，压迫了旁边血管而引起组织缺血坏死，或者压迫了胆管儿，出现了黄疸，脸黄尿黄，或者是长到了边缘，侵犯了肝包膜上的神经，受到刺激出现了疼痛，这时候被才被发现。但这时候发现的肝癌往往已经是晚期了！ 所以我们要经常给肝脏来个体检啊，检查肝功能，肝脏彩超，肝癌的指标如甲胎蛋白等，可以最大程度尽可能早期发现肝癌。 肝癌虽然是癌症之王，但如果是早期发现，是完全可以治愈的。

小三阳一般经过大三阳阶段转成，病毒复制活跃程度转弱，检查病毒数量时一般阴性或者低度可测！这是少量病毒变异导致！但是如果没有症状和肝功能以及彩超异常，就是还是病毒携带状态，一般不需要用药，定期观察复查就好！一般一年全面检查一次，每三个月复查一次肝功能！ 最后要说的是，是否治疗，是个大事！因为一旦启动治疗，则是长期的，甚至终生！所以请找一个你信任的医生，全面检查评估一下。有时为了这个决定，要做肝穿刺活检。

乙肝抗病毒过程中不可随意停药。这个病例也是本身经常遇到的，只是没有时间写出来！是一位肝硬化患者自行停药酿成的悲剧周智 （重庆医科大学附属第二医院感染病科副主任，主任医师，教授，硕士生导师） 最近，我的一个患者病情无法控制，在短短1周内就去世了，我几周都没有放下，这在以前没有发生过。主要原因是他的病情原本不该这样，是他自己的固执导致了他的死亡，下面给大家说说，希望有类似情况的朋友能够引以为戒。 患者周某，40岁，体操教练。5年前诊断为肝硬化，但一般情况很好，没有肝掌、没有肝病面容，综合分析应该是肝硬化的早期。当时按照病情需要给予了抗病毒治疗，以后每3个月定期到医院检查，和我沟通非常好，节假日经常收到他发来的祝贺短信。可感觉近1年来他没有来门诊看病，当时想患者可能另外找医师了，就没有太在意。3周前，患者突然来住院，说是肝炎发了，皮肤、巩膜黄染来住院了。一问病史，患者告诉我抗病毒的药已经停了1年，了解病情后我几乎暴跳如雷，严词告诉患者可能的后果，患者本人好像根本没有感觉，同科的医师也说我怎么反应如此强烈。结果患者病情进展非常快，虽经全力抢救，但入院还不到10天就因医治无效死亡。最后追问家属，患者自行停用抗病毒药物，家属要求他问问医师，他坚持自己状况很好，没有问题，停药后又没有及时监测。 这本是不该发生的死亡事件，可是作为专科医师，几乎每年都可以看见停药后病毒反跳导致病情恶化或死亡的病例，为何这些患者就听不进医师的意见呢？目前抗乙型肝炎病毒的药物只能抑制病毒复制，而不能杀灭病毒，需要长期服药，如果贸然停药，病情会明显加重，尤其是有基础肝病的患者更是如此。如果经济状况差，宁愿刚开始就不抗病毒，以避免不能坚持治疗，中途停药。 乙肝抗病毒治疗的目的是为了抑制病毒改善肝功能，尽量减少或延缓肝硬化及肝癌的发生，从而提高生活质量延长生存期。目前口服抗病毒药物的作用机理是抑制病毒复制，不是杀灭病毒。从这个意义上讲要控制病毒复制，这类药物需要长期服用并且服药期间需要定期监测，对于高耐药的品种如拉米夫定、替比夫定需要3个月复查1次，对于低耐药的恩替卡韦、替诺福韦，5～6个月复查1次，这样可以密切监测病毒复制情况、病情变化等。口服抗病毒药物疗程一般较长，至少3年以上，有些患者只听到3年，到了3年就自行停药。更有甚者在治疗过程中监测到肝功能正常，乙肝病毒阴性就停药，导致病情复发，个别患者无法控制病情，最终死亡，带来惨痛教训。抗病毒治疗具有很强的专科特性，患者需要在专科医生指导下规范化治疗和监测方能取得满意效果。 这类药物不是说一定要终身服药，不能停药，只是要在严密监测情况下停用，最好有专科医生参与，比如停药后前6个月内病毒容易反跳，每1～2个月检测1次，发现病毒从阴性转为阳性，需要立即重新治疗。如果监测1年以上，病毒均未反跳，再反跳的机会很小，这样停药就比较安全。如果服药之前肝功能很差或者有肝硬化基础，停药要特别谨慎，因为这样的患者肝脏代偿能力差，一但病毒反跳易导致肝衰竭，甚至危及生命。本例患者几年前即是肝硬化，肝脏潜在的代偿功能差，停药后又未及时就医，最终导致了死亡的结果。 仅以此例告诫所有抗病毒治疗的乙肝患者，用核苷类似物抗病毒治疗时用药、停药一定要谨慎，最好在专科医师指导下用药。

乙型肝炎和丙型肝炎是慢性肝炎的主要病因，也是发展称为肝硬化和肝癌的主要原因。但是经过这些年的飞速发展和技术提高，这种情况已经完全不一样了！ 丙肝可以完全治愈。原来常用的干扰素加利巴韦林的方法，疗程一年，有不少副作用，费用也不低，可以治愈约七成的病人！现在有了更强劲的抗病毒药物，可以在短短的三个月治愈丙肝。花费一万多元。所以丙肝，我们只需要早点发现它！所以，体检查出来丙肝，是幸运的。早点发现，早治疗，早治愈！ 乙肝可以控制，部分追求治愈！慢性乙肝患者只要规范地长期坚持服用抗病毒药物，就可以阻止病情进展。活的像正常人一样的质量和寿命！其中一部分患者肌体的条件可以，还可以采取一些措施争取彻底治愈！ 所以，肝炎患者比起糖尿病高血压肺气肿这样的慢性内科病患者，还是幸运的！前途是光明的！我将竭尽全力帮助你们！

病毒性肝炎是危害我国人民健康最严重的传染病之一，也是我国疾病负担最重的疾病之一。据估计，我国约有人口的7%，超过9000万乙肝病毒携带者，发病后成为慢性乙型肝炎患者约为2800多万人，其中不乏育龄期的妇女和乙肝孕产妇，如果不采取必要的阻断措施，不仅在孕产期危及妈妈的健康，还可能发生母婴垂直传播的风险。 我国的乙肝主要就是由母婴传播而来。近年来，因为大力推行和实施乙肝母婴阻断措施，也就是对新出生的婴儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（又称为为主被动双重联合免疫），已经使得婴儿乙肝的感染率大大下降，减少了几千万的小乙肝感染者。但是文献显示，我国5岁以下儿童的乙肝病毒携带率仍有不少，还未实现乙肝母婴的零传播。据估计血中乙肝病毒病毒数量比较高的孕妇所生婴儿中约有8%～15%预防接种无效，发生乙肝母婴传播。这是因为，这些胎儿在子宫内就已经感染病毒，所以出生后的免疫就是徒劳无效的。 对于这些血中病毒数量高的乙肝母亲，就需要在合适的时期服用抗病毒药物，显著地减少或者清除血中的乙肝病毒，从而减少宫内感染。国内外的研究表明，孕期服用抗抗病毒药物能够显著降低乙肝母婴传播的发生率。亚太、欧洲、美国的肝病学会制定的乙型肝炎防治指南都推荐了安全有效的抗病毒药物（替诺福韦、替比夫定）可用于妊娠期乙型肝炎的治疗以及乙肝母婴传播的阻断。 我国乙肝孕妇基数大，地区间医疗卫生条件差别大，临床医生特别是产科医生对这一问题的理解和观念也不尽相同，妊娠期管理尚需统一规范。医生和患者对妊娠期乙肝管理上的意见也不一致，从而导致预防母婴传播困难很多，难度很大。由此可见，阻断乙肝病毒母婴传播的关键在于妊娠期的管理。 在这种背景下，“乙肝母婴零传播” 工程应时而生。“它是一项全国性的公益项目，目的是阻断乙肝母婴传播，降低我国慢性乙肝病毒感染率，实现零传播。就是不再有一个孩子感染乙肝，最终消灭乙肝。中国肝炎防治基金会在全国选择在肝病防治和阻断母婴传播方面工作成绩突出医院作为项目医院，建立“乙肝母婴零传播”示范基地，郑州大学附属洛阳市中心医院成为河南省内两家入选医院之一。 目前“乙肝母婴零传播”工程已全面启动，以移动医疗工具“小贝壳”为咨询和管理平台。“小贝壳”APP有乙肝孕妇或亲属下载安装到手机上。里面有自己的主管医生和全国著名的感染和妇产专家。通过对乙肝孕妇进行孕期及产后的全程随访管理，实现数据收集、信息推送、感染风险评估、医患沟通和患者教育等功能，用全新的方式对乙肝孕妇进行管理和健康教育。乙肝孕妇的资料和数据仅对询问的医生和自己可见，没有泄露个人隐私的顾虑，可以放心安装使用。 作为全国乙肝母婴阻断项目在洛阳地区的唯一一家医院，感染科是洛阳市成立最早、现存规模最大的感染性疾病专科，同时也是洛阳市消化病研究所肝病诊疗中心。科室技术力量雄厚，设备先进完备，治疗药品丰富，长期致力于乙肝母婴阻断工作。负责该项目实施的中心医院感染科张国强主任介绍说：该项目直接由肝病科和产科的科主任、主管医师和护士长负责。针对乙肝孕妇制定专门的随访管理流程：①建立乙肝孕妇随访档案，指导本人或家人下载安装“小贝壳”APP；②根据病人病情和治疗需要告知下次随诊时间；③随时接受咨询和专业技术性指导；④对乙肝孕妇所产婴儿随访时间为出生后7、9、12个月跟踪检测乙肝表面标志物的情况；⑤定期开展关于乙肝母婴阻断的讲座，设有专门的咨询热线。而这些工作都将通过“小贝壳”APP实现。 通过上述过程，医生和患者共同努力，共同实现目标：让我们的下一代不再有乙肝！