亮点1: 侵犯心脏大血管的T4肺癌的外科治疗 按1997肺癌国际分期,T4肺癌不管淋巴结转移情况如何,均属于ⅢB期肺癌,其治疗原则应以化放疗为主,一般不考虑手术。但对于没有纵隔淋巴结转移的部分 T4肺癌,外科手术可能发挥重要的治疗作用。 周清华等在本次大会局部晚期肺癌外科治疗的专题大会上报告了2049例侵犯心脏大血管的T4肺癌,施行肺切除扩大部分左心房、上腔静脉、肺动脉干和部分胸主动脉切除重建的长期随访结果。 2049例患者中ⅢB期2047例,Ⅳ期2例;1264例行支气管肺动脉袖状成型、肺叶切除联合部分左心房切除重建、上腔静脉切除GORETEX人造血管重建术;395例行肺叶切除或全肺切除联合部分左心房切除重建术;385例施行支气管肺动脉袖状成型、肺叶切除联合上腔静脉切除GORETEX人造血管重建术;5例施行支气管肺动脉袖状成型肺叶切除联合部分胸主动脉切除人造血管重建术。 全组有165例发生手术并发症,术后并发症发生率为8.1%;手术死亡15例,手术死亡率为1.02%。全组1、3、5、10年生存率分别为73.31%、57.93%、31.84%和22.13%。 法国学者Lequalie等报告了1984-2006年239例侵犯心脏大血管局部晚期肺癌的外科治疗结果,手术死亡率为1%,术后5年生存率为38%。法国学者Yildizelli等报告了271例T4肺癌的外科治疗经验。肺癌侵犯上腔静脉、主动脉、食管全组术后5年生存率为38%。 加拿大的 Shargall等报告了其所在医院15年来21例肺癌侵犯上腔静脉的外科治疗经验。 大会主席美国加州大学的Wata教授专门对这场T4肺癌外科治疗的报告进行了评述。Wata认为侵犯心脏大血管的T4肺癌,进行有选择的外科治疗具有循证医学证据,长期随访结果证明具有良好的长期生存结果。但笔者认为,其治疗成功在很大程度上取决于手术医生的基础理论知识和手术技巧能力、病例选择的严格,以及医院的软件和硬件条件,决不能因此推论到所有的T4肺癌均可通过手术治疗来治愈,也不能不考虑自身的条件而贸然地开展 T4肺癌的手术治疗。 亮点2: 术前新辅助化疗或/和放化疗进展 传统观念认为侵犯胸壁肺癌是外科手术的禁忌证,只能行放疗和化疗治疗,但是放化疗的疗效有限,平均生存时间6~8个月。近年来,国内外相继开展以外科手术为主的多学科治疗,取得很好的临床疗效。本次大会有几个比较好的侵犯胸壁肺癌的外科治疗报告,现介绍如下。 意大利学者Giusepp等报告了147例肺上沟癌行术前新辅助放化疗,然后施行外科手术治疗的结果。术前给予以2周期的含铂方案化疗、30 Gy放疗。12.8%的患者手术标本获得完全组织学缓解,5年生存率为35%。 美国芝加哥Rush大学医学中心的Anthony等报告了应用术前新辅助放化疗结合外科手术治疗223例局部晚期肺癌患者的临床结果,术后病理报告显示22%患者的肿瘤获得完全组织学缓解,全组5年生存率为46%。其中术后病理报告为N0者5年生存率为54%、N1者为41%、N2者为32%。 意大利国家癌症中心的Cosimo等报告了239例胸壁受侵肺癌的外科治疗结果,全组术后5年生存率为38%。意大利Domenico等对42例侵犯肺动脉的Ⅲ期肺癌施行术前新辅助化疗联合外科手术,所有患者均行支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术。全组术后5年生存率为39.3%,其中术后病理报告为N0的肺癌患者5年生存率为73.3%,N1者为40.3%,N2者为17.7%。 上述报告表明,术前新辅助放化疗联合外科手术治疗局部晚期肺癌患者具有很好的耐受性,并能明显地提高临床治愈率和远期生存率。 亮点3: 以外科为主的多学科治疗N2肺癌 长期以来,N2肺癌均被视为外科手术禁忌证,只能给予内科治疗,患者平均生存时间只有8~10个月,即使外科介入也只能通过纵隔镜检查活检获得病理学诊断。近年来,国内外许多医学中心均开展了以外科手术为主的多学科治疗,并获得了很好的疗效。本次会议有许多这方面的报告。 美国芝加哥Rush大学医学中心的Anthony等的报告中,研究者对223例局部晚期肺癌先行术前新辅助化疗2周期,然后施行外科手术治疗。所有患者术后5年生存率为46%。其中术后病理报告为N0者5年生存率为54%、N1者为41%、N2者为32%。该研究结果再次验证了外科手术治疗N2肺癌的有效性。 中国马全力医生报告了133例N2局部晚期肺癌支气管成型肺叶切除的结果,全组术后5年生存率达到31.2%。日本学者TOSHIYA等应用胸骨正中切口施行双侧纵隔淋巴结清扫术, 263例患者术后5年生存率为50.08%,其中ⅢA期患者术后5年生存率为51.7%,ⅢB期为35.7%。韩国三星医学中心的Kwan等报告225例N2肺癌外科治疗的临床疗效。术后5年生存率为34%,其中单站N2为44%、多站N2为20%。中国马全力报告173例N2肺癌外科治疗的5年生存率为29%。 综上所述,以外科手术为主的多学科综合治疗可显著提高局部晚期肺癌的治愈率和长期生存率。过去认为是外科手术禁区的局部晚期肺癌,现在不但能手术,而且能做到肺癌的完全切除,使许多患者获得长期生存。这也是本次会议的一大亮点。
TNM-classificationTNM分期(感觉有些新同僚不是太注意分期,只是简单的说明一下早期还是晚期,其实把分析看得越细致,我们在处理的时候可能会获益更多。)NSCLC includes adenocarcinoma (35-40%), squamous cell carcinoma (25-30%) and large cell carcinoma (10-15%).非小细胞肺癌包括35-40%的腺癌,25-30%的鳞状细胞癌和10-15%大细胞癌。NSCLC is staged according to the TNM-staging system. TNM subsets are grouped into certain stages, because these patients share similar prognostic and therapeutic options. TNM分期法把该病分成几期,主要是为了将预后和治疗方法相似的病人归类。For instance all stage IIIA patients have a 5 year-survival of 10%.例如:IIIa期病人的5年生存率只有10%。In the table on the left resectable stages are indicated in green and unresectable stages are indicated in red. 表里,红的是不可切除,绿的为可切除。Stage IIIA is possibly resectable, usually after combined-modality therapy consisting of platinum-based chemotherapy and radiation. IIIa期是可切除的,通常在综合治疗后:包括铂类化疗和放疗。(实际上,在国内,是否可切除在于哪个科先诊断,但是我们需要病人的时候是否优先考虑病人的利益呢?那就看同仁的心了。)Stage IIIB, i.e. any patient who has T4 or N3 disease is virtually unresectable, but in some countries there are subgroups of patients that will get a resection.Evidently all patients with distant metastases (stage IV) are inoperable.IIIb期,T4,N3被认为几乎不能手术切除,除了某些国家采取,很明显,IV不应该手术。 T-staging is best done with CT to determine the local extent and to look for satellite nodules.CT是T分期最好的工具,可以明确局部侵犯和卫星结节。There are advantages if CT precedes bronchoscopy and the information from CT is used by the bronchoscopist.支气管镜前行CT也是必要的。CT however has important limitations in overall staging.总体分期CT有很大的限制。Preoperative predictions with CT differ from operative staging in 45% of cases.Patients are being both over- and understaged. 手术分期后只有45%跟术前CT分期吻合。病人分期可能被高估或者低估。CT staging remains unsatisfactory for detecting hilar (N1) and mediastinal (N2 and N3) lymph node metastases, and for chest wall involvement (T3) or mediastinal invasion (T4), in which sensitivity and specificity can be less than 65%.CT分期不能满意检测肺门(N1)和纵隔(N2和N3)淋巴结转移,并胸壁(T3)侵犯或纵隔侵犯(T4),其敏感性和特异性,低于65%。MR is more useful than CT in the following cases:以下MR就更有用了。mediastinal ingrowth 纵膈内生长pancoast tumor 肺上钩癌vertebral ingrowth 侵犯椎体PET has a limited role in T-staging because of its lack of resolution. PET however is of great value in N- and M-staging. T1 - tumorDiameter of 3 cm or smaller and surrounded by lung or visceral pleura or endobronchial tumor distal to the lobar bronchus直径小于等于3厘米,或者被肺组织、胸膜包围,肿瘤未侵犯叶支气管近端(未侵犯主支气管)On the left a typical T1 tumor. T2 - tumorGreater than 3 cm肿瘤直径大于3cmInvasion of the visceral pleura 侵犯脏层胸膜Atelectasis or obstructive pneumopathy involving less than the whole lung非累计全肺的肺不张或肺阻塞。Tumor involving the main bronchus ,2 cm or more distal to the carina.侵犯主支气管,但距离隆突2cm以上。On the left a typical T2 tumor with obstructive infiltrate of the left lower lobe.The tumor is located in the main bronchus, but the distance is more than 2 cm from the carina. T3 - tumorTumor with atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung 与肿瘤相关的阻塞性肺病或者肺不张。Tumor in the main bronchus within 2 cm of the carina but not invading itTumor of any size with invasion of non-vital structures such as the chest wall, mediastinal pleura, diaphragm, pericardium.距离隆突小于2cm,肿瘤侵犯以下非关键组织,胸壁,壁层胸膜,膈肌,心包。Chest pain usually indicates chest wall invasion (i.e.T3).胸痛通常提示肿瘤侵犯胸壁(当然胸膜牵拉或者胸膜不光滑也会胸痛,但是却经常与呼吸相关。)A Pancoast tumor is a tumor that involves the superior sulcus and the chest wall is almost always involved in these patients (i.e. T3).肺上钩瘤也位列其中。Local chest wall invasion can be treated with en-bloc resection. 局部胸壁侵犯可以行局部切除。On the left a typical T3 tumor.侵犯胸壁的肺上沟瘤。 T4 - tumorInvasion of vital mediastinal structures ((heart, trachea, esophagus, great vessels). 侵犯纵膈重要器官(心脏,气管,食道,大血管)Invasion of vertebral body 椎体Malignant pleural or pericardial effusion (cytologically proven) 恶性胸腔积液和心包积液Satellite tumor within the same lung as the primary tumor (biopsy proven).同一肺内的卫星病灶。On the left an endobronchial tumor of the left main bronchus within 2 cm of the carina.This means that it is at least a T3 tumor.There is also invasion of the mediastinum (blue arrow) and invasion of the pulmonary artery (small yellow arrow), indicating that this is a T4-tumor. 下图分析,距离隆突小于2cm,也就是说最少T3,同时侵犯纵膈(蓝箭头),侵犯肺动脉(黄箭头),证明这个是T4. In many cases T4-tumors do not pose a diagnostic dilemma.On the left we see a large mass that invades the mediastinum.图上可见一侵犯纵膈的大肿块There is complete obliteration of the superior vena cava with collaterals in the para-aortic and paraspinal regions.上腔静脉完全闭塞,包括腹主动脉旁区和椎体旁区。The aortic arch is partially surrounded by tumor. 主动脉弓被部分包绕 T4 - tumor (2) On the left another straight forward case.The tumor invades the mediastinum and surrounds and narrows the right pulmonary artery.肿瘤侵犯纵膈和包绕肺动脉,同时肺动脉可见狭窄。
数学家很多,著名的数学家也不少,但能获得菲尔茨奖和沃尔夫奖的数学家,截止到目前,全球只有13位,而同时获得克雷福特奖的数学家,全世界只有两人:德利涅、丘成桐。对于刚刚获得沃尔夫奖的丘成桐而言,集这三项数学大奖于一身,再次证明了一件事——丘成桐的学问不是传说。最初想念历史丘的学生、浙江大学数学系教授刘克峰说,“他创造了一个中国人的数学神话,他是一个活着的传奇。” 但有意思的是,进入“美丽的”数学王国,并非丘成桐最初的理想,“其实我当初没想到要念数学,倒想到念历史。 ”因为父亲对于历史文科方面浓厚的兴趣,所以他很自然地对历史有了兴趣。不过学了平面几何之后,看到了推理的有趣,他开始产生了兴趣。加上中学数学老师有趣的教学,丘成桐的兴趣一天天增加。据他自己回忆,中学的时候,基本上同样的一个题目,到物理上教,跟在数学上教,学生的感受就不同。基本上一模一样的题目,在数学上很容易,在考物理的时候可能考不过。基本的原因是物理老师不懂得引导学生。“数学老师跟我们说其实不难,同时也讲一些数学历史上的事情,引起我很大的兴趣。”丘成桐眼中,做学问不是天生的兴趣,需要培养。用他的话说,有的东西还没看到的时候,你怎么知道自己有没有兴趣,因为你还没看到,譬如,你爬山,爬到山上以前,你也想不大清楚究竟这个地方是什么。所以兴趣跟努力也有很大的关系,还没到达的时候兴趣不见得能提得起来,到达以后眼界才慢慢打开。“如何培养做研究的兴趣是门很大的学问,这是一个动力,就是自己对自己要求多少。”培养兴趣需要执著,做学问的过程更需要投入和努力。据说丘成桐攻克卡拉比猜想时,最初想证明这个猜想是错的,但后来发现有问题,调整了方向,转过来证明该猜想是正确的。论证的过程整整花了他四年的时间,在此期间,他每天工作到凌晨。1976年,丘成桐成功地攻克了这道世界数学难题。同一年,他也收获了长达七年的爱情,和来自台湾的物理学家郭友云女士缔结良缘。1969年两人初见,丘成桐曾填词一阕《蝶恋花》:“剑未磨成追旅思,蓦见芳容,笑靥回天地。愿把此情书尺素,结缘今世丹心里。”在该词的小序中写道---“六九年十二月,在柏城图书馆读书,思乡而乍见友云,作词为记。”直言不讳丘成桐的直言快语不仅表现在对爱情的表达上。对于学风,对于教育等,他都有不少直接而辛辣的批评。关于派系之争:“做学问就是做学问,讲派系真的是很可怜的一件事。中国有很多学科完全是一穷二白,可很多人不担心这些,还在假惺惺讲中国数学已经是第一流,领导全世界,这是很可悲的事,就像‘大跃进’的时候讲亩产万斤差不多。”关于高等教育:“大学一个重要目标乃是提出和解决社会需要的问题,而不是社会某些利益集团要求的问题”;“现在的中国大学是由官员和院士管理,整个大学受到他们的管制”;“在国外,一般有终身职位的教授,从基金里拿到的好处不会超过二到三个月薪金,其他都是用在研究方面;而在中国,从基金拿到的好处往往比自己的薪水还要多好多”。关于学问和政治:“一个人的能力有限,不可能把脑袋分两个地方同时做事,学问真的要做得好的话,要‘朝思暮想’,可是如果朝思暮想有一半的功夫在政治上,我想这是基本上做不到的。政治的活动跟赚钱的活动一样,你想静下来,人家不见得想让你静下来。”丘成桐最初在国内舆论界大热是在2005年。那一年的8月,《北京科技报》发表题为《丘成桐:中国目前教育不可能出一流人才》的采访。 报道中,丘指责中学界的腐败,并不点名地称在北大兼职任教的数学家田刚教授涉嫌剽窃。很快,北大给予回击。双方你来我往相互回击辩解数回合,具体结果无语而终,但丘成桐的“北大引进的海外人才大部分是假的”却成为当年舆论引用较多的“名人名言”。希望有更好的学术氛围此番沃尔夫奖的颁奖说明上谈到,除了学术上的成就,丘成桐“之所以在世界范围的数学研究方面有巨大影响,还因为他训练了为数众多的研究生,建立了好几个活跃的数学研究中心”。在国内,丘成桐就建立了好几个数学研究机构:1994年在香港中文大学建立数学研究所;1996年成立中科院数学院晨兴数学中心;2002年建立浙江大学数学中心等。而最新成立的一个研究中心,是2009年12月17日刚挂牌的清华大学数学科学中心,丘成桐担任该中心首任主任。这位和共和国同龄的数学家,获奖无数,荣誉无数(普林斯顿高级研究院的终身教授,哈佛大学教授,美国国家科学院院士、纽约科学院院士、艺术与科学院院士,中国科学院外籍院士,意大利科学院外籍院士等),不仅亲自出任这些研究机构的所长或主任,还不取分文报酬,为壮大数学的力量辛苦劳作。在清华大学数学科学中心主任的受聘典礼上,丘成桐表示,中国若想培养出世界一流的数学人才,除了要有最好的老师、最好的学生之外,更重要的还要有最好的学术研究氛围。这至少包含两层含义,其一,领导层面的努力,“希望各级领导支持搞科研,不要给师生太多压力”。其二,学生和教师自身的追求,“学生和老师都能全身心地投入数学研究,每天大家连吃饭的时候都在讨论数学问题”。这也是丘成桐多次强调的“希望有更好的学术氛围”,让大家都能痛痛快快做一场学问,“不受外在因素的干扰,为中国一流数学学科的发展、为拔尖创新人才的培养做实事。”
肺癌多学科综合治疗的理念,已成为我国广大肺癌临床工作者的共识,但这种理论上的共识是否已转化为临床实践的常规?目前现状如何?是否陷入了困境?出路又如何?对这些问题的深入思考,将促进肺癌多学科综合治疗的健康发展。分科之困:分科体制制约癌症综合治疗发展目前我国临床肿瘤学主要沿袭以治疗手段进行分科的特点。以治疗手段来分科,其发展方向自然是以治疗手段为主的技术至上主义。比如肿瘤外科医生感兴趣的,可能不在于某一疾病的合适治疗,而在于肿瘤外科技术的掌握和发展。在临床实践中,左右治疗决策的,是这个肿瘤能不能切下来,手术的危险性如何等,至于术后的长期效果,生存率,是否有比手术更好的治疗手段,则基本不在考虑之列,这也是几十年来主要实体瘤单纯外科手术后的5年生存率长期徘徊不前的主要原因之一。更有甚者,一种治疗手段刚萌芽,就有好事者迫不及待地建立新的科室,不断放大以治疗手段进行分科治疗的先天不足。各自为政是治疗手段分科体系的一大特点,但从肿瘤综合治疗而言,这一特点反而成为缺陷。许多癌症患者抱怨,咨询5个科室就会有5个治疗方案,实际上就是这种分科体系的必然结果。有意无意夸大各自手段的优势,同时贬低其他手段的作用也是这种分科体系的特点。胸外科医生常常不无自豪的说,肺癌术后5年总生存率高达约40℅,因此手术是唯一能治愈肺癌的手段,但胸外科医生是否清楚,目前初诊的肺癌患者中,ⅢB、Ⅳ期肺癌占50℅,适合手术治疗的Ⅰ、Ⅱ期肺癌仅占30℅。若一种手段只能处理少数患者,能够称这种手段是主要的治疗方法吗?这方面的典型例子还有各种所谓新疗法的应用,如γ刀、介入治疗、微创技术、基因生物治疗的滥用,不但削弱了大家对新技术的信任,更使恶性肿瘤的综合治疗陷入无序局面。显然,打破以治疗手段进行分科的体制,建立以病种分科的新体系,是使恶性肿瘤综合治疗规范化的体制保障。将多学科人才重新组合,形成团队来处理一种疾病的模式,已显示出其生命力。医院之困:阻碍多学科治疗健康发展目前我国的所谓的公立医院,名义上均为事业单位,而事实上为企业本质。因此医院中的绝大部分科室,其首要的任务就是规模、资产、利润、销售收入。科室与科室之间,竞争是第一位,合作是第二位,即使有合作,也是为了自身利益,因此,不合作是正常的,合作才是不正常的,这应是目前大部分医院中科室关系的真实写照。另一方面,卫生主管部门将计划体系的管理模式发挥到了极致,所有三甲医院的设置是相同的,甚至科室的床位多少都予以规定。在这种体制下,若先建立一个新的,名单上没有的科室,难于登天。冲破体制困境并非易事,但只有在医院层面作为才能有所成,这需要医院管理层的智慧和勇气。证据之困:循证医学证据的滞后性影响综合治疗合理开展在临床实践言必称循证医学的今天,高可信度的证据确实让临床医生的临床决策有章可循,有据可依,但无可否认,要获得基于循证医学的高可信度证据并非易事,期望所有的临床过程均有高可信度的证据是不可能的,这也是恶性肿瘤综合治疗难于规范化的主要原因。 要克服循证医学证据滞后性,在于组织专家达成共识,形成基于循证医学基础的临床指南并切实执行,而参加全球多中心临床试验,也是规范化治疗的一个极佳选择。
肺肿瘤放化疗伴血细胞低宜:蛋白类(鸡蛋、酸奶、动物血、牛尾、排骨、海参);非淀粉类蔬菜(如枣、莲藕、百合、山药、菠菜、芦笋、西红柿、木耳、香菇)、全谷类(小米、薏仁米、红豆)、坚果(如花生、核桃、杏仁、葵花籽)、水果(如苹果、梨、橙子、柑橘、猕猴桃);其他(枣、枸杞、阿胶、冬虫夏草) 忌:肥厚油腻、辛辣过咸 举例:龙眼花生粥:粳米50克,龙眼肉10克,花生米25克,大枣5枚,煮粥鸭血三七豆腐汤:鸭血块200克,三七粉50克,豆腐100克,蘑菇20克,水发木耳10克,葱姜、料酒、精盐、素油各适量阿胶炖肉:瘦猪肉50克,阿胶3克,红枣5枚,葱姜、盐、料酒、植物油少许,砂锅炖1小时
前段时间接诊的某卫生局领导的亲戚,化疗4周期加“开关”术后,(开关术是指打开胸腔,发现肿瘤切不掉,再关上胸腔),家属悲观至致,半信半疑来我科采用小剂量紫杉醇同步放疗,治疗后一月复查,肿瘤完全消除。高兴之情溢于言表。评论:1、中国抗癌协会肺癌专业委员会的调查证明中国不该开的刀过多是肺癌疗效低的原因之一,本例是典型病例之一;2、现在的影像检查很发达,特别是派特CT已经能避免不必要的开刀,本例术前CT已经明确显示不应手术;3、国内外的研究都证明类似本例的患者同步放化疗的疗效完全可以和手术媲美;4、卫生局领导的亲戚都这样治疗,充分说明肺癌放疗知识普及之重要。此处并不是抱怨卫生局领导不懂放疗,而是抱怨其未组织肺癌多学科会诊,理论上所有的患者治疗前都要有放疗科、内科、外科、影像科、病理科等多学科会诊,以患者生活质量和生存时间为指标最终选择治疗手段。(转自朱广迎博客)
癌症似乎总是让人防不胜防,其实只要科学地安排生活和饮食,还是可以将癌症“拒之门外”的。近日,美国《预防》杂志梳理了医学研究文献,为大家支出20个防癌妙招。 晒太阳。维生素D可预防包括淋巴瘤、乳腺癌以及结肠癌等在内的多种癌症的发病率,但皮肤中的维生素D需要紫外线照射才能发挥抗癌威力,所以最好每天晒10—15分钟太阳。 每天吃个橙子。橙子中的维生素C有助杀死导致胃癌的幽门螺旋杆菌。 多吃红色水果。西瓜、番茄和葡萄中富含的番茄红素是著名的抗癌成分,番茄中的番茄红素加热后更易被人体吸收。 多吃蒸菜花。将花椰菜蒸三四分钟可让抗癌功臣萝卜硫素的功效大增,但注意不能用微波炉加热,否则事倍功半。建议搭配富含硒的葵花籽、坚果或蘑菇食用,效果会更好。 喝脱咖啡因的咖啡。每天两杯可使直肠癌发生率降低52%。 多吃香蕉。瑞典发现,女性每周吃4—6根香蕉,肾癌风险降低54%。 吃大蒜。大蒜中的蒜氨酸酶有抗癌功效。将大蒜切开后在空气中放10分钟,蒜氨酸酶发挥的作用会更显著。 每天补钙。每天喝3杯200毫升的脱脂牛奶,外加200毫升酸奶,可以抑制结肠息肉的成长,预防结肠癌。 科学烧烤。肉类在高温烧烤时易产生致癌的杂环胺,因此烧烤时温度不宜过高,或在烧烤前先将肉放在微波炉里稍稍加热,这样能缩短烧烤时间,降低杂环胺的含量。 不吃香肠。研究发现每天吃根小香肠会使患胰腺癌的风险增加67%,因此应尽量少吃加工过的肉制品。 远离白面包。白面包等精加工食物血糖指数高,会促进胰岛素和“胰岛素样生长因子”分泌,增加患癌风险。因此,应多吃全麦或全谷食物。 减轻体重。乳腺癌、胰腺癌等多种癌症与肥胖有关。 每天运动半小时,每周至少运动5天。锻炼可有效调节体内激素水平,预防卵巢、宫颈、乳腺和结肠等癌症。 戒烟。香烟在所过之处,包括口腔、咽喉、食道都会埋下癌变的种子。不仅如此,它还会增加胃、肝、前列腺、肠道、子宫和乳房患癌的风险。 做家务。加拿大研究发现,做家务对防癌很有益,绝经后的女性如常做家务,乳腺癌风险更会降低30%。 当心氡。这种无味的放射性气体是美国肺癌的第二大原因。装修后一定要对室内空气进行检测。 年过50,每年进行结肠镜检查。即使最近一次体检时便血检查没有问题也不能掉以轻心,如果有家族结肠癌病史,检查更应提早到50岁前。 更详尽的乳房扫描。结合钼靶和B超检查可以捕捉到多数乳腺癌的蛛丝马迹。加州大学研究发现,有25年以上从业经历的医生,经验可能更丰富。 基因检查。如果家族有癌症史,最好去医院做基因检查,以便提早发现癌症隐患,采取预防措施。注意皮肤表面的变化。定期与配偶或好友互相检查身体表面,包括后背、头皮等平时难以注意到的地方。如果痣、胎记或雀斑颜色、大小有变化要引起注意,可能是皮肤癌的前兆。此外,40岁后应每年看次皮肤科医生。(转自蒋乃君博客)
胃癌 早期信号:首先是胃部疼痛,病人经常感觉上腹不适、膨胀、有沉重感,服用一般胃药有可能缓解;其次是食欲不振、消瘦、乏力,这常是胃癌的首发症状;第三是经常有恶心和呕吐的现象出现;无胃病史的人一旦出现黑便应立即引起警惕,因为这也是胃癌早期的信号;此外,上腹深压痛常是早期胃癌的唯一体征。对策:避免进食刺激性的食物和进食过饱,节制饮酒,防止暴饮暴食;少吃腌、熏、烤、油煎食品;经常食用含维生素C的新鲜蔬菜和水果;积极治疗胃溃疡及萎缩性胃炎。肺癌 早期表现:不明原因的刺激性干咳;伤风感冒后咳嗽持续不愈;突发痰中带血或少许鲜血丝;弥漫不固定的胸疼,或胸痛、背痛、肩痛、上腹痛等;固定部位反复发生肺炎。出现这些情况,应及时去医院检查,明确诊断。对策:男性应力戒吸烟,主动吸烟者患肺癌的危险性为不吸烟者的20—30倍,被动吸烟者可增加患肺癌危险性的30%—50%;女子应改善厨房油烟环境。此外,环保部门应加强对工业废气、汽车尾气及煤烟的处理净化力度。肝癌 早期症状:具流行病学调查,大约90%的肝癌与乙型或丙型肝炎病毒感染有关。乙肝表面抗原阳性,“两对半”阳性,丙肝抗体阳性都是肝炎病毒感染的标志。对策:对35岁以上乙肝表面抗原阳性,患慢性肝炎,肝硬化5年以上,直系亲属三代中有肝癌家族史的人每半年检测依次甲胎蛋白和肝脏B超,是早期发现肝癌的最有效方法。此外,注射乙肝疫苗;输血时保证血液制品未被肝炎病毒感染。酒精也是引发肝癌的一大敌人,因此预防肝癌应戒酒。乳腺癌 早期信号:乳头溢液、乳头糜烂、乳头不对称、乳房肿块、乳房轻度回缩或提高、腺体局限性增厚、局部皮肤轻度水肿等。对策:节制饮食,减少脂肪摄入量,维持标准体重,不饮酒,加上适度体育锻炼,可以使乳腺癌发生率降低33%—55%。此外,还应注意计划生育,初产年龄最好不超过30岁。做乳房自我检查的周期最好为一个月。大肠癌 早期信号:大便习惯改变,如次数增加或便秘;大便中带血;大便变细;大便后仍想再便。对策:肠炎和肠息肉应及时治疗;少吃盐腌、熏烤、高脂肪、高糖食物;多吃新鲜水果、蔬菜,增加粗粮比例;养成定时排便的习惯,防止便秘;减少脂肪和加工处理的各种肉制品摄入;不酗酒;适当体育锻炼。鼻咽癌 早期症状:颈部有肿块、结节;鼻塞、鼻涕带血;耳鸣、听力下降;头痛,常为单侧持续性疼痛。对策:80%以上的鼻咽癌病人的血清中含有EB病毒抗体,因此血液学检查可以作为鼻咽癌诊断的一种方法;华南一带及香港人习惯吃咸鱼,咸鱼含有致癌物质亚硝胺,这与鼻咽癌的高发有关;鼻咽癌的高发区的大米、饮水中镍含量高,而鼻咽癌患者头发中镍的含量也较正常人高,因此医学界认为这一因素也不可忽视。约有10%的鼻咽癌患者有家族史。预防鼻咽癌应当从上面这些致病因素着手。食道癌 早期症状:产生特异性的吞咽困难。随着病情加重,吞咽困难也逐渐加重,常常伴有吞咽疼痛,疼痛一般在胸骨后、背部或颈部。对策:不吃发霉变质食物;不吃过热、过烫食物,喝茶、喝粥以50摄氏度以下为好;防止水源污染、改善水质;不吸烟、不饮烈性酒;补充人体所需的微量元素;多吃蔬菜水果,增加对维生素C的摄入。宫颈癌 早期症状:月经之间或性交后出血,闭经后再出现阴道出血,常有带血丝的阴道分泌物出现。 对策:每年接受刮片检查。由于宫颈癌形成之前几年,子宫颈会有变异的细胞出现,医生可以使用宫颈刮片检查,及早发现变异细胞及作出治疗。
肺癌脑转移发生率较高,对患者长期生存及生存质量有重要影响。近年来,预防性全脑照射(PCI)在预防肺癌脑转移中的作用越来越受到重视,其应用范围在不断扩大,但仍需更多的循证医学证据支持。 1 治疗肺癌为何要加PCI? 临床上肺癌分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)两大类,两者无论在病理学细胞形态、肿瘤生物学特点、治疗反应及预后方面都有明显差异。但是,预防脑转移对于两者均有重要意义。 SCLC约占全部肺癌的15%~20%,其临床特点是肿瘤恶性程度高,生长快,患者就诊时肿瘤往往已有远处转移。近年来SCLC临床诊治有很大进展,随着患者生存期的延长,脑转移防治显得尤为重要。实际上,患者初诊时25%左右已有脑转移,确诊2年时脑转移发生率高达80%。脑转移一旦确诊,即使积极治疗,患者的中位生存期也仅为6~7个月。 NSCLC的脑转移同样也是非常突出的临床难题,文献报告其发生率高达40%~50%。NSCLC治疗失败原因往往是远处器官转移,其中脑转移十分常见,有时仅仅脑转移就能使治疗失败。最近多项国际多中心临床试验显示,早期NSCLC手术后应用辅助化疗,颅外转移发生率有所下降,但颅内转移并不减少。 可见,无论是NSCLC还是SCLC,要进一步提高患者长期生存率,改善其生存质量,必须突破脑转移这个瓶颈。近年来,PCI在预防肺癌脑转移中的价值日益受到重视,相关研究也在逐步深入,例如在SCLC的应用已从局限期病变扩展到广泛期病变,甚至有欧洲学者认为PCI应成为SCLC标准综合治疗的一部分。PCI预防肺癌脑转移的适应证正在不断放宽。 2 PCI预防肺癌脑转移的初兴 PCI用于肺癌脑转移的预防,最早可以追溯到二十世纪中期在SCLC患者中的应用。限于当时的科技水平,PCI应用既不区分早晚期肺癌,也不考虑先期治疗的反应如何,而且放疗剂量及其分割也不统一,因此临床结果差异较大,致使学术界对PCI的临床价值产生争议。不过,随着时间的推移,有证据显示,局限期SCLC患者经临床治疗获得完全缓解(CR)后,接受PCI能降低脑转移发生率,提高无病生存率和总生存率。 法国Arriagada等将300例已达CR的SCLC患者随机分成PCI组和对照组,观察给予或不给予PCI对预后的影响。结果显示,PCI组和对照组的2年脑转移发生率分别为40%和67%(P<10-13),3年生存率分别为23%和16%。 法国Aupérin等对1977-1995年间发表的7项临床随机试验进行了荟萃分析。这些临床试验纳入病例总数为987例,均为治疗后达CR的局限期SCLC患者。分析显示,PCI组3年脑转移累积发生率为33.3%,对照组则为58.6%,PCI使3年脑转移危险降低54%(P<0.001)。PCI也使3年生存率从15.3%提高到20.7%,增加了5.4%。这篇论文的发表,为局限期SCLC获得CR后行PCI奠定了循证医学基础,具有划时代的重要意义。 3 肺癌PCI应用范围拓宽 PCI对局限期SCLC的临床价值已获肯定。对广泛期SCLC患者,PCI是否也能预防脑转移,提高生存率?2007年Slotman等在N Engl J Med[2007, 357(7): 664]上发表的论文证实了这一点,该研究也被美国临床肿瘤学会(ASCO)评为2007年度重要进展之一。 2001年2月至2006年3月,Slotman等进行了多中心随机对照Ⅲ期临床试验,入组患者均为最初4~6周期化疗有效的广泛期SCLC患者,在距最后化疗周期<5周时被随机分为PCI组(143例)和对照组(143例)。PCI方法为两侧对穿野照射,中线平面剂量为20 Gy/5~8 f、24 Gy/12 f、25 Gy/10 f以及30 Gy/10~12 f等,其生物有效剂量为25~39 Gy。随访期间出现颅内压增高、头痛、恶心呕吐、认知和情感障碍、癫痫发作或颅内占位症状体征时,进行头颅CT和MRI检查,以证实脑转移的发生。 结果显示,PCI组发生有症状脑转移危险低于对照组(风险比0.27,P<0.01),1年累积发生率分别为14.6%和40.4%。PCI使中位总生存时间从5.4个月增至6.7个月,PCI组和对照组1年生存率分别为27.1%和13.3%(P=0.003)。两组不良反应无差异。研究者建议,广泛期SCLC只要化疗有效,PCI就应纳入其标准治疗。当然,这还需要更多的临床研究进一步验证。 对于NSCLC,PCI应用可谓曙光初现。2007年,德国P?觟ttgen等报告了一项多中心随机临床试验。该研究共纳入106例可手术ⅢA期NSCLC患者。患者随机分成A组(51例)和B组(55例),A组进行手术及术后胸部辅助放疗,B组则在新辅助化疗+胸部同步放化疗后行PCI(总剂量30 Gy,2 Gy/f),然后行根治性手术[J Clin Oncol 2007, 25(31): 4987]。 5年随访显示,PCI显著降低脑转移作为首个失败部位的可能性(5年时A组34.7%,B组0.8%,P=0.02)。B组5年脑转移发生率也显著降低(9.1%对27.2%,P=0.04)。两组神经功能无显著差异。 4 值得探讨的问题 目前,对PCI预防肺癌脑转移时的剂量及其分割仍无统一认识,对PCI的神经系统不良反应也未达成共识。 要回答什么是最优PCI方案,现在证据还不足。Aupérin等报告的PCI剂量范围很宽,总剂量为8~40 Gy,2~3 Gy/f,加拿大学者推荐的总剂量为30~36 Gy,2~3 Gy/f。目前研究正在比较25 Gy/10 f和36 Gy/18 f模式的优劣。笔者的意见是,全脑照射剂量以不引起急性脑水肿、颅内压显著升高为原则,总剂量36~40 Gy、每次不超过3 Gy较适宜。 在分析神经系统损伤的原因时,应考虑到年龄和化疗药物等因素。当然,PCI对神经系统的损伤(主要是脑损伤)也是不可忽略的重要因素。多数研究者认为PCI对神经生理、心理、颅脑解剖形态学影响很小,对生活质量影响也不大。Arriagada等报告的300例患者中,PCI组神经心理功能和头颅CT检查结果均与对照组无差异。笔者曾对31例PCI后患者随访2年以上,发现远期神经系统不良反应包括记忆力下降(23%)、头晕乏力(29%)、动作缓慢或反应迟钝(13%),还有4例患者脑电波不正常,3例患者头颅CT示脑轻度萎缩。虽然有上述表现,但这些患者均能生活自理,部分仍能操持家务,生活质量尚可。要获得这方面的循证医学可靠证据,还需要放射物理学、放射生物学和放射肿瘤学研究人员进一步合作。 患者接受脑部放疗 ● 肺癌脑转移影响患者长期生存及生存质量,预防脑转移对改善预后有重要意义。 ● PCI应用于肺癌患者,范围已从局限期SCLC扩大到广泛期SCLC甚至NSCLC。 ● PCI预防肺癌脑转移的剂量及其分割、神经系统损伤等问题仍有待进一步探讨。
放射治疗简称"放疗",是目前治疗恶性肿瘤的重要手段之一。目前,大约60%~70%的肿瘤患者在病程不同时期,因不同的目的需要放射治疗,包括综合治疗和姑息治疗。随着放射设备的增加和更新,如今它已成为一种独立的专门学科,称为肿瘤入射击治疗学。 自从X线和镭元素发现后,20世纪20年代,有了可靠的X线设备,Regard和Cowtard等开始用深部X线治疗喉癌。此后,由于放射设备的改进和对放射物理特性和了解,加上放射生物学、肿瘤学以及其他学科发展和促进,使放射肿瘤学不断发展,放射治疗在肿瘤治疗中地位逐渐得到了提高。 现在最理想的放射治疗设备是光子能量为5~18MeV、电子能量为4~22MeV且能量可调的高能加速器,以及60Co、137Cs、125I或192Ir局部插植近距离治疗机,这些放射源的照射可以做到完全符合肿瘤体积的治疗需要,从而,最大限度的杀灭肿瘤细胞,提高治疗效果。 (一)放射源的种类 放射使用的放射源现共有三类:①放射性同位素发出的α、β、γ射线;②X 线治疗机和和各种加速器产生的不同能量的X线;③各种加速器产生的电子束、质子束、中子束、负π介子束及其他重粒子束等。这些放射源以外照射和内照射两种基本照射方式进行治疗,除此之外,还有一种利用同位素治疗,既利用人体不同器官对某种放射性同位素的选择性吸收,将该种放射性同位素注入体内进行治疗,如131I治疗甲状腺癌,32P治疗癌性腹水等。 (二)放射源设备 1、 X线治疗机 临床治疗的X线机根据能量高低分为临界X线(6~10kv)、接触X线(10~60kv)、浅层X线(60~160kv)、高能X线(2~50MeV)。除高能X线主要由加速器产生以外,其余普通X线机由于深度剂量低、能量低、易于散射、剂量分布差等缺点,目前已被60Co和加速器取代。 2、 60Co治疗机 60Co在衰变中释放的γ线平均能量为1.25MeV,和一般深部X线机相比,具有以下优点:①穿透力强,深部剂量较高,适用深部肿瘤治疗;②最大剂量点在皮下5mm,所以皮肤反应轻;③在骨组织中的吸收量低,因而骨损伤轻;④旁向散射少,射野外组织量少,全身积分量低;⑤与加速器相比,结构简单,维修方便,经济可靠。其不足之处是存在着半影问题。造成60Co机半影问题的原因有三种,即几何半影、穿射半影和散半影。半影的存在造成射野剂量的不均匀性。前两种半影是由机器设计造成的。采用复式限光筒或在限光筒与病人皮肤上放遮挡块,可以相对消除几何半影;采用同心球面遮光机可以相对消除穿射半影。目前,60Co治疗机有固定式和螺旋式两种类型。 3、 医用加速器 加速器的种类很多,在医疗上使用最多的是电子感应加速器、电子直线加速器和电子回旋加速器。他们既可产生高能电子束,又能产生高能X 线,其能量范围在4~50MeV。其中的电子回旋加速器既有电子感应加速器的经济性,又有电子直线加速器的高输出特点,而且,同时克服了两者的缺点,其输出量比直线加速器高几倍,其能量也容易调得高,无疑它将成为今后医用高能加速器发展的方向。 (三)临床对射线的合理选择 从物理和剂量角度看,临床上理想的射线在组织中造成的剂量分布,应尽量符合放射剂量学原则。即:①照射肿瘤的剂量要求准确;②对肿瘤区域内照射剂量的分布要求均匀;③尽量提高肿瘤内照射剂量,降低正常组织受量;④保护肿瘤周围的重要器官不受或少受照射。 浅表肿瘤如皮肤癌、蕈样霉菌病、乳腺癌胸壁复发等用穿透力强的深部X线或低能电子线治疗。偏侧头颈部肿瘤也可用电子线,以保护深部正常组织。对大多数胸腹部病灶,深部剂量往往是首先考虑的问题。因此,为了达到较高深部剂量,常应用穿透力强的高能X线照射。但这不是惟一决定因素。Laughlin等和Sksrand等通过研究不同能量X线的剂量分布特性,认为并不是能量越高越好。能量越高,其康普顿吸收占主要地位,由此产生的次级电子造成半影增大,剂量平坦度差,对一般20cm体厚的病人,10~25mV的X线比较理想。高能电子束符合理想剂量分布,肿瘤区域的剂量分布比较均匀,而且,肿瘤后的正常组织照射剂量小。 在选择哪一种射线治疗时。除了要考虑靶区深度以外,还在综合考虑放射野半影、骨吸收、肺和空肺的影响,以及中子污染程度等。头颈部、喉、乳房等靶区周围都有非均质结构,如空气腔、骨等。射线的半影问题,除了腹部和盆腔靶区外,对其他部位放疗时均需考虑之,骨吸收在许多部位均需注意。在临床实践中,为了获得更好的剂量分布,需要用两种以上的放射线联合应用。 (四) 临床放射生物学 1、放射线的生物学效应 生物的放射效应主要表现在体内生物大分子如核酸、蛋白质的损伤。DNA是生物体内最重要的放射敏感区。放射线引起的电离辐射对DNA分子的损伤,有直接和间接两种作用。直接作用是指射线直接损伤DNA分子,引起碱基破坏、单链或双链断裂、分子交联等,后者是指射线首先电离水分子,产生自由基,高度活泼的自由基再和有机分子作用。 用来维持DNA的遗传稳定性的,是人体内DNA的损伤修复系统。DNA的修复包括无差错修复和差错倾向性修复。无差错修复的主要方式是切除修复,通过一系列核酸的修复系统将损伤部位切除,以完整的互补链为模板合成小片段DNA链填补空隙。差错倾向性修复方式主要是重组修复,依靠受损的DNA分子间的遗传重组以制成无损伤DNA分子,未去除的损伤在DNA分子,未去除的损伤在DNA不断复制中逐渐被稀释。 人体组织器官对放射线的敏感性,与其组成细胞的繁殖能力成正比,与细胞分化程度成反比,就是说细胞繁殖能力越强的组织器官越敏感,细胞分化程度越低的器官越敏感;在一定剂量下与面积有关,即身体受照射的面积越大,反应越大。按组成细胞的繁殖和分化能力,可以将组织器官划分为敏感性高、敏感性较高、中度敏感、敏感性较低和敏感性低这5类。 研究放射线对细胞增殖能力的影响,在临床放疗很有意义,以便更有效地杀灭那些可能复活并增殖的肿瘤细胞。在放射生物学上,鉴别细胞存活的惟一标准是,照射后的细胞是否保留无限繁殖能力。凡是失去无限繁殖能力,不能产生子代的细胞称为不存活细胞,就是所说的细胞死亡,而保留繁殖能力,能无限地产生子代的细胞称为存活细胞。细胞存活这个定义可反映肿瘤放疗后的效果,是鉴定疗效的较好的指标。 1956年Puck描述了放射剂量与细胞存亡之间的关系曲线,称细胞存活曲线(Cell survival curve)。1967年由Elkind和Whitmore提出的多靶议程已经成为哺乳动物细胞存活曲线应用形式。存活曲线的低剂量区呈一肩段,被认为是亚致死损伤的修复,剂量增大超过此区则造成细胞呈指数性死亡。根据靶学说,细胞群体的细胞死亡率与靶数或打击数n相关,另外一个反映细胞放射敏感性的细胞是平均致死剂量(Do)。哺乳动物的Do值在1~2Gy很窄的范围内,已知Do和n值,便可求任何剂量下的细胞存活率。 2、放射线对肿瘤组织的作用 在影响肿瘤的放射感性的各种因素中,肿瘤组织的细胞起源和分化是主要因素。起源于放射敏感组织的肿瘤对放射线的敏感性较高,分化程度越差的肿瘤其对放射线敏感性也越高。 生物体肿瘤细胞群内有在增殖周期的细胞(G0-S-G2-M)、静止细胞(G0)、无增殖能力细胞、破碎细胞。细胞群按一定的增殖动力学变化,按其生长率可用倍增时间来表示,它既受肿瘤外界环境影响,也受细胞增殖率(细胞周期时间)和细胞丢失率等内在因素的影响。对人体肿瘤的观察,发现细胞增殖率和细胞丢失率与放射敏感性之间有明显的关系,凡平均生长速度快、细胞更新率高的肿瘤,对放射也较敏感。肿瘤细胞群受打击后有其本身的,与正常组织不同的反应体系,利用放射线各种组织器官的正常细胞和肿瘤群的不同影响的损伤,以及它们恢复能力的差别,使放疗在正常组织能够耐受的条件下最大限度地杀灭肿瘤细胞。 3、 肿瘤生长速度和细胞增殖动力学对放疗反应的影响 肿瘤的生长速度和细胞增殖动力学至少从3个途径影响肿瘤对放射治疗的反应,即:①在细胞周期内不同时期的细胞放射敏感性不同,因此,细胞群的放射敏感性和细胞在周期内的分布有关,照射后细胞群内细胞周期各期再分布,可以改变细胞群的放射敏感性;②两次照射期间细胞的再增长可以部分地抵消照射的杀伤作用,这也许是某些实验性肿瘤放射抗拒的原因;③潜在致死损伤修复的重要性和细胞群增殖动力方面的状态是有关的。 4、 放射治疗中的生物物理因素 (1)线性能量传递和相对生物效应:线性能量传递(LET)是评价射线质的一个参数。 深部X、60Co的γ和β线,其特点是在组织中沿着次级粒子经迹上的LET较小,一般称为低LET射线,这些射线的生理学效应大小对细胞的氧情况及细胞的生长周期依赖性较大,既对乏氧细胞和Go期细胞作用小。快中子、负л介子、重粒子的LET值高。销为高LET射线,这些射线几乎没有或者较少有亚致死损伤(SLD)和潜在致死者损伤(PLD)的修复,细胞存活曲线肩段小或消失。除中子外,高LET射线的物理特点是具有Bragg峰型剂量曲线,生物学特点是氧增强比(OER)低,其生物学效应大小对细胞的氧状态和生长周期依赖性小。目前,研究和应用最多的是快中子,利用其高LET特性对肿瘤进行放疗。临床治疗腮腺癌、晚期前列腺癌、骨肉瘤、软骨肉瘤、软组织肉瘤。局部控制分别已经达到71%、93%、67%、56%、和50%,较光子有明显优势。 相对生物学效应(RBE)是指要达到同样生物效应时,所需标准射线和使用射线的剂量比值。RBE值的变化主要是指在分次治疗的剂量范围之中,因此,在临床应用中子治疗应选择与标准X线治疗有相应作用的剂量。低LET 射线,OER值高、RBE值低、随LET值的增加,OER降低,RBE升高,其变化速度随LET值的增加逐渐加快。高LET射线,OER值低,RBE值高,在RBE高值时一个合适的LET射线产生的电离密度正好给予每个靶一次打击,杀灭细胞的能力达到最高点;但LEF在增加,高达100kev/μm时,OER愈加降低,但RBE却急速减少,这是由于高LET射线在一个细胞内的电离密度太高而产生过度杀伤的缘故。 (2)分割放射治疗:自20世纪30年代以来,以临床实践经验为基础建立起业的分割放射治疗(每周5次,每次2Gy),被认为是标准的方法。这种方法符合正常组织和肿瘤组织对放射反应差异的客观规律,起到了尽可能保护正常组织,并保证一定的肿瘤细胞杀灭率的作用。分割放疗中的生物学因素有5个方面,通常称5R,即: 放射损伤的修复:放射损伤是分割放疗中最普遍的生物学现象,亚致死损伤(SLD)的修复能增加细胞存活率。主要反映在存活曲线的肩段上,肩段的形状和细胞最大的修复能力对多次上剂量治疗效果都起决定作用。SLD的修复的能力在乏氧时和高LET射线进减少,由于肿瘤组织含水量一定的乏氧细胞,;因此,肿瘤分割放疗时的SLD累积比周围氧合好的正常组织多。PLD的修复主要发生在Go期细胞之中,表现为低LET射线照射后经过一定条件和时间,细胞存活率增高。某些肿瘤在慢增殖过程中Go期细胞含量高,因此,PLD的修复增强,这可能是分割治疗中肿瘤复发的来源。 细胞周期再分布:哺乳动物细胞在增殖周期内不同期的细胞有不同的放射敏感性,分割放疗将会使最敏感的细胞选择性地明显减少,而留下较大比例的对放射相对抗拒的细胞。临床治疗的效果不仅决定于每个分割照射量的大小,同样也决定于两次照射的间隔。 乏氧细胞的现再氧合:一般肿瘤内乏氧细胞比例约为15%~20%。一次照射后大部分氧合好的细胞被杀灭,肿瘤细胞群中乏氧细胞比例增加,可高达100%。经过一段间隔时间后,由于瘤体缩小,耗氧减少以及血管供应改善,乏氧细胞逐渐再氧合,其比例可恢复至治疗的水平。 细胞再增殖和补充增殖:临床理想的效果是在各个分次照射之间正常组织细胞完全地再繁殖而肿瘤没有生长,使正常组织保持在稳定状态,而肿瘤群逐渐缩小。如大面积骨髓照射后造血干细胞生长比率增加,同时成熟速度回快,大量前驱细胞群很快更新;另一方面,肿瘤细胞数减少,虽然在代偿时其生长比率也增加,但每次细胞分裂后仍有相当多的细胞丢失。肿瘤正常组织内细胞减少不同的情况增强了治疗效果。 (五) 放射治疗的临床应用 1、治疗计划 肿瘤放射治疗计划的制定,应综合考虑肿瘤放射治疗的原则,根据放射治疗原则选择治疗方式,制定治疗计划。肿瘤放射治疗的原则有以下几种: (1)肿瘤治疗的普通原则:①首次治疗原则,肿瘤病治疗只有一次最佳机会,首次治疗不正确,常常导致治疗的失败。②综合治疗原则,应该有计划有组织,分步执行。③长期治疗原则,不是手术、放疗结束,治疗就终止,而是分别对不同情况,制定长期计划,定期随诊,及早发现问题,及时解决问题。 (2)肿瘤放疗原则:①诊断清晰原则:尽量弄清肿瘤类型、范围、立体位置及期别等肿瘤情况,做到有的放矢。鉴于放射有害性,一般不作实验性治疗或者对良性病放疗。②对患者一般情况进行Karnofky氏评分,掌握重要生命器官、肿瘤周围组织功能状况及其他合并症。③细致计划原则,充分进行放疗前的准备,排除一切不利因素如感染,利用各种技术,反复计算,提高肿瘤受量和敏感性,减少正常组织受量,以提高疗效。④个体化原则:因肿瘤情况、正常组织耐受性、机体状况乃至社会义理学在临床上个别差异较大,计划须区别对待,还应密切观察,不断调整。如常规2Gy/天,某些患者可能反映较大或者肿瘤的"抗拒",应适当协调;又比如脊髓受照时,个别患者可能较早出现脊髓炎症状,说明该患者脊髓神经可能对放射敏感,可以考虑提前脊髓照射。临床情况复杂,应视情况而定。⑤根据以上选择以下治疗方式: A:根治性治疗:是指以根治肿瘤为目的的方案。一般对较早的肿瘤,或者还没有发现远处转移的肿瘤,一般情况好,无严重合并症,有可能根治的肿瘤,根治量较高,范围较大,全身及局部的副反应也较大,根治方案并不意味着一定会达到根治的目的。 B:姑息放疗:是指病期已晚,一般情况较差或者已经有全身或局部转移,对根治的希望不大,只能给予姑息放疗,使肿瘤生长暂时受到抑制,或者是肿瘤缩小,症状减轻。也有一些病人,原来预期效果不好,也给予姑息性放射治疗,经过一段时间的治疗后,疗效较好也可予以足量的根治放疗。有时候放疗实际上是为了减轻症状,使患者有较好的自下而上质量,如对骨转移的疼痛予以放疗止痛也是属于姑息性放疗,这种情况下,一般达到目的就可以停止放射治疗。 C:预防性放疗:这里特别指的是亚临床灶的预防照射,如白血病、小细胞肺癌的预防性放疗,鼻咽癌颈淋巴区的预防性放疗,这些治疗常常有积极的作用。 2、放疗计划 经过临床、影像学诊断等各种检查确定肿瘤及其存在部位后,还必须了解该肿瘤的生物特性及其扩散规律,才能决定放射范围。要完成放射治疗计划的设计和执行,必须要有医生、技术员、物理师和护士等密切合作,才能保证靶区得到足够的放射量,同时又使正常组织受量低。治疗计划的设计必须做到个体化,对某种肿瘤的放射布野、所给剂量、分割方法等都不能千篇一律。 模拟定位:放疗计划设计常常从模拟定位开始,这对于深部肿瘤极为重要。模拟机能模拟放疗机几何条件的X线透视系统,可以定出照射的靶区(肿瘤区和亚临床病灶,常常包括肿瘤区外2cm)和要避开放射的正常组织,还可以从不同的布野、角度进行定位摄片。除最常用的固定野放射外,还有用旋转和弧形放射。定位前病人体位必须自然舒服,这样在分割放射疗程中才能做到摆位重复性好。当然一些固定器如手臂固定架、头部固定架、口腔咬块、面罩等都有助于体位准确地重复。 放射肿瘤学医生在定位片上画出需要照射的靶区和防护的正常组织,并决定有关放射剂量。放射物理和剂量学人员将有关图像资料输入治疗计划系统(treament planning system, TPS), 通过计算机系统对放射野布置、射线选择、各放射野剂量分配、不同密度组织校正等进行优化,获得剂是量分布图。此图可以是二维,也可以是三维。通常95%~100%等量线范围计算靶区剂量。靶区剂量分布要求均匀,剂量相差在+5%(一般不超过+10%)。最后的治疗计划需要得到放射肿瘤学医生认可才能开始实施。 对一些不规则放射野(斗篷野、锄形野等)照射,需要用不同金属模型。此模型既可以保证每次放射重复性好,又可以避免多野照射的重叠问题。并能减少技术员对患者摆位困难。有时为了改变等量线形状或补尝体表曲面问题,可用楔形滤片、补偿滤片、填充特等。近年来一些直线加速器装有多叶准直器,在计算机系统控制下可以在旋转放疗时按靶区的不同人射角度自动调节放射野形状,以达到更精确的保护正常组织。这种方法称原体放射治疗。 第一次放疗常在治疗机上拍定位片,并和模拟定位片相对比。疗程期间和结束时最好也拍片复核。装在荧光摄影系统的直线加速器,在病人不必接受放射治疗量时就可对放射野等进行监测,甚至可以在放射治疗进行过程中进行监测。 3、根治性放射治疗 放射治疗作为根治性方法已在一些肿瘤治疗中获得较为满意的疗效。如皮肤癌、鼻咽癌、头颈部肿瘤、乳腺癌、前列腺癌、宫颈癌、视网膜母细胞瘤、精原细胞瘤、Hodgkin病等。淋巴瘤和精原细胞瘤都是放射敏感肿瘤,给予35~4Gy/3.5~4周就可能达到90%的局部控制,而不因其显著的晚期反应组织损伤。 下面简单介绍几种肿瘤的根治性放疗的情况。 (1)恶性淋巴瘤:早期患者经大面积放射治疗后几乎可以达到根治。上海医科大学肿瘤医院20世纪70年代资料,I、II期患者被大面积放射治疗后5年生存率为766%。恶性淋巴瘤对放射线敏感,后期正常组织损伤并不严重,但是接受过博莱霉素、阿毒素化疗的患者,心、肺有潜在性损伤,放射后有加重该损伤的可能,应引起注意。 (2)精原细胞瘤:睾丸切除后对引流淋巴区放射治疗,可以使早期患者得到根治。精原细胞瘤对放射线敏感,即使有纵隔、锁骨上区转移,在全身化疗配合下行放射治疗,对控制肿瘤也还是很有效果的。 (3)鼻咽癌:对放射线中度敏感,其周围正常组织能耐受较高的放射量,加上一半以上患者就诊时已有鼻咽腔外受累,因此,放射治疗是首选方法。统计显示鼻咽癌放射治疗后5年生存率为52.3%,10年生存率为38.5%。对于病灶局限在鼻咽腔的,配合腔内放疗可以提高靶区剂量又不增加正常组织损伤。近年来用CT对鼻咽癌病灶定位、布野等,预计有利于疗效的提高。鼻咽癌可能是至今已知惟一能对复发灶再次给足量放射的肿瘤,当然,必须与首次放疗间隔一定的时间。 (4)声带癌:早期放射治疗不但能达到和手术相仿的疗效,局部控制率可以≥90%,并且可以保持正常的喉功能。常用5cm×6cm小野,两侧相对照射66~75Gy/6.5~8周。为达到喉前、后部位剂量均匀,可用楔形滤片或其他补偿物。 (5)乳腺癌:对早期患者做肿瘤切除和根治性放射治疗,疗效和根治性手术效果相仿,但是心理和功能损伤小。放射范围包括乳房与区域淋巴结。由于射线束成扇形扩展,因而肺部和相邻野间的剂量分布出现不足。赵森对乳腺癌放射治疗射野投照角度的计算方法,能消除上述不足,临床使用效果较好。乳房区切线照射45~50Gy后用电子线和间质插植放射追加15~20Gy,美容效果满意的达75%以上,10年生存率和行根治术相仿。 (6)视网膜母细胞瘤:对病灶局限在赤道后,用放射治疗经选择的病例,可控制肿瘤并能保留一定的视力,免去这部分患者作眼球摘除术。除用低能X线和电子线治疗外,也有用60Co盘经手术置于巩膜外治疗,其缺点是需要再次手术祛除放射源。 4、姑息性放射治疗 对不能根治的肿瘤患者来说,解除症状、改善生活质量是治疗的目的。放射治疗可以解除肿瘤压迫、止痛、止血等,具有较好的姑息作用。由于患者多为晚期,治疗目的不是消灭肿瘤,因而,常在较短时间内给数次放射,总剂量不一定要求达到肿瘤完全控制水平。 对骨转移灶特别是溶骨性的转移灶,放射止痛效果较好;对如肢体长骨病灶的放射治疗还可防止病理性骨折的发生。剂量为3Gy/次,共10次,12天内完成,或5~10Gy/次,共2-3次,能使一半病人的疼痛缓解。 颅内转移可引起颅内压升高、痉挛或神经麻痹等。对孤立的转移可予局部放射,剂量为5Gy/次,共3次;或3Gy/次,共8次。多发病灶则宜用全颅放射。为防止脑水肿,在放射开始时给予大剂量肾上腺糖皮质激素12~16mg/d,并严密观察;放疗后逐渐减少激素用量,一周内停用。过去用很低剂量50cGy/次放射并不能预防脑水肿发生,而且对肿瘤的疗效较差。 放射治疗常常能消除或改善恶性肿瘤发生的压迫阻塞症状,并能消除溃疡、出血而产生的恶臭,可清洁创面和止血。如可治疗上腔静脉综合征引起的压迫症状;可消除乳腺癌溃疡、宫颈癌出血等。对宫颈癌出血急症时,局部敷贴137Cs137铯或其他放射源者能起到很好的止血作用。 在进行姑息治疗同时,必须加强全身支持治疗和精神上的鼓励。姑息治疗的效果以及预后和原发灶有关,也与距离首次治疗的时间有关。 (六) 提高放射治疗疗效的途径 1、高LET射线 高LET射线具有Bragg峰型剂量曲线,用改变粒子入射能量和外加滤过器的方法,可以加宽峰区范围,适应特定部位肿瘤的治疗。从射线的深度和剂量关系来看,峰值深度外的LET值最大,用单一射野,就可能获得理想的剂量分布,简化了射野的设计,提高了肿瘤治疗剂量的准确性。高LET射线的OER低,没有或较少有SLD和PLD的修复。以上情况,充分说明高LET射线对提高放射疗效的优越性。 2、加热放疗 加热作为临床治疗癌症的一种方法,其生物学基础是:热对乏氧细胞的敏感性与对足氧细胞的相同;低pH值及营养不良环境能增加热对细胞的杀灭能力;细胞分裂周期中对放射线抵抗的S期细胞对热敏感;肿瘤散热能力差。以上这些热的生物学特性可以与低LET放射线治疗相配合。因此,加热结合放射治疗是一种有效的放射辅助治疗方法。 热杀灭细胞与加热温度以及加热时间有关,高于43℃,温度每升高1℃,要达到同样生物效应的加热时间应当减半;而低于43℃,每增高1℃,要获得同样的生物学效应,加热时间应减少3/4。因为加热能增强放射效应,所以加热一般与放射治疗联合应用。加热增强放射效应表现为细胞存活曲线变陡,也就是Do值降低,曲线的斜率增加。可能是由于加热增加了对乏氧细胞、对S期细胞的杀灭以及热阻止了放射损伤的修复。加热的同时选择放射线种类要根据病灶部位和大小选用。一般认为,由于热耐受现象,每天加热是不必要的,可以每周加热一次或者两次。加热对放射效应的增强作用与加放疗的程序及肿瘤的病理类型关系不大,而与两种方法之间的间隔时间有密切关系。加热放疗蒙古自治区同时进行可获得最大的热增强作用如间质放疗加热,但是对正常组织的效应也可能增加。现在临床上常用两种方法之立的间隔时间不超过4小时。 3、氧效应的应用 在有兼收并蓄和乏氧的情况下,细胞存活曲线的形状基本上是一样的,主要区别是低LET在乏氧时照射要达到同样的存活率,需要几倍于有氧照射的剂量,即OER高。肿瘤内乏氧细胞的放射抗拒性已经成为影响肿瘤放疗疗效的重要因素。要使氧效应发挥作用,并不需要很高的氧浓度,实践证明,氧浓度达2%以上时的细胞存活曲线已和正常有氧情况一样。除高压氧吸入增加肿瘤细胞的氧合以外,还可以通过降低正常细胞的氧合,时间剂量分割,高LET射线,乏氧细胞增敏剂和中毒剂、正常组织保护剂的应用等手段,减少乏、氧细胞的放射抗拒性。有关这方面的工作正在临床实践中不断摸索改进。 4、时间剂量分割 每天一次照射,每次剂量1.8~2Gy,每周5天的放疗方法,此种方法在临床上一直被认为是标准的分割放疗方案。但是,这种方法并不适用于所有肿瘤,在实际临床中,应针对不同肿瘤和具体情况,应用不同的非标准放疗方法。共有以下几种: (1)低分割放疗:低分割放疗就是标准分割放疗的基础上减少次数,而不失其效果,如每周三次,每次剂量高于常规,总剂量同标准分割剂量;或者每周5次,分次剂量高于常规,总剂量低于标准分割剂量。目前临床上较多应用的是一种更为简单特殊的低分割放疗(简称IHF)。被子证明是一种较为理想而又无近期低分割耐受缺点的低分割方式。IHF最初用于骨转移瘤,效果不亚于常规放疗(45Gy/25次?35天)。其疗效与标准分割放疗相仿,但它却简单易行、时间短、无绝对禁忌证等。具体方法是:第1天和第5天各放射5Gy,第15天和第17天各放射6.5Gy,总剂量为23Gy/4次?17天。 (2)超分割放疗:超分割放疗即减少了每次分割剂量,每日放射1次以上,间隔4~6小时,总疗程不变或者稍微延长,总剂量增加。这种方法氧效应降低,晚期反应较低,但是由于每周剂量增加,急性反应常规放疗增加。 (3)加速分割放疗:加速分割放疗就是增加每次放疗剂量,总次数减少,疗程缩短,总剂量减少或不变。这种方法使急性反应和晚期反应都增加。在此基础上,Saunder等提出了连续超分割加速放疗方案(CHART),方法为1.5Gy/次,共36次,连续12天,3次/天,间隔6小时,临床应用疗效较好。1991年Herskovic等进一步改进为1.1Gy/次,共72次/24天,3次/天,周未休息。 (4)其他方法: ① 分段方法:将原常规放射分两个阶段,间隔2~3周。这种方法如果总剂量不增加,疗效会降低。 ② 同时追加剂量:在常规疗程中予以小射野追加放射,以避免疗程长不能克服肿瘤增殖。 ③ 不均等分割放疗:如星期一剂量5Gy,星期至星期五每日剂量为1.2Gy或1.0Gy,每周剂量为9.0Gy,照射总剂量平均为68.8±9.4Gy。 5、放射增敏 放射治疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一。但是,放射治疗也存在疗效有限和毒副反应大的问题,如何提高疗效以及减轻毒副反应,一直是中西医肿瘤学家研究的课题。国内外许多学者从不同方面进行研究,采用不同的方法来克服乏氧细胞对放射的抗拒性。放射增敏剂的研究为进一步提高恶性肿瘤的治愈率、减少治疗后的复发率等,带来好新的希望。由于放射增敏剂具有特殊放射性生物学疗效,特别是,可以促进放射线的乏氧细胞的放射敏感性的增加,增加肿瘤组织放射损伤,这无疑将大大有助于临床治疗。同时,这些放射增敏剂中不少化合物还具有化学增敏和热增敏的作用,因此。为整个恶性肿瘤的治愈率提高,开辟了一条切实可行的途径。 临床应用放射增敏剂应符合下述条件:①药物的化学性质稳定,在体内不易和其他物质起作用而失败,代谢降解慢,生物半衰期长;②药物能选择性浓集于肿瘤组织内,使肿瘤内部浓度能维持较高和持续较长时间;③药物有效治疗剂是量需低于中毒剂量;④药物在水和脂肪中均有一定的溶解度;⑤能选择性地增敏乏氧细胞,而对正常有氧细胞的作用很小或者无影响;⑥药物的放射增敏作用最好无时相依赖性,即对整个细胞周期有效,同时,在分次小剂量照射时也有作用。总之,理想的放射增敏药物除了低毒和有效外,其他各方面的性能也比较好。 下面我们介绍一些实验研究及临床试用的放射增敏剂。 (1)MISO(Misonodaxole):MISO是一个在临床实验阶段得到充分肯定的乏氧细胞增敏剂。它的放射增敏作用显著,口服后能很好吸收,其血浆浓度于给药后1~2小时最高,持续4~5小时,为照射的最佳时间。该药能自由进入各种正常组织和肿瘤组织,但是不能进入肿瘤坏死区,MISO选择性增加乏氧细胞的放射敏感性,对氧合好的细胞则无作用。 MISO在脑积液及脑组织中的浓度很高,其峰值比血浆峰值稍低或相近,故神经毒性作用大。神经毒性反应发生率与所用剂量相关,若总量达15g/m2,则神经毒性反应发生率可达80%。周围神经毒性反应主要表现为感觉迟纯和感觉异常,偶尔出现动力无力。MISO的神经毒副作用为临床应用的主要剂量限制因素。但是,MISO引起的神经毒性反应是可以恢复的。 (2)康莱特:是从传统中药薏苡仁中提取制成的注射液。该药已经广泛应用于治疗各种恶性肿瘤,同时也是一种放射增敏剂。申文江等人对应用康莱特注射液联合肺癌、食管癌、鼻咽癌及其他头颈等部位肿瘤配合放疗104例患者与单纯放疗86例患者随机分组,对比观察发现:综合治疗组完全缓解50例,单纯放疗组16例,两组相比差异显著(P<0.001);综合治疗组有效率为82.2%,明显高于单纯放疗级(PP<0.001),康莱特放射增益系数为1.36。治疗后患者症状改善、体重变化、白细胞数变化、NK细胞等综合治疗组明显优于对照组,且差异明显。康莱特为静脉使用脂乳剂,除具有提高免疫能力、维持放疗期间血象平稳等功能外,还可通过支持治疗使患者改善症状及一般情况,增加体重。 (3)SR-2508(Etanidacole):SR-2508为硝基咪唑的酰胺衍生物,其增敏效价与MISO相近,但毒性较低,最大可耐受总剂量约为MISO的3倍。一期临床试用,认为每次每平方米2g,是大多数患者可以耐受的剂量。SR-2508的最高无毒性累积剂量为每平方米29.7g,在通常分次放疗方案中能达到增敏乏氧细胞的浓度,无严重毒性反应。与MISO比较,SR-2508的亲脂性比MISO小,不能通过正常血脑屏障,未见到中柢神经毒性作用,周围神经毒性作用亦较MISO小而轻。肿瘤内药物浓度在注射后39分钟时最高,此时照射效果最好,最迟不应超过1小时。SR-2508对化疗药也有增敏作用。 (4)AK-2123:AK-2123为硝基咪唑类化合物,是一种亲电子性的放射增敏剂,口服或肿瘤内注射。它的增敏效应与MISO相近,而毒性却低得多。Balmukhanov等报道,食管癌患者放疗合并口服AK-2123的缓解率,比单纯放疗的缓解率高1.5高。但是不改善子宫癌、喉癌、舌癌等的缓解率,原因可能是药物在肿瘤内浓度过低。放疗合并肿瘤内直接注射AK-2123,则可以收到良好的效果。实验证明,AK-2123要达到有效增敏作用,与足够药物浓度关系密切。另外,动物实验研究均提示使用AK-2123对热疗和化疗亦有增敏作用。 (5)912:912是从中药地龙(蚯蚓)提取的一种抗癌药,离体实验和整体实验均有一定的放射增敏作用。临床试验结果表明,912无毒副作用。 (6)毛冬青:毛冬青是一种冬青科植物,具有活血化瘀、清热解毒等功效。临床研究表明,它对鼻咽癌患者有一定的放射增敏作用;颈淋巴结消失时的平均放射剂是量也明显低于单纯放射组;能提高鼻咽癌患者的生存率。毛冬青联合放疗是安全的,不但不会增加皮肤和胃肠道反应,而且对口咽粘膜反应还有一定的减轻作用。 (7)枸杞多糖:枸杞多糖是从中药枸杞中提取的主要成分,对机体无毒性作用。枸杞多糖单独应用对肿瘤无明显抑制作用,但动物实验及临床观察表明,枸杞多糖与放射治疗联合应用有增敏效果。临床研究表明,枸杞多糖合并放疗对原发性肺癌的近期疗效有所提高。 (8)汉防已甲素:汉防已甲素是从中药汉防已中提取出来的。中药汉防已性味辛寒,入肺经与膀胱经,具有清利湿热、活血祛瘀、通利关节之效,其生物碱汉防已甲素已被证实有抗癌作用。另外,汉防已甲素具有扩张血管、改善血循环、增加血流量和提高氧分压的作用。上海第一医学肿瘤医院高令山报道,采用汉防已甲素合用小剂是量放射线对97例晚期肺癌进行了观察,结果放射量为1500~2000rad(常规量为6000rad)肺部肿瘤不同程度缩小者占61.9%,表明汉防已甲素有一定的放射增敏作用。 (9)紫杉醇(paclitaxel,商品名taxol):紫杉醇是一种紫杉的树皮中分离出来的天然产物,为新一代的抗肿瘤药物。研究表明,其对卵巢癌、乳腺癌、非小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等有明显疗效。另外,研究发现当紫杉醇和射线合用时有较好的放射增敏作用,而且增敏作用随着药物浓度增加而增大。 (七)放射治疗进展 1、放射增敏剂 放射增敏剂的研究与应用,是放射治疗进展的一个重要方面,前文已述,不再重论。 2、放射外科治疗的进展 放射外科是采用立体定向及等中心技术,所放射线聚集在病区,实施一次大剂量照射的手段。它能通过三维空间把射线投照在靶区内形成高剂量区,靶区外剂量急剧下降,病灶与正常组织剂量界限分明,象外科手术刀切除病灶一样。一次照射治疗结束,如同外科手术术后无需其他的局部治疗,即达到杀灭肿瘤、保护正常组织的目的。用于放射外科的60Co治疗机、直线加速器因使用γ射线或Χ射线治疗,就有"γ刀"、"Χ刀"之称。放射外科治疗的特点:①精密度高:治疗前采用血管造影精密定位,设计三维治疗计划,用验证系统检查病波士顿立体空间位置,最后实施治疗。每个环节操作都要保证治疗误差小于0.3mm。②安全、快速:治疗为非创伤性治疗,无操作感染及合并症,治疗无痛苦。在治疗血管畸形、垂体瘤、脑肿瘤、脑转移瘤和一些脑的良性肿瘤,如听神经瘤、脑膜瘤等都取得了成功。病灶越小,疗效越好,以病灶直径小于25mm最为适宜。 近年来,放射外科临床应用的范围越来越扩大,治疗方法也从单次大剂量逐渐向立体定向少分割及立体定向常规分次放射治疗发展。用立体定向少分割治疗直径大于4cm的肿瘤;用立体定向常规分次方法治疗恶性度高的原发脑肿瘤和儿童脑瘤;全脑外照射与放射外科相结合,治疗原发性脑瘤及脑转移等均是放射外科发展的趋势。