刘新慧医生的科普号

在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。 以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征: 1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。肝硬化腹水的治疗： 有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。 对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠 250 /mm3）,没有腹内的、可手术治疗的感染来源。 95%自发性细菌性腹膜炎由大肠杆菌（Escherichia coli）, 克雷白肺炎杆菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（ pneumococci）等三种细菌引起，因此，经验治疗的抗生素谱要包括这三种常见的致病菌。经验治疗首选三代头孢菌素，如头孢噻肟，2g，每8小时，静脉滴注。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。 19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。 20. 腹水中性粒细胞（PMN）计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，每8小时。 21. 腹水PMN计数2.5 mg/dl的时候，不论是短期（只对住院患者）还是长期每天应用喹诺酮类都是合理的。

什么是副乳？ 人类乳腺来源于外胚层。在胚胎发育至第2个月时，于胚胎的腹面从腋下到腹股沟的“乳线”上，有6～8 对乳腺始基形成。正常情况下，胚胎发育至第9周时，除胸前区位于第5肋间的一对乳腺始基能保留并继续发育外，其余的均退化、消失。如果其余的乳腺始基中某一对（或几对）未消失，就会在出生后发育成多余的乳房或乳头，这就是附乳（多乳或多乳头）。 副乳可以发生在乳线上的任何部位,但最常见的部位是在腋前缘处。亦可见于腋中央和腹壁。偶尔也可见于腹股沟处,但极少见. 一般发生在腋前区或腋下，也可见于胸壁、腹部等，副乳有三种情况： （1）有乳腺组织无乳头。 （2）有乳头无乳腺组织。 （3）有乳头又有乳腺组织。凡是有腺体组织的副乳，同正常乳房一样受性激素的影响，呈周期性变化，经前期胀痛，还可发生与正常乳腺相同的常见疾病，如增生、囊肿、副乳腺癌等。妊时明显增大,有乳头的在哺乳期间甚至还分泌出乳汁来副乳对人体一般没有什么影响,但可能会给你产生心理上的不安和生活上的不便,大约0.1%的人可发生乳腺癌.由于副乳的位置不同于正常乳房,有时容易忽视.因此当副乳增大,生活不便有肿快疑是肿瘤时,要去就医.

有的人受外伤后，为了伤口早日长好，天天到门诊换药。实际上，这种做法是不对的。换药的医学名称就是更换敷料，目的是为了保持伤口的清洁，查看伤口的生长情况，有无化脓迹象。若无感染，则只需清洁伤口及周边做消毒，然后再更换敷料。 相反，如果天天换药，不仅不能促进伤口愈合，反而极易因揭开纱布时的撕拉、牵扯而刺激伤口。连续刺激伤口，倒使其不易愈合。 对普通感染的伤口，分泌物不多，肉芽上皮生长较好者，以间隔1日～2日更换敷料一次为宜；分泌物多的创面，应每天或隔天换药；脓液或渗液较多的创面，应每天换药1次～2次；较大较深的创口，填塞的湿纱布条必须每天换1次～2次，必要时更换湿透的外层敷料，不必每次做创口内换药；对外科手术切口，即一期缝合的无菌伤口，若病人无反应，可到拆线时再换药。 此外，在出现不明的发热、疼痛、出血、有厌氧菌感染可疑，或敷料脱出、敷料脏了，以及脓液增多、有异味等，应及时更换。但无论新鲜伤口还是感染伤口，换药时都不要在伤口内涂撒消炎粉以及带有颜色的药物(如甲紫)，以免影响对伤口的观察。

原发于肝脏的恶性肿瘤以肝细胞癌（hepatocellular carcinoma）最为多见，此外，还有来自胆管上皮的胆管细胞癌（cholangio carcinoma），二者发病率之比约为12～20∶1。其发病与肝炎病毒、肝硬化及饮食中黄曲霉素有关。原发性肝癌的大体病理可分为三型:结节型最多见，多数伴有重度肝硬变;其次为巨块型，多为单发;弥漫型者最少见，预后最差。肝细胞癌有侵入血管生长的趋势，尤其是门静脉，其次为肝静脉。近年有 “纤维板层肝细胞癌”（fibrolamellar HCC）的报告，生长较缓慢，转移较晚，适于手术治疗，预后较好。【诊断】原发性肝癌早期缺乏典型症状，肝肿大，肝区疼痛及乏力腹胀等消化系症状与肝硬化及肝炎无显著区别。一旦典型症状出现又往往失去治疗机会。通常，出现红细胞增多症、高胆固醇血症、血糖异常、乳腺发育、高血钙等癌旁综合征表现时提示可能肝癌的发生。此外，肝病症状明显加重，肝功能明显变坏时，也要警惕肝癌的发生。对有肝病病史，不明原因的消瘦及肝区疼痛应行下列检查。 （一）甲胎蛋白（AFP）测定60%～80%的肝细胞癌为阳性。若能排除生殖腺胚胎性肿瘤，活动性肝病及妊娠，AFP定量测定>500ng/ml持续一个月以上即可诊断为肝癌。小肝癌时，甲胎蛋白阳性率不足20%。 （二）血清酶学检查肝癌病人中50%α-谷氨酰转肽酶升高，乳酸脱氢酶同功酶（LDH 5 ）高于正常，碱性磷酸酶也升高。 （三）B型超声检查 可显示病变部位、大小、与胆道及血管的关系及有无瘤栓存在，可检出直径

如果患了"胆囊息肉"，是否需要手术，取决于下列情况：年龄、病变大小、数量、部位、形状，有否临床症状或合并胆囊结石，能否排除胆囊恶性肿瘤可能。因此，当B超检查发现有息肉样病变时，治疗要在手术治疗和非手术治疗上作出决择。 手术原则一般为： 1、合并胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎，并有明显临床症状者，均应施行胆囊切除术。 2、无明显症状的10mm以下的息肉，不需手术，可继续观察。定期观察（3个月），若病变有增大趋向，应行手术。 3、疑有早期胆囊癌可能，也应该考虑手术治疗。

乳腺除了具有泌乳、哺乳等生理功能外，还具有很重要的美学意义。可偏偏这一重要器官，却是疾病的多灾之地。在美国，八分之一的女性一生中可能患乳腺癌，是死亡率第二位的恶性肿瘤。我国乳腺癌的发病率逐年上升，北京、上海、天津等大城市的发病率已超过宫颈癌，达56/10万，成为妇女发病率第一位的恶性肿瘤。患乳腺癌对大多数女性来说是可怕的，在我国现阶段的治疗水平下，绝大多数病人为了治疗乳腺癌不得不将乳腺切除，失去乳腺的痛苦给患者造成了巨大的心理压力，大大降低了患者的生活质量。但按国际流行的治疗方法，多数患者的乳房可以保留，也就是说采取保乳手术，在治疗乳腺癌的同时保住象征女性特征的乳房。一． 乳癌的手术治疗历史 自1894年Halsted创立乳癌根治手术以来，乳腺癌的现代外科治疗已经历了100多年的历史，随着对肿瘤理论认识的加深，手术方式的演变发生了巨大的变化。1894年至五十年代，乳癌根治术是治疗乳腺癌的常规方法，为了追求更好的治疗效果，外科医生曾尝试扩大范围的根治手术，结果表明，扩大根治术不仅未能改善治疗效果，相反由于手术的扩大，增加了手术的并发症。同时外科医生也在探讨能否通过缩小的手术治疗乳腺癌，结果表明，改良根治手与根治手术有同样的治疗效果。因此至80年代手术范围较小的改良根治术成为治疗乳腺癌的主流手术。但缩小手术范围的脚步并没有就此停止，人们开始探讨保留乳腺的手术能否替代改良根治术，90年代研究结果表明，保乳手术的疗效与改良根治术相同。由于这一手术在治疗乳癌的同时能保留了患者的乳房，从生理、心理和社会三方面都提高了患者的生活质量，因此该手术在西方发达国家迅速推广，目前，欧洲、新加坡等地保乳手术的比例已达70%以上，美国达50%，日本达30-40%，而我国却只有5-10%。二． 我国乳癌的手术治疗现状我国乳癌治疗的现状可总结为：总体治疗水平相对落后，不同医院的治疗理念跨度很大，同一医院不同医生的治疗观点也有较大差别。现在我国乳癌患者绝大多数接受改良根治术，处于国外80年代的水平，部分医院还在做根治手术和扩大根治手术，只有少数医院开展保乳手术。保乳手术不能广泛开展的原因是多方面的，从我们近两年来促进保乳手术治疗的经验来看，主要的阻力来自两方面，第一，医生，很多外科医生对保乳手术没信心，由于医疗环境不好，不愿开展这一术式。第二，病人，很多病人认为手术越大越彻底，对保乳手术不放心，虽然想保乳，但在咨询许多乳癌病人和医生后改变主意，要求行根治手术。殊不知，“根治”手术对乳腺癌并不根治，即使没有淋巴结转移的乳腺癌病人行根治术后，仍有5%的病人局部复发，十年内30%的病人死于乳腺癌，因此根治是相对的，目前的根治手术并不是字面意义上的根治。而大规模前瞻性的研究结果表明：规范的保乳手术和改良根治术在治疗乳癌病人后的局部复发和远期生存上没有差异。因此，保乳手术并不等于不根治，乳癌是否根治并不取决于手术方式，而在与疾病分期的早晚及全身治疗是否有效和充分。另外，根治术和保乳手术对比，其上肢水肿和功能障碍的发生率远远高于保乳手术，显然无谓丧失一侧乳腺却得不到根治效果是不明智的。三． 什么是保乳手术保乳手术是指通过手术切除乳腺内的癌灶，并且清除腋窝的淋巴结或前哨淋巴结，手术后再用放疗杀灭乳腺内可能残存的癌细胞，这样就不必将患侧乳房切除也能达到传统根治术的治疗效果。它的目的是通过保乳手术与放疗使乳癌患者获得与根治术同样的生存率，同时控制患侧乳腺的局部复发率，并且使患侧乳房术后达到一定的美观效果。由于这一术式对外科医生、病理医生、放疗医生及设备的要求较高，任何一方处理不好都会导致局部复发率高或乳腺外形不满意，因此，在我国只有一些大医院的部分医生开展。众所周知，任何一种根治术都会使患者失去一侧乳房，造成外形缺失，术后引起上肢水肿麻木、功能部分丧失等并发症。而保乳手术由于保留乳腺，缩小了手术范围减少了并发症，术后使病人自信心增强，大大提高了患者的生活质量，因此应大力推广这一造福广大乳癌患者的术式，患者应对这一术式有充分的信心。我院应用该术式治疗乳癌病人已有10年以上的历史，总体疗效满意，目前无一例局部复发，几乎所有患者都对术后乳腺外形满意或基本满意。 那么那些患者适合保乳手术呢？首先患者要有保乳的愿望，乳腺内的肿瘤不是多中心病灶，其次肿瘤的大小与乳房的比例合适，未侵及胸肌及皮肤。对肿瘤的部位及大小没有严格的限制。因为保乳手术也要清除腋窝淋巴结，因此腋窝淋巴结转移并非保乳手术的禁忌症。对于一些局部晚期，肿瘤巨大的乳癌病人，如有保乳愿望，可通过新辅助化疗或内分泌治疗待肿瘤缩小后再手术，仍有50%以上机会保留乳腺。对于一些多中心乳癌及化疗不敏感的乳癌病人，如保乳愿望强烈，可通过术后一期乳腺成型手术重建乳房，这种术式也不影响乳癌的治疗效果，病人也不会有失去乳腺的不良心理刺激。 保乳手术如切除不净或未行放疗，其术后局部复发率高于根治术，因此该术式的关键是切缘净且术后一定要放疗。规范的保乳手术治疗效果与根治术相同，乳腺外形的满意率在80%以上。一般情况下，患者有以下情况不适合保乳手术：乳腺内多发病灶且位于乳腺的不同象限；患侧乳腺接受过放疗；妊娠期乳腺癌；保乳手术中切除标本边缘持续阳性；胶原血管病患者、硬皮病、活动性系统红斑狼疮患者。四． 乳腺癌的治疗策略 早期的乳腺癌理论认为，乳腺癌在早期是局部疾病，先发生局部浸润再淋巴转移，只有晚期才会发生血行播散。因此认为早期乳腺癌是可以通过手术治愈的，手术的名称也叫根治术。但早期乳癌病人在根治术后仍有很多病人发生复发转移并死于乳腺癌的事实不支持这一理论。现代乳癌的理论认为，乳癌在一开始就是一种全身疾病，从一个癌细胞发展到临床可发现的直径1cm左右的肿瘤，需二至三年时间，且需新生血管生成，这一时间段足以发生全身扩散并形成微小转移灶，因此仅通过手术等局部治疗是很难治愈的。研究表明，化疗、内分泌治疗等全身治疗能明显提高乳癌病人的生存率，并推迟复发。因此在手术治疗的基础上加用化疗、内分泌治疗等全身治疗才可能治愈乳腺癌。乳腺癌的治疗手段概括起来有：手术、放疗、化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗，其中手术和放疗是局部治疗，而化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗属于全身治疗。乳腺癌的治疗必须采取规范的综合治疗，还要根据各种免疫组化指标分析肿瘤的生物学行为，为每位患者制定出个体化的、量体裁衣式的治疗计划，比如根据患者的病情，腋窝淋巴结的转移数目制订不同的化疗方案；对ER或PR（+）的乳癌患者要接受内分泌治疗；对Her-2(+)的乳癌患者应考虑使用生物靶向治疗，并要调整其化疗和内分泌治疗方案等，只有这样才能取得最佳治疗效果。现在乳癌的治疗理念已从“最大耐受性治疗”转向“最小有效性治疗”，这就是说，乳癌的治疗要采取综合治疗方案，每一治疗手段在保证疗效的前提下，要尽可能选择创伤最小、对病人伤害最小、靶向性最强的治疗方法，这样就可能在对乳癌病人伤害最小的情况下取得最佳疗效。 鉴于我国目前乳癌治疗的现状，很多医生并不十分了解乳癌治疗的全面知识，仍在使用“最大耐受性治疗方法”或剂量严重不足难以保证有效性的化疗，并且盲目应用内分泌治疗和放疗，这样，患者忍受了巨大痛苦并花了大量金钱，却得不到科学有效的治疗。因此，建议乳癌患者要慎重选择治疗的医院和医生。