王革非医生的科普号

    肠瘘的治疗方法在临床探索中逐步得到改进完善，阶段性治疗策略已得到临床实践的验证，并让肠瘘患者获益。肠瘘的病程往往较长，需要判断其所处阶段，明确该阶段的治疗目标并实施合适的治疗措施。肠瘘的阶段性治疗策略    肠瘘的总体治疗大致可分为三个阶段：早期抗感染与复苏阶段、非手术治疗阶段和择期确定性手术阶段，治疗过程中要明确肠瘘所处阶段及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗目标。    1.早期抗感染与复苏阶段，在于及时明确肠瘘并充分调查评估，以全面了解肠瘘已经导致的危害及潜在影响，最需重视的是并发的腹腔感染。通过液体管理、感染源控制、抗菌药物、对抗脓毒症、维护脏器功能以及营养支持等综合治疗，尽可能稳定患者病情。这个阶段术后腹腔感染病死率高、容错率低，需要尽可能提高诊断的及时性与治疗的精准性。本阶段的治疗关键是感染源控制，经过临床大量肠瘘病例的探索，我们建立了阶梯式的感染源处理策略，并形成了规范化治疗。    2.非手术治疗阶段，针对肠瘘进行充分评估，稳定并优化治疗方案，实施个体化治疗措施。根据解剖、生理和病因等对肠瘘进行分类，判断肠瘘能否自行愈合，对于合适患者促进肠瘘自行愈合是本阶段的努力目标。明确是否有影响愈合的因素，如瘘道<2cm、瘘口直径>1cm、瘘口远近端肠管离断、瘘口周围有脓肿或者异物、瘘段肠管受到放射性损伤、远端肠道有梗阻、存在营养不良等。   使用黎介寿院士设计的滴水负压吸引双套管进行主动冲洗引流是消除瘘口周围组织炎症水肿的有效手段，结合新型的内镜下夹闭技术可以促进肠瘘愈合。内镜下OTSC夹闭瘘口可以达到55.1%的成功率，但肠瘘持续时间长会降低夹闭后瘘口愈合率。    3.择期确定性手术阶段，对于不能自行愈合的肠瘘，在腹腔粘连松解、营养状况改善、脏器功能恢复的情况下实施确定性手术。肠瘘确定性手术时机的选择非常重要，一项研究共纳入4197例接受肠瘘手术患者，其中择期手术3995例（95.2%），急诊手术202例（4.8%）。相较于择期手术的1.8%，急诊手术修复肠瘘的病死率为11.9%，增加近7倍，而且急诊手术后感染并发症和再瘘的发生率也显著增加。因此，应该通过包括肠内营养治疗在内的术前预康复治疗来减轻腹腔粘连程度、改善营养状况与脏器功能以提高手术安全性和成功率、减少术后并发症。    黎介寿院士一直强调“手术犹如战斗”，并坚持每一例肠瘘确定性手术均应进行术前讨论。通过术前讨论，综合分析评估腹腔粘连程度、瘘口位置以及腹壁缺损等各种情况，并制定个体化的肠瘘切除与消化道重建的手术预案。腹腔粘连严重程度是决定肠瘘手术难易程度的关键因素之一，对于腹腔粘连较局限的肠瘘患者，可以选择腹腔镜手术。绝大多数肠瘘仍然需要开腹手术，首先要选择合适的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘连，可以从原手术切口的上方或下方入腹，避免损伤粘连于切口的肠管。耐心细致地松解粘连至关重要，分离任何可能影响术后肠功能和吻合口愈合的粘连，分离后应仔细检查游离出来的肠管，所有肠管的全层损伤与浆膜损伤都应修复。切除瘘段肠管后消化道重建时，应保证吻合口血供良好、无张力、没有炎症水肿，并且远端肠管无梗阻。    虽然并非每一例肠瘘都要经历三个阶段，但平稳安全地对抗住肠瘘发生后继发的腹腔感染等一系列并发症，降低其病死率是努力的首要目标。黎院士推广应用的损伤控制性外科理念在肠瘘并发腹腔感染的治疗中得到充分贯彻应用，控制住肠瘘及其引发的一系列威胁生命的并发症，为后面阶段的治疗创造机会，“先保命后治瘘”是重要原则。

虽然外科的理念、技术、器械设备等在不断进步，但术后肠瘘与腹腔感染等并发症目前仍无法避免。75%～90%的肠瘘发生于手术后，尤其是急诊手术后，并且也是术后出现一系列高死亡风险的始发因素。一旦发生肠瘘，后继可能带来腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、腹腔大出血、腹壁坏死性筋膜炎、慢性危重症以及多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等多种并发症，目前仍是临床上的棘手难题。一项系统性回顾研究共纳入3078例肠瘘，发现虽然肠瘘治愈率达到89%，但病死率仍有8.5%，合并严重腹腔感染的肠瘘仍有接近30%的病死率。肠瘘是消化道与腹腔、体表或者其它脏器的异常连通，可分为腔内瘘、肠内瘘、肠皮肤瘘以及肠空气瘘等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丢失会引起水电解质紊乱和酸碱失衡，在高流量肠瘘最为常见；瘘出消化液中的消化酶会腐蚀瘘口周围组织腐蚀，导致腹腔大出血或者消化道大出血，这在高位肠瘘如十二指肠侧瘘或者残端瘘最为常见；而瘘出消化液内细菌会导致受累及的脏器或者区域出现感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁坏死性筋膜炎、肠膀胱瘘的泌尿系统感染和肠阴道瘘的生殖系统感染等。为期一年的全国多中心调查结果显示1521例肠瘘病死率为7.4%，并发脓毒症、MODS和大出血是肠瘘患者死亡的独立危险因素。肠瘘并发的腹腔感染是这些高死亡危险的始动因素，其治疗效果也是决定肠瘘治疗成功与否的关键因素之一。腹腔感染是仅次于肺部感染入住ICU治疗的感染性疾病，而术后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染患者的65%，术后腹腔感染最常见的原因是肠瘘尤其是发生在吻合口的瘘。虽然与社区获得性腹腔感染有相似的90天病死率，但术后腹腔感染入住ICU时间和总住院时间更长，而且可能出现更多的并发症，如慢性危重症、腹腔高压及MODS等，将增加治疗难度和死亡风险。除此之外，胃肠道肿瘤手术后并发肠瘘将导致中长期生存率下降，直肠癌术后并发肠瘘将导致局部复发率增加，无瘤生存率下降。

从腹腔引流管或者切口流出肠液，此时可以轻而易举判断发生肠瘘，但往往已是术后7天甚至更长时间。临床上更需要在肠瘘发生的第一时间能够精准诊断，从而为后继治疗制定对策，诊断的延误将导致治疗的延迟，不良预后的风险亦升高。一旦错过最佳的治疗干预时机，将使得治疗难度增大，病死率增加。肠瘘的早期诊断可以从直接征象与间接征象两个方面进行，直接征象包括腹腔积液或者腹腔引流液的性质与细菌学的变化等；间接征象包括腹腔感染引起的腹部体征、生命体征、脏器功能以及腹腔内压等的变化。另外，某些部位的瘘如十二指肠瘘残端瘘，其首要表现为腹腔出血，需要临床警惕。2.1基于直接征象的肠瘘早期诊断观察术后腹腔引流液颜色与性状，疑诊者可以检测其淀粉酶。引流液出现异常微生物，提示肠瘘可能。常规的细菌培养往往需要数天时间，而病原微生物宏基因组检测则可以更为快速地诊断术后腹腔感染。通过瘘出的亚甲蓝等染料可以初步诊断肠瘘，更为直观且精准的诊断是内镜或者影像学手段。术后早期内镜检查有增加腹腔感染和腹腔压力的风险，相对风险较低的是CT或者消化道造影检查。常规的CT检查有约1/4的漏诊率，联合消化道造影与CT的小肠造影CT检查，可以提高诊断的精准度。2.1基于间接征象的肠瘘早期诊断术后伴有腹痛与腹肌紧张的发热要警惕肠瘘；持续腹腔压力升高，也是重要征象。术后出现神志改变、血压下降（收缩压≤100mmHg）和呼吸频率增快（≥22次/min），即应考虑发生腹腔脓毒症可能。现有多种感染标志物，其中降钙素原对细菌感染具有特异性，诊断术后腹腔感染的准确性超过C-反应蛋白和白细胞，在临床上得到广泛开展应用，成为肠瘘早期诊断的重要指标。

有幸拜入黎院士门下，学习并从事肠瘘的治疗，已二十余载。谨以此文，追思恩师！黎院士的谆谆教诲犹在耳边，音容笑貌宛在眼前，不思量自难忘！每逢佳节倍思亲，长者已逝，幽思长存！吾辈当不忘初心，赓续黎院士对肠瘘孜孜不倦的钻研探索精神。

“术后反复肠瘘危及生命，澳洲千里归国重获健康！”我们团队不负同胞信任，成功治愈肠瘘，献礼医师节！

我们于2018年制定了《中国克罗恩病并发肠瘘诊治的专家共识意见》，其中针对克罗恩病引起的内瘘提出的治疗建议是：无临床症状的肠-肠内瘘可暂不处理或保守处理，但对于合并有临床症状的患者，需要手术治疗。依据是内瘘为克罗恩病的穿透性病变表现之一，包括生物制剂在内的药物治疗穿透性病变效果有限。来自于2021年ECCO会议的一篇报道，回顾性研究了6个IBD 中心的数据，共121名CD内瘘患者（不包括肛瘘或肠外瘘）。其中小肠-小肠瘘 (55%) 、小肠-结肠瘘 (48%)、肠-泌尿系统/生殖系统瘘 (7.4%)。研究发现虽然药物干预可以达到46.6%的内瘘部分缓解率；但从内瘘完全缓解率来看，手术治疗效果可达66.7%，有无药物干预效果差不多（仅为12.1%与13.3%）。结果显示对于克罗恩病并发的内瘘，包括生物制剂在内的药物治疗效果有限，唯有手术才能治愈内瘘。此文的结论与我们当时的共识意见一致，当然选择合适的手术时机非常关键，建议术前进行充分的预康复治疗以改善营养状况并控制内瘘周围的感染再进行手术治疗，尽可能降低肠道造口的几率及术后并发症如腹腔感染与肠瘘的发生率。文献来源: Dop28 medical and surgical outcomes in isolated internal penetrating crohn's disease: a multi-centre experience. Journal of Crohn's and Colitis(Supplement_1), Supplement_1, May 2021, Pages S066–S067.

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）由Crohn、Ginzterg和Oppenheime于1932年最早进行描述，故得此名。本病又曾被称为“局限性肠炎”、“节段性肠炎”、“慢性肠壁全层炎”等。1973年，世界卫生组织医学科学国际组织委员会将本病定名为Crohn’s disease。克罗恩病发病逐年增加，已成为我国常见的消化系统疾病。克罗恩病是一种病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，其临床表现因病变部位、范围及程度不同而多样化，多数病人(2/3以上)起病隐匿，初起症状不明显，可导致诊治的延误；少数病人(不足1/3)起病急骤，易误诊为急性阑尾炎、肠梗阻等。克罗恩病病程缓慢，易复发，本病经治疗可好转，也可自行缓解，但多数患者反复发作，迁延不愈。随着炎症病变的进展，会出现肠壁慢性纤维化、肠腔狭窄，引起肠梗阻；如果穿透肠壁则会形成腹腔脓肿，甚至肠外瘘或者肠内瘘（如肠膀胱瘘、肠阴道瘘等）。其中相当部分患者因出现上述外科并发症而需要手术治疗。在慢性营养不良的基础上出现脓毒症与严重外科并发症的这部分急性、重症患者，预后较差，死亡率高达3%-10%。一、诊断要点1.病史与体检（1）病史消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便；合并肠梗阻的患者出现腹胀、腹痛等症状；对于穿透性病变患者腹腔内会出现包块，肠液流出体外（外瘘），尿道或者阴道流出肠液（内瘘）。患者往往伴随消瘦、体重减轻、食欲不振、疲劳、贫血等营养不良表现。肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等)常见，部分患者可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现。（2）体格检查患者出现消瘦、体重下降；合并肠梗阻的患者出现腹胀、腹痛等症状；对于穿透性病变可触及腹腔炎性包块，外瘘患者见肠液流出体外，内瘘患者见肠液经尿道或者阴道流出。2．辅助检查 （1）常规实验室检查粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免疫相关抗体等。有条件的单位可做粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。（2）结肠镜检查结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症，其中具特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。（3）小肠胶囊内镜检查小肠胶囊内镜对发现小肠黏膜异常相当敏感，主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。小肠胶囊内镜检查检查阴性，倾向于排除CD，阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。注意：小肠胶囊内镜对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险。（4）小肠镜检查目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜，该检查可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗。主要适用于其他检查(如小肠胶囊内镜检查或放射影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者，或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。注意：气囊辅助式小肠镜为侵入性检查，有一定并发症如穿孔的风险。（5）胃镜检查少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为CD的检查常规，尤其是有上消化道症状者。（6）CT或磁共振肠道显像(CT/MR enterography，CTE/MRE)CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质(炎症活动性或纤维性狭窄)、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚(>4 mm)；肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。（7）钡剂灌肠及小肠钡剂造影钡剂灌肠已被结肠镜检查所代替，但遇肠腔狭窄无法继续进镜者仍有诊断价值。小肠钡剂造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE／MRE互补，必要时可两种检查方法同用。X线所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管。（8）腹部超声检查对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值，但对CD诊断准确性较低，超声造影及彩色多普勒可增加准确性。（9）黏膜活检病理组织学检查需多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材。CD黏膜活检标本的病理组织学改变有：(1)固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；(2)裂隙状溃疡；(3)阿弗他溃疡；(4)隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；(5)非干酪样坏死性肉芽肿；(6)以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；(7)黏膜下淋巴管扩张；(8)神经节细胞增生和(或)神经节周围炎。（10）手术切除标本于对系膜缘沿纵轴切开手术切除肠管，连同周围淋巴结一起送病理组织学检查。手术切除标本的大体表现包括：(1)节段性或者局灶性病变；(2)融合的线性溃疡；(3)卵石样外观、瘘管形成；(4)肠系膜脂肪包绕病灶；(5)肠壁增厚和肠腔狭窄等特征。显微镜下典型改变除了活检标本组织学改变外还包括：(1)节段性、透壁性炎症；(2)活动期有深入肠壁的裂隙状溃疡，周围重度活动性炎，甚至穿孑L；(3)透壁性散在分布淋巴样细胞增生和淋巴滤泡形成；(4)黏膜下层水肿和淋巴管扩张，晚期黏膜下层增宽或出现黏膜与肌层融合；(5)非干酪样坏死性肉芽肿见于黏膜内、黏膜下、肌层甚至肠系膜淋巴结；(6)肌间神经节细胞和神经纤维增生和神经节周围炎。注意：CD的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现、肠镜所见和病理学改变考虑。非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核。手术切除标本可见到更多的病变，诊断难度较小。3．鉴别诊断（1）肠结核：肠结核符合以下任何一项标准即可确诊(1)肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿；(2)病变组织病理检查找到结核杆菌；(3)病变处取材培养结核杆菌阳性；(4)病变处取材动物接种有结核改变。鉴别要点：根据临床症状、体征以及X线检查有典型结核改变、肠外找到结核灶和抗结核试验治疗6周病情有改善，可作出临床诊断。（2）急性阑尾炎：一般腹泻少见，右下腹痛比较严重，压痛及肌紧张更明显。发病急，病程短，有发热，血白细胞增加。但有些病例仍难准确地鉴别。当可疑急性阑尾炎，病情重且持续时，应剖腹探查，以免阑尾坏死或穿孔造成更严重后果。腹部CT扫描有助于两者的鉴别。（3）小肠淋巴瘤：腹泻、腹痛、发热，体重下降，疲劳感更为明显，更易发生肠梗阻。症状多为持续性，恶化较快。腹部肿块与CD比边界较清楚，较硬，一般无压痛。可有浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大以及肝、脾明显肿大。X线及小肠镜检查可发现肠腔内肿物及溃疡。鉴别要点：小肠活检有助于诊断。（4）十二指肠壶腹后溃疡：十二指肠CD常与消化性溃疡的症状和X线表现相似。但CD的疼痛不如十二指肠溃疡有规律。制酸剂治疗对消化性溃疡有效，而对CD则无效。鉴别要点：纤维内镜检查及活检有助于诊断。（5）非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎：腹痛和腹泻是此病的突出表现。体重下降，吸收不良和低蛋白血症更为明显。鉴别要点：小肠活检病变为弥漫性，绒毛变平和增厚，基底膜炎症浸润，黏膜溃疡。（6）肠道白塞(Behcet)病：肠道白塞病与克罗恩病都伴有口腔、会阴溃疡者，临床上不易鉴别。此时通过组织病理及血管造影可将两者加以区分开来。（7）耶尔森菌肠炎：耶尔森菌肠炎是由小肠结肠炎耶尔森菌或假性结核耶尔森菌感染所致的急慢性肠道炎性疾病，其病变可累及胃肠道的任何部分，但最常累及末端回肠和肠系膜淋巴结，临床表现和CD相似，但病程多呈自限性。鉴别要点：病理检查无纵行溃疡、鹅卵石征、上皮样肉芽肿和淋巴细胞聚集，病原学检查阳性等可与CD鉴别。（8）溃疡性结肠炎：据临床表现、内镜和病理组织学特征不难鉴别。二、克罗恩病的治疗治疗目标：诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。1．非手术治疗 戒烟：继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率。营养支持：CD患者营养小良常见，注意检查患者的体重及BMI，铁、钙等物质及维生素(特别是维生素D、维生素B12)的缺乏，并做相应处理。对重症患者可予肠外或肠内营养。活动期CD患者：根据疾病活动严重程度及对治疗反应选择治疗方案，药物包括氨基水杨酸类制剂、布地奈德、糖皮质激素、硫嘌呤类药物、甲氨蝶呤及生物制剂等。缓解期CD患者：药物包括氨基水杨酸类制剂、硫嘌呤类药物、甲氨蝶呤及生物制剂等。注意：激素不应用于维持缓解。2．手术治疗尽管相当部分的CD患者最终难以避免手术治疗，但术后复发率高仍然是目前的难题，因此在CD的治疗过程中应重视内科治疗。（1）适应证肠梗阻：由纤维狭窄所致的肠梗阻视病变部位和范围行肠段切除术或狭成形术，炎症性狭窄引起的梗阻如药物治疗无效可考虑手术治疗。腹腔脓肿：先行经皮脓肿引流及抗感染，必要时再行手术处理病变肠段。肛周瘘管形成：无症状的单纯性肛瘘无需处理，有症状的单纯性肛瘘以及复杂性肛瘘在抗菌药物治疗无效后选择合适的手术方式，包括单纯性肛瘘瘘管切除术、复杂性肛瘘挂线疗法，乃至肠道转流术或直肠切除术。存在活动性肠道CD者必须积极治疗活动性CD。非肛周瘘管：包括肠皮瘘及各种内瘘的处理是一个复杂的难题，在加强引流、抗感染、药物治疗及营养支持治疗后肠瘘仍未愈合的考虑手术治疗。急性穿孔：需急诊于术。大出血：内科治疗(包括内镜止血)无效、出血不止危及生命者，需急诊手术。 激素治疗无效的重度CD。内科治疗疗效不佳和(或)药物不良反应已严重影响生存质量者。癌变。（2）术前准备完善常规术前检查，需要手术的CD患者往往存在营养不良、合并感染，部分患者长期使用激素，因而存在巨大手术风险。对于营养不良的CD患者，进行充分的围手术期营养支持，积极采用营养支持改善其营养状况，纠正营养不良后再行手术治疗，可显著降低术后并发症的发生。注意：体质量下降、贫血和低蛋白血症均是反映营养不良的指标。其中，术前低白蛋白血症（白蛋白小于或等于30g/L）是术后并发症的独立危险因素。对存在营养不良的患者，术前纠正营养不良能够显著降低术后并发症发生率。对有可能耐受肠内营养的患者，推荐应用单一肠内营养（EEN）。合理的EEN不但能改善营养状况，且有可能诱导活动期CD缓解，为手术创造有利条件。术前合并腹腔脓肿（感染）是术后并发症的独立危险因素。合并腹腔感染者应予抗生素治疗。有脓肿形成者应充分引流脓肿（首选经皮穿刺引流），待感染控制后如有外科适应证再行肠道手术。早期穿刺引流可降低手术率及造口率。术前使用糖皮质激素（泼尼松大于或等于20mg/d或剂量相当的其他糖皮质激素）大于或等于6周是CD术后并发症的独立危险因素。如非急诊手术，有条件者，术前应逐步减少至停用糖皮质激素。硫嘌呤类免疫抑制剂并不增加术后并发症，因此，术前和术后均不需停用。术前使用 anti-TNF 制剂是否会对术后并发症发生率造成影响尚存在争议，手术与使用后的安全间隔时间亦未确定，建议个体化考虑，即对术前 3 个月内使用过 anti-TNF 制剂者宜慎重选择手术时机，但对必须尽早手术者应果断。（3）经典手术方式病变肠管切除肠吻合术。肠吻合时推荐采用可吸收缝线或吻合器，可吸收缝线可延缓CD术后复发。吻合方式中侧-侧吻合较端-端吻合或端-侧吻合的术后并发症发生率低，侧-侧吻合可以降低CD术后吻合口瘘的发生率并有效延缓 CD术后临床复发。因此推荐在CD肠吻合方式的选择上，优先考虑侧-侧吻合。肠造口术。对存在术后并发症高危风险因素却又没有充分时间进行围手术期处理的患者，肠切除时慎行一期吻合术，行肠造口术可减少并发症。（4）微创手术：如果预计腹腔粘连不严重，且手术涉及结肠切除，采用腹腔镜手术更有优势，目前我们在绝大多数患者均采用腹腔镜手术。手术常见并发症：CD患者术后并发症的发生率高于其他胃肠道良性疾病。 其中术后腹腔感染性并发症发病率尤高，处理棘手，是手术失败或术后短期内再手术的主要原因。（5）术后康复CD肠切除术后复发率相当高，回结肠切除术后早期复发的高危因素包括：吸烟、肛周病变、穿透性疾病行为及有肠切除术史等，对有术后早期复发高危因素的患者宜尽早(术后2周)予积极干预。术后半年、1年时及之后定期行肠镜复查，根据内镜复发与否及程度给予或调整药物治疗。再次强调：克罗恩病的治疗目标是诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。因此需要尽可能维持克罗恩病在缓解期，尽量减少严重外科并发症的发生。

我作为秘书，在任建安所长的指导下，成功组织召开了2018年江苏省外科感染与危重病学组年会，大会专家就外科感染的相关进展如肠源性感染、抗菌药物应用以及外科感染的相关临床研究等内容进行了深入交流，我也就肠瘘合并腹腔感染的外科治疗进展作了报告，大会取得了非常好的反响！

坚持“以人为本”、“生命至上”的伟大抗疫精神，以卓越的抗疫成果彰显了中国力量。但国内输入性新冠疫情仍时有反复，这次是我们南京成为全国的关注点。咱们克罗恩病友是各种感染性/传染性疾病的高危人群，需要尽可能做好防护并尽早接种新冠疫苗。虽然新冠疫苗虽然不一定能够阻断病毒传播，但可以降低发展为重症的风险。克罗恩病友接种疫苗的原则是：应尽早接种；即使正在接受免疫调节治疗也不应该推迟接种；包括载体疫苗、灭活疫苗、重组疫苗和mRNA疫苗等各种类的疫苗都是安全的；需要注意的是使用糖皮质激素可能会降低疫苗的有效性。

“我的克罗恩病严重吗？”这是克罗恩病病友经常问的一个问题。遗憾的是，虽然现在有很多针对克罗恩病严重程度的评估体系，但标准尚未得到统一。国际炎症性肠病研究组织（IOIBD）根据肠道结构损伤、炎症程度和对生活质量的影响，将预后不良和并发症风险较高的CD疾病特征（包括手术、住院和残疾），定义为严重疾病。克罗恩病严重疾病的相关因素包括：内镜或影像学粘膜深大病变；存在瘘管和/或肛周脓肿；存在肠腔狭窄；之前接受过肠道切除手术（尤其是切除肠段>40 cm）；存在造口；病变范围广（回肠受累 > 40 cm，或全结肠受累）；贫血、C反应蛋白升高和白蛋白低。就症状而言，克罗恩病活动指数（CDAI）是比较好的评分标准：缓解<150，轻度至中度150-220，中度至重度220-450，重度>450；CDAI≥220分被定义为中度至重度克罗恩病。根据我们的经验与临床实践，对临床医生和克罗恩病患友而言，应清楚克罗恩病的本质是累及消化道全层的透壁炎症，因此判断克罗恩病的严重程度，应基于两点，第一点是病变累及消化道的层次，如果出现突破黏膜的狭窄性病变（表现为不全性肠梗阻或者完全性肠梗阻）或者穿透性病变（表现为腹腔脓肿、肠内瘘或者肠外瘘等），则为复杂型克罗恩病，一旦炎症突破黏膜，包括生物制剂、免疫抑制剂等药物的效果多不理想；第二点是克罗恩病及其治疗药物对全身脏器功能尤其是营养状况的影响。如果是狭窄型或者穿透型的复杂型克罗恩病且并发中-重度营养不良则应判断克罗恩病病情严重，需要及时有效的治疗，推荐使用没有副作用的肠内营养治疗方案。