张旌医生的科普号

前言：下面这篇好文章是阜外医院资深专家总结的关于华法林用法的文章，几乎能解答所有关于华法林的问题，推荐给大家！如何用好华法林抗凝华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当，与疾病的治疗是否达到其最终目的（延长预期寿命，提高生活质量）有着极密切的关系。下面，就华法林的抗凝治疗中常见的问题，基于我本人的知识和经验，尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。什么是华法林？上世纪20年代，北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性，患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现，这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年，有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年，人们将这种物质提纯，检验其化学结构并人工合成，命名为香豆素（Coumarin）。香豆素的分子结构与维生素K相似，它能够与维生素K竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年，人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年，华法林（Warfarin，化学名称苄丙酮香豆素，为香豆素的衍生物）得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准，用于人体。1953年，苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状，美国情报机构认为，可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末，很适合用来下毒。1955年，美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死，也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗？华法林具有抗凝作用，所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下，血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着，血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖，不存在血液与血管外组织的直接接触，不存在血液与异物的直接接触，也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时，凝血过程被激活，血栓形成。心血管手术后，外来的异物直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞，这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外，体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有：植入了人工心脏机械瓣膜，心房纤颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞，静脉系统植入了人工血管（如全腔静脉-肺动脉吻合术），周围动脉植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能，抗磷脂抗体综合征。在阜外医院，应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝，其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜，无论是否为生物瓣，均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度？从华法林的历史就可以看出，其抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的，这个指标被称为凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称PT）。实验室报告PT有3种方式：凝血酶原时间，单位为秒；凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA)，单位为百分比；国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂，是医院的基本临床检验之一，只要可以做手术的医院，都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确，就不好评价了。一般来说，一个医院，每天这个化验进行的数量越多，化验室技术员的操作就应该越规范，经验也越多，化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹，进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适？这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案：因人而异。抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人，血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人；二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此，合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人，其INR应保持在2.0-3.0；使用其他倾碟瓣或球笼瓣（老式瓣膜，国内早已不用）的病人，其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR亦应达2.5-3.5。国内的情况不同。医生发现，当使用上述标准时，病人出血并发症的发生率很高，而略低于上述标准时，血栓的发生率并无上升；中国人抗凝治疗的并发症中，出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人（与中国人同种族）按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时，出血的发生率明显升高。基于我个人的知识及经验，对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下：除了有明显白人特征的新疆少数民族（如哈萨克族，维吾尔族等）的病人外，使用人工机械瓣的中国人，如果为单纯主动脉瓣，INR应该保持在1.8-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR应该保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人，手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人，抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。目前国外有这样的网站 (如www.warfarindosing.org)，可以帮助病人计算华法林的剂量。当然，它依赖的大量统计数据来自欧美国家，计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标，不适应于我们中国人。但是，从这个网上计算器上，你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去，每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西，但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。病人应该如何自己进行抗凝治疗？需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，首剂5-6mg。从此开始至出院，病人在术后恢复期间，每天都会被抽血，检查INR，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。这一阶段的INR值和每日的华法林剂量都记录在一张抗凝治疗记录单上。在病人出院时，这张记录单会给病人，做为其日后抗凝治疗的重要参考数据。所以，出院时别忘了拿这张记录单。出院后，病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。在医院时，每天检查INR。出院时，病房医生会给病人开3张化验单。这3张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后，一般2-3天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果INR值在合适的范围，就维持目前剂量，超出范围，就需要调整药物。一般情况下，华法林的增减在1/4片，需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降，虽然还在所需要的范围，但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0，必须当天停药，第二天继续化验。化验的一个原则是：如果INR值与目标值相差较多，一定要其后的日子每天化验，直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调，化验单上的“正常范围”（一般是0.8-1.2）是没有服用抗凝药物的正常人群化验值，不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度（我上面已经讲得很清楚了）才是服用病人的“正常值”。外地病人出院后，在医院附近居住一周左右，一般经过3次化验，INR值稳定了，华法林剂量大致固定了，抗凝治疗和验血的方法基本掌握了，不需要再咨询手术或病房医生了，就可以放心返回家乡了。回到家后，一般需要每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，华法林剂量也不需太大变化，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任，无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5mg。它的优点是来源稳定，价格低廉（每盒80片，20元），缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高（每盒100片，50元）。第三种是美国生产的可迈丁（Coumadin）。此药的优点是从每片1mg到每片10mg共有9种剂型，且颜色不同，易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵，国内极少有售。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验INR，直至化验值达到治疗范围，华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办？不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理，除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立即复查INR，并在其后的几天内每天复查，直至INR达到适当范围。其实，买个分药盒，上面标好星期一至星期天，把一周的华法林分好，每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药，就不会漏服了。华法林过量怎么办？华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事，病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下，若INR在4.0以下，如果没有出血，只要停药并每天检测INR就可以了。同时，静脉注射维生素K1可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是，使用的维生素K1剂量越大，病人体内储存的维生素K1就越多，再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大，而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1的剂量不要超过10mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果？首先，药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，血浆白蛋白浓度也明显上升，这时候一定要注意检查INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异，说的白一点，就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到，白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测，这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。人体的维生素K来源有两部分，主要的是食物来源（叶绿醌），次要的是人体肠道内细菌产生（甲萘醌）。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素K拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用，但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨（大量食用）会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中，我们最常遇到的不是因为食物出的问题，而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂（善存、施尔康等）导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量）。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可达龙）和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑（大扶康）也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。65岁以上，特别是75岁以上的老年人，凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些还合并脑血管病变（如脑血管淀粉样变）。这样的病人很容易发生脑出血，抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙，患有脑血管病变同时抗凝过度，发生大量脑出血，经全力救治，虽然存活，但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人，术后抗凝治疗中，开始的两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现血栓或出血。病人手术后早期，心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着，没有覆盖血管内皮细胞，可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办？在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即完全正常，消除了手术后出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的，同时，术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙，这个手术创面小，手术部位显露好，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手术），根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前12小时停用肝素。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危，低分子肝素的用量可增为100U/Kg体重。停服华法林后，INR达到1.2以下凝血功能就正常。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素K1，INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素K，服用华法林后INR值不会马上上升）的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人，以为是华法林抗凝所致，但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大，治疗窗窄，与其他药物的相互作用复杂，天然食物对其抗凝作用有影响，长时间用得很合适，保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住，服用华法林，很重要的一条就是在没有把握的情况下，不要凭着侥幸心理盲目服药，一定要去医院检测INR。瞎子走夜路，危险啊！

各位亲爱的患者朋友， 好多朋友反映在"掌上阜外医院"APP上挂不到我的号，其实挂号并不难，我每周有固定的出门诊时间，具体时间请参考阜外医院官网或者好大夫在线。 首先，可以网上预约挂号（手机下载APP：掌上阜外医院），但是网上的号数量有限，很快就没有了；其次，可以在我出门诊当天挂号，在门诊3楼的自助挂号机器上可以直接挂号，只要早上9点之前都有号，就像买高铁票一样方便！ 希望能让患者朋友得到帮助！

在我国，每年有近15万的新生儿被诊断为先天性心脏病，占出生总人数的1/1000左右。先天性心脏病分为简单先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）和复杂先心病（法洛四联症、肺动脉闭锁、完全性大动脉转位等）。对于前来就诊的患儿家属来说，不仅想了解孩子的病能不能治、治疗效果好不好，对手术切口大不大、是不是微创等问题也很关注。其实做先心病手术，首先要考虑的一定是安全性。对于复杂先心病，主要还是通过传统的正中开胸进行手术，这样手术部位显露清晰、医生操作起来更方便准确；但对于房缺，室缺等简单先心病来说，随着心脏外科技术的提高，通过微创小切口手术也能兼顾安全与疗效。（一）微创小切口手术指的是什么？有哪些优势？微创小切口分两种，一种是胸骨下段小切口，另一种是右侧腋下小切口。1）胸骨下段小切口：从胸骨中段（双乳头正中）向下切开直至剑突（胸骨下端的一块软骨），显露心脏进行修补。传统的正中开胸手术，切口较大，一般是15～20cm，而胸骨下段小切口手术切口减小为5～8cm，位置也较低，容易用衬衫、项链等遮挡；另外，这种方式对胸骨的破坏相对较小，不会损伤胸廓的骨性结构，降低了术后胸骨及胸廓发生畸形的风险，也有利于术后呼吸功能的恢复。2）右侧腋下小切口：在右侧腋下做切口，经肋间进到右侧胸腔、逐步显露心脏进行修补。首先，这种手术的切口大小约3～6cm，位置藏于腋下；其次，不会损伤肋骨和胸骨，不容易导致鸡胸、漏斗胸；并且术后不需要用钢丝固固定，直接用胸骨线固定就可以了，这样过安检或拍胸片也不用因为体内有金属异物而做特别说明，之后做核磁检查也不会受影响。可能有人会问，我们的心脏多位于偏左的位置，为什么不在左边做切口呢？这是因为心脏手术要经主动脉和上下腔静脉插管，建立体外循环，这两者都在靠右侧的位置，所以选择右侧切口。需要注意的是，微创小切口手术虽然有很多优势，但其局限性也显而易见，一般只适合简单的先心病（例如房间隔缺损，室间隔缺损等）。（二）什么样的室缺，可以用微创小切口？1）室缺位置：通常在超声心动报告单上，家长会看到孩子室缺的类型，如果是膜周型或嵴内型室缺，通过微创小切口能充分暴露病变，手术成功率比较高；但如果是干下型或肌部室缺，处于不容易显露的部位，微创小切口手术很容易增加手术并发症，一般不推荐采用。2）室缺大小：室间隔的缺损小于1cm，做微创小切口手术效果比较好。3）室缺合并症：如果室缺合并小的房缺，微创小切口手术可以同时修复房缺和室缺；但如果室缺合并了其他的心内畸形，如主动脉瓣脱垂、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、右室流出道狭窄、肺动脉高压或其他一些复杂先心病，手术过程中需要大范围的探查和操作，就不适合采用微创小切口手术了。4）孩子自身情况：一般6个月龄~6岁的孩子适合做微创小切口，因为小于6个月的孩子身体很软，小切口牵拉可能会造成肋骨和胸骨之间的关节变形脱位，所以选择时要慎重；而对于年龄比较大、或者体重比较大的孩子，微创小切口很难把手术部位显露完全，不易于医生操作，容易增加手术风险。（三）胸骨下段和右侧腋下小切口相比，哪个更好？单看切口，右侧腋下更加隐蔽，美观性更好，但要求孩子的胸廓有一定的弹性（不能太软或太硬），并且这种方式的手术视野较深，适用范围比胸骨下段小切口手术更加局限。而对于胸骨下段小切口来说，如果遇到手术部位很难完全显露，或手术中出现并发症等情况，可以把切口向上延长，转成开胸手术，相对更安全一些。两种方式没有孰好孰坏，只是微创手术的两种不同选择，具体选用什么样的切口来手术，还是要根据孩子的个人情况而定。当然，一定要在确保手术安全的基础上，去寻求相对完美的手术路径。（四）微创小切口修补室缺，需要多长时间？如果适应证掌握得好，微创小切口手术的时间不会比传统手术时间长。虽然建立体外循环的过程会慢一些，但整个手术下来2~3小时左右，快的话1个半小时就可以完成。（五）微创小切口修补室缺，会有并发症吗？一般情况下，如果室缺在切口下显露得很好，微创小切口的手术效果与传统正中开胸的效果是相似的，可以成功修补室间隔缺损，阻断血液分流，减缓症状，避免室缺发展为更严重的心脏畸形、影响孩子的生长发育。但是，任何手术都存在风险，无论是安全性很高的正中开胸手术，还是微创小切口手术，室缺修补后都可能出现残余分流（缺损部位仍有间隙）、传导束（其功能是控制心脏收缩节律）损伤及主动脉瓣损伤等并发症。医生只能通过术前评估确定最安全的手术路径、术中精确的操作步骤，以及术后精心的护理，尽力把风险控制到最低。另外，家长也可以放心，即便出现了并发症，医生也会及时补救，一般不会对孩子造成大的影响。（六）孩子做完手术后，心脏还会有杂音吗？有些家长反映，孩子做完手术后，心脏还有杂音，是不是室缺没有补好呢？其实，术后杂音不一定是室缺带来的，可能是生理性杂音或血液撞到补片发生湍流的声音。只要术后检查显示没有残余分流、没有主动脉瓣反流，这个杂音就是可以接受的，不会影响孩子的生长发育。（七）如果孩子超过了最佳年龄，还能用微创的方式吗？如果说孩子的室缺位置、大小都合适，只是年龄比较大，就主要看孩子的体型和胖瘦情况，体型大一些或稍胖一些的孩子做微创，会增加手术的难度和时间，一般不推荐。但如果孩子偏瘦，做微创应该是没有问题的，我做过的微创小切口手术中，年龄最大的患者是20岁，但体型比较瘦，手术时手伸得进去，打结也不困难，整个过程也很顺利。（八）如果孩子在上学，可以等假期手术吗？简单先心病一般不会很急，可以等到孩子放假，选择方便的时间来手术。本身假期也是先心病手术的高峰期，家长可能会担心住院排不上的问题，我们阜外医院有专门针对上学孩子的绿色通道，在检查和住院上都会优先照顾。（九）孩子最近得了感冒肺炎，能做手术吗？先心病的孩子体质相对比较弱，一些大的室缺会造成心脏血液从左向右分流，增加心脏负荷，造成肺动脉高压，这样孩子特别容易感冒、得肺炎。对于这些孩子，建议一定要早做手术。不过，如果孩子最近正在感冒、正在得肺炎，最好等好转之后再来手术，如果没有好转就手术，可能会增加孩子术后的并发症，这样得不偿失。（十）患者如何联系到我?孩子做完心脏手术后，最好能跟主管大夫保持长期沟通，以便及时判断术后的恢复情况，评估心脏功能。另外，孩子做完手术后，家长还要关注孩子的上肢锻炼、补充钙剂促进骨骼发育，督促孩子保持正确的站姿和睡姿，并正确引导孩子回归社会、参加学习等等。我现在阜外医院小儿心脏外科中心，出诊时间是周二全天和周四下午（阜外门诊三楼2诊室），另外我在好大夫在线有个人网站，欢迎各位患儿及家属前来咨询。谢谢大家！另外，关于微创小切口手术治疗先心病，还有视频版本，有兴趣的患者朋友可以点击以下网址：https://www.haodf.com/paperdetail/shiquewczj.htm

小儿肥厚性心肌病十问十答 1.肥厚性心肌病是遗传病吗？ 60-70%的肥厚梗阻性心肌病具有家族遗传史，对于新发现的患者的直系家属应该进行心电图和心脏超声筛查。 2.小儿肥厚性心肌病有什么症状？ 大部分小儿肥厚性心肌病没有明显的症状，但是一旦出现呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸或者晕厥的症状，说明患者的病情已经比较严重，应该尽快就诊。 3.小儿肥厚性心肌病的主要危险是什么？ 小儿肥厚性心肌病最主要的危险是晕厥甚至猝死，有症状的患儿年死亡率达6%，肥厚性心肌病是儿童心源性猝死的第一“杀手”，约占36%。 4.患儿出现上述症状，应该去做什么检查？ 患儿需要完善心电图和心脏超声检查，部分患儿需要行心脏核磁检查进一步明确诊断。 5.小儿肥厚性心肌病的治疗方法有哪些？ 小儿肥厚性心肌病的初始治疗一般是药物治疗，其中β受体阻滞剂是目前治疗肥厚性心肌病的一线药物，对于不能耐受或存在禁忌β受体阻滞剂的患儿，可以选用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米）。 外科手术（室间隔肥厚心肌扩大切除术）目前仍是治疗重型小儿肥厚梗阻性心肌病的“金标准”。 介入治疗（室间隔酒精消融术或者双腔起搏治疗）都不适用于小儿肥厚性心肌病患者。 6.哪些患儿需要手术治疗？ 患儿尽管进行了最佳的药物治疗，仍然存在严重的上述症状，同时心脏超声提示静息或者活动激发状态下左室流出道峰值压力阶差大于50 mmHg，伴有室间隔肥厚或者收缩期二尖瓣前向运动（SAM现象）。 7.外科手术的风险大吗？ 这个手术的死亡率比较低（低于1%），但是由于小儿患者的主动脉瓣环小，手术视野显露差，因此手术的并发症比较多，且发生率比较高，国外文献报道残余肥厚需要再次手术（5%）、残余SAM现象（23%）、主动脉瓣返流（5.5%）、二尖瓣返流（1.5%）、室间隔穿孔（1%）和三度房室传导阻滞（1%）。因此，欧洲心脏病学会和美国心脏病学会均推荐此类患儿应在经验丰富的心脏中心进行手术。 8.手术以后远期效果怎么样？ 室间隔肥厚心肌扩大切除术能够彻底地切除肥厚的室间隔心肌，解除左室流出道的梗阻，远期存活率与正常人没有差异。 9.这个手术目前国内哪些医院可以开展？ 因为小儿患者主动脉瓣环小，手术视野暴露不足，手术难度非常大，据我们所知，目前国内只有中国医学科学院阜外医院小儿心脏外科二病区闫军主任及张旌副主任团队常规开展小儿肥厚性心肌病的外科治疗，截至目前闫军主任及张旌副主任团队已完成近100例小儿室间隔肥厚心肌扩大切除术，最小年龄只有8个月，所有患儿术后均存活，且恢复良好，从2016年开始闫军主任团队在国内率先开展双心室疏通术治疗双心室肥厚的患儿，目前已完成20余，均取得了满意的效果。 10.手术的治疗费用是多少？ 手术的治疗费用大约需要10万元，对于家庭条件困难的患儿，阜外医院有5种慈善救助基金可供患儿家属申请，申请流程简单，救助数额较大。 联系方式 地址：北京市西城区北礼士路167号阜外医院2号住院楼3层小儿心脏外科二病区 电话：010-88396765

许多先心病患儿的家长经常问我，张大夫，我家孩子做手术可以做微创切口吗？每次，我都会耐心的和家长解释，心脏手术切口的选择有以下几点原则：1，手术切口显露是第一位的，需要保证手术的安全和效果。复杂心脏手术（包括法鲁氏四联症，心内膜垫缺损，右室双出口，肺动脉闭锁等）和显露困难的室间隔缺损（肺动脉干下室缺，巨大室缺合并肺动脉高压等），建议选择传统胸骨正中切口，该切口显露最佳，手术效果好。简单先心病（房间隔缺损，直径小于10mm的室缺，部分肺静脉异位引流），可以选择右侧腋下小切口（微创切口），既能保证手术效果，也能达到手术切口的美观，2，对于心脏手术来说，手术切口的大小和部位不是影响心脏的主要因素，家长朋友们担心的手术对心脏的影响主要是先心病本身的复杂程度，手术时间长短还有体外循环时间，因此，不要过度纠结手术切口的部位和大小，毕竟手术的安全和效果是第一位考虑的。3，我们心脏外科医生在做手术的时候都会考虑切口的部位和大小，在不违反原则的基础上，尽量选择切口隐蔽的右侧腋下小切口，即使是传统的胸骨正中切口，也会尽量减少切口长度，让伤口美观。最后，再次感谢家长朋友对我的信任，让我们共同努力为孩子们争取一个更加美好的未来！

2013年度中国心脏外科白皮书：阜外医院继续领跑2014-11-14中国循环杂志中国循环杂志中国生物医学工程学会体外循环分会近期公布了中国2013年中国心脏外科数据报告。2013年，心脏手术例数排名前十的单位是：阜外医院（12 027例）、安贞医院（10 249例）、武汉亚洲心脏病医院（4932例）、广东省心血管病研究所（4558例）、西京医院（3687例）、上海儿童医学中心（3551例）、中南大学湘雅二院院（3492例）、新桥医院（3172例）、武汉协和医院（2970例）和河南省人民医院（2680例）。2013年心脏手术例数排名前十的单位报告指出，2013年734家医院上报总心脏手术数是207 881例，其中体外循环下手术数162 254例，占78.05%。中国心外科发展的另一个特点是经济发达和人口底数大的省市明显手术量大。心脏手术例数在华中、华东、华北地区分列前三，和去年相同。2013年心脏手术例数分布排列心脏手术例数前10名的省市分别是是北京、河南、上海、广东、山东、湖北、江苏、湖南、四川、陕西。共有6个省市超过1万例，9个省市超过5千例。2013年心脏手术例数排名前十的省市报告认为，“地区医疗资源分布不匀造成患者流动趋势，以及与医保新政实施促成患者在当地留医的现象并存。患者的相对集中，促进了相应医院和地区学术水平的提高。”来源：2013中国心脏外科和体外循环数据白皮书.中国体外循环杂志.2014,12(3):129-131

2015-03-25中国循环杂志中国循环杂志近期，阜外心血管病医院公布了2014年医疗数据，并将住院死亡率与美国克利夫兰医学中心2013年的数据做了比较（见下表）。克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）连续五年蝉联全美医院综合排名第四位，其麾下的心脏和心血管外科专业连续16年位列全美第一。表 阜外医院与美国最好的心脏中心—克利夫兰数据比较*死亡率阜外医院克利夫兰搭桥手术0.45%0.5%主动脉瓣置换术01%二尖瓣成形术00.5%改良扩大Morrow手术01%搭桥合并主动脉瓣置换术01%搭桥合并二尖瓣成形术02%小儿先心病手术0.67%0.7%冠状动脉介入治疗（PCI）0.1%1.4%*克利夫兰医学中心数据来源于2013年统计数据但阜外医院的各项数据，包括心脏外科和冠状动脉介入方面均不落下风。以下是阜外医院医疗数据的各项指标。可以说，无论是医疗质量，还是数量，都是当之无愧的全球最大的心脏中心之一。行业地位TOP 1阜外心血管病医院（阜外医院）心血管病专科、心外科在复旦大学《最佳专科医院评比》中连续四年总评分名列第一。2014年度中国医院科技影响力（心血管病学）排行位列榜首双“万”例从2012年开始，阜外医院实现外科手术、内科介入“双万例”。在心脏专科领域，成为世界最大的心脏诊治中心。2014年完成心脏外科手术13,024例，冠脉介入量13,655例。医疗工作量2014年门诊人次571 974急诊总人次27 245出院人数52 017心外科手术例数13 024心内科介入例数37 889急诊PCI例数660心脏移植例数8128%近五年来，阜外医院PCI例数占北京市总例数的28%31%近五年来，阜外医院起搏器例数占北京市总例数的31%，其中全市47%的ICD植入术及心脏再同步化治疗（CRT）在阜外医院完成43%近五年来，北京市43%的射频消融术在阜外医院完成54%2014年阜外医院先心病介入1320例，占北京市全部先心病介入的54%医疗质量基本质量指标7.5天阜外医院平均住院日逐年下降，2014年平均住院日仅为7.5天，其中心内科平均住院日为5.4天。99.7%近五年来，住院患者治愈好转率维持在99%以上，2014年治愈好转率为99.7%。50%近五年来，阜外医院收治患者中近一半为疑难危重病例，治愈好转率维持在95%以上。心外科手术0.5%2014年外科手术死亡率仅为0.5%，阜外医院心脏外科死亡率连续7年低于1%1/3复杂小儿外科心脏手术占1/3近年来，阜外医院开展的小儿先心病手术中有1/3为复杂小儿外科心脏手术，在手术量逐年增长的同时，死亡率维持在较低水平，2014年手术量达到1514例，死亡率仅1.3%。72%成人心脏外科手术无血手术率为72%近年来，阜外医院积极推动“无血心脏手术”，即心脏外科手术过程中不输血，全院心脏外科手术用血量持续下降。2014年阜外医院成立“无输血心脏中心”。全院成人心脏外科手术无血手术率为72%，小儿心脏外科手术的无血手术率为39%。心内科介入0.1%近五年来，阜外医院PCI死亡率维持在0.1%（其中择期PCI死亡率仅为0.05%），起搏器介入死亡率为0.1%，均显著低于北京市平均水平（0.4%）。0%近三年来，阜外医院起搏器介入、射频消融术死亡率均为0%。99.9%经皮介入治疗成人先心病成功率为99.9%。心脏移植81去年完成81例心脏移植手术至2014年，阜外医院累计心脏移植手术479例，2014年完成81例。据国际心肺移植学会（ISHLT）2010年数据显示，全球心脏移植年手术量大于50例的心脏移植中心仅有10家。近五年，阜外医院每年平均心脏移植手术量大于50例。86.9%5年生存率达到86.9%阜外医院移植术后50天、1年、3年、5年生存率依次达98%、96%、92%、86.9%（高于ISHLT公布的全球平均水平），常见病因（心肌病和冠心病）和不同年龄段的中长期生存率均达到国际心脏移植术后生存率最高的移植中心水平。（克利夫兰医疗中心2013年心脏移植44例，一年存活率92%，三年存活率90%）。医疗辐射范围33来自全国33个省、市、自治区、特别行政区（不包括台湾地区）的患者前来我院就诊。此外，就诊患者还包括美国、韩国、印度尼西亚、意大利、蒙古国、哈萨克斯坦等外籍人士。

在临床上经常会遇到患者抱怨，“做了心电图，怎么还要做彩超和造影”？如果心脏是4居室房子，彩超看房有多大，墙结不结实，门严不严实；心电图看电路通不通，有没有短路漏电；造影是看水管堵没堵，有没有生锈，需不需要疏通，只能做造影才能搞明白。三种检查用途各异互相补充，不能替代。心脏彩超用来检查什么心脏病？心脏是4居室房子结构，彩超看房有多大，墙结不结实，门严不严实。心脏彩超又称为超声心动图，相当于医生的“透视眼”，不需要开胸，就可以看清心脏的结构和大小。主要用于诊断瓣膜性心脏病、先天性的心脏病、各种原发性和继发性心肌病，对于冠心病的诊断也有一定参考价值。心电图可以诊断那些心脏病？心脏的泵血功能通过心肌协调的收缩和舒张实现，这就需要电路（心脏的传导组织）来传递命令。心电图主要用看房子的电路通不通，有没有漏电的情况。换做医学术语就是主要诊断心律失常，包括早搏、心动过速、心动过缓等。心电图是心律失常最好的无创诊断方法。一般情况只需要常规心电图检查，但是如果常规心电图没有发现心律失常或者需要评估心律失常的严重程度则需要24小时动态心电图检查（又称为Holter）。心电图可以确诊ST段抬高的心肌梗死，有胸痛的患者首先要做心电图排除心肌梗死的可能性。但是对心肌缺血的诊断价值不高，仅有提示价值，不能单纯靠ST-T改变就诊断心肌缺血而扣上冠心病的帽子。另外，心电图对心肌肥厚、心脏扩大、低钾、低钙等也具有一定的提示价值，但不能确诊。冠脉造影用来诊断什么心脏病？冠状动脉相当于房子的自来水管道，要看看水管有没有堵，有没有生锈，需不需要疏通，就需要冠脉造影检查，来诊断冠心病。冠脉造影有两种，一种是在导管室内做的有创性冠脉造影，是诊断冠心病的“金标准”。需要住院，主要适合于有典型心绞痛症状的患者，或者无创检查提示冠心病的患者。另一种是冠脉CTA，不需要住院的无创性检查。但是准确性较差，在80%左右，主要适应于不典型胸痛症状的患者。如果没有心绞痛的相关症状不建议用冠脉CTA来做健康人群的查体。合理的饮食、良好的运动习惯、不吸烟、保持良好的心态、控制好体重能够让房子更坚固，电路老化减慢，房间内物品不至于过度臃肿，水管保持通畅。

心脏冠脉搭桥手术（深度）2015-04-03 原创 青岛阜外医院 青岛阜外医院冠脉搭桥有关问题前 言我们在多年的临床工作中发现，很多冠心病患者和已经做了搭桥手术的患者，对冠心病和搭桥手术了解的并不多。如果病人对所患的疾病不了解，对手术以及手术后的一些常见问题不熟悉，不仅会增加病人对手术的陌生、恐惧感，也会产生对手术后治疗、护理等一系列问题的担忧，对病人术前、术后的心理产生非常大的不利影响。因此我们对临床上病人经常提出的一些问题进行了总结，编辑了一系列健康宣教材料，希望对广大患者及家属有所帮助。什么是冠心病？冠状动脉是给心脏供血的血管，如果冠状动脉发生痉挛、器质性狭窄或堵塞，就会引起心肌缺血甚至坏死，我们称之为“冠心病”，也称为“缺血性心脏病”。临床上病人可以出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等表现。那么冠心病是怎么形成和发展的呢？动脉粥样硬化是导致冠状动脉狭窄的最主要的原因。血管内脂质、胆固醇和其他物质在血管内壁逐渐沉积，形成脂质斑块，使血管壁内层逐渐增厚，管腔变窄，管壁变硬，血流通过减少，这个病理过程叫做“动脉粥样硬化”，通常始于儿童期，伴随人的一生。很多病人术前进行颈动脉超声检查也会发现颈动脉或椎动脉内存在硬化斑块甚至导致的狭窄，也是这个原因。随着斑块的逐渐增大、增厚，可能会堵塞冠状动脉，使心脏的供血逐渐减少，当斑块堵塞冠状动脉管径达70%以上时，心肌就会发生缺血、缺氧，表现为胸痛、胸闷、憋气、心前区不适等症状，称为“心绞痛”，通常发生于用力、活动或者情绪激动的时候，休息或舌下含化硝酸甘油可以缓解，严重时在休息状态下也会发作。这里要补充一点，很多病人说，自己从来就没有心绞痛过，只是有点胸闷或者心前区“说不出来的不舒服”，怎么也会心绞痛呢？其实，心绞痛的发作并不一定“痛”，大多数人不“痛”，只是上面提到的“胸闷、不适”，还有的病人表现为“胃疼”、“牙疼”、“喉咙不适”等，甚至有的病人完全没有任何症状，只是查体时发现有心电图或者心脏超声异常，做了冠脉造影才发现是严重的冠心病。无论症状如何各异，冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，如果造影结果有问题，那就是冠心病。接着说，斑块还有可能破裂，形成血栓，造成冠状动脉的急性闭塞，称为“急性心肌梗死”。病人可以出现持续性胸痛或心前区不适，向后背部、左前臂或咽喉等部位放射，休息或者舌下含化硝酸甘油不能缓解，如果心肌缺血超过一定的时间，心肌细胞将发生永久性坏死，不能再生，如果缺血面积较大，可能发生心衰或者猝死。冠状动脉分左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉经较短的左主干后分出前降支和回旋支。我们通常所说的“三支病变”，即指前降支、回旋支和右冠都发生了狭窄。而“左主干病变”为什么都认为比较严重呢？从下图可以看出，左主干（下图中“左冠状动脉”所指的位置）位于左冠状动脉的源头，就像水源堵塞了，下游所有区域都就干涸了一样，一旦这里发生严重狭窄，将导致2/3的心脏发生缺血，所以说比较严重。什么是冠状动脉搭桥术呢？所谓“搭桥”，就是取病人自身其他部位的血管，例如大隐静脉、桡动脉或者乳内动脉，作为“桥”，为心脏供血开辟一条新的通道，跨越冠状动脉的狭窄部位，与远端血管吻合，使主动脉内富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位，达到远端，使狭窄远端缺血的心肌重新得到血液供应，从根本上解决了心肌缺血的问题。冠脉搭桥术对缓解心绞痛有“立竿见影”的效果。根据病人术前的情况不同，许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天，便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。术后1～2个月，能胜任轻便工作。术后3～4个月，基本复原。冠状动脉搭桥手术，是目前国际上公认的外科治疗冠心病最有效、最可靠的方法，手术成功率可以达到98%以上。可以有效的缓解病人心绞痛，提高病人的活动能力，改善生活质量，并且减少心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生，延长病人的生存寿命。搭桥手术以后是不是就不会再犯心绞痛了呢？冠脉搭桥手术只是解决了病人当前心肌缺血的问题，并没有完全治愈冠心病，也并不能阻止冠状动脉粥样硬化的进一步发展，也就是说，搭桥手术以后，原先没有发生狭窄的血管以及所搭的桥血管都有再次发生狭窄或者堵塞的可能，从而导致心绞痛复发。但这种再次心绞痛的几率是很低的。发生再狭窄的时间间隔因人而异。主要与病人是否合并其他基础疾病，以及冠状动脉本身病变的程度有关，极少数病人术后数月就可能发生再狭窄，而绝大多数病人可以延长至数年甚至数十年。因此，冠脉搭桥手术后仍然需要长期服药。针对冠心病的易患因素，例如吸烟、过量饮酒、肥胖、高血脂、糖尿病、高血压等进行积极的控制，可以有效预防冠心病的进一步发展，避免心绞痛复发。一般认为，静脉桥的10年通畅率为60％，动脉桥的远期通畅率会更高。但由于人体可用于搭桥的动脉数量有限，且有些动脉因容易痉挛、管腔太细或有病变，不适合搭桥。即使发生了桥血管堵塞，也不必过于担心，有的病人搭了4根桥，术后堵了3根，只有一根动脉桥通畅，也不一定能危及生命。而且随着医疗技术的发展，即使心绞痛复发，也有相应的治疗措施应对，比如桥血管内放支架，或者再次手术等，都是可以的。腿部取血管搭桥会不会影响下肢功能？大隐静脉，是人体最长的浅静脉，自脚踝处延伸至大腿根部。由于其弯曲度小，具有足够的长度，血管口径与冠状动脉比较匹配，是冠脉搭桥手术中最为常用的“桥”血管材料之一。人体的下肢有深静脉和浅静脉两套静脉回流系统，它们之间有较为丰富的交通侧枝。取除浅静脉即大隐静脉，术后经过足够长时间的恢复，深、浅静脉侧枝循环会更加丰富，起到代偿作用，对下肢静脉血的回流不会有太大影响，也不会影响下肢的运动功能。腿部取血管后为什么会肿胀、麻木？如上一问题所述，由于腿部去掉了大隐静脉，原先需经大隐静脉回流的静脉血需要经过深部静脉回流，建立新的侧支循环，这个过程需要一段时间，通常为数月。在此期间，取血管的下肢会有不同程度的肿胀。经常抬高患肢可以促进血液回流消除肿胀。下地行走时穿戴张力较高的医用长筒弹力袜，可以在一定程度上减轻肿胀，但不要长时间穿戴，平卧时要脱掉。另外，由于获取大隐静脉需要切开皮肤以及皮下组织，在此区域内的神经、淋巴管等都会被切断而损伤，因此手术后也会有不同程度的麻木感，这是正常现象，不必担心。大隐静脉的取材方法有两种：一种是全程切开方法：根据所需要大隐静脉的长度，在小腿部采用全程切开皮肤的方法取材，一般需要20到40厘米长的切口。创伤相对较大，手术后腿部浮肿比较明显，有一定的感染几率，而且瘢痕增生可能引起患者不舒适，影响美观，术后肿胀的时间要长一些。手术后下肢的活动能力仍不受影响。由于取材方法简单，是国内应用最为普遍的方法。另一种方法是微创内窥镜取大隐静脉。就是在小腿部切开2到3处1-2厘米长的小孔，利用内窥镜，使用特殊的器械，在皮下组织中分离并完整取出大隐静脉。在保证静脉质量的同时，大大减少了创伤，降低了手术后病人下肢肿胀、皮肤麻木、坏死和感染的发生几率。减轻术后切口疼痛、活动不便，愈合快，而且更加美观。这种方法在欧美国家使用较为广泛。搭桥手术前需要进行哪些准备呢？首先进行必要的术前检查，包括验血、心电图、胸片、心脏彩超、颈动脉彩超和冠状动脉造影，必要时还需要其他特殊检查。其次术前需要停用口服抗凝药，例如波立维等，并等待一定的时间。等这些药物在体内代谢消除，以免增加出血风险，但急诊手术时例外。还要减少活动，卧床休息，避免精神紧张、情绪激动等，不要进食过饱和用力排便，保持大便通畅，必要时可以药物协助排便。同时为了预防术后呼吸道并发症，还要戒烟，练习深呼吸、咳嗽动作，避免感冒。保证良好的睡眠，必要时可以服用安眠药。如果您以前做过其他手术或服用过其他药物，以及曾患过其他疾病，例如青光眼、消化道溃疡、严重的痔疮、脑栓塞等，请务必告诉您的主管医生，这一点非常重要！搭桥手术是如何进行的呢？冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥（见病房内展板），使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。整个手术过程一般需要4个小时左右，手术期间病人处于全麻、睡眠状态，不会有任何不舒适的感觉。手术后病人会被送到监护室进行进一步治疗。在监护室，会有医护人员24小时全天候守护在您的身边，时刻观察您的病情变化。心外科术后什么时间能够苏醒？心外科手术绝大多数都是在全麻下进行，一般情况会在术后6-8小时以后逐渐苏醒，这与病人的年龄、循环状态、手术时间、代谢状态、肝肾功能等多种因素有关，个别病人可能苏醒的较慢，请不必担心。极少数病人可能会出现脑部并发症，完全苏醒需要较长时间。术后醒来会有什么感觉？手术后醒来时，病人就已经在监护病房了。病人会感觉意识模糊不清，有想动的感觉，还会有口渴的感觉。由于采用全身麻醉，病人一开始自主呼吸功能还没有恢复，需要呼吸机帮助呼吸。嘴里有一根管子，叫“气管插管”，会感觉很不舒服，但大多数都是可以耐受的。另外，术后早期病人不能自行排尿，尿道里会留置一根导尿管，用来引流产生的尿液。尿管会对尿道产生一点刺激反应，使病人感觉有种尿憋、想排尿的感觉，这是正常现象。待病人可以自行控制排尿时就可以拔除了。还有，病人醒来时马上会有医护人员发现，并与您进行交流，例如呼喊您的名字、睁开眼、点点头、握握手、抬腿等。如果您能够听得清楚，请尽量配合做出反应，这样有助于我们对您意识状态进行准确的判断。以上所提到的这些不舒适感很快就会消失，也是整个治疗过程不可缺少的一部分，请您不必担心和忧虑。很多病人都会担心麻醉苏醒了以后刀口疼痛怎么办。请您和您的家人放心，我们会根据病人疼痛的程度进行针对性的治疗，必要时也可以进行持续阵痛治疗（镇痛泵），以减轻病人术后的疼痛不适。术后第一次下床活动应该注意哪些问题？术后第一次下床活动之前，需要在病床边坐位适应一会，不要由平卧直接过渡到下床，以免引起头晕、心慌等不适。第一次下床活动，不宜走出病房，仅需要在床边站立或者在家人的搀扶下沿床边慢步行走，持续时间不宜过长，一般5-10分钟即可。若有不适，需要及时坐下休息或卧床。如果病人感觉良好，可以到病房走廊行走，如果是去厕所，必须要有家人陪护。另外，病人下床前需要检查与病人身体相连的各类管道和导线，尤其是起搏器导线，切勿牵拉。起搏器一定要保护好，避免摔碰损坏，有的病人术后早期心率完全由起搏器起搏，一旦损坏将发生严重后果。搭桥术后需要长期服药么？冠脉搭桥手术只是解决了病人当前心脏缺血的问题，缓解了心绞痛。并没有改变冠心病的致病因素，例如：肥胖、高血脂、糖尿病等因素，因此，搭桥术后仍需要长期规律服药。例如终生服用阿司匹林；根据血脂控制情况需要长期服用降脂药；控制好血压、血糖；硝酸酯类需要服用3个月，根据术后症状恢复情况继续服用或停药；倍他乐克有时也需要长期服用；等等。这些药的调整剂量或者停药时间需要到医院复查，由医生为您调整，切勿自行停药。有的药物之间有配伍禁忌或相互作用，再加服其他药物时，也建议您到医院就诊，在医生的指导下用药。药物治疗是冠心病的基础治疗，需要长期坚持。搭桥术后饮食注意什么？在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期（一般是指手术后1个月以内），通常需要增加热卡,蛋白质以及维生素的摄入，以促进手术后的尽快康复。但在这以后，对冠心病患者而言，膳食治疗即控制高血脂症则是一项长期的任务。因为冠状动脉搭桥手术只是治疗了冠状动脉堵塞造成的心肌缺血，而不是针对冠心病病因的治疗。因此，在饮食方面，注意控制高脂血症的发生是预防和减缓冠状动脉或术后再堵塞的重要措施之一。心脏手术后可以翻身么？很多病人因为手术后胸部有刀口，不敢翻身，身体很僵直，家属帮忙也无从下手，这样是不对的。心外科手术后，无论是正中切口还是侧切口，卧床休息时病人可以仰卧位，也可以左侧卧位或者右侧卧位，可以变换体位。但是也不能过度，一定不要频繁翻身、起身坐下等，这样会增加胸部切口处受力，影响切口愈合。另外，手术后早期胸部会有1-3跟引流管，用来引流出胸腔内残留的血液。病人在翻身的时候注意避免牵拉这些管道就可以。出院回家以后，卧床休息时病人可以翻身，选择一个比较舒服的姿势，有助于睡眠。术后刀口问题手术后刀口问题非常常见，也最容易被发现，咨询的也比较多，这里我们详细解答一下。心脏外科的手术切口通常是胸部正中切口，也有的胸部侧切口，如果是搭桥手术，还有腿部取大隐静脉的切口等等。手术后切口周围会有轻度红肿、皮肤麻木，感觉异常，肿胀，甚至疼痛，这是正常现象，随着皮肤以及皮下组织的愈合，这些症状一般会逐渐减轻消失。术后早期如果切口周围疼痛，可以服用止痛药缓解症状，也可以服用安眠药改善睡眠，这些对刀口的愈合是没有影响的。采用胸部正中切口的病人，手术中胸骨是被从正中锯开的，手术后用钢丝重新固定起来。一般手术后三个多月，胸骨可以完全愈合，年龄大的老年病人或患有糖尿病的病人，愈合时间要长一些。在手术后早期，如果病人活动时不够注意，例如单手用力支撑身体、抱小孩、移动家具或者提重物，使固定的胸骨发生松动，病人在活动上肢或咳嗽的时候会感觉胸前“咯噔咯噔”的响，称为“骨擦感”，严重时钢丝可以把胸骨切断，导致刀口不愈合甚至感染，需要二次手术。因此在手术后早期，积极预防胸骨松动和切割非常重要。那么怎么预防呢？病房宣教视频里我们介绍了术后病人正确的咳嗽方法，咳嗽时病人要将双手捂在前胸，双上臂夹紧胸廓，咳嗽的同时胳膊用力夹紧，可以减轻咳嗽动作对胸部切口的冲击。另外，病人躺下、坐起来，一定要有家人帮助，如果两个家属，两人扶住患者的肩膀和手就可以；如果是一个家属，家属一只手握住病人的双手，置于患者胸前，另一只手放在病人颈部靠下的位置，病人的双手同时握住家属的手，对称用力，就可以帮助病人坐起来，躺下亦然。如果您感觉到上面说的那种咯噔咯噔的响的感觉，您就应该格外注意了。必须严格限制上肢的用力活动，同时把胸带打得更紧，原则上感觉到吸气时发紧，但不影响呼吸就可以。还要将您的感觉及时告诉您的主管医生。如果发现包扎胸部切口的纱布已经被渗液湿透，也需要您及时通知医生。一般手术后7-9天，病人出院前，医生会检查您刀口的愈合情况，并给您拆线。手术后7-9天，只能判断切口的初期愈合情况，不能确保以后没有问题。您回家以后需要保留切口纱布1天就可以拆掉了，还要继续保持切口以及周围皮肤的清洁干燥，出汗多的需要及时到医院换药更换纱布，并观察，刀口周围是不是又出现新的红肿，有没有流水或者流脓等等，时间长了还有可能有线头冒出。出现这些情况，不必惊慌，可以联系您的主管医生，或者直接到医院检查。不要自行处理，避免增加感染风险。如果伤口结痂还没有脱落，不要强行揭掉，待其自然脱落就可以，如果刀口跟胸带摩擦不适，可以贴身穿一件不带扣子的体恤，减轻胸带和刀口的直接摩擦。胸部切口上方的颈部肿块：很多病人都会发现开胸手术后，脖子下面有一块皮肤会比较突出，用手摁上去是软软的感觉，疼痛不是很明显，这是正常现象。什么情况下不正常呢？如果您发现这个位置肿的一天比一天厉害，而且按上去不是软的，而是有一定的张力，像里面有水一样，甚至有触痛，这时需要您及时到医院检查。肩颈疼痛：另外，很多病人出院回家以后，会有肩部、后背、脖子和前胸处疼痛，因个人的感觉不同表现也不同，一般疼痛不严重，属于正常现象，这些不适多与手术过程中病人较长时间被动的体位，以及手术牵开胸骨对周围组织、肋骨损伤有关，病人需要调整胸带的松紧、睡眠时的姿势，适当减少卧床时间，适当室内步行活动，调整好心态等等不必因此过分忧虑。如果疼痛影响睡眠，可以服用止疼药或安眠药帮助睡眠，如果长时间疼痛不适或者逐渐加重，需要及时到医院就诊。瘢痕：还有的病人有瘢痕体质，胸部切口瘢痕愈合后瘢痕十分明显，高出周围皮肤，形成突起，突起的瘢痕和衣服相摩擦，就会导致疼痛，刺痛样的感觉。出现这样的情况，尽量穿棉质的不带扣子的内衣，减少摩擦。一般不需要特殊处理。腿部肿胀：搭桥病人腿部取完血管后，都会有不同程度的肿胀，需要2-3个月甚至更长时间的恢复。手术早期，卧床时病人需要将下肢太高20-750px，以促进下肢静脉回流，减轻下肢肿胀，促进切口愈合。如果长时间水肿不消除，会导致切口营养不良，不愈合，甚至因为皮肤张力过大导致切口裂开，导致感染等。糖尿病患者，尤应注意。或者使用医用弹力袜，在下地活动时穿上，卧床后脱下，避免长时间穿戴。线头问题：无论是胸部切口还是腿部切口，都是使用缝线缝合的，考虑到缝线的材料、张力等因素，只有最浅的一层皮内组织是使用可吸收缝线，皮肤以下的组织使用的缝线均不可吸收。这部分缝线随着组织的愈合可能移位到皮下，尤其是线结部分，有可能露出皮肤看得到。遇到这种情况不必担心，到我院或者当地医院及时处理就可以，1-2天就可以长好。个别人没有注意，会发生线头周围感染、流脓，切勿自行挤压，必须到医院进行消毒换药，避免感染加重或扩散。关于胸口疼痛需要注意的问题：一般切口周围疼痛，有按压局部疼痛，坐位较长时间起身时，有胸部切口出牵拉疼痛感，这些都是正常现象。如果术后出现的胸痛跟术前相似，或者跟活动劳累有关的胸痛，需要引起注意，最好到医院就诊。心脏手术后什么时间可以洗澡？如果伤口已愈合，可以开始洗澡，一般在术后2周以后，这时候胸部切口上的结痂已经褪除，切口没有红肿、渗液，即可洗澡淋浴。在医生没有允许之前不要在浴缸、游泳池中直接浸泡伤口。不要使用过热的水，那会感到头晕，并且要避免直接用高速的水流喷洒在伤口上。不要摩擦伤口，清洁伤口时要使用中性肥皂，动作轻柔，然后用干毛巾轻轻沾干伤口。这也是检查伤口变化的一个较好的时间，如有红肿、渗出情况，及时和医生取得联系。搭桥的病人腿部伤口可能恢复较慢，一般术后3-4周结痂才能退去，有的时间还长，淋浴时应采取措施保护切口，避免浸泡。若切口仍有渗液、红肿、结痂未褪掉，请不要洗澡，以免感染，并及时与医生联系或复诊。心脏术后如何进行锻炼？心脏术后应该在自己能力的范围内适当活动，有助于早日康复。最初可以在室内和房子周围走动，走动时要扶着东西。然后，感觉没有困难时，可以开始散步，这是一个很好而且有效的锻炼方法，这个方法可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量，开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后，逐渐加快步伐，以增加心率和呼吸频率。可以每天三次，每次五分钟，从舒适的散步开始，然后逐渐增加散步的时间和距离，以自己能够耐受为准，一天多散步几次，比一次长距离散步更有益一些，坚持每天散步，并且把每天的散步距离逐渐增加，只要能够耐受，可以慢慢的上楼梯，上小山坡，在运动和锻炼的过程中，如果出现胸疼，就应立即停止，出现气短、哮喘和疲劳，也应立刻停止，如果这些症状消失了，可以较慢地速度继续活动，然后逐日增加。在完全恢复体力之前，疲劳是不可避免的，活动时您会感到自己的心脏跳动非常强,但只要心跳规则不特别快，这是正常的，不要有顾虑。少数情况下，有人感到心脏突然失控或跳数过快，可能感到轻度头晕、乏力、脉搏不规则，如果有以上情况，请和你的医生联系。以下是训练推荐。第一周:每天二次,每次五分钟散步。第二周:每天二次,每次十分钟散步。第三周:每天二次,每次二十分钟散步。第四周:应该增加到每天散步一公里。在冬季或炎热的夏天，可能无法在户外散步，如果这样，你可以租用或买一个室内自行车或健身器，每天锻炼二次，每次30分钟，可以代替你在户外的运动，你可以在你的慢步机(健身器)上慢步。心脏术后可不可以饮酒？饮酒对一个心脏病人来说，到底是有好的作用还是坏的作用，不可绝对而论，适量饮酒是可行的，但对有糖尿病、高甘油三脂或心功能差的病人要完全避免饮酒，因饮酒会加重已存在的病情。瓣膜手术服用华法林的病人切勿大量饮酒，因为大量饮酒会增加心脏的负担，同时会影响肝功能，对华法林的代谢产生影响，从而影响抗凝效果。如果不存在以上问题，你依然可以享受餐前或床前的一小杯酒，但是你最好把饮酒限于每天二次，一杯葡萄酒或一杯啤酒。此外，酒精对身体主要器官依然存在危害作用，由于酒精会增加对安眠药的副作用，如果你在服药期间，请勿将安眠药、镇静药和酒精类混用。术后性生活有关性的知识，在近几年有所改变，现在认为，性生活需要的能量对心脏病的负荷程度不比平常的其他体力活动为多，如果你能中速的行走和轻松的爬楼，或爬2-3层楼梯而没有任何不适，你可以恢复性生活，但是你必须记住，胸骨的愈合大概须要三个月，因此,在此过程中你应该注意保护它们，避免胸骨受到压迫，你应该注意是否出现疼痛和气短、疲劳或感到异常的心脏跳动，如心率和节律有明显变化，如果这些症状出现，应立即停止活动并到医院就诊。你应该明确知道，冠状动脉硬化性心脏病对你的性器官和性功能没有丝毫影响，因此，心脏病不会导致男性或女性的性功能减低，然而有此心脏病患者，伴有其他类血管疾病或服用某些药物，而这些药物会干扰正常的勃起或造成阳萎，你患心脏病而导致心理上的压力，也会造成你在性功能方面的失常。你和你的性伴侣都不应在此过程中感到有所压力，应该让自己有一个充足的时间，按部就班的调整，通常而言，恢复到正常生活,需要好的精神状态和好的体能状态。术后什么时候参加工作？工作的恢复要取决于您术后精力和体力的恢复状况，尽可能避免作重大的决定，例如:投资、财务、工作、家庭等方面的重大决定，至少在术后一个月之内避免。在外科住院手术过程中，已消耗了大量的精力，手术后，感到筋疲力尽，这是正常的，每个人都会这样，只要有耐心，您的精神状态和体能会逐步恢复，在你出院4-6周以后，你可以和你的医生，讨论重返工作岗位的问题，由于每个人情况不同，体能不同，以及所从事的工作时间、紧张程度、劳动强度不同，所有这些因素，必须综合加以考虑。过早的参加体力劳动，有可能影响长远预后。在您准备参加工作时请务必充分考虑或咨询您的医生。

各位患者朋友： 心脏手术康复出院后门诊复查的流程：术后3,6,12个月，到心脏外科门诊挂号，复查内容包括：心电图，胸片，心脏超声，血常规，生化等，需要1至2天时间，主动脉CT（部分患者选做，需要预约1至2周时间）出院以后每年都需要在外科门诊复查，随访，登记检查结果。如果合并有高血压，糖尿病，高血脂，甲亢，房颤等疾病需要进一步治疗，可以到心内科相应门诊挂号诊治。如果不方便到阜外医院门诊复查，可以在当地医院有经验的心脏外科门诊复查，将结果向你的医师报道。 手术治疗顺利恢复以后，需要长期的随访，能够及时发现问题，预防并发症发生。 祝患者朋友顺利康复！