梁思林医生的科普号

（N97手机拍摄剑门关晚霞） 数天前凌晨10分，一生命垂危的急性重症胆管炎病人由外院急诊转入我院抢救，入院时体温高热、呼吸急促、血压下降、全身皮肤粘膜黄疸、剧烈腹痛，病人表情痛苦万分，普外科大夫们经过近8个小时的连夜抢救后，病情仍呈进行性加重....早晨8点过，我在外地休假时接到了外科主任的紧急求援电话，不顾旅程的劳累，赶回了广元。没来得急回家及吃饭，径直奔到病房，看到的是一个被疾病折磨得几近崩溃的近60岁的一个母亲在抢救室39号病床上精神恍惚，痛苦地挣扎，在病人无助的微弱呻吟声中，我迅速地询问家属、给病人查体、查看病历中各项检查结果：白细胞高达２5×１０的９次方／Ｌ，核左移，血清胆红素升高，代谢性酸中毒。Ｂ超示肝内外胆管扩张，胆管内多发结石。诊断急性重症胆管炎，中毒性休克无疑，病人生命危在旦夕，怎么办？！从去年学习ERCP治疗胰胆管疾病以来，我还从来没见过这样的重症，不用说作开腹手术，就是作十二指肠镜这样的微创手术，也存在巨大的风险，但唯有尽快手术去除原发病因解除胆管梗阻，才有可能挽救病人生命。向病人家属反复讲明病情和治疗方案后，得到病人家属的理解，并在ERCP手术同意书上签了字。内镜室的护士也紧急到位，马上进行手术准备。手术在下午4点半急诊进行（因为急诊未在X光下），快速插十二指肠镜入十二指肠降段，提拉和旋转内镜找到十二指肠乳头，发现胆管结石已经把胆管压破在乳头上方肠壁形成一瘘口，通过内镜插入电刀入瘘口，进到胆管见瘘口流出大小不等的黑褐色胆石及大量脓性胆汁，再通过取石网清理瘘口结石后，病人胆管梗阻解除，置入鼻胆管后术毕，病人病情缓解，安返病房。病人脱险了，在场的所有医生护士和病人家属都开心的笑了...很长时间没有抢救这么危重的病人了，当我开车回到小区时，脑海中浮现的是我尽了一个医生的神圣天职，打电话叫儿子一起在外面吃饭吧，犒劳一下饥肠辘辘的自己!

李鹏、冀明执笔，张澍田审校内镜下逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是技术要求最高、风险最大的消化内镜操作，为保证操作成功及患者的安全，所以需要对ERCP操作的医师进行严格培训。培训要求见《中国消化专科医师培训规范》。首先应该强调以下两点：(1) 由于CT、超声内镜和核磁共振胰胆管成像技术的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要 ERCP协助诊断时才考虑应用。(2) ERCP操作应该体现团队精神，包括操作者、助手、X线技师等，对于诊断和治疗的顺利开展都非常重要。该指南从ERCP操作术前、术中和术后3个阶段分别进行阐述。一、ERCP操作术前该阶段包括确保患者有该项内镜检查的适应证，术前患者及家属知情同意并签字，患者的临床情况及危险评估，操作困难情况评价，为减少操作风险而进行的术前处理，包括预防性的抗生素应用、内镜检查的时机把握等。㈠ERCP检查和治疗的适应证ERCP检查和治疗应在其适应证范围内进行，如果某项检查或治疗不在ERCP检查或治疗的适应证范围内，应在术前充分权衡利弊。ERCP检查及治疗适应证：(1)胆道梗阻引起的黄疸；(2)临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患；(3)症状或表现提示胰腺恶性肿瘤而直接的影像学结果模棱两可或正常；(4)原因不明的胰腺炎；(5)慢性胰腺炎或胰腺假囊肿的术前评价；(6)Oddi括约肌测压；(7)由于胆总管结石、乳头狭窄、Oddi括约肌功能不全、Sump综合征、胆总管囊肿以及无手术适应证的壶腹癌需行内镜下乳头肌切开术；(8)良恶性狭窄、瘘管、术后胆瘘或大的胆总管结石的支架治疗；(9)胆管狭窄的气囊扩张；(10)鼻胆引流管放置；(11)胰腺假性囊肿引流；(12)胰管或胆管的组织活检；(13)胰腺疾病的一系列治疗。而ERCP检查和治疗的非适应证包括：实验室或非侵袭性影像学检查未提示腹痛是由于胰胆疾病引起的。在这种情况下，有意义的发现可能性很小，而并发症的风险却很大。当考虑对这一类患者行Oddi括约肌测压时，才可进行ERCP；胆囊切除术前的常规检查，术前ERCP只对胆管炎、胆管梗阻可能性很大或者临床及影像学研究提示胆管结石的患者才考虑应用；存在手术切除机会的胆管远端恶性梗阻为解决梗阻常规行ERCP，但没有证据支持术前的胆管减压治疗可改善手术预后，而会引起术前及术后的并发症。在急性胆管炎或有严重瘙痒症状而手术可能会被推迟的患者可以手术前ERCP解决梗阻。㈡知情同意检查和治疗前应获得患者及家属的知情同意并签字，告知内镜操作、无痛苦内镜、镇静药物的风险，知情同意书应列明操作最常见的并发症，应当包括以下5个可能的并发症：胰腺炎；括约肌切开术后出血；感染性并发症，胆管炎多见，也包括胆囊炎以及胰腺周围积液的感染；心肺不良反应，通常由于镇静药物引起；穿孔。应该告知患者，一旦出现并发症，可能会住院治疗。如果出现穿孔，可能需要外科修补。ERCP术后胰腺炎的发生率为1%~7%，有些情况下发生率会更高。内镜医生应该告知患者ERCP术后胰腺炎可能很严重，可导致住院时间延长、需要手术治疗甚至死亡。患者和操作的因素都会影响ERCP术后胰腺炎的发病率，在设计操作方案及签署知情同意时都应该考虑到。术后胆管炎发病率不超过1 %，而胆囊炎的发病率为0.2%~0.5%。出血是内镜下十二指肠乳头括约肌切开术最常见的并发症，发病率为0.8%~2.0%。增加发病率的因素包括：合并凝血系统疾病、术前存在急性胆管炎、术后3 d内应用抗凝治疗以及操作不熟练。然而，当采用其他治疗措施，包括壶腹切开术以及假囊肿的胃肠腔引流时，术后出血的风险也增加。即使患者采用抗凝治疗，单纯诊断性ERCP以及不行括约肌切开和经黏膜穿刺（比如单纯支架放置）者术后大出血的风险几乎为零。ERCP术后穿孔的发病率为0.3%~0.6%。穿孔可由于插镜所致的食管、胃、十二指肠的机械穿孔，或者由于括约肌切开、导丝置入或者其他治疗操作所致。手术导致的解剖改变增加穿孔的风险（比如既往毕II手术患者经输入袢插镜）。穿孔往往需要手术处理。㈢术前应了解患者病史及相应的体格检查 病史应强调ERCP操作的适应证、影响内镜检查的因素（如既往胃肠手术史）以及影响内镜治疗的因素（如心脏除颤装置植入史）。病史还应强调以下影响镇静或麻醉的方面：(1)重要脏器功能不全；(2)既往镇静、局麻或全麻过程中曾出现过的不良反应；(3)药物过敏史、目前应用的药物以及潜在的药物相互作用；(4)最后一次进食的时间和食物的性质；(5)吸烟、饮酒史及药物、毒物滥用史。应对患者进行体检，包括重要生命体征、心肺听诊以及呼吸道评价。㈣评价操作的困难程度一般来说，难度较大的操作成功率较低，而并发症发生率较高。对于较容易操作的病例，成功率应在80％~90%。缺乏经验的ERCP医师不应尝试操作难度较高的病例。一般诊断性ERCP属于较容易操作的病例，而毕II胃大部切除术后及小乳头的插管属于较难的操作，而测压、Whipple术后、Roux-en-Y吻合术后及胆道镜检查都很难操作。胆管乳头肌切开、小于1.0 cm的结石、瘘管或低位肿瘤的支架治疗操作较容易，大于1.0 cm的结石、肝门部肿瘤的支架治疗及良性胆管狭窄相对较难，毕II胃大部切除术后、肝管内结石及胰腺疾病的内镜治疗操作都很困难。㈤高危患者进行高危操作前应用预防性抗生素高危患者包括心血管异常患者，如人工瓣膜植入、有细菌性心内膜炎、体肺循环分流、人工血管移植术后少于1年以及复杂的紫绀性先天性心脏病患者，因内镜操作会增加细菌性心内膜炎或血管内感染的机会。高危操作是指那些增加术后菌血症机会的操作，包括已知或可疑的胆管狭窄，如原发性硬化性胆管炎、胆瘘或胰瘘、胰腺假性囊肿或胰腺坏死，此时操作引起的感染风险增加，需要应用预防性抗生素。㈥ERCP操作的时机把握内镜操作时机应根据患者情况、需要采取的内镜操作内容灵活掌握。㈦术前准备因为ERCP操作出现过敏反应的患者很少，所以不强调术前必须进行碘过敏试验。术前8 h应禁食水，服用麻醉止痛剂的患者禁食时间应延长，必须口服的药物可以同时服用，如降压药物等，对于行十二指肠乳头切开的患者，抗血小板药物以及抗凝药物应该停用，到作用基本消失前才可行手术，并且术前应该有正常的血小板和凝血指标结果。 二 ERCP操作术中本阶段从应用镇静药物及插镜开始，直到拔出内镜结束。包括内镜检查和治疗在内的各种技术方面的要求。㈠插管成功率选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。专家插管的成功率超过95%，而ERCP训练的目标应大于等于80%。因此，大多数ERCP医师插管成功率应大于85%，而大于90%是一合理的目标。因为麻醉不充分、既往腹部手术（Whipple手术、毕II吻合、胃空肠吻合术、肝管空肠吻合术）以及十二指肠梗阻失败者应除外。报告应该注明选择性深插管是否成功，以及插管采用的辅助器械。报告还应包括X线照片、以及内镜发现的异常情况。当常规插管失败后，乳头预切开可能会使插管成功，而乳头预切开会增加ERCP术后并发症。大多数专家应用该技术的比例不超过10%~15%，不应将其视为常规插管的替代方法。对于最常应用的技术，比如取石、缓解胆管梗阻、瘘管支架放置，成功率应大于85%，失败的ERCP可能会导致并发症（胆管炎、胰腺炎），需要进一步处理。㈡胆总管取石急性胆管炎和严重的急性胆源性胰腺炎需要快速解除胆道梗阻。要求ERCP医师通过括约肌切开、气囊或网篮取石技术，对85%以上的患者完成取石操作。如果以上操作失败，机械碎石可将成功率提高到90%以上，而只有少数患者需要电动液压、激光、体外微波碎石术，可将取石成功率提高至接近100%。㈢胆管分叉处以下部位梗阻的支架放置 原因包括胰腺癌、难以取出的或大的胆总管结石和良性狭窄（慢性胰腺炎、胆管术后）。胆管炎以及器械插入或造影剂注入胆系的临床黄疸患者，应该解除胆系梗阻。胆管分叉以下部位的梗阻，与肝门部梗阻相比，操作相对容易，ERCP医师对非肝门部位胆管梗阻支架放置成功率应大于80%~90 %。㈣图片记录主要的异常发现应该有图片记录。这是内镜质量控制的一项重要内容。㈤患者监护应该对患者进行血氧饱和度、心率、血压监测，尤其对于镇静或麻醉下的患者尤为重要。三、ERCP操作术后应该对患者提供ERCP操作术后指导、完成操作记录、识别并记录并发症、病理追踪。㈠患者指导应该对患者提供以下指导，包括饮食限制情况、是否可恢复术前用药、是否进行某些行为限制，如开车等。提醒患者可能会出现的并发症情况及应对措施。㈡内镜报告 应包括以下内容：检查日期、患者姓名、性别、年龄、内镜操作医师及助手、内镜操作过程、内镜型号、采用的药物（镇静剂和麻醉剂）、术中取得的组织以及液体标本情况、内镜发现、内镜诊断、相关的荧光照片以及内镜照片、介入治疗结果（如果有的话）、并发症（如果有的话）、下一步建议。㈢并发症应该记录是否发生ERCP相关的胰腺炎、出血、穿孔等。㈣病理随访病理结果经常改变或决定随后的治疗方案，比如是否需要再次内镜检查、以及是否需要手术治疗。（参照ASGE Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography 制定，李鹏、冀明执笔，张澍田审校，2007年6月16日中国医师协会消化医师分会第一届委员会第二次全体会议通过。）

中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊 受到魔术师吞剑表演的启示，1868年有一德国学者研制成世界上第一台胃镜，使医生能直接观察到胃内的情况。它是用直的金属管作成，并利用燃油灯的反射光照明。这种硬管式胃镜由于镜身硬、大，致插镜困难，易于损伤咽喉部、食管和胃壁，被检查者难于耐受；另一方面，由于照明及硬式胃镜在胃内不能屈曲等因素，致难于看清胃腔内情况，更无法到如胃底等部位，因而限制其在临床上的应用。此后经过100多年的不断改进与完善，经由半屈曲内镜、纤维光学内镜，到现在的电子内镜，使镜身变得越来越细软，甚至可经由鼻腔插入而进行检查操作，大大减少了被检查的检查不适程度。同时，随着放大功能及其他如色素内镜技术等的不断发展，使内镜对消化道病变的辨别能力不断增强。相应发展起来的先进的电子结肠镜技术使结直肠检查也变得越来越容易于被接受。对于耐受性较差者，近年来发展起来的无痛胃镜与无痛肠镜技术，包括清醒镇静技术及静脉麻醉技术，使被检者的舒适性大为提高而在临床上得到广泛的应用。对于所见的消化道可疑病变，经由内镜尚可进行活检进行病理组织学检查而进一步确定病变的性质。因而，目前胃镜检查与肠镜检查已成为具有消化内镜技术医疗单位的常规的诊断手段，而不再常规应用上消化道钡餐透视检查及钡灌肠透视检查进行上消化道或结直肠疾病的诊断。随后发展起来的小肠镜技术使弯曲细长的小肠的内镜检查成为可能，而胶囊内镜(也称无线内镜)则突破传统的内镜概念被有选择地应用于可疑小肠病变的诊断。十二指肠镜技术与数字减影X光技术的完美结合则被应用于胆胰管疾患的诊断，而内镜与超声技术的完美结合则使体腔内的超声检查成为可能，从而能获得被检查部位分辨率极高的清晰的超声图像，弥补了体外超声检查的部分不足，提高了超声诊断的水平。近20年来迅猛发展起来的经内镜介入治疗技术，将创微治疗的概念得以极大的提升，也改变了部分传统的外科手术概念。借助许许多多复杂而巧妙的治疗配件，心灵手巧的消化内镜医生能经由内镜对患者进行各种消化道病变的微创治疗，如经内镜下消化道息肉切除术、黏膜下肿瘤切除术、早期消化道癌切除术、消化道狭窄扩张术、经内镜止血术、食管胃底静脉曲张的内镜下处理、消化道包括胆胰管支架置放、胆总管结石的内镜下碎石术及结石取出术等，使患者无需进行传统的外科开刀手术，经自然的消化道途径便能完成微创的治疗目的，使患者的治疗创伤程度最小化，术后恢复快。