广元市第一人民医院科普号

李鹏、冀明执笔，张澍田审校内镜下逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是技术要求最高、风险最大的消化内镜操作，为保证操作成功及患者的安全，所以需要对ERCP操作的医师进行严格培训。培训要求见《中国消化专科医师培训规范》。首先应该强调以下两点：(1) 由于CT、超声内镜和核磁共振胰胆管成像技术的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要 ERCP协助诊断时才考虑应用。(2) ERCP操作应该体现团队精神，包括操作者、助手、X线技师等，对于诊断和治疗的顺利开展都非常重要。该指南从ERCP操作术前、术中和术后3个阶段分别进行阐述。一、ERCP操作术前该阶段包括确保患者有该项内镜检查的适应证，术前患者及家属知情同意并签字，患者的临床情况及危险评估，操作困难情况评价，为减少操作风险而进行的术前处理，包括预防性的抗生素应用、内镜检查的时机把握等。㈠ERCP检查和治疗的适应证ERCP检查和治疗应在其适应证范围内进行，如果某项检查或治疗不在ERCP检查或治疗的适应证范围内，应在术前充分权衡利弊。ERCP检查及治疗适应证：(1)胆道梗阻引起的黄疸；(2)临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患；(3)症状或表现提示胰腺恶性肿瘤而直接的影像学结果模棱两可或正常；(4)原因不明的胰腺炎；(5)慢性胰腺炎或胰腺假囊肿的术前评价；(6)Oddi括约肌测压；(7)由于胆总管结石、乳头狭窄、Oddi括约肌功能不全、Sump综合征、胆总管囊肿以及无手术适应证的壶腹癌需行内镜下乳头肌切开术；(8)良恶性狭窄、瘘管、术后胆瘘或大的胆总管结石的支架治疗；(9)胆管狭窄的气囊扩张；(10)鼻胆引流管放置；(11)胰腺假性囊肿引流；(12)胰管或胆管的组织活检；(13)胰腺疾病的一系列治疗。而ERCP检查和治疗的非适应证包括：实验室或非侵袭性影像学检查未提示腹痛是由于胰胆疾病引起的。在这种情况下，有意义的发现可能性很小，而并发症的风险却很大。当考虑对这一类患者行Oddi括约肌测压时，才可进行ERCP；胆囊切除术前的常规检查，术前ERCP只对胆管炎、胆管梗阻可能性很大或者临床及影像学研究提示胆管结石的患者才考虑应用；存在手术切除机会的胆管远端恶性梗阻为解决梗阻常规行ERCP，但没有证据支持术前的胆管减压治疗可改善手术预后，而会引起术前及术后的并发症。在急性胆管炎或有严重瘙痒症状而手术可能会被推迟的患者可以手术前ERCP解决梗阻。㈡知情同意检查和治疗前应获得患者及家属的知情同意并签字，告知内镜操作、无痛苦内镜、镇静药物的风险，知情同意书应列明操作最常见的并发症，应当包括以下5个可能的并发症：胰腺炎；括约肌切开术后出血；感染性并发症，胆管炎多见，也包括胆囊炎以及胰腺周围积液的感染；心肺不良反应，通常由于镇静药物引起；穿孔。应该告知患者，一旦出现并发症，可能会住院治疗。如果出现穿孔，可能需要外科修补。ERCP术后胰腺炎的发生率为1%~7%，有些情况下发生率会更高。内镜医生应该告知患者ERCP术后胰腺炎可能很严重，可导致住院时间延长、需要手术治疗甚至死亡。患者和操作的因素都会影响ERCP术后胰腺炎的发病率，在设计操作方案及签署知情同意时都应该考虑到。术后胆管炎发病率不超过1 %，而胆囊炎的发病率为0.2%~0.5%。出血是内镜下十二指肠乳头括约肌切开术最常见的并发症，发病率为0.8%~2.0%。增加发病率的因素包括：合并凝血系统疾病、术前存在急性胆管炎、术后3 d内应用抗凝治疗以及操作不熟练。然而，当采用其他治疗措施，包括壶腹切开术以及假囊肿的胃肠腔引流时，术后出血的风险也增加。即使患者采用抗凝治疗，单纯诊断性ERCP以及不行括约肌切开和经黏膜穿刺（比如单纯支架放置）者术后大出血的风险几乎为零。ERCP术后穿孔的发病率为0.3%~0.6%。穿孔可由于插镜所致的食管、胃、十二指肠的机械穿孔，或者由于括约肌切开、导丝置入或者其他治疗操作所致。手术导致的解剖改变增加穿孔的风险（比如既往毕II手术患者经输入袢插镜）。穿孔往往需要手术处理。㈢术前应了解患者病史及相应的体格检查 病史应强调ERCP操作的适应证、影响内镜检查的因素（如既往胃肠手术史）以及影响内镜治疗的因素（如心脏除颤装置植入史）。病史还应强调以下影响镇静或麻醉的方面：(1)重要脏器功能不全；(2)既往镇静、局麻或全麻过程中曾出现过的不良反应；(3)药物过敏史、目前应用的药物以及潜在的药物相互作用；(4)最后一次进食的时间和食物的性质；(5)吸烟、饮酒史及药物、毒物滥用史。应对患者进行体检，包括重要生命体征、心肺听诊以及呼吸道评价。㈣评价操作的困难程度一般来说，难度较大的操作成功率较低，而并发症发生率较高。对于较容易操作的病例，成功率应在80％~90%。缺乏经验的ERCP医师不应尝试操作难度较高的病例。一般诊断性ERCP属于较容易操作的病例，而毕II胃大部切除术后及小乳头的插管属于较难的操作，而测压、Whipple术后、Roux-en-Y吻合术后及胆道镜检查都很难操作。胆管乳头肌切开、小于1.0 cm的结石、瘘管或低位肿瘤的支架治疗操作较容易，大于1.0 cm的结石、肝门部肿瘤的支架治疗及良性胆管狭窄相对较难，毕II胃大部切除术后、肝管内结石及胰腺疾病的内镜治疗操作都很困难。㈤高危患者进行高危操作前应用预防性抗生素高危患者包括心血管异常患者，如人工瓣膜植入、有细菌性心内膜炎、体肺循环分流、人工血管移植术后少于1年以及复杂的紫绀性先天性心脏病患者，因内镜操作会增加细菌性心内膜炎或血管内感染的机会。高危操作是指那些增加术后菌血症机会的操作，包括已知或可疑的胆管狭窄，如原发性硬化性胆管炎、胆瘘或胰瘘、胰腺假性囊肿或胰腺坏死，此时操作引起的感染风险增加，需要应用预防性抗生素。㈥ERCP操作的时机把握内镜操作时机应根据患者情况、需要采取的内镜操作内容灵活掌握。㈦术前准备因为ERCP操作出现过敏反应的患者很少，所以不强调术前必须进行碘过敏试验。术前8 h应禁食水，服用麻醉止痛剂的患者禁食时间应延长，必须口服的药物可以同时服用，如降压药物等，对于行十二指肠乳头切开的患者，抗血小板药物以及抗凝药物应该停用，到作用基本消失前才可行手术，并且术前应该有正常的血小板和凝血指标结果。 二 ERCP操作术中本阶段从应用镇静药物及插镜开始，直到拔出内镜结束。包括内镜检查和治疗在内的各种技术方面的要求。㈠插管成功率选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。专家插管的成功率超过95%，而ERCP训练的目标应大于等于80%。因此，大多数ERCP医师插管成功率应大于85%，而大于90%是一合理的目标。因为麻醉不充分、既往腹部手术（Whipple手术、毕II吻合、胃空肠吻合术、肝管空肠吻合术）以及十二指肠梗阻失败者应除外。报告应该注明选择性深插管是否成功，以及插管采用的辅助器械。报告还应包括X线照片、以及内镜发现的异常情况。当常规插管失败后，乳头预切开可能会使插管成功，而乳头预切开会增加ERCP术后并发症。大多数专家应用该技术的比例不超过10%~15%，不应将其视为常规插管的替代方法。对于最常应用的技术，比如取石、缓解胆管梗阻、瘘管支架放置，成功率应大于85%，失败的ERCP可能会导致并发症（胆管炎、胰腺炎），需要进一步处理。㈡胆总管取石急性胆管炎和严重的急性胆源性胰腺炎需要快速解除胆道梗阻。要求ERCP医师通过括约肌切开、气囊或网篮取石技术，对85%以上的患者完成取石操作。如果以上操作失败，机械碎石可将成功率提高到90%以上，而只有少数患者需要电动液压、激光、体外微波碎石术，可将取石成功率提高至接近100%。㈢胆管分叉处以下部位梗阻的支架放置 原因包括胰腺癌、难以取出的或大的胆总管结石和良性狭窄（慢性胰腺炎、胆管术后）。胆管炎以及器械插入或造影剂注入胆系的临床黄疸患者，应该解除胆系梗阻。胆管分叉以下部位的梗阻，与肝门部梗阻相比，操作相对容易，ERCP医师对非肝门部位胆管梗阻支架放置成功率应大于80%~90 %。㈣图片记录主要的异常发现应该有图片记录。这是内镜质量控制的一项重要内容。㈤患者监护应该对患者进行血氧饱和度、心率、血压监测，尤其对于镇静或麻醉下的患者尤为重要。三、ERCP操作术后应该对患者提供ERCP操作术后指导、完成操作记录、识别并记录并发症、病理追踪。㈠患者指导应该对患者提供以下指导，包括饮食限制情况、是否可恢复术前用药、是否进行某些行为限制，如开车等。提醒患者可能会出现的并发症情况及应对措施。㈡内镜报告 应包括以下内容：检查日期、患者姓名、性别、年龄、内镜操作医师及助手、内镜操作过程、内镜型号、采用的药物（镇静剂和麻醉剂）、术中取得的组织以及液体标本情况、内镜发现、内镜诊断、相关的荧光照片以及内镜照片、介入治疗结果（如果有的话）、并发症（如果有的话）、下一步建议。㈢并发症应该记录是否发生ERCP相关的胰腺炎、出血、穿孔等。㈣病理随访病理结果经常改变或决定随后的治疗方案，比如是否需要再次内镜检查、以及是否需要手术治疗。（参照ASGE Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography 制定，李鹏、冀明执笔，张澍田审校，2007年6月16日中国医师协会消化医师分会第一届委员会第二次全体会议通过。）

在华西的这一年，经手了很多病例，见证了各位老师不同的风格和理念，不小心还亲眼目睹了协和医院的杜斌，复兴医院的席修明和同仁医院的许媛教授。一年前知道有ICU，但不知道什么是ICU，现在见过ICU，但要知道如何干好ICU，还得要继续“悟”。这一年，时间太短了，但当初带来的疑惑基本解决，当初为自己定下的目标基本实现，不虚此行，很充实。这一年，结识了很多老师和来自全国各地的同行，有过激烈的讨论甚至争执，但工作是愉快的，关系是融洽的，为了把工作做的更好，总是在不断地磨合。感谢华西重症医学科！

—— 兼谈技术时代的生命终结与死亡意义席修明(以下简称席) 主任医师 北京复兴医院院长 国际亚太地区危重症医学会理事、中国病理生理学会理事兼秘书长、中国病理生理学会危重病医学专业委员会主任委员、中华医学会重症医学委员会委员、北京医学会危重病医学委员会主任委员 中国医师协会重症医学医师分会副会长王一方(以下简称王) 北京大学医学部医学人文学系教授 北京大学科学史与科学哲学中心研究员一、现代医疗技术对死亡的干预与意义重审王：在我们今天这个技术崇拜的时代里，不仅“死亡是什么”需要重新定义，同时，“我们如何死亡”也在重新建构，当然，死亡的意义更需要重新诠释。简单地讲，死亡已经绑定医疗技术，尤其是器官替代与支持技术，从某种意义上讲，今天的死亡就是关机时间，拟或是停电时间，而不是生物器官或生命体的瞬间自毁进程，意念中的油尽灯灭（寿终正寝），宗教及民间传说中的阎王爷、上帝或者死神“吹灯”的时辰。您作为重症医学（ICU）专家，也作为有哲学情结的临床大夫，如何看待现代医疗技术对死亡的干预与意义重审？席：重症医学科(ICU)的确是生死桥头，它是现代医院建制中救助和维持生命技术含量最高的部门，在影视作品中，在无论是业界还是百姓印象中，它是一个“决生死”（技术）的地方，其实，这里也是一个“惜生死”（宗教）、“达生死”（哲学）的圣地。可惜，遵循效用主义的价值尺度，后者被遮蔽了。也就是现代医学的一个排他性现象，技术的气场（实用主义）太强，哲思（人文主义）的花朵难以自由绽放。王：“死亡是个体生命无法抗拒的归宿”，即海德格尔所称“人是向死的存在”（being towards death）,后来被简约归纳为“向死而生”，其实，中国哲学家也常常讲“生寄死归”。既作为一个哲学命题，又作为一个医学母题，无时不在纠缠着人们，视死如归在传统文化里是一种安宁的存在，人们通过村头的葬礼学习接纳死亡的课堂，人人都知晓本体生命的归宿，那就是归天（田），那一天意味着黑夜到来，星空降临，和逝去的祖先会合，或归于大地母亲的怀抱（入土为安），无需反抗，欣然追随。然而，今天的技术打碎了传统的死亡文化，给予人们不断推迟甚至逃避死亡的理由（不知所终），于是，反抗（通过技术干预）死亡成为时髦。您作为ICU专家，认为应该如何把握顺应与干预（反抗）的张力？席：在中国文化传统中有一种浪漫主义的企求，那就是“生生不息”，超级长寿（800岁）的彭祖尽管是传说，历代帝王依然将他作为个体生命的榜样，长寿丹，不老泉一直是方术家忽悠帝王的法宝，对于百姓来说，过度眷恋生存的宣言就是那句“好事不如赖活”的格言，即使生命尊严、生活质量降到冰点也以“活着”作为个体存在的骄傲，诗人笔下称之为“苟且偷生”（无尊严、无德行的生活），能偷一寸是一寸，从某种意义上讲，ICU技术就是一种“协助偷生术”（抢救的要害在“抢”）。假定的竞争者都是上帝或者死神。既然是“协助偷生”，前提还是必须接受和顺应死亡的自然事实的，干预总是有限的，有条件的，而不是万能的。ICU技术其实无力改变人类对于死亡的基本境遇，即无奈（无能）中寻求希望（偷生、抢救），这样看待死亡不是消极被动的，恰恰是一份豁达。王：在战争年代与草莽社会，杀戮与牺牲频仍，人们对于生死似乎更豁达，舍生赴死、杀身成仁是一种英雄气概，砍头不过碗大的疤，十八年后又是一条好汉，宁要重于泰山的死，不要轻于鸿毛的生。而在技术主义，消费主义盛行的世俗社会里，生死不再是壮士豪情，也不是与生俱来的命运安排，而是可以超越的技术沟壑，死亡命题有了与上帝讨价还价的弹性空间，死神既害怕新技术，还爱钱财，死亡的降临（鬼门关）可以随着技术进步和支付水准人为地掌控与任意推延。于是，人们对于生死的达观变得暧昧起来，对于死亡的恐惧、恐慌、恐怖不断蔓延。这才有了赖活胜好死的社会意识。所以，现实语境中的“贪生怕死”是技术主义、消费主义土壤里滋生出来的社会意识。 其实，我们讲生命神圣，包含两重意思，一是生命无比圣洁，二是生命的历程神秘莫测。生命之花如此美丽，又如此凋零，生命之火如此炽热，又如此微弱，生命力如此坚强，又如此脆弱，人类生命如此伟大，又如此渺小，因为神圣，才会有对生命的敬畏。我常说：尽管医学有新知、有奇术，但生命总是无常（生存的不确定性， 偶然性），虽然疾病可防可治可救，但生命的进程绝对不可逆。现代医学如此昂扬、自信，如此无力、无奈，究竟是道高？还是魔高？无法言说，“膏肓”之幽，“命门”之秘，无法抵达。生命不过是一段旅程，肉身无法永恒，死亡是肉体生命的归途。二、好活、赖活，好死、赖死席：人生本是一条单行道，途中也会有若干类型可以选择，譬如赖活好死，好活赖死，赖活赖死，最佳的境遇当然是好活好死，人类好活（乐活）的研究很多，有专门的学问，叫“幸福课”，赖活也有人研究，叫“苦难课”，相形之下，好死（乐死）的学问比较冷僻，有人起名叫“优逝课”，生活中，“不得好死”是毒咒，一定要研究，就应该叫“劣逝课”。 我所从事的重症医学专业要时常面对死亡，不是纯粹思辨地面对，而是技术（也包含哲学姿态）地面对，40年来，危重症治疗技术的进步巨大，但ICU的病死率仍波动在6.4-40%之间。美国每年死亡的病人中大约有22.4%的人死在ICU。毫无疑问，临终关怀（对逝者）、哀伤关怀（对亲属）是我们的日课。因此，我们必须探究“好死”的文化约定。在欧美，它包含六个要点，一是指无痛苦的死亡（Painfree death），二是要公开承认死亡的逼近（Open acknowledgment of the imminence of death），三是希望死在家中，有家属和朋友陪伴（Death at home, surrounded by family and friends），四是要了解死亡，作为私人问题和事情的终结（An “aware” death—in which personal conflicts and unfinished business are resolved），五是认定死亡是个体的成长过程（Death as personal growth）六是讲究死亡应根据个人的爱好和态度做安排（Death according to personal preference and in a manner that resonates with the person‘s individuality），王：在中国，好死的另一种表述叫“善终”，大多为非病非伤（也包含部分病情不凶险的慢病）的可预知的自然故亡，没有太多的痛苦（只有衰弱）和急救技术介入，临终时节，亲人绕膝，诉说衷肠，爱意融融，交代最后的遗言，了却最后的遗憾，揭开最后的心结，放下最后的心事。技术时代，这种景象不再，无论多么高龄故亡都是“因病抢救无效”，这不是一句讣闻中的套话，而是一种社会意识，“一切死亡都是病魔作乱的非正常死亡”（衰老也被界定为疾病，譬如阿尔海默氏病），都有抢救的空间，都应该借助技术的力量予以抵抗和阻断。再也没有圆寂，没有寿终正寝，唯有高技术抗争。救过来，皆大欢喜，救治失败，无限遗憾，人财两空的局面更是无法接纳与平衡，于是便很自然地归罪于医生的误治、失职、医学的无能。最为尴尬的是造就了技术支持下生存的植物人状态，欲生不能，欲死不甘，家人与社会投入巨大花费，而患者的生命质量与尊严低下，这就引出了“安乐死”（协助死亡）的话题。 在中国传统文化语境里，生死之别的优劣还发生在“速率”的维度，快速、流畅的词汇与感受总是乐事，譬如“快乐”、“快活”，死亡也是一样，最残忍的死刑形式是“凌迟”，让受刑者慢而痛苦地死去，此时，他的最大愿望是速死，恳求刽子手给他致命一刀，让他痛快地死去。在技术时代，各种器官替代技术维持着许多衰竭的躯体，使死亡过程人为地拉长，这种意境无异于技术凌迟，因此，巴金先生最后的遗言是“长寿是对我的折磨”。 无论“好死”还是“善终”，都没有技术强力介入的约定，只有无痛诉求上有技术干预的空间，更多的内容是自主选择，如在家死亡（场所），尊重个人意志和偏好（方式）。一味对死亡的接纳与死神的姑息，却少了战争模型、替代模型的抗争。疾病的圣境：膏肓（膏之上，肓之下，药力不可及）传达了一个职业的隐喻：有限的现代医疗技术无法在疾病、健康领域全知全能，也无力逆转生命进程。我们永远也无法包治百病，能做的事情是善待百人，情暖百家，抚慰百心，安顿百魂。三、生命的玄机与危重医学的选择席：危重医学里处处都是生命的玄机，譬如“危在旦夕”：表示时间紧迫，病情凶险，意味着救在旦夕，不容迟疑；又譬如“气若游丝、命悬一线”，喻示着生命脆弱，需要细心呵护“丝”、“线”；还有“多米诺骨牌，一触即溃”，意味着前程险峻，需要控制危险的触发因素，悉心保护“扳机子”，“险象环生”，暗示着身处复杂性危机，需要统筹兼顾，化险为夷；最常用的比喻是“与死神扳手腕（拔河）”，表明病情仍处在十字路口，存在向好、恶化的两种转归，一切救治都是姑息待援，期待拐点，挽危亡于既倒，绝处逢生，创造奇迹。 临床救助中，我们时常面对三重困境：一是无技可施：现行技术不够完备，对于一些绝症、危症无法提供有效的解决方案，回天乏力。二是有技难施：情况复杂，无从下手（多器官衰竭，无法承受的副作用），三是有技误施：误诊误治，加剧病情，或失治，错过了最佳时间与径路。因此，再高明的大夫也必须知敬畏，而后知进取。王：死亡，最终意味着技术的撤出，撤出前或许应该作最后的顽强抵抗？置于死地而后生（强行掉头），令假死逆转，但是，最后的结局一定是顺应死神，弦断琴殇，香消玉殒，恰当时机放弃救助，甚至在特定的情形下协助死亡（安乐死），适时转入临终关怀，哀伤关怀，安顿逝去的亡灵，安抚生者的惆怅。因此，医学本质上是一门哲学，是一门直面生死、痛苦的价值论哲学。席：是的，我们要叩问，ICU的价值与使命究竟是什么？美国胸科学会认为有三，一是当患者受到急性危重病或损伤或外科术后并发症威胁的时候，应当保护和维持病人的生命，生命意义在于个人对生命质量的评价，应尊重患者的意见。二是ICU患者危重病情缓解后，应提供专业的康复治疗，其三是姑息，当ICU的患者病情过重，无法挽救生命时，应作出终止生命支持的决定，让患者无痛苦、有尊严的离开，而且这一过程越短越好。ICU应当提供富有同情心和体贴的死亡照料，避免患者和家属在最后时间遭受更多痛苦。而美国麻省总医院将治疗分为四个等级：1）毫无保留的全力治疗，2）全力治疗但每天评估病情，3）选择性的限制生命抢救治疗，4）停止全部治疗。此时，无论患者、家属（代理人）、医疗团队都面临着继续维持还是撤离的艰难选择，生命质量与治疗前景是主要考量，其次是临床伦理考量，在中国，由于医疗保障类型的差异，还会有经济支付的考量（为生者留下沉重的经济负担），应该由谁来做出决定呢？1990年美国危重症医学会（SCCM）和美国胸科学会（ATS）先后发表了两篇标志性的文件，有两个基本原则，一是当ICU医生确认治疗无益时，应当允许停止全部治疗。二是病人和病人的代理人有权决定治疗。事实上，撤离生命支持的技术与伦理准备工作必须非常周到，包括健康或清醒状态下签署的“生命预嘱”，急救现场家属意见的书面文件，遵照这些具备法律效应的文件指令中止常规的化验和放射检查，终止无益的治疗（包括心肺复苏），为避免患者痛苦，只实施持续镇静和镇痛，药物剂量没有限制。撤离呼吸机的同时保证患者没有痛苦，要制定撤离生命支持的指导原则。当患者出现不适的症状时，可以采用逐步减少支持治疗，如撤离抗生素、肠外营养等。王：在西方的影视剧中，常常有这样的场景，弥留之际，医生与家属会商之后对着镜头说：“他（她）累了，需要休息，别让他再受罪了。”，其实，这份放弃的背后各方承受着巨大的心理冲突和压力，首先是医学的职业尊严，传统医德约定了医生救死扶伤的神圣使命，决不放弃任何一丝希望的执着信念（“1%的希望，100%的努力”），却未曾约定无救治希望，病人或亲属主动请求放弃救治的情形下如何抉择，医生实在不忍接受放弃抢救的生命预嘱（意味着战场上的缴械投降），其次，是亲人离别时的浓浓依恋之情，传统孝悌文化的内在牵拉，家属也很难做出或接受撤离治疗的决定，即使他们也是医护人员，也会被传统约定与世俗惯性所裹胁。然而，无谓的救治根本不能逆转衰竭的生命，只会给他带来身心的痛苦。李叔同弥留之际留下的绝笔“悲欣交集”，表达了逝者的豁达，诀别之际，不止有悲伤，还有欣喜，终于解脱了，放下了俗尘纷扰，跨过一座桥，去远方云游。相形之下，医者的生死意念显得那么狭隘，那么自私（不惜一切代价，不尊重患者的意愿实施救治是伦理断裂语境下的自保策略，本质上是自私的）。当然，道德和伦理层面是否应该走出传统约定，顺应病家的诉求与尊严，而放弃无谓的救治，转向安宁关怀。规范生前预嘱的法律框架和路径，为尊严死提供空间和渠道。席：在现行医学伦理格局之下，那些针对尊严死（自我选择、无痛、自然、免干预）的既先锋又传统的观念和路径探索还需要时间，当务之急是要在临终关怀中设计出灵魂与肉体“复活”的心理仪式，刻意诗化、幻化死亡过程，要尽可能避免用永别、死去等唐突的词汇让逝者和家人感受到顷刻间天人两隔，譬如，让逝者在儿孙（或最疼爱的后代）拥簇下离去，在幻觉中感受到自己的生命在子孙身上“转世”（香火传递），放弃救治时对家人的告知：“他太累了，要休息了”，实现心理上的柔性接纳。或者邀请家人中途进入急救现场倾情呼唤（发泄与接纳），其后再实施一轮复苏程序，才协商式地告知“他睡着了，想去安静的地方好好地睡睡（小眠过渡到寂静长眠），不希望别人打扰他，我们就由着他吧”。甚至用类似宗教的语言告知：“他安睡了，他的灵魂已经飞向天国（天堂）”，然后，在安抚中缓慢启动离别仪式。建构亲人的肉体虽然离去，但灵魂正在复活的心理缓冲机制。医学现代化在治疗疾病和延长生命的同时对人们的生活产生了重大影响，医学化（Medicalization）的出生、死亡、美丽和性（计划生育、死在医院、美容和性工具），使我们远离自然的生存状态，现代化对生命的解构使我们进入后现代社会。太多的关注功利、太多的关注肉体，让我们回归自然、回归精神。王：是啊！此时此刻，医者的言谈举止，情绪流露，每一个细节都流淌着心灵安抚的意义。或许，会有人质疑医生的身份泛化，无形之中在充当着牧师的角色，不错，在一个缺乏灵魂皈依（宗教）氛围的社会，医生的确别无选择，需要承担患者与家属身-心-灵的安顿义务，尤其在弥留之际，在生死桥头。我们需要走出技术万能的魔咒，因为机器意志（工具理性）永远也无法取代人性的甘泉，不仅ICU如此，整个人类医学都如此。

中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊 受到魔术师吞剑表演的启示，1868年有一德国学者研制成世界上第一台胃镜，使医生能直接观察到胃内的情况。它是用直的金属管作成，并利用燃油灯的反射光照明。这种硬管式胃镜由于镜身硬、大，致插镜困难，易于损伤咽喉部、食管和胃壁，被检查者难于耐受；另一方面，由于照明及硬式胃镜在胃内不能屈曲等因素，致难于看清胃腔内情况，更无法到如胃底等部位，因而限制其在临床上的应用。此后经过100多年的不断改进与完善，经由半屈曲内镜、纤维光学内镜，到现在的电子内镜，使镜身变得越来越细软，甚至可经由鼻腔插入而进行检查操作，大大减少了被检查的检查不适程度。同时，随着放大功能及其他如色素内镜技术等的不断发展，使内镜对消化道病变的辨别能力不断增强。相应发展起来的先进的电子结肠镜技术使结直肠检查也变得越来越容易于被接受。对于耐受性较差者，近年来发展起来的无痛胃镜与无痛肠镜技术，包括清醒镇静技术及静脉麻醉技术，使被检者的舒适性大为提高而在临床上得到广泛的应用。对于所见的消化道可疑病变，经由内镜尚可进行活检进行病理组织学检查而进一步确定病变的性质。因而，目前胃镜检查与肠镜检查已成为具有消化内镜技术医疗单位的常规的诊断手段，而不再常规应用上消化道钡餐透视检查及钡灌肠透视检查进行上消化道或结直肠疾病的诊断。随后发展起来的小肠镜技术使弯曲细长的小肠的内镜检查成为可能，而胶囊内镜(也称无线内镜)则突破传统的内镜概念被有选择地应用于可疑小肠病变的诊断。十二指肠镜技术与数字减影X光技术的完美结合则被应用于胆胰管疾患的诊断，而内镜与超声技术的完美结合则使体腔内的超声检查成为可能，从而能获得被检查部位分辨率极高的清晰的超声图像，弥补了体外超声检查的部分不足，提高了超声诊断的水平。近20年来迅猛发展起来的经内镜介入治疗技术，将创微治疗的概念得以极大的提升，也改变了部分传统的外科手术概念。借助许许多多复杂而巧妙的治疗配件，心灵手巧的消化内镜医生能经由内镜对患者进行各种消化道病变的微创治疗，如经内镜下消化道息肉切除术、黏膜下肿瘤切除术、早期消化道癌切除术、消化道狭窄扩张术、经内镜止血术、食管胃底静脉曲张的内镜下处理、消化道包括胆胰管支架置放、胆总管结石的内镜下碎石术及结石取出术等，使患者无需进行传统的外科开刀手术，经自然的消化道途径便能完成微创的治疗目的，使患者的治疗创伤程度最小化，术后恢复快。

2009-05-17 14:31

一头老驴，掉到了一个废弃的陷阱里，很深，根本爬不上来，主人看他是老驴，懒得去救他了，让他在那里自生自灭。那头驴一开始也放弃了求生地希望。每天还不断地有人 往陷阱里面倒垃圾，按理说老驴应该很生气，应该天天去抱怨，自己倒霉掉到了陷阱里 ，他的主人不要他，就算死也不让他死得舒服点，每天还有那么多垃圾扔在他旁边。可是有一天，他决定改变他的人生态度（驴生态度更确切点），他每天都把垃圾踩到自己 的脚下，从垃圾中找到残羹来维持自己的生命，而不是被垃圾所淹没，终于有一天，他重新回到了地面上。不要抱怨你的专业不好，不要抱怨你的学校不好，不要抱怨你住在破宿舍里，不要抱怨你的男人穷你的女人丑，不要抱怨你没有一个好爸爸，不要抱怨你的工作差，工资少，不要抱怨你空怀一身绝技没人赏示共裸，现实有太多的不如意，就算生活给你的是垃圾，你同样能把垃圾踩在脚底下，登上世界之巅。 这个世界只在乎你是否在到达了一定的高度，而不在乎你是踩在巨人的肩膀上上去的，还是踩在垃圾上上去的。我认为踩在垃圾上上去的人更值得尊重。 年轻没有失败，看驴生豪迈，不过从头再来......