高官聚医生的科普号

药敏试验有什么的重要性？在结核病的整个治疗过程中，痰检、结核菌的培养及药敏感实验的结果，可帮助医生制定正确的治疗方案，具体有以下几点：1.帮助正确选择有效药物：无论是初治、复治或难治的菌阳患者避免使用低效或无效药物，真正达到合理，有效用药。2.真正做到适量用药：患者虽然对某种药物一般常用剂量产生耐药，但如果适当加大药量，仍可杀死结核菌，痰检和药敏试验有利医生调整用药剂量，在患者能承受的范围内，不失治疗时机。3.及时发现传染源：一般大中量排菌的患者均能引起患者及其周围人的注意。而排菌最小，直接厚涂片阴性的患者则不然，此种情况下结核菌的培养就可及时发现问题，对控制结核病的疫情有不可估量的作用。4.减轻患者经济负担：做药敏表面上增加了患者开支，其实并非如此。因为通过药敏试验可选择疗效好又经济的药物，不至于被沉重经济负担所压倒，从而坚定治疗信心。5.及时终止无效药物的毒副作用：如果患者已对某种药物产生了耐药性，而未做药敏试验，还在继续应用，无形中既增加了经济开支又增加了药物对身体的损害，也延误了疾病治疗。综上所述，结核菌药物敏感试验对结核病的治疗有非常重要的作用，应引起广大患者及医务工作者的重视，积极运用痰检、结核菌培养和药物敏感试验，对结核病的预防和治疗有着重大的意义。

高官聚 吴树才 池跃朋 （作者单位：050041 石家庄市，河北省胸科医院）结核病是一种古老的疾病，我国人民自古至今都受到结核病的困扰，同时也在不断地与结核病进行斗争。1882年德国兽医koch发现结核杆菌，第一次明确了结核菌的病原体，为人类更好地研究结核菌，防治结核病奠定了基础[1]。在近100多年间，对控制结核病的成功人们曾乐观地预言，在20世纪末即将消灭结核病。在70年代，几个发达国家结核病发病率以每年6%的速度下降，使之成为罕见病。因此，有的国家曾把结核病医院或结核科撤销。到了80年代后期不但没有消灭结核菌，反而由于艾滋病的流行和不规范应用抗结核病药物使结核病迅速复活，并对结核菌产生耐药，如今世界上有1/3的人感染了结核菌，每年有800万新病人出现，300万人死于结核病，同时结核菌耐药性持续增加，据统计全球已有5000万人感染一种以上抗结核药的结核菌，尤其是耐多药结核病（MDR―TB）逐年增加[2]，对全球结核病控制造成严重威协[3]。2006年，世界上很多地区报道了严重耐多药结核病，因此，WHO立即将严重耐多药结核病列为对公共健康的严重威胁[4]，它的出现给结核病的流行控制雪上加霜，越来越多的临床和防治医务人员对耐药结核病感到困惑。下面就耐药结核病的发生发展及控制展望作一简要论述。1 耐药结核病的分类1.1原发耐药结核病（Primary drug resistance tuberculosis，PDR―TB）∶其定义为既往无应用过抗结核药史，或用药＜1月，其结核菌耐任何一种抗结核药的结核病患者[4]。属未用过药而有耐药故称原发耐药。它是化疗失败的重要原因，且反映耐药传播情况。低年龄组反映近期耐药；高年龄组反映早年传播。原发耐药情况是评价、制定结核病控规划和化疗方案的重要依据。1.2 获得性耐药结核病（Acquired drug resistance tuberculosis，ADR―TB）：其定义为治疗前对各抗结核药敏感，经使用抗结核药时间≥1月后，结核菌耐任何一种抗结核药的结核病患者[5]。它反映了当前结核病治疗管理的质量。1.3 初始耐药结核病（initial drug resistance tuberculosis，IDR―TB）：其定义为原发性耐药与未发现的获得性耐药的混合称谓[6]。因询问抗结核药用药史不易完全准确，故无用药史的原发耐药中可能混有一些有用药史者。实际上讲原发耐药应为初始耐药范畴。1.4 耐多药结核病（Multi drug resistance tuberculosis，MDR―TB）∶其定义为结核菌至少对包括对耐异烟肼（INH）、利福平（RFP）两种抗结核药物的结核病[7]。此二药的耐药对临床治疗和流行的控制都产生巨大影响。1.5 严重耐多药结核病（Extensiely drug resistance tuberculosis，XDR―TB）∶其定义为在耐多药结核病的基础上，同时对氟喹诺酮类药物中的其中一种和对三种二线注射药物（CPM、KM、AK）中至少一种具有耐药的结核病[8]。产其生原因是多种的，首先是结核病控制措施的薄弱和不足。其次是二线抗结核药物的使用不当以及不能很好地实施严格检测和督导。第三，HIV感染以及艾滋病的流行与传播是超级耐药结核病产生的加速器。第四是新的抗结核药物开发和研制严重滞后。2 耐药结核病产生的原因世界卫生组织2007年3月22日发表的《全球肺结核病控制》报告显示，全世界肺结核病流行状况开始下降，但是这一进程正在被艾滋病和严重耐多药肺结核病的出现所妨碍。该报告指出，艾滋病是造成无法实现肺结核病防控目标的主要原因，特别是在撒哈拉以南的非洲地区。严重耐药肺结核病的影响也在逐渐增强。由于目前全球MDR―TB的流行状况还缺乏系统确切资料，2007年全球有37个国家或地区发现MDR―TB[9]。根据2000年我国卫生部的一项调查，中国有500万肺结核病人，有40%已产生耐药，其中5%～15%产生耐多药。从2002年起，我国政府向世界银行贷款1.04亿美元开展了为期7年的中国肺结核控制项目，为实施地区的所有肺结核病人提供免费规范化治疗。2007年世界卫生组织将我国列为全球25个耐多药结核病和严重耐多药结核病最优先控制国家之一，并位居第一位。估算我国耐多药结核病人14万，约占总结核病病人的8.9%，估计全球1/3～1/4的耐多药结核病病人在中国[10]。在医学发展的今天，被确诊的结核病，除了原发耐药结核病以外的患者，只要及时就诊接受规范治疗一般是可以治愈的。但现实情况是，部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药或耐多药结核病患者[11]。虽然耐药结核病的产生有微生物、临床以及规范方面的原因，但其本质是人为造成的结果。从微生物学的观点看，耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。不恰当的或缺乏管理的治疗会使得结核病人体内的耐药突变菌成为优势菌[12、13、14]。归结起来人为造成耐药的主要原因如下：2.1 病人的原因：病人对结核病危害认识不足，顺应性较差，不合理化疗等是导致MDR―TB的主要原因[15]。病人往往把暂时的症状好转认为结核病已经痊愈，不再继续治疗；一部分病人对药物不良反应或一些可以克服的困难不积极应对，反而自行中断治疗；病人已知患有结核病不到结核病专业机构或正规医院接受治疗，而是到没有资质的机构就诊；另一方面是病人的经济因素，没有充足的经济来源是治疗不愈、因病致贫或因病返贫的根本因素。2.2 医生的原因：医生对结核病治疗知识匮乏，采用错误的治疗方针和理念，尤其是化疗方案的制定不合理和药物的滥用；医生对病人的用药史及药物敏感情况了解甚少，盲目用药是导致耐药出现的主要原因；在治疗过程中，医生缺乏与病人的交流和沟通，不能及时掌握病人的病情变化及治疗的疗效；另一方面，医生的宣教不到位，没有传授给病人足够的结核病防治知识、药物的使用方法、治疗的疗程等[16]。2.3 管理的原因：我国结核病控制规程是以现代化结核病控制策略（DOTS策略）为基础，结合我国的具体情况制定的，但尚未覆盖到每一个服务对象，未能为每一个服务对象提供可及的良好结核病诊疗服务，这是从全国范围而言导致耐药结核病上升的主要原因[17]。2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果表明，调查前已明确诊断的病人中仅有12%在结核病防治体系内治疗管理，因可疑肺结核症状就诊病人中初诊到该体系就诊仅有4.3%[18]。2005年卫生部公布4个省（自治区）进行的结核病控制社会调查结果表明，90%以上肺结核可疑症状者首次就诊单位为村卫生所、乡镇卫生院、县医院和中医院等综合医疗机构，约20%～30%的病人存在就诊延迟，39%的病人确诊前就医超过5次，其中大多数病人接受过不合格的治疗，这些无一不是造成MDR―TB、XDR―TB产生的原因[19]。另外，我国结核病控制人才较少，需要培训大量的、结构合理的人才队伍，尤其是基层医生的培训。2.4 药品的原因：已确诊结核病后，治疗是关键，抗结核药物是治疗中关键的关键。药品的质量问题，如药物的装量、含量和生物利用度不合格及服药方法不正确均可直接导致化疗失败因素[20]；药品供应问题，虽然医生能制定正确的治疗方案，但如是该地区病人总数增加，造成药品的供应不足或品种不全，实际上造成不合理治疗；二线抗结核药物的使用不当以及不能很好地实施严格监测和督导，导致耐药结核病产生；新的抗结核药物开发和研制严重滞后。3 控制耐多药结核病的目标2007年1月，WHO就《控制严重耐多药结核病》问题发表了专题报告，同年6月22日，WHO和遏制结核病全球合作伙伴组织宣布启动一个为期2年，投资21.5亿美元的2007～2008年全球耐多药和超级耐药结核病的应对计划，主要包括8大目标[21]：①加强结核病和艾滋病控制的基本活动，避免更多的MDR―TB、XDR―TB出现。②为实现应对计划中提出的目标，扩大MDR―TB，XDR―TB的项目管理，提前实现计划目标。③加强试验室设施和服务，以确保MDR―TB、XDR―TB患者获得正确及时诊断。④扩展MDR―TB、XDR―TB耐药检测，以便更好地了解耐药的强度和趋势及与HIV/AIDS的联系。⑤为确保政府承诺及以病人为中心的治疗的可持续性，应加强支持交流和社会动员。⑥通过有效的感染控制措施避免MDR―TB、XDR―TB传播，以此来保护患者周围人群、医务工作者、人群密集场所和社区工作人员，尤其是艾滋病高流行地区。⑦在全球、地区和国家层面进行动员以保证获得必要的资源。⑧促进在新的诊断方法、药物、疫苗等方面的研究和发展，以及MDR―TB管理的实施性研究，来缩短治疗周期。4 耐药结核病控制任重道远为了战胜这种威胁，WHO于2006年10月在日内瓦召集了全球严重耐多药结核病工作组会议，组织成员指出，采取一切可以采取的措施扩大结核病控制，来预防更多的耐多药结核病和严重耐多药结核病新病例的产生，同时必须马上实行加快耐药病例的治疗。要求WHO更新《耐药结核病管理指南》来规范严重耐多药结核病的诊断和治疗。《2006到2015年遏制结核病全球计划》自2006年1月实施以来，为了能在2015年使所有国家耐多药和严重耐多药结核病的管理达到统一标准，强烈推荐使用最新版本全球计划的耐多药结核病部分。到2010年25个耐多药结核病和严重耐多药结核病高负担国家争取达到统一的标准，包括到2015年治疗1，600，000耐多药和严重耐多药结核病患者[22]。预期效果是，能使所有国家在2015年前普遍建立起对MDR―TB、XDR―TB有效的诊断和治疗。面对这些挑战，我国卫生部于2006年1月发布全国结核病防治规划[23]。实施计划提出了明确目标，即在五年期间，发现治疗肺结核病人200万；涂阳肺结核患病率和结核病死亡率在1990年的基础上各下降一半。我国的近期目标是：到2010年全国发现并治疗传染性肺结核病人累计达400万；DOTS策略覆盖率以县（区）为单位达到95％以上；涂阳肺结核治愈率达到85%[24]。主要工作包括以下九项：①全国以县为单位，保持DOTS覆盖率100%；②新涂阳肺结核发现率≥70%；③新涂阳肺结核治愈率＞85%；④医疗机构参与结核病防治工作达100%；⑤MDR―TB病人接受治疗率达90%；⑥符合抗逆转录病毒治疗的TB/HIV双重感染病人，其治疗率达80%以上；⑦流动人口肺结核病人的接受治疗率达90%以上；⑧村医生结核病防治技术培训率达90%；⑨全民结核病防治知识的知晓率达80%。总之，耐药结核病目前在我国甚至全世界已经引起广泛流行，控制耐药结核病尤其是控制MDR―TB，XDR―TB任重而道远。世界卫生组织及我国的各级卫生组织已经采取积极有效的各种积极措施，充分利用和培养人力资源，加强对新药、诊断和疫苗的研制与开发，强化结核病和艾滋病的控制，进一步扩大项目的管理和监控[25]，以避免更多的耐多药结核病和严重耐多药结核病的出现，预计在不远的将来，对结核病的流行会有更好的控制，我们对此充满了信心。参考文献1 高官聚，李登瑞主编.实用结核病学.第1版.石家庄：河北人民出版社，2004.3.2.Moore M,Onorato IM,McCray E,et al.Trend in drug-resistant tuberculosis in the United States,1993-1996.JAMA,1997,1278:833-887.3.李拯民，王民.耐药结核病的流行趋势.中华结核和呼吸感染.2000.2：23.4.Taylor JP,Sweat DB,Suarez L.Epidemiology of drug-resistant tuberculosis in Texas.Am J Epidemiology,1999,149:359-365.5 王国斌.耐药结核病.河南医学研究.2000，4：230.6 赵凤芹,王江滨.耐多药结核病的研究进展.中国抗感染化疗杂志.2004，2：63-657 高官聚，张广宇主编.肺结核病.第1版.长春：长春出版社，2006.6.8 唐神结，肖和平.致命的“超级耐药结核病”.家庭用药.2007，9：321.9 施秀芬.肺结核病控制面临双重挑战 解读世界卫生组织《全球肺结核病控制》报告.科学生活.2007，5.10 极端耐药性结核来势猛于虎 牵动全球神经.医药经济报.2007，3，27.11 世界卫生组织.WHO耐药结核病规划管理指南.2007，6.12 Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis Geneva, World Health Organization,2003 (WHO/CDS/TB/2003.320;WHO/CDS/CSR/RMD/2003.3).13 Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Third global report. The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug esistance surveillance, 1999–2002. Geneva, World Health Organization, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.343).14 朱莉贞.耐药结核病产生的原因及其危害.临床医学杂志.2007，1：23.15 孔祥华，靳志平.多耐药结核病105例产生原因探讨.中华临床医学研究杂志.2008，6：569.16 马国志，马文良，等.结核病、消化系统疾病和耐多药结核病的分析.中华现代临床医学杂志.2007，1：30.17 中国疾病预防控制中心.中国结核病发不过只规划实施工作指南.2004.18 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志.2002，24：2.19 卫生部.卫生部公布我国结核病防治社会评价调查结果.中国青年报.200，3.20 世界卫生组织.控制严重耐多药结核病.2007，1.21 李亮.耐多药结核病流行与控制.中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心.结核病健康教育.2007，1：54-5622 金周德，于关成，等.耐药结核病产生原因的探讨.吉林医学.2008，29：1.23 世界卫生组织.全球耐多药结核病和严重耐多药结核病计划.2007，8.24 卫生部.全国结核病防治规划.2006，1.25 卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南.2002，3.

女性生殖器结核如何诊断与鉴别诊断？诊断女性生殖器结核并不困难，根据患者不孕，月经稀少或闭经者，未婚而有低热、消瘦者，慢性盆腔炎久治不愈者，有结核病接触史或本人曾有结核病史，尤其是患有肺结核、胸膜结核，其次为结核性腹膜炎、结节性红斑及肾、骨结核等，应首先考虑生殖器结核的可能。仔细查问有关结核病史，进行胸部X线检查。如怀疑生殖器结核而又缺乏明确体征，则须进一步通过内膜病理检查或细菌学检查、子宫输卵管造影等辅助诊断方法明确诊断。部分生殖器结核病人有长期慢性消耗病史，食欲差、消瘦，易于疲劳乏力，持续午后低热或月经期发热，月经不规则，长期下腹部隐痛。年轻少女查有附件炎性肿块，几乎即可诊断为附件结核。对于无明显感染病史，病程经过缓慢，一般治疗效果不好的附件炎块应考虑为结核性。下列几种常见的妇科疾病与内生殖器结核的体征极为相似，在临床上常需加以鉴别。1.慢性非特异性附件炎及慢性盆腔炎：患者亦往往不孕，盆腔体征与内生殖器官结核很相似，但前者多有分娩、流产和急性盆腔炎病史；月经量一般较多，很少有闭经；当慢性附件炎久治不愈，可做子宫输卵管造影或诊刮，以排除生殖器结核。2.子宫内膜异位症：卵巢的子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现有较多相似之处。如不孕、低热、月经异常、下腹坠痛，盆腔形成压痛、固定的包块等。但子宫内膜异位症病人常有进行性痛经，在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及1～2个或更多硬性小结节。如无上述两种临床表现，诊断有困难时可作腹腔镜检查即可明确诊断。3.卵巢肿瘤：结核性包裹性积液，有时可误诊为卵巢囊种或卵巢囊腺瘤。通过病史，临床症状，及结核性附件包块表面不光滑，不活动，周围有纤维性粘连增厚等体征较易鉴别。晚期卵巢癌病人常有恶病质、发热、血沉加快，除有附件肿物外可在盆腔底部出现转移病灶，与盆腔结核合并输卵管卵巢结核性包块不易鉴别，临床常有将卵巢癌误认为结核，长期采用抗痨治疗，以致延误病情，危及病人生命；也有误将盆腔结核诊断为晚期卵巢癌而放弃治疗。可在B超引导下，作细针穿刺，找抗酸菌及癌细胞。如深不可及，当按情况作腹腔镜检查或剖腹探查，及早明确诊断，求得适当治疗，以挽救病人生命。

女性生殖器结核是如何发病的？1.血行传播：为传播的主要途径。结核菌经血循环传播到内生殖器官，首先是输卵管，逐渐波及子宫内膜及卵巢。子宫颈、阴道、外阴感染少见。2.直接蔓延：结核性盆腔炎、肠系膜淋巴结结核干酪样病变破裂或肠道、膀胱结核与内生殖器官发生广泛粘连时，结核菌可直接蔓延到生殖器官表面。输卵管结核常与腹膜结核并存，可能先有输卵管结核再蔓延波及腹膜或反之。3.淋巴传播：结核菌由腹内脏淋巴系统传染至生殖器官，如肠系膜淋巴结核，可通过淋巴管逆行传播到内生殖器官，由于需要逆行播散，所以少见。4.原发性感染：女性生殖器官直接感染结核，形成原发病灶的可能性还有争论。男性泌尿生殖系统结核（如附睾结核）患者，通过性交直接传染其性偶，形成原发性外阴或宫颈结核。

耐多药结核病可供选择有哪些化学药物？1.首选药物：①氧氟沙星（Ofloxacin，OFLX）：OFLX对结核菌的MIC约0.5～2 ug／ml，MBC为1～2ug/ml，在下呼吸道的组织浓度高于血清浓度。OFLX在巨噬细胞内有较高的药物浓度，具有与细胞外十分相近的MIC，在巨噬细胞中与吡嗪酰胺有协同作用。OFLX与其他抗结核药物之间可能为相加作用。已有若干报道证明，OFLX对小鼠实验性结核患者的治疗均有肯定疗效。②左氧氟沙星（Levofloxacin，LVFX）是OFLX的光学活性L型异构体，抗菌活性要比D型异构体大8～128倍。对结核菌的MIC0.25～0.5ug/mL，MIC0.5～1ug/ml，比OFLX强1倍，巨噬细胞内药物浓度较高。LVFX口服吸收迅速，服药后1小时血药浓度达3.27ug／ml，平均达峰时间为1.05±0.17小时。服用LVFX4小时后痰中药物浓度平均4ug/mL，高于同期平均血液药物浓度1.89mg/ml。③丙硫异烟胺（Protionamide，PTH，Pt）：PTH为弱杀菌剂，化学结构类似于氨硫脲（TB1）。在复治或耐多药结核患者的治疗方案中．PTH常为一个基本组成部分。④对氨基水杨酸（Para-aminosalicyli：acid，PAS）：PAS是一种抑菌剂，它的主要价值在于它可以预防耐异烟肼（INH）菌群的产生，是INH的有效联用药物，部分耐多药结核患者对此药仍可能敏感。⑤对氨基水杨酸异烟肼（Pasiniazide，Pa）：Pa的化学名为4-吡啶甲酰肼4-氨基水杨酸，对部分耐INH或PAS菌株仍敏感。⑥阿米卡星（Amikacin，AK）：AK与卡那霉素（KM）同属，但其杀菌活性高，而毒副反应稍低于KM。本药采用肌肉注射时，疼痛较甚，是造成患者不规则用药的因素之一。⑦卷曲霉素（Capreomycin，CPM）：CPM是从卷曲链霉菌属中获得的一种杀菌剂耐SM、KM或AK的细菌仍然敏感。2.次选药物：①环丙沙星（Ciprofloxacin，CPFX）：CPFX对MTB的MIC约0.5～2Llg/ml，UEC为1～2ug／ml，与OFLX相似，具有很好的抗菌活性。但CPFX胃肠吸收差，生物利用度只有50％～70％，体内抗结核活性弱于OFLX。有研究证明，该药在试管内和RFP有拮抗作用，与茶碱类药物同时使用时，易使后者在体内蓄积。②环丝氨酸（Cycloserine，CYC）：在RFP问世以前，CYC是复治化疗方案中的主要成分之一。虽然CYC的抗结核作用远弱于INH，但不易产生耐药性，而且还可以防止细菌对PTH产生耐药性。由于本药的中枢神经系统毒性反应，使其使用范围受到了限制。3.正在研究开发的药物：①利福布丁（Rifabutin，RFB）：RFB的亲脂性、透过细胞壁和干扰DNA生物合成的能力优于RFP，使之能够集中分布在巨噬细胞内而具有较强的活性。RFB的优点还在于其血浆半衰期明显长于RFP，前者20～25小时，后者2～4小时，从而增加了药物和细菌接触的时间。②司帕沙星（Sparfloxacin，SPFX）：有研究表明，SPFX是现行氟喹诺酮类中抗耐多药结核病活性较高的品种，MIC为0.12～0.25ug/ml，MIC0.5ug/ml，较OFLX和CPFX强2～4倍，亦优于LVFX。采用SPFX50mg/kg（仅相当于OFLX的1/6）就完全能够控制小鼠实验性结核病。但SPFX对脑脊液的渗透有限，脑膜炎单次口服200mg后脑脊液中的药物浓度分别低于0.1或0.4mg。光敏反应限制了本品的应用。用药期间不宜使用具有延长Q-T间期作用的药物。本品市场上供货为口服制剂，成年人一般每日用量300～400mg，顿服或分次服用。③莫西沙星（Moxifloxacin，MXFX）：MXFX因附加的甲基侧链而增加抗菌活性，对耐多药结核的MIC为0.25ug/ml。虽然MXFX的体外活性大致与SPFX和克林沙星（C1inafloxacin）相当，但对小鼠实验性结核病的研究结果表明，MXFX的体内活性较SPFX更高，而克林沙星并无杀菌活性。市场上已有本品供应，口服制剂，成年人一般每日用量400mg，顿服。④克拉霉素（Clarithromycin，CTM）：本品是一种大环内酯类药物，系半合成红霉素衍生物。试管内研究证明，CTM对敏感结核菌菌株具有杀菌作用。其胃肠道反应远低于红霉素，可有口感金属味。本品为口服制剂，成年人一般每日用量500～1000mg，分次服用。⑤氯法齐明（氯苯吩嗪，Clofazimine，CFM）：是一种用于麻风病的药物，近年来开始试用于耐药结核病。CFM是一种吩嗪染料，通过与分枝杆菌的DNA结合抑制转录而产生抑制分枝杆菌生长的效果。⑥阿莫西林/克拉维酸钾（Amoxycillin/Clavulanate Potassium，Augmentin，AU）：具有β-内酰胺酶抑制作用的克拉维酸扩大了阿莫西林的抗菌范围，包括对其他β-内酰胺抗菌素有耐药性的细菌。但本品不能进入哺乳动物的细胞内，其抗结核作用尚待进一步研究。成年人静脉用药量3200～4800mg/日，分次滴注，多在强化期使用：口服用药可考虑使用配方更为合理、不良反应更小的力百丁（每片含阿莫西林500mg和克拉锥酸钾125mg），成人用量1250～2500mg/日，多在巩固期使用。

什么是耐多药？耐多药是指结核菌至少包括对异烟肼（INH）、利福平（RFP）两种抗结核药物耐药。因异烟肼、利福平是最重要的抗结核主药，故将含异烟肼、利福平的耐药作为狭义耐药定义，并将其突出来加以研究和控制更有价值。此二药的耐药对临床治疗和流行的控制都产生巨大影响。什么是严重耐多药？严重耐药是指结核菌在耐多药的基础上，同时对氟喹诺酮类药物中的其中一种和对三种二线注射药物（CPM、KM、AK）中至少一种具有耐药。也叫做广泛性耐药或超级耐药。产生其原因是多种的，首先是结核病控制措施的薄弱和不足。其次是二线抗结核药物的使用不当以及不能很好地实施严格检测和督导。第三，HIV感染以及艾滋病的流行与传播是广泛耐药结核菌产生的加速器。第四是新的抗结核药物开发和研制严重滞后。

患者如何准确测量体温？为确准测量体温，要注意以下几方面：1.固定时间：每天早晨6点起床前测量，每天测量体温时间前后不要超过1小时，那就是5∶30～6∶30之间。此时体温为基础体温；13～14时测量的体温为午后体温；19～20时测量的体温为夜间体温。2.固定部位：我国人的习惯是腋下测量体温。因人体各部位温度并不一致，如口腔、腋下、肛肠部位的温度不尽相同，如用腋下测量，每次都要腋下测量。3.注意事项：①测体温前休息半小时，包括身体、精神双方面都要休息，因刚劳动过和休息以后的体温不一样；②测量体温前勿饮酒，不要喝过凉的饮料或冷热敷，擦干汗液以免有误差；③所用体温计要固定，不要今天用这一支，明天换另一支，因每支间均有点差异；④测量时间一般不低于5min。⑤如果怀疑有低烧，不妨用以上测温方法来观察10～15天，就能观察出有无低烧。

卡介苗实际是一种减毒的活结核菌，是将牛型结核菌在人工培养基上经过13年230次连续移植传代培养后，使其对人体失去致病力，但能使机体产生免疫力。人体接种卡介苗后，便是用人工方法使未感染结核菌的人体接受一次轻微的，没有发病危险的原发感染，剌激机体产生特异性免疫力，这种获得的免疫力可使人体在再次感染结核菌时，不致发病。经过几十年的研究和实践观察，卡介苗确实已成为人类预防结核病的有效武器，特别是对儿童和青少年具有明显的保护作用。接种卡介苗6～8周后，体内能产生对结核菌的免疫力，这种人工获得的免疫力，改变了人体对结核菌侵袭的反应性，提高了免疫能力，产生了特异性抗体，当受到结核菌的侵袭时，迅速动员全身的一切防御机能，吞噬和杀灭大部分、甚至全部结核菌，并包围未被杀死的细菌。变态反应与免疫力之间并不完全平行，一般来说变态反应的消失要比免疫力的消失快的多，因此，PPD试验由阳性转为阴性，并不一定免疫力也已经消失。柯林曾用接种过卡介苗的动物进行攻毒试验，发现无论PPD试验阳性还是阴转，对攻击感染的保护并无明显差异。哈特也对卡介苗接种后PPD反应强度和结核发病之间的关系作了长期系统的观察，作者按卡介苗接种后一年的PPD反应强度分为3组，发现10年间各组的千人年发病率并无明显相关，说明接种后无论PPD反应大小都同样获得了免疫力。日本也曾对卡介苗接种后PPD试验阴性或可疑者再接种卡介苗，结果，90%出现Koch现象。北京海淀区结核病防治所对卡介苗接种后PPD试验与早发反应的关系进行了接种卡介苗有效期限的探讨，报告说，在有卡痕的230人虽然他们的PPD变态反应已经消失或减弱，但是经复种卡介苗仅5天则出现早发反应，说明这些人的回忆性免疫反应却仍然存在。可见过去认为一旦PPD变态反应消失，就认为免疫力也消失的观点是否也应该重新考虑。卡介苗接种一次的免疫持续时间究竟能维持多久说法不一。有的认为可维持7年，有的认为10年，也有的认为15年等，但多数认为至少可维持7年。因此，在过去我国规定初种以新生儿为重点对象，对7岁儿童复种一次即可。在特殊情况下，如免疫程序中规定在我国农村12岁儿童可以再接种一次。近年来国际上对卡介苗复种效果的深入研究，发现卡介苗复种并没有带来额外的保护作用，在合格的新生儿卡介苗初种后，复种并没有实际意义。我国卫生部经过专家的充分论证，于1997年8月也发布了《关于停止卡介苗复种的通知》，提出已进行过初种的儿童不再进行复种。经过一年多全国停止卡介苗复种的实践，没有发现因停止复种而出现疫情的波动，而且停止复种还大大减少因接种引起的副反应，证明停止复种是可行的。今后凡已接种过卡介苗的人群，都不再需要进行多次复种。

肺结核患者午后发热说明结核病正在活动期，是机体的一种防御反应。一方面是结核菌生长繁殖旺盛释放大量毒素，清晨由于基础代谢低毒素吸收较少可能不会出现发热，而午后机体代谢增强，被人体吸收的毒素更多，机体出现的第一反应就是发热，甚至出现高热。另一方面是在病情进展期，肺组织不断破坏，被破坏的肺组织及其代谢产物被人体吸收出现发热，经过一天体力活动后，被吸收的物质越来越多机体表现午后发热，重症患者有不规则高热甚至稽留热―消耗热。

一、什么是淋巴结结核？淋巴结结核简称淋巴结核，是由结核菌及其毒素侵犯淋巴结引起的慢性传染病，是淋巴结病中最常见的一种疾病。本病好发于儿童和青壮年，女性患者明显多于男性。人体浅表淋巴结均可发生，多见于颈部，是因为原发性肺结核和继发性肺结核所致，常沿淋巴结和淋巴管传染，呈串珠样改变，破溃后外口不易愈合，中医也称为“瘰疬”、“老鼠疮”。首见于《灵枢寒热篇》，以后历代文件多有记载，而且名称甚多，有以经络部位命名的，如生于颈项前的属阳明经，名痰疬；生于颈项两侧的属少阳经，名气疬；有以病因命名的如风毒、热毒；有以形态名的，如串珠样的称瘰疬；多个淋巴结结核相互叠加成堆出现命名为重瘰疬等等。该病多发现于浅表淋巴结，其实深部淋巴结同样也发病，但由于深部淋巴结结核在外表现不明显，常引不起重视，一旦出现症状可能比较严重。常借助于B超诊断。二、常见淋巴结结核的好发部位？淋巴结结核根据发病部位而命名，常见有以下几个好发部位。1.颈部淋巴结结核：这是淋巴结结核中最为常见的好发部位，女性多于男性。据日本资料统计，男性以30岁年龄组最多，女性以50岁年龄组最多。发病部位以右侧为多见。西医认为，本病多因结核菌经口腔（龋齿或扁桃体）侵入，由淋巴管到达颌下淋巴结；亦可因肺、肠结核病灶经血液播散所致。中医认为，本病为情志所伤，肝气郁结，脾虚生痰。肝郁则化热，痰热互搏，常发于颈项之脉络，而成瘰疬。亦因素体虚弱，肺肾阴亏，致使阴亏而火旺，痰火凝结而成瘰疬。2.腋窝部淋巴结结核：该部位淋巴结结核在临床较常见。患者往往以腋窝部有一肿物、疼痛就诊；也有在胸部X线检查时发现腋窝部有肿大淋巴结和钙化灶。多数是由肺结核或纵隔淋巴结结核经淋巴管传播而来。3.腹股沟部淋巴结结核：较少见，腹股沟部淋巴结肿大，多来自下肢或外阴部的外伤，结核菌经过伤口侵入而发病。也可血行播散。开始可为仅伴有轻度疼痛的肿胀，如不积极处理，则可自溃。4.腹部淋巴结结核：多伴有结核性腹膜炎、腹腔积液。一般由于全身播散或在肠结核的基础上，相继出现腹部淋巴结肿大，常伴有结核性腹膜炎。在主诉中以腹痛为主要症状，过去可能没有任何消化系统症状，胸片也未能发现肺结核病变。5.肺门淋巴结结核：当机体尚未产生变态反应时，肺内初感染原发灶中结核菌沿淋巴管侵入所属淋巴结。从肺门到纵隔有许多淋巴结。病势进展时，纵隔淋巴结也相继发病，形成各种不同程度的干酪化。显著肿大的肺门淋巴结，有时压迫支气管而使其狭窄，发生肺不张。三、淋巴结核治疗原则是什么？1.全身抗结核治疗与局部用药相结合：由于淋巴结核具有好发等特点，抗结核方案基本上与肺结核化疗相同，一般用强四化，强化期至少用3-4个月，疗程12-18个月，在全身抗结核治疗的同时局部用药，如局部注药异烟肼和链霉素，重症者外敷对氨基水杨酸软膏，均可获得满意的疗效。2.中医治疗与西医治疗相结合：颈淋巴结核在中医中属“瘰疬”、“痰核”范畴，病因为“痰”、“火”、“郁”。中医在治疗周围淋巴结核上积累了许多经验，治疗方法也很多，对脓肿与溃疡型的中药腐蚀法有其独到之处。常用内消瘰疬丸、五五丹、太乙膏、泽漆膏等药治疗。3.内科治疗与外科治疗相结合：除应用抗结核药物外，若患者肿大淋巴结出现波动感时，则可能出现液化或化脓，需局部抽取以防止破溃，若淋巴结已破溃或有瘘道形成者，可行切开引流，切开约为脓肿直径2/3-1/2，清除脓肿内干酪坏死物，合并继发感染者可冲洗，并以HR纱条引流，或隔日换药1次。早在20世纪初，手术切除已列为治疗体表淋巴结结核的主要措施，脓肿型、溃疡型都可配合手术治疗。非结核分支杆菌所致淋巴结炎应尽早手术。淋巴结软化者也应尽早手术，以防止皮肤坏死，并对其周围的淋巴结一并切除，可获得93.9%的治愈率。4.药物与理疗相结合：在抗结核西药和中药的治疗中，目前常采用超声电导将药物在局部渗透到局部，在局部起最大作用。