河北省胸科医院结核内科科普号

结核容易在手术、创伤、年老体弱等情况下发病，而近年来老年结核病人的发病率在逐渐上升，因此应该特别老年肺结核的发病特点。 老年结核多为继发性结核病，肺结核病病变部位、影像学形态常不典型。除了会有一般肺结核病人常有的症状外，由于年龄较大，器官退化，常常合并有呼吸困难等症状，而且容易和老年人原有的肺部疾病症状重叠，如老年慢性支气管炎、肺炎、哮喘、肺癌等，因而误诊率较高，很多诊断延误，一直到肺结核的症状非常严重才引起重视。 而在老年肺结核病人的治疗中，由于老年患者常常不仅仅有结核病，还可能存在糖尿病、高血压、肺心病、肺炎、肺癌等其它疾病，用药的选择会比较困难，而且容易出现药物的副作用，甚至有些会很严重。

结核病是一种常见病，但是人们往往重视力度不够，不能及时治疗，或者治疗过程中，不能坚持规律、规范的治疗，这就很容易导致一些不良后果。 (1)患者体内的结核菌会反复繁殖，导致疾病迁延不愈，形成慢性排菌。患者的排菌期延长，意味着他的传染期加长，可传染更多的健康人。 (2)患者本人在这种慢性过程中，其体内的结核菌也很容易产生耐药，演变成耐药肺结核患者。 (3)一旦形成耐药，患者的治疗更加困难，治疗期延长3-4倍，治疗花费大大增加，造成大量的资源浪费，严重者可形成多耐药肺结核。 因此，肺结核患者一旦确诊，应遵从医嘱，坚持规律、规范治疗，定期复查，不可自行停药或调整治疗药物。

超声介入靶位透药技术(Electrophonophoresis,EP)是现代精确药物治疗(Accutherapy,AT)的主导方法之一。它是综合采用现代生物物理学手段，通过低频超声的空化作用，提高组织对药物的通透性，强力超声动能实现药物向病变组织和细胞内的靶位传输，局部组织和细胞内药物富集，达到药物增效减毒，被称为第三代药物治疗方法。 超声电导仪是一种以超声波为主要动力，实现药物的无创介入靶位透药的II类电子医疗设备，综合采用超低频超声(20KHz)等物理能量，利用超声波的聚焦辐射压产生冲击力，使机械能转化为强力动能，将药物发射透过组织进入体内，达到靶位药物传输的效果。 1、系统组成： 仪器(枪)和耗材(弹夹)、制剂(子弹)。 2、适应症： (1)肺结核：继发型肺结核，增殖型肺结核，浸润型肺结核，干酪型肺结核，胸内淋巴结核，气管结核，空洞型肺结核; (2)肺外结核：骨结核、肺外淋巴结核、肾结核、腹腔结核; (3)结核性胸膜炎：结核性干性胸膜炎，渗出性胸膜炎，结核性脓胸，胸腔积液; (4)结核合并肺部感染：肺外孤立结核灶的局部定位药物治疗，肺结核全身化疗基础上的局部强化治疗、空洞和气管内药物介入的体外超声靶位协同治疗等。 3、作用特点： (1)无痛、无创、方便、安全、无交叉感染; (2)透药速度快、起效快、作用直接; (3)提高生物利用度，减少总用量(全身药量1/5-1/3)，提高疗效; (4)无血药浓峰谷变化，避免毒副作用; (5)药效稳定持久; (6)适应范围大：化学药物、生物药物、天然药物; (7)有效深度可达6～12cm，最大直径15cm。 超声电导仪 超声电导仪

大家都知道，结核病是我国最严重的呼吸道疾病。可是为什么这么说呢?那是因为结核病在所有呼吸道的疾病里是死亡率最高的一种疾病，它曾经导致过四分之一的成年患者死亡。所以，结核病绝对是不可忽视的疾病。 下面从统计学角度来讲一下结核病的危害性。 1、 我国结核病患病人数居世界第二位，仅次于印度。 2、 据2015年最新流行病学调查发现，我国目前结核病患者有450万人，这就意味着，大约每2-3个人就有1个人有结核感染。其中正在治疗的有60万人，这些人中约130-150万结核患者具有传染性。 3、 结核病的死亡率也很高，据统计，全球每年死于结核病的人大约有13万人。 4、 研究表明，一个痰菌阳性的肺结核患者，若不治疗，一年中平均可传染13个人，而这13个人，有5%的机会得肺结核，从而成为新的传染源。 5、 在得病早期，20%的患者没有明显症状，这就使得很多人不能及时发现和及时就诊，一旦发现，就已经很严重了。 6、 另外，结核杆菌总是会使人雪上加霜。比如我们做了个手术，或者怀孕等各种原因导致的身体免疫力的下降或紊乱，结核杆菌会在这个时候发病或加重。有个怀孕5个月的孕妇，咳嗽8个月了，一直没有重视，最后死于大咯血。 结核杆菌一直在我们身边，除非居住在深山，人烟稀少的地方，或者是新生儿，几乎所有的人都接触过结核杆菌。可能大家都没有注意，医生诊断肺结核，很多都是写着继发性肺结核，这表示再次感染结核而患病的意思。所以，对于结核病，无论是治疗还是预防，都不可以掉以轻心。

肺结核患者午后发热说明结核病正在活动期，是机体的一种防御反应。一方面是结核菌生长繁殖旺盛释放大量毒素，清晨由于基础代谢低毒素吸收较少可能不会出现发热，而午后机体代谢增强，被人体吸收的毒素更多，机体出现的第一反应就是发热，甚至出现高热。另一方面是在病情进展期，肺组织不断破坏，被破坏的肺组织及其代谢产物被人体吸收出现发热，经过一天体力活动后，被吸收的物质越来越多机体表现午后发热，重症患者有不规则高热甚至稽留热―消耗热。

一、什么是淋巴结结核？淋巴结结核简称淋巴结核，是由结核菌及其毒素侵犯淋巴结引起的慢性传染病，是淋巴结病中最常见的一种疾病。本病好发于儿童和青壮年，女性患者明显多于男性。人体浅表淋巴结均可发生，多见于颈部，是因为原发性肺结核和继发性肺结核所致，常沿淋巴结和淋巴管传染，呈串珠样改变，破溃后外口不易愈合，中医也称为“瘰疬”、“老鼠疮”。首见于《灵枢寒热篇》，以后历代文件多有记载，而且名称甚多，有以经络部位命名的，如生于颈项前的属阳明经，名痰疬；生于颈项两侧的属少阳经，名气疬；有以病因命名的如风毒、热毒；有以形态名的，如串珠样的称瘰疬；多个淋巴结结核相互叠加成堆出现命名为重瘰疬等等。该病多发现于浅表淋巴结，其实深部淋巴结同样也发病，但由于深部淋巴结结核在外表现不明显，常引不起重视，一旦出现症状可能比较严重。常借助于B超诊断。二、常见淋巴结结核的好发部位？淋巴结结核根据发病部位而命名，常见有以下几个好发部位。1.颈部淋巴结结核：这是淋巴结结核中最为常见的好发部位，女性多于男性。据日本资料统计，男性以30岁年龄组最多，女性以50岁年龄组最多。发病部位以右侧为多见。西医认为，本病多因结核菌经口腔（龋齿或扁桃体）侵入，由淋巴管到达颌下淋巴结；亦可因肺、肠结核病灶经血液播散所致。中医认为，本病为情志所伤，肝气郁结，脾虚生痰。肝郁则化热，痰热互搏，常发于颈项之脉络，而成瘰疬。亦因素体虚弱，肺肾阴亏，致使阴亏而火旺，痰火凝结而成瘰疬。2.腋窝部淋巴结结核：该部位淋巴结结核在临床较常见。患者往往以腋窝部有一肿物、疼痛就诊；也有在胸部X线检查时发现腋窝部有肿大淋巴结和钙化灶。多数是由肺结核或纵隔淋巴结结核经淋巴管传播而来。3.腹股沟部淋巴结结核：较少见，腹股沟部淋巴结肿大，多来自下肢或外阴部的外伤，结核菌经过伤口侵入而发病。也可血行播散。开始可为仅伴有轻度疼痛的肿胀，如不积极处理，则可自溃。4.腹部淋巴结结核：多伴有结核性腹膜炎、腹腔积液。一般由于全身播散或在肠结核的基础上，相继出现腹部淋巴结肿大，常伴有结核性腹膜炎。在主诉中以腹痛为主要症状，过去可能没有任何消化系统症状，胸片也未能发现肺结核病变。5.肺门淋巴结结核：当机体尚未产生变态反应时，肺内初感染原发灶中结核菌沿淋巴管侵入所属淋巴结。从肺门到纵隔有许多淋巴结。病势进展时，纵隔淋巴结也相继发病，形成各种不同程度的干酪化。显著肿大的肺门淋巴结，有时压迫支气管而使其狭窄，发生肺不张。三、淋巴结核治疗原则是什么？1.全身抗结核治疗与局部用药相结合：由于淋巴结核具有好发等特点，抗结核方案基本上与肺结核化疗相同，一般用强四化，强化期至少用3-4个月，疗程12-18个月，在全身抗结核治疗的同时局部用药，如局部注药异烟肼和链霉素，重症者外敷对氨基水杨酸软膏，均可获得满意的疗效。2.中医治疗与西医治疗相结合：颈淋巴结核在中医中属“瘰疬”、“痰核”范畴，病因为“痰”、“火”、“郁”。中医在治疗周围淋巴结核上积累了许多经验，治疗方法也很多，对脓肿与溃疡型的中药腐蚀法有其独到之处。常用内消瘰疬丸、五五丹、太乙膏、泽漆膏等药治疗。3.内科治疗与外科治疗相结合：除应用抗结核药物外，若患者肿大淋巴结出现波动感时，则可能出现液化或化脓，需局部抽取以防止破溃，若淋巴结已破溃或有瘘道形成者，可行切开引流，切开约为脓肿直径2/3-1/2，清除脓肿内干酪坏死物，合并继发感染者可冲洗，并以HR纱条引流，或隔日换药1次。早在20世纪初，手术切除已列为治疗体表淋巴结结核的主要措施，脓肿型、溃疡型都可配合手术治疗。非结核分支杆菌所致淋巴结炎应尽早手术。淋巴结软化者也应尽早手术，以防止皮肤坏死，并对其周围的淋巴结一并切除，可获得93.9%的治愈率。4.药物与理疗相结合：在抗结核西药和中药的治疗中，目前常采用超声电导将药物在局部渗透到局部，在局部起最大作用。

结核病只是一种传染病，并不会通过DNA遗传。如果上一辈人中有人得了结核病，而在下一代或隔代中又有人得病，这并不意味着是遗传，只是由于长时间与患者接触，被大量结核菌感染，到了一定时间后，这些病症才表现出来。结核菌感染与结核病是截然不同的两个概念。如果被诊断为结核菌感染，只能说明该患者体内有结核菌，但这些结核菌并未导致组织、器官的病变;而如果一旦确诊为结核病，则意味着患者体内已出现病灶。同时，被结核菌感染，并不意味着一定会发病，在大量被结核菌感染的人群中，只有少部分人会发病。

有些结核患者痰菌可以是阴性，称为菌阴肺结核，定义为菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。菌阴肺结核为3次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部x线表现。②抗结核治疗有效。③临床可排除其他非结核性肺部疾患。④PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。⑥肺外组织病理证实结核病变。⑦BALF检出抗酸分支杆菌。⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①-⑥中的3项或⑦-⑧中任何一项可确诊。

结核患者抗结核治疗期间是否能正确服药，直接关系到药物的疗效，恢复的情况，不正确的服药，有时甚至带来耐药，所以正确服药对于结核患者来讲就显得非常重要了。结核的治疗原则一般为早期、规律、全程、适量、联合。口服抗结核药一般采用一日一次，空腹顿服的方式最佳。利福平的正确服用方法是在餐前2小时空腹顿服。空腹比进食口服利福平吸收迅速，1-2小时即可达高峰血浓度，有效血浓度维持8-12小时。切忌用牛奶等服药。异烟肼、吡嗪酰胺宜空腹用药。异烟肼应避免与抗酸药尤其是氢氧化铝同时服用。吡嗪酰胺亦以空腹顿服为佳，不但有利于发挥抗菌作用，而且与其它抗结核药联用有利于发挥协同作用，但由于该药可引起不同程度的胃肠反应，不能适应者可考虑分次服用。乙胺丁醇主要经胃肠道吸收，进食对该药物的吸收影响不大。采用顿服的方式用药，是指一日量在同一时间一次服用。分次服药是错误的，这会使药物很难发挥协同作用，至少抗菌作用不充分。异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四药联合顿服，有利于杀灭快速生长、繁殖的菌群，对结核病的痊愈有重要意义。

1.有些早期肺结核患者，尽管病情较轻，也有发生大咯血的可能;相反，有的患者病情较重，却没有发生咯血。2.咯血时要保持情绪稳定和环境的安静，有的人害怕鲜血咯出，而拼命的屏气，不敢将血咯出，这样极易引起窒息(血块堵塞气管不能呼吸)。在咯血时，要患侧卧位，头偏向患侧，保持安静。3.防止剧烈咳嗽。咳嗽对止血不利，咳嗽越重，可引起咯血不止或再次大咯血。咳嗽不止时，可服止咳药。4.一旦发生大咯血，要尽快到附近医疗单位救治。如发现咯血突然停止，并出现胸闷、烦躁、出冷汗，甚至面色发紫，则表示出现咯血窒息症象，应立即将患者置于头高脚低的床旁，或头朝下脚在上倒抱起患者，并轻轻拍背，同时将患者口撬开(取下假牙)，把口腔及咽喉部血块掏出。另外就是不失时机把患者送到医院进行抢救。5.患者发生大咯血后，要绝对卧床休息。在生活上要给予照顾，可吃一些温凉的流食或半流食，夏天可吃一些冷饮，对止血有一定帮助。咯血刚停，禁止起床活动。咯血停止后(包括痰中带血)，继续卧床3～7天，方可逐渐起床活动。6.经常发生咯血的患者，要注意生活起居，避免过度疲劳和重体力劳动。家中要备些常用的止血药(如安络血、6-氨基乙酸、止血敏、云南白药等)，以备急用。咯血停止后要到医院检查。