李幸彬医生的科普号

患者吕某，男性，48岁。 主因咳嗽、气短20余天入院。 患者20余天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，无痰血。伴活动后胸闷、气短。应用阿莫西林抗感染治疗无好转。于我院行胸部CT发现左肺病变，为进一步诊治入院。患者30年前曾诊为“左肺结核”，于当地抗结核药物治疗半年。入院查体： T36.5 ℃ P70 次/分 R 20 次/分 BP120 /70mmHg唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，左肺下呼吸音略低，余肺野呼吸音清。心腹无阳性体征。双下肢无水肿。胸部CT示：左主支气管下段管腔狭窄闭塞，左肺上中下散在斑片、结节影，左肺下叶可见局限性不张实变影，伴点状钙化影。入院查：血常规：白细胞10.17×109∕L，中性粒细胞百分比72.7%，中性粒细胞绝对值7.39×109∕L红细胞4.43×1012∕I,血红蛋白127g∕L，血小板428×109∕L。血沉59mm∕h。痰浓缩集菌抗酸染色三次均未发现抗酸杆菌。肺炎支原体抗体阴性，冷凝集试验1：8，结明三项阴性。 行支气管镜示：左主支气管下段局部粘膜疤痕形成，管腔呈环形狭窄，其下见灰褐色物体阻塞管腔，随呼吸活动。用异物钳取出一约15×7mm异物后，可见大量脓性分泌物溢出，清理分泌物后见左上叶、左下叶支气管粘膜明显充血、水肿、糜烂，可见肉芽组织增生，各段支气管管腔狭窄，部分扭曲变形。 气管内异物气管镜取出的异物 异物取出后气管镜刷片抗酸染色未发现抗酸杆菌，革兰氏染色未见细菌，肺泡灌洗液浓缩集菌抗酸染色未发现抗酸杆菌。肺泡灌洗液结核杆菌DNA测定阴性。气管镜咬检组织病理回报支气管粘膜慢性炎症，部分上皮鳞状化生。以上化验检查可除外肺结核、肿瘤的可能，追问患者病史，患者于30年前嬉闹时误吸一眼药水瓶盖，当时咳嗽较剧，后症状缓解。此后患者间断有咳嗽、咳痰，症状轻微。此患者支气管异物30年才得以明确诊断，较为罕见。科普知识气管、支气管异物有内源性和外源性两类。内源性异物是指气管、支气管内所产生的异物，如：伪膜、血块、脓痂、结石等。外源性异物是指外界物误吸入气管、支气管内，如：瓜子、花生米、铁钉、笔帽等。 外源性支气管异物绝大多数发生于小儿，特别是婴幼儿。综合文献报道，外源性异物6岁以下者约占95％，其中3岁以下小儿约占84.1％；6岁以上者仅占5％。男孩支气管异物发生率约是女孩的2倍，可能与男孩顽皮好动有关；成人支气管异物发生率男性约是女性的2倍，可能与男性从事工种与女性不同有关。外源性气管异物的位置：异物在气管内，称为气管异物；异物进入支气管内称为支气管异物。据文献报道气管异物约占8％，支气管异物约占89％，双侧支气管异物约占3％。其中右侧支气管约占支气管异物的55％，左主支气管异物约占40％。右侧支气管异物较左侧为多，其原因可能有：（1）右主支气管腔较大，与气管所成角度较小，异物易进入。（2）气管隆突部位偏左。（3）右侧肺呼吸量较大，气流流速较左侧快，吸入力量也较大。支气管异物一般停留在主支气管或叶支气管内，较少进入段支气管。但较小的金属异物如小铁钉、缝衣针等可停留在亚段支气管。异物与病理的关系 ( 1）不同性质的异物引起的病理反应不同。花生米、豆类等植物性异物，因含有游离脂肪酸，对气管、支气管粘膜剌激性大，可引起弥漫性炎性反应，表现为粘膜充血、水肿、分泌物增多，称为植物性气管支气管炎。患者年龄越小，炎性反应越重。部分矿物性异物如石子、玻璃、不銹钢等稳定性好的异物，引起的病理反应轻微。但铁、铜等金属可发生氧化反应，可剌激粘膜引起局部感染、溃烂、肉芽增生等。化学制品因化学成分不同而剌激性各异。（2）异物大小和形状不同病理反应也不同。异物小，表面光滑的剌激性小，所致病理反应轻；反之易引起组织创伤，发生肉芽组织及纤维组织增生。（3）异物存留时间越长，引起的病理变化越多、越严重。 临床症状：异物吸入期 异物进入气管，出现剧烈呛咳、哽气、作哎和痉挛性呼吸困难。异物越小，症状越轻，持续时间越短。如异物较大，引起中央气道阻塞，可引起严重的呼吸困难，甚至窒息、死亡。无症状期 异物进入支气管后，嵌顿于支气管内适当部位后，可无症状或仅轻度咳嗽，称为无症状期。其时间长短与异物的性质和阻塞情况有关。剌激性小、光滑的矿物性异物或不氧化的金属性异物，可在小气道内存留数年无明显症状或只有轻微咳嗽被忽略。剌激性大、粗糙、有棱角或活动性异物，无症状期短或缺如。症状再发期 由于感染和异物剌激，引起支气管炎症，分泌物增多，咳嗽加重，可出现高热。此期出现的早晚和程度的轻重，与患者年龄、异物性质和感染情况有关。 并发症期 如支气管完全阻塞，可发生相应叶段肺不张。如部分阻塞，远端分泌物排出不畅，可引起支气管炎及肺炎，重者则可酿成肺脓肿或脓胸。部分异物可形成单向活瓣作用（吸气时支气管扩张，气体可经异物与支气管间隙吸入肺内，呼气时管腔缩小，气体不易排出）致阻塞性肺气肿，严重者可发生纵隔气肿、气胸。气管支气管异物的诊断：有异物吸入史，胸部影像学检查或气管镜检查发现异物，可明确诊断。治疗：气管、支气管异物的危险性很大，自己咳出的机会很少，唯一有效的治疗方法是经内镜取出。 河北省胸科医院支气管镜室设备齐全，配备有奥林巴斯260型电子支气管镜、异物钳、高频电治疗仪、氩气等离子体治疗机、冷冻治疗机、硬质支气管镜等医疗设备器械。医护人员技术熟练，可开展支气管异物取出术、各种气道内病变的治疗、支架置入术等高难度操作。

结核病是当前传染病中的头号杀手，是单因致死率最高的传染性疾病。据WHO统计，全球1/3人群有潜伏性结核分支杆菌感染，现有结核病人2000万，每年新发现病例800余万，死于结核病的人数约300万。痰涂片染色查找抗酸杆菌为诊断肺结核的首选方法，但该方法阳性率低，仅为15％～25。结核分枝杆菌分离培养是诊断肺结核的“金标准”。目前大多数医疗单位使用L-J培养基分离培养结核分枝杆菌，但其所需时间长，培养和药敏一般需2～3个月才可报告结果，培养阳性率仅为30％～40％。支气管镜技术为痰菌阴性肺结核的快速诊断及提高诊断率提供了条件。支气管镜可以深入肺段、亚段支气管，观察支气管粘膜的异常表现，判断病变的性质。应用经支气管镜介入诊断技术可以获得多种足够量的标本进行相关的检测，具有其它诊断技术无可比拟的优势。文献报道痰菌阴性肺结核肺结核经支气管活检组织病理诊断率达56.9%，支气管肺泡灌洗液离心沉渣抗酸染色阳性率为20%，改良罗氏法结核菌培养阳性率为32.3%，BACTEC MGIT960培养法阳性率为61.1%，综合各种检查诊断率达76.9%。经支气管镜可以将抗结核药物直接注入病变肺段，提高病灶局部药物浓物，从而有利于杀灭结核菌，促进病灶吸收和空洞闭合。目前研究和临床实践证明经支气管镜局部注药治疗复治性肺结核、耐药性肺结核及其空洞性肺结核病灶吸收情况、痰菌转阴率及其空洞闭合率明显提高。 治疗前 治疗后

气管-支气管结核是气管、支气管发生的结核病，病变并不局限于支气管黏膜与黏膜下层，肌层以及支气管软骨均可受累，可引起气管、支气管的狭窄甚至闭塞，导致患者劳动耐力下降。文献报道约10％ ～40％ 的活动性肺结核患者合并有支气管结核。我国良性中央气道狭窄病例约64.25％为支气管结核所致。支气管镜直视观察支气管结核可表现为：支气管粘膜充血、水肿、增厚、干酪坏死、肉芽组织增生、疤痕形成、不同程度的支气管狭窄等。依据镜下表现可分型为：炎症浸润型、溃疡及干酪坏死型、肉芽增生型、瘢痕狭窄型、管壁软化、淋巴结-支气管瘘。经支气管介入治疗技术包括：支气管镜介导下的激光治疗、微波热凝治疗、高频电治疗、氩气等离子体治疗、冷冻治疗、球囊扩张、支架置入、局部注药治疗等。根据支气管结核的不同分型及其病变情况选择一种或多种介入治疗方法可以取得良好的治疗效果，避免或减轻气道狭窄，促进病变粘膜恢复，提高患者的生活质量。 治疗前 治疗后河北省胸科医院配备有Olymplus 260型内科电子支气管镜，可开展经支气管镜冷冻治疗、高频电治疗、氩气等离子体治疗、球囊扩张、支气管架置入等内镜介入治疗。咨询电话：0311-86911075；86911209。

结核性胸膜炎是我国最常见的胸膜炎病因之一，约占渗出性胸腔积液的54.8%。结核分枝杆菌感染直接感染胸膜是引起炎性渗出的主要发病机制，但胸腔积液细菌学检查或培养阳性率低。文献报道闭式胸膜活检的阳性率为59%，而内科胸腔镜的诊断阳性率达95%以上。由此可以看出内科胸腔镜对于结核性胸膜炎的确诊具有不可替代的作用。 结核性胸膜炎胸腔镜下表现为不同程度的分隔、胸膜充血、增厚、多发结节、干酪坏死等。胸腔镜下可直视观察，于病变部位取活检，因而诊断阳性率更高。 通过内科胸腔镜可以清除胸腔内的纤维分隔及其包裹性积液，局部注射抗结核药物，因而内科胸腔镜检查对于结核性胸膜炎具有治疗作用，临床上取得了良好的效果。 内科胸腔镜治疗前内科胸腔镜治疗后 河北省胸科医院配备有先进的Olymplus LTF-240型内科电子胸腔镜，可以进行各种胸腔镜下介入诊断治疗。咨询电话：0311-86911075；86911209。

可曲性内科胸腔镜是近年出现的新技术，是软内镜技术、电子内镜技术和硬质胸腔镜技术的有机结合。以Olymplus LTF-240型内科电子胸腔镜为代表，具有画质清晰、双向弯曲、操作简便、整体防水设计、出色的微创性、广泛的治疗兼容性等特点。内科胸腔镜系微创性介入检查技术，手术仅需2cm手术切口，术后需闭式胸腔引流约3天。对行胸腔积液的诊断内科胸腔镜检查具有无法替代的优势，对于恶性胸腔积液内科胸腔镜诊断准确率达95%，对于诊断结核性胸膜炎诊断准确率达96%。内科胸腔镜的适应证w 胸膜疾病的诊断；w 对恶性积液或良性积液患者的治疗w 肺癌或胸膜间皮瘤的分期w 对于I期和II期自发性气胸的局部治疗w 需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例内科胸腔镜检查的禁忌证w 胸膜闭塞为绝对禁忌证w 相对禁忌包括： 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者 严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者 严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者 严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa） 血液凝固障碍或血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间在40%以下者。 河北省胸科医院配备有Olymplus LTF-240型内科电子胸腔镜及其相关器械，目前能够进行多种镜下诊断治疗技术。联系电话：0311-86911075，86911209。

肺脓肿的病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%的患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。哪些原因可导致肺脓肿呢?根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型： 1、吸入性肺脓肿 当有意识障碍，如在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。病原体多为厌氧菌。右肺较易累及，仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段，坐位时好发于下叶后基底段。 2、继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等)、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。 3、血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。

支气管哮喘可发生于任何年龄，但50%病人在幼年发病。20%病人有家族史。 (1)某些过敏体质的人吸入过敏原，如花粉、尖螨、真菌孢子等;进食鱼、虾、蚧、牛奶、蛋类;接触某些药物，如青霉素等药。 (2)呼吸道感染、寒冷空气、刺激性气体、精神紧张等可以引起哮喘发作。 (3)职业接触动植物或化学性粉尘如棉絮、谷类、蘑菇尘、动物皮毛、农药、塑料、油漆、化工原料等所致。 (4)药物引起哮喘发作，见于阿司匹林、细菌疫苗、抗毒血清、心得安等。 (5)运动后哮喘多见于儿童及青年，在剧烈运动停止后2～5分钟，发生持续数十分钟～1小时以上的哮喘。原因可能与吸入冷空气有关，或者是运动后体内二氧化碳呼出过多，氧气相对不足造成的。 (6)有的人哮喘发作与情绪有关，经条件反射突发突止。还有部分病人始终查不出引起哮喘的原因。

目的 研究防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)技术对痰菌阴性肺结核患者的诊断价值.方法 对96例痰菌阴性肺结核患者进行经支气管镜防污染支气管肺泡灌洗,防污染支气管肺泡灌洗液经过前处理,离心沉渣行涂片荧光染色镜检抗酸杆菌、改良罗氏法分离培养及BACTEC MGIT960快速结核菌培养.结果 防污染支气管肺泡灌洗液离心沉渣镜检抗酸杆菌阳性20例(20.8%),改良罗氏培养基分离培养阳性30例(31.3%),BACTEC MGIT960快速培养技术培养阳性59例(61.5%),最终获病原学确诊62例,确诊率为64.6%.结论 防污染支气管肺泡灌洗对痰菌阴性肺结核患者具有重要的诊断价值,对灌洗液进行多种检查可提高检出的阳性率.关键词：结核,肺 防污染支气管肺泡灌洗 培养 发表于《中国防痨杂志》2008年5期

258例支气管结核的临床分析并支气管结核分型的探讨李幸彬 杜秀然 刘锐 李振生 陈素丽【摘要】 目的：分析支气管结核的支气管镜下表现并对支气管结核的镜下分型进行探讨。方法：对支气管黏膜组织病理确诊为支气管结核的258例患者的临床症状、胸部影像学表现、发病部位及镜下表现进行回顾性分析。结果：258例支气管结核中炎症浸润型47.3％，溃疡及干酪坏死型22.1％，肉芽增生型16.3％，瘢痕狭窄型9.7％，管壁软化型1.6％，淋巴结支气管瘘3.1％；其中上叶及下叶背段支气管结核占60.9％。结论：我们认为将支气管结核分为炎症浸润型、溃疡及干酪坏死型、肉芽增生型、瘢痕狭窄型、管壁软化型及淋巴结支气管瘘六型较为合理，有利于指导诊断和治疗。【关键词】：支气管结核；支气管镜；黏膜；特点；分类法《国际呼吸杂志》2009年12期

【摘要】 目的 探讨实时荧光定量聚合酶链反应(PCR)技术检测胸腔积液结核分枝杆菌DNA对结核性胸膜炎的诊断价值。方法 对88例结核性胸膜炎患者和32例恶性胸腔积液标本行实时荧光定量PCR检测结核分枝杆菌DNA。结果 88例患者胸腔积液实时荧光定量PCR检测阳性36例(40.91%)，32例恶性胸腔积液实时荧光定量PCR检测阳性1例(3.13%)。2组阳性率比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论 胸腔积液实时荧光PCR检测对结核性胸膜炎早期诊断有重要的价值。【关键词】 结核 胸膜炎 实时荧光定量 聚合酶链反应结核性胸膜炎是胸腔积液的最常见原因，但其诊断主要依靠临床症状、体征、胸水实验室检查做出推测性诊断，胸水很少能发现病原菌。荧光定量PCR是一种新的基因定量检测技术，具有特异性强、灵敏度高的优点。本文应用荧光定量PCR技术检测胸腔积液中的结核分枝杆菌DNA，探讨荧光定量PCR技术对结核性胸膜炎的诊断价值。[1] 资料与方法1.1 一般资料 88例结核性胸膜炎患者均为我院2006年6月至2007年12月期间住院患者，其中男43例，女45例；年龄16～56岁，平均年龄(28±8)岁。根据临床表现、胸水实验室检查诊断为结核性胸膜炎，且随访经抗结核及胸腔穿剌综合治疗痊愈。对32例确诊恶性胸腔积液患者胸腔积液标本行实时荧光定量PCR检测作为对照研究。1.2 仪器设备 达安基因股份有限公司DA7600型核酸扩增实时荧光检测系统，试剂盒为中山大学达安基因有限公司生产的结核分支杆菌核酸扩增荧光试剂盒(国药准字S20063011)。1.3 方法1.3.1 标本获取： 常规行胸腔穿剌术，抽取胸水放入无菌瓶中，立即封闭送检。1.3.2 实时荧光定量PCR检测方法： 摇匀胸水，取1～1.5 ml置离心管中，12 000 r/min离心5 min。去上清，沉淀(沉淀如果不明显，可再重复离心1遍)加入无菌生理盐水1 ml震荡混匀，12 000转/min离心5 min；去上清，沉淀加入50μm DNA提取液混匀，100℃恒温处理10 min；4℃冰箱冷却至室温后，12 000转离心5 min备用。取上清液2 μm加入PCR反应管，8 000 r/min离心数秒，将反应管放入PCR仪，按下列条件扩增：93℃ 2 min预变性，然后按93℃ 45 s→55℃ 60 s先做10个循环，然后按93℃ 45s→55℃ 120 s，做30个循环。PCR反应后行荧光检测，记录读数。检测结果灵敏度下限为50拷贝。1.4 统计学分析 应用SPSS 11.5软件对数据进行处理，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。[2] 结果88例患者胸腔积液实时荧光PCR检测阳性36例，阳性率为40.91％，其中32例为淡黄色液体，实时荧光PCR检测拷贝数在1×102/ml～1×103/ml；4例为脓性液体，其拷贝数1×104/ml以上。32例恶性胸腔积液标本实时荧光定量PCR阳性1例，阳性率为3.13%。2组阳性率比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。所有病例胸水离心沉渣涂片荧光染色镜检抗酸杆菌均为阴性。[3] 讨论目前结核性胸膜炎的诊断主要依靠临床症状、体征、胸水性状、实验室检查及治疗转归做出推测性诊断。文献报道［1-5］涂片查抗酸杆菌阳性率为0～13％，胸水结核分枝杆菌培养阳性率为2.94％～14.3％，可见胸水中很少能发现病原学证据。传统PCR技术对结核性胸膜炎诊断价值的报道较多，其阳性率为35.21％～69％［1-4］，但该技术在应用中不能准确定量、容易交叉污染,产生假阳性，限制了其临床应用。实时荧光定量PCR是在PCR定性技术基础上发展起来的核酸定量技术。它是一种在PCR反应体系中加入荧光基团,利用荧光信号积累实时监测整个PCR进程,最后通过标准曲线对未知模板进行定量分析的方法。该技术不仅实现了对DNA模板的定量,而且具有灵敏度高、特异性和可靠性更强、能实现多重反应、自动化程度高、无污染性、具有实时性和准确性等特点［6］。目前关于实时荧光定量PCR技术对结核性胸膜炎的诊断价值报道较少。本文对88例结核性胸膜炎患者的胸腔积液行实时荧光定量PCR检测阳性36例，阳性率达40.91％，与文献［3-5］报道相近。其中4例脓胸实时荧光定量PCR检测拷贝数1×104/ml以上，远高于非脓性积液。胸腔穿剌系无菌操作，标本置于无菌瓶并迅速封闭，可排除污染的可能性。且实时荧光定量PCR反应为闭管操作，扩增过程中实时监测荧光信号的改变，不易出现假阳性。故应用实时荧光定量PCR技术检测胸水中结核分枝杆菌DNA可以为疾病提供病原学依据，有利于结核性胸膜炎的早期诊断。对32例恶性胸腔积液行实时荧光定量PCR检测阳性1例(3.13％)，考虑其原因可能为同时合并结核菌感染、或试剂、实验因素所致。如何减少假阳性率尚需进一步探讨，但采取相应措施减少标本采集过程及实验室环境污染、严格实验操作流程无疑可减少假阳率。既往认为结核性胸膜炎的发病机制主要为结核感染引起机体迟发性变态反应。结核菌及其代谢产物进入高度过敏的机体胸膜腔引起胸膜炎症反应，胸膜毛细血管滤过性增加，静水压增加，含大分子物质的液体向胸膜腔渗出，胸腔液体中胶体压增大，胸腔液体吸收减少，形成胸腔积液。但近年发现结核性胸膜炎胸腔镜检查或开胸探查约80％患者胸膜上有结核病灶形成［7］，故目前认为结核性胸膜炎的发病是胸膜在遭受结核杆菌感染后产生针对其抗原成分的变态反应，免疫调节细胞(CD4+T淋巴细胞)在胸膜腔内募集，并分泌各类细胞因子，使效应细胞(巨噬细胞)活化，通过吞噬与杀菌作用将病原局限、消灭，同时胸膜毛细血管充血、渗出、炎症细胞浸润致胸膜通透性增高，引起胸腔积液［7］。胸水实时荧光定量PCR检测结核分枝杆菌DNA阳性可以从病原学上佐证这一发病机制。通过实验可以看出实时荧光定量PCR检测胸腔积液中结核分枝杆菌DNA有助于结核性胸膜炎的早期诊断，具有重要的临床价值。【参考文献】 [1] 肖志坚，崔秀琴，肖志敏.聚合酶链反早期诊断结核性胸膜炎的临床价值.中华结核和呼吸杂志，1995，18：196.[2] 周辉，龚志军，钟白云，等.胸腹水脑脊液中结核杆菌的检测.实用预防医学，2005，12：63 64.[3] 邝小佳，林兆源，冯玉玲，等.结核分支杆菌荧光定量聚合酶链反应及噬菌体生物扩增法对结核性渗出性胸膜炎的检测意义.国际医学卫生导报，2006，12：69 70.[4] 辛茶香，珍琼，熊国亮.荧光定量PCR技术检测结核分支杆菌DNA的应用价值.国际检验医学杂志，2007，28：196 201.[5] 张华生，施浩，林健雄，等.噬菌体裂解法与TaqMan PCR法检测结核分支杆菌的比较.中国误诊学杂志，2004，4：1401 1403.[6] 赵焕英，包金风.实时荧光定量PCR技术的原理及其应用研究进展.中国组织化学与细胞化学杂志，2007，16：492 497.[7] 严碧涯，端木宏谨主编.结核病学.第1版.北京：北京出版社，2001.576 587.