李建行医生的科普号

胸膜腔因致病菌感染造成积脓，称为脓胸。根据时间，分为急性脓胸和慢性脓胸。又根据病原菌不同，分为化脓性脓胸、结核性脓胸以及其他原因所致脓胸。临床上以结核性脓胸常见。胸膜经结核杆菌感染后，发生炎变、充血，水肿、毛细血管扩张及渗透性增强，产生胸腔积液，时间一长(发病2、3个月以后)，积液逐渐变为脓性，且于胸膜上形成纤维板，影响肺的膨胀，由于纤维疤痕收缩，使胸廓下陷、肋间变窄，造成胸廓塌陷、畸形，迁延不愈。有的脓胸穿透胸壁，形成胸壁瘘道，长期不愈且间断发热，有的脓胸则蚀破肺脏，形成支气管胸膜瘘，给治疗带来困难。得了脓胸以后，早期应积极治疗，包括应用抗炎、抗痨药物，补充营养，多吃新鲜蔬菜、水果，提高机体自身免役功能，在局部治疗方面，应不失时机作胸腔穿刺或插管闭式引流，减少胸腔积脓，促使肺扩张，一旦形成慢性脓胸，治疗上比较棘手，应到专科医院就诊，积极采取手术治疗，常用手术方法有胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术、带血管蒂大网膜移植术、胸膜肺切除术等，大多可获得治愈。我科每年收治约160余例慢性包裹性脓胸病例，均经手术治愈。患者术前胸片示：左包裹性脓胸手术将病灶完整切除------标本术后胸片（出院前）胸腔镜微创手术后伤口包裹性胸腔积液、脓胸是由慢性结核性胸膜炎发展而成，常需手术治疗。普通开胸手术切口长、出血多，恢复慢，给患者造成极大痛苦。微创外科首创电视胸腔镜下微创手术治疗包裹性胸腔积液、脓胸，只在胸壁开2至3个微小口即可完成手术，具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快，肺功能受损少，住院时间短等特点，我们已完成百余例。CT显示：右侧慢性包裹性脓胸微创手术切口

河北省胸科医院 胸三科 病例分享支气管胸膜瘘对临床医师来讲是最不愿碰到的难题之一。尤其是结核性支气管胸膜瘘则更加棘手。近年来的文献报道虽然有很多，但大多采用的是经支气管内的瘘口封堵，往往忽视了已被严重污染的胸内脓腔的处理，这也是导致疗效难以持久，瘘口复发的主要原因。在长期的临床实践之中我们摸索出了一套行之有效的治疗方法，供大家参考：患者中年男性，主因间断咳嗽、咳痰，伴胸闷、气短2年入院，1年前外院诊断为：1.右侧结核性支气管胸膜瘘，右侧脓气胸；2.继发性肺结核 右上中下 涂（+）初治。患者咳嗽，咳黄痰，平卧时尤其明显，伴有间断发热（38℃）。转来我院以后，我们先行右侧胸腔闭式引流，放出大量黄色浑浊脓液，见胸引管内漏气明显。印证了支气管胸膜瘘的存在，结合CT片考虑右上叶后段及下叶背段结核空洞破溃漏气的可能性较大。对此我们决定在强化抗结核治疗基础上，置入上下2根粗细不同的胸腔闭式引流管，行胸腔规律冲洗+负压引流，患者综合症状迅速缓解，体温及血沉降至正常。6个月后复查，见肺部病变趋于稳定，胸引液颜色较前变的清亮，每日引流量在20ml左右。但胸引管仍有漏气。经充分论证会决定行右侧胸廓成型术：术中见右肺共有3处瘘口:上叶后段1处，下叶背段2处。术中剔除7段肋骨，以胸壁肌层封堵瘘口、填塞空腔。手术顺利，术后恢复良好，按计划顺利拔除胸腔引流管。患者及其家属非常满意，折磨了患者2年多的顽疾彻底治愈了，终于可以像正常人一样生活了！为表感激之情，特送锦旗一面。以上为1年前入院ct以上为胸腔冲洗3个月时的CT以上为术前CT以上为术后CT这是患者出院时切口照片——并不可怕！专家风采李建行，河北省胸科医院胸外科主任兼胸三科主任。主任医师，教授，硕士研究生导师。中华医学会结核病分会胸外科专业常务委员。河北省预防医学会肺癌防治委员会副主委。中国医促会胸外科分会肺结核及感染性疾病学组副组长。河北省中西医结合学会胸心外科专业常务委员。石家庄市医学会胸外科微创专业委员会常务委员。河北省胸腔镜外科学组委员。《河北医药》杂志社编委。省、市医疗事故鉴定委员会专家。

结核性胸膜炎、胸腔积液的发展过程大体可分为3个阶段：1 急性渗出期、2 慢性增生期、3 包裹形成期。一般而言在第1、2个阶段如果治疗及时，方法得当的话可以阻止其发展至第3个阶段而完全治愈；但一旦发展至第3个阶段则单纯药物治疗就难以奏效了，此时真正有效的治疗手段是手术---胸膜剥脱术。俗话讲隔行如隔山，术业有专攻，截至现在依然有很多人认为做胸膜剥脱术需要开大口、剔除肋骨，创伤很大，出血很多，即便很多非本专业的医务人员也如此认为。技术在发展，人类在进步，电视胸腔镜技术在我国全面开展已有20 余年的历史，微创理念已经深入到胸外科可以涉及的各个方面。经过多年持续不断的探索，我们将胸腔镜微创技术应用于局限性包裹性脓胸的治疗已经成为现实：经2-3个小孔将脓胸包裹完整摘除，不去肋骨，不开大口，创伤轻微，出血少，术中出血可以控制在200ml以内。 下面是一个结核性包裹性脓胸病例术前、术中及术后的一些状况，仅供参考。以上为术前的胸片及CT片。手术小孔布局以上为手术操作实景以上为术中完整摘除的脓胸包裹标本。此为患者术后切口。

----------------------------------------------------------------------------－ 我科李建行教授已完成治疗贲门失驰症的微创胸腔镜下食管贲门肌层切开术300余例。除开展早期有2例术中误伤食管粘膜导致穿孔外（2例均镜下修补），无术中和术后并发症，随访至今无症状复发，效果满意率在99% 以上，患者术后均有不同程度的体重增加和生活质量改善。 贲门失迟缓症是一种原发性食管肌层病变，导致贲门部食管肌层无法舒张，加之食管体部肌肉收缩无力或不协调，使食物不易通过贲门口而大量淤滞在食管内，久之容易诱发癌变。治疗方法分为内科药物治疗、单纯扩张法、手术治疗。前两种方法可以改善病变早期的症状，但疗效难以持久；当病变达到3～4度时即应采用外科手术治疗，以达到根治的目的。传统方法要经开胸手术或开腹手术完成，切口大，出血多、疼痛剧烈。近年来发展起来的电视胸腔镜技术已越来越成熟，电视胸腔镜下食管下段贲门肌层切开术已被公认是目前治疗贲门失迟缓症效果最好、最安全的术式。手术通过3或4个1.5cm的套管切口完成，不开胸，不切除肋骨，手术时间仅30～60分钟。经过精细的操作，已达到98%以上的满意率，术后有症状的反流发生率低于1%。该方法切除的狭窄范围广，显露清楚，无需加做抗返流操作，最大限度地恢复生理功能并减少手术并发症，一般情况术后当天即可饮水 ，2-3天后可以恢复正常饮食，一周即可出院。该术式所需设备相对简单，几乎不用一次性手术耗材，所以总费用并不高于开胸同种术式。 术前造影：贲门呈鸟嘴样狭窄，造影剂不能通过,食管下段明显扩张术后微创伤口，刚拆线术后造影：贲门通畅，造影剂顺利通过，食管下段管腔明显收缩。以前传统手术切口

肺内小结节通常是指直径在3cm以下的肺内实质性病变，是胸外科常见又较难确诊的疾病，一直是临床上的难点。其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定难度，易误诊和漏诊。据人群大样本的统计表明，直径大于1厘米的肺内单发小结节，恶性的占到一半以上。但并非所有的肺所有的肺内结节均为恶性;良性的多见于炎性假瘤、结核核球和血管瘤等肺内小结节的影像鉴别包括：1.部位：两肺上叶前段、左肺上叶舌段和右肺中叶的结节多为炎性病灶或肿瘤尤其是肺癌。上叶尖后段、下叶背段则多为良性病变，尤其是结核灶。2.大小：小于5.0mm的结节，良性可能性大;5.0mm-10.0mm的结节要密切随访;在10.0mm-30.0mm的结节中恶性肿瘤占50%以上，而且结节越大肺癌的可能性也就越高。3.形态：有浅分叶、短细毛刺、胸膜凹陷征的提示为肺癌;边缘光滑，有粗、长、稀疏毛刺的提示为良性。但有时很难判别。4.密度：密度不均匀，小泡小管，小结节堆积，偏心小空腔，有稀疏钙化的结节多为恶性;密度均一者多为良性。5.周围：周围肺组织呈现炎症、气肿、不张、侵润和支气管血管束增粗的多为恶性结节;而卫星灶、“晕”等多提示良性结节。6.强化：增强CT显示不均匀强化或是中度强化多为恶性;不强化或高度强化多见于良性结节。从疾病分类鉴别：1.结核瘤：密度不均，可有钙化和空腔，注射对比剂后不强化，有胸膜粘连带。2.炎性假瘤：多有感染病史或炎症后遗症，密度均匀，少见钙化。3.霉菌球：常寄生于结核空洞内，密度不均，可有钙化，可见晕征和卫星灶，“空气新月征”为诊断依据。4.动静脉瘘：病灶增强与大血管同步，同等强化。5.硬化性血管瘤：球形或类圆形肿块，边缘光滑，可明显强化，或与肺内血管影相通。6.错构瘤：多在50px以下，边缘光整、可有分叶，密度均匀或部均匀，其内测到脂肪密度或“爆米花”样改变时可诊断。7.腺瘤：低度恶性肿瘤，圆形或类圆形，多位于肺外周或气管、支气管内，边缘光滑、密度均匀，无钙化卫星灶，中度增强、均匀强化。8.转移瘤：单发或多发，大小不一，边缘清楚或模糊，密度均匀，肺野外带或胸膜下相对多见。9.球形肺炎：病灶范围大，边缘模糊不清呈侵润状，密度不均但不致密，肺窗和纵隔窗病灶大小悬殊为其特点。对于不明病因的小结节，医生及患者都不应掉以轻心，定期随访是必要，有时及早予以外科切除的益处要大于等待。一般来讲，对直径小于5.0mm的肺内小结节，建议每6个月CT复查一次;5.0-10.0mm的肺内结节，应每3个月CT复查一次;大于10.0mm的肺结节，应每个月复查CT一次。对于后两种情况，我们的意见是更积极地在微创胸腔镜下行肺内结节切除活检。如在随访过程中发现肺内结节生长速度加快或变得不规则，往往提示恶性变。则更应该手术治疗。需要明确的是早期肺癌治疗的5年生存率(肿瘤预后的一个重要指标)可以达到70%-80%，而晚期肺癌都在10%以下。观察过程中可以进行以下检查：增强CT，肺穿刺，ECT，血肿瘤标志物，痰查结核菌、肿瘤细胞，查血沉，结核抗体，PPD，肝胆胰脾肾彩超，浅表淋巴结彩超等。需要多种检查手段综合。如果以上检查均未见异常，可定期复查CT观察或直接手术切除。近年来，胸腔镜(VATS)技术的成熟开展和普及，已经成为解决这种两难局面的最佳选择。对于肺内小结节，经胸腔镜的诊断、治疗效果可达到传统开胸手术的水平，同时避免了不必要的开胸创伤，从根本上改变了肺内小结节疾病的诊疗策略。我科应用电视胸腔镜技术针对肺内不明结节，可以达到诊断和治疗一体化的效果。通过2～3个很小的胸壁小孔，即可完成对肺内结节病灶的全面探查，并可将小结节完整摘除，切除的标本即刻送快速病理检查。如果术中快速病理30分钟后回报是良性病，即可将3个小孔缝合结束手术，同时去除患者心头之患;如果回报是恶性，立即按肺癌根治性切除的要求行微创完全胸腔镜下肺叶切除+系统淋巴结清扫术.VATS用于肺活检和标本切除，比开胸术具有更好的耐受性，比经皮肺穿活检具有更高的准确性和组织取样完整性。VATS能最大限度地减少创伤和并发症，诊断的准确性几乎达100%。具有术后恢复快，并发症发生率低、住院时间减少。

男43岁。喘憋逐渐加重2个月，由外地转来急诊。自诉不敢睡觉、不敢咳嗽，有窒息濒死感。CT示隆突上大气管内肿瘤阻塞气道95%。急行硬质气管镜下肿瘤摘除术，将腔内肿瘤彻底清除，保障气道通常。CT示肿瘤阻塞大气管术中见肿瘤阻塞管腔约95%肿瘤摘除后管腔图切除的气管内肿瘤

根据国务院办公厅下发的《深化医药卫生体制改革主要工作安排》的精神，结合我省实际情况，为开展提高我省农村肺癌、食管癌等重大疾病医疗保障水平工作，河北胸科医院胸三科（暨胸部微创外科）推出了肺癌、食道癌手术治疗定额医疗保障和救助的举措。凡新农合肺癌、食管癌患者在我院胸三科实施手术治疗将行定额付费、出院即时结算报销，70%的费用由政府补贴等惠民优惠政策。对符合条件的肺癌患者实施手术出院时个人只需最多要支付1万零5百元左右；对符合条件的食管癌患者实施手术出院时个人只需最多要支付1万2千元左右即可。这样的惠民活动相比以往全额支付4、5万元的费用再回县农合报销约40%费用相比提供了大幅度的惠民优惠政策。该措施手续简明，科室能指导患者办理，欢迎广大患者来河北胸科医院胸三科（暨胸部微创外科）就诊、咨询该政策的详细细则等。胸外科将用精湛的医术，高尚的医德，全心全意为广大患者提供优质的医疗服务。

正常人的胸膜腔内有少量液体，在呼吸运动中起润滑作用，当胸膜腔内液体大量增加时，称为胸腔积液。胸腔积液根据性质可分为漏出液与渗出液，良性与恶性，也有血性、脓性、乳糜性等。目前较为常见的多是感染（特别是结核性胸膜炎最为多见）和恶性肿瘤导致的胸腔积液。良性胸水大多为淡黄色清亮胸水，类似啤酒样。恶性胸水大多为血性胸水。少量积液（＜300ml）,一般无症状。当积液量>500ml时X线检查可见肋膈角模糊、变钝。中量以上，患者可能感到胸闷、呼吸困难，x线可见弧形阴影。超声检查对于胸腔积液定位及确定胸穿时进针深度较为可靠。胸腔积液的鉴别诊断，主要是抽取胸水进行检查，以及胸腔及肺部的原发病灶检查。除了对原发病进行积极治疗外，对于胸腔积液可以采用胸腔穿刺抽液，胸腔闭式引流，胸腔镜活检及胸膜固定术等措施，对于慢性迁延，形成包裹性脓胸的患者，还需要行胸膜剥脱术。以下就一些常见问题，简单说明。·抽胸水有哪些方法？可以在门诊进行吗？抽胸水的方法主要是胸腔穿刺抽液，门诊可以进行，但相对来讲，在住院情况下操作更安全。对于脓胸、恶性胸水以及合并气胸的患者，可能需要行胸腔闭式引流术。对于诊断不清，需要胸膜活检的患者，可以在行胸腔镜检查的同时，吸净胸水，减少胸膜粘连甚至包裹性脓胸的发生。·抽胸水痛不痛？会出现哪些并发症？胸腔穿刺抽液，为局部麻醉，一般没有明显疼痛，对胸科医师来讲是最普通的小操作，相对比较安全。并发症主要有：1、周围组织损伤：气胸、出血、横隔及腹腔脏器损伤；2、胸膜反应性休克；3、胸腔感染；4、蛋白丢失；5、电解质紊乱；6、肺复张性肺水肿；7、胸水栓塞·胸水一次抽多少合适？第一次抽胸水不超过600-800ml，以后每次不超过1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用缓慢放液设备，可以适当增加。如果是胸腔镜手术，因为胸腔开放，气体可以迅速进入，避免肺复张过快，基本不受液量限制，可以将胸腔积液大部吸净。·抽胸液过程中会出现什么症状？怎样处理？胸腔穿刺抽液过程中，要密切观察患者，如果出现头晕，心慌，冷汗，面色苍白，胸闷，胸痛，剧烈咳嗽，呼吸困难等情况，要立即停止操作。让患者平躺，吸氧，并根据情况给与进一步抢救治疗。·胸腔积液穿刺后胸水中夹杂血丝正常吗？在穿刺过程中，可能损伤胸壁，胸水中稍有血丝是正常现象，一般不需要特殊处理。穿刺后应注意观察患者血压及一般状况，及时发现并处理严重的出血情况。有时第二次抽胸水时，第一次清亮淡黄的胸水会变成淡血性胸水。·胸腔闭式引流术适用于哪些患者？有哪些禁忌症？适用于：自发性、创伤性、继发性气胸，急慢性脓胸、脓气胸，恶性积液。禁忌症：1、漏出液；2、一般情况差，心肺功能不全的患者。（但由于大量胸腔积液导致的心肺功能不全，应根据具体情况来决定。）·预防感染有哪些注意事项？操作时，严格遵照无菌操作原则进行。

每年单位体检后，常常会有人被告知发现肺里有个“阴影”或“小结节”。顿时，个人乃至整个家庭成员的心中都蒙上了一层阴影。如何看待这些偶然发现的肺内结节病变？进一步又应该怎样对待呢？对这些问题，许多朋友感到十分迷茫。河北省胸科医院胸外科李建行主任认为，肺内结节不容忽视。 有着多年胸部肿瘤治疗经验的李建行主任介绍说，肺内结节通常是指直径3厘米以下的肺内实性病变。其可能的诊断多种多样，良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球等，恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。一些良性病变，即使是有钙化的结核瘤，长时间之后也可能转化，这就是平时所说的“瘢痕癌”。据人群大样本的统计表明，直径大于1厘米的肺内单发小结节，恶性的占到一半以上。这样的数据告诫我们，决不可轻视体检时无意发现的肺内结节，尤其是体检新发的肺内结节更要引起重视。 传统上，对于这类结节，一直缺乏既安全又经济的后续诊疗方案。因为，一方面，肺内结节只有设法取到部分肿瘤组织或细胞做病理学检查后才能最终确定病变的性质；另一方面，传统方法，如纤维支气管镜或经皮肿物穿刺等，很难对这些小结节病灶做出确切诊断。鉴于此，比较积极的决策就是开胸探查，但手术的巨大创伤常令许多患者望而却步。另有一种办法就是定期复查，密切观察。但常有患者在观察过程中发现肿瘤增大或胸腔转移，错过了宝贵的早期手术的机会。要知道，早期肺癌治疗的5年存活率（肿瘤预后的一个重要指标）可以达到70％～80％，而晚期肺癌都在10％以下。如果说现代影像学技术的进步对检出早期肺内病变，提高人民健康水平有重大贡献的话，那么，后续治疗的无所适从，则大大削弱了影像学进步给人们健康带来的帮助。 蒋大爷就是一个典型例证。今年70岁的蒋大爷是某厂的退休职工，3年前例行体检时发现左肺上叶舌段周围型小结节病灶，直径接近1厘米。当时多方咨询，许多专家认为，良性可能性大，建议可以随诊观察，但也有一些专家建议不能除外恶性病变，宜尽早手术。对生活质量和健康水平有较高要求的蒋大爷无疑陷入了两难选择，但他最终还是没能鼓起选择手术的勇气。于是提心吊胆地开始了“密切观察”生活。3年下来，光肺部CT就照了十多张。但命运还是跟他开了个玩笑，3年后，结节较前有所增大，最终手术证实，肿瘤不但是恶性的，而且已经出现了纵隔淋巴结转移，手术效果显然就已经大打折扣了。 李建行说，电视胸腔镜技术目前已成为解决这种两难局面的最佳选择，可以达到诊断和治疗一次完成的效果。在这种技术中，通过2～3个很小的胸壁小孔，即可完成对肺内结节病灶的全面探查，并可将小结节完整摘除，切除的 标本即刻送快速病理检查。如果术中快速病理30分钟后回报是良性病，即可将3个小孔缝合结束手术，同时去除心头之患；如果回报是恶性，立即按肺癌根治性切除的要求行微创完全胸腔镜下肺叶切除+系统淋巴结清扫术，不开胸、不切大口、不去肋骨，整个操作完全在胸腔镜下完成，真正使健康体检起到应有的作用。胸腔镜手术创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、效果同开胸手术，因此很容易被患者和医生所接受。目前，李建行医师在河北省胸科医院胸部微创外科率先开展这项技术已近十年，积累了丰富的临床经验，可以说从根本上改变了肺内小结节疾病的诊疗策略。体检发现右肺上叶结节，无症状CT示右肺上叶后段小结节胸腔镜下确定病灶位置。术中快速病理30分钟后回报：肺腺癌；即刻行肺癌根治术：完全胸腔镜下右肺上叶切除+淋巴结清扫术胸腔镜下肺叶切除术术后伤口（刚拆线）传统开胸手术切口胸腔镜手术进行中。显示器显示的是胸腔内状况。

支气管扩张症是支气管结构出现了柱状或囊状扩张，伴随有肺部支气管反复感染，间断出现咳嗽、黄浓痰，甚至血痰或咯血等一系列症状。内科保守治疗只能缓解症状，手术治疗可以达到根治效果。随着胸腔镜微创技术的不断发展，我们将微创手术用于治疗支气管扩张症取得了不错的效果。CT示左肺下叶支气管囊状扩张行胸腔镜微创手术后切口术后胸片恢复正常