杨慧云医生的科普号

吴海峰 杨慧云* 陈芳 朱筱娟 左欣 （江苏省宜兴市人民医院妇产科 江苏 宜兴 214200）［摘要］ 目的 探讨腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗子宫颈癌的近期疗效和临床价值。方法 分析采用腹腔镜手术（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）治疗43例子宫颈癌患者的临床资料，与同期42例开腹手术比较，详细统计手术时间、术中出血量、切除淋巴结数目、肛门排气时间、膀胱功能恢复时间和并发症发生率等。结果 43例LRH全部成功，无中转开腹; 手术时间(178.2±38.6) min，术中平均出血(168.3±86.6) ml，术后发热时间（1.5±2.6）天，术后肛门排气时间（20.4±3.8）小时，优于RAH组（P＜0.05)；膀胱功能恢复时间（14.5±9.3）天，所有病例断端及阴道切缘均干净无癌瘤组织残留，切除淋巴结( 17.3 ±6.8) 枚，术后并发症 11.6%；与RAH组无显著差异；术后补充放疗化疗18.6%；术后随访6 ～30个月，无复发，无一例发生穿刺部位肿瘤种植。结论 腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗子宫颈癌，手术效果理想，出血少、创伤小、术后恢复快、安全、手术视野清晰操作灵活到位，较开腹手术有显著的优越性。［关键词］ 腹腔镜; 子宫恶性肿瘤; 广泛子宫切除; 淋巴清扫术广泛性子宫切除（radical hysterectomy，RH）盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的规范术式， 常规经腹完成。腹腔镜手术具有微创、对腹腔内脏器干扰小、术后恢复快等优点，在妇科良性疾病领域开展广泛且有取代开腹手术之势， 目前在妇科恶性肿瘤领域也得到了逐步推广。我院于2011 年6月起开展经腹腔镜广泛性子宫切除盆腔淋巴结清扫术43 例，并与同期开腹手术42例进行比较分析，以探讨其临床应用价值。1 资料与方法1.1 临床资料 2011 年6 月至2013 年7月我院共收治住院手术的子宫颈癌85例,实施根治性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。所有患者均经病理学证实，分期参照FIGO2000 年标准，手术途径采取自愿原则，43 例选择经腹腔镜（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）完成，年龄平均为(51.1 ±5.6) 岁(37～65岁) ,<45 岁21例占46.5 % 。ⅠA期18例，ⅠB1期16例，ⅠB2期5例，ⅡA 期4例。42例选择开腹手术（radical abdominal hysterectomy，RAH），平均年龄（52.1±8.6）岁（33-75岁），<45 岁18例占42.9%，ⅠA期16例，ⅠB1期18例，ⅠB2期3例，ⅡA 期5例。两组患者的平均年龄及分期比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。1.2手术适应证：在本组资料中,子宫颈癌的手术指征是ⅠA～ ⅡA 期。1.3方法 辅助治疗：对于术前局部肿瘤直径＞4.0cm 的8例患者给予新辅助治疗。手术方法： 手术均在气管插管静脉复合麻醉下进行。LRH采取膀胱截石头低臀高位，放置杯状举宫器，建立气腹维持腹腔内压力在12～15mmHg，脐孔及左右两侧腹壁穿刺置入Trocar， 进镜探查后开始手术操作。手术方法为先行双侧盆腔淋巴结清扫，自上而下清扫髂总、髂外、腹股沟深3组淋巴结，暴露闭孔窝，进而清扫闭孔及髂内2 组淋巴结，逐侧进行。标本经转换器取出或放入标本袋内待子宫切除后经阴道取出。子宫动脉自髂内动脉起始处游离凝断，游离输尿管，分离双侧膀胱侧窝、直肠侧窝，游离主韧带、骶韧带3.0cm 以上切除， 下推膀胱、直肠游离阴道壁3.0cm 以上，并于3.0cm 处切除子宫标本，标本经阴道取出。RAH 组手术步骤按常规进行。对于年龄＜45 岁有保留卵巢功能意愿的鳞癌患者予以原位或移位保留单侧或双侧卵巢，并对术后有放疗可能性的患者予以卵巢移位。1.4观察指标 记录手术时间、术中出血量、切除淋巴结数目、肛门排气时间、尿潴留和血管损伤发生率。术中出血量为吸引瓶内液体总量减冲洗液量。术后第12 ～14 天拔导尿管后观察排尿情况，B超残余尿＞ 100 ml需要重置导尿管。记录淋巴结转移、宫旁和阴道残端受累情况等。2 结果2.1 手术情况 43 例经腹腔镜广泛性子宫切除盆腔淋巴结清扫术全部手术成功，无中转开腹者。有21 例保留单侧或双侧附件，其中10 例移位保留，行阴道延长5例；手术时间(178.2±38.6) min，术中平均出血(168.3±86.6) ml，RAH组手术时间（221.3±37.8）min, 术中平均出血(471.9±241.5) ml，两组相比，差异显著，P＜0.05。所有病例切除宫旁组织达到广泛切除要求，断端及阴道切缘均干净无癌瘤组织残留，切除淋巴结9-23枚，平均( 17.3 ±6.8) 枚。2.2 术后恢复情况 LRH组与RAH组相比，术后发热时间（1.5±2.6）vs（5.3±4.6）天；术后肛门排气时间（20.4±3.8）vs（49.27±8.93小时；差异显著，P＜0.01；膀胱功能恢复时间（14.5±9.3）vs（18.1±9.1）天，术后补充放疗化疗者8 例vs9例，无显著差异，P＞0.05。 2.3 术后并发症 LRH组术中无脏器损伤发生。术后并发症共5 例，并发症发生率11.6%。 其中阴道残端伤口延迟愈合1 例，淋巴囊肿1 例，术后尿潴留2例，输尿管瘘1例，后者术后10天阴道排液，经静脉肾盂造影诊断为输尿管瘘，经输尿管镜逆行插管保留3月后治愈。RAH 组术后发生并发症6 例，并发症发生率14.3% 其中膀胱瘘1 例，淋巴囊肿5 例。两组比较术后并发症发生率无明显差异。2.4 术后随访 所有患者术后均进行随访，随访时间6～30个月，平均随访24个月， 无一例失访。随访期间无复发，无一例发生穿刺部位肿瘤种植。3.讨论 广泛性子宫切除盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的标准术式，以往多经过开腹完成，腹腔镜技术以其创伤小、出血少、术后恢复快、并发症低等优势因而得到越来越多的关注。本文对我院2年期间收治的宫颈癌患者85例进行LRH和RAH两种术式进行对照研究，结果表明，LRH在手术时间、术中出血量、术后发热时间、肛门排气时间等方面均优于RAH，且腹壁切口小，患者感受好易于接受，与文献报道一致（1-3）。 腹腔镜手术开腹关腹时间明显缩短，平均较开腹手术节省35-45分钟；腹腔镜手术由于镜头放大作用，视野更清晰，操作更精细，且采用先凝再切，显著减少术中出血量，一般无需输血；术中无需排垫肠管，对肠道干扰少，术后肠功能恢复快。淋巴结切除干净和子宫切除范围足够是腹腔镜下广泛子宫切除加淋巴结清扫术得到认同的关键。目前认为，评价淋巴结充分切除的金标准是清扫盆腔及腹主动脉旁淋巴结达20 个。本研究43例腹腔镜手术切除盆腔淋巴结9-28 个，平均( 18.3 ±8.8) 个，这主要是因为腹腔镜的放大作用，使盆腔和腹腔的组织结构、解剖层次更为清晰，手术更精细，因而腹腔镜下切除范围可以达到比开腹手术更广的标准。本研究对患者平均随访24个月，无复发，无死亡病例，（因随访时间短未统计3年，5年生存率。）无穿刺口种植发生。说明了LRH手术的有效性。 手术并发症的防治是腹腔镜手术安全实施的前提。腹腔镜宫颈癌根治术并发症与开腹手术基本持平［3］，并发症有：术中血管、神经、输尿管、膀胱与肠道损伤以及术后深静脉血栓、继发感染、盆腔淋巴囊肿、尿潴留、肠梗阻、输尿管狭窄及瘘管形成等，还包括腹腔镜特有的穿刺孔或切口肿瘤种植转移及CO2 气腹相关并发症。本研究术中无脏器损伤发生，说明经腹腔镜手术并不会因为实施手术途径的改变而增加术中术后副损伤与并发症发生的概率， 这与Yan 等［3］的研究相一致。术中如尽量将细小淋巴管断端电凝封闭，不关闭闭孔窝，阴道置管盆腔充分引流，加强术后抗感染可减少术后淋巴囊肿的发生。本研究有1例阴道残端伤口延迟愈合可能与阴道旁电凝过度致残端血运差影响愈合有关。术后尿潴留发生主要与支配膀胱功能的交感副交感神经损伤有关，有学者［4，5］提出保留盆腔神经的根治性子宫切除术来降低膀胱及直肠功能障碍，腹腔镜也因其自身放大作用较开腹手术能更清晰、更精确辨认及分离盆腔神经，但该术式的近远期疗效仍需多中心、前瞻性研究进一步探讨。本组有1例输尿管瘘，事后分析原因为电热损伤所致。在行腹腔镜广泛子宫切除术时，泌尿系统脏器损伤是最常见并发症，要求在手术过程中必须严格按照各种操作规程进行，首先恢复正常的解剖结构，同时在使用电设备时，不要靠近而损伤临近器官，以最大限度减少并发症的发生。LRH的操作技巧和体会：①举宫器采用杯状举宫器比较好，术中可以较为清楚地显示穹窿位置。举宫者的配合很重要，要根据术者手术进程和要求帮助暴露术野，使宫旁组织保持一定张力有利于切割。但做阴道旁组织时需要松开杯口以免张力过大影响组织止血效果。②体位采用膀胱截石位，臀部超出床沿10cm有利于举宫器的活动；大腿与创面夹角应小于30度以免影响术者操作；穿刺成功后头低臀高位；淋巴清扫时向对侧倾斜，使肠管落到对侧以充分暴露术野。③充分利用超声刀凝切清扫淋巴组织，既减少出血，术野清晰，又可减少术后淋巴囊肿形成。④盆腔淋巴清扫后髂总淋巴直接从穿刺孔取出，盆腔淋巴每侧分别装入标本带，左侧袋子做标记，待子宫切除后从阴道一起取出。⑤子宫动脉自髂内动脉起始处游离凝断，再翻向子宫旁，分离输尿管不用打开其鞘膜，将其连同鞘膜从宫旁分开可以减少损伤可能性。⑥术中及术后患者穿抗栓袜，术后用低分子肝素10～14天，术后2～3天常规查D二聚体，警惕和预防静脉血栓形成。参考文献： [1] 史玉林，牛菊敏，赵红，等． 腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤72 例临床分析． 中国实用妇科与产科杂志，2005，21 ( 11 ): 669 671．[2] 王中海,乐爱文,单莉莉,等. 腹腔镜下广泛子宫切除加淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤42 例分析. 中国微创外科杂志,2012 ,12 (4 ):312-315[3] Yan X，Li G，Shang H，et al. Twelve-year experience with laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in cervical cancer[J]. Gynecol Oncol，2011, 120(3):362-367.[4] 吴义勋，董长江，史惠蓉，等.保留盆丛神经的子宫颈癌根治术后排尿功能恢复效果的研究［J］中华妇产科杂志1991， 26（6）：368－371．[5] 杨慧云,吴海峰,黎世平,等. 保留盆腔植物神经广泛性子宫切除术临床研究. 中国妇幼保健 , 2012, (25):4014-4015

子宫腺肌病（adenomyosis AM）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，在肌层内受激素影响发生出血、肌纤维增生所致弥漫或局限性的病变，少数内膜在子宫肌层中呈局限性生长，形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤称子宫腺肌瘤（adenomyoma）。是妇科常见病。子宫腺肌病过去多发生于40岁以上的经产妇，但近些年呈逐渐年轻化趋势，这可能与剖宫产、人工流产等手术的增多相关。本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。并且常常结合手术、药物等综合性治疗方案。子宫腺肌病病因至今不明。目前的共识是因为子宫缺乏黏膜下层，因此子宫内膜的基底层细胞增生、侵袭到子宫肌层，并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了病变。而引起内膜基底层细胞增生侵袭的因素现有四种理论：①与遗传有关；②子宫损伤，如刮宫和剖宫产均会增加子宫腺肌病的发生；③高雌激素血症和高泌乳素血症；④病毒感染；⑤生殖道梗阻，使月经时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌层。临床表现：1.症状（1）月经失调（40%～50%）主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可以导致贫血。（2）痛经（25%）特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵巢激素的影响下充血、肿胀以及出血，同时还增加了子宫肌层血管的血量，使坚厚的子宫肌层扩张，引起严重的痛经。（3）部分患者无明显症状大约有35%的患者无明显症状。2.体征妇科检查子宫常均匀增大呈球形，子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。临近经期，子宫有触痛感；经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。子宫可与周围尤其是后面的直肠粘连而活动较差。15%～40%合并子宫内膜异位症，约半数患者合并子宫肌瘤。辅助检查1.影像学检查是术前诊断本病最有效的手段。①.阴道超声检查敏感性达80%，特异性可达74%，较腹部探头准确性高。②.MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围，对决定处理方法有较大帮助。2.血清CA125部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高，这在监测疗效上有一定价值。诊断根据典型病史及体征即可作出初步诊断，确诊需组织病理学检查。鉴别诊断子宫腺肌病容易与哪些疾病混淆？ 1.盆腔子宫内膜异位症 患者也伴有痛经，同时在盆腔可触及包块，不活动，子宫正常大或稍大，后倾固定。B超检查可见一侧或双侧附件包块，并结合临床症状则可诊断。 2.子宫肌瘤 患者一般不伴有痛经。妇科检查，子宫增大，结节不平，质硬，无压痛，子宫活动度好。B超检查子宫肌壁肿块与周围组织界线清楚。3.功能性子宫出血 患者不伴痛经，月经不规则，经量增多，或经期延长。妇科检查，子宫及双侧附件区均无异常。B超检查，盆腔无异常回声。通过诊断性刮宫病理检查确定诊断。4.子宫肉瘤 多见于年长妇女，原有子宫肌瘤快速生长、增大、引起腹痛、发热和贫血。妇科检查，子宫明显增大、压痛。超声检查子宫增大，肌层可见回声不均质的肿瘤结节。5.子宫内膜癌月经期不规则，点滴出血要与子宫内膜癌鉴别，好发于围绝经期和绝经后女性。不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，部分表现为阴道排液，B超内膜增厚不均，分段诊刮病检可确诊，宫腔镜直视下活检准确率接近100%，MRI可较清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小、范围，肌层浸润以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况，较晚期CA125增高。治疗本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。并且常常结合手术、药物等综合性治疗方案。1.药物治疗（1）对症治疗对于那些症状较轻，仅要求缓解痛经症状，尤其是近绝经期的患者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药对症处理。因为异位的子宫内膜在绝经后会逐渐萎缩，所以此类患者在绝经后病痛就会得到解除而不需手术治疗。（2）假绝经疗法GnRHa注射可以使体内的激素水平达到绝经的状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。此方法又称为“药物性卵巢切除”或“药物性垂体切除”。（3）假孕疗法部分学者认为口服避孕药物或孕激素可以使异位的子宫内膜蜕膜化和萎缩而起到控制子宫腺肌病发展的作用，但也有部分学者认为子宫腺肌病异位的子宫内膜大多为基底层的子宫内膜，它们对孕激素不敏感。所以孕激素治疗子宫腺肌病的效果尚存在争议。曼月乐中医中药2.手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。（1）子宫切除术用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张次全子宫切除。年轻未育患者不适用。（2）子宫腺肌病病灶切除术适用于有生育要求或年轻的患者。因为子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个很困惑的问题。不同学者有不同的方案，目前并没有一个统一的术式。开腹或腹腔镜均可以做。（3）子宫内膜切除术：对于子宫内膜浸润深度≤2.5mm的患者效果较好，浸润深度≥2.5mm的患者往往在反复子宫内膜切除术后需要行子宫切除。3.介入治疗近年来，随着介入治疗技术的不断进步。选择性子宫动脉栓塞术也可以作为治疗子宫腺肌病的方案之一。其作用机制有：①异位子宫内膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经；②栓塞后子宫体变软，体积和宫腔内膜面积缩小，减少月经量；③子宫体积不断缩小和平滑肌收缩，阻断引起内膜异位的微小通道，降低复发率；④局部雌激素水平和受体数量下降；⑤在位内膜侧支循环的建立，可由基底层逐渐移行生长恢复功能。理想的栓塞剂为中长效的聚乙烯醇颗粒和海藻酸的微球。预后子宫腺肌病复发率较高，但进行子宫切除及绝经后疾病就可以得到根治。恶变率较低，与子宫腺肌病类似的疾病子宫内膜异位症，其恶变率国内报道为1.5%，国外报道为0.7%～1.0%。相比之下，子宫腺肌病发生恶变更为少见。进展近年提出子宫内膜-肌层交界区的概念对传统的手术切除病灶范围提出了质疑。MRI发现，育龄期妇女子宫的T1加权图像有一明显低信号密度区域。这一区域即为近年来定义的子宫内膜-肌层交界区（endometrial-myometrial ）EMI 主要有子宫内膜下肌层构成，厚约5mm，作为一个基本的结构和功能单位，有以下特点：组织解剖学：EMI的显著特征是缺少子宫内膜下组织，基底层子宫内膜直接与子宫肌层相邻。组织学特点：EMI中ER和PR在卵巢激素的调节下发生周期性变化。EMI主要调控非妊娠期子宫的收缩，是子宫完成其多种生理功能的基础。非妊娠期子宫收缩的特点：增殖期：在雌激素的调节下，子宫蠕动波主要表现为从宫颈向宫底方向（宫颈、宫底波）。有助于精子上行。分泌期：在孕激素调节下，子宫蠕动波短快而没有固定的方向，有助于孕卵的发育。月经期：随着雌孕激素的下降，蠕动波变为从宫底向宫颈方向（宫底、宫颈波），且收缩幅度相对增强。有利于经血排出。EMI对子宫内膜生长和分化的调控：子宫内膜在不同月经周期时相内发生相应生理变化的结构基础；维持子宫内膜从基底层向功能层生长，而非由基底层向肌层内生长，对防止子宫肌腺病等病理情况发生具有重要作用。由于EMI解剖结构上的特殊性，缺少内膜下层组织的保护作用，内膜可直接侵入与之紧密相连的子宫肌层，使EMI组织排列紊乱，同时伴有子宫肌细胞反应性增生。刮宫等损伤干扰EMI是腺肌病发病的基础。MRI或高分辨率超声检查测量正常EMI平均厚度5mm，而子宫肌腺病时，EMI组织结构紊乱，且厚度≥12mm。综上所述，EMI结构和功能紊乱是子宫肌腺病的病理生理基础，也是临床医生应引起重视和处理的“病根”。近年来，文献报道腹腔镜子宫腺肌病保守手术具有良好的临床效果，适合年轻需要保留生育功能的患者。文献报道子宫腺肌病病灶后壁为主者占66%，病灶主要集中在前壁者20%，子宫弥漫性病变者10%，合并腺肌瘤的约35%。总结手术经验：应用腹腔镜保守治疗子宫肌腺病手术应注意以下几个方面：⑴选择恰当病例：痛经明显，经量增多，年轻，迫切要求保留子宫，病灶比较局限。⑵病变弥漫性的患者应开腹手术⑶预防出血：催产素，垂体后叶素，不需生育者可以动脉阻断。⑷切口走形利于缝合，前壁纵向或斜向，后壁横向⑸切除病灶深度：传统的病灶切除要求尽量保留内膜，而子宫内膜-肌层交界区概念的提出认为EMI是“病根”，则应切除病灶处内膜，且利于缝合。⑹切除病灶的范围：整个腺肌病病灶。⑺缝合：不拘于逐层缝合⑻缝合线：最好用倒刺线⑼术后处理：置引流管，术后用缩宫剂。用GnRH-a 4-6月。

(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery)一、概述经腹子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的手术方式，该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过移植物桥接起来，仍然是目前公认的治疗顶端脱垂（I水平缺陷）的“金标准“术式，远期成功率可达74%-98%。根据手术路径的不同，可以经腹、由腹腔镜或机器人腹腔镜完成。1957年，法国率先开展了经腹阴道骶骨固定术，后在临床中得到广泛应用。在1991年，随着腹腔镜技术的兴起，完成了首例腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)。如今该手术也成为机器人腹腔镜的适应证之一。2013年的荟萃分析表明，相对于经阴道盆底重建手术，经腹阴道骶骨固定术的复发率和性功能障碍发生率低，能较好地恢复阴道轴向和保持阴道长度，但是手术时间长、术后恢复时间长、费用高。近年来，随着腹腔镜手术器械、设备不断改良，手术操作技巧不断提高，腹腔镜能比开腹更清楚地分辨盆腔深部解剖结构，手术视野更为清晰，使得腹腔镜骶骨同定术这一技术日趋成熟。LSC的手术步骤与传统开腹手术相似，能很好地将微创的优点与经腹阴道骶骨固定术的优点结合起来。其与开腹手术相比，围手术期并发症和复发后再次手术率无差异，还可以降低围手术期出血量和住院时间，但是手术时间有所延长。有综述报道，LSC术后2年，客观成功率为92% (75%-100%)，主观成功率为94.4%；针对器官脱垂的再次手术率为6.2%，网片暴露率为2.7%，术后性生活障碍发生率为7.8%，排尿功能障碍发生率18.2%，肠道功能障碍发生率9.8%。腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术是保留子宫或子宫颈的重建手术方法；主要用于Ⅲ-Ⅳ度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子宫或子宫颈的情况，尤其是宫骶韧带薄弱不能行腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术者。并无证据表明保留子宫与否对疾病复发和性生活有影响。鉴于腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术相对于经阴道盆底重建手术的优势，该手术成为目前国际上治疗中盆腔缺陷为主的盆底重建手术的主流术式之一，因此，正确理解和掌握该手术是妇科医师的当务之急。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组的专家就此进行了专题研讨，达成本共识，供妇产科界同道临床实践参考。由于腹腔镜子官或阴道骶骨固定术为Ⅳ级复杂腔镜操作，完成该手术需要熟练的腹腔镜下缝合打结技术以及对盆底和骶前区解剖的深刻认识。手术难度大，操作时间长，一般需要2-3h，成为限制其发展的主要因素。相对于经阴道手术，初学者要经历更长的学习曲线。建议拟开展此手术的医师参加手术的规范化培训，要求至少有Ⅲ级及以上腹腔镜手术操作基础，能熟练掌握腹腔镜下的缝合打结技术。二、适应证和禁忌证由于腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术手术时间长，所以该手术适用于身体状况良好、能耐受腔镜手术者。主要临床适应证为：(1)以中盆腔缺陷为主的盆腔器官脱垂[POP；盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法为Ⅲ度及以上]，特别适用于年龄相对较轻、性生活活跃的患者；(2)有症状的阴道穹隆脱垂（≥POP-QⅡ度）；(3)POP术后阴道顶端脱垂复发（有症状，且≥POP-QⅡ度）。在适应证上值得一提的是，以中盆腔脱垂为主伴有阴道前后壁膨出的患者，可以在行LSC同时分离阴道前后壁至膨出的下方放置网片，后壁最低可放在会阴体，前壁可放在膀胱尿道的连接处，这样能达到同时修复阴道前后壁膨出的目的。禁忌证：严重的内科合并症不能耐受手术；凝血功能障碍；有生育要求；盆腔炎症性疾病和阴道炎的急性发作期；严重的阴道溃疡；多次盆腹部手术史和严重盆腹腔粘连。保留子宫的患者应除外子宫颈和子宫内膜病变。三、术前评估和准备术前评估时应详细了解患者的病史，有无其他妇科疾病，既往盆腔手术史，以及影响手术和麻醉的内外科合并症，必要时请相关科室会诊。查体时应全面评价盆腔各腔室（前、中、后）的缺陷部位和程度，建议使用POP-Q系统进行评估。单纯的顶端脱垂少见，常合并阴道前后壁膨出。截石位时可使用单叶窥器分别检查阴道前、后壁情况，必要时可以采用站立位向下屏气用力评价顶端脱垂程度。三合诊检查注意有无肠膨出。还应评估盆底神经肌肉功能。仔细询问是否伴有排尿、排便症状以及性功能问题，推荐应用经中文验证过的问卷：盆底功能影响问卷简表( pelvic floor impact questionnaire-short form 7，PFIQ-7)、盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷( pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12)评估上述症状的严重程度及对生命质量的影响。缺陷复位后，13%-65%的患者会新发压力性尿失禁，建议行隐匿性尿失禁筛查试验。所有患者均应测定残余尿量，有条件者建议行尿流率检查。有尿频、尿急、夜尿等膀胱过度活动症状者，建议行尿动力学检查。有下尿路感染症状者，应行尿常规和尿培养检查。其他检查可根据患者的主诉选择进行，建议行盆腔超声检查。保留子宫者应行子宫颈细胞学筛查，必要时行HPV检测。良好的沟通有助于医患双方共同确定手术目标，患者应术前充分知情并签署同意书，交待手术相关的并发症特别是网片相关并发症。目前推荐使用大孔单股编织的聚丙烯合成网片，最好选用轻型材质。对于强烈要求保留子宫的患者，要排除子宫内膜和子宫颈病变。告知患者保留子宫的重建手术经验有限，重建手术后会增加后续子宫病变的处理难度。术前要进行充分的肠道准备。四、手术步骤和注意事项1．LSC:建议首先行腹腔镜下骶前区域的分离，患者取头低臀高位左低右高位暴露右侧结肠旁间隙，辨认右侧输尿管，纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶前区域，取第1骶椎(S1)椎体前无血管区作为缝合位点，沿右侧官骶韧带内侧打开侧腹膜（或将网片穿行侧腹膜下方）至阴道穹隆处。有子宫者可先行子宫切除术。经阴道或腹腔镜下分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙；腹腔镜操作时，阴道内应放置抬举穹隆的器械。对于阴道顶端缺陷的纠正，一般认为分离阴道顶端黏膜距离穹隆长3 cm即可。将聚丙烯网片设计、剪裁成Y型，宽度3 cm。可以经阴道或腹腔镜下将网片分排间断缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上，注意缝线（可吸收缝线或不可吸收缝线均可）不能穿透阴道黏膜层。向上牵拉网片至缝合位点，必要时修剪网片长度，用不可吸收缝线（建议用爱惜邦线或普理灵线）将网片另一端间断缝合固定于S，椎体前方的骶骨前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全层，并将网片充分展平，一般需2-3针。注意网片悬吊固定后阴道没有过多张力，C点达-6 cm以上。可吸收线关闭侧腹膜，将网片包埋于腹膜后。有指征时可以行其他附加手术，如阴道旁修补术、Burch手术、尿道中段悬吊术及任何经阴道的手术。2．腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术：保留子宫或子宫颈的骶骨固定术手术步骤与阴道骶骨固定术相似。打开子宫直肠窝腹膜，分离阴道后壁与直肠间隙，将网片缝合在宫骶韧带附着子宫颈处的子宫颈周围环上，前方打开膀胱阴道间隙，将网片包绕子宫颈前唇，必要时向下延伸至耻骨宫颈韧带处。两侧分别间断缝合在主骶韧带复合体上，同时展平膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙网片材料，网片向下延伸达脱垂平面远端，其长度根据Ⅱ水平脱垂状况而定，以覆盖所有Ⅱ水平缺陷，甚至可达会阴体。围手术期建议预防性使用抗生素和抗凝治疗，具体方法参考国家颁布的相关指南。术后阴道内压迫纱条有助于止血和固定网片位置。术后拔除尿管后测定残余尿量，评估自主排尿功能。绝经后阴道黏膜薄者建议术后开始使用局部雌激素制剂，每周2次，直至半年以上。建议术后3个月内避免提重物、便秘等增加腹压的情况。禁性生活和盆浴3个月，或者阴道黏膜修复完好为止。五、手术特有并发症的处理和预防1．近期并发症：(1)出血：主要发生在骶前血管。由于此区域血管交通支丰富，因此止血较困难；局部压迫可暂时止血，但去除压迫后常再次发生出血，并且压迫可能进一步损伤小静脉。最初可试行缝合、银夹夹闭、烧灼或骨腊等方法止血，如果这些方法无法有效止血时，可以应用无菌的不锈钢止血钉止血。手术应在充分分离的情况下选择无血管区进行缝合，以避免引起大出血。腹腔镜处理困难时建议中转开腹。(2)肠道和泌尿系统损伤：主要是与本手术关系密切的解剖结构如右侧输尿管、乙状结肠和直肠，术中应注意辨识清楚输尿管走行并使其在操作区域的外侧方以避免损伤。(3)肠梗阻：术后肠梗阻的发生率为3.6%，需要手术治疗的患者为1.1%(0.6%-8.6%)，发生时间从术后lld至5年不等。既往腹部手术史是术后肠梗阻的高危因素，可能与粘连形成有关。肠梗阻是较严重的并发症，术前应告知患者。此外还有少见的神经损伤和骶骨骨髓炎的报道。2．远期并发症：(1)排尿、排便异常：主要有新发急迫性和压力性尿失禁，发生率为17.8%(2.4%-44%)。前者与手术操作、尿路感染和膀胱过度活动症有关，新发压力性尿失禁不排除术前即存在隐匿性尿失禁，症状重时可以考虑行抗尿失禁手术。术后肠道功能障碍，如便秘、肛门痛及大便失禁等的发生率为9.8%(0-25%)，可能与饮食结构不合理、胃肠功能失调、植入网片有关，加强此方面的宣教，改善生活方式，使用缓泻剂可以缓解便秘症状。(2)性功能障碍：LSC术后性功能障碍的发生率为7.8%(0-47%)。(3)网片相关并发症：包括网片挛缩、暴露和侵蚀等，发生率为2.7%(0-9%)，与随诊时间有关。主要并发症发生在阴道，暴露的网片往往位置隐蔽，需窥器及上下叶长拉钩显露后处理。文献有罕见的网片侵蚀至肠管的报道。网片暴露是否与同时行子宫切除术有关尚无定论。减少网片相关并发症的措施包括术中注意精细操作，分离阴道黏膜不应过薄，避免不可吸收线穿透黏膜层，将网片完全腹膜化，避免与肠管直接接触。严格无菌操作，抗生素预防感染，充分止血，减少血肿及感染的发生等。六、随访首次随访时间为术后4周-3个月，此后为术后半年、1年，至每年随访。建议术后规律随访至终生，及时发现复发和处理手术并发症。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组参加本共识讨论的专家组成员：郎景和、朱兰、王建六、张晓薇、马庆良、罗新、华克勤、罗来敏、韩劲松、鲁永鲜、马乐、杨欣、胡丽娜、许学先、金杭美、谢静燕、李际春、刘培淑、夏志军、王鲁文、吴氢凯、李兆艾、黄向华、龚健、刘青、古丽娜、王彦、徐惠成、李怀芳、孙智晶。执笔专家：朱兰、陈娟。文章摘自《中华妇产科杂志》2014年8月第49卷第8期P573-575

宜兴市人民医院 杨慧云妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12% ～ 15% ，大多数的妇科恶性肿瘤发生于老年女性，但仍有21% 发生于年轻未生育女性。传统的治疗方法是广泛切除病变及邻近脏器组织，治疗后将永久失去生育能力，对一名年轻未生育女性来说，丧失生育机会的打击可能比患有恶性肿瘤更加残酷。随着手术、放化疗水平及分子生物学的不断进展，恶性肿瘤患者的生存率不断提高，生存期不断延长，再加上全球妇女准备受孕的时间越来越晚，致使尚没有生育的恶性肿瘤存活者越来越多。对于这些患者，保留生育功能已成为改善生活质量的重要内容。不幸的是，恶性肿瘤的治疗往往严重损害生育功能，患者担心对妊娠结局和后代健康产生不良影响。因此，应该在开始治疗恶性肿瘤前，与患者讨论保留生育功能的可能并制定治疗方案。为此，本文对这些问题进行综述，并讨论了女性相关恶性肿瘤生存者的生育情况。1 年轻恶性肿瘤患者的常见类型统计数据显示，45 岁以下的恶性肿瘤患者5 年生存率可达75% ，而且大约1000 个成人中就有一人是儿童期恶性肿瘤的生存者。年轻肿瘤患者最常见的病理类型包括黑色素瘤、淋巴瘤、白血病，以及乳腺、宫颈肿瘤。育龄期女性乳腺和生殖系统肿瘤比较多见，15%的乳腺癌和43% 的宫颈癌发生在45 岁以下的女性。这些恶性肿瘤的生存率在不断提高，但卵巢功能衰竭却很难避免。因此，所有肿瘤患者在治疗前都应接受保留生育功能的咨询。2 恶性肿瘤治疗对女性生育功能的影响女性生殖内分泌受到功能性下丘脑-垂体-性腺( H-P-G) 轴的调节，还受到储备卵细胞数量的限制。青春期前卵母细胞一直呈现原始卵泡的形态，对促性腺激素反应不敏感。青春期开始后，每个月有相当数量的卵泡发育，但仅有一个成为优势卵泡，其他的则闭锁退化。恶性肿瘤治疗损害女性生育功能的关键在于卵子发生过程中细胞有丝分裂和减数分裂受到影响。2. 1 化疗对生育功能的影响恶性肿瘤进展似乎对卵子没有直接影响，而化疗药物主要损伤成熟中的卵子，损害严重程度受到下列3 种因素的影响。①患者年龄: 年龄越大，初级卵泡数量越少，卵巢功能衰竭的风险越高; ②药物种类: 具有高度危险的药物有环磷酰胺、异环磷酰胺、氮芥、白消安和美法仑，具有中度危险的药物有顺铂、卡铂、多柔比星，具有低度危险的药物有甲氨蝶呤、硫酸长春新碱、氟尿嘧啶、博来霉素、放线菌素和硫酸长春碱; ③药物剂量: 性腺毒性作用的药物剂量越高，卵巢功能衰竭的风险越高。能够引起性腺损害的确切药物剂量不可预知，主要决定于用药种类和用药时间。2. 2 放疗对生育功能的影响放疗对下丘脑-垂体轴、子宫及卵巢都有影响，可能引起多种内分泌疾病， 如垂体功能减低和高泌乳素血症，导致闭经、不育、黄体功能缺陷，后者是流产的常见原因。盆腹腔放疗导致剂量相关的卵泡储备减少，其严重程度也与患者年龄有关。大约2 Gy 的放疗量可损伤50% 的未成熟卵母细胞; 随着患者年龄增加，即使更小的剂量也会导致更严重的损害，而单次大剂量照射的毒性作用大于分次剂量。放疗对子宫的损伤表现在下列几方面: ①子宫血供受到影响，不利于细胞滋养层的侵袭种植， 导致胎儿胎盘血供减少和胎儿生长受限; ②放疗对肌层的损害导致子宫塑形和体积降低，引起流产、早产; ③放疗损伤子宫内膜，影响正常的蜕膜化过程，导致胎盘附着异常，引起胎盘植入等。另外，颅脑放疗引起H-P-G 轴功能异常、激素水平紊乱，导致月经异常和不育。3.妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗3．1宫颈癌女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来癌前病变诊断率上升，早期癌诊断率上升，年轻患者增多，保留生育功能尤为重要。原位癌：锥切，腺癌原位癌锥切后复发率6%。要密切随诊宫颈管情况。锥切要点：在碘染或阴道镜下锥切；冷刀，不用电刀；切緣应在病灶外0.5cm以上；锥高2.0-3.0cm。术后病理切片提示切緣阴性可以定期随诊，每3月复查，2年后改为半年1次2次正常可以常规1年1次。切緣未净应补切或子宫切除。浸润癌：Ⅰa1的患者——锥切（要保证切緣干净，无脉管浸润，ECC阴性）。Ⅰa2-Ⅰb1——根治性宫颈切除，包括宫颈广泛切除+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，保留子宫体。适应症：要求保留生育功能；无其他不孕因素；Ⅰa2-Ⅰb1；病灶小于2cm；阴道镜下提示病灶局限于宫颈；盆腔淋巴清扫没有转移；无脉管浸润。复发高危因素：肿瘤大于2cm；切緣小于5mm；脉管浸润；宫颈腺癌。3．2子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生是癌前病变，分轻、中、重度，重度不典型增生很难与分化良好的内膜腺癌相区别。临床处理：年龄大于40岁，特别是重度不典型增生选择手术切除子宫。年龄小于40岁，特别是尚有生育要求者，可以考虑药物治疗，用高效孕激素（如甲孕酮10mg-30mg/d），轻度不典型增生对药物反应好，3-6月病变可消退，妊娠率较高。中重度，药物反应差，常常需要较大剂量高效孕激素9-12月，停药后容易复发，妊娠率较低。治疗期间应定期内膜活检，观察治疗的效果，排除可能的癌变。最好监测PR。3．3子宫内膜癌迫切要求保留生育功能的年轻患者，如果内膜癌分化好，ER,PR阳性，无肌层浸润，可以高效孕激素甲孕酮300mg-1000mg/d，甲地孕酮160mg-320mg/d，己酸孕酮250mg-500mg/d肌注，一般主张三苯氧胺与孕激素合用，治疗9-12月，期间2-3月诊刮1次。特殊类型的子宫内膜癌如透明细胞癌、浆乳癌、腺鳞癌不适合保留生育功能。3．4卵巢癌上皮性卵巢癌：保留生育功能的条件：要求生育；能够严密随访；Ⅰa期，G1或G2；肿瘤包膜完整与周围无粘连；淋巴管、卵巢系膜无转移；腹腔冲洗液阴性；组织学类型浆液性、粘液性、子宫内膜样，而透明细胞癌和非正倍体核型者由于对侧卵巢复发率高，不适于保留生育功能。手术范围：腹腔冲洗液检查，患侧附件切除送快速切片，对侧卵巢剖探活检，腹膜多点活检，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，大网膜、阑尾切除，诊断性刮宫。Ⅰb期双侧附件切除保留子宫可借卵妊娠，但需要审慎，可能复发，仍有许多伦理问题。卵巢交界性肿瘤：占卵巢恶性肿瘤的10-15%，发病年龄比卵巢浸润癌早9-10岁，85%为Ⅰ期，肿瘤预后良好，复发常常仍为交界性肿瘤。因此通常可以切除病变附件二保留生育功能。对于要求生育者Ⅰa期可行单侧附件切除或肿瘤切除、腹腔冲洗液细胞学检查，腹膜多点活检；Ⅰb、Ⅰc期行肿瘤切除、大网膜、阑尾切除的全面分期手术；Ⅱ期以上采用卵巢切除或肿瘤切除以及大网膜、阑尾切除、腹膜后淋巴结清扫的肿瘤细胞减灭术。浆液性交界瘤41%双侧性，粘液性交界瘤仅5-10%双侧性，因此浆液性交界瘤主张对侧卵巢活检，粘液性交界瘤对侧卵巢肉眼正常可以不必活检。Ⅰ期术后不必化疗，Ⅱ期以上是否化疗有争议。卵巢生殖细胞肿瘤：占卵巢恶性肿瘤的5-20%，化疗敏感，切除肿瘤并PVB化疗，持续缓解率95-98%。对于年轻需要生育的患者，除非对侧卵巢和职工已经受累，无论临床期别早晚，均可保守手术，手术应切除患侧附件。Ⅰa期无性细胞瘤可以不用化疗。4．女性相关恶性肿瘤生存者的生育情况如果恶性肿瘤治疗时没有注意保留生育功能，生存者的生育力将明显下降。Magelseen等的研究表明，与正常人群相比，男性和女性恶性肿瘤生存者所需体外受精( IVF) 的比例都明显增高，而且女性患者初次妊娠后的活产率显著下降。一项芬兰的研究将24784 例儿童期、少年期和早期成人阶段的恶性肿瘤生存者与44811 例健康亲属进行比较，结果发现，如以后者为参照( OR =1)， 恶性肿瘤生存者生育第1 个孩子的可能性分别减少到0. 46 和0. 57。另一项对恶性肿瘤患者长达10 年的随访研究发现，与正常人群相比，女性恶性肿瘤生存者的生育力降低50%。但保留生育功能的治疗不能产生额外风险，不应妨碍肿瘤治疗，不应在预后极坏的患者中开展，这是基本原则。4. 1 乳腺癌对于卵巢功能的影响在不同患者中差别较大，因为性腺功能衰竭的比例与患者年龄、治疗方案、化疗周期数以及药物剂量有关。治疗早期乳腺癌的经典方案包含环磷酰胺，它可能降低育龄期女性生存者的妊娠率。一项包括10295 例45 岁以下乳腺癌患者的人群研究中，371 例( 3. 6% ) 患者总计妊娠465 例次，如果按照年龄分层，小于35 岁患者的妊娠率可达8%。4. 2 宫颈癌对于某些宫颈癌患者，在适当选择的患者中，根治性宫颈切除后的无瘤生存期和总体生存率与根治性全子宫切除类似。尽管没有宫颈，术后妊娠率仍可达50% 。但是流产和早产的风险较高，分别为10% 和19% 。为及时发现流产和早产的征兆、降低孕期风险，孕中期应加强对子宫下段变化的监测。4. 3 子宫内膜癌大约5% 的内膜癌发生在育龄期， 孕酮治疗的缓解率为80% 。文献报道中，40% 的内膜癌患者可以妊娠，大约三分之二是通过辅助生殖技术受孕。4. 4 卵巢恶性肿瘤卵巢交界性肿瘤、早期浸润性上皮癌和生殖细胞肿瘤可以仅切除患侧附件，而保留子宫与健侧卵巢。早期浸润性卵巢上皮癌患者保留生育功能的一项研究包括52例患者，其中24 例尝试受孕，17 例受孕成功并顺利分娩; 交界性和低度恶性肿瘤保守治疗后的妊娠结局也很好，尝试受孕者的妊娠率达70% 。5 生存者后代的健康情况关于放化疗患者的后代中先天性畸形的发生风险，已有大量的研究发现，恶性肿瘤生存者的后代中先天畸形或染色体异常的风险并不增加。Winther 等对25000 例恶性肿瘤生存者作为父亲或母亲生育的6000 个孩子进行了研究，结果发现，与患者的正常亲属的后代相比，这些孩子在遗传畸形或染色体异常的发生率上没有显著地增加。另外，除了少数遗传性恶性肿瘤综合征外( 如家族性腺瘤样息肉病、遗传性非息肉样大肠癌、视网膜瘤等)， 恶性肿瘤患者的后代中儿童期恶性肿瘤的发生率并没有明显增加。随着更多的患者要求保留生育功能，新的治疗方案不断出现，医护工作者能够根据患者的具体情况( 年龄、诊断、治疗、预后、健康状况和家庭关系等) 做出最优选择。女性恶性肿瘤生存者保留生育功能最多见的选择是冷冻保存配子、囊胚或性腺组织，其中囊胚冷冻保存出现最早，被视为金标准。目前已经明确表明，冷冻囊胚移植后的新生儿患病率没有明显增加。最近的证据发现，对于暂时没有男性伴侣或者不愿意接受精子捐赠的患者，卵子冷冻保存也是保留生育力的候选措施。尽管早期研究结果令人沮丧， 但现在随着卵子冻融技术的不断改进，利用这项技术，世界范围内已有大约900 例新生儿分娩，而且都没有明显的出生缺陷。卵巢组织和整个卵巢的冷冻保存仍处在试验阶段，但前景光明，通过这项技术已有数例新生儿成功分娩，且都没有明显的出生缺陷。6 生存者妊娠后肿瘤复发情况妊娠对于肿瘤复发的影响是肿瘤生存者十分关注的问题，尤其是乳腺癌患者，担心孕期显著增长的雌激素水平会刺激肿瘤复发和增长。乳腺癌患者能否妊娠存在很多争论。大部分关于乳腺癌患者妊娠预后的研究规模较小、病例数少，但研究结果均发现， 选择妊娠的乳腺癌患者的预后并不劣于放弃妊娠的患者。尽管理论上应该关注雌激素受体阳性的乳腺癌患者妊娠后的激素水平，但患者的受体状态似乎对妊娠后的复发率没有影响，妊娠并没有增加乳腺癌复发的风险。乳腺癌治疗完成后多久进行妊娠比较满意尚不明确。目前，一般建议患者完全缓解后2 年再尝试受孕。一项大规模系列研究发现，治疗后6 个月内妊娠的乳腺癌患者有较差的预后，5 年生存率仅有53. 8% ; 如将妊娠推迟到2 年后，5 年生存率可达78%。作为乳腺癌的辅助治疗，雌激素受体阳性的患者需要口服枸橼酸他莫昔芬达5 年之久。因为药物导致先天畸形的风险较高，用药期间不宜受孕; 也不应为了受孕而提前停用药物，因为停药可能降低治疗效果。尽管用药推迟妊娠时间，使得母亲年龄偏大、生育力降低，但是在完成枸橼酸他莫昔芬治疗后的患者中，新生儿先天畸形的风险并没有增加。目前大部分卵巢癌的资料集中于交界性肿瘤、早期浸润性上皮癌和生殖细胞肿瘤患者妊娠后的病情变化。尽管资料有限，研究发现，保留生育功能的措施及后续妊娠经历并不增加肿瘤的复发率。BRCA1 和BRCA2 的携带者发生卵巢癌和乳腺癌的风险很高，建议携带者在40 岁前或完成生育后施行切除双侧卵巢以降低恶性肿瘤风险。总之，恶性肿瘤治疗后的妊娠问题仍存在很多争论与未知，对很多患者而言，保留生育功能不仅可行， 而且重要，应该予以重视。保留生育功能的治疗需要细致的多学科合作团队，这个团队应由内科或外科肿瘤学家、生殖内分泌学家、遗传学家、围生医学专家和心理学家组成，在训练有素、专业高效和活跃热情的医学中心，这种合作完全可以实现。7 保留生育功能的妇科恶性肿瘤患者生育后再处理问题7. 1 宫颈癌患者生育后再处理早期宫颈癌患者为保留生育功能可行宫颈锥切术( ⅠA1 期) 或宫颈广泛切除术( ⅠA2 期～ ⅠB1 期) ， 术后复发率和生存率与根治术后患者无明显差别。因此，完成生育功能后，如果具备严密随访条件，可以不必进行预防性子宫切除。而严格术前评估及适应证选择，相对疾病分期较早，也是减少产后复发的重要因素，产后密切随访，预防性子宫切除术并不推荐。也有文献报道，少数广泛宫颈切除术后患者产后因担心复发而行预防性全子宫切除术。因此，针对随访条件差，或者心情焦虑患者，可以知情选择预防性子宫切除。尽管宫颈腺癌临床处理较鳞癌更为复杂，宫颈锥切术后或广泛性宫颈切除后的腺癌患者，若未发现有侵袭性生长或转移迹象的早期患者，产后也可继续严密随访。7.2 子宫内膜癌患者生育后再处理子宫内膜癌保守治疗复发率高达30% ～ 35% ，生育后同样存在复发率高的风险，且年轻子宫内膜癌患者患卵巢癌的风险较正常绝经后女性增加11% ～ 29% 。因此，建议生育后子宫切除术同时切除双侧卵巢，但尚无更令人信服的证据说明切除双附件的益处。年轻子宫内膜癌患者往往前期存在子宫内膜增殖症导致的严重月经失调、排卵功能障碍等，不仅生育存在一定障碍，产后可能仍然存在月经问题，发生子宫内膜癌的高危因素持续存在，而且子宫内膜癌为雌激素依赖性疾病，因此多数文献报道建议生育后行子宫切除术，因为预防性手术，仅仅行子宫切除即可。有报道认为子宫内膜癌患者在全子宫和双附件切除术后用雌孕激素或是单用雌激素替代治疗，并不增加子宫内膜癌患者的生存率，但目前尚没有随机对照试验及循证医学支持此观点。切除或保留双侧卵巢，应该个体化选择，这取决于患者的意愿、年龄、发生癌症的风险及术后雌激素替代治疗的反应。若患者生育后拒绝子宫切除或是保留卵巢，则需密切随访，以防复发。7.3 卵巢癌患者生育后再处理FIGO 分期为ⅠA期和组织学分级为1 级及2 级的卵巢上皮性癌患者，可保留一侧卵巢及子宫，并进行严格的分期手术，产后应补充切除卵巢。报道，14% 卵巢癌患者存在并发子宫内膜癌的风险， 因此建议产后将子宫一并切除，但手术的时机尚无明确报道。对存在复发高危险因素的患者，产后立即切除子宫更有意义。有研究表明，Ⅰ期( FIGO 分期) 甚至更高期别的卵巢交界性肿瘤，生育后行根治性手术并不提高生存率，产后可以密切随访。交界性肿瘤复发后仍以交界性肿瘤为主， 患者产后可知情选择是否切除子宫及附件，对于分期较早、病变较局限、能够严密随访的患者，可以在复发时再选择手术。2012 版NCCN 指南为保留生育功能的手术治疗辅助化疗是未生育恶性生殖细胞肿瘤患者的治疗标准。生育后若无复发，不需要切除保留的卵巢和子宫。卵巢性索间质肿瘤中，颗粒细胞瘤、支持细胞-间质纤维瘤为恶性肿瘤。此类肿瘤保留生育功能生育后处理的报道十分少见，低分化肿瘤生育后应采取更积极的态度。目前，对保留生育功能的妇科恶性肿瘤患者生育后再处理还没有统一标准，产后再次手术后与不再手术远期复发情况是否一致，由于受病例数量和随访时间限制，目前尚无循证医学证据，需要在临床实践中深入探讨。患者顺利生育，不是疾病的结束，在临床上，妇科肿瘤医师应结合患者的具体情况，全面考虑，仔细判断，特别注意要尊重患者及其家属的意愿，并取得他们的理解，选择恰当的治疗方案。保留生育功能的患者产后仍需密切随访，发现复发随时治疗。对于保留生育功能的妇科恶性肿瘤患者，生育后是否补充手术，需要根据具体不同疾病个体化选择。早期宫颈癌患者生育后不增加肿瘤复发风险，推荐随访观察; 而多数子宫内膜癌患者生育后仍然存在致癌风险，建议补充手术，切除全子宫和( 或) 双附件;卵巢上皮肿瘤复发风险大、预后不良，多建议生育后尽早补充切除保留卵巢及子宫; 而生殖细胞肿瘤生育后并不增加复发风险，可以密切随访。

李明悦 yxph妇女之家“医生，我这半年月经总是滴滴答答不干净，B超说我有子宫内膜息肉，怎么办？”“医生，B超上写的这个子宫粘膜下肌瘤是什么，怎么治？”“医生，我准备去做试管婴儿，生殖科的医生建议我移植前做个宫腔镜，这是什么检查？”临床中，我们经常会听到医生建议宫腔镜手术，那什么是宫腔镜手术？宫腔镜又是什么呢？一、宫腔镜是什么？宫腔镜是一种带光纤光源的内窥镜，属于妇科内镜中的一类。宫腔镜手术利用女性的天然通道（阴道）进入宫颈和宫腔，对子宫颈管及子宫腔各类病变进行诊断和微创整复，具有时间短、出血少、恢复快的特点。宫腔镜的优势在于观察直观、定位准确，由于手术操作大多仅限于子宫内膜的功能层，对子宫的影响有时甚至小于诊刮和人流，可以最大程度的保护子宫内膜，保护子宫腔的形态与功能，且手术后皮肤表面没有切口疤痕。二、宫腔镜手术常用于哪些疾病治疗？1、异常子宫出血：如月经过多、月经过频、绝经后出血等；2、宫腔及宫颈管的病变：如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜肿瘤、剖宫产术后子宫瘢痕憩室、子宫颈管赘生物等；3、宫腔异物：残留妊娠组织、节育器异位、断裂、嵌顿，门诊取环失败等；4、不孕症及反复流产：子宫内膜损伤致宫腔粘连、反复试管移植失败、子宫畸形、子宫内膜结核等；5、特殊部位妊娠：如妊娠囊位于子宫颈、宫角、剖宫产术后子宫瘢痕部位等。三、宫腔镜手术何时做？一般来说，对于月经周期规律的患者，手术的最佳时机是月经干净后三至七日，因为此时的子宫内膜相对较薄，易于术中观察，可以减少操作带来的损伤和出血；对于月经周期紊乱的患者，需排除妊娠，在出血较少的时候进行手术；若是为了解卵巢功能等，则根据不同检查目的选择不同的手术时间。四、宫腔镜手术前准备宫腔镜手术前需完善包括血常规、血凝功能、阴道分泌物、心电图、传染病检测等检查，排除相关禁忌症后安排手术，术前三天禁同房。我院宫腔镜手术采用静脉麻醉（术中无痛哦^-^），手术前禁食禁水至少6小时，部分患者需进行宫颈的预处理：因绝经等因素导致宫颈狭窄的女性术前需进行药物或是物理扩张宫颈。宫腔镜手术后注意事项患者术后麻醉清醒后即可在床上翻身，术后6-8小时即可饮食和下床活动，宫腔镜手术后若出现轻微的腹痛和阴道流血流液，属于正常现象，继续观察即可。出院后可以正常生活，但不宜劳累，术后注意保持下身的清洁，术后一月禁房事、盆浴、重体力活动。宫腔镜手术后，短期内会因各种原因出现月经紊乱，但一般1至2个月经周期后可以恢复正常，不必过度担心。但如果出现剧烈腹痛、阴道出血明显多于月经量等异常情况，需要及时来医院就诊。有生育需求的患者注意啦，不同的手术方式，术后开始备孕的时间不完全相同：若是行子宫内膜息肉手术，术后1月待月经正常即可备孕；若是行体积较大的黏膜下肌瘤手术，术后2-3月待子宫修复后可尝试备孕；若是行宫腔粘连、子宫纵膈等手术，在医生指导治疗后再进行备孕。

曾经听说过一个真实案例，老太60多岁绝经多年突然又有“月经”来潮，老头非常高兴，逢人便说：我家老太枯木逢春，返老还童了！殊不知老太是得了子宫癌，后来因为出血不止去医院检查已经是癌症晚期，不到半年就去世了。女人在绝经以后主要的表现就是不会来月经了，但绝经以后又突然来月经不要觉得这是一种好现象，更不是返老还童的表现。可能与一些疾病有关，一起来了解一下。绝经后又来月经即绝经后出血，是指自然绝经1年以上的阴道出血，也包括血性分泌物。随着女性寿命的延长，激素替代治疗日趋广泛，绝经后出血的患者日益增多，约有10％的女性在此期间曾发生过出血。很多女性认为绝经后出血是返老还童，还有一部分人认为绝经后出血等同于恶性病变，承受着极大的心理负担。实际上引起绝经后阴道出血的病因很多，包括良性的炎症、非器质性病变，而恶性病变仅占7%~18%。一、绝经期的生理特点绝经后卵巢卵泡发育及雌二醇分泌均停止，但卵巢间质和肾上腺尚有分泌雄激素的功能，雄激素经外周转化为雌酮，成为循环中的主要雌激素。由于体内雌激素水平急剧下降，激素靶器官的生殖器如外阴、阴道、宫颈等发生进行性萎缩，黏膜变薄，从而抵抗力下降。二、绝经后出血的原因良性疾病是绝经后阴道出血的主要病因，其发生率为47.9%~67.1%，炎症与宫腔占位性病变最为常见。1.生殖道炎症。绝经后女性卵巢功能衰退，体内雌激素水平明显下降，受雌激素影响较大的器官出现萎缩，阴道黏膜及子宫内膜变薄，阴道内pH值增高，宫颈无黏液栓堵塞，不能预防上行感染，使病菌入侵繁殖而引起炎症。感染后萎缩的阴道黏膜可发生斑点状剥脱，子宫内膜浅表血管发生破裂出血，并伴有脓性、血性的渗出，继而出现阴道出血。2.子宫息肉。绝经后子宫内膜息肉可能与子宫内膜孕激素受体低表达、雌激素受体高表达、细胞增生与凋亡失衡等有关，目前尚无定论。绝经后虽然卵巢功能衰退，但体内雄激素外周转化的雌的仍存在，且肥胖者雌酮转化率高于消瘦者。另外，受到长期低剂量的雌激素刺激，部分患者的子宫肌瘤反而增大，撑大了内膜面积，使原本萎缩的内膜进一步变薄从而导致出血。良性疾病引起的出血量通常较少，有时表现为血性分泌物或褐色分必物。3.非器质性病变占绝经后出血比例的4.11%~58.05%。女性卵巢的衰退是一个渐进过程，有研究认为绝经早期子宫内膜对少量雌激素仍有反应，绝经后4年左右卵巢内少数残留卵泡才耗竭，因此，绝经早期可能会有1~2次阴道出血为残存卵泡影响导致的出血。绝经后妇女体内雌激素的来源是肾上腺和卵巢皮质产生的雄烯二酮，其经脂肪组织中的酶作用转化为雌酮，维持子宫内膜的周期性脱落。若此转化过程持续发生，子宫内膜长期受到低剂量雌激素刺激，但无排卵，孕激素不足，无拮抗激素，子宫内膜发生可增生甚至过度增生，达到一定程度后便发生不规则脱落出血，此时出血量可稍大，甚至与既往月经水平相当。另外，部分子宫内膜萎缩使其腺管缩窄，上端形成囊肿，压力过大时会造成破裂出血。现代女性自我保健意识普遍增强，知道绝经后需要补充卵巢激素，需要加强保养，这些应该在专科医生检查评估和指导下使用才是安全的，自己购买含有雌激素或者雌激素类似物质保健品服用可能会造成子宫内膜增生出血。4.久置不取的宫内节育器也可引起出血，绝经后子宫体积缩小、宫腔变小，原有的宫内节育器发生异位、嵌顿、变形甚至穿孔，使子宫内膜发生受损而出血，且宫内节育器本身也可引起非特异性的子宫内膜炎，导致出血。因此，建议闭经1年以内的女性及时取出宫内节育器，避免日后发生出血、取环困难等问题。5.恶性肿瘤占绝经后出血患者的7%~18%，包括外阴、阴道、宫颈、子宫及卵巢的恶性肿瘤及阴道壁，宫颈、子宫内膜癌前病变。恶性肿瘤由于肿瘤浸润局部血管和本身组织的坏死崩解，从而造成出血。宫预癌及癌前病变常表现为同房后阴道出血、排液等，液基薄层细胞学检查（thin-prepcytolo-gytest,TCT）及人乳头瘤病毒（humanpapillomavi-rus,HPV）检测联合筛查可筛查出绝大多数患者的宫颈癌前病变，为预防宫颈癌的发生有重要意义。子宫内膜癌及癌前病变表现为阴道出血、排液，部分具有雌激素分泌功能的卵巢癌也会造成子宫内膜脱落、出血。三，绝经后出血的诊断①病史：有无外伤、同房，既往疾病，是否使用外源性激素、抗凝药物、保健品等，有无透析等。②体格检查：外阴部皮肤完整性，阴道黏膜颜色，宫颈光滑与否、有无赘生物，子宫大小及双附件区有无肿物，需完善宫颈TCT及HPV的筛查以除外早期宫颈癌，并除外直肠、尿道出血。③辅助检查：经阴道或经腹B超检查子宫内膜厚度、宫腔内外是否存在占位性病变、宫内节有器位置等。内分泌检查、宫腔镜检查、诊断性刮宫可进一步明确病因，CT及核磁等用于恶性肿瘤的诊断及分期。综上所述，绝经后出血绝不是“返老还童”的好现象，而可能是生殖道疾病的提示和信号。病因以炎症、息肉、非器质性病变、恶性肿瘤为主，一旦出现症状，可能是危险的信号，需早期进行详细的检查，以便明确病因，及时治疗。

作者：陈蓉单位：北京协和医院妇科内分泌与生殖中心基金项目：中央高水平医院临床科研业务费(2022-PUMCH-B-123)文章拟发表于《协和医学杂志》第3期受经济繁荣、医疗水平大幅提升、社会长期稳定等诸多因素影响，中国女性的预期寿命近半个多世纪以来得到了大幅延长。根据最新预测模型，到2035年中国大陆地区的人均预期寿命将达到81.3岁，部分地区女性的预期寿命将超过90岁[1]，故从50岁左右开始的绝经后期已成为女性整个生命周期中最长的阶段。绝经相关症状不仅影响女性绝经前后这一时期的身心健康，对整个老年阶段的健康状况都将产生较大影响。此外，绝经还将影响社会生产力以及家庭的和谐稳定，并可能增加医疗费用支出。在全球范围内，中国绝经管理起步相对较晚，但经过20余年的不懈努力，大众对于绝经管理的重视度已显著提升，越来越多的围绝经期女性选择主动就医。为了帮助各级医生更好地管理和防治绝经相关症状及疾病，中华医学会妇产科学分会绝经学组近期发表了《中国绝经管理及绝经激素治疗指南2023版》（下文简称“2023版指南”）[2]。此次更新距上一版指南[3]发布已过去5年，在此期间国内外不断有新的证据积累[4-6]以及新的指南发表[7-8]，因此2023版指南内容亦有较多变化。本文对此版指南的核心要点，尤其是更新要点进行详细解读，以期更好地指导临床实践。1.2023版指南更加适应中国国情中国女性的更年期症状与欧美女性明显不同，其生活方式和疾病谱与西方女性相比亦存在较大差异，例如中国女性乳腺癌发病年龄更早并与卵巢功能衰退的时间高度重合，静脉血栓栓塞发病率更低等。此外，中国与西方国家可供选择的药物种类存在一定差别，且东西方国家对衰老和绝经的传统观点亦明显不同，这均会影响患者最终的治疗选择。2023版指南综合了国内外最新证据，并结合中国国情，是更适用于中国女性和中国医生的绝经管理指南。本次指南修订耗费时间漫长，最主要的原因是修订过程严格遵循指南制订原则：（1）首先请专业的第三方公司协助收集最新循证医学证据，并由临床专家对证据进行系统梳理；（2）初稿经过执笔者20余次小型会议讨论，并由全体学组老师把关、修改；（3）终稿经2次专家组大会讨论，并在投票后得以成文。2023版指南推荐意见采用更为简洁的方式，兼顾研究证据级别和专家推荐强度：1类推荐为最高级别推荐，不仅基于高级别临床研究证据，专家意见也高度一致；3类推荐为最弱推荐，无论基于何种级别证据，专家意见明显分歧；2A和2B类推荐介于两者之间。本版指南绝大多数推荐为1类或2A类，仅2处为2B类，无3类，说明该指南得到了专家们的一致认可。此外，每部分内容后均附有简明扼要的“要点”总结，便于读者在浏览时迅速抓住主要内涵。2.关于绝经及生殖衰老分期等相关名词及特征描述鉴于历史原因，绝经领域的名词用法一直较繁乱，2023版指南对此进行了特别说明：1）“更年期”一词多用于大众科普教育，绝经是更年期的标志性事件，对应的学术术语包括“围绝经期”“绝经过渡期”“绝经后期”等；（2）绝经前后的一系列相关症状统称为“绝经综合征”（既往称为“更年期综合征”），“围绝经期综合征”在此版指南中未提及，因此建议弃用；（3）绝经领域采用的性激素疗法统称为“绝经激素治疗”（MHT），仅当应用于早发性卵巢功能不全（POI）时才称为“激素补充治疗”（HRT）;（4）本版指南同时明确了一些英文名词的中文翻译，例如“systemicMHT”，既往直译为“系统MHT”，在新版指南中根据内涵改译为“全身MHT”。为满足临床和科研需求，需对生殖衰老过程进一步细化，2023版指南引用了目前国际公认的“生殖衰老研讨会+10（STRAW+10）”分期系统[9]，此部分内容较上一版指南无明显变化。绝经是指月经的永久性停止，属回顾性临床诊断。40岁以上女性停经12个月，排除妊娠及其他可能导致闭经的疾病后，即可临床诊断绝经。40~45岁之间绝经为“早绝经”， 40岁之前出现卵巢功能衰退的综合征称为POI，这是在中文指南性文件中首次提出“早绝经”概念。“早绝经”概念的提出，提示40~45岁之间绝经比正常年龄绝经危害更大，与POI一样需要额外重视。指南中特设一节陈述了POI的诊断和治疗问题，强调POI患者只要无禁忌证应尽早开始HRT，并需采用相对于MHT标准剂量较高的雌激素用药。2023版指南首次对中国女性的绝经特征进行了描述：中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经平均年龄为48~52岁，约90%的女性在45~55岁之间绝经。中国女性常见的绝经相关症状为乏力虚弱、易激惹、睡眠障碍、肌肉骨骼关节疼痛和潮热出汗等。欧美女性中最常见的潮热出汗，在中国女性中仅居第5位。大众对于绝经相关症状的持续时间并不清楚，经常误以为“时间较短”“忍忍就可以过去”；而实际上绝经相关症状持续时间较长，以绝经特征性的“潮热出汗”症状为例，中位持续时间长达4.5年[10]。此版指南在说明绝经的影响因素时明确指出：吸烟使绝经年龄提前，产次≥2次使绝经年龄略推后。这些数据对指导临床实践具有重要意义，有利于医生在日常工作中对大众进行科普、宣传，并对MHT的持续时间进行初步预判。3.关于MHT指导原则、适应证、禁忌证和慎用情况3.1指导原则2023版指南在介绍MHT具体内容前亦首先提出了MHT的指导原则。与上一版指南一致的内容包括：MHT是医疗措施，需有适应证、无禁忌证才可应用；MHT的获益和风险与启动时机密切相关；有子宫的女性MHT时应加用足量足疗程孕激素；MHT必须个体化；每年应至少接受1次全面的获益/风险评估；尚无证据支持限制MHT应用的时间；仅为改善绝经生殖泌尿综合征（GSM）症状时建议首选阴道局部雌激素治疗。两点内容进行了更新：一是关于乳腺癌幸存者可否MHT，此版指南新增了“全身”两个字，具体描述为“不推荐乳腺癌幸存者应用全身MHT”，即乳腺癌幸存者可阴道局部应用MHT，较前一版指南完全禁用任何形式MHT具有本质上的差别；二是关于腹部脂肪增加的问题，雌激素治疗可减少绝经相关腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，提高胰岛素敏感性，降低2型糖尿病的发生风险。2023版指南在上一版“绝经后”的基础上新增了“围绝经期”，更为严谨地阐明了脂肪代谢相关改变时间，具体描述为“围绝经期及绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关”。3.2适应证关于MHT的适应证，2023版指南较上一版发生了明显改变。除原有的３条适应证（绝经相关症状、GSM、低骨量及骨质疏松症）外，新增了第４条“过早的低雌激素状态”。过早的低雌激素状态包括POI、下丘脑垂体闭经、手术绝经等。此类患者经评估后如无禁忌证应尽早开始HRT，并需给予相对于MHT标准剂量更高的雌激素，推荐级别为2A类。将“过早的低雌激素状态”直接列为适应证，意味着此类患者即使无明显的全身症状或局部症状，只要无禁忌证即可给予HRT，表明治疗更为积极主动。关于适应证的描述则更为具体。例如，关于绝经相关症状的适应证，上一版指南仅列出了症状种类，2023版指南将不同症状根据推荐级别进行了分类：月经紊乱、血管舒缩症状、睡眠障碍、疲乏无力、情绪障碍列为1类推荐，而躯体症状（如胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等）列为2A类推荐，并强调需由相关专科诊治、排除器质性疾病后再考虑与绝经相关；关于骨骼方面的适应证，2023版指南明确了如下情况：骨质疏松症高危因素、低骨量、绝经后骨质疏松症及有骨折风险，且具体列举了骨质疏松症高危因素，包括绝经尤其是早绝经、POI、脆性骨折家族史、维生素D及钙等营养摄入不足、低体质量（体质量指数＜18.5kg/m2）、缺乏运动、吸烟、过度饮酒等不良生活习惯，一些影响骨代谢的慢性疾病及长期服用糖皮质激素药物等。3.3禁忌证和慎用情况2023版指南将MHT禁忌证从原有的８条减为６条，具体为：已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能不全，原2条禁忌证“血卟啉症、耳硬化症”“现患脑膜瘤”调整为慎用情况。《中国绝经管理与绝经激素治疗指南》中历来涵盖“MHT慎用情况”。围绝经期和绝经后期女性往往已患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等疾病，临床上很多医生和患者会担心MHT对此类疾病的影响。需明确指出的是，慎用情况并非禁忌证，存在慎用情况时应权衡利弊，选择个体化的MHT方案，并加强监测和随访，力争获益大于风险。在上一版指南中，已有针对慎用情况的具体解释，2023版指南对部分内容又进行了更新，例如，上一版指南特别强调子宫肌瘤大小对MHT的影响，认为＞5cm应用MHT手术风险可能增加，2023版指南则不再强调子宫肌瘤的具体大小，主要理由是子宫肌瘤的手术指征并不完全取决于肌瘤大小，MHT后子宫肌瘤虽然可能增大，但多数不改变是否手术这一抉择。此外，2023版指南在原有的“子宫内膜异位症”条目中增加了“子宫腺肌病”内容；将原有广泛的“胆囊疾病”修改为具体的“胆石症”；将原有的“系统性红斑狼疮”条目扩展为“免疫系统疾病”，在系统性红斑狼疮的基础上增加了类风湿关节炎。此版指南总体更加重视血栓相关问题，建议所有拟MHT者均应梳理血栓形成的危险因素、血栓栓塞的个人史及家族史；为便于基层妇产科医生和绝经管理医生进行临床决策，指南还列出了血栓形成的具体危险因素，包括抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、慢性肾病、肥胖、手术、肢体制动或长期卧床、多发性外伤、骨折等。4.关于MHT的治疗药物、方案和随诊4.1治疗药物考虑到我国幅员辽阔，不同地区的绝经管理和MHT应用水平并不均衡，因此2023版指南详细介绍了目前可及的所有药物。以雌激素为例，不仅介绍了常用的17β-雌二醇、戊酸雌二醇和结合雌激素，还包括相对不常用的尼尔雌醇和苯甲酸雌二醇，对于国内尚未上市的普拉睾酮阴道栓、巴多昔芬/结合雌激素也作了简要介绍。雌激素的剂型涵盖口服、经皮、经阴道和针剂，2023版指南强调了经皮雌激素的优点：避免口服药的肝脏首过效应，减少对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响；相对于口服，经皮雌激素的静脉血栓、心血管事件、胆囊疾病风险均显著降低。介绍孕激素时，按照天然孕激素和合成孕激素分类，且对不同合成孕激素的特点进行了说明：地屈孕酮是逆转孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高；屈螺酮具有较强的抗盐皮质激素作用和一定的抗雄激素作用。2023版指南还特别介绍了一种特殊的孕激素装置——左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）。药物部分另一重大更新是将替勃龙单独列出。替勃龙因其应用的临床对象、产生的临床效果与雌孕激素连续联合方案相仿，均适用于绝经后1年以上的女性且均不产生月经样出血，故既往指南中往往仅提及雌孕激素连续联合方案而不提及替勃龙。然而在临床实践中发现，很多基层医生误认为替勃龙就是一种雌孕激素连续联合方案，而事实上，替勃龙是一种单一的化合物（7-甲基-异炔诺酮），口服后代谢为3ɑ-羟基替勃龙、3β-羟基替勃龙和Δ4-异构体3种化合物，可在不同组织中产生雌激素、孕激素和较弱的雄激素活性。因此2023版指南凡涉及替勃龙处，均单独列出。4.2治疗方案2023版指南对于不同情况下的MHT方案选择均给出了具体推荐，这在既往指南中从未明确陈述过。对于过早的低雌激素状态，建议以雌孕激素序贯方案为主，雌激素剂量应高于正常绝经女性的MHT常规用量，且强调孕激素用量需与雌激素匹配，以充分保护子宫内膜。对于围绝经期和绝经后早期健康女性，推荐使用标准剂量或低剂量雌激素+地屈孕酮或黄体酮序贯方案。绝经1年后，如不愿有月经样出血，也可选择连续联合方案或替勃龙方案。对于绝经后晚期的健康女性，可选择低剂量雌激素+地屈孕酮/黄体酮连续联合方案或替勃龙方案，雌激素用药优先选择经皮途径。对于体质量指数＞25kg/m2的超重或肥胖且患有代谢综合征或高血压女性，优先选用低剂量或超低剂量含经皮雌激素的方案。绝经过渡期和绝经后早期女性可采用周期序贯或连续序贯方案，绝经后晚期建议采用连续联合方案。4.3随诊上一版指南已经创新性地纳入了诊疗流程图，2023版指南中的诊疗流程图则更为细化，读者直接看流程图即可掌握患者从初诊、检查、处理到随访的相应内容。随访相关内容中还给出了具体的停药指征：（1）出现了MHT的禁忌证；（2）继续应用MHT弊大于利；（3）患者拒绝或无法坚持规范用药。采用无月经方案时可随时停药，序贯方案非紧急情况建议周期结束后再停药。2023版指南更加重视MHT的非预期出血和子宫内膜厚度问题，强调在治疗前需常规评估子宫内膜，对于内膜≥4mm的患者建议先使用孕激素，撤退后再开始MHT，可减少非预期出血的发生；MHT启用6个月内出现非预期子宫出血，可通过调整雌/孕激素的剂量、使用时长或更换孕激素种类等方法减少出血发生率；MHT超过6个月仍有非预期出血，建议经阴道超声评估，必要时宫腔镜检查和/或子宫内膜活检；对于MHT过程中无非预期出血的女性，建议以子宫内膜厚度≥8mm作为评估阈值[11]。5.MHT相关获益和风险对于绝经相关的血管舒缩症状，MHT是最有效的治疗措施。中成药/植物药、选择性５-羟色胺再摄取抑制剂、选择性５-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂以及可乐定、植物雌激素等非激素治疗也有一定效果，适用于存在MHT禁忌证、暂不适合MHT或对MHT有顾虑而不愿意使用者。对于精神心理问题，MHT能够改善绝经过渡期和绝经后期女性的情绪障碍，但尚无临床证据支持单用MHT可治疗抑郁症。对于其他躯体症状应进行多学科协作诊疗，需相关科室协助排除器质性疾病后再行MHT，某些情况下不能确认或排除器质性病变时也可通过短暂的试验性MHT加以鉴别诊断。针对围绝经期异常子宫出血、GSM、围绝经期及绝经后女性性健康及避孕问题，国内已存在相应的指南或专家共识[12-14]，2023版指南亦建议参照相应内容，在此不再赘述。针对MHT的长期获益和风险，2023版指南强调：MHT对骨健康具有保护作用，应用时间至少需3~5年；MHT对心血管的影响与启动时机密切相关，对于年龄＜60岁、绝经10年内且无心血管系统疾病的女性，启用MHT不增加冠心病和卒中风险，且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率；MHT相关的静脉血栓栓塞症风险随着年龄增长而增加，且与肥胖程度呈正相关，对于高危女性，经皮雌激素可能更安全；对于认知减退和阿尔茨海默症，尽早启动MHT有益，特别是对于手术绝经的女性，晚启动可能会对认知功能产生不利影响，增加发病风险；MHT可降低绝经后女性空腹血糖和胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，有助于血糖控制，减少或延缓发展为2型糖尿病的风险，且MHT可改善脂代谢异常，减少腹部脂肪堆积和总体脂肪量，有助于降低代谢综合征的发生风险。伴有代谢综合征的肥胖女性有更高的血栓风险，应优先选择经皮雌激素治疗。目前尚无充分证据证实雌激素对关节炎具有保护作用。肌少症近年来广受重视，但MHT治疗肌少症的作用仍存在争议。因长期以来MHT与乳腺癌的关系广受关注，且在此次修订周期内有数篇重量级文献[4-6]发表，故2023版指南采用较大篇幅描述了MHT与乳腺癌的关系。首先，乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，由于我国女性乳腺癌发病年龄较轻，与绝经管理的目标人群高度重叠，因此无论是否行MHT，均应充分重视中年女性的乳腺癌筛查；其次，MHT与乳腺癌的关系复杂，具体的MHT方案、药物、用药持续时间以及患者本身特征均可能对乳腺癌发病风险产生影响，指南中将MHT与常见不良生活方式对于乳腺癌的发病风险影响进行了对比，强调雌、孕激素联合应用轻度增加乳腺癌发病风险（属于罕见级别，＜1‰），增加的风险略高于每天1杯葡萄酒但小于每天2杯葡萄酒，与肥胖和活动少的风险相当[7]，这样具体而形象的描述，有助于大众和基层医生理解二者之间的关系。乳腺癌发病风险可能与孕激素种类有关，含天然黄体酮或地屈孕酮的MHT方案较含其他合成孕激素方案相关的乳腺癌发病风险低。乳腺癌发病风险还与MHT使用时长有关，随着用药时间延长，应用合成孕激素的MHT所致乳腺癌风险有所增加，但长期MHT数据仍较少。对于乳腺癌幸存者，应重视其低雌激素相关症状管理，但不建议全身应用MHT；改善GSM症状首选阴道润滑剂和保湿剂，如不能缓解，建议选择严格阴道局部作用的雌激素——普罗雌烯胶丸或乳膏。MHT时应加用足量足疗程的孕激素以保护子宫内膜。雌孕激素序贯治疗若每月孕激素使用天数不短于10d，5年内不增加子宫内膜癌风险，5年以上风险逐年增加；雌孕激素连续联合治疗不增加子宫内膜癌风险。有绝经症状的早期子宫内膜样腺癌手术后患者可考虑应用MHT，现有证据表明不增加肿瘤复发风险、新发肿瘤风险和死亡风险。MHT不增加子宫颈鳞癌的发生风险，同时可改善子宫颈鳞癌患者手术/放化疗后的生活质量，不增加复发及死亡率。MHT与子宫颈腺癌的风险关系尚不明确。MHT是否增加卵巢癌风险尚无一致结论，多数研究认为MHT不增加卵巢上皮癌的复发风险，但低级别浆液性和子宫内膜样卵巢癌不推荐MHT。MHT不增加卵巢生殖细胞肿瘤复发风险，但不推荐用于卵巢性索间质肿瘤如颗粒细胞瘤。未发现MHT与肺癌和血液系统肿瘤之间存在明确的联系。MHT可降低结肠直肠癌发病率及死亡率。6.小结正如2023版指南中所述，“绝经是女性人生中的一件大事”，建议“赋予女性新的活力，重新塑造个人的生活、人际关系和未来目标”。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时，预防中老年慢性疾病的发生，是“治已病”的同时兼顾“治未病”。绝经需要在全面健康生活方式管理的基础上经医生指导，针对适宜人群开展MHT。MHT是唯一能够全面解决女性因雌激素缺乏导致的健康问题的医疗措施，是对绝经相关症状最有效的治疗方法。2023版指南从绝经管理和MHT的方方面面进行了全面更新，相信一定能够规范临床诊疗行为，提高临床绝经管理水平。未来期待更多学科共同参与，为促进中国女性健康事业发展而继续努力！

一、盆底对女性很重要 盆底肌，顾名思义，就是封闭骨盆出口的很多层肌肉和筋膜，大家可以简单地想象为环绕在阴道和肛门周围的肌肉。盆底肌位置隐秘，平时不足以被发现和重视，但是却与排便、排尿和性生活有莫大的关系。 支持盆腔脏器：肛提肌和盆底的其他肌群、盆底筋膜、韧带及神经构成了复杂的盆底支持系统，彼此相互作用和支持，承托并维持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器在正常位置。 控制排尿排便：耻骨直肠肌起到控制排便作用，耻尾肌有控便控尿作用，球海绵体肌有缩紧阴道和扩约尿道作用。  参与性生活：盆底肌中影响女性性功能的是肛提肌和会阴部肌肉，会阴部肌群随意收缩能增强性唤起和性高潮。耻尾肌收缩和性高潮有关。二、揪出盆底肌损伤的“元凶”退化、创伤等因素刺激盆底组织使其结构变薄弱，削弱盆腔器官的承托力量，进而引发盆腔生殖器官及其邻近器官移位，造成盆腔脏器的功能或者位置出现异常的疾病，称为盆底功能障碍性疾病，也被称为盆底缺陷或盆底支持组织松驰。女性盆底功能障碍性疾病包括尿失禁、膀胱排空障碍、盆腔器官脱垂、性功能障碍、慢性盆腔疼痛、大便失禁、肠道排空障碍等。那么，造成女性盆底功能障碍的“元凶”到底都有哪些？⑴妊娠：妊娠期间子宫重量和位置的改变以及腹腔内压力的增加，压迫和牵拉盆底肌肉和神经肌肉接头部分，降低盆底组织的收缩能力。⑵分娩：临产和阴道分娩不同程度损伤会阴神经、肛提肌、盆内筋膜等。分娩年龄、产次、胎儿出生体重、会阴侧切、产钳助产等也会损伤盆底功能。⑶衰老：随年龄增长，盆底功能障碍患病率逐渐增高，高发年龄为45-55岁。18-83岁之间妇女横断面研究结果显示，每增加10岁，POP患病风险增加约40%。⑷激素水平改变：雌激素是保证盆底的组织结构、张力、胶原含量、血供以及神经再生所必需的重要因素之一。绝经后妇女体内雌激素分泌迅速减少，生殖道支持组织分解后，导致局部组织不能有效修复，盆底支持组织变得薄弱，张力减低并失去弹性。这些变化将加重由妊娠分娩等因素造成的损伤，从而更易发生盆底功能障碍性疾病。⑸超重及肥胖：盆底功能障碍发生和患者的体重指数过大及腹型肥胖有关。有研究显示，体重指数高的绝经后妇女的阴道脱出风险增高。⑹盆腔肿物：子宫肌瘤、卵巢囊肿等。⑺既往盆腔手术史：子宫切除术、宫颈癌根治术、尿道憩室切除术等都会影响盆底组织。 ⑻遗传因素：患者的患病率与其直系亲属患病率显著相关。⑼先天性缺陷：先天性膀胱尿道周围支持组织薄弱、神经支配缺陷等。⑽腹压增加：慢性咳嗽、长期便秘、腹水、重体力劳动、举重、不恰当的健身运动、穿紧身内衣、用力屏气、腹带缠绕过紧等。三、捉住“元凶”，恢复“平静”太多因素充当着损害女性盆底健康的“元凶”。在不经意之间，悄悄损伤着女性的盆底健康。然而，阴道炎、盆腔炎等常见的妇科疾病更容易引起身体明显不适而促成女性朋友就诊治疗。对于女性盆底功能障碍引起的尿失禁、器官脱垂的坠胀感等，或因羞于言表、或因未危及健康而未得到众人的重视，不能及时就诊，从而影响女性生活质量，进一步伤害女性身心健康。 盆底肌功能评估可以检测出各种“元凶”在盆底结构肆虐破坏的程度。盆底肌康复则是可以帮助被各种因素降低甚至破坏功能的盆底肌修复并努力维持当前最好状态的最安全方法。遵医嘱经过适当疗程的康复治疗，可以增强盆底肌肉的收缩力量，并改善盆底功能，打喷嚏、爬楼梯、大笑等原因引起的尿失禁明显减少，子宫脱垂等脏器位置改变导致的腰骶部酸痛、小腹下坠感、阴道内脱出肿物感都会减轻。盆底器官中重度脱垂者如果康复治疗效果不明显可以进行手术修复，提高生活质量。盆底组织对女性健康至关重要，关注盆底，及早测评，及时修复，促进女性健康。

更年期指的是围绝经期，就是绝经前后的一段时间。这段时间俗称人生的“多事之秋”。这段时间虽然是人生中事业和生活的丰收季节，但是女性随着卵巢功能的衰退身体会发生种种状况。月经不调就是其中一个。一般情况下，围绝经期月经淋漓不断可能是围绝经期综合征、子宫内膜异位症、子宫内膜癌等原因导致的，可以采取就医、药物、生活护理等方式来治疗。具体情况分析如下：一、更年期月经淋漓不尽哪里出了问题？01围绝经期综合征围绝经期综合征指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神症状，主要表现为月经量增加、不规则流血、绝经等，所以围绝经期月经淋漓不断可能是围绝经期综合征导致的。患者可以在医生的指导下使用药物来治疗调理月经，并且坚持身体锻炼，保持健康饮食，增加日晒时间。02子宫内膜异位症患者在围绝经期时，由于雌激素和孕激素代谢异常，是子宫内膜异位症和子宫腺肌症高发的年龄，常常会造成月经淋漓不断、月经过多、痛经等症状。患者可以在医生的指导下使用药物来治疗，或者放置曼月乐环减少月经出血，缓解痛经症状，也通过手术切除可见的异位内膜病灶，分离粘连部位，恢复正常的解剖结构。03子宫内膜癌患者在围绝经期时，由于缺乏孕激素的对抗，子宫内膜通常会长期处于过度增生的状态，容易诱发子宫内膜癌，进而造成月经淋漓不断。可以通过诊断性刮宫或者宫腔镜检查来确诊，患者可以在医生的指导下使用药物来治疗内膜增生，阻断癌前病变，如果癌变可以通过腹腔镜手术治疗。04宫颈癌更年期也是宫颈癌的高发时期，宫颈癌大多数是HPV病毒持续性感染造成，慢慢从宫颈病变逐渐转变为宫颈癌，症状表现为接触性出血，有时候会误认为月经不调。如果坚持做宫颈筛查，可以早期发现HPV感染和宫颈病变，及时阻断宫颈癌前病变，防止宫颈癌的发生。或者能够早期发现宫颈癌及时手术提高治愈率。二、更年期月经淋漓不尽怎么办？01立即就医更年期女性出现月经淋漓不尽的情况，应该及时到医院就医。随着年纪的增长，女性卵巢功能开始下降，雌激素降低，会使月经停止。如果患者出现月经淋漓不尽的情况，很有可能是妇科疾病、子宫内膜不规则脱落、血液疾病等因素导致，所以患者应该就诊后在专业医生的指导下及时治疗，以免病情加重。02药物治疗患者经过检查排除器质性病变后，可以在医生的指导下使用药物治疗月经淋漓不尽的症状。但由于个体差异的存在，具体药物治疗方案需要由专业医生结合患者的个人情况来确定。03生活护理更年期女性月经淋漓不尽，需要做好日常护理工作。确诊后，患者应该及时改变以往不良的生活习惯，避免熬夜，避免过度劳累，保证每日充足的睡眠时间。在身体情况较好时，可以适当进行体育锻炼，以提高机体免疫力，降低各类疾病的发生风险。每年定期体检，及时发现异常情况。三、温馨提示更年期月经淋漓不尽需要尽快到医院就诊。更年期女性出现月经淋漓不尽的情况有很多因素导致，患者需要到医院做进一步检查以排除机体器质性病变，后在医生的指导下积极配合治疗。

地诺孕素是一种混合孕激素，与天然产生的黄体酮相似，对子宫内膜有益，在中国药典里面申请的适应症只有子宫内膜异位症。1.地诺孕素是一个特殊类型的孕激素理想的孕激素应在预防内膜增生的同时不抵消雌激素对血管的保护作用。地诺孕素（DNG）是最早德国公司研发的新一代人工合成孕激素，19-去甲基睾酮的衍生物，其作用更接近于天然孕酮，因此被看作为第四代孕激素，DNG与孕酮受体的结合具有高选择性，与其他甾体激素受体基本不结合，故无雄激素、雌激素、糖皮质激素及盐皮质激素活性，对雌激素、糖、盐、脂代谢的影响微乎其微，且DNG还具有较强的抗雄激素效应，有利于减轻痤疮及皮脂溢出等常见不良反应，由于DNG无抗雌激素活性，不会抵消雌激素对血管壁的保护作用，不影响雌二醇的血管舒张作用，因而不影响雌激素对心血管的保护作用。2.用法用量简单方便地诺孕素每片2mg，每天一片、用水冲服，不用间断，最好同一时间服用，使机体维持一个均衡的血药浓度，餐后或者空腹均可。药片必须连续服用，无论是否出现阴道出血。如服用完一盒，即开始服用下一盒，不要间断。可于月经周期的任意一天开始使用。在开始治疗前需停用任何激素避孕方法。地诺孕素本身并不具有充分的避孕的作用，所以说不能拿它来避孕。如需避孕，应使用非激素避孕法（如避孕套屏障避孕法）。在漏服、呕吐和/或腹泻（如果在服药后3-4小时内发生）时，地诺孕素片疗效减弱。在漏服1片或多片的情况下，一旦想起，患者应尽快服用1片，然后应该在第二天按既往服药时间继续服用。因呕吐或腹泻导致药片未能吸收，也应补服。3.不良反应有哪些呢？药物不良反应会出现在用药后的第一个月最常见，随治疗的持续而逐渐减少。最常见是点滴出血、不规则出血，或月经周期的改变，当然少数人有可能会出现闭经。除了月经改变之外，其它的一些不良反应，包括头痛、乳房的胀痛不适，或者是抑郁状态。4.地诺孕素使用之后，会不会抑制排卵？在使用地诺孕素的过程当中，有大多数的患者，排卵是受到抑制的，也就是因为长期小剂量的孕激素的持续作用，会形成一个负反馈，它作用于垂体、下丘脑、卵巢轴之后，就会影响这个排卵。但是它抑制排卵的这个效果是远远落后于口服避孕药的，所以它不能作为一个避孕药来使用。5.药物禁忌症药物的禁忌症与其它的孕激素一样，首先对于药物本身或者药物的辅助成分过敏的人是肯定不能用的，再有原因不明的阴道流血的患者是禁忌的，妊娠期、哺乳期、儿童及老年人是禁忌症。所有的孕激素都是不适用于有严重肝病的，或者是肝脏良恶性肿瘤等肝功能特别差的。除此之外，出现了血管病变的糖尿病患者也不建议使用；还有就是正在患有动静脉的栓塞性的疾病及心血管疾病的，比如说心梗、脑血管意外、缺血性心脏病等都是禁忌的。另外，高血压患者，若血压控制在正常范围内，是可以用的。比如说有深静脉血栓形成，有肺栓塞风险的患者也是要注意，要谨慎使用。另外地诺孕素片辅料中含有乳糖一水合物，对于罕见的遗传性半乳糖不耐受，或拉普乳糖酶缺乏，或者是葡萄糖半乳糖吸收不良的那些患者，不建议使用。