江苏大学附属宜兴医院妇科科普号

作者：陈蓉单位：北京协和医院妇科内分泌与生殖中心基金项目：中央高水平医院临床科研业务费(2022-PUMCH-B-123)文章拟发表于《协和医学杂志》第3期受经济繁荣、医疗水平大幅提升、社会长期稳定等诸多因素影响，中国女性的预期寿命近半个多世纪以来得到了大幅延长。根据最新预测模型，到2035年中国大陆地区的人均预期寿命将达到81.3岁，部分地区女性的预期寿命将超过90岁[1]，故从50岁左右开始的绝经后期已成为女性整个生命周期中最长的阶段。绝经相关症状不仅影响女性绝经前后这一时期的身心健康，对整个老年阶段的健康状况都将产生较大影响。此外，绝经还将影响社会生产力以及家庭的和谐稳定，并可能增加医疗费用支出。在全球范围内，中国绝经管理起步相对较晚，但经过20余年的不懈努力，大众对于绝经管理的重视度已显著提升，越来越多的围绝经期女性选择主动就医。为了帮助各级医生更好地管理和防治绝经相关症状及疾病，中华医学会妇产科学分会绝经学组近期发表了《中国绝经管理及绝经激素治疗指南2023版》（下文简称“2023版指南”）[2]。此次更新距上一版指南[3]发布已过去5年，在此期间国内外不断有新的证据积累[4-6]以及新的指南发表[7-8]，因此2023版指南内容亦有较多变化。本文对此版指南的核心要点，尤其是更新要点进行详细解读，以期更好地指导临床实践。1.2023版指南更加适应中国国情中国女性的更年期症状与欧美女性明显不同，其生活方式和疾病谱与西方女性相比亦存在较大差异，例如中国女性乳腺癌发病年龄更早并与卵巢功能衰退的时间高度重合，静脉血栓栓塞发病率更低等。此外，中国与西方国家可供选择的药物种类存在一定差别，且东西方国家对衰老和绝经的传统观点亦明显不同，这均会影响患者最终的治疗选择。2023版指南综合了国内外最新证据，并结合中国国情，是更适用于中国女性和中国医生的绝经管理指南。本次指南修订耗费时间漫长，最主要的原因是修订过程严格遵循指南制订原则：（1）首先请专业的第三方公司协助收集最新循证医学证据，并由临床专家对证据进行系统梳理；（2）初稿经过执笔者20余次小型会议讨论，并由全体学组老师把关、修改；（3）终稿经2次专家组大会讨论，并在投票后得以成文。2023版指南推荐意见采用更为简洁的方式，兼顾研究证据级别和专家推荐强度：1类推荐为最高级别推荐，不仅基于高级别临床研究证据，专家意见也高度一致；3类推荐为最弱推荐，无论基于何种级别证据，专家意见明显分歧；2A和2B类推荐介于两者之间。本版指南绝大多数推荐为1类或2A类，仅2处为2B类，无3类，说明该指南得到了专家们的一致认可。此外，每部分内容后均附有简明扼要的“要点”总结，便于读者在浏览时迅速抓住主要内涵。2.关于绝经及生殖衰老分期等相关名词及特征描述鉴于历史原因，绝经领域的名词用法一直较繁乱，2023版指南对此进行了特别说明：1）“更年期”一词多用于大众科普教育，绝经是更年期的标志性事件，对应的学术术语包括“围绝经期”“绝经过渡期”“绝经后期”等；（2）绝经前后的一系列相关症状统称为“绝经综合征”（既往称为“更年期综合征”），“围绝经期综合征”在此版指南中未提及，因此建议弃用；（3）绝经领域采用的性激素疗法统称为“绝经激素治疗”（MHT），仅当应用于早发性卵巢功能不全（POI）时才称为“激素补充治疗”（HRT）;（4）本版指南同时明确了一些英文名词的中文翻译，例如“systemicMHT”，既往直译为“系统MHT”，在新版指南中根据内涵改译为“全身MHT”。为满足临床和科研需求，需对生殖衰老过程进一步细化，2023版指南引用了目前国际公认的“生殖衰老研讨会+10（STRAW+10）”分期系统[9]，此部分内容较上一版指南无明显变化。绝经是指月经的永久性停止，属回顾性临床诊断。40岁以上女性停经12个月，排除妊娠及其他可能导致闭经的疾病后，即可临床诊断绝经。40~45岁之间绝经为“早绝经”， 40岁之前出现卵巢功能衰退的综合征称为POI，这是在中文指南性文件中首次提出“早绝经”概念。“早绝经”概念的提出，提示40~45岁之间绝经比正常年龄绝经危害更大，与POI一样需要额外重视。指南中特设一节陈述了POI的诊断和治疗问题，强调POI患者只要无禁忌证应尽早开始HRT，并需采用相对于MHT标准剂量较高的雌激素用药。2023版指南首次对中国女性的绝经特征进行了描述：中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经平均年龄为48~52岁，约90%的女性在45~55岁之间绝经。中国女性常见的绝经相关症状为乏力虚弱、易激惹、睡眠障碍、肌肉骨骼关节疼痛和潮热出汗等。欧美女性中最常见的潮热出汗，在中国女性中仅居第5位。大众对于绝经相关症状的持续时间并不清楚，经常误以为“时间较短”“忍忍就可以过去”；而实际上绝经相关症状持续时间较长，以绝经特征性的“潮热出汗”症状为例，中位持续时间长达4.5年[10]。此版指南在说明绝经的影响因素时明确指出：吸烟使绝经年龄提前，产次≥2次使绝经年龄略推后。这些数据对指导临床实践具有重要意义，有利于医生在日常工作中对大众进行科普、宣传，并对MHT的持续时间进行初步预判。3.关于MHT指导原则、适应证、禁忌证和慎用情况3.1指导原则2023版指南在介绍MHT具体内容前亦首先提出了MHT的指导原则。与上一版指南一致的内容包括：MHT是医疗措施，需有适应证、无禁忌证才可应用；MHT的获益和风险与启动时机密切相关；有子宫的女性MHT时应加用足量足疗程孕激素；MHT必须个体化；每年应至少接受1次全面的获益/风险评估；尚无证据支持限制MHT应用的时间；仅为改善绝经生殖泌尿综合征（GSM）症状时建议首选阴道局部雌激素治疗。两点内容进行了更新：一是关于乳腺癌幸存者可否MHT，此版指南新增了“全身”两个字，具体描述为“不推荐乳腺癌幸存者应用全身MHT”，即乳腺癌幸存者可阴道局部应用MHT，较前一版指南完全禁用任何形式MHT具有本质上的差别；二是关于腹部脂肪增加的问题，雌激素治疗可减少绝经相关腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，提高胰岛素敏感性，降低2型糖尿病的发生风险。2023版指南在上一版“绝经后”的基础上新增了“围绝经期”，更为严谨地阐明了脂肪代谢相关改变时间，具体描述为“围绝经期及绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关”。3.2适应证关于MHT的适应证，2023版指南较上一版发生了明显改变。除原有的３条适应证（绝经相关症状、GSM、低骨量及骨质疏松症）外，新增了第４条“过早的低雌激素状态”。过早的低雌激素状态包括POI、下丘脑垂体闭经、手术绝经等。此类患者经评估后如无禁忌证应尽早开始HRT，并需给予相对于MHT标准剂量更高的雌激素，推荐级别为2A类。将“过早的低雌激素状态”直接列为适应证，意味着此类患者即使无明显的全身症状或局部症状，只要无禁忌证即可给予HRT，表明治疗更为积极主动。关于适应证的描述则更为具体。例如，关于绝经相关症状的适应证，上一版指南仅列出了症状种类，2023版指南将不同症状根据推荐级别进行了分类：月经紊乱、血管舒缩症状、睡眠障碍、疲乏无力、情绪障碍列为1类推荐，而躯体症状（如胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等）列为2A类推荐，并强调需由相关专科诊治、排除器质性疾病后再考虑与绝经相关；关于骨骼方面的适应证，2023版指南明确了如下情况：骨质疏松症高危因素、低骨量、绝经后骨质疏松症及有骨折风险，且具体列举了骨质疏松症高危因素，包括绝经尤其是早绝经、POI、脆性骨折家族史、维生素D及钙等营养摄入不足、低体质量（体质量指数＜18.5kg/m2）、缺乏运动、吸烟、过度饮酒等不良生活习惯，一些影响骨代谢的慢性疾病及长期服用糖皮质激素药物等。3.3禁忌证和慎用情况2023版指南将MHT禁忌证从原有的８条减为６条，具体为：已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能不全，原2条禁忌证“血卟啉症、耳硬化症”“现患脑膜瘤”调整为慎用情况。《中国绝经管理与绝经激素治疗指南》中历来涵盖“MHT慎用情况”。围绝经期和绝经后期女性往往已患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等疾病，临床上很多医生和患者会担心MHT对此类疾病的影响。需明确指出的是，慎用情况并非禁忌证，存在慎用情况时应权衡利弊，选择个体化的MHT方案，并加强监测和随访，力争获益大于风险。在上一版指南中，已有针对慎用情况的具体解释，2023版指南对部分内容又进行了更新，例如，上一版指南特别强调子宫肌瘤大小对MHT的影响，认为＞5cm应用MHT手术风险可能增加，2023版指南则不再强调子宫肌瘤的具体大小，主要理由是子宫肌瘤的手术指征并不完全取决于肌瘤大小，MHT后子宫肌瘤虽然可能增大，但多数不改变是否手术这一抉择。此外，2023版指南在原有的“子宫内膜异位症”条目中增加了“子宫腺肌病”内容；将原有广泛的“胆囊疾病”修改为具体的“胆石症”；将原有的“系统性红斑狼疮”条目扩展为“免疫系统疾病”，在系统性红斑狼疮的基础上增加了类风湿关节炎。此版指南总体更加重视血栓相关问题，建议所有拟MHT者均应梳理血栓形成的危险因素、血栓栓塞的个人史及家族史；为便于基层妇产科医生和绝经管理医生进行临床决策，指南还列出了血栓形成的具体危险因素，包括抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、慢性肾病、肥胖、手术、肢体制动或长期卧床、多发性外伤、骨折等。4.关于MHT的治疗药物、方案和随诊4.1治疗药物考虑到我国幅员辽阔，不同地区的绝经管理和MHT应用水平并不均衡，因此2023版指南详细介绍了目前可及的所有药物。以雌激素为例，不仅介绍了常用的17β-雌二醇、戊酸雌二醇和结合雌激素，还包括相对不常用的尼尔雌醇和苯甲酸雌二醇，对于国内尚未上市的普拉睾酮阴道栓、巴多昔芬/结合雌激素也作了简要介绍。雌激素的剂型涵盖口服、经皮、经阴道和针剂，2023版指南强调了经皮雌激素的优点：避免口服药的肝脏首过效应，减少对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响；相对于口服，经皮雌激素的静脉血栓、心血管事件、胆囊疾病风险均显著降低。介绍孕激素时，按照天然孕激素和合成孕激素分类，且对不同合成孕激素的特点进行了说明：地屈孕酮是逆转孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高；屈螺酮具有较强的抗盐皮质激素作用和一定的抗雄激素作用。2023版指南还特别介绍了一种特殊的孕激素装置——左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）。药物部分另一重大更新是将替勃龙单独列出。替勃龙因其应用的临床对象、产生的临床效果与雌孕激素连续联合方案相仿，均适用于绝经后1年以上的女性且均不产生月经样出血，故既往指南中往往仅提及雌孕激素连续联合方案而不提及替勃龙。然而在临床实践中发现，很多基层医生误认为替勃龙就是一种雌孕激素连续联合方案，而事实上，替勃龙是一种单一的化合物（7-甲基-异炔诺酮），口服后代谢为3ɑ-羟基替勃龙、3β-羟基替勃龙和Δ4-异构体3种化合物，可在不同组织中产生雌激素、孕激素和较弱的雄激素活性。因此2023版指南凡涉及替勃龙处，均单独列出。4.2治疗方案2023版指南对于不同情况下的MHT方案选择均给出了具体推荐，这在既往指南中从未明确陈述过。对于过早的低雌激素状态，建议以雌孕激素序贯方案为主，雌激素剂量应高于正常绝经女性的MHT常规用量，且强调孕激素用量需与雌激素匹配，以充分保护子宫内膜。对于围绝经期和绝经后早期健康女性，推荐使用标准剂量或低剂量雌激素+地屈孕酮或黄体酮序贯方案。绝经1年后，如不愿有月经样出血，也可选择连续联合方案或替勃龙方案。对于绝经后晚期的健康女性，可选择低剂量雌激素+地屈孕酮/黄体酮连续联合方案或替勃龙方案，雌激素用药优先选择经皮途径。对于体质量指数＞25kg/m2的超重或肥胖且患有代谢综合征或高血压女性，优先选用低剂量或超低剂量含经皮雌激素的方案。绝经过渡期和绝经后早期女性可采用周期序贯或连续序贯方案，绝经后晚期建议采用连续联合方案。4.3随诊上一版指南已经创新性地纳入了诊疗流程图，2023版指南中的诊疗流程图则更为细化，读者直接看流程图即可掌握患者从初诊、检查、处理到随访的相应内容。随访相关内容中还给出了具体的停药指征：（1）出现了MHT的禁忌证；（2）继续应用MHT弊大于利；（3）患者拒绝或无法坚持规范用药。采用无月经方案时可随时停药，序贯方案非紧急情况建议周期结束后再停药。2023版指南更加重视MHT的非预期出血和子宫内膜厚度问题，强调在治疗前需常规评估子宫内膜，对于内膜≥4mm的患者建议先使用孕激素，撤退后再开始MHT，可减少非预期出血的发生；MHT启用6个月内出现非预期子宫出血，可通过调整雌/孕激素的剂量、使用时长或更换孕激素种类等方法减少出血发生率；MHT超过6个月仍有非预期出血，建议经阴道超声评估，必要时宫腔镜检查和/或子宫内膜活检；对于MHT过程中无非预期出血的女性，建议以子宫内膜厚度≥8mm作为评估阈值[11]。5.MHT相关获益和风险对于绝经相关的血管舒缩症状，MHT是最有效的治疗措施。中成药/植物药、选择性５-羟色胺再摄取抑制剂、选择性５-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂以及可乐定、植物雌激素等非激素治疗也有一定效果，适用于存在MHT禁忌证、暂不适合MHT或对MHT有顾虑而不愿意使用者。对于精神心理问题，MHT能够改善绝经过渡期和绝经后期女性的情绪障碍，但尚无临床证据支持单用MHT可治疗抑郁症。对于其他躯体症状应进行多学科协作诊疗，需相关科室协助排除器质性疾病后再行MHT，某些情况下不能确认或排除器质性病变时也可通过短暂的试验性MHT加以鉴别诊断。针对围绝经期异常子宫出血、GSM、围绝经期及绝经后女性性健康及避孕问题，国内已存在相应的指南或专家共识[12-14]，2023版指南亦建议参照相应内容，在此不再赘述。针对MHT的长期获益和风险，2023版指南强调：MHT对骨健康具有保护作用，应用时间至少需3~5年；MHT对心血管的影响与启动时机密切相关，对于年龄＜60岁、绝经10年内且无心血管系统疾病的女性，启用MHT不增加冠心病和卒中风险，且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率；MHT相关的静脉血栓栓塞症风险随着年龄增长而增加，且与肥胖程度呈正相关，对于高危女性，经皮雌激素可能更安全；对于认知减退和阿尔茨海默症，尽早启动MHT有益，特别是对于手术绝经的女性，晚启动可能会对认知功能产生不利影响，增加发病风险；MHT可降低绝经后女性空腹血糖和胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，有助于血糖控制，减少或延缓发展为2型糖尿病的风险，且MHT可改善脂代谢异常，减少腹部脂肪堆积和总体脂肪量，有助于降低代谢综合征的发生风险。伴有代谢综合征的肥胖女性有更高的血栓风险，应优先选择经皮雌激素治疗。目前尚无充分证据证实雌激素对关节炎具有保护作用。肌少症近年来广受重视，但MHT治疗肌少症的作用仍存在争议。因长期以来MHT与乳腺癌的关系广受关注，且在此次修订周期内有数篇重量级文献[4-6]发表，故2023版指南采用较大篇幅描述了MHT与乳腺癌的关系。首先，乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，由于我国女性乳腺癌发病年龄较轻，与绝经管理的目标人群高度重叠，因此无论是否行MHT，均应充分重视中年女性的乳腺癌筛查；其次，MHT与乳腺癌的关系复杂，具体的MHT方案、药物、用药持续时间以及患者本身特征均可能对乳腺癌发病风险产生影响，指南中将MHT与常见不良生活方式对于乳腺癌的发病风险影响进行了对比，强调雌、孕激素联合应用轻度增加乳腺癌发病风险（属于罕见级别，＜1‰），增加的风险略高于每天1杯葡萄酒但小于每天2杯葡萄酒，与肥胖和活动少的风险相当[7]，这样具体而形象的描述，有助于大众和基层医生理解二者之间的关系。乳腺癌发病风险可能与孕激素种类有关，含天然黄体酮或地屈孕酮的MHT方案较含其他合成孕激素方案相关的乳腺癌发病风险低。乳腺癌发病风险还与MHT使用时长有关，随着用药时间延长，应用合成孕激素的MHT所致乳腺癌风险有所增加，但长期MHT数据仍较少。对于乳腺癌幸存者，应重视其低雌激素相关症状管理，但不建议全身应用MHT；改善GSM症状首选阴道润滑剂和保湿剂，如不能缓解，建议选择严格阴道局部作用的雌激素——普罗雌烯胶丸或乳膏。MHT时应加用足量足疗程的孕激素以保护子宫内膜。雌孕激素序贯治疗若每月孕激素使用天数不短于10d，5年内不增加子宫内膜癌风险，5年以上风险逐年增加；雌孕激素连续联合治疗不增加子宫内膜癌风险。有绝经症状的早期子宫内膜样腺癌手术后患者可考虑应用MHT，现有证据表明不增加肿瘤复发风险、新发肿瘤风险和死亡风险。MHT不增加子宫颈鳞癌的发生风险，同时可改善子宫颈鳞癌患者手术/放化疗后的生活质量，不增加复发及死亡率。MHT与子宫颈腺癌的风险关系尚不明确。MHT是否增加卵巢癌风险尚无一致结论，多数研究认为MHT不增加卵巢上皮癌的复发风险，但低级别浆液性和子宫内膜样卵巢癌不推荐MHT。MHT不增加卵巢生殖细胞肿瘤复发风险，但不推荐用于卵巢性索间质肿瘤如颗粒细胞瘤。未发现MHT与肺癌和血液系统肿瘤之间存在明确的联系。MHT可降低结肠直肠癌发病率及死亡率。6.小结正如2023版指南中所述，“绝经是女性人生中的一件大事”，建议“赋予女性新的活力，重新塑造个人的生活、人际关系和未来目标”。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时，预防中老年慢性疾病的发生，是“治已病”的同时兼顾“治未病”。绝经需要在全面健康生活方式管理的基础上经医生指导，针对适宜人群开展MHT。MHT是唯一能够全面解决女性因雌激素缺乏导致的健康问题的医疗措施，是对绝经相关症状最有效的治疗方法。2023版指南从绝经管理和MHT的方方面面进行了全面更新，相信一定能够规范临床诊疗行为，提高临床绝经管理水平。未来期待更多学科共同参与，为促进中国女性健康事业发展而继续努力！

导读：有些夫妇刚结婚同居两、三个月就来看不孕门诊；有些夫妇结婚几年，女方折腾了好久，花了几万元钱，也不知道病在哪里；还有些夫妇道听途说，一来就指定要做啥啥检查……。不孕不育到底应该怎样检查？哪些检查才对不孕不育的诊断有意义？我们到底要需要多长时间、多少钱才能知道不孕的原因？这里介绍不孕不育病因的四步筛查和分类。 目前国内和世界卫生组织对不孕症的定义，是指一对配偶（夫妇）有正常性生活无避孕至少12个月而未孕者，在女方为不孕症，在男性则为不育症。 既往从未怀孕过的夫妇为原发性不孕，过去有过怀孕史则为继发性不孕。 其实这个概念现实中很难界定，例如有一对再婚夫妇，女方有过流产或生育史，男方则无育史，是否应称女方为继发性不孕，男方为原发性不育？ 不孕不育是生殖健康领域的常见问题之一，据统计发病率约占育龄夫妇的10～15%左右。 什么情况需要看不孕不育门诊？什么情况需要看不孕不育门诊？ 根据上述结果，超过80%的夫妇在女性年龄＜40岁，未采取避孕措施，规律性生活(每周2次)的情况下一年内会怀孕； 第一年未怀孕者，有一半将在第二年内怀孕。 因此，生育年龄夫妇在性生活正常，而1年仍未怀孕时，可以进行生育咨询，或关于不孕的初步检查，推荐夫妇同时就诊。 对于女性年龄超过36岁，试孕半年不孕； 或是存在不孕风险，如月经不调者，建议及时就诊，由生殖专科的医师提供生育咨询。 不孕的病因分类 不孕不育初步诊断四大步骤 对于初次就诊的不孕不育夫妇，我们通过四步检查就可以初步筛查出其不孕不育的病因。 第一步：男性精液常规分析（WHO第五版） 精液常规分析简单、方便、价廉，所以作为第一线的初筛。如果指标正常，再进行女方的检查比较合理。有的丈夫有些大男子主义，或者过于害羞，认为自己身强体壮，不愿意先做检查，临床上常常遇到女方检查了一大圈，结果最后却是男方原因的情况。 第二步：妇科盆腔检查 对于初次就诊的不孕女性患者需要在非月经期做一次仔细的妇科检查，了解子宫的大小、位置、质地、活动度，子宫骶骨韧带根部有无触痛和结节，双侧附件有无异常增厚和压痛。如果发现盆腔的异常体征，结合临床症状，可以进一步判断盆腔因素原因的不孕症、例如发现子宫骶韧带有触痛和结节，怀疑有盆腔子宫内膜异位症者，进一步可以做腹腔镜检查以明确诊断。 第三步：排卵监测 常用的监测排卵方法有基础体温测定(BBT)、阴道B超监测排卵、血清性激素测定等。 BBT是了解女性是否有排卵的一种简单自我监测方法，对于月经周期规则女性，从月经周期的第一天开始连续监测BBT到下次月经来潮为止，可以回顾性的了解上一周期是否有排卵，以及黄体功能有无不足。BBT双相型提示有排卵，单相型示无排卵。 阴道B型超声动态监测卵泡的发育及排卵，是监测排卵最准确可靠的方法。通过阴道B超检查可以了解子宫及双侧附件（卵巢和输卵管）区的基本情况，测定卵巢内的窦卵泡计数，评估卵巢储备功能，动态监测排卵。 对于排卵不良和无排卵的不孕女性，可进行血清性激素测定。一般选择在月经第2～3天，测定血清促卵泡素（FSH）、促黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T），了解卵巢储备状态，排卵后测血清孕酮（P）水平确定有无排卵，以及黄体功能。 第四步：输卵管通畅度试验 子宫输卵管造影（HSG）是推荐常用的输卵管通畅度检查的方法。通过造影管向宫腔内及输卵管注入造影 剂，在X线透视下观察造影剂通过宫腔及输卵管情况并摄X光片，了解输卵管是否通畅和宫腔形态，准确率可达80%。造影剂包括油剂（碘化油）、水溶性（泛影葡胺、碘海醇）。碘化油密度大，显影效果好，对于输卵管还有一定的治疗作用。 腹腔镜输卵管通液检查更为直观，其准确率达90～95%。而宫、腹腔镜联合下进行输卵管通畅检查更为准确可靠。由于腹腔镜检查是有创手术，且需要特殊的手术器械，费用较高，无法作为常规筛查手段，通常仅在有可疑盆腔情况，对诊断和治疗有价值的情况下采用。 如果以上四步都没有发现问题，则称为不明原因不孕。这并不意味着没有原因，而是表明目前有意义的检查没有发现病因，其中部分患者只是生育能力偏低，偶然可以自行怀孕。有的夫妇最后得通过试管婴儿体外受精技术，来发现不孕的原因。 不孕不育规范化筛查和诊疗 由于不孕不育的问题比较隐私，且人们对生殖健康问题的知识贫乏，绝大多数夫妇遇到生育问题往往不是到正规医院就诊，而是跟随媒体广告，或是寻求偏方治疗，落入那些以盈利为目的的医疗机构的圈套。 在一些不规范的医疗行为中，存在着过度检查、过度诊断和过度治疗的情况；一些基层医疗单位缺乏有关不孕和不育诊治的训练、技术和设施。针对上述情况，10余年来我们中心建立了不孕不育规范化诊治体系，在全省和全国推广不孕不育病因初筛路径。 请记住，不孕不育，四步检查，四大病因分类

雌激素是一种帮助调节月经的激素，可以预防心脏病，减缓骨质流失，并有助于保持膀胱和尿道正常工作。女性进入围绝经期后，由于雌激素水平的下降，各种慢性病开始找上门。特别是下面8种疾病。 第一种：骨质疏松症 骨质疏松症的英文名osteoporosis来自拉丁语，意指“多孔的骨头”。健康骨骼内部有微小的孔隙，像蜂窝一样。骨质疏松症会使这些孔隙变大，导致骨骼密度和强度降低，骨骼的外部也变得越来越薄。 由于激素水平下降，大多数妇女在绝经期都要面临骨质疏松症的威胁。无论吃什么、补什么也作用不大。这是必经的生理现象。 预防骨质疏松症的最佳方法是，从儿童青少年时期开始，加强运动，以期获得最大的峰值骨量，这样到绝经期时，才不至于让骨质“一流就没”。 推荐的运动包括三种：有氧运动，肌肉增强型运动和骨质增强型运动。骨质增强型运动即通过负重运动增强骨质，通常指脚或手固定在地面或物体表面所做的运动，包括压腿、静蹲、举哑铃、弹力带等。 第二种：心血管疾病 绝经是女性患心血管疾病的危险因素。中国女性死亡原因统计结果显示，绝经期妇女年龄每增加5岁，冠心病、脑血管病的死亡率成倍增加。甚至，骨质疏松引起骨折和心血管疾病造成的死亡，要大于肿瘤造成的死亡。 预防措施也是运动，每天坚持20～30分钟的运动；多样化、少热量的饮食，每天热量摄入减少400～600千卡，以帮助控制体重；不吸烟，限饮酒；绝经早期在医生指导下接受雌激素替代疗法，利大于弊。 第三种：妇科泌尿问题 随着年龄的增长，支撑膀胱的肌肉通常会变弱，这会增加尿失禁的风险。到了更年期，由于失去更多雌激素，女性骨盆区域的肌肉力量减弱，尿失禁会变得更为严重和不易控制。 建议女性朋友加强盆底肌训练，增强膀胱的控制能力，必要时到医院接受治疗。 第四种：乳腺癌 乳腺癌的高危因素包括：月经初期早于13岁，绝经年龄迟于55岁；文化、经济水平高的中老年白领妇女；从不哺乳或哺乳不正常；有肿瘤家族史，尤其是乳腺癌家族史，BRCA1基因变异；营养过度，中年后明显肥胖者。 很多女性感到乳房胀痛或疼痛时，会担心自己得了乳腺癌。其实，乳房疼痛很少会是乳腺癌的第一个明显症状。其他一些因素也可能导致疼痛，比如月经引起的激素波动，避孕药引起的副作用，接受不孕治疗，乳腺囊肿，胸罩不合适，乳房过大并伴有颈部、肩部或背部疼痛等。 乳腺癌的早期征兆通常表现为乳头形状发生变化，乳头有红色、黄色或乳白色溢液，月经结束后乳房仍然疼痛，新肿块不随月经结束而消失等，锁骨周围或手臂下方肿胀或摸到肿块。 乳腺癌如果能早期发现，有很好的治愈率，I期、II期治愈率可达90%以上。 第五种：卵巢囊肿 卵巢囊肿很常见，即卵巢中有充满液体的囊状组织。患者一般不会有症状出现，偶尔会有胀气、下腹痛或下背痛的症状，多数是良性的。高危因素包括肥胖，未孕或不孕，延迟绝经，垂体功能失调相关疾病等。 卵巢囊肿大于等于5厘米或者囊肿大于3厘米～4厘米且持续存在的，需要手术切除，一般效果良好，能保留卵巢功能。但要记住：绝对不能轻易让医生穿刺！尤其不建议绝经后卵巢囊肿患者接受穿刺治疗。 第六种：子宫内膜癌 子宫内膜癌是指源自子宫内膜的癌症。子宫内膜癌的病因是由于细胞异常生长，并且具备了侵袭或扩散到身体其他部位的能力。最常见的初始症状为非经期阴道出血。其他可能出现的症状包括排尿疼痛、性交疼痛或骨盆痛。 更年期停经后出血一定要重视。年轻一些的女性，如果出现月经紊乱、月经过多、阴道溢液等症状，并伴有肥胖、高血压、糖尿病或肿瘤家族史等高危因素，一定要到医院检查，排除子宫内膜癌。 子宫内膜癌的风险随着年龄的增长而增加。雌激素和孕激素影响着子宫内膜的健康。如果这些激素水平发生波动，就会增加患子宫内膜癌的风险。 预防措施是结婚、生育、哺乳，如果出现高血压、糖尿病、肥胖等，要及早干预。 第七种：卵巢癌 每位女性都有两个卵巢，它是女性的生殖腺，负责产生卵子和性激素——雌激素和孕激素。女性一生罹患卵巢癌的风险约为1.3%。 卵巢癌是女性肿瘤中最难以早期发现、早期诊断的恶性癌症，治愈率最低，死亡率最高。早期患者可以没有任何症状，一旦出现不明原因的腹胀、腹痛等不适，短期内体重增加或消瘦，应及时到医院排除卵巢癌的可能性。 有卵巢癌家族史者为高危人群，应严格定期检查；如果有家族史并携带与卵巢癌相关的变异基因（例如BRCA1或BRCA2）者，可以考虑预防性卵巢切除。 有乳腺癌、子宫癌或结肠癌病史，肥胖，服用某些促生育药物或使用激素疗法，子宫内膜异位症等，将增加患卵巢癌的风险。年龄较大是另一个危险因素。大多数卵巢癌都是在绝经后会发生的。 结婚、生育子女并哺乳，可以减少卵巢癌的发生。同时在保持生活规律、饮食均衡的基础上，要提高防癌意识，注意定期体检。卵巢癌高危人群则需尽早评估患癌风险。 第八种：宫颈癌 宫颈癌是全球第二大妇科恶性肿瘤。我国每年大约有13万新发病例，约占全球1/4以上，死亡4.2万例。宫颈癌最重要的临床症状是性交后有少量出血。 HPV病毒感染是宫颈癌的主要病因。研究已经证实，99.7%的宫颈癌都与HPV病毒感染有关。HPV病毒感染很常见，但40岁以上妇女长期高危型HPV阳性，要高度重视宫颈癌的可能性，定期做TCT+HPV联合检测。 感染HPV的高危因素包括性生活过早、有多个或高危性伴侣、性生活活跃、吸烟、吸毒、有免疫缺陷和不做定期筛查等。 HPV疫苗接种可以预防宫颈癌，主要针对未成年女孩，对成年人效果有限。疫苗对HPV16/18既往感染者无效。特殊人群如HPV DNA检测阳性或者宫颈细胞学检查异常者、孕妇、哺乳期妇女、免疫力低下者，不宜接种宫颈癌疫苗。 预防的关键是定期筛查。25岁以上女性做阴道/宫颈细胞学检查，TCT HPV阴性者，以后每2年～3年检查一次。 对女性而言，想要健康地衰老，就要有健康的生活。如何健康生活？保持运动、营养均衡、定期检查是关键。即便诊断出疾病，也要坦然面对，遵循医生给出的所有建议，可以减缓疾病进展。 文：中国老年学和老年医学会妇科分会主任委员 高国兰 编辑：栾兆琳 审核：吴卫红 欢迎订阅 《大众健康》杂志 邮发代号：2-234 订阅电话：11185

自觉有肿物自阴道口脱出，可回纳常见于子宫脱垂，偶见于阴道壁肿物或膀胱膨出、单纯子宫颈延长、子宫黏膜下肌瘤、子宫内翻为慢性子宫内翻、阴道穹隆膨出。 子宫脱垂就是子宫沿阴道下降,甚至脱出阴道之外。一般不会引起明显的症状或体征。或有轻微腹部下坠感、腰酸,走路及下蹲时更明显,平卧休息后缓解。中度至重度子宫脱垂的常见症状和体征包括:盆腔下坠感或牵拉,平卧休息后缓解;下背部痛坠痛不适;子宫从阴道脱出（外阴肿物）;下尿路症状如尿频、尿频、尿失禁、排尿不畅、排尿无力及尿潴留等;排便困难、便秘等;性交困难;阴道出血;阴道分泌物增多。 子宫脫垂可以发生在任何年龄段的女性,常见于经历过一次或多次阴道分娩的绝经后妇女,尤其是经济条件较差,营养状况不良,从事高强度体力劳动的女性。 子宫脱垂是由于骨盆肌肉、筋膜和韧带松弛、无力,托不住子宫所致。主要原因在于衰老、分娩损伤、营养不良、超负荷受力、慢性便秘或排便困难、慢性咳嗽或慢性支气管炎 患者有腹部下坠、腰酸感觉,走路、下蹲时明显,平卧休息缓解。轻度子宫脱垂一般不会引起明显的症状或体征;中度至重度子宫脱垂可能导致生殖系统、泌尿系统的多种症状。长时间站立或端坐,参与运动或抬举重物都可能使症状加剧。较严重的子宫脱垂往往有其他盆腔器官脱垂,以及阴道和宫颈的感染染、溃疡。 如果出现子宫脱垂的明显症状,令人感觉不适或影响正常生活,患者应该及早前往医院就诊。轻度子宫脱垂通常不需要治疗,可居家锻炼盆底肌肉。轻、中度患者还可以使用子宫托,支撑脱垂的子宫。重度患者经权衡利弊后可采取手术治疗。 子宫脱垂患者日常应控制体重,避免高强度的体力劳动,积极治疗慢性咳嗽等基础疾病。预防子宫脱垂风险的关键在于强化盆底肌肉。少数妊娠合并子宫脱垂者应及时就诊。严重子宫脱垂可能影响生育。 治疗： 1，轻度子宫脱垂通常不需要治疗,可在家定期进行盆底肌锻炼(凯格尔运动):用力向内夹收臀部肌肉,腹部肌肉要放松。收缩臀部肌肉向上提肛,类似憋大便的感觉。收缩3~5秒再放松。收缩上提尿道、阴道及肛门,类似憋尿的感觉。收缩3~5秒再放松。每次持续10~15分钟,每日2~3次。 2，轻、中度患者,医生一般会建议使用子宫托:。一种橡胶或硅胶的环形装置,选择合适的大小型号放在阴道里,达到支撑脱垂的子宫的目的。 1)子宫托适应症 (1)因全身情况或严重的心、肝、肾等疾患,而不宜手术治疗者。 (2)拒绝手术治疗,或因环境、经济等无条件施行手术治疗者。 (3)轻度于宫脱垂合并腰背酸痛等症状严重的患者，先采用子宫托保守治疗后,症状缓解者,可作为手术治疗的适应症。 2)禁忌症 后放置。 (1)阴道、宫颈明显有炎症或溃疡者,须在治愈台 (2)阴道口宽敞,阴道短浅,四周穹窿部变浅，消失，不能支持子宫托于生殖裂孔之上。 (3)盆腔有明显炎症或肿瘤者。 (4)会阴川度裂伤,或有尿痰、粪瘘者。 (5)月经期、妊娠期、产褥期均不宜用子宫托。 3)类型: 国内常用及近年研制的子宫托有如下四种:①喇叭花型子宫托:2环型子宫托;3球型子宫托④球腹--蘑菇头子宫托。 4)子宫托的使用： 按子宫托的不同类型,均可分大、中、小三种,经配放子宫托后，脱垂的子宫与阴道壁能回纳于阴道内,叮嘱患者每晚取出洗净,晨间再行放置、一般放置时患者平卧,两腿屈曲分开,将托的后缘偏斜,沿阴道后壁推入至阴道顶部,再将子宫托的前缘推至耻骨联合的后面,然后让患者迸气,使子宫下降,检查托的位置是否正确,取托时应轻轻侧斜方向取出。 3，理疗此法并非是治疗子宫脱垂的方法,仅能协助治疗其并发症,常用的方法是热疗、红外线照射及透热电疗等。 4，手术疗法： 适应症一般应用于二度重、三度及/或阴道壁中度膨出,或非手术治疗无效而自觉症状重的患者。2)禁忌症心脏功能不全,肾功能不全,肝硬化或肝功能损害,活动性肺结核、肺功能不全,糖尿病,精神异常,严重贫血,慢性咳嗽及出血性疾病,恶性肿瘤,全身性传染病等。泌尿系炎症,重度宫颈糜烂,宜在治疗控制后施行手术。3)术式选择(1)阴道前后壁修补术:适合于无明显宫颈延长及宫颈、宫体无病理改变的患者。(2)曼氏手术(阴道子宫颈部分切除及阴道前后壁修补术):适合于具有宫颈延长的患者。(3)经阴道全子宫切除及前后阴道壁修补术适合于年老子宫脱垂患者,子宫脱垂且伴有宫颈非典型增生,功能性子宫出血,小的子宫肌瘤或子宫脱垂伴有阴道壁角化严重不能回纳者。(4)阴道纵(磺)膈成形术:适合于绝经后,宫颈光滑,无性生活要求,且阴道前后壁中度或重度膨出的患者。

霉菌性阴道炎反复发作有许多好发因素：全身免疫力低下；光谱抗生素的使用；反复感染（性生活乒乓感染、坐便器，不合格卫生巾，内裤）；糖尿病；穿紧身牛仔裤等潮湿温度增高环境； 霉菌性阴道炎的治疗： （1）霉菌性阴道炎首次应彻底治疗：白假丝酵母菌可在阴道黏膜表面生长，也可侵入深层。如感染时用药剂量不足、时间过短，则不易完全杀灭菌丝和芽孢，且易产生耐药性，从而造成复发。因此对初次患者，彻底治疗非常重要。可采取局部治疗或联合全身治疗，并可采用巩固治疗，即初次治疗后10天重复治疗。初次患者的彻底治疗标准是初次治疗后自觉症状消失，体征恢复正常，念珠菌镜检阴性，并连续3次月经后复查，上述均阴性。对于复发性霉菌性阴道炎可预防性使用抗真菌药口服，每月1次，连续6个月，或抗真菌药阴道局部使用，每周1次，连续6个月，也可有效预防复发。 （2）检查有无发病的诱因，及时治疗：白假丝酵母菌阴道内生长最适合的pH环境为4～5。当各种因素使阴道内糖原增加，酸度增加时最适合念珠菌繁殖而引起炎症。糖尿病时血糖含量增高，阴道局部糖原含量增高，从而改变了阴道内正常的pH值，形成有利于念珠菌生长的内环境而引起感染。另一方面糖尿病患者存在白细胞功能多种缺陷，易合并细菌感染，而抗生素的应用也易诱发念珠菌阴道炎。因此，对复发性霉菌性阴道炎者应检查血糖，对糖尿病患者则应加强血糖的监测，使血糖控制在正常范围。肥胖患者需减轻体重。抵抗力差的患者需加强锻炼。 （3）改善阴道局部环境：白假丝酵母菌生长的最适宜温度是37℃。局部环境温度增高更有利于白假丝酵母菌生长。月经期除了全身免疫功能低下外，阴道局部pH的变化、潮湿、温度增高更易引发霉菌性阴道炎。应穿较宽松的、透气和吸湿性好的内裤，保持局部干燥，注意外阴清洁。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。反复发作者，在症状消失后可使用乳酸菌阴道胶囊，提高阴道局的自净作用，预防霉菌性阴道炎的复发。 （4）提高机体免疫力：霉菌性阴道炎易在宿主抵抗力及免疫力低下时致病。γ干扰素可抑制巨噬细胞产生PGE2，从而抑制白假丝酵母菌形成芽孢、发芽、生长。因此，对某些疾病使机体免疫力低下者，如长期使用免疫抑制剂等，可使用γ干扰素以预防念珠菌性炎症。月经期前后机体的免疫功能也会发生变化，易发生霉菌性阴道炎，因此应多注意休息。 （5）减少消炎药的使用：霉菌性阴道炎是人体正常菌群之一，消炎药的应用会影响阴道内和肠道内的菌群失调，使微生物之间互相的制约关系失调，易使白假丝酵母菌繁殖而致病，广谱抗生素的使用是患霉菌性阴道炎的短期危险因素，长期应用是霉菌性阴道炎复发的直接原因。 （6）性伴侣的治疗：临床上对性伴侣也治疗者，其复发率明显低于性伴不治疗组，治疗组复发率也低（治疗组复发率为15.8%，未治疗组复发率为44.8%）。特别是对有口交者有必要对患者的性伴精液及口腔分泌物进行念珠菌培养及菌种鉴别。采用避孕套可减少性伴间的乒乓感染。 总之，霉菌性阴道炎的病因较多，预防也应精细评估，个体化治疗。针对各自相应环节采取相应措施，从而减少复发或预防感染。

滴虫性阴道炎是常见的一种阴道炎，是由感染毛滴虫感染引起的,具有一定的传染性可以通过接触马桶、感染者衣物,以及性传播。感染滴虫性阴道炎最明显的表现是白带增多,内裤每天换洗仍感觉潮湿,多半会出现外阴瘙痒,阴道口红肿等。毛滴虫可以吞噬精子,感染毛滴虫会引起不孕。,备孕的女性更应该积极治疗。滴虫性阴道炎的治疗首选甲硝唑片2g顿服,因为毛滴虫是传染性疾病,可通过性传播,所以是需要男女双方共同治疗的,要避免反复交差感染。男方的治疗方式同女方,也是甲硝唑片2g顿服,注意服药期间及停药后24小时内不能饮酒,以免出现双硫仑样反应。甲硝唑刺激胃,如果胃功能较差的患者在服药期间可用上保护胃黏膜的药物。服药期间如出现头痛、恶心、呕吐等不良反应,应立即停药、去医院就诊。

-阴道癌诊治1简介 阴道癌分为原发性及继发性两种，以继发性阴道癌多见，可由临近器官直接蔓延或经血道及淋巴道转移而来。而原发性阴道癌是最少见的妇科恶性肿瘤，占女性生殖器官恶性肿瘤的1％左右。组织病理学上，85％～95％的原发性阴道癌为鳞癌，其次为腺癌，阴道黑色素瘤及肉瘤等更为少见。鳞癌和黑色素瘤多见于老年妇女，腺癌好发于青春期，而内胚窦瘤和葡萄状肉瘤则好发于婴幼儿。 2-2诊断 2-2-1危险因素 原发性阴道癌发病的确切原因不详，可能与下列因素有关： ①人乳头状瘤病毒(HumanPapillomavirus,HPV)感染：一项病例对照研究显示，在80％的阴道原位癌和60％的阴道鳞癌中可检测到HPVDNA。但HPV感染与阴道上皮内瘤变（VaginalIntraepithelialNeoplasia,VAIN）和阴道浸润癌的关系，有待进一步研究。 ②长期阴道异物对粘膜的刺激或损伤，如使用子宫托。 ③年轻女性患阴道腺癌，与其母亲在妊娠期间服用雌激素有关。 ④既往生殖道肿瘤病史，以宫颈癌病史最多见。FIGO指南中指出，近30％的阴道癌患者至少5年前有宫颈原位癌或浸润癌治疗的病史。 ⑤免疫抑制治疗、吸烟、多个性伴侣、性生活开始早及宫颈的放射治疗史，可能与阴道癌的发生有一定关系。 对有上述危险因素者，尤其是有宫颈病变的患者，应定期行阴道涂片细胞学检查，必要时行阴道镜检查及活检。 2-2-2症状与体征 阴道上皮内瘤变或早期浸润癌可无明显的症状，或仅有阴道分泌物增多，或接触性阴道出血。随着病情的发展，可出现阴道排恶臭液或阴道不规则流血，及尿频、尿急、血尿、排便困难和腰骶部疼痛等。晚期患者可出现咳嗽、咯血、气促或恶液质等。 妇科检查一般可窥见和扪及阴道腔内肿瘤，应仔细检查宫颈及外阴，以排除继发性阴道癌。阴道上皮内瘤变或早期浸润癌灶可仅表现为阴道粘膜糜烂充血、白斑或息肉状；晚期病灶多呈菜花或溃疡、浸润状，可累及全阴道、阴道旁、子宫主韧带和宫骶韧带，亦可出现膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘或直肠阴道瘘，以及淋巴结肿大（如腹股沟、盆腔、锁骨上淋巴结的转移）和远处器官转移的表现。 2-2-3病理诊断 对阴道壁的明显新生物可在直视下行病理活检确诊。对阴道壁无明显新生物，但有异常表现，如充血、糜烂、弹性不好乃至僵硬者，则应行阴道细胞学检查，并借助阴道镜定位活检，注意阴道穹窿，因为部分VAIN患者可在该处发现隐蔽的癌灶。若肿瘤位于粘膜下或软组织中，可行穿刺活检。 原发性阴道癌发病率低，在确诊本病时应严格排除继发性癌，需遵循的诊断原则为： l肿瘤原发部位在阴道，除外来自女性生殖器官或生殖器官以外肿瘤转移至阴道的可能。 l如肿瘤累及至宫颈阴道部，子宫颈外口区域有肿瘤时，应归于宫颈癌。 l肿物局限于尿道者，应诊断为尿道癌。 2-2-4临床分期（按FIGO分期） 表2.1阴道癌临床分期 分期临床特征 0期肿瘤局限于上皮层（上皮内瘤变3级/原位癌）。 I期肿瘤局限于阴道壁。 II期肿瘤向阴道下组织扩展，但未达盆壁。 III期肿瘤扩展至盆壁。 IV期肿瘤范围超出真骨盆腔，或侵犯膀胱或直肠粘膜，但粘膜泡样水肿不列入此期。 IVa期肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜和/或超出真骨盆。 IVb期肿瘤转移到远处器官。 2-3治疗 2-3-1治疗原则 由于解剖上的原因，阴道膀胱间隔及阴道直肠间隔不过5mm，使手术及放疗均有一定困难。本病发病率低，治疗经验有限，患者应集中在有经验的肿瘤中心治疗。阴道癌的治疗强调个体化，根据患者的年龄、病变的分期和阴道受累部位确定治疗方案。阴道上段癌可参照宫颈癌的治疗原则，阴道下段癌可参照外阴癌的治疗原则。 2-3-2阴道上皮内瘤变（VAIN）的治疗 ⑴对阴道HPV感染或VAIN1级的患者一般不需给予特殊治疗，此类病变多能自行消退。 ⑵局部药物治疗：用5-FU软膏涂于阴道病灶表面，连续5-6次为一疗程，副作用小。对病变范围大者，为避免广泛手术切除，尤应首先考虑应用局部药物治疗。 ⑶CO2激光治疗对VAIN有较好的疗效，也适用于局部药物治疗失败的病例。 ⑷放射治疗：对年老、体弱、无性生活要求的VAIN3患者，可采用腔内放射治疗。 ⑸电环切除或手术切除治疗：对单个病灶可采用局部或部分阴道切除术，尤其是位于穹窿部的病灶；病灶广泛或多发者，可采用全阴道切除术，并行人工阴道重建。 2-3-3阴道浸润癌的治疗 应根据病变的范围、部位和病人的情况实行个体化的治疗。放射治疗或手术切除时，要考虑到阴道与尿道、膀胱、直肠的毗邻关系，这些结构的损伤可能形成瘘管，特别是对以前有放疗史的患者。 2-3-3-1放射治疗 放射治疗适用于I～IV期所有的病例，对大多数患者放疗是首选的治疗方法，应用范围广，掌握得好并发症较少，还能保全脏器功能。早期患者可行单纯放疗，晚期患者可行放疗加化疗。 ⑴病灶表浅的I期患者可单用腔内放疗； ⑵对大病灶及III期患者，可以先行盆腔外照射50Gy，然后加腔内放疗，总剂量不少于70Gy。有条件者推荐用适形调强放疗； ⑶病灶累及阴道下1/3者，可用组织间(interstitial)插植放疗，并行腹股沟淋巴结区放疗或手术切除淋巴结。 ⑷对年轻患者在根治性放疗前，可行腹腔镜下双侧卵巢移位，同时全面探查盆腹腔，切除肿大、可疑的淋巴结。 ⑸手术治疗后，若病理提示手术切缘阳性、盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性，或脉管内有癌栓者，应补充术后放疗，根据具体情况选择外照射和/或腔内放疗。 ⑹放化疗联合对阴道癌的作用还不明了。加顺铂或5-Fu的同期放化疗可能有一定益处。 2-3-3-2手术治疗 由于阴道浸润癌与周围器官的间隙小，如保留其周围的器官（膀胱、尿道和直肠），切除肿瘤周围组织的安全范围很小，很难达到根治性切除的目的。因此，阴道浸润癌的手术治疗的应用受到限制。以下情况可考虑选择手术： ⑴对病灶位于阴道上段的I期患者，可行根治性全子宫和阴道上段切除术，阴道切缘距病灶至少1cm，也可行盆腔淋巴结切除术。如果以前已切除子宫，行根治性阴道上段切除术和盆腔淋巴结切除术。 ⑵对病灶位于阴道下段的I期患者，可行阴道大部分切除术，应考虑行腹股沟淋巴结切除，必要时切除部分尿道和部分外阴，并行阴道中、下段成形术。 ⑶如癌灶位于阴道中段或多中心发生者，可考虑行全子宫、全阴道切除及腹股沟和盆腔淋巴结清扫术，但手术创伤大，对这种病例临床上多选择放射治疗。 ⑷对IVa期患者，尤其是出现直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘者，可行前盆、后盆或全盆脏器去除术，以及盆腔和/或腹股沟淋巴结清扫术。 2-3特殊类型的阴道肿瘤 2-3-1阴道黑色素瘤 阴道黑色素瘤非常少见，大多数发生在阴道远端的前壁，多为深部浸润，易发生远处转移，预后极差，5年生存率仅为5％～21％。根治性手术切除是主要的治疗方法，也可行较为保守的肿瘤局部广泛切除术，生存率似无差别。放疗对某些病例有效。化疗的作用十分有限。术后应用大剂量干扰素可能 有助于改善预后。 2-3-2阴道葡萄状肉瘤 阴道葡萄状肉瘤是来源于横纹肌母细胞的高度恶性肿瘤，常见于婴幼儿。临床表现为阴道排液、出血或阴道口肿物。 对病变较小能完整切除、并能保留器官者，首选手术治疗；若肿瘤较大，应在术前给予放疗或化疗，化疗可选用VAC方案（长春新碱、放线菌素、环磷酰胺）。放疗范围不宜扩大，因为放疗会严重影响骨盆的发育。 2-4随访 第一年，每1～3个月一次； 第二、三年，每3～6个月一次； 三年后，每年一次。 （刘继红李玉洁李孟达） 附件 1.AJCC皮肤黑色素瘤分期法 *包括卫星转移; #包括远处淋巴结或其他部位转移 分期肿瘤侵犯深度（mm）表面溃疡区域淋巴结转移远处转移 IA期≤1.00－－－ IB期≤1.00＋－－ 1.01～2.00－－－ IIA期1.01～2.00＋－－ 2.01～4.00－－－ IIB期2.01～4.00＋－－ >4.00－－－ IIC期>4.00＋－－ Ⅲ期＋* Ⅳ期＋# 2.UICC皮肤黑色素瘤分期法 *包括卫星转移；＃包括远处淋巴结或其他部位转移 分期肿瘤侵犯深度（mm）Clark分级区域淋巴结转移远处转移 ⅠA期≤0.75Ⅱ级－－ ⅠB期0.76～1.40Ⅲ级－－ ⅡA期1.50～4.00Ⅳ级－－ ⅡB期>4.00V级－－ Ⅲ期＋* Ⅳ期＋# 3.Clark’sstagingclassificationbylevels阴道是女性生殖器官的重要组成部分,前后壁邻近膀胱尿道、直肠,其上穹窿环绕宫颈,下连外阴,生育年龄时期,阴道主要发挥性生活、月经血排出和分娩的通道作用。 1 阴道切除的指征与概况 阴道恶性肿瘤是阴道切除的主要原因。阴道癌指原发于阴道的癌症,仅占妇科恶性肿瘤的1％~2％,多数阴道癌为鳞状细胞癌。近年来,阴道癌发病率呈现上升和年轻化趋势,且由于其解剖上的特殊性而使治疗较为棘手。 阴道癌以手术和放疗为主。手术是治疗阴道癌的重要手段,以去除病灶,降低复发并能保留卵巢功能,减少阴道狭窄与粘连,但是由于病灶接近膀胱和直肠,手术指征有限。显然,阴道癌的治疗尤应强调个体化,根据分期和阴道累及的部位确定不同的治疗方案。对于大多数患者,保留有功能的正常阴道非常重要。阴道上皮内瘤样病变的治疗应依据疾病的范围、部位和患者的一般状况实行个体化治疗,从局部组织的破坏、部分切除到包括全阴道切除术以及腔内放疗等。阴道癌病灶位于阴道上1/3者,Ⅰ、Ⅱ期肿瘤局限于阴道壁或累及阴道下组织但未扩散到骨盆壁,行根治性子宫切除术、阴道上段切除术和盆腔淋巴清扫术。原发性阴道癌的治疗,应考虑区域性淋巴引流问题,如阴道癌侵犯阴道下l/3、外阴、尿道,进行根治性手术时,应包括盆腔及腹股沟淋巴组织,对年轻患者尽量采用手术治疗加化疗,保留卵巢功能,提高生存质量。随着阴道癌发病的逐步年轻化,其保留生理功能的治疗研究已越来越多地受到关注,对年轻患者应考虑保护阴道和卵巢功能,需考虑重建阴道或者放疗前卵巢移位。 继发性阴道恶性肿瘤并不少见,阴道解剖位置特殊,不仅是宫颈癌或外阴肿瘤直接扩散的常见部位,也是子宫内膜癌或妊娠滋养细胞疾病经淋巴或静脉转移的常见部位,此外,阴道转移肿瘤还可来源自膀胱、尿道或尿道旁腺。 2 腹腔镜下阴道切除的现状及其要点 根据阴道疾病的范围可以选择部分阴道切除术或全阴道切除术,长期以来阴道切除术是手术治疗阴道癌、子宫颈癌等疾病的重要方法,可以开腹手术,也可经阴道手术,或两者联合。阴道切除往往伴有子宫切除和盆腔淋巴清扫术。因此,传统的开腹手术则受到腹腔镜手术的挑战,腹腔镜技术能够基本替代传统开腹手术的作用。 腹腔镜手术技术日益提高,目前已经逐步应用于妇科恶性肿瘤的治疗,如宫颈癌、子宫内膜癌以及卵巢癌等,手术方式包括根治性子宫切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术、卵巢移位术和大网膜切除术等,根治性子宫切除术包括了部分阴道切除术。另外,腹腔镜手术治疗先天性无阴道,如腹膜代阴道、乙状结肠代阴道技术也趋成熟。显然,腹腔镜下能够完成根治性子宫切除、盆腔淋巴清扫和重建阴道,从而为腹腔镜手术治疗阴道癌奠定了基础。 术前准备不容忽视。女性被迫选择阴道切除是痛苦的,医患之间需要良好的沟通;阴道或宫颈癌灶反复破溃出血易于合并感染,术前采用碘伏溶液冲洗阴道有助于减轻炎症;充分的肠道准备尤为重要,不仅能够减少阴式手术时肠道排泄物可能造成的污染,而且有利于处理术中可能出现的肠道损伤;建议有条件的患者术前行PET检查,从而了解有无远处转移病灶;传统的阴道卢戈液染色,有助于了解阴道受累的范围,从而决策阴道切除的长度。患者选取膀胱截石位,臀部略超出床缘有利于阴式手术操作。 宫颈癌或子宫内膜癌累及宫颈是部分切除阴道的常见原因,腹腔镜下分离膀胱阴道间隙是切除足够长度阴道的关键步骤,由于两侧主韧带中丰富的血管供应子宫和阴道,因此宜先处理主韧带,阻断其中的血运,再行腹腔镜下分离膀胱阴道间隙,应用超声刀分离能够有效地止血,且对膀胱热损伤轻。腹腔镜下环形切开阴道壁并不困难,但是阴道或宫颈部位的癌灶暴露于盆腹腔手术创面,因此环形切开阴道壁宜经阴道完成。毋庸置疑,腹腔镜下部分阴道切除在技术上是可行的,但是与经阴道手术相比,腹腔镜手术虽然视野清晰,但是镜下难以准确判断游离阴道的长度,必要时术者或助手行阴道双合诊辅助选择切开阴道的部位。腹腔镜下根治性子宫切除与阴式手术相比各有利弊,建议腹腔镜和经阴道手术联合应用,则能扬长避短。由于腹腔镜具有可视和图像放大效应,更易于完成暴露膀胱、直肠侧窝,处理主韧带,剪开输尿管隧道等操作;阴道手术虽然视野受限,但是因手之可触而易于分离阴道,经阴道向阴道直肠间隙、阴道膀胱间隙注水分离,而后环形切开阴道壁,能够减少损伤膀胱或直肠的可能性,而且能够准确掌握切除阴道的长度,阴道袖套包裹子宫颈癌灶有助于预防癌细胞种植转移。自下而上,前方分离膀胱与阴道、宫颈间隙达膀胱子宫反折腹膜;后方分离直肠阴道间隙达子宫直肠反折腹膜,继而以纱布填塞,有助于行腹腔镜下根治性子宫切除。 阴道切除的范围应该在癌灶旁至少2cm以上。对于部分阴道切除术者,宜尽可能保留正常的阴道,有性生活要求者,选择盆腔腹膜延长阴道不仅能够提高患者术后生存质量,而且手术难度小,患者创伤轻。阴道切缘有无癌细胞累及是重要的病理观察指标,有助于了解手术的彻底性,判断患者预后,以及是否术后进一步采取治疗措施。电刀或超声刀等器械的临床应用确实能够减少切除阴道时的出血量,缩短手术时间,但是电热造成的阴道切缘组织的损伤将影响病理医师的准确判断。鉴于此,建议与病理医师沟通,不仅应该多处取材,而且应该避开热损伤区域,或建议术者采用冷刀切除。 阴道部分切除或阴道全切除术后功能重建具有重要意义。子宫颈癌和阴道癌均呈现发病率增高和年轻化的趋势,早期患者多选择手术治疗,腹腔镜手术不能改变传统手术切除阴道的长度,部分阴道切除术后造成的阴道缩短,全阴道切除后造成的阴道缺如将影响患者的生存质量。目前强调治疗的个体化、人性化,对于部分阴道切除者,应注意尽可能保留膀胱子宫反折腹膜和子宫直肠反折腹膜,可在腹腔镜下将其连续或间断缝合在阴道残端,延长阴道,注意封闭阴道顶端时,缝针不可穿透膀胱或直肠黏膜。对于全阴道切除者,采用腹膜代阴道难度大,可选择腹腔镜下乙状结肠代阴道成形术。 3 重视并发症防治和医源性肿瘤转移 切除阴道可能出现的并发症值得关注。尿道、膀胱和直肠紧邻阴道,切除阴道时容易造成尿路损伤、直肠损伤,腹腔镜下操作时应充分游离阴道,并沿阴道分离。 由于腹腔镜下操作缺乏触觉,要求尽可能上举子宫,镜下展现阴道。如果出现尿路损伤,可在腹腔镜下予以修补,也可在切除子宫后经阴道修补,术者可以根据损伤的部位,个人的技能酌情而定,以利于操作为原则;如果出现直肠损伤,则视损伤口的大小、术前肠道准备情况决定补救措施,对于完善肠道准备,肠道损伤口小者,可以考虑腹腔镜下修补或经阴道修补,无需肠道造瘘,乙状结肠代阴道者也然,但是要注意直肠损伤口周围的消毒灭菌和引流。由于阴道周围血供丰富,术中游离阴道时务必确切止血,否则易于形成血肿,术后代阴道内填压碘仿纱条不仅有助于预防感染,扩张阴道,还有助于预防血肿发生。 妇科肿瘤外科医师的无瘤观念丝毫不能亚于无菌观念。阴道癌等易于播散种植,术中与癌灶接触的手套或手术器械,不应再触及无瘤区域,腹腔镜下的其他操作,如切除的淋巴组织等,因为可能有癌细胞的存在,不应从穿刺孔直接取出,宜置入标本袋中经阴道取出。术中反复触摸挤压癌灶可能促进癌细胞扩散转移。易于被忽视的是,腹腔镜手术常规置入举宫器损伤子宫内膜或导致的子宫穿孔均有可能促进子宫颈癌,尤其是子宫内膜癌的转移。由于阴道和子宫之间具有丰富的淋巴、静脉网络,因此术后保留的阴道成为高危转移区域,患者术后随访时阴道壁如果出现散在粟粒状结节,提示可能已经受累。显然,腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤同样需要术者具备无瘤观念,尤其应该注重于举宫器、穿刺孔等腹腔镜手术特有的操作环节,不能忘之须臾。放弃举宫器进行的腹腔镜下根治性子宫切除术确实具有难度,但是在技术上完全可行,缝合子宫肌层并经腹向上牵引子宫有助于手术完成。值得提出的是,无论采用何种方式切除了子宫和阴道后,建议腹腔镜下大量生理盐水冲洗手术创面,此项举措不仅有助于探查止血是否确切,更有助于预防癌细胞的种植转移。 4 微创手术是人文医学发展的需要 手术的目的在于去除病灶并宜尽可能减少对正常组织的损伤,腹腔镜手术治疗恶性肿瘤目前依然被称之为微创手术,必须强调的是,腹腔镜手术不能改变传统手术切除恶性肿瘤的范围,诸如腹腔镜下的根治性子宫切除、阴道切除、盆腔淋巴清扫等手术并不微小,只是腹壁伤口小于传统的开腹手术,因此准确而言,腹腔镜手术之微创应为“微创路径”。 腹腔镜手术造成患者腹壁的微小损伤确实能够减轻患者心理创伤,但是子宫颈癌灶或阴道癌灶对患者及其配偶造成的心理伤害,以及由此而产生的术后对性生活的恐惧不容小觑,医者为患者延长或重建阴道的宗旨在于保留其性生活的能力,然而许多患者并未因此获得和谐的性生活,究其原因,主要来自于患者配偶内心的恐惧,显然,需要为其提供更多人文医学的关怀。

有这些症状就需要排除多囊卵巢综合症。多囊卵巢综合征的诊断为排除性诊断。 目前较多采用鹿特丹标准，以下3项中符合2项并排除其他高雄激素病因（如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤）后可诊断。 （1）稀发排卵或无排卵； （2）高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症； （3）卵巢多囊改变的超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10cm3。 1，多囊卵巢综合征（PCOS）简介： PCOS育龄期妇女最常见的内分泌代谢疾病。多在青春期发病，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，表现为多毛、痤疮、月经异常、不孕等，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。除此之外，PCOS发生糖尿病、高血压、子宫内膜癌等远期并发症的机会比正常人增加，严重影响生命质量。 2，多囊卵巢综合征（PCOS）的确切病因至今尚不清楚，现认为PCOS可能是遗传与环境因素共同作用的结果。主要依靠调整生活方式及口服药物治疗。在育龄妇女中发病率约6%～10%。 3，典型症状 1）月经失调 月经失调是PCOS最主要症状。多表现为月经稀发（周期35天～6个月）、经量少甚至闭经。也可表现为不规则子宫出血，月经周期、经期或经量没有规律性。 2）高雄激素相关临床表现 多毛 患者可出现不同程度的多毛，是雄激素增高的重要表现之一。以性毛为主，阴毛浓密、呈男性型，甚至向上蔓延到腹股沟（连接大腿和腹部的部位）或下腹中线，向下延伸到肛门周围。有的患者上唇、下颌、胸背部（包括乳晕周围）、大腿内侧等出现较粗的体毛。 痤疮 皮脂腺分泌过盛可出现痤疮，皮损表现为粉刺、丘疹（高出皮肤的局限性隆起）、脓疱或结节，多见于面部、额头、双侧脸颊，胸背部、肩部也可出现。 在中国的标准中痤疮的判断依据是面部、前胸和后背等处连续3个月以上出现3个或3个以上的痤疮。 女性型脱发 女性型脱发主要发生在头顶部，向前可延伸到前头部（但不侵犯发际），向后可延伸到后头部（但不侵犯后枕部），只是头顶部毛发稀少、脱落，它既不侵犯发际线，也不会发生光头。 油脂性皮肤 PCOS可产生过量的雄激素，发生高雄激素血症，使皮脂分泌增加，导致患者头面部油脂过多，毛孔增大，胸、背部油脂分泌也增多。 3）胰岛素抵抗相关的表现 肥胖 50%以上患者肥胖（体重指数≥25kg/m2），且常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.80）。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多等有关。 黑棘皮症 严重胰岛素抵抗的一种皮肤表现。外阴、颈背部、腋下等皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，常呈对称性，皮肤增厚，质地柔软如天鹅绒。 4）其他 不孕 生育期妇女因持续性没有排卵可出现不孕。 阻塞性睡眠呼吸暂停 超重的患者可出现阻塞性睡眠呼吸暂停，通常表现为在睡眠过程憋气、呼吸中断。 情感障碍 PCOS患者抑郁、焦虑等情感障碍的发病率增加。 4，相关检查 1）超声检查 由于多囊卵巢并非多囊卵巢综合征诊断的必要条件，所以超声检查的目的主要是排除器质性疾病。 诊断依据：可见卵巢体积增（≥10cm3），包膜回声增强，轮廓较光滑，被膜增厚回声增强；一侧或双侧卵巢中可见12个或更多直径2～9mm的卵泡。 2）血清激素水平测定 血清雄激素 诊断依据：血清睾酮是反映雄性激素的主要指标。PCOS患者睾酮 水平通常升高，但是不会超过正常范围上限的2倍（目前临床主要测量总睾酮并不反应雄激素的真正活性，最终高雄判断含主要依赖于高雄体征）。 卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH） 诊断依据：血清FSH正常或偏低，LH升高，LH/FSH比值升高，通常≥2～3。 雌二醇（E2） 诊断依据：雌二醇E2正常或轻度升高。 血清催乳素（PRL） 诊断依据：20%～35%PCOS患者可伴有血清PRL轻度增高。 3）其他 腹部肥胖患者，应检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT），还应检测空腹胰岛素，及葡萄糖负荷后血清胰岛素。肥胖型患者可有甘油三酯增高。 5，治疗 1）一般治疗 生活方式调整是PCOS的基础治疗。大多数PCOS患者多有肥胖问题，对于超重或肥胖的PCOS患者，通过控制饮食、增加运动量、行为干预，改善与健康相关的生命质量。 饮食控制 限制热量的摄入，选用低糖、高纤维食物。同时需改变不良的饮食习惯、戒烟酒、少喝咖啡。必须长期坚持才能够使减轻的体重不反弹。 运动 运动可以减轻体重、预防体重增加。患者可通过适量、规律的锻炼及减少久坐来减重。需要根据个人体力量力而行。 行为干预 其包括对肥胖的认知和行为干预两方面进行相应的调整，患者通常会在专业团队的指导和监督下，逐步改变不良的生活习惯（如不爱运动、长期酗酒、吸烟等）和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。行为干预可以使饮食控制或运动更有效。 2）药物治疗 需根据PCOS的临床表现，分别采用调节月经周期、降低血雄激素水平、改善胰岛素抵抗、诱发排卵的药物进行治疗。 调节月经周期 月经异常是PCOS患者常见的临床表现，定期合理应用药物，对抗雄激素作用并控制月经周期非常重要。适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。 短效复方口服避孕药（COC） COC是常用的调整月经周期的药物，由人工合成雌激素（炔雌醇）和孕激素组成。尤其适用于有避孕需求的患者。有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上的吸烟女性不宜使用，用药期间需要监测血糖、血脂变化。青春期女性服药前应咨询医生。 孕激素 其包括地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮，需周期性使用，更适合于青春期患者。但是没有降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。 其他 部分严重患者在应用孕激素治疗后，没有出现撤药后阴道流血的现象，需要采用雌孕激素序贯治疗。患者可先口服雌二醇，然后在周期后的一定时间内加用上述孕激素。 降低血雄激素水平 糖皮质类固醇 适用于肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源的雄激素过多者。常用药物为地塞米松。 复方醋酸环丙孕酮 属于短效口服避孕药，是青春期和育龄期PCOS患者出现多毛、痤疮 的首选治疗方案。 螺内酯 如果COC治疗效果不佳、有COC禁忌证或不能耐受COC的高雄激素患者，可使用螺内酯。大剂量使用时，要警惕高钾血症 ，需要定期复查血钾。 改善胰岛素抵抗 二甲双胍 适用于PCOS伴有胰岛素抵抗的患者，心肝肾功能不全、酗酒等情况下禁用。二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应（如恶心、呕吐、胃痛、腹泻、不想吃饭等），餐中服药可减轻其不良反应。严重时可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒，需定期复查肾功能。 诱发排卵 对有生育要求者在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，进行促排卵治疗。诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征（OHSS），需严密监测，加强预防措施。 氯米芬（CC） CC为一线促排卵药物，CC可以影响宫颈黏液，不利于精子进入宫腔；同时可影响子宫内膜发育，不利于胚胎着床。应用CC时，可适量加入天然雌激素，以减少CC抗雌激素作用对子宫内膜、宫颈黏液的不良影响。 来曲唑 适用于CC抵抗和（或）CC治疗失败的无排卵不孕患者。 促性腺激素 适应证同来曲唑。常用的有人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH）。可作为CC或来曲唑的配合用药，也可作为二线治疗。用于可行减胎术的医院，用药期间需监测血雌二醇及B超。 其他治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 对于药物治疗无效，长期不孕的多囊卵巢综合征患者，与医生商议后可尝试辅助生殖技术，通过控制性超促排卵（COH）治疗后，取卵后体外受精再移植。 IVF-ET是PCOS不孕症的三线治疗方法，也常用于合并其他导致不孕症因素的患者，如高龄、输卵管因素、男方精液异常等。但是需警惕PCOS可能增加卵巢过度刺激综合征的风险。 心理疏导 由于激素紊乱、体形改变、不孕等多方面因素的综合作用，PCOS患者的生命质量降低，心理负担增加。医务人员会和患者进行充分的交流、沟通，积极引导，调整、消除其心理障碍。 治愈性 本病病因不明确，也无法治愈。 危害性 由于雄激素分泌过高，可引起女性多毛、痤疮、脱发，对容貌有不利影响；由于可引起胰岛素抵抗，可引起2型糖尿病、肥胖、黑棘皮症，危害健康，并影响个人形象； 由于雄激素水平过高，还可导致不孕； 肥胖的多囊卵巢综合征患者流产率较高，而妊娠期间发生糖尿病、高血压等并发症风险也较高； 本病可引起血脂代谢紊乱，而易于引起动脉粥样硬化、高血压、冠心病等循环系统疾病； 本病导致相对偏高的雌激素水平，而无孕激素拮抗，可能增加子宫内膜癌的风险。 并发症 妊娠期并发症 PCOS患者促排卵怀孕后可能发生一系列并发症，包括流产或早产、妊娠期糖尿病 或高血压等。 远期并发症 糖尿病 胰岛素抵抗状态和高胰岛素血症、肥胖，易发展为糖耐量异常">糖耐量异常或糖尿病。 心血管疾病 血脂代谢紊乱易引起动脉粥样硬化，从而导致冠心病、高血压等。 肿瘤 持续的无排卵、无孕激素对子宫内膜的保护作用，可增加子宫内膜癌的发病率。

宜兴市人民医院 杨慧云女性盆底功能障碍性（Female Pelvic Floor Dysfunction,FPFD）是指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患，主要问题是压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence,SUI）和盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse,POP）。而对此障碍的诊断与处理形成的亚学科是妇科泌尿学和盆底重建外科，也涉及到直肠及肛门问题，故可称女性盆底学。妇科学和泌尿学是密不可分的，不应只接受一方面训练而忽略另一方面的训练。妇科泌尿学，盆底学知识和技术是21世纪妇产科医生的必备技能。SUI和POP已成为严重影响老年妇女健康和生活质量的医疗问题和突出的社会问题。据调查，SUI 患病率30%左右，SUI和POP两者密切相关。两者发生于肥胖、分娩、绝经以及呼吸系统疾病、便秘、盆腔手术史等有关。因此，改善生活方式、注重保护盆底结构、避免损伤、及时诊治、进行盆底训练与康复是防治盆底功能障碍的综合措施。女性盆底学近年发展迅速，推出了新观念、新理论以及新术式，我国已成立专门的学组，专家队伍也日渐形成，进行了大量的流行病学、基础与临床研究和实践，积累了丰富的经验。1. POP和SUI发病机制的理论在盆底功能障碍的诊治中，最著名的是“吊床假说”，阴道支持结构的三水平理论，以及整体理论。这些理论成为盆底功能障碍性疾病诊治的基础。用解剖的回复达到功能的恢复。整体理论的基础原则是理解解剖概念，分析损伤失衡，吊床桥式维持，分区诊断模式以及解剖功能重建。治疗的无创、微创、低风险、低疼痛、低成本。消除症状，恢复功能。在盆底功能障碍的诊治中整体理论是框架。1990年Petros和Ulmsten提出了整体理论。结构-------形态-------功能静态-------动态-------平衡整体理论展示了从静力解剖到动力解剖的转变。盆底的功能解剖骨骼 耻骨联合，骶尾骨肌肉 耻骨尾骨肌，提肌板，肛门纵肌，耻骨直肠肌韧带 耻骨尿道韧带，盆键弓筋膜，子宫骶骨韧带 ，主韧带筋膜 耻骨宫颈筋膜，直肠阴道筋膜会阴固定结构 会阴体，肛门外括约肌器官 膀胱，子宫，阴道，直肠所有这些结构组成一个有弹性的悬吊桥-------“吊床”。骨骼是桥墩，韧带是悬吊钢索，阴道是桥面，支撑和保持器官在盆腔内的正常位置获得正常形态并行使功能。结构中任一部位削弱都可能扰乱整体的平衡、强度和功能。其中结缔组织最容易受损。该理论将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床结构。当负压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧吊床结构，尿道被压扁，使尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排出。如果这些起支持作用的吊床被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。TVT是依据吊床理论和整体理论为基础提出的，认为尿道中段是手术治疗压力性尿失禁的关键，控尿重在恢复尿道支持功能额不仅仅是尿道位置。腔室理论是整体理论的代表。在水平方向上将盆底分为前、中、后三个腔室，前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠；由此将脱垂量化到各个腔室。1994年Delancey提出将阴道支持轴分为三个水平，即Delancey第一水平，顶端支持，有骶韧带-主韧带复合体支持子宫、阴道上1/3；Delancey第二水平，水平支持，有耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；Delancey第三水平，远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。不同腔室和水平的脱垂之间相互独立，例如阴道支持轴Delancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶端脱垂，而Delancey第二、三水平缺陷常常导致阴道前壁和后壁膨出；不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁再行耻骨后膀胱颈悬吊术后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶端脱垂再行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。总之，以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体。静息状态下，盆底支持前盆的膀胱和尿道，支持中盆的子宫和阴道，支持后盆的直肠和肛门。盆底整体支持功能取决于肌肉的解剖位置，静息状态的张力和盆底筋膜的完整性。盆底肌的收缩引起会阴部的向心性运动和盆底器官的向上运动，分为随意收缩和反射性收缩，两类收缩不仅维持对盆底器官的支持，而且避免了尿液或粪便的溢出以及为女性提供保护屏障。此外逼尿肌抑制与盆底肌肉收缩是同步的，盆底肌收缩必须有足够的力量，必须是快速有效地且需要持续。盆底组织（筋膜、肌肉、神经、血管等）与盆腔脏器共同维护并完成正常的盆底功能。船泊码头理论 船----盆腔器官，水----提肛肌，缆绳----骨盆内筋膜和韧带，水或缆绳出了问题，结果造成船的下沉，而实际上船是没问题的。女性盆底功能障碍性疾病发生的有关因素有内因（遗传、种族、发育、体型等先天因素）和外因（营养、肥胖、其他内科疾病、不良生活习惯、职业、损伤、衰老、绝经等）。内因是发病的根本，外因是条件，二者共同促进疾病发生。2. POP诊断与评估标准的发展国内的POP临床分度 以患者用力屏气时子宫下降的最低点位分度标准，将子宫脱垂分为三度。I度、Ⅱ度又有轻重之分。膀胱和直肠膨出也分为三度。目前国际上多采用国际尿控协会1996年公布的POP-Q分类法。POP-Q以处女膜为参照（0），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点Aa/Ba/Ap/Bp/C/D，以6个点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点在处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂做出量化。同时记录阴道全长TVL，生殖裂孔长度GH，会阴体长度PB。指示点 内容描述 范围Aa 距处女膜3cm的阴道前壁处 -3，+3Ba 阴道前壁脱出离处女膜最远处 -3，+TVLC 宫颈活子宫切除的阴道残端 ±TVLD 后穹窿 ±TVL或空缺（子宫切除后）Ap 距处女膜3cm的阴道后壁处 -3，+3Bp 阴道后壁脱出离处女膜最远处 -3，+TVL盆腔器官脱垂分度（POP-Q分类法）0 没有脱垂，Aa/Ba/Ap/Bp都是-3，C点在TVL和-（TVL-2cm）之间1 脱垂最远处在处女膜内，距离处女膜>1cm处。2 脱垂最远处在处女膜边缘的1cm内，不论在处女膜内还是外。3 脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜>1cm但<2cm，并<TVL.4 阴道完全或几乎完全脱垂，脱垂最远处超过或等于+（TVL-2cm）.3. 临床表现轻度脱垂可能没有症状。POP患者的症状集中在四个方面：下泌尿道，胃肠道、脏器脱垂症状、慢性盆腔痛。下泌尿道症状主要为各种类型的尿失禁，另外还包括尿频、尿急、尿不尽、排尿困难和不同程度的尿潴留。下胃肠道的症状表现为粪失禁，产科损伤是最常见的原因。便秘，排便不尽感。脏器脱垂症状表现为阴道口组织物脱出，坠胀感，组织摩擦出现疼痛、糜烂、出血等症状。症状评价主要采用调查问卷方式。作为选择治疗方式和评价治疗效果的重要依据和指标。4. POP的治疗目前治疗手段为手术治疗、药物治疗、保守治疗、预防性治疗。对于无症状的POP妇女给予外科修复是没有必要的。鉴于这一基本观点，对于无症状的POP妇女的手术干预一般情况下并不推荐，选择观察与建议非手术治疗应该是合理的处理方案。可以这样说，我们目前没有得到患者需要早期临床干预的循证医学证据，所以没有理由因为要预防POP症状出现或是推测其可能会变得更严重前采取手术治疗。 对于无症状的POP妇女，改变生活方式的建议可能降低她们发展成有症状POP的可能性，这些建议也符合健康生活方式的一般考虑。生活方式的干预如下：(1)足够的水量摄入，并且有正确的排尿习惯；(2)调整饮食，增加水和纤维素摄入；(3)调整排便习惯，以保证肠蠕动规律而排便时不需过分用力；(4)避免过多的负重和用力；(5)降低体重，减少吸烟；(6)对伴发疾病如糖尿病、咳喘、便秘等进行有效的治疗以减少对盆底功能的影响。对于有症状的中度POP，在临床检查POP程度与患者非常严重的盆腔压迫感的主诉不符的情况下，建议放置子宫托进行试验性治疗，如果主诉症状缓解，患者就可以选择继续应用子宫托，这可以被认为是POP的一线治疗，而且有较好的患者依从性。我们必须要更新“治未病”的治疗理念。当机体暴露于外，在致病危险因素环境条件下，盆底组织发生损伤，受损细胞出现生物学变化，细胞出现电生理特性的改变，这时便开始影响机体的生理功能，我们应该在此时发现疾病，进行早期干预。通过干盆底电生理诊断，盆底张力功能诊断，盆底控尿功能诊断，盆底性功能诊断，腹部动力学诊断。发现问题及时干预，盆底功能障碍康复治疗等。所谓盆底功能康复治疗系指在整体理论指导下，施行对盆底支持结构的训练、加强即功能康复。盆底功能康复治疗的意义有三：预防盆底支持结构的缺陷与损伤；改善与治疗压力性尿失禁，也可治疗某些尿急、尿频、夜尿、排空异常及盆腔疼痛；巩固手术治疗或其他治疗的疗效。盆底功能康复治疗方法很多，有传统的，有现代的。传统的有凯格尔锻炼。现代的有生物反馈法，是用仪器直接测量压力和肌电图，以此物理学刺激与电信号收集反馈，协调动作，正确收缩，提高疗效。手术方式及评价1 压力性尿失禁的手术治疗 对于轻度SUI，可采用药物或物理治疗，如体育疗法、雌激素治疗、子宫托或阴道塞、电刺激疗法、药物注射治疗等，压力性尿失禁的非手术治疗方法发展很快，联合应用治疗效果优于单一治疗，但应个体化选择非手术治疗方法。对于中重度SUI的手术方式主要有：(1)阴道前壁修补术：即为传统的Manchester手术，是通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的。因术后随访的时间不同，文献报道术后3个月～1年治愈率在37%～90%[19]。(2)Cooper韧带悬吊术：是通过提高膀胱颈及尿道的位置，缩小尿道膀胱后角，增加膀胱颈的阻力，使腹压增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，提高控制尿溢的作用，治愈率为71%～95%[20]。(3)耻骨锚膀胱颈悬吊术：使用一种被称为骨锚的器械嵌入耻骨联合，从而对耻骨后间隙产生强的附着力达到悬吊膀胱颈的目的。这种术式达到近似burch手术的手术效果，但却较burch手术创伤小，但该技术目前并不是很成熟的。David等[21]在研究149例该术式治疗SUI，以腹部漏尿点压力(valsalva leak point pressure，VLPP)分别为≥60 cm H2O，<60 cm H2O，<30 cm H2O分为三组，发现随着VLPP压力的下降，该手术的效果就越好，但随着前次盆腔手术次数的增加，手术成功率将逐渐下降，但无耻骨骨髓炎、骨膜炎发生。(4)无张力阴道吊带术(tension free vaginal tape procedure，TVT)：无张力性阴道吊带术借助于腹压使尿道的中段形成角度，从而加强尿道中段的闭合压力，即使无腹压作用时也无尿道下坠和牵拉的感觉，在增加腹压时可发挥抗尿失禁作用，该手术具有微创手术的特点，适应证广，术后恢复快，效果持久，治愈率为85%～95%，尤其适用于老年患者[22]。翟建军等[23]比较TVT与阴道前壁修补术(Menchester)两种手术方式，结果发现TVT组术后最大尿流量(Qmax)、逼尿肌压力(Pdet Qmax)、腹部漏尿点压力(ALPP)与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，其他参数无显著变化，而对照组在所有指标方面均无显著性差异，但该术式术中并发膀胱损伤及尿道损伤的几率较传统曼氏手术为高。目前有经闭孔无张力阴道吊带术TVT-O可减少膀胱损伤及尿道损伤的几率。被推荐为SUI一线手术方式。(5)腹腔镜膀胱颈悬吊术(burch手术)：近年来，腹腔镜技术因创伤小、术后病率低，已被大量应用于临床。腹腔镜手术具有开腹手术无可比拟的优越性，组织损伤小，对腹壁和盆腔器官扰动小，病人术后疼痛和不适感明显降低，术后恢复快、住院时间明显缩短。2 子宫脱垂及阴道前后壁脱垂 对于子宫脱垂，传统的手术方式为阴式子宫切除加阴道前后壁修补术，此类术式的缺点在于术后复发率高，且术后顶端膨出的发生率较高，文献报道为2%～43%，且使患者丧失生育及性生活能力;对于年轻患者，有生育要求者及有意愿保留子宫的围绝经期妇女，可采取保留子宫的手术，为克服该术式的缺点，相继出现许多新的术式。目前主要开展的术式包括：骶棘韧带悬吊术(sacrospinous ligament fixation，SSLF)、经腹或腹腔镜下骶骨阴道固定术(sacral colpopexy，SCP)、高位宫骶韧带悬吊术(high uterineacroligation suspension，HUS)、阴道穹隆吊带悬吊术(posterior intravaginal slingplasty，P-IVS) 、全盆底重建手术等手术方式。(1)骶棘韧带悬吊术(SSLF)：德国的Sederl于1958年首次描述SSLF治疗子宫切除术后的阴道穹隆膨出。1971年，美国Nichols和Randall报道了用SSLF治疗子宫切除后阴道顶端脱垂病例，使该术式在美国及欧洲广泛应用。SSLF因其创伤小、效果持久、保留阴道功能、能恢复满意的性生活及总的治愈率约为80%等优点，已成为盆底修复手术中的重要方法之一[24]。SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛患者。因其创伤小而尤其适合于年老体弱者。SSLF术虽有经阴道与经腹两条途径，但因前者创伤小，还可在手术同时矫正尿失禁与肠膨出，故作为首选手术途径，而后者则多在有开腹手术情况时一并进行。一般仅行单侧SSLF，如阴道顶端组织够宽，也可行双侧SSLF。最近研制的Capio缝合器使缝合更简便，配套的Laurus针尖，则更方便SSLF操作，提高了安全性。SSLF偶有下列手术并发症，如阴部内动脉、骶丛血管损伤引起的出血、血肿，坐骨和阴部神经损伤引起的臀部、腿部、会阴部疼痛或感觉异常，输尿管、膀胱、直肠损伤，感染等。SSLF坐骨神经损伤的发生率为3%～41%。保留子宫的SSLF，方法是经阴道将子宫骶韧带缝合固定在骶棘韧带上。Maher等[25]观察了70例子宫脱垂患者，其中34例行保留子宫的经阴道骶棘韧带子宫固定术，平均随访时间为26个月，成功率、术后患者满意度及住院时间差异均无显著意义，其手术时间比阴式子宫切除+SSLF组缩短，术中出血减少，复发率为3.6%。Kovac等[26]报道了保留子宫的骶棘韧带阴道固定术19例，其中5例成功妊娠并阴道分娩。(2)高位宫骶韧带悬吊术(HUS)：最早于1997年，Wu等首先报道了腹腔镜下将子宫高位悬吊于宫骶韧带治疗子宫脱垂，该术式此后逐渐被认识，并在临床应用。腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术，能达到恢复盆腔解剖，缓解脱垂症状和保留子宫的目的，是目前年轻患者子宫脱垂安全可行的术式。目前报道的腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的手术成功率在82%～100%。该术式的优点在于：①宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘水平;②宫骶韧带固有的强度，Buller等用新鲜和保存的女性尸体盆底研究宫骶韧带的解剖和强度，发现坐骨棘水平的宫骶韧带最大可承受的拉力可以达到17.0 kg;③腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊手术解剖结构清晰，易于辨认输尿管和宫骶韧带，手术简单快捷，易于掌握，腹腔镜下输尿管纠结与损伤的风险低于阴道操作。该术式的缺点在于：①腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的缺陷是利用自身组织重建，故临床疗效应低于补片放置的重建手术，尤其是远期疗效尚待观察;②手术并发症主要为输尿管的纠结和梗阻[27]。(3)骶骨阴道固定术(SCP)：首例经腹骶骨固定术是1957年Arthure 和Savage进行的，后于1961年经Falk改进为目前的开腹SCP，由于该术式具有持久性、盆底解剖恢复良好及保持有一定的阴道长度等特点，已成为手术治疗子宫阴道脱垂及复发性顶端脱垂的金标准术式，治愈率为78%～100%[28]。近年来，由于腹腔镜的广泛开展，腹腔镜下SCP以其微创的优势逐渐取代了经腹SCP，在欧美国家渐推广。SCP术后使前盆腔发生压力性尿失禁和后盆腔发生排便功能紊乱的几率增加，但在Neena等的研究中随访两年无一例发生。该术式除了存在术后补片侵蚀、感染的并发症，术中发生骶前血管、神经根损伤(1.2%～1.6%)的并发症[29，30]。(4)阴道穹隆吊带悬吊(P-IVS)：该术式是1997年澳大利亚Petros教授发明的，阴道穹隆吊带悬吊术的手术路径为经阴道手术，是一种简单、微创、有效、容易掌握的手术方式，适用于子宫脱垂以及阴道穹隆脱垂患者。文献报道P-IVS治疗子宫脱垂及阴道穹隆脱垂有效率75%～91%，近期复发率8.8%[31]。Rane等[32]对21例阴道穹隆脱垂的患者进行随机分组试验，分别施行经阴道骶棘韧带固定术(SSLF)、阴道穹隆吊带悬吊术(P-IVS)、骶骨阴道固定术(SCP)，术后行MRI检查d一角(阴道下段和耻尾线间夹角)和e一角(阴道下段和上段间的夹角)评价三种术式，经过比较发现P-IVS、SCP能更好地恢复阴道结构位置。然而SCP通常需要腹腔镜手术或开腹手术，相对来说腹腔镜手术对术者技术要求较高，而开腹手术创伤相对较大，相比P-IVS则具有微创、手术操作简单，容易掌握，手术及住院时间较短等优势。近年国内有报道采用P-IVS的方式治疗子宫脱垂及阴道脱垂，手术近期效果良好，但尚缺乏长期疗效观察。该术式的缺点在于，部分患者存在穿刺部位疼痛、大便频、阴道紧箍感等症状，考虑可能与吊带局部刺激以及吊带放置松紧度相关;此外P-IVS术后可能发生吊带侵蚀、感染、性交困难等并发症[33]。（5）子宫悬吊术，可供子宫悬吊的强劲的韧带主要有：宫骶韧带、骶棘韧带和骶前间隙的前纵韧带。在这三种选择中，宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘水平，而骶棘韧带悬吊的缺点是阴道轴偏向悬吊侧且向后，增加了前盆腔缺陷的风险;子宫穹隆的骶骨固定术缺点是使阴道轴偏向前，增加了后壁缺陷的风险，但这些均有待于循证研究。（6）全盆底重建手术对盆底从前、中、后三个区域对整个盆腔进行重建，全面纠正盆底缺陷。修剪好的不可吸收的、轻薄、多孔、单股编织的聚丙烯网片系统，它包括了前部、后部和结合部的建设，该手术方式具有安全、有效、省时和微创等特点。五年以上的实践，治愈率约为90%-95%，为目前治愈率最高的重建手术。但并发症有网片侵蚀、暴露和突出问题，术后尿潴留、泌尿道感染、出血、周围脏器损伤、术后新发尿失禁没，性功能影响值得关注。各种改良的类似原理的阴道网片盆底重建手术也有良好的临床结果。目前盆底修复手术的三要素为：找到缺陷所在；使用何种材料进行修补；找到固定点和手术途径。快餐式手术，使盆底手术更方便、更安全、更简单，是一种容易广泛推广的治疗方式。功能再造手术是高层次外科手术。盆底外科主要是盆底功能重建手术，其目的为了重建盆底功能，因此手术前要充分考虑到困难性及手术后可能出现的情况，要设计手术方案。功能康复是手术最关键的问题，术前要准确把握患者情况，要充分了解患者既往病史及现病史，术中要准确把握合理的悬吊位置，要及时处理术后发现的问题，还要注意患者远期随访。目前临床上盆底重建手术存在一定的困惑，文献中报告有3%-20%的患者术后出现排异现象，此现象目前是克服不了的；对患者术后性生活也有影响；手术医疗费用比较贵，经济负担重，因此要慎重选择手术。所以盆底外科未来的出路在于，要研究出实用性和经济型较好的修复材料，预防和康复是十分重要的，要加强此方面宣传力度。总之。目前手术治疗的术式较多，按其手术路径可分为经阴道手术、经腹手术和腹腔镜途径，没有一种术式可适应所有病人，应根据其年令、对性功能保留的要求、阴道壁膨出程度、宫颈长度和度和病变、有无子宫和附件疾病、合并症、以往治疗以及经济情况等综合分析考虑。

宫颈锥切之后不一定要做宫颈环扎，如果宫颈长度大于2.5cm，宫颈口不松弛，锥切切的范围小，也可以不用环扎，但是预防性孕前环扎可降低流产风险。宫颈环扎术是预防早产的一种措施。目前临床上使用的标准因是宫颈环扎术，包括改良的McDonald和Shirodkar术式。若妊娠前宫颈已经全部或者部分切除，或曾经做过规范的预防性环扎手术失败者，可考虑妊娠前或妊娠早期在腹腔镜下实施宫颈环扎术。各种预防措施主要针对单胎妊娠，但对于多胎妊娠尚缺乏充足的循证医学证据。