刘会玲医生的科普号

筛查的年龄起止和频率宫颈癌筛查应在性生活开始3年后开始，最迟应在2l岁开始接受筛查。对于年龄≥70岁的女性。如果宫颈结构完整，10年内至少连续3次正规细胞学检查结果无异常．或患有严重疾病，可考虑终止筛查。但是，对于既往未接受筛查的女性或无法得到既往筛查记录、既往筛查不可靠的女性，仍推荐进行筛查；若既往有宫颈癌或CIN病史、宫内应用己烯雌酚史或存在免疫缺陷状态[如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染]，应尽量延长筛查时间。如果使用宫颈细胞学涂片进行筛查．应每年筛查1次，如使用液基细胞学进行筛查，则可每2年筛查1次。年龄≥30岁的女性，如果既往连续3次正规筛查未发现异常，可每2～3年筛查1次(有宫颈癌或CIN病史、宫内应用己烯雌酚史或存在免疫缺陷状态。如HIV感染者除外)。使用细胞学联合高危型HPV检测的方法进行筛查，当两者均未发现异常时，可至少3年后再进行筛查。对于接种了HPV疫苗的女性，筛查方法与未接种者相同。细胞学和高危型HPV检测年龄≥30岁细胞学结果无异常而高危型HPv阳性时可选择包括行阴道镜检查或进行l 6／18型HPv检测的处理方。当16，18型HPV检测结果阳性时，行阴道镜检查；结果阴性时1年后复查细胞学和高危型HPV检测。1年后复查时如细胞学结果异常，不论HPV检测结果如何．均按照相应细胞学异常结果的处理办法进行后续处理．当高危型HPV阳性、细胞学结果无异常时，需行阴道镜检查。两者均未发现异常时，可在3年后再筛查。一、≤21岁女性的筛查方法将年龄≤21岁女性单独分组。出现细胞学检查结果异常时，处理办法是：①非典型鳞状细胞(Asc—us)与低度鳞状上皮内瘤变(LsIL)处理方法相同、ASC-H与(HSIL)处理方法相同。②不使用高危型HPV检测。这样分类是因为此年龄段女性HPV感染十分常见。且LsIL出现自动恢复的可能性很高。所以．对这部分女性进行筛查时，不使用高危型HPV检测，而对于LsIL的处理也与年长者不同．原因是有研究显示这部分人群中LSIL恢复率很高，即使少数女性发生CINⅢ，病变在2l岁前进展为癌的可能性很低，而后续的筛查也多会发现这些CINⅢ患者．因此。对于≤2l岁女性。如果出现ASC—US或岱IL可在1年后重复细胞学检查，而年龄>2l岁者则需要行阴道镜检查。1年后复查结果若出现异常，行阴道镜检查，无异常时进行常规筛查。细胞学检查结果为ASC—H或HSIL时，需行阴道镜检查。二、>2l岁女性的筛查方法与年龄≤2l岁女性不同，对年龄>2l岁、细胞学检查结果为ASC-H、LSlL和HSIL的处理方法相同，而ASC．US单独分组。对ASC—US．可供选择处理方法有3种：高危型HPV检测、半年后行细胞学检查或行阴道镜检查。如高危型HPv检测可同时在液基细胞学标本残液中进行，可将该方法作为首选。因这种方法费用效价比最高。发现CINⅡ及以上病变的敏感性可达92．5％．发现CINⅢ及以上病变的敏感性达95．6％，这与阴道镜检查发现CINⅢ的敏感性相同。高危型HPV检测结果阳性时．需行阴道镜检查。如果选择在半年后再次重复细胞学检查．若检查结果无异常。半年后再次重复检查1次，两次结果均无异常时开始常规筛查。任何1次检查结果出现异常都要行阴道镜检查。细胞学检查结果为ASC—H、LSIL和HSIL时．由于其他方法如高危型HPv检测和重复细胞学检查对病变的发现率都不及阴道镜检查，所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式。阴道镜检查、CIN的处理及随访方法NCCN指南的特点之一是将所有阴道镜检查的后续处理按照结果满意与否分类，使用阴道镜进行观察时，需要使用4％冰醋酸．使宫颈出现显色反应．通过观察宫颈涂布醋酸后的颜色和血管形态。对病变性质及范围作出判断，而满意与否的评价标准是能否完全观察到宫颈转化区。阴道镜检查后续处理方法是：①对于年龄≤2l岁女性仍然不使用高危型HPvDNA检测。(阴道镜检查不满意时，由于无法对转化区做出正确评价，故需行宫颈管内刮除术(ECC)以明确颈管内情况，如果ECC发现病变，行LEEP或冷刀锥切(CKC)以进一步明确病变程度。③细胞学检查结果对是否选择激光灼烧或冷冻治疗等物理治疗有影响。(多阴道镜检查满意时，对年龄>2l岁女性，无论细胞学检查如何，出现CINⅡ或CINⅢ时，可行LEEP、CKC、激光灼烧或冷冻治疗，对于CINⅢ如果病理诊断明确．在与患者充分沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术。建议在子宫切除术前行宫颈电圈环切术(I正EP)或CKC，防止遗漏浸润癌。一、≤2l岁女性的处理方法阴道镜检查结果满意时。若发现CIN I或CINⅡ可在半年后重复阴道镜检查和细胞学检查．若发现CINⅢ，行I正EP、冷冻治疗、CKC或激光灼烧。而对于CINⅡ一Ⅲ(NOS)的结果，以上两种方法均可选择。阴道镜检查不满意时，行ECC，如未发现异常或仅发现CIN I，可在半年后重复阴道镜检查和细胞学检查．发现CINⅡ或CINⅢ时行LEEP或CKC，对于CINⅡ～Ⅲ(NOS)的结果，还可在半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查。二、>2l岁女性的处理方法①细胞学检查结果为Asc—us或LSIL。阴道镜检查满意时。如未发现异常或仅发现ClN I，可在1年后行高危型HPv检测或半年后复查细胞学检查。若选择前者，结果无异常时．继续常规筛查，出现异常时，行阴道镜检查；若选择后者，如果半年后细胞学检查结果无异常，在半年后再复查细胞学1次，只有当2次检查结果均未发现异常，才可转为常规筛查。出现CINⅡ或CINⅢ时，处理方法同前所述。阴道镜检查不满意时，行ECC。未发现异常或仅发现CIN I，处理方法同上。出现CINⅡ或CINⅢ时，行LEEP或CKC以明确诊断，不选择激光灼烧或冷冻治疗，原因是这些方法对组织标本有破坏作用．影响明确诊断。对CINⅢ，也可在LEEP或CKC后行子宫切除术。②细胞学检查结果为Asc—H或HsIL。阴道镜检查结果满意时．如果未见病灶，行ECC，如果ECC未发现异常，在半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查．发现任何等级的CIN。均需要行LEEP或CKC，以明确诊断。如果可以看到病灶．在病灶区行活检术，当活检未发现异常或仅发现CIN I，除半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查外，还可直接行LEEP或CKC以明确诊断。当活检发现CINⅡ或CINⅢ时．与阴道镜检查结果不满意的ASC—US或LSIL不同，除可行LEEP或CKC外，还可选择激光灼烧或冷冻治疗。对ClNⅢ．也可行子宫切除术。阴道镜检查结果不满意时，对细胞学检查结果为HSIL、ECC异常的ASC—H患者、阴道镜可见病灶ECC无异常的ASC—H患者，可直接行LEEP或CKC。对阴道镜检查未见病灶且ECC无异常的ASC—H患者．还可选择在半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查。如果可以看到病灶．在病灶区行活检术．发现CIN后的处理与阴道镜检查满意时相同。无论阴道镜检查满意与否，如果阴道镜检查时发现病灶．还可选择LEEP，尤其是当患者无生育要求时，可将LEEP作为首选。LEEP、CKC、冷冻治疗、激光灼烧后的随访LEEP或CKC后如果病理结果为CINⅡ或CINⅢ且切缘未见病灶，可在术后1年复查细胞学或高危型HPV检测。再按照细胞学检查结果同上文所述过程进行随访。当高危型HPV检查结果异常时，行阴道镜检查。如果病理结果为CINl。无论切缘状态如何，随访办法与上述办法相同。LEEP或CKC后如果病理结果为CINⅡ或CINⅢ且切缘可见病灶时．可选择术后半年时复查细胞学，复查结果无异常时。开始常规筛查。结果异常时。再次行阴道镜检查；也可选择再次锥切，但需要注意的是，如果病理结果高度怀疑浸润癌，首选再次锥切．其他情况下．选择锥切为2B级证据。如果切缘状态未知或行冷冻治疗、激光灼烧。可选择半年后重复细胞学检查或1年后再行高危型HPV检测。结果无异常时开始常规筛查。结果异常时处理方法同上。不典型腺细胞(AGC)的处理45％的AGc患者中会出现严重病变．如CIN、宫颈原位腺癌、内膜癌、卵巢癌或输卵管癌，其中最常见的是CIN，3％一17％患者患有宫颈癌。但是对于原位腺癌(AIS)，由于病灶所处位置较难取材。所以宫颈细胞学筛查的作用有限。对AGC的处理，要考虑患者的年龄和内膜癌高危因素。如肥胖、多囊卵巢综合征、使用无孕激素抵抗的激素替代治疗、服用他莫昔芬、不排卵、遗传性非息肉性结肠癌综合征(HNPCC)。此外，如果不典型细胞倾向于癌细胞或提示AIS．要行内膜活检。如果患者年龄专科就诊。由于对AIS．最为明确的治疗方法为子宫切除术，即使CKC切缘阴性．仍可发现在后来接受子宫切除术的患者中，30％残留AIs病灶，所以，因各种原因不接受子宫切除术时，需要向患者交待保留子宫的风险。AIs处理方法与切缘和患者的生育要求相关。如果切缘无病灶累及且患者无生育要求，强烈建议切除子宫，若患者有生育要求，则在充分告知风险的前提下．每半年复查细胞学检查1次。直到患者完成生育后接受子宫切除术为止。如果切缘有病灶且患者无生育要求时，建议患者切除子宫。为进一步排除浸润癌，子宫切除术前可行CKC(2B级证据)。若患者有生育要求。可再次CKC直到切缘阴性。同时，半年后复查细胞学、高危型HPV检测、阴道镜检查和ECC。以上检查出现任何异常时，都要再次CKC，均阴性时．半年后复查细胞学、阴道镜检查和ECC．同样，完成生育后强烈建议这些患者切除子宫。AGC患者．行内膜活检未发现异常时，如其他办法无法确定病灶来源．可使用经阴道超声对内膜线进行评估。如果活检提示增生过长，行诊刮术或使用激素治疗。活检发现内膜不典型增生时，建议患者行诊刮术并就诊妇科肿瘤专科。若内膜活检结果不满意。可诊刮术，对于绝经后女性，在其他办法无法确定病灶来源时．可使用经阴道超声对内膜线进行评估。妊娠期的阴道镜检查妊娠期阴道镜检查及随访与非妊娠女性相同，但要注意以下问题：①妊娠期进行宫颈细胞学检查时使用刷取法是安全的。②妊娠期间不行ECc。③对任何等级cIN，均可将治疗推迟到产后。④只有考虑浸润癌或细胞学检查结果提示严重病变(ASC—H、LSIL、HsIL)时，才行阴道镜下活检术。⑤由于妊娠期宫颈的生理性改变。妊娠期阴道镜检查最好由有经验的阴道镜医生完成。⑥只有考虑浸润癌时才行诊断性切除术。关于HPV疫苗四价疫苗可使接种者对6型、ll型、16型、18型4种HPV产生免疫。接种3年后。对于既往无16或18型HPV感染的女性。疫苗防止16或18型HPV感染引起CINⅡ和CINⅢ的有效率为99％，但对已有感染女性有效率仅为“44％。目前仍不清楚疫苗对人体产生的免疫作用可持续多久．已有的数据显示四价疫苗的效果可持续5—9．5年。目前FDA批准的HPV疫苗有2种．四价疫苗(针对6型、ll型、16型、18型HPv)和二价疫苗(针对16型、18型HPV)，前者适用于9—26岁女性，后者适用于10一25岁女性。在女性开始性生活前接种疫苗，是最为有效的预防方式。尽管两种疫苗都可使接种者对16型和18型HPv产生免疫，而70％的官颈癌也是由这两种HPV引起，但是，其他种类的HPV仍可使接种者发生宫颈癌。因此。仅就目前的资料而言。疫苗接种不能取代宫颈癌筛查，接种者仍要接受与未接种者相同的筛查。

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症较常见的1种类型，也是生育年龄妇女常见的附件包块。腹腔镜为内异症的主要手术方式，腹腔镜术后联合孕三烯酮或亮贝瑞林预防卵巢巧克力囊肿术后复发，有良好的效果。本研究对比了孕三烯酮与亮贝瑞林用于子宫内膜异位症患者腹腔镜术后巩固治疗的疗效、不良反应及复发情况，现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料选取2008年10月-2010年10月收治的经腹腔镜手术的卵巢巧克力囊肿患者68例，患者年龄18-46岁，平均（30.5±3.4）岁，术前彩超提示卵巢巧克力囊肿，根据美国生育协会修正(r-AFS)的标准分期I期12例，Ⅱ期26例，Ⅲ期25例，Ⅳ期5例。术前情况：①症状：盆腔疼痛，以月经周期性痛经和或性交痛为主要症状；②体征：一侧包块49例；双侧包块19例；一侧包块+触痛结节37例；双侧包块+触痛结节11例；③血清CAl25>35U／ml为异常，其中异常升高39例，正常29例；④不孕情况：34例合并不孕，其中原发性不孕21例，继发性不孕13例。所有患者术前６月内未服用激素类药物治疗内异症，术前肝肾功能无异常，无高血压、糖尿病及肿瘤病史。68例患者随访2年，完成随访57例，失访11例。1.2 方法1.2.1手术方法 68例患者手术方式均为腹腔镜下卵巢囊肿剔除，同时行异位病灶烧灼，保留子宫和双侧卵巢，术中分离粘连，恢复正常解剖位置，抽吸囊液并剥除囊壁术后行病理检查，电灼异位病灶。合并不孕者行亚甲蓝输卵管通液检查、输卵管粘连松解、伞端成形术等。术后病理证实为卵巢内膜异位囊肿。1.2.2用药方法 将68例患者随机分为A、B、C 3组，其中A组18例行单纯腹腔镜手术，术后无用药，B、C组患者术后l周内开始药物治疗。B组30例于术后１周开始服用孕三烯酮，2次/周，每次2.5ｍｇ；C组20例皮下注射亮丙瑞林，每4周1次，每次3.75 mg。疗程均为3～6个月。1.3疗效评价 疗效分为缓解、部分缓解、无效、复发等4种情况。缓解与部分缓解为有效缓解。缓解：指无症状及体征；部分缓解：指仍有原症状但程度减轻，体检无阳性体征或体征较治疗前减轻；无效：无明显改善；复发：指再次出现治疗前症状及体征或B超再次出现盆腔内异囊肿。3组患者术后均每个月随访１次，停药后每３个月随访１次，随访2年。用药组用药期间每月查肝、肾功能。1.4统计学方法数据采用SPSS 13．0统计软件包进行处理，组间计数采用t检验，计量检验采用卡方检验，P<O．05为有统计学意义。2 结果2.1 三组临床疗效比较表1 三组临床疗效比较（例，%） 组别 例数 缓解 部分缓解 无效 总有效率 单纯手术组A 18 8（44.4） 8（44.4） 2（9.0） 16（88.9） 手术+孕三烯酮B 30 23（76.7） 7（23.3） 0（0） 30（100.0） 手术+亮贝瑞林C 20 16（80.0） 4（20.0） 0（0） 20（100.0） 由表1可知，孕三烯酮组和亮贝瑞林组术后症状体征均有不同程度缓解和改善，总有效率为100％，两者间无统计学差异(P>0.05)。单纯手术组术后大部分患者有不同程度的缓解和改善，但有2例(9.0％)患者无效，与用药组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后2年各组的复发率比较，亮贝瑞林组的复发率为5.0%（1/20），孕三烯酮组为10.0%（3/30），单纯手术组为33.33%（5/18），用药组与单纯手术组复发率比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。但孕三烯酮组和亮贝瑞林组的差别无统计学意义(P>0.05)。2.2不孕患者的受孕比较对于不孕症患者，孕三烯酮组和亮贝瑞林组于停药月经复潮后常规促排卵，单纯手术组术后2月即开始促排卵。术后2年内观察受孕情况，单纯手术组18例中8例并发不孕，3例于术后2年内受孕，受孕率37.5％；孕三烯酮组30例中15例并发不孕，9例受孕，受孕率60.0％；亮贝瑞林组20例中11例并发不孕，7例受孕，受孕率63.6％；手术药物组受孕率明显高于单纯手术组(P＜0.05)。但孕三烯酮组和亮贝瑞林组的差别无统计学意义(P>0.05)。2.3药物不良反应孕三烯酮组有11例(36.7％)肝酶轻度升高，停药及配合护肝治疗后肝功恢复正常， 3例(10.0％)有体重增加，4例(13.3％)出现痤疮；18例闭经，12例未完全闭经，其中8例月经明显减少。停药后1-3个月月经均复潮。亮贝瑞林组9例(45.0％) 出现潮热、盗汗及阴道干涩等低雌激素症状，无肝肾功异常、体重增加等；16例闭经，4例月经明显减少，停药后3-6个月月经均复潮。3 讨论子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见病，也是导致不孕的一重要因素，其中卵巢最易被异位内膜侵犯并形成囊肿[1]。腹腔镜手术能及时剥除囊肿，分离粘连，清除病灶，改善盆腔内环境，增加受孕机会，是诊治子宫内膜异位症的首选方法[2]。由于内异症具有浸润、转移、复发等恶性生物学行为，术后复发率高，腹腔镜保守手术治疗后予以3-6个月的药物治疗，可使肉眼看不到的或深部无法切除的病灶萎缩、退化，从而预防或延缓复发。近年来内异症的发病率逐年升高，腹腔镜手术+药物的治疗方式已得到认可，目前常用的药物是有孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)、丹那唑、口服避孕药及某些中药制剂等[3]。本研究选择孕三烯酮及醋酸亮丙瑞林作为卵巢内膜异位囊肿腹腔镜术后辅助用药。孕三烯酮是具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应的19-去甲睾酮甾类药物，有雄激素样的活性，阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激，能抑制促性腺激素的释放，引起卵巢分泌功能的抑制，使血中雌激素和孕激素水平都下降，抑制异位内膜的种植、生长，使异位种植的子宫内膜萎缩。孕三烯酮已广泛用于子宫内膜内异症的治疗，能显著提高临床疗效，降低术后复发率[4]。本文研究结果表明， 手术+孕三烯酮组患者症状缓解率高，总有效率可达100％，受孕率也提高，且术后复发率低，副反应小，患者耐受度较好。GnRHa制剂治疗子宫内膜异位已证实有肯定的疗效。醋酸亮丙瑞林是GnRH的9肽类化合物，其治疗子宫内膜异位症的作用机制是抑制垂体分泌促性腺激素，间接导致卵巢甾体激素分泌减少，造成可逆性药物卵巢切除状态，使子宫内膜及异位内膜萎缩，从而缓解子宫内膜异位症的相关症状及预防复发[5]。GnRHa制剂亦能抑制炎性因子对胚胎的影响，改善盆腔内环境，提高术后妊娠率。本文结果显示卵巢内膜异位囊肿经腹腔镜手术治疗后，联合应用醋酸亮丙瑞林，能有效缓解患者疼痛，降低复发并提高受孕率。GnRHa制剂用于治疗子宫内膜异位症常见的不良反应是低雌激素症状，为了减轻GnRHa引起的同绝经期症状与骨丢失，适时反加疗法能有效改善患者同绝经期症状而不影响GnRHa的疗效及复发[6]。本文应用亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症, 不良反应主要为低雌激素症状: 潮热、盗汗、心烦、失眠等，停药后数月逐渐恢复正常。本文结果显示手术药物组，无论孕三烯酮或者亮丙瑞林，均较手术组能明显提高疗效，降低复发，提高妊娠率，是1种有效的临床治疗方法。参考文献1 Senapati S, Barnhart K. Managingendometriosis-associated infertility[J]. Clin Obstet Gynecol,2011,54(4):720-726.2 Berkes E, Bokor A, Rigó J Jr.Current treatment of endometriosis with laparoscopic surgery[J]. Orv Hetil,2010,151(28):1137-1144.3 Olartecoechea B,García Manero M, Royo P,et al。Treatment for endometriosis[J]. Rev Med UnivNavarra, 2009,53(3):12-14.4 Vercellini P,Somigliana E, Viganò P et al. Endometriosis: current and future medical therapies[J]. ResClin Obstet Gynaecol, 2008,22(2):275-306. 5 Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, etal.Detailed analysis of a randomized, multicenter, comparative trial ofdienogest versus leuprolide acetate in endometriosis[J]. Int J Gynaecol Obstet,2012,117(3):228-2336 Kim NY, Ryoo U, Lee DY,et al.Theefficacy and tolerability of short-term low-dose estrogen-only add-back therapyduring post-operative GnRH agonist treatment for endometriosis[J]. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol,2011,154(1):85-89.

卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)又称非赘生性囊肿，包括卵巢的子宫内膜异位症引起的巧克力囊肿，卵巢的功能性改变形成的潴留囊肿，如卵泡囊肿、黄体囊肿（血肿）、多囊卵巢综合征，以及辅助生育技术中控制性超排卵引起的卵巢过度刺激改变等，此外与滋养细胞疾病有关的黄素囊肿也属此类。卵巢瘤样病变尤其是巧克力囊肿和出血性黄体囊肿在形态学上的改变常易与卵巢赘生性肿瘤混淆，造成超声鉴别诊断上的困难。 一、单房囊肿病变 来源于附件的囊性肿块包括卵巢功能性潴留囊肿和输卵管的泡状附件等，后者远离卵巢，均为充满液体的囊泡，形态上相似，直径通常不超过5 ~ 8cm，发生在卵巢的潴留囊肿需病理学检查方能鉴别其来源和性质，超声扫查均呈单房性囊肿，有相同的声像改变。 【临床与病理特征】 1．卵泡囊肿（follicular cyst）：为卵泡成熟后不破裂，或发生闭锁，卵泡腔内液体潴留而形成，呈水泡样突出于卵巢表面，囊壁菲薄，内壁光滑，囊内液清亮透明，淡黄色，直径常不超过4cm，偶可达7 ~ 8cm。一般无任何症状和体征，多数在4 ~ 6周内逐渐吸收或自行破裂，见图11-2-1。 2．黄体囊肿（corpus luteum cyst）：囊性黄体持续存在或增长，或黄体血肿被吸收后，形成黄体囊肿。直径一般不超过4cm，偶可达10cm，囊液为透亮或褐色浆液，见图11-2-2。黄体囊肿可以发生在月经中、后期和妊娠期，月经期黄体囊肿持续分泌孕激素，常使月经周期延迟，妊娠期黄体囊肿可以存在较长时间至妊娠中期。 3．单纯性囊肿（simple cyst）：单纯性囊肿是一个笼统的概念，临床上常代表一组组织学表现相似的附件囊肿。卵泡囊肿、黄体囊肿和附件炎性小囊病变时间较长时，因囊壁纤维化、上皮萎缩和退化，病理表现相似，难辨来源；另外在女性生殖器发育过程中，各部位均有可能出现囊性改变，包括苗勒管来源的输卵管泡状附件、圆韧带囊肿和中肾管来源的卵巢冠囊肿、阔韧带囊肿等，一般根据部位来命名或通称为单纯性囊肿。常无任何临床表现。 4．卵巢冠囊肿（parovarian cyst）：位于输卵管与卵巢门的两叶阔韧带之间的输卵管系膜内，囊肿由卵巢冠远侧盲端扩大形成，卵巢正常，输卵管被拉长紧靠囊壁。囊肿类圆形或腊肠形，直径常在5cm左右。二、黄体血肿 排卵后卵泡膜层破裂，引起出血，血液潴留在卵泡或黄体腔内形成血肿。正常黄体直径为1.5cm左右，以后转变为白体并在下一个周期的卵泡期自然消退。若黄体内出血量多，则形成黄体血肿（corpus luteum hematoma），或称黄体内出血、出血性黄体，多为单侧发生，直径一般为4cm，偶可达10cm。黄体血肿被吸收后，形成黄体囊肿。较大的血肿破裂时可出现腹腔内出血，腹痛、腹膜刺激征和阴道流血，不易与宫外孕区别。三、多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）又称Stein-Leventhal综合征，是因月经调节机制失常所产生的一种综合征，患者具有月经稀发或闭经、不孕、多毛和肥胖等一组症状，双侧卵巢呈多囊性增大改变。其病因可能与下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能紊乱有关，是卵巢持续无排卵的最终结局。由于对本病的认识的加强，其诊断率也逐渐提高。 【病理】 双侧卵巢增大，约为正常的2~ 5倍，表面光滑，色灰白发亮，切面可见白膜增厚、纤维化，其下为多发性小囊泡，常多于10个，内含透明液体。镜下见包膜下无主导卵泡或排卵迹象，无黄体形成，可见处于不同发育期的卵泡及闭锁卵泡，扩张成囊。四、卵巢过度刺激综合征 卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulate syndrome, OHSS）是诱发超排卵过程中较常见的医源性并发症。近20年来，助孕技术的发展和促排卵药物（包括CC，HMG，FSH，HCG和GnRH激动剂）的广泛应用，卵巢过度刺激综合征的发生有增多趋势，在辅助生育技术试管婴儿IVF周期中，OHSS发生率为1% ~ 14%，重度OHSS为0.5% ~ 2%。超声监测对OHSS的诊断和预防有积极的意义，在治疗过程中定期超声检查有助于监视病情变化。超声引导下引流卵巢内的黄素囊内液以减少进入血循环的雌二醇量，以及腹腔穿刺放腹水减轻压迫症状等是主要的对症治疗措施。【病理生理机制】 OHSS主要病理生理变化是急性的毛细血管的通透性增加、体液大量外渗并继发一系列的改变，从而导致腹水、胸水甚至弥漫性水肿、少尿、卵巢增大及肝肾功能受损等，形成复杂的综合征。OHSS的发病机理尚未阐明，可能是一个多因子的综合协同作用的复杂过程。外源性促性腺激素促使过多的卵泡生长发育，分泌过多的雌激素，HCG注射后促排卵及形成多发性黄素化囊肿才可能发生OHSS。 【临床表现与分度】 根据临床表现与实验室检查，将OHSS分为轻、中和重度。 1. 轻度：排卵后3 ~ 6日或注射HCG后5~ 8日开始，有下腹不适、胃纳差、疲乏。E2水平≥5500pmol/L(1500pg/ml)，黄体早期孕酮值≥96nmol/L，卵泡多于10个，卵巢增大直径可达5cm，有或无卵泡囊肿/黄体囊肿。 2. 中度：有明显下腹胀痛，可有恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻；体重增加≥3 kg，腹围增大；E2水平≥11000pmol/L(3000pg/ml)，卵巢增大明显，卵巢直径在5 ~ 10 cm之间，腹水＜1.5升。 3. 重度：腹水明显增加，腹胀痛加剧，口渴多饮但尿少，恶心、呕吐、腹胀甚至无法进食，疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱；因大量腹水而使膈肌升高或胸水致呼吸困难，不能平卧；卵巢直径≥10 cm，少数可达15cm，极少数患者可发生卵巢扭转而表现出急腹症；体重增加≥4.5 kg。五、卵巢子宫内膜异位囊肿 具有周期性生长功能的子宫内膜组织出现在子宫正常位置以外的盆腔器官内称为盆腔子宫内膜异位症（pelvic endometriosis）。盆腔内膜异位症好发于卵巢，占80%，卵巢内的异位灶因反复出血形成囊肿，内含暗褐色粘糊状陈旧性血液，似巧克力液体，称为巧克力囊肿，见图11-2-29。巧克力囊肿可单发或多发，大小不一，因囊内出血张力大，囊内液常外漏引起局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢和囊肿固定在盆腔内，与周围组织粘连不能活动。镜下检查，子宫内膜异位病灶的囊壁上可见到子宫内膜上皮、内膜腺体、内膜间质，但反复出血的病灶可能无此典型组织结构，但若有典型临床症状，镜检时能找到少量内膜间质细胞亦可诊断。【临床表现】 约20%患者无明显症状，主要临床症状为经期下腹或腰骶部疼痛，轻重程度不一，疼痛程度与病灶大小无明显关系；有15%患者卵巢功能受影响，月经周期经期延长；当合并子宫腺肌病或子宫肌瘤时出现经量多；由于常合并盆腔粘连、输卵管阻塞、排卵障碍、黄体功能不足等，有40%患者发生不孕；合并感染破裂时，引起突发性腹剧痛，伴腹膜刺激症状。盆腔病灶较小时妇检可无阳性发现，但若病灶位于子宫后壁或子宫直肠陷凹时，阴道后穹隆可触及痛性结节，当异位灶形成较大的囊肿时，双合诊可在盆腔内触及囊性包块，较固定。

这是最常用、效果也比较明显的方法。女性的体温会随着月经周期而发生微妙的变化，在没有发生饮食、运动、情感波动等足以改变体温的前提下，测量的体温就是基础体温。月经期和月经后的7天内是持续低温的低温期，中途过渡到高温期后，再返回低温期，然后下次月经开始。从低温期过渡到W高温期而成为分界点的那一天，基础体温会特别低。以这一天为中心，前两天和后三天称作排卵日。 女性的体温变化是比较细微的，因此准妈妈先到药房购买女性专用的基础体温计，它的刻度细，能测量出较精密的体温。睡前把基础体温计放在枕边随手可以拿到的地方，早上睡醒睁开眼睛，在没有换衣服，也没有起床上厕所之前，将体温计放在舌头下，闭紧嘴巴，测量三到五分钟，并记录在基础体温表上。每天在固定时间测量，以免在时间差内体温升高，使测量记录失去意义。坚持做一个月后，就可以绘制以二十八天月经周期为基础的基础体温表了。 你将发现，低温期持续十四天后，在排卵期的体温会升高0.3至0.5摄氏度，进入十四天高温期，如果没有妊娠，基础体温将迅速下滑，如果妊娠，将会停经，高温期间会延续至妊娠四个月。如果低温期持续时间很长，则有可能没有排卵，应及早向医生咨询。

20世纪 70 年代手术治疗的整体观念逐渐萌生 ,以患者的生理状态、社会活动和精神面貌作为综合指标 ,成为手术治疗的重要研究内容 ,随着高新技术的介入 ,微创观念和微创外科逐步形成和升温。作为微创外科的重要组成部分 ,宫腔镜的发展改变着传统妇科疾病的诊断和治疗格局 ,它具有创伤比值小 ,效价比值高 ,术后恢复迅速和不切除子宫等符合患者生理与心理要求的特点 ,在发达国家得到了快速的发展 ,在我国正迅速跟上国际步伐。现就宫腔镜的最新进展及临床应用综述如下。1 宫腔镜诊断1. 1 宫腔镜诊断价值的评估1. 1. 1 宫腔镜检查宫内病变 宫腔镜检查对可疑病变直视下活检是诊断不正常子宫出血(Abnormal UterineBleeding ,AUB)的金标准, Revel等指出宫腔镜预报子宫内膜正常或异常的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为 94. 2 %、 88. 8 %、 96. 3 %和 83. 1 %。准确性最高的是内膜息肉,最差的是子宫内膜增生。有关子宫内膜增生的宫腔镜图像与病理组织学的关系,Dotto等[2]将宫腔镜下的子宫内膜图像分为 5 类:正常、良性病变、低危子宫内膜增生、高危子宫内膜增生和子宫内膜癌。与内膜活检对照有高度的一致性。Agostini 等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断为子宫内膜非典型增生 17 例,子宫切除的组织病理学诊断发现1 例子宫内膜癌,子宫内膜非典型增生作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为 5. 9 %(1/ 17) 。总之,宫腔镜是安全、容易和有效地评价宫腔内病变的方法,宫腔镜的准确诊断有赖于对怀疑子宫内膜增生者的定位活检,以凭借病理确定或除外严重的宫腔内病变。1. 1. 2 宫腔镜检查的指征 Hunter 等通过比较超声与活检、活检与宫腔镜的诊断结果 ,指出绝经前、围绝经期和用激素补充治疗(HRT)的绝经后妇女子宫内膜厚度 > 10 mm者 ,内膜活检有异常或症状复发者或未用HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度 ≥5 mm时 ,均应作宫腔镜检查。1. 1. 3 宫腔镜检查在体外受精( IVF)的应用价值 Herrera用宫腔镜检查不孕妇女 1286 例 , IVF失败病例中38 %宫腔镜检查有宫腔病变。Feghali 等研究 IVF前宫腔镜诊断的价值 ,回顾分析 145 例在第 1 个周期前宫腔镜检查的结果 ,发现 45 %宫腔有异常 ,包括子宫内膜炎、内膜息肉和子宫肌瘤,内膜病变最常见。上述病变治疗后 ,妊娠率与正常宫腔相似。子宫内膜炎用抗生素治疗 ,40 %一个月后妊娠。故宫腔镜应作为IVF前的常规检查 ,可改善妊娠率。1. 2 宫腔镜诊断与声像学检查的比较研究 宫腔镜诊断为有创性检查 ,学者们致力研究无创的声像学检查 ,探讨在宫腔镜检查前筛查或替代宫腔镜检查的方法。Deckardt 等比较阴道超声(TVS) 、宫腔镜和诊断性刮宫(D&C)检查 1286 例围绝经期和绝经后出血的结果 ,29例(2. 26 %)组织学诊断子宫内膜癌 ,其中2例(7. 14 %)子宫内膜厚度 ≤5 mm ,10 例(34. 5 %)内膜癌宫腔镜误诊(敏感性 65. 52 % ,特异性 99. 92 %) ,D&C的并发症1. 4 %。因此围绝经期和绝经后妇女的子宫内膜癌均不能以单一的 TVS 或宫腔镜诊断除外子宫内膜癌。Rogerson等前瞻双盲与宫腔镜比较研究子宫声学造影(SHSG)诊断宫内病变的准确性。患者先作子宫声学造影 ,然后做纤维宫腔镜检查 ,117 例中 70例为育龄妇女 ,47 例为绝经妇女 ,20 例 SHSG失败 ,1例宫腔镜失败 ,6 例两者均失败 ,90 例两者均完成 ,其中 78 例两者一致 , 12 例不一致。不一致的病例中SHSG发现宫腔粘连1例、内膜息肉2例和粘膜下肌瘤5例 ,但宫腔镜检查均未检出 ,4 例宫腔镜发现内膜息肉 ,但SHSG未检出。De Kroon 等前瞻研究SHSG 180 例 ,失败 12 例 ( 6. 7 %) ,不能诊断 22 例(12. 2 %) ,子宫体积 > 600 cm3是最易失败和不能诊断的预示指标。认为 SHSG可替代 84 %的宫腔镜检查 ,仅在 SHSG失败和(或)不能诊断时再作宫腔镜。1. 3 微型宫腔镜 日本生产的微型宫腔镜 ,镜体前端柔软易弯曲 ,直径细 ,前端直视 ,视野100° ,尖端可向左右弯屈各100° ,活检钳有闸可以固定位置。这 6 种功能为硬镜所不及。适应证为宫颈狭窄、 HRT和 IVF患者。不麻醉或给任何麻醉均可 ,很少扩宫 ,选用 0. 9 %氯化钠溶液重力膨宫 ,患者耐受性好 ,可在门诊或流动站进行 ,诊断准确率 94 %。并可完成小手术 ,如息肉切除、通输卵管、取宫内节育器( IUD) 、去除子宫内膜等。必要时取子宫内膜活检。全法国共完成 35444 例次 ,55 %同时做了手术 ,手术时间 71 %小于 5 分钟 ,90 %能耐受 ,无严重的并发症。纤维宫腔镜外鞘视角 120° ,在内口即可看到双侧输卵管口 ,尖端可上下弯曲100° ,有1. 2 mm的操作孔道 ,可进入 3 Fr 的辅助器械 ,如细胞刷、活检钳、抓钳 ,通输卵管的导管等 ,膨宫液为 0. 9 %氯化钠溶液 ,靠重力作用灌流 ,省去昂贵的泵和避免了宫内高压的危险。2 宫腔镜手术2. 1 宫腔镜电切术的临床应用 宫腔镜手术除具有微创的优点外 ,与传统手术相比 ,还可改善生殖预后。Banceanu等比较宫内病变的宫腔镜手术与传统手术治疗的生殖预后 ,传统手术组 56 例 ,术后妊娠率 50 %(28/ 56) ,16 例(28. 6 %)足月。宫腔镜手术组 160 例 ,妊娠率78. 8 %(126/ 160) ,95例(59. 4 %)足月。宫腔镜手术治疗宫内异常的生殖预后明显优于传统手术 ,因此宫腔镜手术是非常有效的替代方法。2. 1. 1 子宫内膜切除术( TCRE) 与子宫内膜去除术(EA) 此术已涉足子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗。Vilos等[9 ]回顾分析 10 例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有(无)异型的患者 , 2例子宫切除 ,标本中未见残留内膜 ,8例行 TCRE术 ,病理提示非典型增生。随访1～9 年 ,7 例无月经 ,情况良好 ,1例无月经 ,术后2年死于结肠癌。作者认为 ,熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生患者子宫切除的替代方法。为探讨 AUB 妇女宫腔镜子宫内膜切除诊断子宫内膜腺癌的准确性 ,Vilos等回顾分析因AUB行 TCRE术 ,病理检查确定为子宫内膜腺癌13例 ,全部患者 TCRE术后存活 0. 5～9 年 ,无癌复发迹象。有关 TCRE术后复发的因素 , Perez2Medina 等报告绝经前月经过多妇女 ,药物治疗无效行 TCRE 286例 ,术后随访 47 个月 ,75 %受益于此术。总结影响TCRE预后的因素有随访时间、患者年龄、子宫腺肌病的存在、子宫内膜的切割深度不够和漏切 ,术终加大膨宫压力 ,检查“盲区”和“盲点”有无残留内膜。“盲区”指子宫的两侧壁 , “盲点”指子宫角 ,每于手术终了时 ,必须加大膨宫压力 ,看清输卵管口 ,则“盲点”子宫角已尽收眼底 ,再沿输卵管口向“盲区”子宫侧壁检查 ,如有遗漏 ,进行补切。认为 TCRE可作为药物治疗和子宫切除治疗间的中间过渡措施。夏恩兰等回顾分析TCRE术后 26 例 32 例次的妊娠情况 ,妊娠发生率2. 39 %(32/ 341) ,4例为宫外孕 ,占12. 5 %(4/ 32) 。因TCRE术后的月经模式多样 ,其诊断有赖于医患双方的警惕性。TCRE术后妊娠的流产、胎盘植入、胎儿生长受限、第三产程异常等并发症发生率增高 ,故应视为高危人群 ,加强监护。2. 1. 2 子宫腔异物取出术(TCRF) 残留胎骨和子宫内膜骨化罕见 ,夏恩兰报道宫腔镜是治疗子宫内膜钙化的首选方法 ,只有宫腔镜可以直接观察到并取出残留的胎骨 ,代替传统的盲目刮宫和子宫切除。未取净嵌顿于肌层的胎骨术后有可能妊娠 ,不必强求取净嵌入肌壁的胎骨 ,以免子宫穿孔。TCRF 术需精确定位 ,取出时注意防止子宫穿孔 ,故手术应在 B 超和(或)腹腔镜的监护下进行。2. 1. 3 子宫肌瘤切除术(TCRM) Litta 等报告用Collins电极在覆盖肌瘤的子宫内膜上作椭圆形切口 ,切口位置在肌瘤基底向宫壁翻转处 ,直至露出肌瘤 ,切断肌瘤周围的肌纤维 ,使肌瘤几乎全部突出于宫腔 ,有利于完全切除肌瘤。44 例用此法完成了 41 例(93. 2 %) ,其中 38 例 ( 92. 7 %) 肌瘤 2～4 cm , 3 例(7. 3 %) > 4 cm。平均手术时间 27 分钟 (10～45 分钟) 。此法适用于大部分位于肌壁间的粘膜下肌瘤切除。宫腔镜电切肌瘤的切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法有利于缩短手术时间和完整去除肌瘤。2. 1. 4 宫腔粘连切除术(TCRA) Pace 等报告对宫腔粘连 75 例行宫腔镜切除 ,2 个月后 70 例子宫腔正常 ,4例作第2次手术 ,术后妊娠率28. 7 %～53. 6 %。2. 1. 5 子宫内膜息肉切除术(TCRP) Spiewankiewicz等报道25例不孕合并子宫内膜息肉患者 ,TCRP术后12个 月80 %妊娠 ,妊娠与息肉的大小无关。2. 1. 6 子宫纵隔切除术(TCRS) TCRS手术史和曾经子宫穿孔者有可能导致妊娠子宫穿孔 ,Angell 等报道1例第1次妊娠时发现子宫异常 ,产后宫腔镜诊断子宫纵隔 ,用冷剪刀剪开 ,无并发症。HSG随访显示有小纵隔残留。以后妊娠 ,在产程早期因胎儿心动过缓急诊剖宫产 ,胎盘和胎儿全由两角之间宫底穿孔处排入腹腔。TCRS手术后妊娠子宫破裂与子宫成型的方法、有无并发症或仔细随访无关。2. 2 并发症的防治 随着宫腔镜手术的广泛应用和经验的积累 ,宫腔镜手术已经是安全、微创、易学、手术预后好、并发症少的手术。Mettler 等报道 726 例宫腔镜手术 ,发症 1. 65 % ,假道和子宫穿孔是最常见的急性并发症 ,无远期并发症。Agostini 等报道1952 例宫腔镜手术中 , TCRE 623 例 , TCRM 782 例 ,TCRP 422 例 , TCRA 199 例 , TCRS 90 例。34 例(1. 74 %)子宫穿孔 ,其中 33 例(97. 1 %)术中发现 ,及时治疗 ,无后遗症。1例穿孔合并出血术中未发现 ,后剖腹探查。TCRA 子宫穿孔的发生率高于其他手术 ,差异均有显著性。严重并发症罕见 ,如严加预防可能避免。Bradley的经验 ,米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。宫腔镜手术气体栓塞的发生率为10 %～50 % ,但出现灾难性后果者罕见 ,仅 3/ 17000。Imasogie 等报道 1 例 50 岁月经过多妇女 ,取截石位 ,头低20°作 EA和 TCRP ,15分钟时血氧饱和度突然下降至87 % ,呼气末CO2 从46 mmHg下降至27 mmHg ,呼吸正常 ,11～12 次/ min ,心血管变量稳定 ,立即给100 %的氧气吸入 ,患者恢复。我们根据血氧饱和度和呼气末CO2 下降诊断气体栓塞。在所有预防体液超负荷和气体栓塞的措施均已付诸实施后 ,我们猜测组织燃烧所产生的气体引起了气体栓塞。宫腔镜手术时燃烧产生的气体主要是 CO2 ,气体的聚集增加宫内压 ,促使气体进入开放的静脉窦。 近些年来 ,由于宫腔镜器械的微型化 ,照明系统、能源系统、膨宫系统的进步 ,成像系统的应用 ,实践经验的积累和科学研究的深入 ,宫腔镜已经是安全 ,有效和十分成熟的技术 ,国外应用已十分普遍 ,宫腔镜检查可在流动工作站进行 ,宫腔镜的一期手术和一日病房日趋普及 ,国内正在赶上国际的先进步伐。值得注意的是宫腔镜的基础知识、基本理论和基本技术操作均有别于传统手术 ,适应证的选择不恰当时 ,治疗不全面 ,无经验者施术并发症多。因此 ,在重视宫腔镜临床应用进展的同时 ,还应重视宫腔镜基本理论和基本技术操作的学习和培训。

目前国内尚无完整的、统一的妇产科内分泌性激素测定值，且由于各种试剂的来源，测定的方法，数据的计算，采用的单位不同，即使同一激素标本，各实验室所得结果也不完全相同。下列有关性激素检查参考值系参考国内外各种专业书藉、杂志等资料汇集而成，希望能为各位同道提供有益的参考。一、检查性激素常识检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物（包括黄体酮、雌激素类），否则结果不可靠（治疗后需要复查性激素除外）。月经任何时间检查性激素都可以，每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，首先要选择月经第2～5天检查，称为基础性激素水平，第3天测定最好。确定是来月经第3天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，以防止误诊（根据P数据可以大概判断月经周期时段）。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。基础性激素化验单应该这样看：基础LH和FSH正常值为5～10IU/L，基础E2正常值为25～50pg/ml（这3项结果不能看化验单上的参考值，要按这个标准）；PRL、T可以对照该医院化验单参考值，P正常值见后。二、性激素检查的临床意义（一）FSH和LH：基础值为5～10IU/L 正常月经周期中，卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平，排卵前迅速升高，LH高达基础值的3~8倍，可达160IU/L甚更高，而FSH只有基础值的2倍左右，很少﹥30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。 1、卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。 2、基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。 3、卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，往往提示患者对超排卵（COH）反应不佳，应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性，获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦获得排卵时期，仍能获得理想的妊娠率。4、基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。 5、多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2～3，可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高)。 6、检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。(二）P：基础值一般＜1ng/ml 正常情况下，卵泡期血P一直在较低水平，平均0.6~1.9nmol/L，一般＜10nmol/L(3.15ng/ml)；排卵前出现LH峰时，P分泌量开始增加，排卵后卵巢黄体产生大量P，血P浓度迅速上升；黄体成熟时(LH峰后的6~8天)，血P浓度达高峰，可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高，然后不断下降，月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。 1、判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞16nmol/L (5ng/ml)提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。 2、诊断黄体功能不全（LPD）：黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P，总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD；或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。 3、判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化。在IVF-ET长方案促排卵中，肌注HCG日即使并无LH浓度的升高，若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。4、鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L (15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L，10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。（三）E2:基础值为25～45pg/ml正常月经周期中，卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml)，排卵前达第一个高峰，可达917.5～1835pmol/L（250～500pg），排卵后迅速下降，黄体期形成第二个高峰，约458.8pmol/L（124.80pg），维持一段时间后，黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75～183.5pmol/ml（25～50pg/ml）。 1、基础E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/ml)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。 2、基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也无妊娠可能。 3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标 ①促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L (300pg/ml)时，停用HMG，当日或于末次注射HMG后24～36小时注射HCG10000IU。 ②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不会发生OHSS。 ③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用HCG支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。 ④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时，近100%发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。（四）PRLPRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定，情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态，而且随月经周期有较小的波动，具有与睡眠有关的节律性；入睡后短期内PRL分泌增加，下午较上午升高。因此，根据这种节律分泌特点，应在上午9~10时空腹抽血。PRL显著升高者，一次检查即可确定；PRL轻度升高者，应进行第二次检查，不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。 PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。 PRL﹥50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。 PRL﹥100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或磁共振。 PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或磁共振。 PRL降低：席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。（五）睾酮COS患者T呈轻度到中度升高；卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤及多毛症T升高。

功能失调性子宫出血(简称功血)是影响女性健康的最常见的疾病之一,其最严重的危害是由于出血所引起的一系列并发症,其次是由于不规则出血对女性生活质量与身心健康造成的影响。因此,功血治疗的首要目的是止血,避免因大量失血造成贫血、休克,甚至危及生命;其二是调整月经周期以避免再次发生出血。1 各种用药方法及其原理功血的主要原因是下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱,特别是无排卵型功血的患者由于无孕激素的分泌,造成子宫内膜不能呈分泌期改变,子宫无法通过正常收缩闭合螺旋小动脉而导致出血不止。因此,理论上如果能够让内膜完全脱落或修复后,即可达到止血目的。通常应用性激素止血的措施可归结为以下3种: (1)子宫内膜脱落法:使子宫内膜完全脱落,通过正常的宫缩闭合螺旋小动脉而止血(2)子宫内膜修复法:让部分脱落的子宫内膜重新修复而止血。(3)子宫内膜萎缩法:使未脱落的内膜萎缩变薄而止血。能够执行上述措施的性激素疗法相应为: (1)采用孕激素治疗,使子宫内膜发生完全的分泌期改变,停药后子宫内膜完全脱落后止血。(2)采用相当大量的雌激素使子宫内膜快速生长,使内膜已脱落的部位修复,达到止血目的。(3)应用超大剂量孕激素使子宫内膜在短期内萎缩变薄止血。2 各种疗法的适应证与临床应用特点在不同情况下如何选用上述疗法,主要依据患者血红蛋白(Hb)水平、功血的类型、各种性激素制剂的可得性、患者的反应性、合并的其他情况等等,其中前两者是关键因素。首先,血红蛋白水平的高低决定了患者进一步失血造成的危险性大小,如果Hb值低于70g/L,已达到重度贫血的程度,如果再继续失血则会造成生命危险,因此,理论上应采用内膜修复法快速止血的方法。而Hb80~100g/L属中度贫血,一般无明显失血征象,可以在短期用药后(5~7d)允许内膜脱落而达到止血目的。而对于Hb在70~<80g/L的患者需要根据一般情况确定止血方法,如果一般情况差并且出血明显,建议快速止血;而一般情况好,出血量不多的患者可应用内膜脱落法。Hb>100g/L的患者基本无失血征象,多建议采用内膜脱落法。但对于长期月经不规律合并有血液病或免疫系统疾病的患者建议采用内膜萎缩法达到减少月经量,调整月经或闭经的目的。其次,功血的类型是选择不同疗法的另一重要因素,通常国内的学者认同的分类为:无排卵型与排卵型功血,前者往往是造成中重度贫血的主要原因,而后者通常无贫血的问题,只表现为月经周期的某个时段少量出血。因此,本文主要针对无排卵型功血进行讨论。无排卵型功血主要在女性的两个时期出现:即青春期与绝经过渡期。明确诊断的功血(需重点注意除外血液系统、免疫系统、肿瘤性因素等)根据血红蛋白水平选择以下方法, 3种方法的具体应用如下。2·1 子宫内膜脱落法 常用制剂为肌肉注射用黄体酮,每支20mg,通常用法为每日1次,连用3d。但临床中因孕激素作用时间短,子宫内膜分泌期转化不完全,撤退出血量较多,需同时加用雄激素(例如丙酸睾丸酮25mg, qd×3d)。笔者经验可延长至5~7d,因使用孕激素后,患者出血很快明显减少或完全止血,使用时间稍长,可使患者血红蛋白水平进一步升高,减少失血带来的问题。但孕激素不能长时间使用,否则可能会引起再次出血。如需长期使用,则要数倍增加孕激素剂量,效果同内膜萎缩法。另外,可以选用口服制剂如临床中常用的醋酸甲羟孕酮(商品名为安宫黄体酮)6~8mg/d,连续使用7~10d。或天然孕激素达芙通10mg, bid,连续7~10d。其他口服制剂类似。需要注意的问题: (1)一般情况下,应用孕激素后,子宫出血即使不停止也会明显减少,如果出血无明显变化或增多,则需首先除外妊娠的可能;其次要考虑子宫内膜病变的问题,如子宫内膜癌变、不典型增生或黏膜下肌瘤或息肉及宫颈因素等。(2)停用孕激素后2~4d,通常会发生撤退性出血,并且在7d左右结束。如果撤退性出血超过10d未结束,则应进行仔细的妇科检查并进行内膜活检,重点除外子宫内膜病变,如癌变或不典型增生等。2·2 子宫内膜修复法 常用雌激素制剂为苯甲酸雌二醇,肌肉注射用,每支1mg,起始剂量自2mg开始,应用后4h内观察出血量,一般雌激素在给药2h后起效,如果4h出血减少但未完全止血则再给予2mg苯甲酸雌二醇;如果4h完全止血,可以观察至6h或8h,直至有再次出血的征象,再给予第二次药物2mg,并采用同样方法观察出血情况,至满24h计算总的用药量,而后按实际观察到的情况给予苯甲酸雌二醇2mg, q4h(24h总量12mg)或q6h, q8h等不同剂量,通常要求止血后,维持该剂量3d,后再减量,例如2mg,q4h,可以减到2mg, q6h,但最多1次减量不能超过24h总用药量的1/3,再维持3d,依此类推,直至Hb≥100g/L,可加用孕激素5~7d撤退出血。没有必要减量至1mg/d或维持至多长时间再停药。有时为方便临床应用,可经验性给予苯甲酸雌二醇2mg, q4h或q6h,能够在24h内达到止血目的即可。某些地区由于无法获得苯甲酸雌二醇针剂,只能用口服药物替代。但口服雌激素的药物代谢特点决定了血药浓度的不稳定,止血效果稍差。可以在临床中应用的口服制剂如倍美力片剂,每片0·625mg,起始剂量自2~4片开始,同样可4、6或8h给药1次,待止血后,计算24h总量,维持3d后减量,每次减量不超过前次用量的1/3,待血红蛋白水平升至100g/L,用孕激素撤退出血。其他天然雌激素制剂如戊酸雌二醇(商品名补佳乐,每片1mg)、17-β雌二醇(每片1mg)等均可使用,方法同上。因口服药物方便,患者较易接受。药物应用中需要注意的问题: (1)保证该疗法有效性的基本条件是凝血功能正常。因此,首先要除外血液系统疾病等,才能开始用药,需要强调的是对于Hb<50g/L,一般情况差,近期出血的患者,即使不伴有血液系统疾病,因失血而丢失大量凝血因子也会发生凝血机制异常等问题,需先进行凝血功能方面的全面检查,或先给予400~800mL新鲜血浆以补充丢失的凝血因子。(2)对于苯甲酸雌二醇剂量已达到12mg/24h,在48~72h仍未能有效止血时,需反复检查是否有血液系统疾病,如隐匿性血小板无力症等,或除外妇科其他引起出血的疾病如黏膜下肌瘤或息肉等,甚至妊娠的可能性。(3)在达到止血目的,雌激素剂量未改变,但又反复出血时,需核对在肌肉注射时是否有漏药的可能(因苯甲酸雌二醇针剂为油剂,肌肉内推注较困难)。(4)止血后,减量过程中,每次减量不得超过之前24h总量的1/3,否则,容易引起再次出血,如再次出血,需恢复原用量2·3 子宫内膜萎缩法 通常会选用高效或大剂量孕激素使子宫内膜发生萎缩性改变而达到止血目的。常用的制剂有18-甲基炔诺酮,或左炔诺孕酮等,但目前市场上很少有上述制剂,临床中有时选用毓婷(一种紧急避孕药,其中含左炔诺孕酮0·75mg),起始剂量每天2~3片,通常3d内可止血。后可逐渐减量(主要为避免其对肝功能的影响),目前尚无统一的观点明确怎样减量,北京协和医院的经验为可借鉴内膜修复法中雌激素剂量的减少模式,将孕激素(毓婷)减低至1片维持,至血红蛋白水平至100g/L后停药撤退。该情况下停药后,撤退性出血量一般较少。另外,可选用的制剂有醋酸甲羟孕酮或醋酸炔诺酮等,如应用需数倍增加剂量,如醋酸甲羟孕酮,建议用量为30~60mg/d,止血后减量方法同上。应用中存在的主要问题: (1)内膜萎缩法通常建议用于绝经过渡期女性或合并免疫系统疾病患者,如红斑狼疮患者,极少用于青春期或育龄期女性。因部分患者可能发生月经量减少,甚至极少数可发生闭经。(2)治疗中需监测肝功能,以避免造成肝脏损害。3 其他性激素制剂的应用3·1 雄激素的应用 功血治疗中可同时加用雄激素,其主要目的是收缩血管,减少出血,但单纯使用无法达到止血目的。一般选用剂型为丙酸睾丸酮,每支25mg或50mg,每周期内(1个月内)用量不超过300mg,分3d给予。青春期女孩一般给予25mg/d,连用3d,绝经过渡期妇女可增加剂量。3·2 新型避孕药的使用 目前临床中部分医生除将避孕药用于控制月经周期外,也用于功血的止血治疗。目前常用的两种新型避孕药:妈富隆与敏定偶,都含有35μg的炔雌醇,但分别含有高效孕激素地索高诺酮与孕二烯酮。由于其高效性,可达到类似于内膜萎缩法中的部分作用。而且,低剂量雌激素可诱导孕酮受体的产生,加强孕激素的作用。临床使用的原理部分类似于内膜萎缩法,使月经量减少,但不会造成闭经。如何应用,目前国内尚未达成共识。笔者经验为,选用血红蛋白水平在60g/L以上的患者,起始剂量自每次2~4片开始, q4h或6~8h给予,通常在48~72h内止血,而后维持3d,减量模式类似于内膜修复法中雌激素的减量模式。至血红蛋白水平升高至100g/L后,停药。3·3 特殊情况的处理 在没有检查血红蛋白水平的情况下,即已给予子宫内膜脱落法。如果患者Hb≥80g/L,撤退性出血不会造成严重影响;但如果患者Hb<70g/L,特别是那些血红蛋白水平已经非常低(50g/L左右)的患者,一次孕激素撤退性出血后血红蛋白可降低20~30g/L,这样会使本已重度贫血的患者病情进一步加重。如何进一步处理?如再加用雌激素治疗是不合适的(因内膜已经处于分泌期的改变中),合适的选择是给予支持疗法,例如输血,补液,维持电解质平衡等。因撤退性出血一般在7d内(量多时为2~4d)即可止血。应用内膜脱落法之前,需与患者及家属说明在停药后可再次出血,但有时患者再次出血时因恐惧而要求医生再用药止血,或某些医生对此方法不了解而重复使用孕激素脱落法,导致患者反复出血、止血,最终导致血红蛋白水平极度低下,无法处理。止血完成后,需要与患者及家属强调进一步治疗的重要性,主要目的是预防再次功血的发生。后续疗法为调整月经周期至基本规律。具体方法: (1)孕激素定期撤退出血。(2)避孕药控制月经周期。(3)有生育要求的患者,诱导排卵,调整周期。 绝经过渡期功血的发病机制与青春期相似,但临床处理上有区别。因绝经过渡期合并器质性病变的可能性较大,一般少采用子宫内膜修复法,取而代之的为诊断性刮宫法。如患者血红蛋白<70g/L,推荐使用诊断性刮宫法;如血红蛋白>80g/L,建议使用孕激素内膜脱落法。另外,对于绝经过渡期患者,可使用内膜萎缩法,选用指征如前所述。4 有排卵型功血的处理有排卵型功血主要包括3种: (1)黄体功能不全。(2)黄体萎缩不全。(3)排卵期出血。对于这3种有排卵型功血目前尚无统一的治疗方法。多采用雌激素、孕激素、雌孕激素联合或避孕药治疗。疗效个体差异较大。4·1 黄体功能不全 其对女性的主要影响是由月经前的少量出血带来生活不便与心理负担。因此,主要治疗目的是消除月经前因孕激素水平低落引起的少量出血,理论上应补充所缺少的那部分孕激素即可。临床上常用的方法之一是黄体中晚期给予适量的孕激素,通常如选用醋酸甲羟孕酮则按照4~8mg/d给予10d左右,停药后即月经来潮;或换用达芙通10mg, Bid亦可。但另外有人尝试采用避孕药或雌孕激素联合按人工周期的方式给予。用药方法按照常规短效避孕药(如妈富隆、敏定偶等)的说明。人工周期则可给予雌激素(如倍美力0·625mg/d,补佳乐1~2mg/d)21~28d,后10~14d加用孕激素(醋酸甲羟孕酮4~6mg/d或达芙通20mg/d)。其他方法还有采用氯米芬治疗,使用方法同促排卵治疗(月经第1~5天开始, 50mg/d,连续使用5d)。4·2 黄体萎缩不全 主要影响是由于正常月经后仍有少量出血导致女性的生活与心理的不适。治疗目的为消除经后低水平孕激素使内膜脱落不完全导致的出血。理论上如尽快修复子宫内膜,闭合破裂小血管即可止血。因此,常用的方法为加用少量雌激素加速内膜的生长修复。通常从早卵泡期给药(月经第5天左右),例如倍美力0·3 ~0·625mg/d或补佳乐1~2mg/d,连续给药10~15d停药。其他方法包括单纯孕激素治疗、避孕药、雌孕激素联合治疗等。给药同黄体功能不全中的用法。4·3 排卵期出血 少数女性在排卵期可发生肉眼可见的出血,虽然量少,但患者心理有压力或恐惧感,如有治疗的要求,则临床需要处理,否则可观察。主要原因是由于排卵后各种激素水平的明显变化导致内膜不稳定引起。理论上加用雌激素或孕激素皆可解决该问题。或认为既然由排卵引起,如采用避孕药使其不排卵,则可达到治疗目的。但在使用短效避孕药的前3个月,避孕药本身可引起少量不规则出血,使用前须与患者说明。单用雌激素治疗通常从早卵泡期开始,小剂量给予(例如倍美力0·3mg/d,补佳乐1mg/d),连续使用14~22d,主要目的是稳定因排卵期各种激素水平变化引起的内膜变化。使用时间可以在过排卵期后停药或持续至月经前。单用孕激素通常自排卵期前3~5d开始,持续10~15d。 综上所述,功血的主要危害是因不同时间、不同量的出血所带来的不同程度的并发症,最严重者可危及生命。常见的为无排卵型功血,治疗的首要目的是止血以避免严重并发症的发生。其次为通过调整月经周期预防再次出血。相关的性激素治疗方法主要有3种:子宫内膜脱落法、子宫内膜修复法与子宫内膜萎缩法。常用的激素为雌激素、孕激素与雄激素以及含上述成分的甾体激素制剂。选用不同疗法的关键因素为血红蛋白水平与功血类型。应用得当,可达到满意的临床效果。但如果常规治疗无效,需进一步检查除外血液系统疾病等。其他疗法尚需进一步探讨并规范治疗方案。对于排卵型功血,各种治疗方法疗效不一,需强调个体化问题。