甘肃省人民医院科普号

第一阶段——从强到虚熬夜劳累耗损气血，气血不足，身体逐渐虚弱，从而出现乏力，稍一运动就气喘，爱出汗，吃多不消化肚子胀。第二阶段——从虚到寒气血不足，阳气也开始不足，阳虚则寒，身体变冷，阳气不能温煦四肢百骸，出现手脚欠温，肚子怕风怕凉，容易浮肿，喜欢吃热的，吃凉的拉肚子。第三阶段——从寒到湿寒主收引、主凝滞，人体脏器寒冷，运化无力，水湿凝滞，湿性重浊粘腻就会出现湿气重，头昏脑胀，四肢沉重，胃口不好，肚子却越来越大，舌体胖大，有齿痕第四阶段——从湿到滞湿气一重，重浊粘腻，阻碍气机，脾胃运化变慢，就会聚湿生痰，出现胸闷，气短，嗜睡，身胖，嘴里黏，但不想喝水，舌苔厚腻第五阶段——从滞到瘀阳虚，气虚，湿重，这些都会引起气血运行缓慢，从而出现了凝结成瘀，气滞血瘀、寒凝血瘀等，血不能滋养身体会感觉到疼痛，麻木，痛点固定，舌暗、有瘀点，舌下脉络淤青。第六阶段——从淤到堵湿，寒，瘀互驳结在一起，就会堵塞经络，就会出现胸痛，肿瘤，四肢麻木，大便干结，甚至出现偏瘫、失语等，舌体偏暗，或者发黑。此阶段需要中药内服中医外治，西医的手术等等治疗所以到了前五阶段时，就要及时调理，改变生活方式，调整作息，心态，身体自身完全可以修复。如果出现身体的疼痛，不要一味服用止疼药物，以免掩盖症状，导致病情加重，迁延不愈。这个恰恰就是中医所谓的未病的范畴，上医不知已病治未病，讲的就是这个道理。作为疼痛科医生，可以介入一到六各个阶段，但是这对于一个医生的业务素养是一个很大的挑战，德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可为医！

类风湿性关节炎（RA）是一种以对称性，多关节，小关节病变为主的慢性、全身性、自身免疫性疾病。主要表现为关节肿痛，晚期可发生关节强直和畸形，功能严重受损。发病年龄大多在16-55岁，男女比例为1:4；15%-17%的患者足部受限受累，拇趾跖趾关节是最常受累位置。多种病原体感染遗传免疫紊乱生活环境与身体状况影响此疾病的病理改变为关节滑膜炎，血管炎和类风湿结节。一般症状：RA常缓慢起病，有乏力，食欲缺乏，体重减轻及发低烧等症状。关节表现：①最常见双手近端之间关节、掌指关节及腕关节出现症状②其次为足跖趾关节与后足的关节出现症状，表现为对称性、多关节、小关节肿痛，活动受限。指关节呈梭形肿胀，晚期可畸形。③晨僵，早晨起床后出现关节僵硬，持续时间常与病情活动程度一致。足部类风湿导致前足发生拇外翻、跖趾关节脱位和半脱位并发爪形趾，突出的跖骨头形成痛性胼胝甚至溃疡，趾间关节屈曲挛缩，形成背侧痛性鸡眼和趾端鸡眼，穿鞋困难，行走后足部肿胀。踝关节类风湿性关节炎早期表现为踝关节肿胀、疼痛和功能受限，晚期表现为关节破坏，僵硬，难以行走。RA治疗的目的在于减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨损害，尽可能的保护关节和肌肉的功能，提高患者的生活质量。一般治疗：急性期卧床休息，严重者可功能位石膏固定；在固定期间，坚持进行肌肉的收缩训练，并定期拆去固定物，做关节的功能锻炼。药物治疗：抗风湿药物联合非甾体药物抗炎治疗。理疗：促进局部血循环，促进代谢，消肿止痛。前足RA的手术治疗：前足重建术（拇趾跖趾关节融合，其余趾关节切除成形术）中足RA的手术治疗：第一跖楔关节受累最常见，可选择跖楔关节融合手术治疗。后足RA的手术治疗：主要表现为跟骨外翻，中足足弓塌陷。常合并踝关节破坏。可选择截骨融合等骨性稳定手术，即可矫正畸形和减轻症状。

患者男，71岁，腹部疼痛不适3天，加重6小时。检查腹主动脉CTA提示右髂动脉破裂。急诊局麻下行lifestream带膜支架（10-58mm）修复球囊扩张术，破口到分叉5mm，精准释放支架，毫米不差，复查CTA无内瘘，病人腹痛消失

急性踝关节外侧韧带损伤常常又被称为踝扭伤。它是骨科门急诊中最常见损伤之一。据统计：踝关节损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。不正确的处理踝关节扭伤，就会造成踝关节不稳。长期的踝关节不稳，导致习惯性崴脚。 慢性踝关节不稳：＞＞患者一次扭伤后出现反复的扭伤，伴有踝关节肿胀疼痛，有一些患者还会有踝关节松或晃动感觉，甚至对一些不平坦的路恐惧，不敢走。这些都是踝关节不稳的表现。 ＞＞这些症状持续1年以上，称为慢性踝关节不稳。 慢性踝关节不稳可分为功能性不稳定和机械性不稳定。 功能性不稳定 功能性不稳定是指主观感觉关节不稳或由于本体感觉和神经肌肉缺陷而导致的反复发作的症状性踝关节扭伤。 机械性不稳定 机械性不稳定指关节活动度超过生理活动范围，即关节松弛。功能性不稳与机械性不稳并非是各自独立的，它们长期、持续的共同作用最终导致踝关节的慢性不稳定。在首次踝关节扭伤后大约有40%的患者经过保守治疗后会遗留慢性不稳定的症状，包括踝足部疼痛、肿胀、打软腿、反复扭伤、踝关节撞击、骨软骨损伤并进一步导致骨关节炎的发生。 慢性踝关节不稳的危害：关节松弛：可能造成拉伤或是断裂的韧带不能修复，或是变长，从而失去了稳定关节的作用。 关节撞击：踝关节松弛后会造成周围关节的撞击。 关节内软骨损伤：如果伤后没有及时制动，再次进行活动，容易造成关节异常活动，造成关节内的软骨损伤，关节周围其他关节损伤，引发长期的疼痛。 关节炎：长期的慢性踝关节不稳会造成内翻性踝关节炎。 踝关节不稳的康复治疗：踝关节不稳的保守治疗很重要，也很必要，特别是慢性功能性踝关节不稳。 慢性踝关节不稳患者主要的功能障碍是：疼痛、关节肿胀、本体感觉功能障碍、肌肉力量减弱及部分患者关节活动受限。 踝关节不稳的保守治疗并不是一味的吃消肿药和休息，踝关节的保守治疗即是康复治疗，由于没有对踝关节不稳的康复治疗的统一认识，临床治疗千姿百态，患者的依从性较差。 慢性踝关节不稳的阶段性治疗： 第一阶段（时间约3周） 患者从初次就诊，评估患者的踝关节功能，包括踝关节活动度、疼痛部位和评分（VAS）、肿胀程度、小腿肌力、维度、平衡功能（单腿站立、星偏移试验）、抽屉试验和内翻应力试验。 在此期患者踝关节的疼痛、肿胀等症状较重，所以在第一阶段主要以理疗为主，患者在非负重状态下进行关节活动度训练，肌力训练，应用PNF手法训练患者的控制能力。时间3周，再次评估如果患者的疼痛及肿胀较前明显好转，即可转入下一阶段治疗。如果症状不见好转继续第一阶段治疗。 第二阶段（时间约3周） 先针对患者的康复情况进行评估，根据评估结果更换治疗项目。此期开始患者在部分负重状态下（佩戴关节保护支具）开始踝关节控制能力、本体感觉训练、肌力训练。治疗持续3周，当患者疼痛及关节肿胀基本消退可以进入下一阶段治疗。 本体感觉的恢复对于踝关节的康复性训练非常重要，踝关节自我调节避免受伤的机制会因扭伤而被破坏。因此进行平衡性本体感觉的康复，也是康复治疗的关键。 有研究证实反复踝关节扭伤患者与伤后本体感觉功能损伤有关，此时踝关节有功能性不稳定，治疗主要是腓骨肌力量训练，跟腱牵拉，踝的平衡板和平衡盘练习等康复锻炼组成。 手术治疗：对于I、II 度损伤，非手术治疗都可获得满意疗效。 III 度损伤，一些医生认为早期手术修复可使关节达到机械性稳定，从而获得好的临床疗效；而另一些医生则认为非手术也可使大部分病人得到满意疗效，即使少部分病人以后成为慢性不稳定，再行手术修复也可获得较好疗效。 对反复扭伤后严重的III度损伤，外踝较大撕脱骨折，合并较严重踝内侧损伤或距骨骨软骨损伤的病人需一期手术治疗。 当你被崴脚困扰时，向专业的足踝外科医生求助是非常明智的决定。

膀胱起搏器是国际上最先进的排尿障碍治疗方法。它是骶神经电刺激疗法的俗称，类似于心脏起搏器，是一种置入体内长期使用的电调节治疗，通过弱电脉冲影响骶神经，调控膀胱、括约肌和盆底神经反射，进而对膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配的靶器官进行调控。从而治疗急迫性尿失禁、尿频-尿急综合征、特发性尿潴留、排便功能障碍、盆腔疼痛、部分神经源性膀胱等多种疾病。简而言之，就是能让主管膀胱和排尿的神经准确向大脑送达“开”、“关”信号。 ? ? ?骶神经调控疗法起源于加州大学旧金山分校泌尿外科。Schmidt与Tanagho教授通过狗的解剖学研究证实该疗法手术操作的可行性和实用性，接着他们进行了一系列开创性的临床研究，发现：1.电刺激引起的尿道括约肌收缩可以抵消逼尿肌收缩；2.阴部神经通过初级排尿反射在膀胱控制中起了重要的作用；3.SNM疗法可能是通过改变传入神经通路影响储尿和排尿反射。这些都为SNM疗法的发展应用提供了有力的依据。 ????1994年，SNM疗法通过欧洲CE认证并应用于临床；1997年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗急迫性尿失禁；1999年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗尿频-尿急综合征和尿潴留；2011年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗排便功能障碍。 适合使用膀胱起搏器的盆底疾患包括： 1、膀胱过度活动症(顽固性尿频、急迫性尿失禁)：伴随着突发的、强烈的尿意，出现不能自主的尿液漏出。 2、非梗阻性慢性尿潴留：排除因尿路梗阻而导致的尿潴留，致使膀胱无法排空，形成慢性尿潴留。 3、神经源性膀胱：因为各种原因导致的神经损伤，致使控尿障碍，可表现为遗尿、非梗阻性尿潴留等。 4、间质性膀胱炎：尿急、尿频，储尿期膀胱区疼痛，排尿后缓解。 5、盆腔疼痛综合征：反复、持续的盆腔内疼痛，抗感染治疗无效。 6、慢性便秘：长期的排便功能障碍，大便解出困难，甚至长达数天无明显便意等。 膀胱起搏器(骶神经调控术)需分两步走： 1、一期体验阶段(测试)：经皮穿刺植入电极— 皮下隧道固定— 体外临时刺激器连接 2、二期长期治疗(刺激器植入)：皮下植入刺激器—通过体外程控控制排尿 甘肃省人民医院院泌尿外科黄贤德主任尿控盆底团队自2015年12月起在甘青宁新四省最先开开展这一术式并处于领先地位，已为多位排尿、排便异常及盆底功能障碍患者带来福音，取得良好疗效。 ? ? 膀胱起搏器明显提高了病人的生活质量。在临床研究和个人跟踪随访中，病人记录了去厕所的次数减少，尿液漏出事件减少或消失，导尿次数减少或不再需要导尿。病人能够恢复正常的日常活动，如：散步、整夜安睡、外出用餐、旅行、参加社会活动等。 ????

2021年7月，一名来自酒泉的患者通过好大夫在线找到我，想让我给他做复杂性肛瘘的第4次手术，他从2019年3月第一次手术开始，辗转多地，四处求医，至今已手术3次均复发。来院后经详细体格检查及盆腔核磁、肛管直肠超声造影后发现该例肛瘘主要难点在于瘘管穿越了大部分深部括约肌，但内口清晰，管道走形明确。考虑前几次失败的原因可能是没有彻底开放肛瘘的瘘道导致引流不畅所致。 经过仔细术前阅片及体格检查后，我在2021年7月20日给该名患者做了第4次手术，因本例手术瘘管格外深，普通刀头长度不够，换成了长刀头。至此，复杂性肛瘘的8大利器全都祭了出来，盆腔核磁、直肠肛管超声造影，肛门拉勾，亚甲蓝，双探针，引流管，虚实结合挂线，长刀头。手术最大的困难在于瘘管走形弯曲，探针无法一次性从内口穿出，最后用双探针法才顺利穿出。探针穿过部分肛门外括约肌深部，考虑穿越括约肌过多，一次性切断有肛门失禁可能。给予虚实结合挂线。先虚线，待肉芽组织填充后再逐步紧线，最大可能保护括约肌。另有一支管通向坐骨直肠窝顶端，给予引流管引流。 术后10天开始紧线，每10天紧线一次，术后28天橡皮筋脱落。 术后48天切口完全愈合，嘱患者做提肛运动锻炼肛门括约肌功能，现术后4月，扩约功能良好。