孙涛医生的科普号

1、什么是风湿性关节炎，最常受损的是哪些关节，除了关节肿痛还有哪些症状？风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。多以急性发热及关节疼痛起病，可反复发作并累及心脏，临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征，是风湿热的主要表现之一。需要指出的是，目前风湿性关节炎这个诊断名称已经逐渐被临床所弃用，如果是确诊风湿热引起的关节疼痛，一般临床就诊断为风湿热，而不会额外再诊断风湿性关节炎。但由于风湿性关节炎这一称谓目前还广泛被老百姓所应用，因此本文还以风湿性关节炎这个诊断进行相关介绍。2、这种疾病是如何发病的，是否因为受凉引起？风湿性关节炎的病因尚未完全明了。一般认为与人体溶血性链球菌感染密切相关。单纯受凉不会引起该病发生，但是如果受凉后引起人体抵抗力降低，从而并发感染，则有可能导致风湿性关节炎。3、哪些人群易发病？风湿热有家族多发和遗传倾向，因此患者的亲属为风湿热的高危人群，应重点预防风湿热及风湿性关节炎主要危及学龄儿童及青少年的生命和健康。另外该病有家族多发和遗传倾向，因此患者家属也为高危人群。4、这种疾病对关节的损伤是可逆的吗，是不是治愈后关节可以恢复正常？风湿性关节炎症状一般随风湿活动消失而消失，关节功能恢复，不遗留强直或畸形。5、是否风湿性关节炎患者都可能得风湿性心脏病？风湿性心脏病的发生一般和风湿热的严重程度及预防治疗等有关，不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，但如果病情严重或者临床治疗不及时，则会发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。6、风湿性关节炎能否治愈，是否容易复发？风湿性关节炎一般可以治愈，但容易反复发作。7、哪些关节疼痛要怀疑是风湿性关节炎，除了关节其他部位会有什么症状？如果有膝、踝、肩、肘、腕等大关节的红、肿、热、痛等表现，并且轻度或中度发热，就要注意是否是风湿性关节炎了。 关节疼痛是风湿热最常见的症状，另外风湿热还会引起心脏炎、环形红斑、关节炎、舞蹈症和皮下结节等。病变可呈急性或慢性反复发作，可遗留心脏瓣膜病变形成慢性风湿性心瓣膜病。8、风湿性关节炎症状是否容易和类风湿性关节炎混淆？确诊需要做什么检查？风湿性关节炎有时候会和类风湿性关节炎混淆。最常见的检查项目就是类风湿因子（RF）。类风湿关节炎RF常阳性，并可有抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽抗体等阳性。而风湿性关节炎RF多为阴性。当然确诊还需要正规医院的医生根据病情进行判断。9、什么是抗O因子？抗O因子高就能确诊吗？抗“O”或ASO全称为抗链球菌溶血素“O”。溶血性链球菌产生的一种代谢产物能溶解红细胞，所以这种产物被取名为“O”溶血素，人体感染了A组溶血性链球菌后，“O”溶血素在体内作为一种抗原物质存在。为了测定这种能中和链球菌溶血素“O”的抗体含量，就称为抗链球菌溶血素“O”试验。ASO若高于500单位，说明最近有过溶血性链球菌感染。但如果有些病人仅仅抗”O”升高，但是没有关节酸痛等症状，不能认为就是患了风湿关节炎，只能说明近期曾有过溶血性链球菌感染。10、其他哪些疾病也会导致抗O因子升高？柯萨奇B病毒、高胆固醇血症、溶血、肝炎、肾病综合症等疾病，均可呈现非特异性的抗“O”增高，但是滴度不是很高，类风湿关节炎也是如此。11、确诊风湿性关节炎需要做哪些影像学检查？确诊风湿性关节炎一般不需要特异的影像学检查。12、确诊后使用青霉素和阿司匹林仍难以治愈，是否需要怀疑其他疾病？风湿性关节炎确诊后一般使用青霉素及阿司匹林就可以控制疾病进展、缓解症状。一般用药24-48小时后症状可明显缓解，而且即使不治疗，关节炎也很少持续4周以上。如果效果不好或者迁延不愈，应该尽早到医院进一步检查，防止其他疾病的发生。

让人痛不欲生的带状疱疹引起的疼痛，如何治疗？请点击以下链接收看山东电视台公共频道《身体健康》栏目对我的两期专访http://v.iqilu.com/2013/12/12/3978424.shtmlhttp://v.iqilu.com/2013/12/12/3978864.shtml

定义：水痘-带状疱疹病毒(VZV)初次感染引起水痘，愈合后残留的病毒潜伏于脊神经后根及颅神经的神经节中，当VZV特异性的细胞免疫下降时，病毒重新复活发生带状疱疹。疼痛是带状疱疹常见的临床症状和后遗症之一。带状疱疹相关疼痛包括带状疱疹急性期疼痛及带状疱疹后神经痛。带状疱疹后神经痛主要指疱疹愈合后持续超过4周的疼痛。机制：带状疱疹急性疼痛多认为属于伤害感受性疼痛，部分伴有神经病理性疼痛。其机制认为其与病毒感染急性发作引发神经组织内的炎症水肿及神经纤维损伤有关。带状疱疹后神经痛属于典型的神经病理性疼痛，其确切的发生机制未完全阐明，多数学者认为PHN并非急性带状疱疹的疼痛在时间上的延续。当前研究可总结为以下三个方面：(1)周围机制：主要表现为周围神经干炎症以及神经损伤后传导异常；(2)中枢机制：与中枢神经异常主要与丘脑对疼痛调节环路的功能改变有关；(3)与精神因素有关。临床特征：皮肤感觉异常和不同程度的疼痛是带状疱疹最常见的早期症状。这些症状可以出现于带状疱疹出疹前数天，也可以于出疹时及出疹后发生。疼痛呈单侧带状分布，发生于一至两个相邻的皮区，不越过躯体中线。疼痛性质多为烧灼痛、刺痛或电击样疼痛，常伴有痛觉过敏现象。极少数患者在前驱期后仅有皮区疼痛，而无皮疹，称为“无疹型带状疱疹”。诊断：准确诊断是非常重要的。依据带状疱疹的典型症状和体征，可以作出准确的临床诊断。不对称皮区的皮疹和簇集的水疱即可诊断为带状疱疹。此为其他的诊断要点包括：发病前有全身不适、乏力等前驱症状；患处有烧灼样、针刺样疼痛或皮肤感觉过敏等；皮疹按神经支配区域分布；呈单侧性、不过躯体中线；病程有自限性，约2-3周，愈后可有色素改变或瘢痕。实验室内的病毒学诊断是诊断不典型病例及进行鉴别诊断的重要方法。孕妇和新生儿的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中枢神经系统VZV感染必须由实验室诊断确诊。方法包括：l Tzanck涂片法：检测皮损标本中的多核巨细胞和核内包涵体，但无法区分VZV和HSV感染。l 组织培养法直接检测病毒：时间长，有假阴性，因为皮损处病毒不容易复活。l 从皮损基底部做细胞刮片进行VZV感染细胞的直接荧光抗体（DFA）染色：既快又灵敏。l VZV PCR：设备未普及。l ELISA和免疫荧光技术检测VZV特异性IgG, IgM 和IgA： VZV IgG可自发的或在HSV感染复发时升高（抗原决定簇的交叉反应），而IgM增高及高滴度的抗 VZV IgA 抗体常意味着VZV感染复发，无论有无皮损。鉴别诊断：带状疱疹应与单纯疱疹及丹毒等相鉴别。伴有疼痛的带状疱疹局部疼痛或皮肤感觉异常而无皮疹的患者（例如在出疹之前或无疹性带状疱疹病例），依据疼痛的部位应与该部位常见疼痛性疾病相鉴别如神经根型颈椎病、肾结石、胆结石、心绞痛、椎间盘突出症等。治疗：带状疱疹相关疼痛的治疗目标是缓解疼痛，提高患者的生活质量。1 抗病毒治疗适用于带状疱疹急性期的使用。目前应用的抗病毒药物包括：阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦。这3种药都是鸟嘌呤腺苷类似物，对病毒有特殊的亲和力，但对哺乳动物宿主细胞毒性低。急性期抗病毒类药的应用，可显著减轻疱疹急性期皮肤症状，缩短皮疹愈合时限，同时可以缓解疼痛程度。2 糖皮质激素疗法在带状疱疹急性发作早期的治疗中，系统应用大剂量糖皮质激素可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对慢性疼痛（PHN）基本无效。在没有系统性抗病毒治疗时不推荐单独使用皮质激素。3 疼痛的处理： 3.1带状疱疹急性期疼痛处理①药物治疗：带状疱疹急性期疼痛兼有伤害性疼痛及神经病理性疼痛成分。首先可以考虑对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎镇痛药物的应用。在传统治疗药物效果不佳时，可参照带状疱疹后神经痛的药物治疗。②阻滞治疗：局部麻醉药作皮内注药或者周围神经干、丛阻滞，阻断痛觉向中枢的传导，可以缓解大多数带状疱疹急性期疼痛，此法应该尽早使用以求达到缓解急性疼痛、预防PHN的发生和缓解其异常疼痛。常用的神经阻滞方法有：①星状神经节阻滞：适用于头颈、颜面以及上肢发生的带状疱疹；② 硬膜外阻滞：适用于胸部、腰部、骶尾部发生的带状疱疹，具体穿刺部位以及阻滞范围应该根据脊神经受损的节段及疼痛部位而定；③ 椎旁神经阻滞：在受损皮区对相应的神经根分别进行阻滞；④ 其他神经干以及分支阻滞 ③物理治疗：半导体激光、氦氖激光照射等均可作为带状疱疹的辅助治疗方法。物理治疗能改善血液和淋巴系统循环，促进炎症吸收；激活巨噬细胞，增强其吞噬能力，提高免疫功能；减轻神经炎症，缓解疼痛。3.2带状疱疹后神经痛的处理①药物治疗：带目前用于治疗PHN的药物主要有抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药、局部麻醉药等。利用循证医学证据，选择安全有效的药物。一线药物：三环类抗抑郁药(如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(如文拉法辛、度洛西汀)；抗癫痫药加巴喷丁和普瑞巴林；利多卡因贴片或乳膏能减轻带状疱疹后神经痛的证据较多，可作为一线药物应用。二线药物：阿片类镇痛剂：阿片类镇痛剂如羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼、辣椒素软膏等可能对神经病理性疼痛有效。可作为治疗的二线药物应用。三线药物：此外NMDA受体拮抗剂(如氯胺酮和美沙芬)，可乐定、大麻素等可用于治疗神经病理性疼痛，但需要更多的循证医学证据支持。可考虑作为三线药物应用。带状疱疹后神经痛的药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性，不同患者的带状疱疹后神经痛对药物的疗效不尽相同，必要时可考虑联合用药，当前关于药物的联合应用的循证医学证据较少。②微创神经介入及外科手术治疗对于一些应用药物不能控制，或者控制效果不好，患者不能耐受药物副作用的带状疱疹后神痛，可酌情考虑如下技术治疗。阻滞治疗：疱疹后三叉神经痛可考虑性三叉神经阻滞治疗；脊神经分布区域的带状疱疹后神经痛可考虑行脊神经阻滞，此为也可考虑行硬膜外持续输注局麻药、可乐定或阿片类药物；脊神经根(干、丛)介入治疗适用于区域性疼痛的治疗。可对相应的神经进行介入治疗，如颈、胸、腰、骶神经根，臂丛神经、腰丛神经等。一般不宜使用神经毁损治疗；交感神经介入治疗：适用于持续性烧灼样的疱疹后神经痛。常用方法有：星状神经节阻滞，静脉局部交感阻滞等。对胸、腰交感神经节及内脏神经丛，可进行物理或化学性毁损或外科手术切断，以达长期治疗效果。神经调制技术：对难治的疱疹后神经痛可试用脊髓电刺激治疗；对于病情比较复杂且其他治疗效果不良时可考虑使用中枢靶控输注治疗，通过植入泵进行鞘内给药(吗啡、布比卡因、可乐定、巴氯芬或齐考诺肽)。某些顽固性疼痛可考虑深部脑刺激、运动皮层刺激等治疗。 ③其他治疗此外物理治疗如超激光；心理治疗；针灸等治疗均可作为带状疱疹疱疹后神经痛的辅助治疗方法。

强直性脊柱炎是一种慢性、进行性，中轴关节受累的关节病变，主要影响骨盆的骶髂关节、脊柱关节和椎旁组织。主要发病在２０－３０岁的青年男性，４０岁以上发病少见。女性患病仅为男性十分之一，且病情较轻。 早期症状往往是腰部僵硬感或僵痛，在夜间翻身，起床，或久坐、久站后症状尤为明显，经过活动后，僵痛感可以好转。除腰骶部关节受类外，疾病可以累及胸椎和颈椎，表现为不同程度的僵硬和疼痛。实验室检查可以发现免疫球蛋白以及血沉明显增高。ＨＬＡ－Ｂ２７位点阳性提示为高危人群。Ｘ线摄片检查具有诊断价值，患者有特征性的骶髂关节改变以及脊柱"竹节样"改变。积极的治疗可以减轻关节症状，保护关节功能，最大限度地减少畸型的发生。在疼痛科，除了常规药物治疗外，局部阻滞是改善症状非常有效的方法，针刀松解对于早期脊柱活动度开始受限的病人能有效改善脊柱的活动度。

   患者，男，70岁，5个月前确诊“胰腺癌”后于北京某医院就诊，在经多方肝胆胰外科专家会诊后，患者自行放弃行手术治疗及放化疗。现因“确诊胰腺癌5月余，腹部疼痛4月”入院进行疼痛治疗。   患者4个月前出现腹部疼痛，呈持续性钝痛，疼痛时轻的重，坐位时稍缓解，夜间难以入睡，伴恶心、呕吐等症状。   用药情况：每日使用路盖克6片，泰勒宁6片，芬太尼透皮贴2贴进行镇痛治疗，治疗效果欠佳。  患者自发病以来，精神尚可，每2-3小时需进食1次，3个月来均坐位睡眠，睡眠时间短，小便正常，便秘，体重无明显下降。  患者表示，生命需要质量而非数量，他想体面的生活3个月，完成自己的书籍和人生的后续安排，而不是每天赖在病床，忍受着术后并发症或放化疗的副作用。  诊疗过程：患者入院后首先接受了更为正规且规律的口服镇痛药物治疗，腹部疼痛得到了部分控制。在排除手术禁忌并控制其合并症之后，我们为患者行单次鞘内吗啡注射，给予0.7mg吗啡，同时停用口服药物，观察镇痛时间。测试后患者可平卧于病床，疼痛缓解8小时。患者表示：3个月来从未如此的轻松，美美的睡了一觉。据此，于2022年8月8日行全植入性鞘内药物输注系统植入术，泵内注入400mg/40ml吗啡，给药剂量0.9mg/24小时，术后口服药物减半。后逐渐停用口服药物，鞘内吗啡滴定至2mg/24小时，患者疼痛得到较好控制，并可耐受卧床休息。  山东省立医院疼痛科积累了丰富的癌痛管理经验，这一胰腺癌痛患者是山东省立医院疼痛科植入的第20例全植入鞘内药物灌注系统，TDD的使用上有如下建议：TDD的优势1.用药量明显减少，副作用小，不易成瘾2.显著提高患者生活质量，有利于延长生存期3.便捷高效的疼痛管理模式，爆发痛时能更快速地解救 TDD的植入时机：1.癌痛患者尽早应用鞘内镇痛，而非大剂量全身使用阿片类药物无效后的补救措施。2. PACC推荐在阿片类药物使用量达到100mg吗啡时植入IDDS，并鼓励低剂量鞘内治疗（即每天鞘内<1mg吗啡当量），能降低相关不良反应的发生率，减少痛觉过敏和药物耐受的风险。3.患者自愿/主动选择时应尽早植入，癌痛患者的生存质量值得关注 TDD注意事项1.癌痛治疗的基础是药物治疗，在经过正规药物治疗效果欠佳后可考虑行TDD治疗。2. 对于既往口服药物剂量较大的患者，TDD术后应逐渐过渡，避免出现戒药反应。3. 术前测试有利于判断TDD疗效和计算药物用量4. 术前的全面沟通和术后的密切随访有利于癌痛的治疗。5. 密切关注患者的心理状态，减少或避免心理因素影响患者疼痛。

近日，山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）疼痛科成功开展全国首例Intellis™穿刺电极脊髓电刺激植入术，为一名糖尿病足患者解除病痛，并为其成功保肢带来希望。这标志着我院疼痛科继续处在全国领先地位，在学科交叉、先进技术等领域不停前进。糖尿病足是指因糖尿病神经病变（包括末梢神经感觉障碍及植物神经损害）、下肢血管病变（动脉硬化引起周围小动脉闭塞症）或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足部疼痛、足部溃疡及足坏疽等病变，是糖尿病患者常见的并发症。以往糖尿病足患者的治疗多关注在溃疡、感染和血管病变，对于患者的疼痛往往束手无策。根据IDF2021最新的流行病学数据，中国糖尿病就诊患者人口已达到近2200万，整体呈上升趋势。其中73.2%患者患有糖尿病合并症，如何为糖尿病合并神经病变和糖尿病合并外周血管病变的患者改善疼痛症状和微小血管血供的问题是现在一大难题。王大爷患糖尿病已有数十年，近一年多以来出现了左下肢的持续性疼痛。据他形容，有时像刀割一样，有时像针刺一样，近一月以来疼痛加重，严重影响睡眠。患病期间患者曾于外院血管外科行下肢血管疏通及支架植入，但好景不长，血管再次闭塞，王大爷的左下肢仍然疼痛、发凉，而且左足出现了皮肤破溃，持续下去，截肢是必然结果。王大爷的家人打听到我院有一种新疗法治疗糖尿病足，慕名来到山东省立医院疼痛科。 我院疼痛科赵学军主任团队对患者进行了细致的评估，在调整药物的基础上，选择脊髓电刺激技术为其治疗。考虑到患者的糖尿病病史，我们选择了更为微创的穿刺电极，极大的减少了对患者的创伤，有利于患者的术后恢复。一期电极植入顺利进行，术后当天患者左下肢疼痛消失，第二天左脚的温度也升高到了与右脚相同的水平。患者自诉，疼痛消失，双腿发凉的感觉没有了。在于患者及家属充分沟通后，我们选取了新一代的全球最小镇痛起搏器Intellis™进行二期植入。Intellis™脊髓电刺激器具有可充电、寿命开放终身、兼容全身磁共振扫描等优点。在一期植入测试3天后，患者及家属对疼痛缓解及下肢温度觉恢复效果满意，于是接受了二期刺激器植入手术。目前，患者下肢疼痛消失，发绀明显缓解。脊髓电刺激疗法（SCS），俗称“镇痛起搏器”，或“血管起搏器”；是微创可逆的神经调控外科治疗手段。截至目前，全球已有超过40万的慢性疼痛患者受益于脊髓电刺激疗法。脊髓电刺激，在治疗糖尿病周围神经性疼痛、下肢缺血性疼痛、脊髓损伤神经性疼痛等慢性顽固性疼痛领域应用广泛。山东省立医院疼痛科是全国六家临床重点专科之一，主要是以微创介入技术治疗各种慢性疼痛性疾病，包括脊柱源性疼痛、四肢关节疼痛、神经病理性疼痛、风湿性疼痛及癌痛等。我院疼痛科在省内乃至国内率先开展了治疗顽固性疼痛的两弹一星技术—脊髓电刺激植入、鞘内药物灌注系统植入、椎间孔镜，为无数省内外疼痛患者解决疾患。针对糖尿病患者周围神经病变与血管病变患者，我科与我院内分泌科、血管外科合作，致力于解除患者痛苦，降低糖足患者截肢率，提高生活质量。对于无法进行血运重建但缺血性疼痛情况严重的患者，脊髓电刺激疗法作为一种神经调控疗法，可以通过感觉替代方式干扰痛觉传递，缓解肢体疼痛，同时由于刺激可以影响到脊髓相应节段的交感神经及副交感神经，使远端微循环血管舒张，并可以释放介导血管舒张的递质因子，进一步改善远端供血。疼痛缓解同时可以对患者远端的微循环带来明显改善。GVG指南也推荐对于无法进行血运重建且经过术前筛选的患者，SCS治疗可以降低患者截肢率、缓解疼痛。对于不适合再次手术的患者，进行一期SCS电极植入测试疗法，可以较低花费明确疗法的疗效，综合评判意愿度后再进行长期植入，分步评估，解决患者问题。希望新技术的运用，帮助更多糖足患者保肢、缓解疼痛。 

病例一患颈髓硬脊膜动静脉瘘术后神经病理性疼痛（双下肢）（１）一般情况患者陈某，男性，56岁。患者2014年9月因颈髓硬脊膜动静脉瘘，致双下肢行走无力、踩棉感，温度觉消失，触、痛觉正常，大、小便不规律。2014年12月患者于北京宣武医院行颈髓硬脊膜动静脉瘘手术，术后患者可行走，温度觉消失末恢复，小便失禁，便秘。术后恢复期出现右下肢内侧烧灼样疼痛，疼痛可忍受，2018年疼痛面积逐渐扩大，双侧大腿至小腿及足面、足跟部均出现麻木样、烧灼样疼，症状右下肢较重，双足及小腿症状重于大腿。术后不敢穿袜，有触觉敏感。曾于山东省立医院门诊就诊，口服普瑞巴林、度洛西汀治疗，疼痛可缓解。2020年6月，双下肢无明显诱因疼痛加重，活动受限，双小腿后外侧肌肉痛，右侧较重；随后变为双小腿后外侧及足部针扎样刺痛，伴有麻木感、烧灼样疼痛，大腿腹股沟区内侧牵拉痛疼痛影响睡眠，站立、坐位、行走疼痛较重，休息可缓解，不能蹲起。2020年10月，开始口服曲马多止痛，疼痛缓解不明显；2020年12月进一步诊治，门诊检查后以“神经病理性疼痛”收住山东省立医院疼痛科。（２）诊疗过程2020.12.21行脊髓电刺激术测试电极植入的正侧位置一期测试期间VAS评分从8分降至2分，患者十分满意，于2021.1.1出院观察。出院后3月疼痛复发，遂再次入院于2021.12.6行脊髓电刺激二期植入电极位置＆刺激参数2022.3月随访，患者自诉夜间睡眠改善，疼痛改善大于50%，入院时VAS评分8分，目前多数时间VAS评分2-3分，每日下午疼痛有加重时通过患者程控仪加大电流，可以缓解疼痛，运动功能目前恢复到每次可下地行走20分钟左右。病例二胸部术后季肋区神经病理性疼痛（１）一般情况患者郑某，女性，64岁，于6年前行右肺结节微创手术后出现右侧季肋部疼痛不适，呈针刺样、烧灼样疼痛，持续发作，受凉后加重，平躺后疼痛减轻。于当地医院行“针灸、理疗及药物”治疗后效果不佳，遂于山东省立医院疼痛科门诊就诊，以“慢性胸部术后痛（ChronicPost-thoracotomyPain，CPTP）”收治。专科情况：右侧季肋区NRS6分，无压痛，浅表感觉减退。（２）诊疗过程2022年3月行一期测试有效,于2022年3月14日行脊髓电刺激器植入。刺激参数：电极触点：12+13-14-15-；脉宽180us；频率60HZ。术后疼痛区域覆盖良好，NRS评分降到0分，睡眠也得到了明显改善，效果满意。讨论病例一硬脊膜动静脉瘘(SDAVF)是最常见的一种脊髓血管畸形，是指供应神经根和硬脊膜的脊髓节段动脉在神经根穿硬脊膜处与脊髓静脉直接交通。动脉血通过瘘口直接经引流静脉到达脊髓冠状静脉丛。从而导致脊髓引流静脉压力增高，引起脊髓水肿、淤血，出现脊髓功能障碍，约占脊髓血管畸形的60％～80％。该病多发于脊髓胸腰段，以逐渐加重的脊髓感觉、运动障碍为主要临床表现，治疗方法主要有血管内介入治疗和手术治疗两种。但对于临床症状的缓解率有限。脊髓电刺激的植入缓解了患者在颈髓硬脊膜动静脉瘘手术术后持续的双下肢神经病理性疼痛，原理上一方面是闸门控制理论，用酥麻感替代疼痛感；另一方面，持续的电刺激对于脊髓水肿缓解也有一定作用，帮助患者恢复运动功能。病例二手术后慢性疼痛严重干扰患者的日常活动，影响患者术后康复。其中胸部手术、乳房手术、心脏手术、腹部手术等发生慢性疼痛的比例较高，其中以胸科手术后慢性疼痛（CPTP）更多见。研究发现，开胸手术后CPTP发生率高达50%，术后1年重度CPTP的发生率为7%～8%。疼痛表现为切口及邻近区域烧灼样、针刺样、撕裂样疼痛或麻木，有时表现为切割痛、牵拉样疼痛。疼痛一般为持续性，伴有阵发性加重，可因负重、天气变化等因素而加重。多数CPTP的发生率和疼痛强度随着时间的推移而逐渐下降。关于CPTP的治疗更强调早期的多学科的疼痛管理：包括围手术期多模式镇痛；适当使用TEA或镇痛药物：消炎镇痛类药物、普瑞巴林、加巴喷丁等；术中尽量减少神经的损伤等。全植入式鞘内吗啡植入及脊髓电刺激在顽固性CPTP治疗中也发挥了重要的作用，本例病人术前接受了单次鞘内吗啡注射及短时程脊髓电刺激测试，两种治疗方法均有镇痛效果。但相比之下，患者自我感觉脊髓电刺激的镇痛效果更完善，因此选择了长时程脊髓电刺激植入。出院时疼痛消失，随访至今未有反复。

简介头面部带状疱疹位置特殊、症状严重、疼痛剧烈，极易发展成带状疱疹后神经痛，多见于老年人及伴有基础疾病的免疫力相对低下的人群[1,2]。因此，头面部带状疱疹及各个阶段带状疱疹相关性疼痛的早期诊断和治疗对于促进皮损愈合、减轻疼痛、预防严重并发症、改善预后以及提高患者生活质量都是极为重要的。头面部带状疱疹相关神经痛往往十分剧烈，仅靠药物镇痛难以达到治疗效果。常常需要在进行规范化药物治疗的基础上辅以有创治疗。目前可选择的有创治疗方法，包括皮内注射、神经阻滞（神经支、干、根和神经节）、脉冲射频、外周神经电刺激、局部肉毒毒素A注射、臭氧注射等。神经调控技术在此时起到了十分重要的作用。脊髓电刺激作为神经调控技术的一种，越来越多的应用于难治性疼痛的治疗中。对于三叉神经半月节的电刺激，目前缺乏权威的临床数据证明其效果。半月节电刺激多用于三叉神经病理性疼痛（TNP）患者，对于头面部带状疱疹相关神经痛鲜有文献报道。笔者单位于2018年起应用该技术治疗头面部带状疱疹相关神经痛，取得了一定的疗效，此次汇总了近期治疗的3例病例，在治疗后疼痛均明显缓解，睡眠及生活质量均得到改善。病例分享01 病例一患者房某，男性，76岁，因“左侧颌面部带状疱疹后疼痛50余天”入院。患者50余天前出现左颌面部、左耳部疱疹伴疼痛，在当地医院诊断为“带状疱疹”后住院治疗，给予“抗病毒、消炎镇痛、神经阻滞”等治疗后疱疹结痂脱落，疼痛缓解不明显，呈持续性烧灼样痛，影响睡眠，为进一步诊治就诊于我院。入院后体格检查：左面部粗糙，可见疱疹后色素沉着，左耳、颞部、下颌部、左唇部皮肤感觉减退，痛觉过敏。完善相关检查后诊断：带状疱疹后三叉神经痛（左II、III支）。排除手术禁忌后于2021-06-15在全麻下行短时程半月节电刺激系统植入术。患者清醒后开机，调整参数至麻木感覆盖原疼痛区域。治疗10天后取出电极，患者出院。入院与出院时疼痛评分（NRS）6-3分，睡眠量表（PSQI）总分19-12分，心理量表（HADS）总分29-9分。1月后随访，患者疼痛较出院时进一步减轻，生活质量明显改善。02 病例二患者贾某，男性，69岁，因“左侧颌面部疱疹后疼痛3月余，加重20天”入院。患者3月前无明显诱因出现左颌面部疼痛，随后出现面部疱疹，于当地行相关治疗（具体不详）后疱疹消退，疼痛可忍受，行“药物、针灸、理疗”等治疗疼痛缓解不佳。20天前出现疼痛加重，疼痛呈针刺样持续性并间断加重，说话、咀嚼、漱口时加重疼痛，夜间影响睡眠，为求进一步治疗就诊于我院。入院后查体：左颌面部皮肤触痛（+），左侧颊粘膜触痛（+），余无明显异常。完善相关检查后诊断：带状疱疹后三叉神经痛（左I、II、III支）。排除手术禁忌后于2021-06-17在全麻下行短时程半月节电刺激系统植入术。患者清醒后开机，调整参数至麻木感覆盖原疼痛区域。治疗10天后取出电极，患者出院。入院与出院时疼痛评分（NRS）6-3分，睡眠量表（PSQI）总分11-9分，心理量表（HADS）总分15-14分。1月后随访，患者疼痛较出院时进一步减轻，睡眠可，生活质量改善。03 病例三患者刁某，女性，71岁，因“左侧额面部疱疹后疼痛30天，加重半个月”入院。患者30天前无明显诱因出现左侧额面部疼痛，3天后出现疱疹，疱疹区疼痛剧烈，难以忍受，呈持续性烧灼样痛，轻触可诱发疼痛，发作无规律，于当地医院行相关治疗（具体不详）后疼痛稍有缓解，半月前上述疼痛再次加重，口服药物无效，影响睡眠，遂求进一步治疗入我院。入院后查体：左侧额部、颊部触诱发痛（+），未见明显色素沉着，余无明显异常。完善相关检查后诊断：带状疱疹后三叉神经痛（左I、II支）。排除手术禁忌后于2021-07-13在全麻下行短时程半月节电刺激系统植入术。患者清醒后开机，调整参数至麻木感覆盖原疼痛区域。治疗10天后取出电极，患者出院。入院与出院时疼痛评分（NRS）10-2分，睡眠量表（PSQI）总分16-15分，心理量表（HADS）总分20-14分。20天后随访，患者偶感轻微疼痛或麻木，与出院时状态相似，生活质量明显改善。讨论半月节电刺激的具体机制尚不清楚。作为最大颅神经的感觉神经节，半月节与脊神经背根节十分相似，半月节在通过三叉神经分支传导面部疼痛信号上的功能与背根节传导颈、胸、腰、骶的疼痛信号功能上起到相同的作用。来自欧洲和美国的两项大样本前瞻性研究显示背根节电刺激可显著改善下肢神经病理性疼痛[3,4]。据此，我们十分期待半月节电刺激也会在面部神经病理性疼痛中发挥积极作用。半月节电刺激的作用机制应是基于“闸门控制学说”，因为其有效时会有感觉异常出现。一些镇痛作用可能与感觉正常化有关。TNP往往由于三叉神经分支破坏导致的面部感觉受损，Lazorthes等人[5]评估了半月节电刺激术后的三叉神经感觉功能，发现在短时间连续刺激后半月节电刺激可正常化或改善疼痛感觉。此外，一项研究对10名已行半月节电刺激的TNP患者行PET显像检查发现：与短时程（1min）相比，长时程电刺激后患者前扣带回的喙部及相邻眶额叶和内侧额叶皮质的区域脑血流显著增加。进一步对区域脑血流改变及疼痛的主观评价进行回归分析，发现在同侧扣带前喙皮质中呈负相关，而在对侧前扣带回尾端中呈正相关。据此，研究者认为这种差异是前扣带回前喙部疼痛调节作用的一种证据，其在电刺激介导镇痛中起到十分关键的作用，而前扣带回尾部可能是产生疼痛感觉的区域[6]。本文汇总的3例病例，在经过短时程半月节电刺激后，疼痛得到很好的缓解，同时也改善了患者的睡眠和生活质量，为带状疱疹相关三叉神经痛患者提供的新的治疗选择。这3例患者均未出现电极移位、感染及脑脊液漏等并发症。笔者的经验在于电极前端应深入至三叉神经感觉根部，既有利于电极的相对固定，又为刺激触点的选择提供余地。保持皮肤穿刺点的清洁，根据患者状态可选择口服抗生素预防感染。在3例患者有限的随访中，短时程电刺激即可达到稳定的疗效，出院1个月疼痛均没有出现反弹的情况，患者的口服药量也在维持或逐渐减量，该方法的长期疗效有待进一步的观察。参考文献[1]NagelMA,NiemeyerCS,BubakAN.Centralnervoussysteminfectionsproducedbyvaricellazostervirus. CurrOpinInfectDis.2020;33(3):273-278.[2]GanEY,TianEA,TeyHL.Managementofherpeszosterandpost-herpeticneuralgia. AmJClinDermatol.2013;14(2):77-85.[3]VanBuytenJP,SmetI,LiemL,RussoM,HuygenF.Stimulationofdorsalrootgangliaforthemanagementofcomplexregionalpainsyndrome:aprospectivecaseseries.PainPract.2015;15(3):208-216.[4]DeerTR,LevyRM,KramerJ,etal.Dorsalrootganglionstimulationyieldedhighertreatmentsuccessrateforcomplexregionalpainsyndromeandcausalgiaat3and12months:arandomizedcomparativetrial.Pain.2017;158(4):669-681.[5]LazorthesY,ArmengaudJP,DaMottaM.ChronicstimulationoftheGasserianganglionfortreatmentofatypicalfacialneuralgia.PacingClinElectrophysiol.1987;10(1Pt2):257-265.[6]WillochF,GamringerU,MedeleR,SteudeU,TölleTR;PETactivationstudy.Analgesiabyelectrostimulationofthetrigeminalganglioninpatientswithtrigeminopathicpain:aPETactivationstudy.Pain.2003;103(1-2):119-130.

山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）成功引入新一代革新科技——全球最小镇痛起搏器Intellis，顺利开展了国内第三例、华东地区首例Intellis脊髓电刺激全植入手术，这标志着脊髓电刺激疗法在临床治疗慢性顽固性疼痛取得了重要突破。患者患有颈髓硬脊膜动静脉瘘，2014年出现双下肢行走无力，大小便不规律等症状。在北京一家医院行手术治疗后肌力好转，但恢复期间出现双下肢针刺样、烧灼样疼痛，疼痛十分剧烈，无法入睡，严重影响生活。经多方治疗后效果不明显，患者慕名到省立医院疼痛科就诊。经检查发现，患者是颈髓术后出现的典型神经病理性疼痛表现，经过团队详细评估，最终商讨决定行长时程脊髓电刺激手术，植入新一代革新科技镇痛起搏器。术后第2天开机后，患者顿时感觉双下肢出现了一种酥麻的感觉，疼痛明显缓解。患者激动地说：“我被疼痛折磨了7、8年，现在终于有机会可以摆脱它了！”手术植入体现了更多疼痛临床治疗方面的高科技应用，给予患者更智能便捷的治疗体验；医生也配备了新一代可视化平板程控仪，数据直观，对于慢性疼痛患者的精准治疗，起到积极的推动作用。慢性疼痛患者在中国正困扰着3亿多的人群。山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）疼痛科在疼痛治疗这个领域一直努力不断创新和发现，力争为患者提供最优的诊断和方案。脊髓电刺激疗法（SCS），俗称“镇痛起搏器”，是微创可逆的神经调控治疗手段。脊髓电刺激通过在脊髓硬膜外腔植入电极，采用电刺激方式，将刺激器产生的电流传至脊髓，从而中断疼痛信号发送至大脑，以达到缓解疼痛的目的，在治疗带状疱疹后神经痛，糖尿病周围神经性疼痛、下肢缺血性疼痛、脊髓损伤神经性疼痛等慢性顽固性疼痛领域应用广泛。