山东省立医院疼痛科科普号

三叉神经痛trigeminal neuralgia（TN）三叉神经分布区反复发作的阵发性剧烈疼痛。1.疼痛部位：三叉神经分布区，多为单侧；女性多于男性；一支或者多支，以单纯Ⅲ支为最多，其次Ⅱ、Ⅲ同时受累较多。2.疼痛特点：突然发生，突然停止；多无先兆；性质为闪电式剧烈面部疼痛，成撕裂样、触电样、闪电样、针刺样、刀割样、或烧灼样剧痛；反复发生；每次发作数秒至数分钟不等。3.诱发因素和扳机点：洗脸、吃饭、喝水、说话、剃须、刷牙、寒冷风吹等均可诱发疼痛发作。扳机点：如上、下唇，鼻翼，口角，牙齿，齿根等；间歇发作；间歇期正常；可有季节性。4.伴随症状：流泪、流涕等自主神经功能紊乱的表现。

带状疱疹为水痘-带状疱疹病毒感染所致，由于病毒来源于幼儿期患水痘时潜伏的背根神经节部位，并非外源性感染，一般不传染。带状疱疹本身属于自限性疾病，皮损不治亦可以自愈。但有高龄、皮损较重、特殊部位、炎症反应剧烈等高危因素者，即使急性期给予了系统、完善的治疗，亦有一定比例的患者会遗留疱疹后神经痛。三叉神经分布区、耳部、腋窝、手足、会阴区等即属于特殊部位。疱疹期疼痛可起于出现疱疹之前，出现疱疹之后减轻或消失，亦有患者疼痛起于出现疱疹之后，并延续甚至逐渐加重。疱疹期治疗着重于抗病毒、营养神经、抗炎镇痛、增强免疫治疗，以期缩短病程，减少疱疹后神经痛的发生率。眶上神经分布区急性期疼痛严重且其它方法效果不佳者可以考虑周围神经电刺激治疗（采用脊髓电刺激测试电极），总的花费并不增加。急性期过后3个月疼痛延续，为带状疱疹后神经痛，即后遗症期。文献中带状疱疹后神经痛的定义为疱疹后疼痛延续超过3个月、疼痛NRS评分不小于3分。其治疗一线药物为钙调节剂和双相抗抑郁剂，钙调节剂包括加巴喷丁和普瑞巴林，双相抗抑郁剂包括文拉法辛、度洛西汀和氟哌噻吨美利曲辛。另外，疼痛局限时还可采用局麻药外用，亦可联合超激光、针灸、电刺激理疗等方法。若药物及无创治疗效果不佳应考虑住院综合治疗。尽管治疗较为棘手，经过神经阻滞、射频调节或毁损治疗，大部分患者还是可以获得明显缓解的。急性期过后至满3个月之前（从起疱疹开始算为4个月）文献称为亚急性期。亚急性期的药物治疗同后遗症期，有创治疗以神经阻滞、神经调节治疗为主，慎重选择神经毁损。因急性期患者往往就治于皮肤科，亚急性期就诊疼痛科者渐多。故此期也是疼痛科治疗此病的关键时期。这一时期的有效治疗可迅速缓解疼痛，改善生活质量，同时大大减少延续为后遗神经痛的几率。

让人痛不欲生的带状疱疹引起的疼痛，如何治疗？请点击以下链接收看山东电视台公共频道《身体健康》栏目对我的两期专访http://v.iqilu.com/2013/12/12/3978424.shtmlhttp://v.iqilu.com/2013/12/12/3978864.shtml

定义：水痘-带状疱疹病毒(VZV)初次感染引起水痘，愈合后残留的病毒潜伏于脊神经后根及颅神经的神经节中，当VZV特异性的细胞免疫下降时，病毒重新复活发生带状疱疹。疼痛是带状疱疹常见的临床症状和后遗症之一。带状疱疹相关疼痛包括带状疱疹急性期疼痛及带状疱疹后神经痛。带状疱疹后神经痛主要指疱疹愈合后持续超过4周的疼痛。机制：带状疱疹急性疼痛多认为属于伤害感受性疼痛，部分伴有神经病理性疼痛。其机制认为其与病毒感染急性发作引发神经组织内的炎症水肿及神经纤维损伤有关。带状疱疹后神经痛属于典型的神经病理性疼痛，其确切的发生机制未完全阐明，多数学者认为PHN并非急性带状疱疹的疼痛在时间上的延续。当前研究可总结为以下三个方面：(1)周围机制：主要表现为周围神经干炎症以及神经损伤后传导异常；(2)中枢机制：与中枢神经异常主要与丘脑对疼痛调节环路的功能改变有关；(3)与精神因素有关。临床特征：皮肤感觉异常和不同程度的疼痛是带状疱疹最常见的早期症状。这些症状可以出现于带状疱疹出疹前数天，也可以于出疹时及出疹后发生。疼痛呈单侧带状分布，发生于一至两个相邻的皮区，不越过躯体中线。疼痛性质多为烧灼痛、刺痛或电击样疼痛，常伴有痛觉过敏现象。极少数患者在前驱期后仅有皮区疼痛，而无皮疹，称为“无疹型带状疱疹”。诊断：准确诊断是非常重要的。依据带状疱疹的典型症状和体征，可以作出准确的临床诊断。不对称皮区的皮疹和簇集的水疱即可诊断为带状疱疹。此为其他的诊断要点包括：发病前有全身不适、乏力等前驱症状；患处有烧灼样、针刺样疼痛或皮肤感觉过敏等；皮疹按神经支配区域分布；呈单侧性、不过躯体中线；病程有自限性，约2-3周，愈后可有色素改变或瘢痕。实验室内的病毒学诊断是诊断不典型病例及进行鉴别诊断的重要方法。孕妇和新生儿的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中枢神经系统VZV感染必须由实验室诊断确诊。方法包括：l Tzanck涂片法：检测皮损标本中的多核巨细胞和核内包涵体，但无法区分VZV和HSV感染。l 组织培养法直接检测病毒：时间长，有假阴性，因为皮损处病毒不容易复活。l 从皮损基底部做细胞刮片进行VZV感染细胞的直接荧光抗体（DFA）染色：既快又灵敏。l VZV PCR：设备未普及。l ELISA和免疫荧光技术检测VZV特异性IgG, IgM 和IgA： VZV IgG可自发的或在HSV感染复发时升高（抗原决定簇的交叉反应），而IgM增高及高滴度的抗 VZV IgA 抗体常意味着VZV感染复发，无论有无皮损。鉴别诊断：带状疱疹应与单纯疱疹及丹毒等相鉴别。伴有疼痛的带状疱疹局部疼痛或皮肤感觉异常而无皮疹的患者（例如在出疹之前或无疹性带状疱疹病例），依据疼痛的部位应与该部位常见疼痛性疾病相鉴别如神经根型颈椎病、肾结石、胆结石、心绞痛、椎间盘突出症等。治疗：带状疱疹相关疼痛的治疗目标是缓解疼痛，提高患者的生活质量。1 抗病毒治疗适用于带状疱疹急性期的使用。目前应用的抗病毒药物包括：阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦。这3种药都是鸟嘌呤腺苷类似物，对病毒有特殊的亲和力，但对哺乳动物宿主细胞毒性低。急性期抗病毒类药的应用，可显著减轻疱疹急性期皮肤症状，缩短皮疹愈合时限，同时可以缓解疼痛程度。2 糖皮质激素疗法在带状疱疹急性发作早期的治疗中，系统应用大剂量糖皮质激素可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对慢性疼痛（PHN）基本无效。在没有系统性抗病毒治疗时不推荐单独使用皮质激素。3 疼痛的处理： 3.1带状疱疹急性期疼痛处理①药物治疗：带状疱疹急性期疼痛兼有伤害性疼痛及神经病理性疼痛成分。首先可以考虑对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎镇痛药物的应用。在传统治疗药物效果不佳时，可参照带状疱疹后神经痛的药物治疗。②阻滞治疗：局部麻醉药作皮内注药或者周围神经干、丛阻滞，阻断痛觉向中枢的传导，可以缓解大多数带状疱疹急性期疼痛，此法应该尽早使用以求达到缓解急性疼痛、预防PHN的发生和缓解其异常疼痛。常用的神经阻滞方法有：①星状神经节阻滞：适用于头颈、颜面以及上肢发生的带状疱疹；② 硬膜外阻滞：适用于胸部、腰部、骶尾部发生的带状疱疹，具体穿刺部位以及阻滞范围应该根据脊神经受损的节段及疼痛部位而定；③ 椎旁神经阻滞：在受损皮区对相应的神经根分别进行阻滞；④ 其他神经干以及分支阻滞 ③物理治疗：半导体激光、氦氖激光照射等均可作为带状疱疹的辅助治疗方法。物理治疗能改善血液和淋巴系统循环，促进炎症吸收；激活巨噬细胞，增强其吞噬能力，提高免疫功能；减轻神经炎症，缓解疼痛。3.2带状疱疹后神经痛的处理①药物治疗：带目前用于治疗PHN的药物主要有抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药、局部麻醉药等。利用循证医学证据，选择安全有效的药物。一线药物：三环类抗抑郁药(如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(如文拉法辛、度洛西汀)；抗癫痫药加巴喷丁和普瑞巴林；利多卡因贴片或乳膏能减轻带状疱疹后神经痛的证据较多，可作为一线药物应用。二线药物：阿片类镇痛剂：阿片类镇痛剂如羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼、辣椒素软膏等可能对神经病理性疼痛有效。可作为治疗的二线药物应用。三线药物：此外NMDA受体拮抗剂(如氯胺酮和美沙芬)，可乐定、大麻素等可用于治疗神经病理性疼痛，但需要更多的循证医学证据支持。可考虑作为三线药物应用。带状疱疹后神经痛的药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性，不同患者的带状疱疹后神经痛对药物的疗效不尽相同，必要时可考虑联合用药，当前关于药物的联合应用的循证医学证据较少。②微创神经介入及外科手术治疗对于一些应用药物不能控制，或者控制效果不好，患者不能耐受药物副作用的带状疱疹后神痛，可酌情考虑如下技术治疗。阻滞治疗：疱疹后三叉神经痛可考虑性三叉神经阻滞治疗；脊神经分布区域的带状疱疹后神经痛可考虑行脊神经阻滞，此为也可考虑行硬膜外持续输注局麻药、可乐定或阿片类药物；脊神经根(干、丛)介入治疗适用于区域性疼痛的治疗。可对相应的神经进行介入治疗，如颈、胸、腰、骶神经根，臂丛神经、腰丛神经等。一般不宜使用神经毁损治疗；交感神经介入治疗：适用于持续性烧灼样的疱疹后神经痛。常用方法有：星状神经节阻滞，静脉局部交感阻滞等。对胸、腰交感神经节及内脏神经丛，可进行物理或化学性毁损或外科手术切断，以达长期治疗效果。神经调制技术：对难治的疱疹后神经痛可试用脊髓电刺激治疗；对于病情比较复杂且其他治疗效果不良时可考虑使用中枢靶控输注治疗，通过植入泵进行鞘内给药(吗啡、布比卡因、可乐定、巴氯芬或齐考诺肽)。某些顽固性疼痛可考虑深部脑刺激、运动皮层刺激等治疗。 ③其他治疗此外物理治疗如超激光；心理治疗；针灸等治疗均可作为带状疱疹疱疹后神经痛的辅助治疗方法。

脊髓型颈椎病经旋切减压10天治愈 一、病史摘要：男性， 47岁，住院号881130患者从事秘书工作多年。2个月前无明显诱因出现双下肢乏力，伴踩棉感及双下肢发凉感，近20天症状加重。查体：病理征（-），双下肢腱反射（+++）。 二、MRI：C4/5/6/7间盘突出硬膜囊受压，以C6/7水平为重伴脊髓水肿。三、诊断：颈椎病（脊髓型） 四、治疗：经(20%甘露醇+地塞米松5mg)ivdrip bid 3天后症状明显缓解；于2012.04.06行C6/7间盘旋切。术后症状完全消失，2012.04.09痊愈出院，住院10天。 五、体会：颈椎病（脊髓型）脱水治疗有效者，可行微创手术；脱水治疗无效者，建议开刀。

依据个人治疗的初步体会，该方法适用于肩周炎、外上髁炎、内上髁炎、腱鞘炎、骨性膝关节炎、跟痛症、跖痛症、第三腰椎横突综合征、痛性结节等慢性疼痛疾病。尤其是患者惧怕注射治疗、且其它光电热等物理治疗效果不理想时，可选用该方法。

痛风的危害很多， 统计称痛风患者“痛风性肾病—临床20%- 40%，尸检100%”怕。痛风待出现肉眼可见的痛风石、慢性痛风性肾病或X线片上可见的关节破坏才开始降尿酸治疗已较晚了，为了避免肾功能受损，关节等严重损伤，正规治疗和饮食还是需要的。高尿酸血症在成年人中，越来越多，在30岁以上人中比例大约10%左右，有些可能还要高。痛风急性发作控制急性炎症(急先治其标) NSAIDs: 一般都有十分明显的疗效(禁用阿司匹林) 秋水仙碱: 0.5mg/片， 1/h，直至缓解或消化道症状（恶心呕吐腹泻）,最大<12片/d. 维持1片,tid。 也可静脉应用 （属特效，但部分文献认为限于副作用及疗效，认为先选足量NSAIDs，无效再选秋水仙碱）糖皮质激素:上述无效！不能耐受！症状较重！ 不使用降尿酸或排尿酸药(缓再治其本)尿酸迅速波动(增高或减低)可导致关节炎加重、突然下降可导致痛风石表面溶解,释放结晶,被白细胞吞噬后释放趋化因子,又吸引更多白细胞,释放溶酶体酶,破坏关节 ，建议需待急性发作完全控制后(多在终止发作后的3-6周)使用。而初期降尿酸疗效越好，痛风的发作可能越频繁。为预防急性发作，尚考虑同时应用非甾体抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少4-6周，甚至半年以上（参考同上）。促进尿酸排泄药国内目前主要是排尿酸药物和抑制抑制尿酸合成药物，前者丙磺舒病房好像已经无药了，而代替以较安全的苯溴马隆。而服用排尿酸药物要大量饮水，最好同时服用碳酸氢钠。抑制尿酸药物目前好象只有别嘌醇了。别嘌醇过敏反应综合征发生率约占10％，表现为发热、皮疹、嗜酸细胞增高、肝坏死及肾功能异常，病死率高达20-25％，值得密切关注，所以它的使用有一些限制和顾虑了。苯溴马隆 25mg/片，1-2片/d ,1-3w,不降,增加1-2片/d 可用2-4片/d 碳酸氢钠片1.0 TID大量饮水。促进尿酸排泄药 立加利仙(苯溴马龙或写成苯溴马隆) ，丙磺舒（已少应用），苯磺唑酮（已少应用） 适应症: 肾功能正常或仅有轻度损害(Ccr>20ml/min) 、无肾结石、尿尿酸< 600mg/d(3571 μmol/d) 注意事项: 大量饮水/碱性药物（尿PH8时，溶解度增加100倍）、禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒 痛风的第三类药物；促进尿酸分解药包括拉布立酶(rasburicase)和聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)，也在研究和进展。临床上，应提倡根据痛风患者所并发的疾病来选择“一箭双雕”的药物。有高血压的痛风患者可选择氯沙坦或氨氯地平，国内外研究已肯定了氯沙坦兼有降尿酸和降压作用，。伴高血脂症的痛风患者可选择非诺贝特（fenofibrate)或阿托伐他汀(atorvastatin)。两者降血脂的同时也降尿酸，前者适于以甘油三酯增高为主者，后者适于以胆固醇增高为主者阎。非诺贝特200 mg／d治疗3周或160 mg／d治疗2个月后血尿酸可分别降低19％和23％P2-23]。非诺贝特还有一定的抗炎特性，降尿酸时较少诱发痛风的急性发作。http://endocrine.dxy.cn/bbs/topic/20199665

肩周炎多发于50岁左右的中年人，又有“50肩”之称，是由于肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连，引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。对于肩周炎的治疗,疼痛临床有比较独特的方法,总的治疗原则如下。 1.一般治疗 口服消炎镇痛药及活血化淤中草药，外用涂擦剂、贴敷剂及理疗、按摩等。适用于轻型及病程早期病例，或作为其他治疗的辅助方法。2.神经阻滞疗法 肩胛上神经阻滞、腋神经阻滞、肩关节周围压痛点阻滞、星状神经节阻滞。3.小针刀疗法 于压痛明显之滑囊、腱鞘、肌肉紧张及肌筋膜粘连等处，施以小针刀治疗，可在痛点阻滞后，退针时阻滞皮内形成皮丘，经皮丘刺入针刀，达病变组织，剥离松解粘连，切割瘢痕，切碎钙化块等，可收到立竿见影的效果，但只限于病灶局限者。4.麻醉下手法松解术 对于已发展为冻结肩，功能显著受限者，可采用静脉全麻或肌间沟臂丛或肩胛上神经阻滞，待阻滞完善后，采用手法将肩关节周围之软组织粘连松解。