翁习生医生的科普号

ERAS是这几年关节外科关注的热点，其超越了传统的康复训练，注重术后的整体的、全身性的快速康复理念。在文末的视频中，我重点回顾了“快速康复”概念的提出，概述了快速康复的各种影响因素，接着详细介绍了人工关节外科快速康复模式化的具体工作流程，包括：胃肠管理、麻醉镇痛、血液管理、感染预防、康复训练、院外管理等。最后强调ERAS需多学科配合协作才能完成，最终患者、术者和医院均能获益。划重点亮点一：人工关节置换外科快速康复包括：全身情况、麻醉技术、手术技术、镇痛、VTE预防、并发症管理等多种影响因素。亮点二：人工关节外科快速康复模式化的具体工作流程概述。亮点三：ERAS的优化教育内容包括：介绍手术、控制疼痛、缓解焦虑、提升心肺功能、功能锻炼、健康指导等。亮点四：ERAS的胃肠道管理理念术前一晚给予12.5%碳水化合物饮料1000ml，术前2-3小时给予500ml饮料。可以减轻口渴和焦虑状态，减少术后胰岛素抵抗。亮点五：ERAS的镇痛方案为术前NSAIDs药物镇痛、镇静、催眠；术中NSAIDs超前镇痛、镇痛泵、切口浸润麻醉、股神经或隐神经阻滞；术后NSAIDs+镇痛泵+曲马多；出院后口服镇痛药为主，足量足疗程。亮点六：ERAS的院外管理：出院前积极功能锻炼、反复宣教；出院后继续预防VTE、口服镇痛药、功能锻炼、及时随访。手术是一个系统工程，从入院前的准备到术前检查，麻醉，手术，康复，出院管理等等涉及到方方面面，只有将每一个细节都做到极致才会使手术获得成功，患者获得良好的功能。https://www.allinmd.cn/html/video/2017/03/10/1489113910088.html?ch=wx_caos_20170822_2

随着入冬和降温，许多中老年人都会感到膝关节疼痛，尤其上下楼、买菜、做家务、散步、上厕所等都非常不方便，女性也不敢穿高跟鞋。这其中绝大部分是因为得了骨关节炎，他们很想知道有没有什么好的治疗办法。由于门诊就诊病人多，医生无法跟每个患者都详细解释，因此我想借用网络这一现代化传播手段，跟大家谈谈这话题，以飨读者，正所谓：老人膝疼儿女愁，骨关节炎是祸首。寻医问药求良方，专家科普把忙帮。正规治疗快步走，一解全家心头忧。问：什么是骨关节炎呢？答：骨关节炎又称骨关节病，俗称骨质增生，主要表现为关节软骨退行性变和关节周缘继发骨质增生（也就是常说的“骨刺”），中老年人尤其是女性比较多见。具体发病原因尚未得到全面阐释，肥胖、重体力活、过度运动、不合适的锻炼、高龄、遗传因素等都是发病的危险因素。全身多关节都可累及，主要是膝关节、髋关节、手指小关节、肩关节、脊柱小关节。在我国，膝关节骨关节炎最常见。问：什么是关节软骨呢？就是我们平时吃鸡鸭时，吃到的那层白色的薄薄的脆骨。人体这台机器经过几十年的运转，关节内的部分软骨磨没了，软骨与骨头不同，软骨一旦磨损后很难再生（骨头可以再生，哪怕九十几岁的老人摔骨折了，也可以再长上）。没有了软骨的保护，走路时骨头磨骨头，骨膜及周围的滑膜上神经丰富，所以十分疼痛。长此以往膝关节会变形，成O形腿或X形腿。问：关节软骨为什么会退变呢？这一方面是由于机械因素，即长期反复的磨损，而肥胖、过度运动等又会加速磨损，一开始表现为局灶性软化，软骨表面粗糙，逐渐失去正常弹性，继而出现小片脱落、不规则小凹陷或线条样小沟，多见于负荷较大部位，然后进一步出现微小裂隙甚至糜烂、溃疡，软骨大片脱落可致软骨下骨板裸露，进而出现硬化和囊性变；另一方面与个人体质有关，高龄或肥胖的女性更容易得骨关节炎。从微观的病因学来看，目前探明的主要机制有：软骨基质合成和分解代谢失调，软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用，以及关节内局灶性炎症。问：得了膝关节骨关节炎，有什么表现呢？有人表现为膝关节持续钝痛，有的还有关节肿胀，有人表现为活动时突然剧痛，出现“打软腿”。关节疼痛一般都是活动多后加重，休息则减轻。关节痛最初为发作性，诱因常常是受凉、过度劳累或轻微扭伤等。有的人最初一两年才犯一次，随着病情进展发作越来越频繁，最后变成持续性疼痛。如果关节在某一位置保持长时间静止不动，比如久坐几小时后，开始起身活动时感到关节僵硬，感觉关节像是被冻住了或粘住了，并且伴有疼痛，短时间活动以后这种“粘滞感”才消失。同时大多数人还伴有下蹲困难。长年累月还会出现关节变形，以“O型腿”最多见。问：得了骨关节炎，该如何治疗呢？答：早期的骨关节炎，应采取保守治疗，可有效减轻症状并延缓病情发展。首先，注意保护关节软骨，尽量避免剧烈、过度及负重的活动，如反复蹲起、爬楼梯、走远路、提重物、爬山等，肥胖者要控制好体重。同时，加强关节周围的肌肉力量：比如平躺在床上练习抬腿，伸直腿，勾住脚，将一条腿抬高到45°至60°左右（脚离床面40~50厘米左右），坚持10~15秒后再放下，两腿交替进行，每次做3~4个，每天早晚都做几次，以此加强股四头肌力量。如果关节疼痛比较明显，可以口服消炎镇痛药、贴膏药以及抹药膏，也可行关节腔药物注射。如果关节肿胀比较明显，可以进行高频理疗。另外，营养软骨的药物也适用于早中期的骨关节炎。但是，如果骨关节炎到了晚期，软骨磨损十分严重，保守治疗很难再奏效。要想解除病痛的折磨，唯有手术这一招了。问：针对严重的膝关节骨关节炎，是做什么样的手术呢？这种手术被称为膝关节成形术，简单地说，就是把坏掉的那层软骨薄薄地去掉，换成人造的，中间再加上一个特殊塑料制成的耐磨垫片。打个比方，假设有张桌子，桌面变得坑坑洼洼了，我们没有必要把整张桌子扔掉换张新的，而是把坏掉的桌面去掉，用新桌面取而代之，别的部分都原封不动地保留。有的病人病情比较特殊，仅仅一侧关节软骨磨损比较严重，此时我们可以选择单髁表面成形术，以更小的创伤获得同样的效果。问：需要住院多长时间，做完手术能像正常人一样活动吗？一般来说住院5到7天，术后两三天便可以下地走动、上厕所，经过两三个月的康复训练后，便基本和正常人一样了。上下楼、做家务、散步、骑车、游泳、跳舞、旅游等都没有问题，完全可以满足中老年人的活动要求。问：手术风险大吗？只要手术技术过关、术后不感染并且进行科学有效的康复训练，手术效果很好。同时，手术风险与患者自身的身体条件也有很大关系。高血压、糖尿病、冠心病只要控制好了，便可以耐受手术。问：人工关节可以用多长时间呢？只要不感染、不摔折了，可以用15~20年以上，据文献报道，有的最长用了40几年。由于假体使用寿命的限制，年轻人做这个手术要特别慎重，但是对于患有严重骨关节炎的老年人，平常生活受病痛折磨很痛苦，越早做这个手术就越早享福，有不少老年人术后生活质量得到很大改善，人也越活越年轻了。

膝关节在人体中身兼“重”任，除了承重外，跑跑跳跳也都离不开它。俗话说“人老膝先老”，膝关节就像一头老黄牛，默默耕耘几十年，劳苦功高，往往也最容易受伤害。很多人到了退休左右，膝盖越来越不争气，除了疼痛外，还常有变形，尤其是活动度受限。那么，有没有办法让老年人患病的膝盖重新灵活地动起来呢？请看这篇“王老先生看病记”，相信您看完也就明白了。——题记有位王老先生，今年70几岁，搞了一辈子机械研究，为国家贡献了青春年华。本应安享晚年，怎奈近几年膝盖疼痛难耐，给生活增添了无尽烦恼。儿女想尽孝心，带老父亲旅游，却不敢出远门。老先生便来找我看病，一来二去成了熟人。记得他第一次来我门诊时，看上去身板硬朗，但手拄拐杖，稍跛行，还有点罗圈腿。他见到我很欣喜，但也难掩一丝愁容。见状，我的心中便已知晓了五六分。“老先生，您怎么不好？”我开口问到。“翁大夫，总算见到您了！”老先生显得有点激动，“我的膝盖疼了七八年，最初忍忍也就算了，但最近一两年逐渐疼得厉害，哪儿都去不了。”“腿能伸直、能回弯吗？”我边问边查，发现他的膝关节活动度在5°到90°左右，远小于正常人的0°到150°。除此之外，还存在内翻畸形，关节间隙压痛阳性。老先生配合着我的检查，说：“上下楼时非常疼，也不敢走远路。”“可不，关节已经变形了。”我让他拍膝关节X光片，进一步明确诊断。半小时后，片子出来了。我把片子放上灯箱，仔细察看，对他说：“这种病叫做骨关节炎。”“骨关节炎……”老先生沉吟到。见他有疑惑，我向他讲解：“正常的膝关节有一层薄薄的软骨，相当于一个保护垫片。什么是软骨呢？就是我们平常吃鸡鸭时，吃到的白白的脆骨。”“软骨在X光片上不显影，因此可以看到关节间隙。但您看，您的内侧关节间隙几乎没有了，说明软骨已经磨损得相当严重。”听到这，他点点头。我接着说，“没有了软骨的保护，走路时骨头磨骨头，骨膜上神经和血管丰富，因而十分疼痛。长此以往膝关节会长骨刺，甚至变形。”“得这种病的原因是什么呢？”老先生是工科出生，想要一探究竟。“这是一种退行性病变，换句话说，是人体衰老的表现。近年来科研人员进行了大量研究，但遗憾的是还并未找到确切的原因。可以肯定的是，肥胖、重体力活、运动过度等会增加膝关节的负担，加大患病风险。”“原来是这样。”他若有所思，“翁大夫，这种病该如何治疗呢？”“早期的骨关节炎，软骨有一定程度的磨损，进行保守治疗，主要是吃药、打针、贴膏药、理疗等，目的是缓解疼痛、保护软骨、延缓病情发展。”我回答说，“骨头是可以再生的，哪怕90岁摔骨折了，也可以再长上。但软骨一旦磨没了，就不能再生。您的骨关节炎已经到了中晚期，保守治疗很难奏效。要想彻底治愈，只能做手术了。”一听要手术，老先生似乎缺少思想准备，面露难色。他想了想，接着问到：“是什么样的手术呢？”“我们把坏掉的软骨薄薄地切掉，换上人造的‘合金软骨’，关节中间再加上耐磨的垫片，让膝关节可以像正常人一样灵活自如。术后两三天便可以下地，经过两三个月左右的康复训练，就基本和正常人一样了。”随后，我给他展示了我们绘制的精美手术图片，介绍了手术原理，搞了一辈子机械设计的王老先生听得饶有兴致。“新换的软骨可以用多少年呢？”他接着问。“只要不摔坏、不感染，用20年左右没有问题。据文献报道，有的最长用了三四十年。”“什么岁数做这个手术最合适呢？”“目前，由于人工组件使用寿命的限制，年轻人不到万不得已不选择这种手术。但对于患有中晚期骨关节炎的老年人，恰恰是越早做越好。”“为什么对这部分老年人是越早做越好呀？”老先生有点不解。“首先，得了严重骨关节炎的老年人生活质量相当低，长年累月受病痛折磨，吃药打针不起作用，唯有越早做手术，才能早解脱、早享福。”他听后连连点头，我继续说，“另一方面，如果一味拖延，一旦老年人心肺功能不好，手术风险会大大增加，到那时就算想做，恐怕也做不了。”“翁大夫，很感谢您。”他说，“我回家和儿女商量商量。”“好的，不客气。”老先生离开后，又迎来下一位患者。忙碌的门诊工作继续着……一周后，王老先生的一双儿女陪他来复诊。“最近怎么样？”我询问到。没等老先生开口，他儿子抢先说到：“翁大夫，我父亲这膝关节，真是太痛苦了！这么一直拖着也不是办法，我们决定做这个手术。我们还想问问，手术风险大吗？”“只要手术技术过关，术后不感染，手术成功率非常高。”我回答，“老先生，您自己怎么想呢？”“我这回来，就是想做手术。”他点点头，对我说，“翁大夫，我还有一个问题。”“您说。”“您能亲自给我做手术吗？”老先生向我抱以期待的目光。“当然可以！”不久后，王老先生住院一周，儿女的照顾细致入微，一片孝心让我感动。手术顺顺利利，术后定期复查。光阴似箭，岁月如梭。一年后的某天门诊，一个健步如飞的身影“噌”地一声来到我面前。定睛一看，不是别人，正是工程师王老先生。“翁大夫，我女儿刚带我出国旅游回来，我来看看您！”他笑得灿烂，不见了一年前的那丝愁容，人更年轻了。“最近感觉怎么样？”我微笑着问他。“您瞧瞧！”话音未落，他已在诊室内快步走了两个来回。手术效果怎么样？不必问，全写在发自内心的笑容中了。

多年以来，我在门诊接诊了为数不少的“强直性脊柱炎”患者，这其中大多数是年轻人。一听到自己得了“强直性脊柱炎”，不少年轻人变得很绝望，陪同看病的家属也变得很焦急，大有谈虎色变之感。之所以这样，是因为长期以来在民间有一种说法：强直性脊柱炎是不治之症！随着时间的推移，病情会越来越重，病人非常痛苦，甚至有人将它称为“不死的癌症”。事实果真如此吗？强直性脊柱炎（以下简称“强脊炎”）是一种全身性的自身免疫性疾病，可以累及全身很多部位（图1）。炎症主要发生在肌腱、韧带、关节囊等在骨头上的连接处，故有人称其为“附着点炎”。随着病程的进展，迁延不愈的炎症使得软组织逐渐瘢痕化、骨化，最终导致关节僵硬、脊柱强直，使患者生活非常困难，严重时几乎丧失生活自理能力。简单地说，强脊炎的危害主要包括腰背痛、整个脊柱发僵及活动受限、或出现各种畸形——最多见的是脊柱驼背畸形、髋关节强直畸形，其次是膝关节、踝关节，上肢关节受累较少。引起强脊炎的原因还不十分清楚，但其中一个主要“元凶”是一种名叫“肿瘤坏死因子”的炎症因子，它能引发关节滑膜炎、活化破骨细胞，从而造成持续的炎症、骨破坏和关节畸形。疾病初期，主要表现为腰背痛，多数情况下出现腰骶部关节痛，也可伴有颈肩痛、大胯痛、腿痛、膝关节痛等。这种疼痛的特点大多为夜间明显，特别是凌晨或晨起时，因此我常把它称之为“鸡鸣痛”。白天活动后，疼痛反而减轻。这是因为夜间血流缓慢，炎症因子在病变处堆积，导致疼痛最明显；白天活动后由于血流增快，局部炎症因子消散，促使疼痛减轻。到了中后期，病情会越来越重：一般来说，脊柱从下到上逐渐融合，最终要么变成一条“直棍”，要么严重驼背，甚至抬不起头。此时在X线光片上出现典型的“竹节样变”，绝大多数还伴有骶髂关节融合（图2）；脖子也无法灵活转动，如果有人在背后呼叫，根本无法回过头去，只能将整个身子慢慢转过去；如果髋关节受累，走路时会变得步履蹒跚。图2 正常腰椎正位X线平片(左)；强直性脊柱炎“竹节样变”、骶髂关节融合(右)强脊炎好发于14至30岁的青壮年，甚至在十二三岁的小孩也可见到，其中男性占90%左右。它不属于遗传病，但具有家族聚集性。也就是说，如果父亲或母亲患有此病，其子女不一定会患病，但患病的风险比正常人大。其原因在于，绝大部分强脊炎患者携带有某些特定的致病基因，有一定的机率遗传给后代；同时，该基因是否表达又受环境因素的影响。据资料显示，反复的胃肠道感染可能是使强脊炎致病基因进行表达的危险因素之一。强脊炎致病基因的表达产物之一为一种蛋白质，名为“人类白细胞抗原B27”，简称HLA-B27。所以，当抽血化验显示HLA-B27阳性时，说明机体很可能携带有强脊炎致病基因。但这种联系并非百分之百——90%左右的强脊炎患者HLA-B27呈阳性，正常人群中也有5%左右HLA-B27呈阳性。与此同时，单凭HLA-B27阳性也不能诊断为强脊炎，因为HLA-B27并非强脊炎的专属指标，在其它疾病中也可呈阳性。过去几十年，针对强脊炎我们只能采取对症治疗，即消炎止痛，不能延缓病情的进展，所以一旦患了这种病，就会难以避免地在几年或十几年内发展到中后期，患者的身心将受到极大的摧残。从这个角度看，过去它被称为“不治之症”有一定的道理。笔者曾收治多名强脊炎患者，均表现为脊柱和双下肢强直，完全丧失生活自理能力。强脊炎的致残率可达15%左右。然而，随着“生物制剂”的问世，强脊炎已不再让医生们感到束手无策。与传统的药物不同，生物制剂是一类人工重组的大分子蛋白质。现今普遍使用的生物制剂主要分三类，代表药物有“恩利”、“修美乐”、“类克”等。它们的作用机理不尽相同：“恩利”充当“肿瘤坏死因子”的“圈套”受体，阻止“肿瘤坏死因子”与其真正的受体结合，从而阻断炎症的关键环节，迅速、有效地延缓病情发展，甚至在一定程度上治愈；“修美乐”和“类克”通过“捕获”“肿瘤坏死因子”来阻止其发挥作用。近年来较多的临床研究表明，“恩利”具有更优、更持续的疗效和更好的安全性。有不少患者，在被查出得了强脊炎后精神压力很大，我们为其使用了生物制剂，一两个月后来复查，症状大为改善，心情也轻松了许多。可见，现在再把强脊炎称为“不死的癌症”已经非常不合时宜了，只要早诊断、早治疗，病情可以得到非常有效的控制，症状基本缓解，工作和学习都可以照常进行。还经常有人会问：同样得的是强脊炎，但最后的结局差别很大，有的人仅仅是腰背发僵，有的人却严重残疾、生活完全不能自理，这是为什么呢？这是因为，强脊炎危害的出现主要与两个因素密切相关：一是发病的早晚，一是发病后人们的防治措施。首先，强脊炎的发病时间、症状轻重、进展速度的个体差异性很大。根据发病年龄的不同，可分为早发性（发病年龄20岁以下）和晚发性（发病年龄大于30岁）。早发性除了疼痛外，常常会导致各种畸形，如驼背、关节僵直等，而晚发性多以疼痛为主。所以，早发性的一定要早诊断、早治疗，以避免出现驼背和多关节受累；晚发性的多为年龄较大的男性患者，此时可对症治疗或适当应用生物制剂。晚发性的强脊炎一般为自限性，治疗一定时间后往往可自愈。其次，强脊炎的晚期危害会表现为各种畸形，这一方面是早期病变迁延而来的结果，另一方面，得这种病后，病人常常因疼痛而喜欢采取各种能减轻疼痛的姿势，久而久之关节就固定在某个位置，动弹不得。因此，对于强脊炎，一方面要积极针对病因治疗，延缓病程进展，另一方面要防治各种畸形——除了应用药物减轻疼痛外，佩戴支具进行保护，从而避免发生不良位置的畸形。如果强脊炎到了晚期，关节破坏已经定型，不适于再用生物制剂。此时，如果关节十分疼痛、日常活动严重受限或严重驼背，可以进行手术矫形和关节成形术治疗，其效果令人非常满意，多数人可以恢复工作或达到生活自理。其实，世界上有不少名人也患有强直性脊柱炎。尽管如此，他们在自己的工作岗位上创造出了很多了不起的成就。所以强直性脊柱炎患者不应感到灰心和绝望，一定要相信，在医生的帮助下完全可以重拾起对生活的信心，获得属于自己的人生价值。

小张是北京市XX中学的初三学生，平常酷爱打篮球。两个月前打球后出现腰疼，刚开始没太在意，可后来每次运动后疼痛都会加重，并且休息时也疼，因此在父母的陪同下来到北京协和医院骨科门诊看病。经过检查，我们发现引起小张腰痛的原因是“椎弓峡部裂”，随后我们为他制定了相应的治疗计划。“椎弓峡部裂”这种疾病本身并不可怕，但如果没有及早确诊和加强防护，很可能由于治疗不当或运动过度而造成腰椎滑脱，甚至导致瘫痪。小张腰痛的病因在短时间内得以明确，获得了较好的治疗方案，从而避免了病情在短时间内恶化的可能性。从这一点上来说，他是幸运的。然而，有相当多腰痛的青少年患者并没有小张这么幸运，由于一些比较隐蔽的病因一直以来被家长甚至医生忽视，有的孩子病情已拖得很重才来就诊，错过了最佳治疗时间，孩子痛苦，家长痛心，医生惋惜。现在的家庭普遍是独生子女，家长对孩子的成长呵护备至，但由于多数人对青少年腰痛的重视程度很低，这些年来我在门诊接诊了相当多由于延误治疗或治疗不当的青少年患者，他们的家长都为自己没有早点带孩子来就诊感到十分后悔。因此，我认为很有必要写下本文，让所有人重视青少年腰痛背后那些容易被忽视的病因。生活中，一提到腰痛，多数人都认为这是中老年人当中常见的现象，而往往忽略了青少年的腰痛。根据我多年的临床观察，造成这一现象大致有如下一些原因：首先，无论是医生还是家长，似乎有一个共识：青少年正处于生长发育阶段，不会有腰椎间盘突出等由于机体衰老而引起的退行性疾病，也很少得尿路结石、肾病等可引发腰痛的疾病，所以就算出现腰痛也不会有什么大问题，休息几天就好了，因此放松了警惕。其次，青少年日常体育活动较多，出现腰痛时，家长甚至医生都容易简单地考虑为腰背部肌肉拉伤。再次，由于青少年腰痛的某些病因其早期症状和化验指标不明显，被误诊为了“非特异性下腰痛”。另外，还有一些家长喜欢简单地用“生长痛”来解释孩子的腰痛。不得不提的是，还有一些家长害怕照X光会影响孩子的生长发育，就算到医院检查，也对医生开的X光片“讳疾忌医”。可见，有如此多的因素使我们容易对青少年腰痛“熟视无睹”。然而，有几个潜在的“杀手”恰好隐藏在这些容易“掩人耳目”的因素背后。如果不及早把他们“纠察”出来，随着时间的发展必会“作乱”，严重影响青少年的一生。那么，到底有哪几个潜伏在青少年腰痛背后的“杀手”呢？首先，医生面对腰痛的青少年患者，千万不可忽略：是不是“强直性脊柱炎”引起的？“强直性脊柱炎”是一种免疫性疾病，病因还不完全清楚，好发于14-30岁的青壮年，甚至在十二三岁的小孩也可见到，其中男性占90%。“强直性脊柱炎”，顾名思义，患者的脊柱会逐渐变得僵硬、笔直、几乎不能弯曲，非常痛苦。2012年“哈医大杀医案”中的被告李梦南，正是得了这种病。该疾病早期可仅表现为腰痛——这种腰痛的特点有些奇怪，患者晨起时或休息后腰痛反而加重，活动后却减轻。随着时间的推移，脊柱会从下到上慢慢融合、变硬，髋关节也可能波及，严重影响日常活动。到了晚期，患者会严重驼背，行走不便，如果有人在背后呼叫，也无法转头，只能将整个身子慢慢转过去。由此看来，一个小小的腰痛，就可能造成这么可怕的后果。在门诊，为了鉴别“强直性脊柱炎”，医生会查血、开X光片。如果化验报告中HLA-B27阳性、X光片上骶髂关节密度增高、间隙变窄或融合（图1、图2），则高度怀疑“强直性脊柱炎”。如果X光片上出现脊柱“竹节样”改变（图3，图4），则说明疾病已进展到了晚期。“强直性脊柱炎”是自身免疫性疾病，目前无法从病因上根除。传统疗法主要是运用非甾体类消炎镇痛药来缓解症状，但不能延缓病情的进展。近年来，国内引进了一种新药，即生物制剂，“恩利”是其代表性药物之一，不但可以缓解疼痛，更可有效地延缓病情进展，临床应用效果十分明显。青少年腰痛，如果排除了“强直性脊柱炎”，还要考虑是不是“椎弓峡部裂”引起的，因为这也是很容易被忽视的。“椎弓峡部裂”，通俗地讲就是椎弓断裂了（图5，图6）。多数学者认为，这是一种重复性损伤或长期受力不均造成的疲劳性骨折。现如今青少年的课业重、书包重、姿势不正确，都是诱发因素。也有学者认为，“椎弓峡部裂”有明显的家族史和遗传性，是椎弓峡部发育不良造成的。“椎弓峡部裂”患者的腰痛是持续性的，弯腰时会加重，但也有一些患者没有临床症状，在进行腰椎X光检查时才偶然发现。在腰椎斜位X光片上，为了方便理解，我们可以把椎弓的影像想象成一只特殊的“小狗”，而这只小狗对诊断“椎弓峡部裂”很有帮助（图7）。正常的椎弓峡部显示清晰的“狗脖子”影像，当“狗脖子”上出现一条透亮影时，仿佛“狗脖子”上戴了一条“项链”（图8），说明椎弓峡部有骨折，即“椎弓峡部裂”。如前文所述，“椎弓峡部裂”本身并不足惧，但如果应对不当，会渐渐发展成椎体滑脱，从而压迫脊髓、甚至瘫痪，后果严重。青少年的“椎弓峡部裂”如果没有症状，一般无需治疗，仅需随访观察。对于有症状的患者，首先给予减轻疼痛的常规治疗、限制活动、休息、佩戴支具、理疗等，一段时间后进行适当的锻炼，如游泳、慢跑、“小燕飞”（图9）等，以此加强腰背部肌肉；需要特别注意的是，应避免弯腰提重物、投掷实心球等，这些运动很可能造成椎体滑脱，从而加重病情。除了“强直性脊柱炎”和“椎弓峡部裂”以外，“腰椎结核”也时常是青少年腰痛背后的罪魁祸首。大多数人对结核病的认识往往停留在“肺结核”。其实，结核杆菌一旦侵入人体，便有可能侵犯身体的任何部位，“腰椎结核”便是其中之一。我国是结核病大国，有着数量庞大的感染结核的人群，每年因结核死亡的人数超过其它传染病死亡人数总和。在这种情况下，青少年尤其是儿童又对结核杆菌的抵抗力较弱，一旦发生感染，机体的免疫系统有时不能将结核杆菌局限在肺部，细菌随着血流侵入胸腰椎，破坏骨质，引起疼痛。“腰椎结核”是人体肺外结合中最常见的，早期症状并不典型，很多时候也并没有低热、盗汗、午后潮热等结核病的典型症状，诊断较为困难。它的首发症状往往是腰部疼痛，休息后减轻，劳累后加重。对于病程长的患者，夜间也会疼痛；如果要拾起掉在地上的东西，往往不愿意弯腰去捡，而是直着腰、蹲下身去捡。对于年龄较小的患者，如果结核菌素试验（PPD试验）强阳性，则高度怀疑结核。如果核磁共振片上出现了椎体破坏或椎旁脓肿，则说明疾病已进展到了中后期。腰椎结核确诊后，要立即进行抗结核治疗，疗程往往持续半年到一年。如果病情较重，还需要进行手术治疗，彻底清除病灶。通过前文所述，由于“强直性脊柱炎”、“椎弓峡部裂”、“腰椎结核”等潜在因素的存在，青少年腰痛时，家长和医生千万要引起重视。为了防治青少年腰痛，我们建议做到以下几点：第一，家长和老师要督促青少年养成健康的生活、学习习惯，特别是正确的学习姿势，并且合理地加强锻炼和营养；第二，如果常常出现腰痛，要及时就诊，及早明确诊断；第三，应在专科医生的指导下正确治疗和康复，而不要在诊断不明确的情况下盲目推拿按摩、打封闭等，否则会延误最佳治疗时间和加重病情。

随着经济社会的发展，现在社会，朋友聚会、商业洽谈、职场应酬等场合，少不了觥筹交错、推杯置盏。适量的饮酒可以促进血液循环，缓解精神紧张，减少应激相关性疾病的发生，尤其是心血管疾病的发生，但是如果长期、大量的酗酒可以对我们的健康产生极大的危害，比如脂肪肝、胰腺炎、记忆力减退等，当然还有我们今天要谈的股骨头坏死。长期大量饮酒是青壮年股骨头坏死的三大原因之一，我们暂且称之为“喝”出来的股骨头坏死。也许有人会问，为什么喝酒后会引起股骨头坏死呢？这还要首先介绍一下股骨头到底是个什么样的结构。股骨头处在我们人体躯干与下肢联结部位，是个枢纽。这里先天血液供应就不足，长期大量喝酒后引起的股骨头内脂肪细胞增加、体积增大，使得股骨头内狭小的空间内压力增高，血供减少，再加上喝酒导致血液瘀滞，使得股骨头内血液供应进一步减少，久而久之就会引起股骨头坏死。据北京协和医院骨科统计，近20年期间因喝酒引起的股骨头坏死在我们医院占所有股骨头坏死的15.4%，这个比例不算低。酒精性股骨头坏死多双侧同时发病，常见于30岁-50岁的青壮年男性，且具有长期、大量饮用白酒的习惯。那么，酒精性股骨头坏死患者早期会出现什么症状呢？正常会出现大腿根部疼痛或者翘“二郎腿”感觉困难，疼痛可以向大腿内侧、膝关节放射，有时容易被误诊为腰间盘突出或膝关节疾病；随着病情进展，到了中晚期会逐渐出现下蹲困难、穿袜子费劲、跛行等症状。有长期大量喝酒习惯的朋友们一旦出现上述情况，应及时到正规医院就诊。核磁共振可以早期发现病变，进而帮助确定有无骨坏死。当出现坏死时应通过及时戒酒、扶双拐、口服相关药物等措施延缓股骨头坏死的进展；如果X线发现股骨头外形是完整的，但疼痛加重，并且股骨头内出现了囊性变，或出现了部分硬化，或出现了特征性的“半月征”，此时最佳的治疗方式是髓心减压结合植骨，将股骨头内的压力降低，减缓股骨头坏死的进一步发展，70%--80%左右患者可以获得满意效果，保住股骨头；如果X线上发现股骨头外形已经欠佳，已经出现了塌陷，此时的病变已经处在了疾病的末期，这时候任何企图保留股骨头的治疗方式效果均不能令人满意，而关节置换是最正确而有效的治疗手段，很多病人经历了多种试图“保头”治疗方式，花了钱受了罪，最后仍逃脱不了关节置换。在这里不得不提一下有关介入治疗的方法，笔者在门诊发现很多病人在接受了介入治疗后，效果非常令人不满意，尽管介入是一种微创的方式，但至今尚缺少循证医学证据。为了避免酒精性股骨头坏死的发生，建议广大朋友们尽量避免长期大量酗酒的习惯，实在有困难的朋友，我们建议每天的白酒总量不要超过2两；对于长期饮酒、出现髋部疼痛，我们建议积极就医。

股骨头坏死也称为股骨头缺血性坏死或者股骨头无菌性坏死，是多种原因引起的股骨头缺血及骨细胞坏死，进而出现骨结构和力学功能的改变，引起髋关节疼痛和功能障碍的疾病。股骨头坏死病程进展快，多数病人发生股骨头坏死后2年左右便发生股骨头塌陷，因此股骨头坏死致残率较高，严重降低了人们的生活质量，引起股骨头坏死的原因是多种多样的，但是最主要的、常见的有以下三大原因：第一，长期使用激素。据我们北京协和医院骨科统计，近20年期间激素性股骨头坏死占所有股骨头坏死的46.03%，所以这类股骨头坏死在临床中是极其常见的。有一些患有免疫性疾病的患者，比如说系统性红斑狼疮、类风湿、干燥综合征等，在某些情况下必须应用激素才能控制病情，这时激素的使用是不可避免的。但是，有一些朋友盲目的相信街头巷尾所谓的“偏方”或者“祖传秘方”，这些药物中很可能就含有激素，所以用了之后可能能暂时缓解症状，但因激素的用量及用法不正确导致我们今天所谈的股骨头坏死，所以，“激素”猛于虎也，平时用激素或者含激素药物的时候一定要在医生的指导下应用，当然，更不能轻信所谓的“偏方”或者“祖传秘方”。第二，长期酗酒。酒精性股骨头坏死在我们医院占所有股骨头坏死的15.4%，比例也是很大的。适量的饮酒可以促进血液循环，能缓解精神紧张，减少应激相关性疾病，尤其是心血管疾病的发，但是如果长期、大量的酗酒可以对我们的健康产生极大的危害，比如脂肪肝、胰腺炎、记忆力减退等，当然还有我们今天谈的股骨头坏死，酒精导致血液粘滞度增加造成骨微循环障碍而致股骨头坏死。酒这个东西就是把双刃剑，我们一定要把握好这个“度”，所以为了大家的健康，我们建议酗酒的朋友们最好戒酒，实在有困难的我们建议每天的白酒总量不要超过2两。第三，髋部创伤，其中最常见的是股骨颈骨折。股骨颈骨折可以直接影响股骨头局部的血运供给，从而导致股骨头坏死。股骨颈骨折的患者中有1∕3的人发生股骨头坏死，对于发生股骨颈骨折的患者一定要及时的到正规的医院进行处理，不可拖延，以免延过骨折复位的最佳时机。尤其对60岁以上的老人，如果发生跌倒，而且髋部有不适的，去附近的医院拍个髋关节的片子是非常必要的，以免延误诊断，错过最佳治疗窗口。

随着人们生活水平的提高，老百姓对于生活质量的要求也越来越高，同时对于新的治疗方式的接受和认知程度也在慢慢增强，随着国内第一批“吃螃蟹”——接受人工关节置换患者的亲身经历，国内膝关节置换的手术数量逐年增加，2011年约5万例左右，而美国每年接受膝关节置换手术的患者数量约50万例，是我国的10倍，随着这项技术在国内的广泛开展，大量的患者不再接受过去有病忍着，吃药对付的治疗方式，转而寻求更为有效、直接的手术治疗。换关节也不再是少数人谈论的话题，很多大街上、小区里行走自如的老头、老太太见面后打招呼第一句话是“你关节换了没有”。从不信、观望、害怕、想去尝试到最后接受手术，中国的患者走了很长的一段路，目前大部分的患者已经认可了关节置换，但是由于膝关节作为人体负重大关节，其一般发病以一侧为重，人体自我保护往往会选择将体重过多的放在相对较好的那侧，但是时间长了另外一条腿也出问题了，所以绝大多数患者就诊的时候是两边都疼，只是一边重一边较轻，那么问题也就来了，在决定接受手术的患者中问的最多的是“我是两条腿一起做呢还是分开手术？”今天我就这一较为普遍问题给大家做一回答。一般来说，两条腿分开做还是一起做的前提是两边都有问题了，而且非手术不能解决，对一部分患者来说，往往一侧膝关节很严重，但另一侧条件尚可（大夫根据症状体征及相关的检查来把握手术的指征），这时候就不需要一起手术，因为相对较轻的那侧可能是由于最近为了分担坏的那边活动量大了，正处于急性疼痛的时期，经过休息治疗后慢慢会缓解，另外，坏的那边手术以后也会相应的恢复到正常的状态，从而为没有手术的这侧减轻负担，有的患者因此避免了手术。当然这个前提是你就诊的大夫对于你疾病的可靠判断。如果说两边的膝盖都需要手术了，那么究竟是一侧做完再做另一侧还是两边一起，这个问题需要因人而异，但是从大的方面来说他们之间的优劣如下：手术时间一般两者没有太多的变化，如果是已经将关节置换掌握很熟练的术者，双侧一起手术的时间一般也不会超过3个小时，但如果是刚刚开展手术，最好能够分开进行，否则手术时间过长对患者整体的影响还是很大的；另外围手术期的出血量以及输血的可能性双侧一起手术要较单侧高；双侧一起手术围手术的用药和住院时间都较分开手术要小，因而费用也相对来说较低一些；此外理论上讲分开手术对于患者围手术期的风险要相对低一些（两次手术间隔大于3个月）。有些患者认为分开手术可以做完一侧先恢复一段时间，此时功能锻炼也不至于像双侧一起手术以后那样困难，但这也是对于不同的患者而言的，若两条腿的畸形都比较严重，分开手术以后打破了患者既往的行走习惯，究竟是让手术后的膝盖适应原来的状态，还是学习新的行走步态，此时就成了问题，往往造成术后功能训练的欠佳。总结如下表。同时手术分开手术（间隔时间>3个月）手术时间相同相同围手术期出血量较多较少住院时间短长手术费用较少较多手术风险较高较低术后康复训练较好一般由于接受膝关节置换手术的患者大都是老年人，手术的单双侧选择还需要考虑到患者具体的身体条件，如：有无高血压、心脏病、糖尿病等，近期是否有过其他重要脏器的疾病，术前的血色素高低，营养状态如何等等一系列的问题，经过详细的术前检查评估，多科会诊以后才能决定。每一枚硬币都有两面，同样的道理，两边一起手术和分开手术也是各有利弊，这需要根据患者自身的条件、医生的判断、手术技术、围手术期处理等综合评估后慎重选择。

患者严重的双膝外翻畸形，双下肢力线不正常导致膝关节磨损加重发展成为双膝骨关节炎，通过手术纠正了异常的力线，恢复其正常的结构，患者术后恢复顺利，膝关节疼痛的症状消失。 术后双下肢力线纠正 术前双膝外翻畸形明显 术后双侠下肢负重全长 术前双下肢负重全长 膝关节置换对于此类的关节畸形伴严重的疼痛有着非常良好的手术效果，术后可恢复到正常的生活状态，从根本上解决了膝关节的不适，大大提高生活质量，从而让老年人可以老有所为，老有所乐。