边焱焱医生的科普号

——椎间孔镜的局麻与全麻之争腰椎间盘突出这个中青年群体中最为常见的疾病在现在科普的大力宣传下大家基本已经有了很好的了解，而且病友本身也有很多通过各种渠道来了解其发病机制，临床自然症状等等，但在各种咨询和亲身经历微创手术的患者当中描述最多的一句话就是：这是我这辈子经历过的最疼的一次，生不如死。在这里作为一名医生来和大家说说椎间孔镜中这种体验的原因和未来的趋势。椎间孔镜也好，后路椎板间镜也好都可以算椎间盘突出治疗的一个有效手段，目前来说手术的过程中国内绝大部分的术者采用的是局麻加强化的方式，通俗点讲就是局部麻醉加镇静药物和心电监测，这个麻醉方式最大的好处是患者处于觉醒状态，在术中整个的操作过程中是可以和术者进行沟通和交流的，如果术中在摘除间盘的过程中，对神经根进行了干扰或者刺激，患者会有及时的反馈，当然也就是大家说的痛，因为疼痛是人体的自我保护机制，可以躲避伤害，因此术中会给患者一个约束带，防止跳起来逃走（开玩笑，一般在镇痛镇静的情况下，人的耐受度会大大增加），这样术者可以及时获知情况，避免进一步损伤神经，但患者的体验就会差一些，特别是遇到突出间盘巨大，神经根张力很高的情况，或者术中操作不是很轻柔的时候。而全麻恰恰相反，患者全程都是在麻醉状态，无任何感知，手术体验也是非常好的，睡一觉手术做完了，但是对于术者的要求极高，相当于术中神经损伤的风险完全要靠术者自我感知，经验占据了很大的一部分，国内外也有术者通过术中的神经电生理监测来达到这一目的，在患者麻醉后，下肢与神经根支配区域相对应的肌肉安放电极，术中对神经根造成刺激侵扰时，就会诱发出较明显的肌肉电信号，经过采集滤波放大等候显示出来，监测人员及时提醒术者注意，这样神经电生理在微创全麻下就可以保证患者的安全。无痛化的日益追求，在局部麻醉下进行椎间孔镜手术的方法暴露出了一定的不足。首先，局部麻醉的情况下患者仍然会感到明显的、甚至难以耐受的疼痛，加之处于清醒状态下的患者对手术的恐惧，会产生严重的焦虑。第二，局麻的患者肌肉紧张，增加了手术难度，尤其在经椎板间途径进行操作时，强壮的腰背肌肉紧张会限制内镜器械的操作。第三，局部麻醉时，患者可以自主运动，这一方面存在安全隐患，另一方面严重不配合甚至精神障碍的病人会影响手术的顺利进行。第四， 就安全性而言，局部麻醉时，术者对于术中神经根损伤与否的判断单纯依赖于患者的主观感受，然而对于痛阈较高的病人，即使已经发生神经损伤患者仍有可能不存在任何主观感受。所以，在有条件的中心，全麻下脊柱内镜手术将成为未来的趋势。

微创外科手术一直是广大患者和术者追求的，很多人从开始的排斥，观望直到慢慢接受了微创的理念，开始主动去学习其操作技巧和手法，并不断精进自己的操作技巧并拓宽手术的治疗范围。从整体上讲，这是一个历史的潮流，基本外科从一开始的开腹探查切除病患，到后来腹腔镜胆囊摘除，腹腔镜胃大部切除，一直到现在结直肠、胰腺癌基本能够想到的手术全部都可以在腔镜下完成，而且现在机器人辅助系统如达芬奇手术机器人的出现，更是将腔镜下手术的理念推到一个新的高度，同样的演进发生在泌尿外科，胸外科。骨科手术治疗的微创化也在不断进展，关节镜是其中的代表和主流，如膝关节镜、髋关节镜等等，肩负着诊和疗两大任务，通过可视化图形图像系统可以直观的看到关节内的相关病变情况，必要的情况下可以同时通过操作通道进行组织活检，半月板修复，病损切除，甚至做到交叉韧带重建等，但在骨科高发病脊柱领域微创的发展还刚刚起步，拿大家最常见的疾病椎间盘突出来讲，是由于突出的间盘导致神经根受压出现坐骨神经痛，但人类进化这么多年，他将最为脆弱的脊髓神经包覆在人体最核心的骨性椎管之中，外面还有层层的肌肉韧带筋膜等，为了摘除这一黄豆大小椎间盘，传统的开放手术需要经过所有的这些组织才能到达病灶目的地，在行经路上的损伤造成了术后的各种不适，同时对于脊柱稳定性的破坏也不得不以内固定的方式来进行补偿，由此带来术后腰背痛，局部融合术后腰部僵硬，运动节段丧失，内固定失败等等。随着技术的发展，内窥镜及手术器械的不断改进，目前这一系列的问题都可以通过靶点穿刺微创的方式解决，术中所有的病灶均可在成像系统放大后在肉眼可及的范围之内，直视下操作，安全性更高，术中组织损伤更小，出血不超过15ml，术后即刻即可以下地活动，由于没有对脊柱的稳定性结构造成更大的破坏，也不需要内固定融合，保留了患者腰椎的活动单元，相应也减轻了经济负担。随着脊柱微创的发展和成熟，除单纯的椎间盘摘除外，像椎管狭窄，硬膜外占位、内固定术后邻近节段退变等等疾病也可以微创处理。微创是一个理念，是一个工具，它有自己的应用范围和历史舞台，是脊柱手术治疗的一个有益和有力的补充，我相信脊柱微创终将像基本外科、泌尿外科、胸外科一样，迎来自己的高光时刻。

患者，男，55岁，搬运重物后出现腰痛伴右下肢放射痛，放射范围为臀部、大腿后侧、小腿后侧、足背及足底，疼痛评分6分，就诊于外院诊断为腰椎间盘突出症，予以保守治疗后症状缓解不明显。图一腰椎正侧位X片图二核磁显示腰椎间盘突出偏向右侧压迫神经图三术中透视定位手术节段图四术中可见突出间盘图五减压后神经根图六术后7mm小切口，不用缝合直接皮肤拉链贴合，免拆线术后患者恢复顺利，4小时后可起床活动。

关节置换是目前治疗膝关节终末疾病的有效手段，但绝大多数患者膝关节有问题并不是全部的结构都完全破坏，常常表现为膝关节前面疼痛，或者内侧疼痛，或者外侧疼痛，在这种情况下，常常被推荐做全膝关节表面置换术。打个不恰当的比喻，就像家里屋子窗户破了个洞，那干脆把房子 拆了重新翻盖一个吧。其实这种选择也没错，因为全膝关节置换的术后效果和使用寿命是最有保证的。但话说回来，这种治疗手段是在关节部分损坏修复手段不佳的情况下的不得已选择，历史上也有很多的先驱和患者尝试过，但由于假体设计和手术技术的问题，没能够获得理想的效果。随着这两大问题的解决，目前膝关节内部分置换修复已经能够获得比较理想的效果，那应该如何选择呢？部分修复，要求修复置入的假体能够无和人体本身的结构匹配良好，达到像老房翻修一样，修旧如旧，但是目前的假体全部都是模块化设计 ，并不是个体化的，这就要求较高的手术技术，来尽可能不去过度松解破坏原来结构，而且还要把破坏的部分修复。这远比推倒重来要复杂。目前对于膝关节来说，可以进行修复的部分有髌股关节（也就是膝关节前方，如果走平路不疼，上下楼疼，下蹲疼，基本属于这个关节面有问题。）内侧间室或外侧间室（也就是单髁置换，单纯膝关节内侧疼痛或外侧 疼痛。）对于准备部分置换的患者，一定要严格评估其他的关节面有无问题，否则术后由于 其他间室的疾病进展，或者由于手术技术造成其他非置换关节面的压力增加，会大大加速关节退变的速度，反而得不偿失。

关节置换术后好多的大夫会告诉患者，你这个假体要是省着点用的话可以用的时间更久一些， 也许这辈子就不需要再换了，那换完人工关节什么算省着点用，每天做在家里不动可以吗？每天走一万步可以吗？游泳爬山去跑步可以吗？没有量化也没有更客观的指导，这个度在每个人的心中都是不同的，谨慎保守的患者可能甚至都不去散步遛弯了，每天担心磨坏了。关节置换的价值何在？客观地讲，髋关节和膝关节是不同的，髋关节在活动的过程中，股骨头和髋臼之间是滑动摩擦，就像把一本书按在桌子上使劲搓，在体重大的患者这种磨损会明显增加，早期的一批使用聚乙烯衬垫的患者目前已经可以看到磨损导致髋臼侧聚乙烯偏心，严重的患者可以磨穿聚乙烯将金属臼杯磨透，这也是为什么要定期随访的原因，但目前的新的陶瓷假体基本不存在这种情况，如果假体安装位置良好的话，亲水的陶瓷界面之间可以形成一层液膜，假体基本是不接触的，就像两块玻璃之间滴几滴水然后相互摩擦，滑动效果非常好，玻璃本身是不接触的。膝关节活动时的运动方式是滚动，股骨在胫骨上慢慢后滚，就像安了轮子的小车，这种磨损的消耗就更小了，而且新一代的假体聚乙烯垫片是超交联后的，其耐磨性能比起早期的假体大大增加，更是不用担心。所有的假体在出厂上市前都经过了严格的模拟机磨损测试，每500万次一个周期，严格测试磨损量，包括线性磨损率和容积磨损率，磨屑特征等等。那关节置换术后真正担心的是什么？别摔、别感染这才是真正需要关注的。

我应该对腰痛抱以多大程度的担心？—您不要往最坏处想。几乎所有人都会在某个时间发生腰痛。腰痛可能令人感到惶恐，但几乎都不严重。它通常会自行消退，需要紧急治疗或手术的情况极为少见。如果您有腰痛且有下述情况，则您应就诊：●近期发生过跌倒或背部损伤●腿部麻木或无力●大便或小便控制障碍●原因不明的体重减轻●存在发热或其他方面感到不适●规律应用糖皮质激素，如泼尼松●存在糖尿病或削弱免疫系统功能的医学问题●有癌症或骨质疏松病史您如果有以下情况，也应就诊：●您的腰痛严重到您无法处理简单的事务●您的腰痛在3-4周内未见改善腰痛患者需接受影像学检查吗？—可能不需要。严重腰痛患者往往会妄下结论，认为自己的腰部出现了严重问题。而事实是，大多数腰痛病例(即便疼痛剧烈)并非由严重问题引起。腰痛一般会自行消退，或经简单治疗即可消退。如果您因腰痛前去就诊，不要要求或期望立即接受影像学检查，除非您有上文所述的症状之一。大多数患者在腰痛的最初4-6周不需要影像学检查。大多数情况下，尽早安排该检查并无意义，因为无论影像学检查显示什么结果，大部分病因引起的腰痛在最初几周都会采用相同的治疗。即使不进行影像学检查，通过与您交流和进行体格检查，医生或护士仍能对您的疼痛有很多了解。

精彩导读：1、整体上讲，随着年龄的增大尿酸排泄的能力会逐渐减弱，所以即使正常人，随着年龄的增加血尿酸也会适当的提高，但尿酸高不一定就一定是痛风。【高尿酸血症(尿酸盐浓度超过细胞外液中尿酸盐溶解度)是痛风发生过程中共同且必要的致病因素，但其并不足以解释急性痛风性关节炎自限性发作或慢性痛风性关节病的临床表现。】2、减少尿酸的生成和增加其排泄是预防痛风的不二法门。忌口，多喝水！多喝水！多喝水！3、快速减低血尿酸可能导致痛风发作。从而导致患者药物治疗依从性的降低。4、乳制品和咖啡可以降低降低高尿酸血症的发生风险，但茶没有此作用。5、减肥！减肥！减肥！什么是痛风？痛风是关节炎的一种形式，是体内的一种代谢产物-尿酸因为产生过多，或者排泄过少导致的。尿酸是一种化学物质，在机体分解某些食物时产生。尿酸可形成锋利的针状结晶，累积于关节中并造成疼痛。尿酸结晶也可在将尿液从肾脏运输至膀胱的管道中形成。这些结晶可变成“肾结石”，引起疼痛和排尿问题。痛风的症状是什么？突然出现剧烈疼痛，最常发作的部位是足母趾、踝或膝。病变关节也常会变红和肿胀。通常仅有1个关节受累，但某些患者会出现多个关节疼痛。痛风往往更常在夜间发作。痛风为什么容易在夜间发作？体温较低、相对脱水以及相对较低的血皮质醇水平都可在夜间和清晨出现，而急性发作最有可能发生在这些时候。有针对痛风的检查吗？—有。为了检查您是否有痛风，医生或护士可从疼痛关节采集液体标本。如果他们在液体标本中发现了典型的痛风结晶，那么您就患有痛风。即使没有进行关节液检查，如果有以下情况，医生或护士可能仍会强烈怀疑您存在痛风：●您出现过1个关节(尤其是足母趾根部的关节)疼痛和肿胀●在发作间歇(至少在最早开始发作时)，您的症状可完全消失●您的血液检查显示尿酸水平较高如何治疗痛风？—现有一些药物可减轻痛风引起的疼痛和肿胀。不同的患者对于不同的药物反应不同，当您发现某种药物对您有效时，应确保随时备有该药，以便在感觉痛风即将发作时立即服药。如果您在症状发作时尽快服药，则痛风药物的治疗效果最佳。用于治疗痛风发作的药物包括：●非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)–这是一大类药物，包括布洛芬(商品名有Advil、Motrin等)和吲哚美辛(商品名：Indocin)。对于伴有肾病或肝病的患者或者存在出血性问题的患者，NSAIDs可能并不安全。●秋水仙碱–该药对治疗痛风有帮助，但它也可引起腹泻、恶心、呕吐和胃痛。●类固醇–可减轻肿胀和疼痛。这些类固醇药物并不是运动员用于增长肌肉的类固醇药物。类固醇有片剂和注射剂形式。有预防痛风发作的药物吗？—有，一些药物可降低将来出现痛风发作的几率，痛风反复或严重发作的患者大多需要使用此类药物。一般而言，这些药物均通过减少血液中尿酸的方式来起效。这些药物包括别嘌醇(商品名：Aloprim、Zyloprim)、非布司他(商品名：Uloric)和丙磺舒等。具体请咨询医生。我能自己做些什么来预防痛风发作吗？—能。如果您超重，减轻体重有助于缓解痛风。低嘌呤饮食，减少对于动物内脏、海鲜等摄入，健康饮食一般包括多吃蔬菜水果、全谷物和低脂乳制品。您还应限制含糖饮料和酒精摄入，因其可加重痛风发作。划重点：1、整体上讲，随着年龄的增大尿酸排泄的能力会逐渐减弱，所以即使正常人，随着年龄的增加血尿酸也会适当的提高，但尿酸高不一定就一定是痛风。【高尿酸血症(尿酸盐浓度超过细胞外液中尿酸盐溶解度)是痛风发生过程中共同且必要的致病因素，但其并不足以解释急性痛风性关节炎自限性发作或慢性痛风性关节病的临床表现。】2、减少尿酸的生成和增加其排泄是预防痛风的不二法门。忌口，多喝水！多喝水！多喝水！3、快速减低血尿酸可能导致痛风发作。从而导致患者药物治疗依从性的降低。4、乳制品和咖啡可以降低降低高尿酸血症的发生风险，但茶没有此作用。5、减肥！减肥！减肥！

（针对已经了解股骨头坏死且在不同治疗方法中权衡选择的患者及家属）经过治疗上千例股骨头坏死的患者得出的感触，仅代表个人观点，非学术文章，仅供参考。精彩导读：作为一名医生治疗方案的选择首先需要遵循无害的原则，股骨头坏死与癌症感染等不同，疾病本身并不要命，疼痛和跛行是其最典型的表现，即使对症止痛与通过外用支具也可以获得相对正常的生活方式，在选择尝试不同的治疗方法时，首先需要将眼光方放远一些，因为每一治疗都不是百分百可以治愈，每一次的治疗即使失败也不会对身体造成更大的伤害，不是拆了东墙补西墙，另外如果治疗效果不好，这次的治疗方法也不能给后续的治疗带来难度甚至灾难。......股骨头坏死主要好发于中青年，病因与激素使用、酒精以及外伤等有关，不同的患者坏死的原因以及坏死的部位和范围都不一样，最后的结果也有千差万别，如果不管，股骨头坏死的自然病程一般为1年到2年会逐渐进展到股骨头塌陷，当股骨头塌陷以后，由于负重和日常的活动，变形的股骨头会逐渐对髋臼侧造成磨损，最终导致髋关节发生骨关节炎。由于目前对于股骨头坏死的机制尚不清楚，针对股骨头坏死解释的假说也有很多种，如血管微循环栓塞，成骨细胞凋亡，股骨头内高压等等，于是针对不同的假说市场上有很多的治疗早期股骨头坏死的方法，对于血管栓塞目前有介入溶栓，口服阿司匹林，活血的中成药等等；针对骨细胞凋亡，目前有口服抗骨质疏松的药物，促进成骨的药物等等；针对股骨头内高压临床上有股骨头髓芯减压等，以及由此演化改良的髓芯减压加打压植骨，髓芯减压加带血管蒂的腓骨移植等等。还有一部分简单粗暴头疼医头脚疼医脚的如股骨头坏死旋转截骨术，缩头术等等。但对于晚期的股骨头坏死继发骨关节炎的患者目前统一的治疗方法都是髋关节置换。由于疾病本身有转归，而且人体自身会有修复，就像感冒发烧或不小心切破手指一样，在一段时间以后，身体会激活自身的修复功能，慢慢痊愈，更何况是有药物帮助下，所以各种不同的治疗方法都不乏有成功的病例，而大家看到的基本就是这些成功病例有选择的完美展现，冰山一角。手术种类和治疗方法的五花八门正说明了早期股骨头坏死目前尚没有一个有效的治疗方法，就像一些皮肤病小广告满天飞一样，而对于阑尾炎目前公认的治疗标准就是阑尾切除术，学术争议的出现也为股骨头坏死的不同治疗提供了依据和可能。由于身在大型的公立医院，接诊基本都是疾病的终末期，特别是合并有各种疾病的复杂患者（自身免疫疾病、SLE、阵发性睡眠性血红蛋白尿、肾移植术后等等），或者在经过外面各种治疗后局部条件很差的（全国大型公立医院的情况基本类似，都以终末期患者为主，所以主流的治疗大家听到的基本都是换关节）。也正是由于这种缺失使得其他的一些医疗机构按患者需求提供服务，这本身是一件好事，民营资本对于公立医疗的一个有力补充，但是好经都被念歪了，患者变成了摇钱树，患者病急乱投医什么都要尝试一下，各种治疗都来一遍，最后坏死进展到骨关节炎。作为一名医生治疗方案的选择首先需要遵循无害的原则，股骨头坏死与癌症感染等不同，疾病本身并不要命，疼痛和跛行是其最典型的表现，即使对症止痛与通过外用支具也可以获得相对正常的生活方式，在选择尝试不同的治疗方法时，首先需要将眼光方放远一些，因为每一治疗都不是百分百可以治愈，每一次的治疗即使失败也不会对身体造成更大的伤害，不是拆了东墙补西墙，另外如果治疗效果不好，这次的治疗方法也不能给后续的治疗带来难度甚至灾难。对于目前的治疗，从同行的交流和发表的学术文章，以及后期的再处理来看（因为看到了各种治疗的失败结局），我个人比较倾向于一下几种治疗：1、减轻负重（强烈推荐）2、物理康复训练（强烈推荐）3、阿司匹林及调节骨代谢药物（推荐）4、氨基葡萄糖（非软骨坏死不推荐）5、口服中药（找到靠谱的人或药物推荐）6、溶栓介入加各种干细胞，因子（钱多都不要尝试）7、中药熏蒸（钱多可尝试）8、体外冲击波等（钱多可尝试）9、股骨髓芯减压+植骨（推荐）10、股骨髓芯减压+自体腓骨植骨（推荐）11、钽棒植入（不推荐）12、股骨颈旋转截骨（强烈反对）13、关节置换（终末期强烈推荐）

https://v.vuevideo.net/share/post/3297794262436993587试着分享给大家一个新的假体，广大的髋关节疾病的患者有福了。之前已经做过手术的患者也不用太后悔早做早受益，改善生活质量。手术技术与假体设计真的日新月异。这是一个标准的全髋关节置换与双动全髋关节置换的模拟示意图，提示新的假体可以有效的增加髋关节活动的同时也可以减低患者关节脱位的风险。

手术对于每一个患者来说都不能说是一个愉快的体验，在疾病初来时的迷茫无助，就医时的忐忑辗转，手术前的紧张不安，术后的紧张焦虑，最后一切归于平静，仅留下那曾经的一个或隐或现的瘢痕和不经意间的酸胀提醒着自己曾经的过往。记得有位前辈的微信签名是“每一次手术操作都是把自己的技术、名字、人品雕刻在病人身上的过程 ”在从医路上慢慢走来的过程中，深有同感，因此不断的学习、改进、优化每一个步骤，感谢生在这个科技日新月异的时代，心中让患者那一抹瘢痕更淡一些，更美一些的想法能够在现在实现。大家心中对于手术瘢痕的记忆一直是粗大的蜈蚣爪一样，弯弯曲曲还疙疙瘩瘩，为了减少伤口的反应新的缝线和缝合方法不断被研究，间断缝合，连续缝合，皮内可吸收线免拆缝合，皮钉固定，而现在新的伤口闭合工具——皮肤拉链出现了，在对皮下组织进行仔细严密缝合以后，只需要将皮肤拉链粘贴在伤口两侧，对合伤口后轻轻一拉就可以关闭切口，不需要缝合，也免除了拆线的痛苦，没有可吸收缝线皮内吸收时的异物反应，没有难看的疤痕，一切都变得轻松顺利。全膝关节置换术后皮钉缝合 人工全膝关节置换术后X片（可见皮肤表面皮钉影）全髋关节置换术后可吸收线皮内缝合术后可吸收缝线伤口反应皮下缝合后皮肤拉链闭合切口右侧人工全髋关节置换术后（皮肤拉链有一定的适用范围，部分部位需谨慎）