刘平均医生的科普号

颈段椎管内外哑铃形肿瘤 90%以上为神经鞘瘤或神经纤维瘤 ,肿瘤多位于颈髓硬膜外腹侧及腹外侧，沿椎间孔生长至椎管外。因颈部局部解剖关系复杂 ,在外科治疗方面仍具一定困难 ,处理不当可发生椎动脉损伤、颈部神经损伤或瘤组织残余、及术后颈椎失稳等并发症。从2003年10月至2008年 2 月，我们采用前外侧入路切除颈段椎管内外哑铃形肿瘤4例，取得了良好效果，现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料本组男3例 ,女1例 ,年龄35～62岁。平均46岁，病程 3～12年，平均6.5年。颈部及肩部疼痛3例，单侧上肢肌力减退1例，四肢肌力减退1例，四肢肌张力增高1例，髌阵挛或踝阵挛阳性2例，腹壁反射减弱或消失4例，深反射活跃或亢进4例，Babinskis征阳性1例，躯体感觉障碍2例，颈部可见肿块1例，颈部扪及肿块3例。1.2 影像学表现本文4例中III期1例、IV期3例，颈椎CT检查示相应椎间孔扩大，椎体后外侧骨吸收（图1）。MRI示肿瘤均位于脊髓腹侧及腹外侧，并向椎管外生长(图2)，相应节段的椎管内外可见哑铃形等T1或略长T1及长T2信号影，边界清楚，脊髓受压移位明显，椎动脉受压可不显影，注射造影剂后瘤体均匀强化。肿瘤部位：C3～C4 2例，C4～C5 1例，C5～C6 1例。2 手术方法全部患者采用颈前外侧入路，气管内插管静脉复合麻醉，仰卧、充分伸展颈部。皮肤切口采用起自颈前正中线向外达胸锁乳突肌外侧缘，依次切开皮肤及颈阔肌。沿胸锁乳突肌及颈动脉鞘内侧分离达颈椎前方。显露前纵韧带、颈长肌，沿颈椎横突前结节向内分离、结扎切断颈长肌。高速磨钻磨除肿瘤上下颈椎横突前骨板、松解椎动脉并以橡皮膜牵引保护，磨除肿瘤前方残余的钩锥关节及椎体，显露肿瘤峡部及椎管内瘤体。切除肿瘤时，先椎管内、后椎管外，包膜外分离肿瘤硬膜间隙，有明确载瘤神经根不易剥离时可切断，以丝线缝扎瘤体内侧端向外牵引，边分离边双极电凝止血，峡部肿瘤切除时应注意保护椎动脉。本组4例椎管外瘤体均位于前中斜角肌间隙，沿臂丛生长，包膜完整，瘤体前方颈前外侧肌松弛，易牵开，分离即可切除椎管外部瘤体。肿瘤体积较大时，可在胸锁乳突肌外侧、前斜角肌后方钝性分离达瘤体外侧端，内外会师全切肿瘤，注意避免损伤臂丛及副神经。同种异体冻干骨椎间植骨内固定（图3~5），术后常规配戴颈围3 个月。3 结果肿瘤全切除4例，未发生手术并发症，术中出血平均约150ml，未发生难以控制的出血。本组4例均为硬脊膜外颈椎管哑铃型肿瘤，术中未发生硬脊膜破损，术后无脑脊液漏。病理检查示神经鞘瘤2例，神经纤维瘤2例。术后3～7 个月复查，枕颈及肩部疼痛消失，躯体感觉、运动恢复正常。随访6月~5年，肿瘤无复发，颈椎稳定性好（图6~8）。 讨论颈段椎管哑铃形肿瘤在临床上并不少见。由于颈椎管腔较宽，且上段颈椎管腔较下段更宽，又无颈膨大，所以颈段椎管内肿瘤生长空间较大，以致于肿瘤生长至很大时才出现临床症状，肿瘤早期临床表现多不典型，易被误诊为枕大神经痛、颈椎病等，同时由于肿瘤生长巨大，对周围结构压迫和破坏严重，可造成颈髓受压引起高位截瘫、呼吸肌麻痹，甚至危及生命。颈段椎管哑铃形肿瘤多为良性肿瘤，全切除后可能终身治愈，故一旦确诊，应及早手术，以尽早解除对颈髓的压迫，促进颈髓功能的恢复。颈段椎管哑铃形肿瘤与颈髓、椎动脉及神经根关系密切，可以压迫颈髓、包裹椎动脉及神经根，手术可能损伤椎动脉、神经根和颈髓等，还可造成术后颈椎失稳[1]，增加了手术全切肿瘤的风险，造成哑铃形肿瘤全切困难[2、3]。颈段椎管肿瘤传统手术方式多取俯卧位或侧卧位，后正中或改良后正中入路[3]。由于颈椎哑铃型肿瘤的椎管内瘤体多位于颈髓腹侧及腹外侧，切除瘤体时又不宜牵开或翻转颈髓，造成椎管内瘤体切除困难。由于椎管外瘤体显露不够充分，只能通过扩大的椎间孔切除椎管外少量肿瘤，椎管外难免肿瘤残留，从而造成术后肿瘤复发或需二期经颈前外侧入路再次切除残余肿瘤，给患者造成了两次手术的痛苦及经济负担。Yunten 等[4]采用前入路切除部分椎体, 显露椎动脉，一次性切除肿瘤，术后植骨, 重建颈椎稳定性。与传统手术比较，本组4例经颈前外侧入路切除颈椎管哑铃性肿瘤，无需牵开或翻转颈髓，向前向外翻转分离瘤体，无需牵拉硬膜。边分离边双极电凝止血，不朝向颈髓用力，无损伤颈髓之虑，切除瘤体椎管内部分方便。由于肿瘤压迫使椎动脉通常向前内侧移位，两者之间并不粘连[5]。直视下分离、显露椎动脉，不易损伤椎动脉，有利于彻底切除肿瘤峡部及椎管外部。切除椎间孔内肿瘤时，可能椎间静脉破裂引起汹涌的静脉出血，须在直视下电灼或用明胶海绵压迫止血。切忌在椎间孔内盲目电灼，可以避免损伤椎动脉及神经根。分离神经根与瘤体之间粘连，切除肿瘤峡部时术野清楚，本组无一例神经根损伤。颈前外侧肌肉相对松弛容易牵开，经颈前外侧入路一并显露切除椎管外瘤体方便。与传统手术比较，无需变换体位、两个手术切口。除颈阔肌、肩胛舌骨肌外，无需切断颈部其他肌肉，肌肉损伤小，出血少，术后易恢复。本组1例瘤体巨大，在胸锁乳突肌后外侧可明显看到皮下肿块，切除颈椎管哑铃型肿瘤椎管外部时，在胸锁乳突肌外侧、前斜角肌后方钝性分离达瘤体外侧端，内外会师全切肿瘤，注意避免损伤臂丛及副神经。由于颈段椎管哑铃形肿瘤多位于颈髓腹侧或腹外侧，引起椎体骨吸收，影响颈椎稳定性。传统手术切除瘤体峡部时需切除上下关节突，将进一步影响脊柱的稳定性，内固定重建对维持颈椎稳定性具有重要价值[6]。本组4例术中在颈椎骨吸收缺损部位行椎间植骨内固定，能便捷有效的重建颈椎稳定性，降低了术后颈椎失稳的风险。颈椎椎间孔偏椎管腹侧，颈椎管哑铃型肿瘤偏于颈髓腹外侧者较多，本组4例椎体骨吸收明显，经颈前外侧入路切除颈椎管哑铃型肿瘤，手术途径短。切除颈椎管哑铃形肿瘤应根据骨质吸收的部位、程度和肿瘤生长大小、形态及与周围结构的关系个体化选择手术入路。还可选择远外侧入路、颈外侧入路及前方入路[7]。总之，位于颈椎管前外侧、颈椎体骨吸收明显的III期以上颈椎管哑铃型肿瘤经颈前外侧手术入路肿瘤显露充分，周围结构可以在直视下辨认清楚，这样可以避免损伤颈髓、椎动脉及脊神经根等重要结构。该手术入路还有切断颈部肌肉少、损伤小、出血量少的优点，是手术切除颈段椎管哑铃形肿瘤较实用的方法之一。对于瘤体向后外侧侵犯椎板为主的颈椎管哑铃型肿瘤以传统手术方法为宜，不适宜经前外侧入路手术。参考文献：1 谢京城，王振宇，马长城，等.颈椎椎管内肿瘤术后稳定性研究.中华神经外科杂志，2008，24（2）：116-1192 王守林,王万明,王如密.跨椎管内外哑铃形肿瘤的手术切除.中国综合临床, 2001, 17(12): 888-889.3 杨治权,易善楚,彭泽峰,等.颈椎管内神经鞘瘤和神经纤维瘤的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志, 2003, 13(8): 484-4864 Yunten N, Calli C, Zileli M, et al. Chondrosarcoma causing cervical neural foramen widening. Eur Radiol, 1997; 7 (7): 1028-1030.5 Sen C,EisenbergM,Casden AM, et al. Management of the vertebral artery in excision of extradural tumors of cervical spine. Neurosurgery,1995, 36(1): 106-1166 肖建如，杨兴海，陈华江，等.颈椎管哑铃型肿瘤的外科分期及手术策略.中华骨科杂志,2006,26(12):798-802.7 古金海,何锦华,曹文锋,等.椎管哑铃形肿瘤的一期显微外科治疗.中国微创外科杂志, 2002, 2: 218-219.

CSM是由于颈椎椎体及相关软组织结构退变而导致的椎管狭窄、脊髓压迫和脊髓继发性损害疾病。颈椎前路手术减压植骨融合内固定已成为治疗CSM的常规术式，是一种有效的治疗方法。由于手术疗效的差异性，影响手术疗效的因素引起了广泛的关注【1~4】。回顾本院2003年8月~2008年12月颈椎前路手术治疗并获随访资料完整的CSM79例，分析CSM的前路手术疗效及其影响因素。1资料与方法1．1一般资料本院2003年8月~2008年12月收治并获随访的CSM79例，男性42例，女性37例；年龄23~73岁，平均51.5岁，其中≤40岁9例，41~50岁30例，51~60岁25例，＞60岁15例；病程3~120个月，平均19.8个月，其中≤6个月 27例、7~12个月 29例，≥12个月 23例；临床上表现为四肢有麻木乏力，走路踏空感，肌张力增高，以及上肢肌肉萎缩等典型CSM症状和体征。1．2影像学资料所有患者均行颈椎正侧位、侧位动力位X线片、颈椎CT和颈椎MRI检查。X线检查：颈椎生理弯曲减少或消失、椎间隙变窄46例，颈椎后凸畸形6例；发育性椎管狭窄15例；椎节严重退变骨赘形成31例。CT扫描：颈椎间盘突出，单节段手术48例，双节段26例，3节段5例。突出物最大矢状径占椎管矢状径50％以上17例。后纵韧带骨化症（OPLL）病变节段椎体后缘骨质增生，骨赘占椎管矢状径50％以上26例； MRI检查：79例病变节段硬脊膜前方均存在压迫；病变节段脊髓变形、变细（图1、2），T2WI病变节段脊髓内高信号23例，单节段15例，双节段8例。术后2~8周MRI复查了解硬脊膜膨胀恢复及颈椎管减压情况（图3、4）。1．3神经功能评估79例CSM按术前JOA评分将病情分为：JOA评分13~16分为轻度，40例；JOA评分8~12分为中度，31例； JOA评分≤7分为重度，8例。术后6月再次JOA评分，采用Hirabayashi等【5】法计算术后改善率：改善率=(术后评分—术前评分)／(17—术前评分)×100％。将疗效分为：改善率≥75％为优，改善率50％~74％为良，改善率25％~49％为可，改善率<25％为差。1．4手术方法及术后处理手术方法：取胸锁乳突肌内侧切口入路，切除病变节段椎体或椎间盘后，视后纵韧带的弹性决定是否切除。全部病例均行植骨融合颈椎前路钛板内固定。术后佩戴颈托保护3月，常规应用抗生素1周左右，必要时使用脱水剂及激素、神经营养剂，术后24h即开始四肢功能训练。2 结果2．1 手术疗效79例CSM经随访6~57个月，平均27.3个月。术后JOA评分改善率优47例，良11例，优良率为73.4％。2．2 年龄、病程、术前JOA评分、颈髓MRI T2WI高信号之间的关系分析79例CSM患者年龄与病程、术前JOA评分、MRI颈髓T2WI是否高信号之间的关系，结果年龄越大、病程越长、术前JOA评分越低、出现MRI颈髓T2WI高信号的机会越大，差异有统计学意义（P<0.05，表1~4)。2．3 年龄、病程、术前JOA评分、MRI颈髓T2WI高信号与疗效的关系79例CSM按年龄比较疗效优良率为：≤40岁组88.9%，41~50岁组83.3%，51~60岁组72%和＞60岁组46.7%，四组术后优良率比较表明，随着年龄增长，疗效变差，四组间差异有统计学意义（χ2=8.14，P<0.05）。79例CSM按病程比较疗效优良率为≤6个月组88.9%，7~12个月组72.4%和≥12个月组56.5%，三组术后优良率比较显示病程越长手术疗效越差，差异有统计学意义（χ2=6.69，P＜0.05）。79例CSM按术前JOA评分分组比较疗效优良率为轻度组85%，中度组67.61%和重度组37.5%，比较表明术前JOA评分对手术疗效有影响，术前评分越低，疗效越差，差异有显著性（χ2=8.55，P<0.05）。79例CSM中MRI颈髓T2WI信号增高23人，不增高56人，术后优良率分别为39.1%、87.5%，术前MRI颈髓T2WI高信号的CSM疗效明显较差，差异有统计学意义（χ2=19.55，P＜0.05）。本组79例术后2~8周颈椎MRI复查，硬脊膜囊膨胀恢复完全（图3、4），未发现硬脊膜囊膨胀恢复不全的病例。表1 79例CSM病程与年龄的关系年龄病程≤6月7~12月＞12月≤40岁62141~50岁1112751~60岁8116＞60岁249χ2=12.60，P＜0.05表2 79例CSM中颈髓MRI T2WI高信号与年龄的关系年龄高信号+－≤40岁1841~50岁52551~60岁916＞60岁87χ2=8.50，P＜0.05表3 79例CSM中颈髓MRI T2WI高信号与病程的关系病程高信号+－≤6月3247~121217＞12月815χ2=6.71，P＜0.05表4 79例CSM患者中MRI T2WI高信号与术前JOA评分的关系JOA评分高信号+－13~16轻度6348~12 中度1318≤7 重度44χ2=8.02，P＜0.0253 讨论颈前路手术对CSM患者减压效果好，创伤小，能直接切除硬脊膜前方致压物，受手术操作空间的影响，对压迫严重的骨性致压物切除术中损伤脊髓的风险较高[6]。分析可见，年龄、病程、术前JOA评分及MR T2WI高信号不但对疗效有影响，而且年龄、病程、术前MR T2WI高信号之间呈正相关，与术前JOA评分及术后JOA评分改善呈负相关。3．1 年龄病程相互关系及其对疗效的影响分析本组CSM患者年龄与病程间的相互关系发现，年龄越大者病程越长（表1）。可能由于本组病人大部分为山区居民，年龄越大的病人，行动越不方便，出现CSM早期症状时不能及时到有条件的医院就医导致了病程延长。随着年龄增长，病程越长，导致了疗效越差。国内外多数学者主张一旦确诊CSM，就要手术处理[2．3．7]。本研究病程≤6个月组，7~12月组，1年以上组术后优良率分别为88.9％、72.4％和56.5％，6个月内疗效最好，病程>1年者术后优良率仅为56.5％。因此认为CSM患者一经确诊，就应及早手术。3．2 术前JOA评分对疗效的影响术前JOA评分与术后改善率的关系也是一个研究热点。一般认为术前JOA评分越低，颈髓功能恢复越差。研究分析本组病例也证实了这一点，术前评分轻度40例、中度31例、重度8例，随访评价疗效优良率分别为85%、67.61%和37.5％。但是术前JOA评分高低有可逆性及不可逆性的颈髓功能损害之分，可逆性的颈髓功能损害彻底减压术后将恢复，本组8例JOA评分重度颈髓损伤的病例仍有3例恢复良好。分析认为JOA评分只反应颈髓损害的程度，并不能直接反应颈髓功能损害可逆与否。3．3术前MRI颈髓T2WI高信号对疗效的影响CSM术前MRI颈髓信号改变与预后的关系争议较大。Morio等[8]认为CSM颈髓T2WI高信号改变，提示该部位颈髓内水肿、炎症、神经胶质细胞增多和脱髓鞘改变，术后神经功能恢复较差；而Matsumoto等[9]认为有无颈髓T2WI信号改变疗效无统计学差异。本组术前MRI颈髓T2WI高信号23例，与T2WI信号正常的56例CSM疗效比较，优良率分别为39.1%、87.5%，后者疗效优于前者，差异有统计学意义（χ2=19.55，P＜0.05）。同时研究发现，T2WI高信号的CSM发生在压迫严重、病程长的病例较多（表3）。分析认为长期持续的颈髓受压更容易导致颈髓不可逆变性，MRI颈髓T2WI表现为高信号，疗效相对较差。3．4 硬脊膜囊膨胀恢复对手术疗效的影响能否彻底切除病变节段硬脊膜囊前方压迫因素直接关系到CSM颈椎前路手术的减压效果及最终疗效。受手术操作空间的影响，对压迫严重的骨性致压物切除术中损伤脊髓的风险较高[6]。为减轻或避免手术操作对脊髓的干扰，本组切除椎体及后纵韧带时，依据术前CT及MRI图像，选择先切除压迫相对较轻的周围部分，然后咬、凿、刮除压迫较重的中央部分，术中小指指腹感受后纵韧带的弹性，决定是否切除。后纵韧带弹性好，对硬脊膜囊无机械压迫可不予切除，否则彻底切除。在致压物周围椎管相对较宽的部位进入硬膜外腔，用小枪钳蚕食切除致压物周围部分、让压迫严重的中间部分致压物“漂浮”后再切除。本组遇后纵韧带与硬脊膜粘连时沿硬脊膜钝性纵向剥离，避免横向及前后牵拉硬脊膜，未发生加重颈髓损伤的情况。参考文献1. 贾连顺，徐印坎．手术治疗脊髓型颈椎病的长期疗效评价[J]．中国矫形外科杂志，2001，8(8)：735—736．2. Chagas H, Domingues F, Aversa A, et a1．Cervical spondylotic myelopathy：10 years of prospective outcome analysis of anterior decompression and fusion[J]．Surg Neurol，2005, 64(S1)：30—35．3. 鲁凯伍，金大地，王健，等．脊髓型颈椎病前路手术的远期疗效分析[J]．中华外科杂志．2006，44(16)：1091—1093．4. 胡文凯，王文军，王少波，等. 颈髓磁共振T2高信号改变对脊髓型颈椎病预后判断的临床意义[J]．南华大学学报医学版，2008, 36(4)：455—457．5. Hirabayashi K, Miyakawa J, Satomi K，et a1．Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament[J]．Spine，1981，6(4)：354—364．6. 方加虎，贾连顺，周许辉，等. 严重脊髓型颈椎病手术减压的安全术式探讨[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（1）：24—27.7. 袁文，贾连顺．老年人脊髓型颈椎病手术疗效分析[J]．中华老年医学杂志，2000，19(1)：29—31．8. Morio Y，Teshima R，Nagashima H，et a1．Correlation between operative outcomes of cervical compression myelopathy and MRI of the spinalcord[J]．Spine，2001，26(11)：1238—1245．9. Matsumoto M，Toyama Y。hhikawa M，et a1．Increased signal intensity of the spinal cord on magnetic resonance images in cervieal compressive myelopathy．Does it predict the outcome of conservative treatment[J]. Spine，2000，25(6)：677—682．