姜宇东医生的科普号

恶性肿瘤是死亡率第一位的肿瘤，据统计2000年全球有700万人死于恶性肿瘤。恶性肿瘤的综合治疗包括手术、化疗、放疗、介入治疗、生物治疗及中医中药等。现阶段恶性肿瘤还是无法治愈的，随着医疗技术的不断发展，恶性肿瘤患者的生活质量及生存时间不断得到提高。介入治疗是这其中最典型的代表，介入治疗就是在大腿根皮肤切1-2豪米的小口，穿刺股动脉，在在医学影像设备的引导下利用导管导丝技术，将导管送至肿瘤的营养血管内，将化疗药物直接地灌注到肿瘤内，杀死肿瘤细胞，并可以将肿瘤的营养血管栓塞，切断肿瘤的营养供应，“饿死”肿瘤细胞。这就是常说的的经皮动脉化疗栓塞。动脉化疗可以将化疗药直接灌注到肿瘤内，提高肿瘤局部的化疗药物浓度，研究表明，动脉灌注时肿瘤局部的药物浓度较静脉给药高2-6倍，而局部药物浓度增加1倍，其杀灭肿瘤细胞量可增加10倍以上，而且全身药物浓度减少，副反应减少。动脉化疗栓塞不仅是肝癌、肝转移癌的首选治疗，而且对肺癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌、食管癌及头颈部恶性肿瘤也有很好疗效。介入治疗不仅包括血管介入治疗，还有非血管介入治疗，射频消融是近年来发展的一种治疗恶性肿瘤的有效手段。射频消融是利用电子发生器产生中高频率的射频波，并将射频波转化热能，使肿瘤局部温度达到90℃--120℃，从而使局部癌组织细胞发生热变性和凝固坏死。对于小5cm的肿瘤可完全毁损，达到替代外科手术的作用。射频消融因具有创伤小，痛苦少，疗效确切，安全性高，并发症少，恢复快等优点，正越来越得到国内外专家的重视。治疗领域已从最初的肝癌发展到肾、肾上腺、肺、骨、甲状腺、乳腺等肿瘤。部分晚期恶性肿瘤所至食管、气管、胆管及肠管的恶性狭窄，严重危及病人的生命，选择金属内支架植入术，不仅提高了患者的生活质量，延长生命，而且为肿瘤病人的后续治疗提供了机会。目前介入治疗在恶性肿瘤综合治疗中发挥越来越大的作用。

大连市第三人民医院介入治疗科姜宇东：肝癌介入术后发烧是介入栓塞综合症的一种表现，是一种正常的病理反应，是栓塞肿瘤血管后肿瘤坏死吸收导致发烧，是一种好的反应，可以口服新廣片，1天3次，1次2-4片，从开始发烧吃到体温恢复到37.5度以下即可。如果持续发烧不缓解，就需要做超声或CT除外肿瘤坏死引起的肝脓肿。

目前肺癌的发病率和死亡率已经排在各种恶性肿瘤的第一位，2002年全球新发肺癌病例135万，死亡病例118万。肺癌的治疗首选手术切除，但多数患者发现患病时，已失去了手术时机，有的患者或因年龄、或合并其他疾病、或不愿外科手术，因而选择化疗或保守治疗。 我们知道肺癌主要是由支气管动脉供血,，支气管动脉多数从胸降主动脉发出，支气管动脉经过纵隔间隔，分支到气管、支气管、肺门及纵隔淋巴结，食管中段等。右支气管动脉直径约2.0mm，左支气管动脉直径约1.1—1.5mm。降主动脉直径约30.0mm。全身静脉化疗就是经外周静脉将药物送入心脏，再经心脏的“泵”功能将药物送至全身，只有少部分化疗药物经支气管动脉到达肿瘤内，所以静脉化疗必须足程足量，才能达到疗效。 现在给大家介绍一种新的化疗方法——支气管动脉灌注化疗结合全身静脉化疗。就是利用介入技术在大腿根穿刺股动脉，将导管送至肿瘤的供血支气管动脉内，将化疗药物直接地灌注到肿瘤内，杀死肿瘤细胞，动脉化疗可以将化疗药直接灌注到肿瘤内，产生“首过效应”，提高肿瘤局部的化疗药物浓度，研究表明，动脉灌注时肿瘤局部的药物浓度较静脉给药高2~6倍，而局部药物浓度增加1倍，其杀灭肿瘤细胞量可增加10倍以上，而且全身药物浓度减少，毒副反应减少，但对远处转移病灶作用较差。支气管动脉化疗联合静脉化疗就是将标准化疗方案的药物一半支气管动脉灌注，一半静脉化疗。这样不但提高了原发病灶的化疗疗效，而且对远处的转移病灶及潜在的转移灶进行了化疗。我院开展支气管动脉灌注化疗结合全身静脉化疗已有多年，均取得了极佳的疗效。

大连市第三人民医院介入治疗科姜宇东：1.DVT（下肢静脉血栓）的抗凝治疗华法林通常是一片半/天的量起服，前3天同时使用低分子肝素，3天后检测血凝常规PT及INR，延长到正常的2-3倍，停用低分子肝素，华法林降至1片/天口服。每天查血凝常规1次，至血凝稳定在PT及INR，延长到正常的2-3倍（如PT及INR，延长超过正常的2-3倍，可以1/4片逐渐减量），可出院，按此剂量1周检测血凝1次。华法林口服6月至1年，或血栓完全消失。现在站立及行走应该穿弹力袜。 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 10月27日突然左下肢肿胀、疼痛，当日到河南省人民医院检查确诊为左下肢深静脉栓塞，经过30天的住院治疗后，现在已出院，医生让服用华法林并严格监测用量，3天前服用一片华法林时抽血化验凝血四项指标，其中凝血酶原时间为16.1秒，参考值为16-22秒；凝血酶原活动度为63.8，参考值为60-120；INR值为1.28，由于INR未达到标准范围，后来我增加半片用量，每天服用一片半华法林，连续服用3天后今天抽血化验凝血四项指标，其中凝血酶原时间为20.3秒，参考值为9.6-14秒；凝血酶原活动度为44.9%，参考值为70-130%；INR值为1.78，未达到规定范围（两次指标不是在一个医院化验的）。 出院时彩超提示：左侧股总、股浅、股深静脉可见回声充填管腔，见稀疏血流信号，狭窄处宽约2.7mm，狭窄率67%，左侧腘静脉内见局部低回声附壁，范围约9.4*3.5mm大小，可见血流信号通过管腔。 请问：1、在这种情况下我是否不用考虑凝血酶原时间继续增加华法林的用量？ 2、凝血酶原时间和INR会因为仪器不同结果会有所不同吗？（两次抽血检查不是在同一个医院）

大连市第三人民医院介入治疗科姜宇东：溶栓一个疗程未溶开，肿胀已消，是因为侧枝循环建立，但未服用抗凝药，所以病情加重。应该口服华法林抗凝治疗，前3天 同时皮下注射低分子肝素，检测血凝常规PT及INR，延长到正常的2-3倍，1周检测血凝1次。华法林口服6月至1年，或血栓完全消失。现在站立及行走应该穿弹力袜。血栓形成时间较长，已机化，不建议溶栓。

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的肿瘤，多见于30-50岁妇女。分子生物学研究结果提示：子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。子宫肌瘤中雌激素受体和组织中雌二醇含量较正常子宫组织高，雌激素可促进子宫肌瘤增大，孕激素可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。 子宫肌瘤的患者主要临床症状是月经过多，继发贫血；腹部肿块；腹痛、腰酸、下腹坠胀和压迫症状-尿频等。目前子宫肌瘤的治疗主要有⒈全子宫切除术；⒉子宫肌瘤剔除术；⒊激素治疗；⒋子宫动脉栓塞术（UAE） 1993年法国Ravina医生开始研究子宫动脉栓塞术（UAE）对子宫肌瘤的作用，1995年UAE被认为是子宫肌瘤手术外另一种治疗手段。它利用微创技术，在大腿根部开个小口，将1.5mm粗细的导管送至子宫动脉，在子宫动脉注入栓塞剂。因为子宫肌瘤的血液供应比正常子宫肌层丰富，对血流产生虹吸作用，大部分的栓塞剂被吸附到子宫肌瘤血管网中，栓塞剂停留在肌瘤内，肌瘤的血管床被栓塞，造成肌瘤内部缺血坏死。表现为肌瘤细胞死亡，继而出现纤维化收缩，体积缩小，正常的肌层由于侧支循环形成而恢复正常血运。 子宫动脉栓塞术是一种安全、有效、简单、方便、损伤小的治疗方法。它有利于保留子宫的功能（正常月经），对正常生殖功能的影响较小。在临床症状的改善方面可达到外科手术切除相当的效果，并可同时治疗多发肌瘤，已成为除外科手术切除外的一种新的治疗方法。

答：⑴主要基于肝癌血供90%--95%来自肝动脉。⑵正常肝组织的血供70%--75%来自门静脉，仅25%--30%来自肝动脉。⑶结扎或栓塞肝动脉后，肝肿瘤血供减少90%，致使肝肿瘤缺血坏死，而正常肝组织血流只减少35%--40%。⑷肝动脉化疗灌注可使肝脏局部组织药物浓度高达全身浓度的100—400倍，而瘤区药物浓度则高于正常肝组织5—10倍。⑸肝动脉栓塞：化疗药物和碘油混合成乳剂注入肿瘤的新生血管和供养血管，一方面阻断了肿瘤的血液供给，另一方面化疗药物缓慢释放出来，持续地打击肿瘤。⑹肝动脉化疗和栓塞还可以诱导肝肿瘤细胞凋亡。

姜宇东，戚晓军，李贵阳，梁学卫，迟娜，丛陪生（大连市第三人民医院肿瘤介入治疗科，辽宁 大连 116033）[摘要] 目的 探讨选择性经支气管动脉灌注吉西他滨及卡铂并联合吉西他滨静脉化疗治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的疗效及毒副反应。 方法 对42例NSCLC患者第1天经支气管动脉注入吉西他滨和卡铂。第8天予以吉西他滨静脉化疗，每例均完成2-4周期后评价其疗效及毒副反应。结果 42例中完全缓解（CR）6例，部分缓解（PR）20例，总有效率61.9%，主要毒副反应为骨髓抑制，胃肠道反应。结论 经支气管动脉灌注吉西他滨和卡铂联合吉西他滨静脉化疗，是一种治疗非小细胞肺癌有效率高，有生存优势，毒副反应可耐受的方案。[关键词] 支气管动脉灌注 吉西他滨 非小细胞肺癌非小细胞肺癌（NSCLC）化疗采用吉西他滨和卡铂经支气管动脉灌注联合吉西他滨静脉化疗治疗NSCLS的报道不多。我们自2003年4月至2006年6月采用此法治疗非小细胞肺癌患者42例，获得满意疗效，现报道如下：1．材料与方法1.1 临床资料本组42例中晚期非小细胞肺癌，有可测量的客观指标；体力状态(ECOG)评分≤1，预计生存≥3个月。无血常规、肝肾功能及心电图异常。42例患者中，男31例，女11例，年龄为34—76岁，中位年龄59岁。所有病例均经纤维支气管镜检或肺穿刺活检病理证实为非小细胞肺癌，其中鳞癌23例，腺癌17例，腺鳞癌2例；按国际抗癌联盟(UICC)肺癌分期标准Ⅲa期14例，Ⅲb期19例，Ⅳ期9例。1.2 治疗方法第1天采用seldinger技术，经股动脉穿刺插管，选用5FCOBRA或5FMIK，选择性进入支气管动脉开口处，将非离子型造影剂8ml ,以每秒2ml速度行支气管动脉造影，重点观察肿瘤供血情况，并注意观察是否存在支气管动脉与脊髓动脉共干现象，及支气管动脉与肺动脉瘘，造影后进行支气管动脉内灌注化疗。化疗药物吉西他滨1000mg/m2，卡铂AUC (曲线下面积)=5，分别溶于100ml盐水中，逐一经导管灌注支气管动脉。有支气管动脉与肺动脉瘘时，先用明胶海绵栓塞瘘口后，再行支气管动脉灌注；如有支气管动脉与脊髓动脉共干，并难以超选时，选用SP导管超选至肿瘤供血动脉行化疗灌注。第8天采用吉西他滨1000 mg/m2，静滴。21天为1个周期，所有患者均至少接受2周期治疗，2个周期后评价疗效。1.3 评定标准全部患者治疗前后均检查血常规、肝肾功能及心电图，化疗前及2周期后复查胸、腹及脑CT，根据CT检查确定可测量病灶。客观疗效评价按照实体瘤的疗效评价标准(RECIST标准)分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定（SD）和进展（PD）。总有效为CR+PR，毒副反应按WTO抗癌药物毒副反应评价标准分0-Ⅳ度[1]。 2．结果2.1 近期疗效 42例患者中，CR：6例，PR：20例，SD：13例，PD：3例。总有效（CR+PR）率为61.9%。42例患者中位生存期13.6个月，1年生存率59.5%(25/42)，中位肿瘤进展时间8.4个月。表一 吉西他滨加卡铂治疗晚期非小细胞肺癌的近期疗效分期例数CRPRSDPDRR%Ⅲa期14463171.4Ⅲb期192106163.2Ⅳ期9044144.4合计4262013361.92.2 毒副作用主要毒副作用为骨髓抑制，中性粒细胞Ⅲ-Ⅳ度下降发生率：14.3%，血小板Ⅲ-Ⅳ下降发生率为11.9%，贫血发生率为7.1%，无粒细胞减少性发热及出血发生，经集落刺激因子（G-CSF）、白介素11（IL-11）治疗后好转。消化道反应较多表现为Ⅰ-Ⅱ度恶心呕吐，少数病人有腹泻、便秘，未见肝肾毒性。见表2表2 GEM+CBP治疗晚期NSCLS毒副反应（例）毒副反应分 级Ⅲ-Ⅳ级发生率（%）0ⅠⅡⅢⅣ中性粒细胞减少614165114.3血小板减少811184111.9贫血14187307.1发热28131000脱发29112000腹泻3840000便秘4020000肝功能异常4200000肾功能异常42000003．讨论肺癌为常见恶性肿瘤，发病和死亡率已居肿瘤病的首位。我国目前每年新发肺癌人数已达21万人之多，其中非小细胞肺癌占70％－80％。肺癌组织的血供主要来自支气管动脉[2]，选择性支气管动脉灌注化疗是治疗中晚期肺癌的新途径,。有研究表明，动脉灌注时肿瘤局部的药物浓度较静脉给药高2-6倍，而局部药物浓度增加1倍，其杀灭肿瘤细胞量可增加10倍以上[3]。支气管动脉灌注抗癌药物可进入肺门及纵隔内的淋巴结转移灶，故可消除近处转移并抑制肿瘤的进一步扩散。但局部灌注化疗对血液循环内的癌细胞和远处转移灶作用较差。因此联合全身化疗可弥补单用支气管动脉灌注化疗治疗的不足。吉西他滨是阿糖胞苷类似物，属抗代谢类抗癌药。通过嘧啶核苷酸磷酸化酶作用。发挥细胞毒作用，抑制DNA的合成，并可在DNA聚合酶作用下整合在复制的DNA上，形成错配，致DNA合成停止，从而抑制肿瘤细胞的生长。吉西他滨还有自我强化作用.进一步提高细胞内活性复合物浓度[4]。吉西他滨联合顺铂是目前晚期非小细胞肺癌一线治疗方案，有效率为37%--54%。由于顺铂较重的消化道反应及需要水化使相当一部分患者拒绝治疗。卡铂为第二代铂类广谱抗癌药，与顺铂相比抗瘤谱，疗效相似，但消化道反应轻，患者易耐受，是目前临床常用抗癌药。以其代替顺铂组成新的GEM/CBP方案，国外已有人进行了研究。吉西他滨联合卡铂治疗晚期非小细胞肺癌有效率为27%-50%，中位生存期11-13个月，1年生存率36%-54%[5]。本组42例晚期非小细胞肺癌患者，采用吉西他滨加卡铂局部灌注化疗加全身化疗取得了61.9%的有效率，中位生存13.6个月，1年生存率59.5%，疗效高于单纯全身化疗。其主要毒副反应为骨髓抑制，中性粒细胞Ⅲ-Ⅳ度下降发生率为14.3%，血小板Ⅲ-Ⅳ度下降发生率为11.9%，无粒细胞减少性发热及出血发生。经G-CSF，IL-11治疗后好转；消化道反应多表现为Ⅰ-Ⅱ度恶心呕吐，患者耐受性较好，未出现不能耐受的毒副反应，未见肝、肾功能损害。未见有脊髓损伤等严重并发症。本组结果表明，经支气管动脉灌注吉西他滨和卡铂，联合吉西他滨全身化疗，有效率较高，有生存优势，毒副反应可耐受故为治疗晚期非小细胞肺癌的一种较好方法，值得临床进一步研究使用。参考文献：[1] 周际昌. 实用肿瘤内科学. 北京:人民卫生出版社, 1999：22-24.[2] 单鸿,罗鹏飞,李彦豪,主编. 临床介入诊疗学. 广州:广东科学技术出版社, 1997:77-86.[3] Shimizu E, Nakaura Y, Mukai J，et al. Parmacokinetics of bronchial artcry infusion of mitomycin in patients with non small cell lung cancer. Eur J Cancer. 1991, 27: 1046-1048.[4] Shord SS, Faucette SR, Gillenwater HH, et al. Gemcitabine pharmacokinetics and interaction. With paclitaxel in patients with advanced non-small-cell lung cancer .Cancer Chemother Pharmacol, 2003, 54(4): 328-336.[5] Masotti A, Zannini G, Gentile A, et al. Activity of gemcitabine and carboplatin in advanced non-small cell lung cancer: a phase II trial . Lung Cancer, 2002, 36(1): 99-103.