常树建医生的科普号

大医精诚(原文) 唐·孙思邈 张湛曰：夫经方之难精，由来尚已。今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。而寸口关尺，有浮沉弦紧之乱；俞穴流注，有高下浅深之差；肌肤筋骨，有厚薄刚柔之异。唯用心精微者，始可与言于兹矣。今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，岂不殆哉？若盈而益之，虚而损之，通而彻之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾，而望其生，吾见其死矣。故医方卜筮，艺能之难精者也。既非神授，何以得其幽微？世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治，及治病三年，乃知天下无方可用。故必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉！ 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命，见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避险巇，晝夜寒暑，飢渴疲勞，一心赴救，無作工夫行跡之心，如此可做蒼生大醫，反之則是含靈鉅賊。自古明贤治病，多用生命以济危急，虽曰贱畜贵人，至于爱命，人畜一也。损彼益己，物情同患，况于人乎？夫杀生求生，去生更远，吾今此方所以不用生命为药者，良由此也。其虻虫水蛭之属，市有先死者，则市而用之，不在此例。只如鸡卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之处，不得已隐忍而用之，能不用者，斯为大哲，亦所不及也。其有患疮痍下痢，臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧凄怜忧恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也。 夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧，省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差，虽曰病宜速救，要须临事不惑，唯当审谛覃思，不得于性命之上，率而自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣。又到病家，纵绮罗满目，勿左右顾盼；丝竹凑耳，无得似有所娱；珍羞迭荐，食如无味；醽醁（línglù）兼陈，看有若无。所以尔者，夫一人向隅，满堂不乐，而况病人苦楚，不离斯须，而医者安然欢娱，傲然自得，兹乃人神之所共耻，至人之所不为，斯盖医之本意也。 夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德，偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。老君曰：人行阳德，人自报之；人行阴德，鬼神报之；人行阳恶，人自报之，人行阴恶，鬼神害之。寻此贰途，阴阳报施，岂诬也哉？ 以医人不得恃己所长，专心经略财物，但作救苦之心，于冥运道中，自感多福者耳。又不得以彼富贵，处以珍贵之药，令彼难求，自眩功能，谅非忠恕之道。志存救济，故亦曲碎论之，不可耻言之鄙俚也！

PD-1单抗+低剂量阿帕替尼治疗不可手术或转移性胰腺、胆道、及壶腹部周围癌的临床研究（II期研究）背景:化疗是治疗晚期胰腺胆道及壶腹部恶性肿瘤的重要手段，但化疗总体疗效较差，患者大多预后不佳。肿瘤自身血管的异常可以引起组织间灌注不足、低氧、低PH以及组织间液渗透压升高等，导致肿瘤微环境恶化，肿瘤微环境的恶化势必影响机体对肿瘤的免疫反应，造成局部机体免疫处于某种抑制状态从而介导肿瘤的免疫逃逸。抗血管生成药物的应用，在一定程度上能够使血管趋向正常化，重塑肿瘤血管微环境，促进T细胞聚集，对机体免疫起到正向调节作用，从而增强机体对免疫治疗和其他药物治疗的疗效。近期的研究提示低剂量的阿帕替尼（anti-VEGFR2 -TKI）可以调节肿瘤免疫微环境，减轻缺氧，增加CD8阳性T淋巴细胞浸润，减少肿瘤相关巨噬细胞的募集，和降低血清TGFβ含量。低剂量阿帕替尼联合抗PD-L1可以显著延缓荷瘤小鼠肿瘤的生长和延长生存期。国内一项研究使用PD-1单抗+阿帕替尼治疗了43例肝细胞肝癌和胃癌，客观缓解率达到了30.8% 。 我们在一例晚期胰腺癌腹腔转移患者中使用了PD-1单抗+低剂量阿帕替尼治疗，4程后患者肿瘤缩小，肿瘤标志物显著下降（治疗前: CEA 66ng/ml, CA199 3930u/ml; 治疗四程后：CEA、CA199均将至正常） 。因此，我们拟扩大样本以进一步观察PD-1单抗+低剂量阿帕替尼在胰腺、胆道及壶腹周围癌癌患者中的疗效及毒副作用。 内容:本研究为前瞻性、单臂、单中心观察性的真实世界研究。 主要终点：1) 总生存时间； 2) 无进展生存期。 次要终点：1) 客观缓解率, ORR；包括CR+PR 2) 疾病控制率, DCR; 包括CR+PR+SD 方案：PD-1单抗 +阿帕替尼注：本研究已在中国临床试验注册中心成功注册 联系方式：0510-88682309，或每周四上午门诊

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 体检时测出CEA值为6.8，想知道这种情况是确定有癌细胞吗？具体能查出是哪个部位的吗？无锡市第四人民医院肿瘤科常树建：不能单凭CEA做出是否有肿瘤的诊断，但要注意胃肠道及呼吸系统病变可能，最好做胃肠镜检查及胸部x-光检查，如不愿做就必须定期复查CEA（比如一月一次），如进行性升高且升高的幅度较大（比如成倍上升）那要高度重视，此时就一定要全面检查了。

贝伐单抗 Bevacizumab【适应证】 与氟尿嘧啶/叶酸联合或与氟尿嘧啶/叶酸/伊立替康（IFL方案）联合，用于一线治疗转移性结直肠癌，与某些化疗方案联合治疗晚期非小细胞肺癌【注意事项】 （1）一旦出现胃肠道穿孔应永久停用。（2）有影响伤口愈合的潜在危险。（3）治疗期间应监测血压，出现需要治疗的严重高血压时应暂停治疗，如果出现难以控制的高血压、高血压危象或高血压脑病时，应永久停用。（4）治疗前及治疗中监测尿蛋白，出现4级蛋白尿（肾病综合征）时应停用。（5）出现严重的动脉血栓事件应永久停用。（6）不用于已有中枢神经转移的患者。（7）曾有使用本品后出血的患者应永久停用。（8）发生充血性心力衰竭的风险增加，用药时应予关注。（9）妊娠期妇女应谨慎使用，哺乳期妇女应停止哺乳。【禁忌证】 对活性物质或辅料成分过敏者，对中国仓鼠卵巢细胞产品或其他重组人类或人源抗体过敏者。【不良反应】 胃肠道穿孔，出血，动脉血栓，衰弱，腹泻，恶心，疼痛，高血压，蛋白尿，伤口愈合减慢，可逆性后脑白质病综合征（RPLS），肿瘤相关出血，黏膜皮肤出血，血栓栓塞，充血性心力衰竭/心肌病，中性粒细胞减少，白细胞减少。【用法和用量】 静脉滴注：一次5mg/kg，每14天给药1次。用氯化钠注射液稀释，第一次滴注应在化疗后，时间应超过90分钟。之后给药可在化疗前或化疗后，如耐受性好，滴注时间可缩短【制剂与规格】 贝伐单抗注射液：（1）4ml：100mg；（2）16ml：400mg

1933年——成功实施首例肺癌全肺切除术。1950年——证实吸烟与肺癌的相关性。1960年代——研究发现化疗可延长肺癌患者生存期。1964-1969年——美国公共卫生署报告确实吸烟可引发肺癌。1980年代——系统性化疗联合或不联合胸部照射可有效治疗小细胞肺癌（SCLC）。1992年——联合化疗成为局限期小细胞肺癌的标准治疗方案。1993年至今——证实二手烟可引发成人不吸烟者罹患肺癌。2004年——表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）厄洛替尼、吉非替尼治疗敏感的患者中发现EGFR基因突变。2006年——贝伐单抗联合紫杉醇和卡铂可改善NSCLC非鳞癌患者总生存。2007年——非小细胞肺癌（NSCLC）患者中发现ALK染色体重排。2009-2013年——EGFR-TKIs吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼获准用于未经治疗的NSCLC患者和EGFR突变阳性患者。2010年——对于手术切除的Ib期以及II、III期NSCLC患者，标准治疗采用以顺铂为基础的辅助化疗方案。与胸片检查相比，每年低剂量螺旋CT检查可使既往或目前大量吸烟者因肺癌导致的死亡率下降20%。2011年——克唑替尼获准用于治疗ALK阳性的NSCLC患者。2013年——美国预防服务工作组（USTSPF）推荐低剂量螺旋CT。2014年——Ceritinib（色瑞替尼）获批用于ALK阳性的肺癌患者。

从上世纪30年代开始的50年里，美国胃癌的发病率和死亡率出现了戏剧性的、难以理解的下降趋势。1967年胃癌占癌症相关死亡原因的5.7%，预期2014年胃癌仅能占癌症相关死亡的1.9%。然而胃癌仍然是全世界癌症的第二大死亡原因。社会经济地位低的患者人群胃癌的风险更高。从胃癌发病率高或低的地区移民的人仍保持着他们对胃癌的原始敏感性，然而他们后代的胃癌风险与所移民地区的流行风险相似。这一结果提示，环境暴露（很可能年轻时就已开始）与胃癌的发病率有关，饮食中的致癌物质和幽门螺杆菌是主要的致癌因素。在过去的30年间，美国胃腺癌患者的5年生存率从15%增加到29%（表1）在过去的50年里，胃腺癌可进一步分为两种种类型：肠型，以胃窦部、小弯的溃疡型损伤（重于浅表性胃窦炎）为主要特点，经常由幽门螺杆菌感染引起；弥漫型，累及整个胃，多无粘膜溃疡，使胃失去膨胀能力（皮革胃），与E-钙黏蛋白表达的减少有关，并且通常预后较差。尽管大多数人的弥漫型胃癌的发病率相似，但肠型胃癌在胃癌高发地区更为多见，而在胃癌发病率降低的地区则很少见。能够编码细胞黏附蛋白的E-钙黏蛋白(CDH1)的胚系突变是一种常染色体显性遗传病，与年轻无症状携带者的弥漫型胃癌发病率升高有关。在过去的20年间，射线超声双重对比检查已经被CT扫描和食管胃镜检查所取代以用于评估患者上腹部不适。虽然胃次全切除术仍然是远端、肠型胃癌患者可选的术式，但现在弥漫型胃癌患者会采取术前化疗或放化疗，因为这些患者单纯手术的效果较差。在高发地区如亚洲，胃癌手术时都会常规清扫大量淋巴结。已有多项随机试验来比较这种叫做D2或D3的手术方式与只切除少量的淋巴结的手术方式的疗效。这些试验表明，更具侵袭性的手术的疗效的提高比较有限，可能的原因是D2/D3手术对肿瘤的控制效果被围手术期的并发症发生率和死亡率的增加所抵消。ASCO50年（1964 至2014年）胃癌领域人主要进展美国胃癌的发病率和死亡率呈持续下降趋势胃腺癌可进一步分为如下两种亚型： 肠型胃腺癌（萎缩性胃炎之后出现的胃窦部溃疡病变） 弥漫型胃腺癌（粘膜下浸润失去膨胀能力）幽门螺杆菌感染与肠道亚型相关调节E-cadherin钙黏蛋白(CDH1)发生种系突变与家族性胃癌相关D2/D3手术的疗效改善有限，其原因可能是对肿瘤的控制效果为围手术期的并发症发生率和死亡率的增加所抵消辅助放化疗可延长患者生存期表3总结了过去50年里胃癌领域的主要发现和进展

在1964年，对于胰腺癌我们还所知甚少，我们还未阐明它的病因，也不能对胰腺进行清晰的成像，当发现时几乎都已是晚期疾病。早期诊断的机会极其稀少，Whipple手术是当时唯一的治疗手段，在那个时代它称得上是一项复杂的手术，其围手术期并发症发生率和死亡率均很高，并且很少能够达到治愈疾病的效果。今天，尽管胰腺癌仍不失是一种凶险的疾病，仍然是美国四大癌症相关性死亡原因之一，但已出现明显的疗效小幅度的改善。借助于更精密的成像技术，临床医生能够观察胰腺，得益于内镜逆行胰胆管造影和经十二指肠穿刺活检等技术的进步，早期诊断也成为可能。除此之外，手术技术和术后治疗水平的提高，患者集中转诊到大型医疗中心，促使术后并发症发生率和死亡率均大幅下降。诸如黄疸、疼痛、体重下降、厌食和高凝状态等一系列问题也能够及早治疗。侵袭性症状的处理和腔内支架的合理使用（解除胆道梗阻或胃出口梗阻）使大多数患者的症状得到缓解。表1. 在过去的30年里，美国胰腺癌患者的5年生存率从2%小幅增涨至6%胰腺癌的标志性特征是致密纤维组织包裹肿瘤，这一特征阻碍了肿瘤组织的获得，并成为胰腺癌分子基础研究进展缓慢的原因之一。现在我们知道90%以上的癌症中可见RAS突变，但是迄今还没有甄别出其他主要的分子驱动基因。CA19-9是公认的胰腺癌血清标志物，在监测疾病的发展过程中可发挥重要的临床作用。最近，试验中出现了模拟人类疾病的转基因小鼠模型，它的出现可促进关于胰腺癌发生和进展的生物标志物研究的进展。流行病学研究发现胰腺癌的发生与肥胖有关，近期又发现它与II型糖尿病和吸烟的有关。在胰腺癌风险高于平均水平的家庭中进行的研究发现，此类家庭中黑斑息肉病、遗传性非息肉性结肠癌的发病率较高，BRCA1和（特别是）BRCA2基因突变的发生率也更高。基因测序研究揭露了胰腺癌易感基因，但是这些发现并未改变临床实践，还未确定在哪些个体中进行集中筛查可以获益。1985年（在这一年中胃肠肿瘤研究组认定氟尿嘧啶放化疗为标准辅助化疗方案）至1997年间（这一年生存期的延长和临床症状的控制优势促使FDA批准吉西他滨用于临床），治疗鲜见进展令人黯然神伤。在随后的几年中，研究显示吉西他滨辅助治疗有效，然而放疗在辅助治疗中的作用受到质疑。值得指出的是，今天同步辅助化疗研究显示患者的中位生存期为20—24个月，这一结果与胃肠肿瘤研究组1985年的报道没有太大差异。鉴于分期技术的改善，这一发现提示，目前治疗技术的改善非常有限，还不足以对该病的自然史产出明显的影响。表4. 过去50年里胰腺癌领域的主要发现和进展在1997年到2011年间，虽然做出许多尝试将吉西他滨与其他药物联合应用，但是晚期胰腺癌的治疗还是没有取得明显进展。然而2011年FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶、亚叶酸、伊立替康、奥沙利铂）和吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇方案引入后才改变了这一趋势。与吉西他滨相比，FOLFIRINOX方案的应用使缓解率提高了3倍多，并将患者的中位生存期从5个月延长至超过11个月，而且患者的生活质量也得到了提高。吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇方案的应用使患者的中位总生存期从5个月延长至8.5个月。我们尚不清楚是否其中一种化疗方案优于另一种，是否这两种辅助治疗方案都有效。但是这两种方案都有希望在未来5年内出现远远超过之前50年的进展速度。from 丁香园

1964年ASCO成立之初，医学界对结直肠癌的病因学还知之甚少，治疗方法大致仅限于对原发肿瘤灶的手术切除，以及用于转移性结直肠癌有一定效果的氟尿嘧啶。从那时起，结直肠癌的早期发现、预防和治疗取得了实质性进展，美国和大多数医疗资源丰富的国家的结直肠癌发病率和死亡率都随之出现了明显下降。观察性研究表明，结肠癌与摄食红肉、肥胖、缺乏体力锻炼等有关。常规服用阿司匹林似乎可以降低发病率。确诊为结肠癌的患者使用阿司匹林和增加体育活动或可降低复发和死亡的风险。诸如家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病结肠癌等家族性结肠癌综合征在临床和基因角度都已给出了详细的描述。高危家族遗传咨询服务介入可以对高危者进行综合评估和早期预防，从而降低结直肠癌的风险。目前，散发性结肠腺瘤被公认为癌前病变，恶变风险与息肉的大小、绒毛形态和外观等相关。因而，针对一般人群进行结直肠息肉和癌症常规筛查是可靠的措施，过去主要应用大便潜血试验检测，目前已开始使用乙状结肠镜和结肠镜检查进行直观检查。这些检查手段都可以降低癌症的发病率和死亡率。然而不幸的是，符合条件的人群实际进行筛查的比例并不太高，这很大程度上是由于对个人风险的误解、缺乏治疗保障和对内镜检查前肠道准备不适的忧虑造成的。最近几年出现的新技术CT结肠成像检查成为新的筛查方案，至少可以发现大的结肠息肉，与内镜检查相比，这项技术可能更容易被人接受。然而，长期的肠道准备、费用和缺乏具有阅片专业知识的影像学家等因素都可能会限制CT结肠成像技术的广泛使用。与粪便潜血试验相比，针对大便脱落上皮细胞进行DNA突变检查的特异性更高，但是不能排除直观鉴定并切除结肠异常细胞来源的必要。在过去50年里，最重要的进展在于发现了引起结直肠癌的分子通路，这一成绩归功于Vogelstein等和Markowitz等，Atlas癌症基因组图谱网络后来对其进行了重新定义。微卫星不稳定通路与突变或DNA错配修复甲基化有关，染色体不稳定通路与抑癌基因缺失或致癌基因突变有关。微卫星不稳定通路与染色体不稳定通路导致了特异性分子通路的变异，例如WNT, MAPK, PI3K, TGFB 以及 p53，进而引起了大部分结直肠肿瘤的形成。毫无疑问，在未来数年间，这些新发现将催生早期发现、预防和治疗的时代的到来。结直肠癌新诊患者的预后主要与肿瘤分期（TNM分期）有关。其他与预后有关的病理特点包括肿瘤穿孔、梗阻、侵犯神经或血管、淋巴细胞浸润、淋巴结转移的数量、切除标本中淋巴结的数目等，临床特点包括术前癌胚抗原上升，此外还有其分子特点。对于分子特点来说，某一DNA错配修复基因突变所导致的结肠中微卫星不稳定增高，预示着预后较好，也预示着对氟尿嘧啶化疗缺乏敏感性。BRAF突变是预后不良的独立预测因素，多基因表达的亚型分析试验似乎对改善II期结直肠癌患者的预后有益（而非治疗，目前而言）。结肠癌的主要治疗措施是外科手术切除肿瘤组织，多个前瞻性随机临床试验结果表明，腹腔镜结肠切除术的疗效与开放手术相似，而前者并发症发生率更低。始于上世纪80、90年代的一系列临床随机试验明确了III期结肠癌患者术后辅助化疗6个月的疗效，之后的主要进展就是氟尿嘧啶加亚叶酸方案中添加奥沙利铂。研究显示，在氟尿嘧啶加亚叶酸方案中添加伊立替康无益。然而令人不解的是，在化疗方案中添加贝伐单抗或西妥昔单抗都无益，尽管这两种药物在治疗转移性结肠癌时都是有效的。在过去的50年间，直肠癌的主要治疗手段日渐成熟，这主要得益于美国以外的国家所进行的前瞻性临床随机试验。降低和控制围手术期和远期并发症的最佳方法是全直肠系膜切除术，随后进行氟尿嘧啶或卡培他滨静注化疗和骨盆放疗，最后进行辅助系统治疗。随机试验对术前和术后放化疗的疗效进行了比较，随访11年后研究者发现，这两种方法的生存结局未见明显差异，然而术前放化疗的局部复发和远期并发症的风险更低。结肠癌和直肠癌的手术治疗，疗效与手术团队的临床病例数和手术经验有关，接诊临床病例数越多的诊疗中心，其疗效也越好。在过去的50年间，转移性结直肠癌患者的治疗状况出现了巨变，虽然大多数的转移性结直肠癌的患者仍然无法治愈，但是中位生存期从6到9个月延长至2年。20世纪70年代出现了可作为血清标志物的癌胚抗原，它用于疾病进展的检测很有效，可改善初始治疗完成后疾病复发的早期发现。2006年，ASCO临床实践指南推荐每3个月检测癌胚抗原一次，至少持续到初始治疗完成3年之后，一旦发现癌胚抗原水平升高，即需继续抗癌治疗。有高达25%的患者转移灶局限于一个器官（典型的是肝）可通过外科手术切除转移灶达到治愈的目的。其它的消融技术如射频消融术、冷冻消融术和局部放疗同样颇有希望，然而2009年ASCO系统综述表明还需进行更多的射频消融术的研究。对于发生更广泛转移的绝大多数肿瘤患者而言，系统化疗仍是主要的治疗选择。上世纪80年代的治疗研究项目主要聚焦于对氟尿嘧啶给药方案的优化，并通过添加亚叶酸增强疗效，并通过减少叶酸的使用从而达到增强氟尿嘧啶和靶向酶和胸腺合成酶的粘附性的效果。上世纪90年代，随着伊立替康和奥沙利铂的研究进展（研究发现这两种药物加入氟尿嘧啶、亚叶酸方案后均可延长转移性结直肠癌患者的生存期，最佳用法是静脉滴注），晚期结直肠癌领域引入了细胞毒性药物治疗方案。这些方案(如FOLFIRI和FOLFOX方案)在临床试验中的疗效相似，而毒性反应有差异。卡培他滨是一种氟尿嘧啶的前体口服药物，它出现于一系列转移癌的辅助化疗随机试验，该药的疗效与氟尿嘧啶化疗方案相似。另一个重要进展来自贝伐单抗添加治疗方案（氟尿嘧啶、亚叶酸和伊立替康方案，即IFL方案），贝伐单抗是一种抗血管内皮生长因子受体的单克隆抗体。临床试验比较了IFL加安慰剂VS. IFL加贝伐单抗方案的疗效，发现与安慰剂组相比，应用IFL加贝伐单抗方案的患者的中位总生存期从15.6个月延长至20.3个月，基于上述发现，美国FDA批准该药用于抗血管生成的一线治疗。其后的试验也都支持其与伊立替康和奥沙利铂等联合使用，目前该药广泛用于转移性结直肠癌患者的一线化疗。表皮生长因子受体EGFR单克隆抗体在治疗结直肠癌中表现出一定的效果。该药的研制和批准旨在用于经标准治疗后进展的EGFR表达阳性的转移性结直肠癌，但是现在西妥昔单抗和帕尼单抗的应用主要局限于KRAS野生型肿瘤患者（大约占结直肠癌的60%）。多个临床试验数据分析显示，这些药物治疗KRAS和NRAS基因（与BRAF类似的基因）突变的结直肠癌无效。该药对存在上述突变的患者甚至会产生不利影响。因此，不论是单药治疗还是联合化疗，在决策是否需要应用EGFR抗体治疗转移性结直肠癌之前，检测KRAS基因突变和其他RAS基因家族的突变均已经成为标准治疗程序。尽管贝伐单抗和EGFR抗体在联合化疗治疗转移性结直肠癌时都有效，但是若干临床试验结果显示，与化疗加贝伐单抗单独治疗相比联合靶向治疗药物的疗效更好。一项正在进行中的试验旨在直接比较贝伐单抗与化疗联用和西妥昔单抗与化疗联用治疗初治的转移性结直肠癌的疗效哪个疗效更好。最近完成的一项随机试验的初步报告表明，西妥昔单抗与FOLFIRI方案联合治疗KRAS野生型转移性结肠癌的疗效优于贝伐单抗。最近，又有另外两款靶向药物—阿柏西普和瑞戈非尼被批准用于晚期结直肠癌，然而其疗效一般，花费较高，该药用于晚期结直肠癌治疗的临床价值还存有争论。信源地址：http://d.dxy.cn/detail/6358050

1、连续使用可成瘾，需慎用。2、婴儿及哺乳妇女忌用，临产妇女禁用（因可经乳腺排出及分布至胎盘，可抑制新生儿及婴儿呼吸）。3、可引起眩晕、呕吐及便秘等不良反应。4、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺原性心脏病禁用；急性左心衰竭晚期并出现呼吸衰竭时忌用。5、颅内高压、颅脑损伤等病人禁用。6、肝功能减退者忌用。7、胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用，单用本品反而加剧疼痛。 8、在疼痛原因未明确前，忌用本品，以防掩盖症状，贻误诊治。9、对呼吸抑制的程度与使用吗啡的剂量并行，过大剂量可致急性吗啡中毒病人出现昏睡、呼吸减慢、瞳孔缩小针尖样，进而可致呼吸麻痹而死亡。

肿瘤患者镇痛治疗不推荐使用杜冷丁，但是由于吗啡对括约肌的收缩作用较杜冷丁强，故在肿瘤患者合并急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等情况时可以临时使用杜冷丁。特别是急性胰腺炎不宜使用吗啡，胆绞痛、肾绞痛如使用吗啡需与阿托品或654-2合用，单用吗啡反而加剧疼痛。