江南大学附属医院肿瘤科科普号

1 同时性可手术的结直肠癌合并肝转移（CRCLM）定义： 是指肝转移的出现距原发肿瘤诊断少于6个月。2 对于CRCLM，ESMO专家推荐如具有以下因素一项以上者即先行新辅助化疗再手术：1）转移灶大于3个2）肿瘤直径大于等于5CM3）转移灶出现距原发灶切除时间小于12个月者（包括同时性结直肠癌肝转移）4）原发灶伴有淋巴结转移5）CEA大于200ng/mL

肿瘤患者镇痛治疗不推荐使用杜冷丁，但是由于吗啡对括约肌的收缩作用较杜冷丁强，故在肿瘤患者合并急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等情况时可以临时使用杜冷丁。特别是急性胰腺炎不宜使用吗啡，胆绞痛、肾绞痛如使用吗啡需与阿托品或654-2合用，单用吗啡反而加剧疼痛。

无锡市第四人民医院肿瘤科常树建：首先全面检查。颈段食管癌（胃镜下肿瘤位于距门齿0-18cm）首选放疗+化疗。上胸段（胃镜下肿瘤位于距门齿18-24cm）、中胸段(距门齿24-32cm）、下胸段(距门齿32-40cm）食管癌首选手术治疗、术后酌情放化疗。供参考。

1 Tis;T1,N0，M0治疗措施： 观察2 T2,N0,M0治疗措施：观察3 T3,N0,M0 伴高微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复基因表达缺失(dMMR)治疗措施：观察4 T3,N0,M0 伴低微卫星不稳定性（MSI-L）或 微卫星稳定（MSS）以及不伴有高危复发风险治疗措施：观察，或希罗达或5-FU/Leucovorin化疗，或临床试验5 T3,N0,M0 伴有高危复发风险或T4,N0，M0治疗措施： FOLFOX;CAPEOX; FLOXF方案化疗，或临床试验，或观察6 T1-4,N1-2,M0治疗措施： FOLFOX;CAPEOX; FLOX方案化疗，或希罗达或5-FU/Leucovorin化疗

T3N0M0 （伴有复发高危因素：肿瘤分化级别3-4级、肠梗阻、活检淋巴结数目＜12个，脉管侵润）；T3N0M0伴局部穿孔、切缘阳性或不确定;T4N0M0。 辅助治疗：Capecitabine 1250mg/m2 每日2次，服2周休一周为一周期，共予8周期；或 5-FU/Leucovorin 6周期；或FOLFOX4 6周期; 或mFOLFOX6 6周期；或临床试验或观察。 病情随访:病史询问和体检：2年内每3-6月一次，然后每6月一次共5年;CEA检测：2年内每3-6月体检一次，然后每6月一次共5年（对于T2或更高级别病变）;胸腹盆CT（可选PET/CT）：每年一次共3年（适用于具有高复发风险的患者比如：T4病变、穿孔、脉管侵润、肿瘤中低分化）结肠镜：一年内复查；如果术前因为肠梗阻未行结肠镜检查的患者要在术后3-6月内复查； 如果复查结果异常，一年内需复查一次； 如果无腺瘤等病变，3年内复查一次，然后每5年一次。

辅助治疗：不必辅助治疗 病情随访：病史询问和体检：2年内每3-6月一次，然后每6月一次共5年;CEA检测：2年内每3-6月体检一次，然后每6月一次共5年（对于T2或更高级别病变）;胸腹盆CT（可选PET/CT）：每年一次共3年（适用于具有高复发风险的患者比如穿孔、脉管侵润、肿瘤中低分化）结肠镜：一年内复查；如果术前因为肠梗阻未行结肠镜检查的患者要在术后3-6月内复查； 如果复查结果异常，一年内需复查一次； 如果无腺瘤等病变，3年内复查一次，然后每5年一次。

本周蛋白（Bence-Jones protein，BJP）：1845年由一位内科医生兼化学病理学家Henry Bence Jones首次描述了这种蛋白，为单克隆游离免疫球蛋白轻链（病理状态下，轻链合成过多，则游离于血清中），本周蛋白是多发性骨髓瘤的典型标志物。

铁蛋白（ferritin，Fer）：是一种铁结合蛋白，存在于各组织，病理状态下释放入血液中。它不是肿瘤特异的标志物，但在多种癌症患者血液中，均有不同程度的升高。此外在一些良性疾病中亦可见血清铁蛋白的变化。血清铁蛋白增高和降低的临床意义如下：增高见于：1）急性感染或炎症；2）肝脏疾病或心肌梗塞早期；3）原发性血色病或含铁血黄素增多症及过多输血；4）急性粒细胞或单核细胞性白血病未缓解期；5）淋巴瘤；6）肝癌或乳腺癌晚期，肝癌患者的阳性率在70%以上，所以可辅助诊断肝癌。此外在进展性乳癌患者铁蛋白水平也有显著升高，且与病程有关。降低见于：1）缺铁性贫血2）营养不良。

β2—微球蛋白（β2—MG）是造血系统恶性肿瘤主要标志物，如慢淋、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。实体肿瘤(如胆管癌、多发性肝癌、 胃癌等)及非肿瘤疾病(如肾脏疾病、肝炎、肝硬化等)也可升高。 B 2-MG与浆细胞瘤数量成正比，并与骨髓瘤分期相关。在多发性骨髓瘤，β2—MG可用于判断预后.

目前，非小细胞肺癌靶向治疗中，ALK通路的治疗最为成熟，患者预后最佳。针对ALK阳性突变的靶向药物，目前已经有一代克唑替尼，二代塞瑞替尼、阿来替尼、布格替尼、恩沙替尼，三代洛拉替尼获批临床，另外四代ALK-TKI也正处于临床研究阶段，还有多种ALK-TKI药物也正在研究中。1、ALK阳性晚期非小细胞肺癌的靶向治疗研究进展有哪些？一代、二代ALK-TKI一线治疗的全球Ⅲ期临床研究均证实PFS获益显著，但OS数据还未成熟。PROFILE1014研究证实，一线克唑替尼疗效优于含铂双药化疗，PFS显著延长（中位10.9个月VS7.0个月，P＜0.001），客观缓解率（ORR）显著提高（74%VS45%，P＜0.001）。此外，对于二代ALK-TKIs，ALEX研究证实，一线阿来替尼VS克唑替尼，PFS为25.7（研究者评估34.8个月）vs10.4个月，ORR分别为82.9%vs75.5%；ALTA-1L研究证实，一线布格替尼vs克唑替尼，PFS分别为24.0vs.11.0个月；ASCEND-4研究证实，一线赛瑞替尼vs化疗，PFS分别为16.6vs8.1个月；eXalt3研究证实，一线恩莎替尼vs克唑替尼，PFS为25.8vs.12.7个月。总体而言，多项研究证实，靶向治疗优于化疗，靶向药物效果更好，但靶向药物之间也有一定差异。对于三代药物洛拉替尼，Ⅲ期CROWN研究结果表明，与克唑替尼相比，洛拉替尼显著改善了PFS（中位未达到VS9.3个月），3年PFS率达到了63.5%，可使疾病进展或死亡风险降低73%。无论基线是否有脑转移，洛拉替尼组的中位无进展生存期（mPFS）均未达到，显著降低疾病进展或死亡风险是70%以上。在基线有脑转移的患者当中，洛拉替尼跟克唑替尼相比，克唑替尼组中位PFS是7.2个月，洛拉替尼组中位PFS未达到；在基线无脑转移的患者当中，洛拉替尼组中位PFS同样未达到，克唑替尼组是11个月。CROWN研究中，洛拉替尼组显著提高全身以及颅内客观缓解率（IC-ORR），基线有可测量脑转移的患者当中，洛拉替尼的颅内完全缓解率（IC-CR）高达72%，也就是基线≥1个可测量的脑转移当中，IC-CR是72.2%，克唑替尼组是7.7%；基线任意脑转移的患者，洛拉替尼组IC-CR是59.5%，克唑替尼组是12.8%；由此可以看，作为三代ALK-TKI，洛拉替尼对脑转移有更好的疗效，对脑转移的控制效果比较好，明显比克唑替尼要好。CROWN研究还显示，无论基线是否有脑转移，颅内进展时间（ICTTP）结果证实洛拉替尼均可有效地遏制颅内的进展，意思是指，基线当中有脑转移的患者，洛拉替尼可以明显控制患者的脑转移；基线无转移的患者，那可以预防脑转移，也就是说如果一线洛拉替尼治疗，那么脑转移出现时间可能会很晚，就是洛拉替尼既可以治疗脑转移，又可以有效地预防脑转移的发生。除此之外，还有多种ALK-TKI抗癌药物正在研究，2022年ELCC和ASCO公布了多种的二三代的ALK-TKI的临床数据，比如ELCC2022年公布的三代ALK-TKI，代号SY-3505的临床研究数据发表；ASCO2022公布了二代ALK-TKI，代号WX-0593、SAF-189S，还有三代的ALK-TKI代号APG-2449的临床数据。还有四代的药物也正在研究中，比如TPX-0131，NVL-655。总之针对ALK靶点的靶向药物，像雨后春笋一般层出不穷，使患者未来有了更多选择以及更多治疗的机会。2、ALK阳性晚期非小细胞肺癌众多序贯方案当中，哪种方案最常用，哪一种方案能够带来更多的获益？一项入组275个患者的全球II期研究显示，一线克唑替尼治疗进展后序贯三代ALK-TKI，ORR率优于二代ALK-TKI序贯三代的ALK-TKI。也就是ALK融合阳性的患者，可以一线先让吃克唑替尼，病情进展以后再吃洛拉替尼。这样的排兵布阵方案要比二代续贯三代好。另外中国的一个回顾性分析也显示，克唑替尼序贯洛拉替尼，较一代序贯二代再序贯三代的OS更长，114个月VS58.5个月。当然临床上也有直接选择三代洛拉替尼一线治疗，可以为患者带来更好的生存获益。3、ALK-TKIs与其他治疗联合的模式可以看到，EGFR-TKI与抗血管生成治疗联合可以延长患者的PFS，在临床上被广泛引用，因为抗血管生成药物可以改变肿瘤的脉管系统，影响药物的递送和疗效，并且能够抑制肿瘤的生长。临床研究显示，抗血管生成药物与ALK-TKI联合具有协同作用，耐药性的细胞可以导致ALK-TKI治疗失败，ALK-TKI联合抗血管生成药物可以预防耐药性细胞的出现，延长患者的生存。另外还有ALK抑制剂使用的基础上联合局部治疗，包括放疗、消融以及手术等，ALK-TKI联合手术的治疗还没有被充分探讨，目前主要为病例报道或者小样本研究，有的ALK-TKI也用于新辅助治疗，等肿瘤缩小以后再进一步的手术。总之，“钻石突变”ALK一直是肺癌领域研究的热点，多个靶向药物的合理排兵布阵为患者带来显著的生存期延长，为肺癌实现真正意义上的“慢性化”提供希望。期待未来ALK阳性非小细胞肺癌的治疗有更多进展，也期待ALK-TKIs与其他治疗的联合能为ALK阳性晚期非小细胞肺癌的治疗带来更多新的突破，帮助更多患者延长生存、提高生活质量。