王玉东医生的科普号

药物剂量和使用方法急性副作用毒 性注意事项适应症1. 烷化剂/周期非特异性药物（作用于G0到有丝分裂的所有期别）烷化剂可以进一步分为： 氮芥类：均有活跃的双氯乙基集团，比较重要的有氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）等。其中环磷酰胺为潜伏化药物需要活化才能起作用。目前临床广泛用于治疗淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤，对乳腺癌、肺癌等也有一定的疗效。该药除具有骨髓抑制、脱发、消化道反应，还可以引起充血性膀胱炎，病人出现血尿，临床在使用此药时应鼓励病人多饮水，达到水化利尿，减少充血性膀胱炎的发生。还可以配合应用尿路保护剂美斯纳。亚硝脲类：最早的结构是N-甲基亚硝脲（MNU）。以后，合成了加入氯乙集团的系列化合物，其中临床有效的有ACNU、BCNU、CCNU、甲基CCNU等，链氮霉素均曾进入临床，但目前已不用。其中ACNU、BCNU、CCNU、能通过血脑屏障，临床用于脑瘤及颅内转移瘤的治疗。主要不良反应是消化道反应及迟发性的骨髓抑制，应注意对血象`的观测，及时发现给予处理。乙烯亚胺类：在研究氮芥作用的过程中，发现氮芥是以乙烯亚胺形式发挥烷化作用的，因此,合成了2，4，6-三乙烯亚胺三嗪化合物（TEM），并证明在临床具有抗肿瘤效应，但目前在临床应用的只有塞替派。此药用于治疗卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌，不良反应主要为骨髓抑制，注意对血象定期监测。甲烷磺酸酯类：为根据交叉键联系之复合成的系列化合物，目前临床常用的只有白消安（马利兰）。临床上主要用于慢性粒细胞白血病，主要不良反应是消化道反应及骨髓抑制，个别病人可引起纤维化为严重的不良反应。遇到这种情况应立即停药，更换其它药物。其他：具有烷化作用的有达卡巴嗪（DTIC）、甲基苄肼（PCZ）六甲嘧胺（HHN）等。环氧化合物，由于严重不良反应目前已被淘汰。环磷酰胺50-1500mg/m2单次IV恶心、呕吐恶心、呕吐骨髓抑制、脱发、膀胱炎保证摄入量，防止膀胱炎宫颈癌，卵巢癌，宫体输卵管癌异环磷酰胺每3-4周，7-10g/m2IV，3-5天同上，及生殖细胞肿瘤马法兰每4-6周0.2mg/(kg.d)口服，4天恶心、呕吐（大剂量）骨髓抑制苯丁酸氮芥0.1-0.2mg/kg.d，口服2.周期特异性抗代谢药物胸苷酸合成酶抑制剂：氟尿嘧啶（5-FU）、呋喃氟尿嘧啶（FT-207）、二喃氟啶（双呋啶FD-1）、优氟泰（UFT）、氟铁龙（5-DFUR）。抗肿瘤作用主要由于其代谢活化物氟尿嘧啶脱氧核苷酸干扰了脱氧尿嘧啶苷酸向脱氧胸腺嘧啶核苷酸转变，因而影响了DNA的合成，经过四十年的临床应用，成为临床上常用的抗肿瘤药物，成为治疗肺癌、乳腺癌、消化道癌症的基本药物。不良反应比较迟缓，用药6-7天出现消化道粘膜损伤，例如：口腔溃疡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等，一周以后引起骨髓抑制。而连续96小时以上粘腺炎则成为其主要毒性反应。临床上如长时间连续点滴此类药物应做好病人的口腔护理，教会病人自己学会口腔清洁的方法，预防严重的粘膜炎发生。二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨喋呤（MTX）、氨喋呤（白血宁）等。它们具有对二氢叶酸还原酶抑制作用，应用甲酰四氢叶酸（CF）解救MTX的毒性后，较大地增加MTX的剂量。它对治疗成骨肉瘤和头颈肿瘤以及某些免疫性疾病有效。其不良反应可引起严重的口腔炎、溃疡性胃炎、出血性肠炎、甚至肠穿孔而死亡；骨髓抑制与剂量和给药方案有关。临床上应做好病人的口腔护理，认真观察病人有无肠穿孔等严重的不良反应的发生，及时报告医生，做好抢救准备。DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷（Ara-c）、环胞苷，氯环胞苷，它们在体内变成阿糖胞苷三磷酸（Ara-CTP）后发挥作用，此反应由脱氧胞苷激酶催化。在白血病细胞及淋巴细胞中此激酶的含量较高，故它对白血病有选择作用，对DNA多聚酶有强大的抑制作用，而影响DNA的复制。一般剂量可以引起骨髓抑制、恶心、呕吐等不良反应但较轻，高剂量时有严重的骨髓抑制如白细胞、血小板降低和贫血，明显的恶心、呕吐、严重的腹泻，护士应根据病人出现的不良反应的类型做好病人的相应的护理。如做好预防感染、出血、腹泻的护理，减少不良反应带来的并发症。核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲（HU）、肌苷二醛（inosine dialdehyde）、腺苷二醛(adenosinediialde-hgde)、胍唑（guanazole）,包括胞苷酸、鸟苷酸、腺苷酸、胸苷酸还原成相应的脱氧核苷酸，最终阻止DNA的合成，通过抑制核酸还原酶的抑制。临床用于治疗慢性粒细胞白血病、恶性黑色素瘤、乳腺癌、头颈部癌、肠癌 、对银屑病也有效。不良反应主要为骨髓抑制。临床上应注意对血象的监测，预防感染。嘌呤核苷酸合成抑制剂：6-巯嘌呤（6-MP）为嘌呤类衍生物，由于6-GMP对鸟苷酸激酶有亲和能力，故6-TG最后可以取代鸟嘌呤，掺入到核酸中去。它可以抑制嘌呤合成中的反应。临床用于治疗白血病，也可作为免疫抑制剂，用于肾病综合征、器官移植、红斑狼疮。主要不良反应是骨髓抑制和消化道反应外还可以引起高尿酸血症，用药后要充分水化及碱化尿液，减少高尿酸血症的发生。抗肿瘤抗生素 抗肿瘤抗生素是由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质，是在抗感染抗生素研究基础上发展起来，在寻找抗结核药发现了放线菌素D（ACD）。ACD是第五个发现的有效抗肿瘤药物，也是第一个发现的抗肿瘤抗生素。 作用机理采用不同机制影响DNA、RNA及蛋白质的生物合成，使细胞发生变异，影响细胞分裂，导致细胞死亡。分为以下几类药物： 蒽环类抗肿瘤抗生素：阿霉素（ADM）、柔红霉素（DNR）、表阿霉素（EPI或E-ADM）、米托蒽醌（MTT、DHAD）、吡喃阿霉素（THP）。作用机制有与DNA结合；自由基的生成；与金属离子结合；与细胞膜结合。对几乎70%实体瘤有效，如乳腺癌、恶性淋巴瘤、肺癌、急性白血病等；但其心脏毒性和骨髓抑制成为限制剂量提高的主要因素，故临床上应用时注意做好心脏的监护，预防心力衰竭的发生。此药外渗引起组织溃疡坏死，临床使用时注意静脉的选择，加药时护士要守候在床旁，保证药物顺利走完，发现药物外渗及时停药拔针，给与局部封闭，金黄散中药外敷，减轻组织坏死程度。放线菌素类抗肿瘤抗生素：放线菌素D（ACD）。作用机制是 抑制RNA的合成。静脉注射时可引起静脉炎，漏出血管外可能导致组织坏死。用药注意事项同阿霉素。博莱霉素类抗肿瘤抗生素：博莱霉素（争光霉素）、平阳霉素（A5）。可引起皮肤反应，表现为色素沉着、皮炎、角化增后、皮疹等。还可引起肺组织的纤维化，用药期间应注意检查肺部，如肺底有啰音应停药。丝裂霉素类抗肿瘤抗生素：丝裂霉素A、丝裂霉素B、丝裂霉素C（MMC）。作用机制是与DNA形成双链间或链内交叉连结，从而抑制DNA合成。另外，MMC导致的氧自由基曾加也可能与抗肿瘤活性有关。此药不良反应有骨髓抑制，主要表现为血小板下降，用药时加强对血象的监测。药物外渗可引起组织溃疡坏死，用药注意事项同阿霉素。光辉霉素类抗肿瘤抗生素：光辉霉素（MTH）、橄榄霉素。作用机制是与DNA结合，抑制DNA依赖性RNA聚合酶，从而抑制RNA的合成。尚能阻断药理剂量维生素D的升血钙作用，并能抑制甲状腺对破骨细胞的作用。主要用于睾丸胚胎癌。其他抗肿瘤抗生素：链脲霉素（STT）。作用机制是能抑制DNA合成，并能抑制嘧啶核苷代谢和糖原异生的某些关键酶。临床主要用于恶性淋巴瘤、急、慢性淋巴细胞白血病和肾母细胞瘤等。主要副作用为骨髓抑制，临床应用时注意定期对血象的监测。2.1 S期特异性——抗代谢药5-氟脲嘧啶每周12-15mg/kg，最大剂量1g；一般作为联合化疗的一种，剂量为500mg/m2，IV偶尔恶心、呕吐骨髓抑制腹泻，脱发口腔炎肝肾功能不佳/骨髓抑制减量卵巢癌子宫内膜癌甲氨蝶呤绒癌：10-30mg/d,IV,5天卵巢宫颈癌：200-2000mg /m2,IV骨髓抑制腹泻，脱发口腔炎,偶见纤维化肾功能必须良好绒癌，卵巢癌宫颈癌阿糖孢苷200mg/m2.d×5天，ivgtt恶心、呕吐骨髓抑制卵巢癌（腹腔）阿霉素每3周60-100mg/m2,IV恶心、呕吐/发热，局部静脉炎，外渗可致坏死，红尿骨髓抑制腹泻，脱发口腔炎，剂量累积有关的心脏毒性静脉输液给药，随诊EKG和心衰的征象子宫内膜癌，输卵管、卵巢和阴道腺癌，子宫肉瘤2.2 M期特异性——长春花生物碱类＋鬼臼毒素2.2.1 长春花生物碱类抗肿瘤植物药指来源于植物的具有抗肿瘤作用的药物，其有效成分中以生物碱占多数，作用机制可归为以下三类： 用于微管和微管蛋白：长春碱和紫杉类。长春花碱（VLB）、长春新碱（VCR）、长春花碱酰胺（VDS）、去甲长春花碱（NVB）、紫杉醇（PTX）、泰索帝。抑制微管蛋白的聚合，而妨碍纺锤体微管的形成，使有丝分裂停止于中期；也可作用于细胞膜，干扰细胞膜对氨基酸的转运，使蛋白质的合成受抑，从而导致肿瘤细胞死亡。抗瘤谱广，主要用于各种实体瘤的治疗。长春碱类药物的不良反应为血液毒性、消化道反应恶心呕吐、周围神经毒性表现指（趾）尖麻木，四肢疼痛，肌肉震颤，腱反射消失；在应用过程中注意观察，可以用一些营养神经的药物。还可以引起局部刺激，出现组织坏死，在使用过程同阿霉素。紫杉类药物主要不良反应是过敏反应，在用药前先询问有无过敏史，服用抗过敏药物预防过敏反应的发生，使用中慢滴3-4小时，同时认真观察生命体征，注意有无过敏反应，发现过敏反应立即停药。输紫杉醇时应使用聚丙烯输液器，不可使用聚乙烯输液器。用于拓扑异构酶：喜树碱和鬼臼毒类。喜树碱（CPT）、羟基喜树碱（HCPT）、鬼臼乙叉甙（足叶乙甙，VP-16）。干扰DNA的复制。临床用于膀胱癌、大肠癌、原发性肝癌等很有效。不良反应主要为消化道反应，表现恶心、呕吐、腹泻等。做好消化道反应的处理。抑制肿瘤细胞DNA合成：三尖杉酯碱和靛玉红。用于治疗血液病，如急、慢性粒细胞白血病。不良反应有轻微的消化道反应如恶心、呕吐；血液毒性表现为全血细胞下降，注意对血象的监测。长春新碱VCR成人每周0.4-1.4mg/m2,IV,儿童每周2mg/m2外渗可致局部炎症麻痹，无力，反射消失，便秘，声嘶，痛静脉输液或注射防止外渗；肝病、神经系统疾病慎用子宫肉瘤，卵巢的生殖细胞肿瘤长春花碱0.1-0.15mg/kg.wk,IV同上，恶心呕吐，头痛、麻痹骨髓抑制，脱发，肌无力，轻度周围神经炎绒癌紫杉醇泰素/Taxol每3-4周170-250mg/m2,IV过敏反应，恶心，呕吐骨髓抑制，严重过敏反应，心脏毒性可能需要心脏监护卵巢癌2.2.2 鬼臼毒素依托泊苷VP-16第1、3、5天用100mg/m2，IV；每4周一次恶心，呕吐WBC减少，PLT减少，脱发，头痛，发热有骨髓抑制则降低剂量的25-50%滋养细胞疾病，生殖细胞肿瘤替尼泊苷2.3 G2期特异性——博莱霉素（抗生素类有放线霉素、丝裂霉素C、博莱霉素，阿霉素）博莱霉素10-20mg/m2,IV或肌注，每周1-2次发热寒战，恶心呕吐，局部疼痛和静脉炎罕见皮肤:色素沉着，增厚，指甲改变，溃疡肺:肺炎，纤维化，70岁以上或总剂量超过400mg更常见。淋巴瘤治疗的第1和2剂量时注意过敏，肾脏或肺疾要格外小心，开始治疗时需住院观察，总剂量不超过400mg。皮肤外阴和宫颈的鳞癌，绒癌3. 其它药物3.1 铂类作用靶点是增殖细胞的DNA，有类似烷化剂双功能集团的作用，可以和细胞内的碱基结合，使DNA分子链内和链间交叉键联，因而失去功能不能复制。高浓度时也抑制RNA及蛋白质的合成。包括顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、草酸铂（奥沙利铂，L-OHP）。在用药前先检查肾脏功能及听力，并注意鼓励病人多饮水或输液强迫利尿。对于严重的消化道反应恶心、呕吐应给于高效的止吐药物，并做好病人的饮食宣教，以少食多餐、清淡饮食为主；卡铂（CBP）克服了顺铂（DDP）消化道不良反应，但骨髓抑制较重，而且禁用NS，应使用GS，否则会引起比顺铂（DDP）更严重的肾脏毒性反应；草酸铂主要不良反应为外周神经毒性，表现为遇冷神经痉挛，所以病人在用药后一周内忌冷，以防喉痉挛引起窒息的严重并发症的发生。顺铂/DDP每3周50-100mg/m2,IV总剂量降低到500mg/m2可降低严重肾脏损害的可能。恶心呕吐多严重肾功损害，中度骨髓抑制，神经毒性只能在水化10-12h后用药，输注速度不能超过1mg/min；如果BUN超过30或肌酐超过2停药卵巢癌子宫体癌宫颈癌卡铂CBP每2-4周250-400mg/m2，IV推注或24h连续静脉滴注轻度恶心呕吐骨髓抑制，血小板减少有化疗史减量宫颈癌，卵巢癌及子宫癌达卡巴嗪DTIC80-160mg/m2.d*10天恶心呕吐骨髓抑制因恶心呕吐可能出现脱水子宫肉瘤恶黑瘤拓扑特肯1.5mg/m2.d*5天斑丘痒疹骨髓抑制中性粒细胞缺乏性发热卵巢癌3.2 激素醋酸甲羟孕酮400-800mg/wk,IM,或口服肝功异常要注意子宫内膜癌己酸孕酮1000mg IM，biw三苯氧胺10-20mg，口服，bid乳腺癌，对子宫内膜癌（转移性）也有效药物毒性及防治一、 血液系统毒性下次化疗前的计数剂量调整WBC（mm3）＞4000100％剂量3000-3999无骨髓抑制药物用100％，有骨髓抑制药物用50％2000-2999无骨髓抑制药物用100％，有骨髓抑制药物用25％1000-1999有骨髓抑制药物用25％≤999不用药PLT（mm3）＞100,000100％剂量50,000-100,000无骨髓抑制药物用100％＜50,000不用药二、 胃肠道毒性l 粘膜炎——抗真菌治疗（念珠菌很常见）l 坏死性肠炎（绝大多数为难辨梭状芽孢杆菌）——万古霉素（125mg,4次/天，10－14天）三、 皮肤反应药物外渗——皮肤坏死——糖皮质激素局部侵润注射，冰袋包扎，4-5次/日，3天全身过敏反应（尤其是泰素）：地塞米松 20mg，PO或IV，治疗前14h和7h 苯海拉明 50mg，IV，治疗前30分钟 雷尼替丁 50mg，治疗前30分钟西米替丁 300mg，治疗前30分钟四、 肝脏毒性——不常见五、 间质性肺炎——阿霉素、烷化剂和亚硝基脲六、 心脏毒性——阿霉素、另外环磷酰胺、丝裂霉素C七、 泌尿生殖道毒性——环磷酰胺、顺铂（水化＋甘露醇利尿，避免使用氨基糖甙类药物）八、 神经毒性——VCR、Taxol、DDPVitB6可减少这些毒性，化疗停止后会缓解。九、 性腺机能障碍——尤其是烷化剂降低常见副作用强催吐药的联合止吐方案药物剂量地塞米松20mg，IV恩丹西酮32mg，IV（可分次使用）胃复安3mg/kg IV（必要时每2h重复）苯海拉明25-50mg IV（必要时每2h重复）劳拉西泮1-2mg IV剂量的计算（体表面积计算的剂量较体重更佳）Mostellar公式（m2）＝wt×ht/3600 (wt:以kg计算的体重；ht:以cm计算的身高)以mg/kg表示的剂量×40＝以mg/m2的剂量常见化疗药物用药注意事项一．烷化剂：CTX：1.在室温中稳定，溶于水，但溶解度不大。水溶液不稳定，故应在溶解后短期内应用。2.可由脱氢酶转变为羧磷酸酰胺而失活，或以丙醛形式排出，导致泌尿系统毒性，故应用时应鼓励病人多饮水。大剂量用时得配合美司钠解毒。IFO：1.一般用盐水配伍，因代谢产物对泌尿系统有毒性，轻者可表现为血肌酐升高，高剂量可导致肾小管坏死，故必须用尿路保护剂美司钠解毒。2.用法及用量：美司钠与IFO的代谢产物结合，因而避免了膀胱炎的发生。其静脉注射排出较慢，所以每4小时给药一次。其剂量是IFO总剂量的60%。于IFO静滴的0、4、8小时静推。3.神经毒性：肾功能不全和既往用过DDP的患者可有神经毒性，是由于IFO的代谢产物氯乙醛引起的。病人表现为昏睡、意识不清，常在药物治疗期间内或停药后短期内出现。故应尽量减少镇静、止痛及麻醉药物同时应用。二．抗代谢药：5-FU：1.通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA合成。2.一般用糖水配伍。3.由肝脏代谢分解，经肾脏及呼吸道排出，在治疗前后应监测肝肾功能；监测尿量，成人每天1500ml以上，以免蓄积毒性发生。4.5-FU不能与草酸铂同时用，因为草酸铂与碱性溶液存在配伍禁忌，也不能通过一条静脉给药。健泽：1.一般用盐水溶解，已配置的溶液在室温下可稳定24小时。2.用100ml或250ml的溶液30分钟或40分钟滴完。延长药物滴注时间和增加用药频率可增加药物毒性。3.GEM和DDP联用时，应先用GEM，再用DDP。如果在DDP后应用GEM可加重骨髓抑制。三．抗肿瘤抗生素：PYM：1.对鳞癌有较好疗效，而肺毒性较低。2.与博来霉素成分相近，引起化学性 肺炎或肺纤维变的机会较小。ADM：1.其代谢产物配氧糖基与心脏毒性有关。目前认为总剂量不宜超过450mg/㎡。2.辅酶Q10、维生素C、E等由于可清除自由基，可降低心脏毒性。3.防止外渗，外渗可致组织溃疡、坏死，最好中心静脉给药。化疗时应进行心脏监护，应告诉患者尿液可变成红色。EPI：1.和ADM相似，但代谢产物配氧糖基产生少，心脏毒性小。四．植物来源的抗肿瘤药及其衍生物：VCR：1.盐水或糖水配伍均可。2.仅用于静脉注射，渗出后可导致局部坏死；防止药物溅入眼睛；使用时要避光。注意观察有无便秘、腹胀等肠梗阻迹象。3.对骨髓抑制和消化道反应较大而周围神经系统毒性大。用药期间应严格检查血象。注射局部有刺激作用，不能外漏。NVB（盖诺、长春瑞滨、诺维本）：1.主要用于非小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤等。2.必须溶于生理盐水。于短时间内即15-20分钟内静脉滴注，用生理盐水100ml+激素5mg前后冲管。对静脉有刺激性，宜用中心静脉注入，避免外渗。也可用利多卡因50mg在NVB输注前后进行冲洗，减少血管刺激。3.骨髓抑制较明显，主要是白细胞减少，多在7天内恢复。神经毒性主要表现为腱反射减低（约25%）及便秘（17%-40%）。羟喜树碱：（HCPT）1.作用机制为抑制DNA拓扑异构酶I。2.一般用盐水配伍。应缓慢注射，滴速快可引起心律失常。用药期间应鼓励患者多饮水，减轻膀胱刺激性。3.主要对肝癌、大肠癌、肺癌和白血病有效。PTX （紫杉醇）：1.对卵巢癌、乳腺癌、非小细胞肺癌有较好的疗效，对头颈癌、食管癌、胃癌等有效。2.盐水、糖水溶解均可。和DDP联用时先用PTX，可减轻骨髓抑制；与ADM联用时，先用ADM，后用PTX，可降低黏膜炎发生率。PTX滴完3小时后用ADM，500ml液体不少于3小时。3.必须用玻璃瓶来配，不能用塑料瓶和塑料管，否则紫杉醇有效成分会吸附在塑料瓶壁，降低效价。4.为预防过敏反应，在PTX用药前12小时和6小时分别口服地塞米松10mg，在静脉滴注前30分钟口服或肌内注射苯海拉明50mg，静脉注射H2受体拮抗剂西米替丁300mg。5.给药期间尤其输注开始的15分钟内应密切观察有无过敏反应。五．其他抗肿瘤药几辅助治疗药：DTIC（达卡巴嗪、氮烯咪胺）：1.主要用于霍奇金病、黑色素瘤和软组织肉瘤。2.为减少对血管的刺激，可用5%葡萄糖液25ml稀释后快速静脉注射。联合用药时，每次200 mg/㎡，静脉点滴30-60分钟，连用5天，3周重复一次。DDP：1.一般用生理盐水溶，500 ml需两小时内滴完。必须根据DDP的剂量进行水化利尿，记出入量。2.不良反应主要为消化道反应、肾脏毒性、骨髓抑制及听神经毒性，注意患者有无耳鸣，并及时停药观察。L-OHP、OXA（草酸铂、艾恒）：1.不与氯化和物同用，在其输液前后应输葡萄糖溶液。250 ml-500ml5%GS溶液要输注2-6小时。2.严禁用冷水洗漱和进冷食；禁止与碱性溶液配伍输注；在配置药液及输注时应避免接触铝制品。3.对大肠癌、卵巢癌有较好疗效，对胃癌、、非霍奇金淋巴瘤、头颈部肿瘤有一定疗效。对5-FU治疗无效的大肠癌病人，对铂耐药者仍有效。去甲斑蝥素：1.对肝癌、食管癌等细胞株的形态、增值有破坏或抑制作用，抑制肿瘤细胞合成。对骨髓细胞无抑制作用，并能升高白细胞。2.可用于联合化疗，与其他化疗药物联用能提高疗效、减少副作用。化疗临床需注意细节总结1 化疗药物的配伍1.1 必须用糖水配伍的：L-OHP、CBP、THP。(CBP和L-OHP据说在盐水中不稳定,可以变成cddp,所以必须用糖)1.2 一般用糖水配伍的：EPI、5-FU、CF (EPI我看书时好象EPI在生理盐水里更稳定，但在临床工作中，护士总说盐水里难溶解，一般还是在糖水里用，有人能给个解释吗)1.3 必须用盐水配伍的：VM-26、DDP（在盐水中稳定,有提倡用高盐配的）1.4 一般用盐水配伍的：VP-16、CTX、IFO、DTIC、HCPT、Gemzar1.5 盐水或糖水配伍的：ACNU、VCR、VDS、BLM、Taxol、Docetaxel顺铂用NS而不用GS并不是难溶或者不稳定。如果细胞外Cl离子浓度偏低，会有一部分顺铂分子的Cl代谢发生在细胞外，荷有氧自由基的顺铂分子不能进入细胞内，进而形成二聚体，从而造成脏器损害，尤其是代谢其的肾脏，因此最好是高氯环境，即3％的NaCL溶液配伍顺铂。Ｌ－ＯＨＰ与盐水可以形成沉淀，使Ｌ－ＯＨＰ迅速分解，所以必须用糖！2 预处理2.1 紫杉醇类:如特素,泰素,安泰素等。目的为抗过敏处理。2.1.1 化疗前12小时口服10mg地塞米松(国产地米一般为0.75mg,所以一般口服13片,即9.75mg),化疗前再用10mg地米静脉冲入,然后静滴400mg西米替丁,紫杉醇半小时前还需苯海拉明20mg,im。为防止过敏反应,在给药12小时和6小时前服用DXM20mg,给药前30-60分钟苯海拉明 50mg 口服及西米替丁300mg iv2.1.2 紫杉醇类:如特素,泰素,安泰素等的脱敏处理至关重要,对于预处理我们常这样做:地塞米松 10mg iv泰胃美 0.2 iv凯特瑞 3mg iv苯海拉明 10mg im (PTX输入前半小时给)2.1.3 泰素（紫杉醇）必须用玻璃瓶来配，不能用塑料瓶，否则紫杉有效成分会吸附在塑料瓶壁，降低效价。2.2 多西紫杉醇:如泰索帝,紫杉特尔,艾素。目的为预防液体储留综合征。于TXT药前1天开始使用,连用3天(地塞米松,8mg,口服,q12h)2.3 提到NVB这一类，我们是用利多卡因50mg在NVB输注前后对血管进行冲洗，减少血管刺激2.4 CPT-11如果第一次出现腹泻，第二次化疗前预先给予阿托品皮下注射0.25mg。年轻一点的病人可以第一次就预先给予阿托品。伊立替康,CPT-11:易出现乙酰胆碱综合征,需用阿托品0.25mg,皮下注射;延迟性腹泻,需用洛派钉胺(易蒙停),且用法为首剂4mg,以后2mg,每2小时一次,直至末次水样便停止后继续12小时,但最长不超过48小时.我们这里的习惯，在第一次CPT就打阿托品。其发生腹泻后会很危险。最大量用过360mg/天。2.5 长春瑞宾,NVB:应快速滴完,10~15min,滴完后再用NS 20ml+DXM 5mg静推,减轻血管刺激。2.6 异环磷酰胺,IFO:需用美施钠,用量为IFO的60%,于IFO静滴的0,4,8小时静推.2.7一个一般状况很好的病人,住院后接受检查过程中本是没有必要输液的,当然免疫支持除外,在这种状况下若不给些药物有些病人会感觉对其不是很关注,我们的处理办法是给予高糖加胰岛素输上几天,原因是胰岛素可以促进葡萄糖转化为糖原进入细胞, 这样对于化疗有增敏作用,当然具体效果很难说。化疗前我常常给病人半量激化液和低分子右旋糖苷+复方丹参，似乎病人更好耐受化疗，没有统计。3 化疗药物顺序MTX后6h再用5-Fu疗效好、毒性低；CBP后4h后用GEM疗效更好；DDP、GEM联合用药，GEM安排在d1、8，DDP放在d8，副反应少；PTX、DDP联合用药，先用PTX，后用DDP，否则骨髓抑制加重；PTX、ADM联合用药，先用ADM，后用PTX，可降低粘膜炎发生率。PTX、ADM 间隔4-24小时 。VCR 后8h再用CTX、BLM、MTX；先用5-Fu、VP-16或VM-26、紫杉类，后用DDP均可增加疗效，反之则减效。CPT-11和VP-16协同效应的机制为: CPT-11可以增加细胞内拓扑异构酶2mRNA的含量,导致肿瘤细胞内拓扑异构酶2过度表达,使用拓扑异构酶2抑制剂(VP-16)的细胞毒性增强,因此临床上要求CPT-11的使用先于VP-16,两者若同时使用则表现为拮抗效应。根据化疗药物的细胞动力学原理来安排的，大致可分为以下两种情况：1.序贯化疗 对生长比率较小、增值较慢的肿瘤，先用大剂量有效的CCNSA，大量杀灭肿瘤细胞，使肿瘤细胞总数减少后，驱动更多的G0期细胞进入增值周期，继而选用CCSA以杀伤重新进入增值周期的细胞，重复治疗则取得较好疗效。相反，先用CCSA杀灭周期敏感细胞，然后用CCNSA杀伤其他各期细胞，待G0期细胞进入周期时，可重复上述治疗。 2.同步化化疗 用CCSA在杀灭处于对此药物敏感时相的肿瘤细胞的同时，又能够延缓肿瘤细胞在周期中的进程，阻止细胞从某一时相进入下一时相，导致细胞在某一时相的暂时性蓄积，即部分同步化。（1）此时给与对该时相具有杀伤作用的药物或放疗，能明显增效；（2）此种阻止一旦解除，肿瘤细胞将同步进入周期的下一时相，此时如给与对这一时相具有杀伤作用的药物，也将明显增效。4 止吐4.1 我在临床使用的"化疗止吐五联":胃复安：1－3mg/kg，静脉使用易致锥体外系反应，可改为im或p.o 20mg tid, vitB6 0.2/ivgtt地米10mg恩丹西酮 4 mg iv安定2.5mg tidH2受体阻滞剂，如西咪替丁400mg iv、苯海拉明 10mg im或非那根 25mg im4.2 如果是急性呕吐（24小时内）可以考虑使用5-HT3受体阻滞剂，一旦超过24小时既是延迟性呕吐，必须使用激素来治疗4.3 化疗止呕一般就用5-HT3受体阻滞剂就可以拉.如果要加强的话,可在用5-HT3受体阻滞剂之前,可加用地塞米松10mg,静脉冲入,记得要用西米替丁护胃.医嘱可这样开:地塞米松10mg IVNS 100ml西米替丁0.4 IVGTT格拉斯琼 50ml IVGTT4.4 有时在用了5－HT3，DXM,胃复安之后，患者仍呕吐厉害时，我会给他肌注氯丙嗪25mg，但就是晚上起来小解时会晕晕乎乎。

子宫肌瘤的手术指征：1、症状明显导致继发贫血。2、粘膜下子宫肌瘤。3、疑子宫肌瘤肉瘤变。4、子宫大于孕两个半月大小。5、子宫肌瘤导致不孕。子宫肌瘤剔除术指征：有生育要求或年轻，子女较小需保留子宫者。子宫切除指征：子宫全切术适用于年龄大于40岁，无生育要求者。子宫次切术适用于年龄小于40岁，无生育要求者。大于45岁患者可建议切除一侧卵巢，大于50岁或已绝经者建议切除双侧卵巢。子宫附件切除的年龄（一）肌瘤切除术——主要用于45岁以下，尤40岁以下者。指征：不孕症妇女因无子女而作的手术；已有子女，肌瘤较大，直径大于6cm；月经过多，药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者。禁忌：肌瘤有恶变，伴严重的盆腔粘连，如结核或内膜异位症等；宫颈细胞学高度可疑恶性者。注意事项：肌瘤挖除术前最好有子宫内膜的病理检查，以排除子宫内膜癌前病变或癌变。术中注意肌瘤有否恶性变，有可疑时送快速切片检查。肌瘤挖除术切口的原则：1 子宫上切口以在子宫前壁为好，尽量少做切口，每一切口尽量多剜除肌瘤；2 根据输卵管和圆韧带确定子宫，切口远离间质部至少1cm；3 根据肌瘤长径确定切口方向；4 切口应尽量避免穿透子宫内膜。止血要彻底，特别注意瘤腔的封闭，避免损伤间质部输卵管，尽量做到子宫切口的腹膜化。子宫肌瘤剜除术主要危险在于出血，日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入，所以达足月时应做选择性剖宫产术。（二）子宫切除术——年龄定为45岁以上切除一般皆主张做全子宫切除，尤其伴有宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者。子宫全切或次切的选择，术前一定需行宫颈刮片、阴道镜等检查以排除CIN。且将其利弊告知患者，全切优点在于杜绝宫颈癌的发病，缺点在于一对盆底组织的支撑作用有影响，二对性生活有影响，因为失去腺体分泌致阴道干燥且阴道长度受影响。阔韧带子宫肌瘤、宫颈肌瘤以及腹膜后肌瘤与输尿管关系较为密切，手术时应特别注意，不可误伤，术前宜做静脉肾盂造影术，观察输尿管是否扩张，其走行如何，避免意外损伤。子宫切除术，以经腹为主；个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过于肥胖，腹壁有湿疹者，粘膜下肌瘤可考虑经阴道。经腹优点是：技术操作比经阴道简单，出血少；肌瘤大，附件粘连也能较易处理。不足之处为如有直肠膀胱膨出，阴道壁松弛者多需另行阴道手术。（三）附件处理——50岁以内者，能保留卵巢者应予保留；50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留（正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5～10年。子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除）。行保留附件者，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%，不高于未切子宫者。粘膜下肌瘤：大的粘膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血，一般常在输血改善机体情况后再予手术（单纯肌瘤切除或子宫切除术）。条件不允许，肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者，应经阴道摘除肌瘤，往往更有助于止血和纠正一般情况。已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤，切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁，先顺蒂尽量摸到根部用止血钳夹住，然后用剪刀从其下方剪断，如果肌瘤较大，可先锲形切开肿瘤；未脱出者，也可经腹子宫切开取出。术后处理应给止血药与抗生素，止血钳用纱布包住，固定24－48h。未孕者应避孕1～2年；日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入，足月时宜实行选择性剖宫产。肌瘤剜除术后还有复发可能，宜定期检查。粘膜下肌瘤手术方法分为四种：1 经阴道切除；2 经宫腔镜切除；3 经腹腔镜切除；4 经腹部切除。粘膜下肌瘤切除的同时应行子宫腔诊刮——子宫内膜和子宫肌瘤的病理检查。粘膜下肌瘤均存在下生殖道和子宫腔内感染，故围手术期应给予广谱抗生素控制感染；术前的局部处理和清洗比全身用药对防止术后感染更为重要。粘膜下肌瘤往往同时伴有不同程度的子宫底部内翻，故切断瘤蒂时应于蒂根部稍下方离断，如果手术时大量出血应警惕有无子宫壁或子宫血管损伤；为防止瘤蒂渗血可予以缝扎或宫腔纱布条添塞压迫止血。子宫肌瘤合并妊娠如无肌瘤嵌顿在骨盆腔、宫颈肌瘤，阻碍胎儿经阴道分娩者，原则应经阴道分娩，肌瘤留待产褥期后重新检查，根据情况处理，多发性肌瘤，患者本人又不愿保留子宫者，手术技术足以胜任，也可做选择性剖宫产子宫切除术。妊娠期子宫肌瘤红色变性应与其他急性腹痛疾患鉴别。对多数肌瘤红色变性不需立即手术治疗，患者可卧床休息，服止痛药及严密观察，多可逐渐好转。妊娠期如实行肌瘤剜除术，流、早产机会较多。如已足月，胎儿良好，仍应考虑剖宫产，子宫保留与否可根据上述原则处理。

美国FDA对盆腔器官脱垂和尿失禁手术使用网片发出警告：FDA是采用器械不良反应注册的数据库调查2005年1月1日到2010年12月31日之间的数据，数据显示在此期间共发生了3979例损伤、死亡和失效，其中7例是死亡病例。为此在2011年7月，美国食品与药品管理局（FDA）针对在盆底器官脱垂和尿失禁手术中使用网片发出警告，该警告称：采用经阴道网片修补盆腔器官脱垂发生严重并发症的情况并不罕见，对于POP采用经阴道网片修补手术的效果并没有显示出比传统的手术更有效。因此，FDA将继续通过不良事件报告、流行病学调查、与专业学会的合作以及产品上市后的调查来进一步了解网片的安全性和有效性。此警告有可能会在未来数年内影响到业界对于盆底脱垂手术方式的选择。

不孕的原因可能在女方，也可能在男方，或男女双方，但某些不孕的原因，目前尚不清楚，有待今后进一步研究（一般男性因素约占40%，女性因素约占40%，双方因素约占10-20%，但是仍有10-15%是不明原因的）。受孕是一个复杂而又协调的生理过程，它必须具备三个条件： ①有正常的生殖细胞（精子和卵子）。 ②精子和卵子能正常结合为受精卵。 ③受精卵能正常在子宫内膜着床和发育。 从女性形成健康的卵子并由输卵管拣拾，到男性精子经过女方的宫颈、宫腔，进入输卵管并与卵子结合，形成受精卵，最后受精卵发育形成胚胎，进而在宫腔内着床，这其中任何一个环节出现问题，都可能造成不孕。以下几个事项是拟就诊不孕症的女性患者需要注意的：一、何时需要就诊不孕症？国内外研究表明，一般每个有排卵的月经周期受孕机会仅为20-25%，生育能力正常的夫妇，有正常性生活不避孕1年的受孕机会为85%，2年为93%，（见表1）。但随年龄增长而降低，超过35岁的女性自然妊娠率明显降低。表1：正常夫妇受孕所需时间：未避孕时间 受孕机会1月 20-25%3月 57% 6月 72% 12月 85% 24月 93% 因此，既往教材认为，凡婚后夫妇同居≥2年未避孕而不怀孕者称为不孕症。但是综合国内外情况，目前生殖学会将新的不孕症定义为，凡夫妇同居≥1年，性生活正常，未避孕而不怀孕者称为不孕症。新的不孕症定义更为科学合理，该定义不强调是否“结婚”，因为结婚的时间不代表“正常性生活”的时间；其次，将时间定义为1年是比较合理的。二、目前不孕症的主要原因是什么？排在第一位的，首当其冲的是输卵管因素，输卵管疾病可占女性不孕的25%，是不孕的重要原因。输卵管的管腔闭塞、积水或粘连，均会妨碍精子、卵子或受精卵的运行。如下是导致输卵管疾病的主要因素：多次流产或清宫导致输卵管阻塞早性生活及性生活不洁、流产导致盆腔炎（附件炎）子宫内膜异位症的盆腔粘连（输卵管粘连）肺结核导致盆腔结核其次是卵巢因素，卵巢发育不全、黄体功能不全、卵巢早衰、多囊性卵巢综合征、卵巢肿瘤等影响卵泡发育或卵子排出的因素都会造成不孕。上述病因占了女性不孕症的50％。另外还有：阴道因素——因阴道闭锁或阴道中隔等先天因素引起性交障碍或困难，从而影响精子进入女性生殖道。宫颈因素——宫颈管先天性异常、闭锁或狭窄、息肉、糜烂、肿瘤、粘连等均可影响精子通过；宫颈粘液中存在抗精子抗体，不利于精子穿透宫颈管或完全使精子失去活动能力。子宫因素——先天性无子宫、幼稚型子宫及子宫畸形都会影响女性生育能力。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜炎症、内膜息肉、内膜结核、宫腔粘连等都是造成不孕的原因。先天性因素——严重的先天性生殖系统发育不全，这类患者常伴有原发性闭经。性染色体异常，例如特纳氏综合征，真假两性畸形等，染色体异常易造成的习惯性流产等。三、不孕症来诊前需要注意什么事项？1、直接表达许多不孕症患者羞于启齿，见了医生后，拐弯抹角说了半天，不好意思直接表达，这和我国的国情、诊室的环境有关。总结常见的几个方面如下：许多就诊的不孕症患者多表达为：月经不调、卵巢有了囊肿、盆腔炎症等等。如果不是不育症专业的医师有时就不会住院患者的真正目的。2、慎重选择医院，就诊持之以恒国内看不孕症的医院和诊所很多，需要患者慎重选择，此不多述。一旦选择了医院和医生，不要轻易更换，因为女性不孕症的检查项目有如下之多（当然不是所有的检查都要做，这就要看医生的习惯和专业，先在最短的时间做最主要的检查，仍不明确不孕症原因才继续查别的项目），很难在一次就诊就能够诊断不孕症的原因，我们多不主张在未明确诊断之前就给药。特别提醒各位女性患者：不要因为心情急迫就急于服药，明确诊断是很重要的。只有极少见的情况下我们才边检查边用药。女性不孕症的检查项目： Rh血型 抗精子抗体 抗心磷脂抗体 抗子宫内膜抗体 性激素 染色体 白带常规检查 宫颈分泌物淋球菌检查 宫颈分泌物衣原体检查 宫颈分泌物支原体检查 宫颈细胞学检查 生殖系统B超 子宫输卵管检查 腹腔镜或宫腔镜 3、夫妇同行上述男、女不孕症原因各占大约40％，因此最好是携丈夫同行，或者将近期的精液常规化验单带来也可。4、其它事项无需空腹来诊选择周一到周五的正常就诊时间初次来诊最好是月经一干净就来诊，以后根据医嘱来诊。四、常用检查的方法和意义？1、基础体温测定：清晨或睡眠6－8h后测量 无任何活动舌下5分钟临床应用：排卵——体温最低日（不很准确） 黄体功能不良——黄体期＜12天 黄体功能不全——黄体期T上升，或上升温度达不到0.3-0.5℃同排卵期后5－9天之间，单次血P＜31.8 nmol/L，或三次总和＜95.4 nmol/L 早孕——黄体期＞20天 2、女性不孕症血内分泌检测及其临床意义2.1 Ｇｎ———ＬＨ、ＦＳＨ检测卵泡早期的ＦＳＨ、ＬＨ水平,可以初步判断性腺轴功能。应在月经第2～3天进行,最晚不超过第5天,月经稀发及闭经者,如Ｂ超发现双侧卵巢无≥1ｃｍ卵泡、子宫内膜厚度<0.5ｃｍ,也可作为基础状态。若ＦＳＨ<5ＩＵ/Ｌ,ＬＨ亦<5ＩＵ/Ｌ,提示下丘脑垂体功能低下;若ＦＳＨ>40ＩＵ/Ｌ,ＬＨ亦>40ＩＵ/Ｌ,提示卵巢功能衰竭。ＦＳＨ在判断卵巢潜能方面比ＬＨ更有价值,基础ＦＳＨ>20ＩＵ/Ｌ,提示卵巢储备量下降。基础ＦＳＨ>80ＩＵ/Ｌ者,多需接受赠卵,方可获得妊娠。Mukherjee等认为ＦＳＨ:ＬＨ>3 6提示卵巢储备力下降,亦有作者认为该比值大于2即是卵巢功能不良的早期表现。高ＬＨ血症是ＰＣＯＳ的特征之一,一般认为>10ＩＵ/Ｌ即为升高,尤其是ＬＨ:ＦＳＨ>3(有人认为>2即有意义),提示ＰＣＯＳ,ＬＨ的升高不利于卵泡的发育。2.2 雌激素、孕激素月经第3天血Ｅ2(基础Ｅ2水平)是反映卵巢功能的重要指标,血Ｅ2水平降低提示卵巢功能不足,结合血ＦＳＨ和ＬＨ可初步判断病变在卵巢还是在下丘脑-垂体:Ｅ2低,而ＦＳＨ、ＬＨ高,尤其是ＦＳＨ高,提示卵巢功能衰竭;三者均呈低水平则提示病变在下丘脑-垂体。ＦＳＨ正常而Ｅ2升高是界于卵巢功能衰竭和正常者之间的中间阶段,即卵巢功能衰竭的前期;基础Ｅ2>293.6pmol/Ｌ时,无论年龄及ＦＳＨ如何,均提示生育力下降,在促排卵过程中,因卵巢低反应或无反应而造成的周期取消率增加,临床妊娠率下降。2.3雄激素若总Ｔ≥7nmol/Ｌ,提示卵巢或肾上腺可能有分泌Ｔ的肿瘤。Ａ>21nmol/Ｌ时提示有分泌雄激素的肿瘤。90%的DHEA来源于肾上腺,硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)只来源于肾上腺,故DHEA-S是反映肾上腺雄激素分泌的最好指标,正常育龄女性正常值为2.7～8.8nmol/Ｌ,>18.2nmol/Ｌ提示雄激素过多来源于肾上腺,部分PCOS患者有DHEA-S的升高。2.4 垂体催乳素(PRL)在月经第3～5天,早晨9时至10时采空腹血,正常值为5～25μｇ/Ｌ,>25μｇ/Ｌ为ＰＲＬ升高,首次发现ＰＲＬ略有升高,应排除影响因素后复查。ＰＲＬ>50μｇ/Ｌ时20%为催乳素腺瘤;达100μｇ/Ｌ时,50%有催乳素瘤的危险,故ＰＲＬ水平在50～100μｇ/Ｌ时,可选择性做垂体ＣＴ或核磁共振;ＰＲＬ>200μｇ/Ｌ,常存在微腺瘤,必须做垂体ＣＴ或核磁共振。五、最后的祝福作为医生，我们衷心希望每个女性不孕症患者都能早日抱上可爱的宝宝；但是孩子不是生活的全部，我们不希望患者为了怀孕而影响了生活质量。

PEP（persistent ectopic pregnancy）的诊断标准目前仍无统一的标准,综合有关PEP的不同报道,多数研究同意把术后β-HCG上升或异常缓慢下降作为有滋养细胞增生的指征。持续性异位妊娠的病因——PEP的发生除与停经时间有关外,与技术中的技巧亦有密切关系。输卵管妊娠时,多数滋养细胞限于输卵管腔面肌层的浅表层,少数可侵入管壁深肌层、浆膜层、甚至扩展输卵管外或血管内。如果是后者,再细致的保守性手术也可能残留滋养细胞。我们对患者的临床情况包括异位妊娠包块大小、位置、β－HCG水平等多因素的调查,发现包块直径及病理有无绒毛与是否发生此症很有关系,据文献报道,与停经时间也很有关系,孕龄越小,包块越小,发生此并发症的可能性越大。据推测,在比较早的异位妊娠,滋养细胞与输卵管壁之间的凝血块和出血少,尚未形成剥离面,使妊娠组织不易从种植面取下。也有个案报道, 虽然已经切除输卵管,但游离在腹腔内的滋养细胞可继续异地种植生长而发生此症。导致持续性异位妊娠的高危因素:早期异位妊娠停经时间<42天,包块直径<2cm。早期异位妊娠侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位间缺少一个明确的分界面,使得胚囊剥离更困难,不容易完全去除；术前血清HCG>3000IU/L或每天的增加量>100IU/L,孕酮>35.2nmol/L；原有异位妊娠史;存在盆腔粘连。持续性异位妊娠的诊断持续性异位妊娠表现为异位妊娠术后再次出现腹痛、腹腔内继续出血、盆腔包块、术后血β－HCG继续升高或下降停滞。诊断标准为:术后血β-HCG继续升高或术后2周血β-HCG仍大于25单位/Ｌ或术后2周内再次腹痛,后穹窿穿刺抽出不凝血并再次手术,术后病理证实输卵管内仍有滋养细胞或蜕膜组织。可发生在术后比较早或比较晚的阶段,一般发生在术后1～4周。术后监测血β－HCG可以帮助尽早的诊断,血β－HCG的诊断标准尚未统一。一些作者认为每72ｈ下降<20%,则诊断可以成立；一些作者认为术后12d血β－H CG应降至阴性,如下降<10%,应高度警惕此症发生；一些作者认为术前血β－HCG>3000mIU/ml或术后第2天、第7天>1000mIU/ml,第9天孕酮>1 5ng/ml,都是易发生此症的高危因素。我们认为术时取走了多数的绒毛组织,术后最初血β-HCG会下降,某一次值将不足以发现所有的患者,应随诊监测血β-HCG至正常值。预防措施1术前严格掌握保守性手术治疗的手术指征,详细询问病史及完善各项检查,重视高危因素,权衡早期异位妊娠行保守性手术治疗的可行性及利弊。2手术方式应根据患者术前的愿望,对侧输卵管的状况及术者的手术熟练程度等决定。腹腔镜下行异位妊娠保守性手术目前认为是治疗异位妊娠的最佳方法,但持续性异位妊娠发生率高于进腹手术者,与异位妊娠行MTX杀胚治疗失败率相近。3 输卵管切开术比伞端挤出术更易将胚胎组织完全去除,故手术中尽可能避免将胚囊从输卵管伞端挤出。术中既要充份取出妊娠物质,又要避免反复钳取过深引起出血、过度电凝严重破坏输卵管。4 需要注意的是有时妊娠的真正着床部位在输卵管膨大部位的近子宫端,在取出该部位的内容物时,必须探查近子宫端,有出血时更应仔细检查,以免错过种植部位。5切开输卵管前于近伞部输卵管系膜及同则子宫角部注射稀释后垂体后叶素共5～10单位,输卵管切开后,垂体后叶素引起的输卵管收缩往往使管腔内的妊娠物及凝血块自动剥离,甚至自动挤出切口,垂体后叶素还可减少出血,使创面清洁,有利于检查有否妊娠物残留,从而减少PEP的发生率,又减少了由于止血困难而切除输卵管的机率。6 术后预防性应用MTX治疗,可降低持续性异位妊娠的发生率。为了减少残存滋养细胞的生长及在其他处的种植,术中应仔细操作,彻底冲洗。有作者推荐异位妊娠保守性手术后24h内预防性地单次MTX(1mg/kg)给药,可以大大减少此并发症的发生,缩短了随诊时间。也有作者建议术前血β-HCG比较高的患者,对侧输卵管完整,可考虑行患侧输卵管切除术。血β-HCG低而且稳定下降的患者可以采用期待疗法；血β-HCG升高或下降停滞无症状的患者应争取用MTX等药物治疗,本组多数患者用药物成功治疗；如出现症状应及时手术治疗。根据当时条件选择腹腔镜或开腹手术,仍可行输卵管造口等保守性手术,但此时输卵管往往破坏严重,需行输卵管切除术。监测术后监测血β-HCG是至关重要的,每周至少1～2次。对异位包块直径≤2cm或停经时间<42d保守性手术后的患者要高度警惕,术后病理有绒毛,也不能排除发生此症的可能,术后病理未见绒毛,更应引起重视。定期hCG测定是监测的主要手段,要求每周测定血β-hCG水平。成功的保守性手术后血β-hCG下降速度与输卵管切除术无明显差异。大多数异位妊娠保守性手术后血β-hCG下降比术前低50%,术后12天下降至正常。同时注意患者有无突然出现的下腹痛、肛门坠胀或阴道出血等情况,据报道,持续性异位妊娠常在术后1周内出现输卵管破裂或内出血等症状。我们认为术后1月后患者月经来潮则保守性手术成功。

一.阴性（无癌或癌前病变） 正常范围内 良性细胞改变（包括感染和反应性）二.上皮细胞不正常 鳞状上皮细胞不正常1. 不典型鳞状细胞（ASC）1）不典型鳞状细胞，意义不明（ASC-US）2）不典型鳞状细胞，不除外上皮内高度病变（ASC-H）2. 鳞状上皮内病变（SIL）1）低度鳞状上皮内病变（LSIL）2）高度鳞状上皮内病变（HSIL）3.鳞状细胞癌（SCC） 腺细胞不正常1.不典型腺细胞 不能确定（AGC NOS）；2.不典型腺细胞 倾向瘤变（AGC “favor neoplasia”）；3.宫颈原位腺癌（AIS）；4.腺癌.三.其它恶性肿瘤巴氏五级分类法Ⅰ级：正常未见非典型或异常细胞Ⅱ级：炎症发现非典型但无恶性特征细胞Ⅲ级：可疑恶性发现可疑恶性细胞 1.性质不明，细胞可疑 2.怀疑恶性Ⅳ级：高度可疑恶性发现不典型的癌细胞，待证实Ⅴ级：恶性发现癌细胞，形态典型巴氏分类与TBS分类比较巴 氏 分 类TBS 分 类I正常范围II有非典型细胞（鳞状/腺细胞）IIILSIL（CIN I或HPV）HSIL（CIN II、CIN III/CIS）IVV浸润癌TBS分类诊断流程要点是：¨ 细胞学阴性者定期复查，涂片不满意需复查。ASC-US可以于３～６个月后复查，也可以行阴道镜检。¨ ASC-H应行阴道镜检。¨ LSIL和HSIL都应行阴道镜检，并于镜下行组织活检或颈管诊刮，其结果以CIN级别报告并采取相应处理。CIN I而HPV（-） 可以不治疗；¨ CIN I＋HPV(+) 应予治疗，可采用物理治疗（冷冻、激光、电凝等）；¨ CIN I、II 主要采用物理治疗，即对局部病变进行破坏性治疗。¨ LEEP主要应用于面积较大的CIN II和重度不典型增生；对于原位癌，根据病变程度和范围，行可靠的锥切组织检查和全子宫切除。

腹膜间皮瘤及原发性腹膜癌因为诊断的困难，常常在外科和妇科手术中发现。1908年Miller等首先报道了间皮瘤。1960年Wagner等首次提出间皮瘤的发生与接触石棉粉尘有关。有学者提出本病可能与放射性物质、病毒、遗传易感性及慢性炎症刺激有关，提示部分间皮瘤的发病与石棉无关。间皮瘤是一种高度侵袭性肿瘤，目前尚缺乏可靠的血清学肿瘤指标。澳大利亚Robinson等报告，血清可溶性间皮相关蛋白（SMR）有助于预测和诊断间皮瘤（Lancet2003；362：1612）。44例经组织学证实的间皮瘤患者中有37例（84％）SMR水平升高，而160例其他肿瘤、其他炎性肺病及胸膜疾病患者仅3例（2％）有SMR升高；在28名无石棉暴露史的健康对照中无１例出现SMR升高，而40名有石棉暴露史的对照中7例SMR升高，其中分别有3例和1例在1～5年随访期内发展为间皮瘤和肺癌。临床特征：在一般人群中发病率为1～2／百万，发病隐匿，早期多无症状，中、晚期当肿瘤生长到一定大小或累及胃肠道，才有腹痛、腹胀，腹水、盆腹腔包块等征候，但无特异性表现。若在腹水中找到有恶性特征的异型间皮细胞，有助于诊断，但阳性率极低，确诊需病理组织学检查证实。子宫间皮瘤(mesothelioma)子宫间皮瘤(mesothelioma)为盆腔腹膜肿瘤之一，由子宫浆膜间皮细胞发生。间皮细胞具有原始性和多能性，在增生发展过程中可形成各种不同组织类型。因此，文献中出现名称繁多，如腺纤维瘤、腺瘤、血管瘤样瘤和淋巴管瘤等。子宫间皮瘤罕见，多发生于中年或老年妇女。临床无特殊症状。其表现与子宫肌瘤相同，并易与子宫肉瘤相混淆。此瘤好发于子宫角部浆膜下肌层内，呈弥漫散布或形成索条、片块状。一般体积较小(＜3cm直径)，质硬，无包膜，切面呈灰白或灰黄色。镜检下瘤细胞呈立方形、梭形、圆形或多角形。细胞形态基本上有3种，即上皮样细胞、成纤维梭形细胞及多形性肉瘤样细胞。根据病理组织学形态，可分为浆液乳头型、单发纤维型和腺样瘤型。诊断：其表现与子宫肌瘤相同，并易与子宫肉瘤相混淆。在诊断原发性子宫间皮瘤之前，应排除其他器官的原发性间皮瘤。治疗方法：一般主张，对位于子宫壁间，体积小，镜检无特殊细胞异形者，施行全子宫切除术；若肿瘤较大，明显突出于腹腔或宫腔内，尤其是浆液乳头型者，应按照子宫恶性肿瘤的处理原则，采取广泛的彻底切除手术，并适当辅助放疗或化疗。卵巢外腹膜浆液性乳头状癌自1959年Suerdlou首次报道了1例卵巢乳头状囊腺癌样的盆腔腹膜间皮瘤以来，许多学者又陆续报道多例相似病例，如间皮瘤、原发性腹膜乳头状浆液性囊腺癌、多灶性卵巢外浆液性癌、卵巢外腹膜浆液性乳头状癌(EPSPC)等。BLCss报道250余例。国内罕见报道。卵巢外腹膜浆液性乳头状癌(extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma， EPSPC)是一种原发于腹膜间皮、有时可累及卵巢表面、呈多灶性发生的恶性肿瘤。早期多无症状，晚期可有腹胀、腹水、纳差等消化道症状，而消化系统往往找不到原发病灶，易误诊和误治，术后常误诊为卵巢癌。关于EPSPC的组织来源有两种：一是起源于胚胎时期性腺迁移途中残留的卵巢组织恶变，二是腹膜上皮和卵巢上皮具有潜在苗勒系统的间皮，当受到某些致癌因素刺激后发生癌变。至于EPSPC的确切病因尚不明了。Komatsu等认为，EPSPC的高危因素与上皮性卵巢癌相似，如不孕及高促性腺激素水平等。国内现大多采用美国妇科肿瘤学组(GOG)所制定的EPSPC的诊断标准（EPSPC的病理特征）：肿瘤多生长于盆腔及腹腔腹膜，形成多发性或多个肿瘤结节。双侧卵巢大小基本正常。组织学结构与卵巢浆液性囊腺癌一致，瘤细胞多为矮柱状，呈乳头状排列，常见砂粒体形成，分化程度较差。临床表现无特异性。由于EPSPC与上皮性卵巢癌相似，CA125均明显增高，可作为该瘤诊断标准之一。EPSPC的治疗，目前采用手术和化疗，由于EPSPC与乳头状浆液性卵巢癌(PSOC)起源相同，组织学特点亦相似，故常采用适用于PSOC的PAC方案治疗EPSPC。美国GOG推荐的化疗方案为顺铂75 mg/m2和环磷酰胺750 mg/m2，经腹腔或静脉化疗，每个疗程的间歇为21天，共6个疗程。一般认为EPSPC的预后较差。一、病例1 43岁，已婚。因月经量多，伴腹胀拟“子宫肌瘤、盆腔混合性肿瘤”于1998年12月4日收住院。入院妇科检查：宫增大如孕7周、质硬、活动欠佳。子宫右后方可及7 cm×6 cm×5 cm囊实性肿块，表面高低不平，可推动。B超示：子宫前壁见低回声5.5 cm×4.8 cm，子宫后方偏右见不规则暗区8.9 cm×5.9 cm内见少许分隔及不规则光团6.9 cm×5 cm,提示：子宫肌瘤、盆腔混合性肿块。于12月23日行剖腹探查术。术中见淡黄色腹水300 ml，子宫增大如孕8周，宫底偏右有7 cm×5 cm×5 cm凸起，子宫后壁陶氏窝有8 cm×6.5 cm ×5 cm实质性肿块呈乳头状、组织脆，无包膜，与宫颈、乙状结肠粘连。左圆韧带处有1.5 cm×1 cm肿瘤灶，双侧卵巢形态正常。即取圆韧带及陶氏窝处肿瘤灶冰冻切片，报告：腺癌。行全子宫双附件及大网膜、阑尾切除术。术中腹腔留置顺铂60 mg，病理：(子宫直肠陷凹)原发性腹膜乳头状腺癌(内膜样腺癌为主)Ⅰ级，子宫后壁下段浆膜周围炎，极少量间皮显示早期癌变，大网膜间皮反应性增生，见极少腺癌灶，子宫肌壁间平滑肌瘤，内膜息肉，双侧卵巢未见癌灶，双侧输卵管慢性炎症。术后用CP方案：环磷酰胺750 mg/m2静脉化疗，顺铂75 mg/m2腹腔化疗，共6个疗程。于1999年7月9日行二探加盆腔淋巴结清除术，术中肉眼未见肿瘤灶，病理检查淋巴结阴性。术后继用上述化疗2次，目前在随访之中，血CA125＜35 U/ml。二、病例2 41岁，已婚，因大便不畅，次数增多就诊，CT示：直肠粘膜下肿瘤；直肠镜检查：距肛门5 cm可见一粘膜下球形隆起，拟“直肠阴道膈肿瘤可能”于1999年6月7日住院。入院妇科检查：阴道后壁与直肠间可及7 cm×6 cm圆形实质性肿块，表面光滑，无压痛，肿块前端近左侧穹窿可及1 cm×1.5 cm结节，宫颈轻糜，宫体中位。肛查：直肠前壁有7 cm×6 cm肿块，表面光滑，凸向后壁，手指可通过，指套无血染。于1999年6月16日行剖腹探查术。在子宫直肠间有一10 cm×8 cm×7 cm囊实相间肿块、表面高低不平，与骶前及左侧盆壁浸润。因切除肿块有困难，故行肿块穿刺术。病理为腺癌细胞。股动脉插管介入化疗2次，顺铂80 mg，阿霉素70 mg。于8月8日再次手术，双卵巢肉眼观正常。乙状结肠与直肠交界有二处肿块，分别为3 cm×2 cm、2 cm×2 cm，质硬与宫颈后壁粘连，且向左侧宫旁组织及左侧盆壁浸润。阴道后壁与直肠前壁间有6 cm×5 cm×5 cm肿块，表面光滑，质硬，活动度差。行全子宫双附件切除加Hartman 氏手术。病理为(子宫直肠窝)卵巢外浆液性乳头状囊腺癌(砂粒体癌)，肿块8 cm×5 cm×5 cm，肿瘤浸润乙状结肠浆膜层，肠壁旁淋巴结5/11(见有癌转移，左卵巢浆液性乳头状瘤局限于卵巢外膜)。术后腹腔化疗一次，丝裂霉素8 mg、5氟脲嘧啶1 g、顺铂80 mg。目前在随访中。三、患者61岁，已婚。因肛门坠胀感2月余就诊，伴有里急后重感，无脓血便，无明显腹痛，以“直肠包块”住外科就诊。体格检查：浅表淋巴结无肿大，腹平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，移动性浊音(-)。肛诊：指进3cm，12点处触及一质硬包块，轻触痛，较固定，上界不清，肠外生长，肠粘膜光滑，指套无血。B超：子宫4.9cm×4．9cm×2．2cm，子宫外后方有6.5cm×2．3cm强回声光团。提示：盆腔包块。CT检查：直肠前壁肿瘤。入院后行剖腹探查术见子宫小于正常，光滑，右附件(－)，直肠窝左侧有一直径9～10cm的包块，不光滑，质脆，与左侧附件、直肠、盆壁有粘连。盆腔腹膜、直肠各有2cm大的结节，大网膜及肝脾周围未触及结节。术中快速病理：卵巢浆液性乳头状囊腺癌。术中请妇科医生行大块病灶切除后，发现左侧附件正常，切除子宫、双侧附件，高位结扎骨盆漏斗韧带。术后病理(经免疫组化检查证实)：腹膜恶性间皮瘤。用卡铂、环磷酰胺、阿霉素、5-氟脲嘧啶等化疗。术后40个月，该病人出现大网膜、肝脏转移而死亡。四、患者65岁，已婚，因阵发性腹痛、腹胀、腹泻1月余，加重10余天在外院就诊。体格检查：蛙状腹、腹软，左下腹压痛，移动性浊音(+)。妇科检查：子宫触诊不清，子宫直肠窝触及一实性包块，约4cm×3cm×3cm，质软。盆腔CT检查：盆腔内恶性肿瘤并腹膜广泛种植；大量腹水。入院后行剖腹探查术见腹水5000ml，盆腹腔腹膜、大网膜、肠系膜、肝门及子宫、附件周围有大小不等的癌灶；子宫，卵巢呈萎缩状，大网膜上的癌组织粘连成团，约15cm×10cm×6cm大小两块，肝表面光滑，未发现原发病灶。切除大网膜包块及部分病灶，置腹腔化疗泵。病理报告：(大网膜)转移的管状腺癌。术后行腹腔、静脉联合化疗6个疗程(卡铂、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱)，之后行二次剖腹探查：子宫，附件未见异常，腹膜表面，圆韧带见散在黄色结节，行子宫、附件切除。病理报告：未见癌细胞。之后来我院继续化疗4个疗程(腹腔、静脉联合化疗)。目前病人无不适，盆腔检查、B超、CT检查均未见明显异常。复习病理切片，诊断为腹膜恶性间皮瘤。至今病人已存活38个月。五、患者50岁，已婚。因腹胀20余天，加重5天就诊，伴大便时下腹坠痛，尿少，不能平卧，饮食量极少，拟诊为卵巢癌。体格检查：腹膨隆，蛙状腹，足月妊娠大小，腹壁紧张，轻压痛，移动性浊音(+)。妇科检查：子宫，附件触诊不清。盆腔有包块，界限不清，不活动。肛诊：无异常。B超：子宫5.5cm×4．1cm×3cm，外形正常，回声均质，子宫外左前方探及4.1×4．5cm×4．1cm混合回声及3.3cm×3．3cm无回声光团，腹腔内探及大量腹水，提示盆腔包块(卵巢癌?)。入院后给予利尿，腹腔穿刺放腹水(腹水中找到癌细胞)，卡铂腹腔化疗1次后行剖腹探查术。手术中放出淡茶色腹水约7000ml，术中见腹膜增厚，大网膜呈“饼”样，宫底有一6cm×5cm×4cm大小的实性包块，子宫及右侧附件被癌组织侵蚀，包绕，成块，左附件(-)，肝及胃大致正常，脾下极表面稍有侵蚀，肠表面、肠系膜有散在癌灶，大小不等。行双侧附件、阑尾、大网膜切除及局部病灶清除，置腹腔化疗管。术中、术后PC方案化疗(腹腔、静脉联合化疗)。术中快速病理：子宫肌瘤，表面查见少许癌组织，(右侧附件)癌可能为低分化鳞状细胞癌。术后病理(免疫组化检查证实)：腹膜恶性间皮瘤。目前病人继续完成各疗程化疗，已带瘤存活9个月。

一、复发性卵巢恶性肿瘤的定义广义的复发性卵巢恶性肿瘤可分为两种情况,即复发和未控。(1)复发(recurrence, relapse):即经治疗后达到临床完全缓解,在半年后再次出现肿瘤。(2)未控(failure of the treatment):即经治疗后达到临床完全缓解,在半年内再次出现肿瘤；或经治疗后肿瘤持续存在。二、卵巢恶性肿瘤复发的迹象和证据复发的迹象和证据:(1)肿瘤标记物升高；(2)出现胸腹水；(3)身体检查发现肿块；(4)影像学检查发现肿块；(5)发生不明原因肠梗阻。以上各项中只要存在1项,即可考虑肿瘤复发；出现2项,肿瘤复发的可能性更大。肿瘤复发的诊断最好有病理检查报告的支持。2009NCCN指出，持续的CA125升高未必是卵巢癌的复发。三、卵巢恶性肿瘤复发的治疗概论(一)复发和未控的分型1.化学药物治疗(化疗)敏感型:对初期以铂类药物为基础的化疗疗效,已经达到临床缓解,在计划化疗停止后持续6个月以上复发。2.化疗耐药型:对初期以铂类药物为基础的化疗达到临床缓解,但停止计划化疗后6个月内复发。3.持续性卵巢恶性肿瘤:对初期以铂类药物为基础的化疗有反应或明显反应,但进一步检查发现有残余病灶,如二次探查术阳性。4.难治性卵巢恶性肿瘤:对以铂类药物为基础的化疗无效。包括在初始化疗期间,肿瘤稳定或肿瘤进展。此类型发生率约为20%。其对二线化疗药物的有效反应率最差。四、卵巢恶性肿瘤的手术治疗(一)手术目的目的:(1)切除或减灭病灶；(2)解除症状(肠梗阻)。(二)手术种类1.再次剖腹探查术(relaparotomy):(1)明确是否复发,可疑部位进行活检；(2)分离粘连、解除梗阻及肠改路、肠造瘘。2.再次肿瘤细胞减灭术(recytoreductive surgery):(1)复发灶彻底或非彻底切除；(2)肠、肝、脾、淋巴结、膀胱等转移灶或转移脏器的部分或全部切除。(三)手术选择原则1.再次剖腹探查术:凡术时发现腹腔各脏器、组织呈弥漫性复发及转移(“麻花肠”)；难以切除的转移灶(肝门部、肾静脉旁、腹腔外转移灶及肝实质多个转移灶)；大量腹水、难以缓解的肠梗阻和脏器广泛粘连及解剖紊乱。在此情况下,手术目的旨在探查、缓解症状,提高生存质量。如进行再次肿瘤细胞减灭术,术后并发症很多,对患者没有好处。2.再次肿瘤细胞减灭术:凡术时发现边界清楚的局灶性病灶,完成一线化疗后超过>12个月以上的复发患者,一般状况或生活状态评分好、年龄较轻(<50岁),估计可完成理想的肿瘤细胞减灭术。在上述情况下进行再次肿瘤细胞减灭术并发症较少,可达到预期的治疗目的,对患者有益。(四)手术实施要点1.5个充分(“five abundants”):·充分的术前检查和评估·充分的理解、认知和同意,益处和风险知情,肠造瘘的可能。·充分的肠道和血源准备·充分的心肺功能监护,一般状况的改善和支持。·充分的普通外科、泌尿外科、血管外科等技术的协助。2.根据情况可施行以下手术:(1)肠切除及吻合术、造瘘术(广泛播散性肠转移,不能完成理想的肿瘤细胞减灭术)；(2)脾切除(转移或横结肠脾曲大块转移)；(3)肝转移瘤切除(肝单发实质转移、横结肠肝曲大块转移)；(4)膀胱部分切除、修补,输尿管移植、吻合,肾切除；(5)高位淋巴结切除。(五)手术方式的选择初次治疗为:(1)早期卵巢上皮性癌:复发时应较积极考虑再次肿瘤细胞减灭术；(2)卵巢交界性瘤:因晚期复发和复发后多为交界性瘤，应积极手术切除；(3)卵巢恶性生殖细胞肿瘤:①需要保留生育功能的手术,其适应证(如一侧卵巢和子宫正常)不受初次手术期别的限制；②对复发者应积极予以手术治疗及化疗。(4)性索间质肿瘤:能手术者应尽量再次手术。五、卵巢恶性肿瘤的化疗(一)二线化疗方案的选择选择原则:(1)个体化:目前尚无标准的化疗方案；(2)初次化疗疗效可作为参考；(3)患者的意向。(二)可供选择的二线化疗药物化疗药物:(1)拓扑替肯(topotecan，商品名和美新)；(2)紫杉醇；(3)六甲嘧胺(HMM)；(4)异环磷酰胺(IFO)；(5)鬼臼素(VP16)；(6)泰索帝(docetaxel)；(7)吉西他宾(gemcitabine,商品名健择)；(8)脂质体阿霉素等。(三)对铂类和紫衫醇治疗失败患者的补救治疗方案1.拓扑替肯单药:每天1.25mg/m2,静脉滴注,连续5d，间隔3周。2.六甲嘧胺单药:六甲嘧胺每天260 mg/m2,连续14d，间隔2周。3.异环磷酰胺单药:异环磷酰胺每天1.0～1.2g/m2,连续5d，间隔3周。用异环磷酰胺须配伍使用美斯钠(mesna)。美斯钠每次400 mg/m2,＋NS 4ml每天给异环磷酰胺的同时及之后第4、8小时,静脉推注。4.足叶乙甙单药:足叶乙甙每天50 mg,口服,每天1次,连续21 d，4周为1个疗程。(四)不同类型卵巢恶性肿瘤的化疗在制定二线化疗方案时,常把化疗耐药型,持续性和难治性卵巢恶性肿瘤归为一组考虑,而对铂类药物敏感的复发性卵巢恶性肿瘤常被分开考虑。1.化疗敏感型卵巢恶性肿瘤的治疗:(1)停止化疗的时间越长,再次治疗缓解的可能性越大,对这类患者的治疗应该是积极的；(2)对于>12个月复发的孤立可切除病灶,可考虑先行手术切除,然后再化疗；也可考虑先行化疗2个疗程再手术,术后继续化疗。(3)化疗可采用目前较为明确有效的二线化疗药物和方案,也可选择与一线化疗方案相似的方案。2.持续性卵巢恶性肿瘤的治疗:治疗方案的选择取决于既往化疗方案和给药的途径。3.耐药性和难治性卵巢恶性肿瘤的治疗:(1)主要是选用目前较为明确有效的二线化疗药物和方案；(2)充分考虑到患者的生存质量和药物的毒副作用。六、卵巢恶性肿瘤的其他治疗——放疗1.适应证:主要用于晚期卵巢恶性肿瘤局部未控和单转移或复发病灶且不宜手术或化疗耐药的患者,以达到姑性治疗、延长患者的生命,提高生存质量的目的。2.禁忌证:(1)腹部有广泛粘连；(2)既往有肠梗阻史；3)腹部严重炎症；(4)炎症性肠病。总之,对复发性卵巢恶性肿瘤的治疗可归纳为以下3点:(1)对复发性卵巢恶性肿瘤的治疗应个体化,分层进行治疗；(2)化疗敏感型卵巢恶性肿瘤,尤其是有较长时间无瘤缓解的患者,再次治疗有较好的疗效,对这一部分患者应该积极进行治疗；(3)对复发性卵巢恶性卵巢肿瘤的治疗,大多数是姑息性的,在制定治疗方案时要充分考虑到患者的生存质量和各种治疗方案的毒副作用。卵巢上皮性癌诊断和治疗中应注意的问题腹腔化疗用于卵巢癌的治疗，原则上仅用于：（1）种植在腹腔脏器表面或腹膜表面的微小病灶；（2）全身化疗失败、耐药或复发的患者；（3）控制恶性腹水生长；（4）二探术阳性患者。先期化疗又称新辅助化疗/降分期化疗，最早应用于宫颈癌，近年也开始应用于卵巢癌的治疗。可使原来没有手术机会的患者获得了手术机会和更好的治疗。先期化疗通常每2周进行一次，一般1～2个疗程。更多疗程的先期化疗可能会诱导肿瘤耐药性的产生，不利于肿瘤细胞减灭术后常规化疗的进行。先期化疗的价值主要是可大大改善卵巢癌肿瘤细胞减灭术的手术质量，但没有证据表明，它可延长患者的生存时间，提高患者的生存率。因此，对于早期卵巢癌或估计行手术不困难的患者，不一定要进行先期化疗。在先期化疗前，一定要获得卵巢癌的病理学诊断。

1.CTX 环磷酰胺 200mg/支 iv 或ivdrip 0.9%NS 注射用水 现配现用 注意要多喝水，滴速以30~40滴/分为宜。大剂量使用时应水化利尿，同时是使用尿路保护剂（美斯那），预防出血性膀胱炎；肝肾损害者慎用。 2.IFO 异环磷酰胺 1g/支 ivdrip 林格 0.9%NS 现配现用 泌尿系统毒性反应严重，2.5g/m 溶于生理盐水或林格氏液500~1000ml中要滴3~4小时。需充分水化，同时用美斯钠解毒；尽可能减少镇静、止痛及麻醉药同时应用，以减少神经系统毒性。 Mesna 美司那 0.4/支 iv 或ivdrip 0.9%NS 现配现用 在滴异环磷酰胺的同时、滴上后第4小时、第8小时各注射一次。 3.ADM 阿霉素 10mg/支 iv 或ivdrip 0.9%NS 5%GS 现配现用 防止渗漏，外渗可致组织溃疡、坏死，最好中心静脉给药。有心脏毒性，化疗时应进行心脏监护避免急性毒性的发生。应告诉患者尿液可变为红色。 BPI 表阿霉素 10mg/支 ivdrip 0.9%NS 注射用水现配现用 防止渗漏，外渗可致组织溃疡、坏死，最好中心静脉给药。有心脏毒性，化疗时应进行心脏监护避免急性毒性的发生。应告诉患者尿液可变为红色。 4.THP 吡柔比星 10mg/支 ivdrip 5%GS 现配现用静脉内注射时可引起血管痛、静脉炎。避免用盐水配药。30~40滴/分。注意对心脏的毒性 5.MMC 丝裂霉素 2mg/支 iv 或ivdrip 0.9%NS 现配现用 静脉内注射时可引起血管痛、静脉炎、血栓。注意观察注射部位尽量减慢注射速度。切忌药物漏出血管外；监测血象变化因血小板及白细胞会下降，前者尤为明显，可有出血倾向。 6.CBDCA 卡铂 100mg/支 ivdrip 5%GS 0.9%NS 现配现用肝肾功能需要监测，骨髓功能有明显抑制。补液体量不少于2000ml。输液时应避免日光直射。 7.DDP 顺铂 10mg/支 ivdrip 0.9%NS 现配现用肝肾功能需要监测，药避光,500ml宜两小时内滴完。必须根据顺铂的剂量进行水化利尿，记出入量。对恶心呕吐要进行预防和及时处理。注意患者有无耳鸣，并及时停药观察。 8.草酸铂\\艾恒 50mg/支 ivdrip 5%GS 现配现用,不与氯化合物同用，在其输液前后应输葡萄糖溶液。250~500ml 5%GS溶液要输注2~6小时。严禁用冷水洗漱和进冷食；禁止与碱性药物或碱性溶液配伍输注；在配置药液及输注时应避免接触铝制品。9.MTX 甲氨喋呤 5mg/支 1g/ 支 iv 或ivdrip或im 0.9%NS 5%GS 现配现用 防止渗漏，可致组织溃疡，一次使用5克以上静脉注射要6小时,5克以下要30~40滴/分，大剂量时需CF解毒。与弱酸性药物，如阿司匹林或磺胺类药物合用时能增加其毒性；治疗中应该密切观察血象及肝肾功能；当VCR和MTX合用时，先用VCR,阻止MTX从细胞内流出，可以提高疗效；先用MTX后用5-FU能增加细胞杀伤；先用MTX后用L-ASP能降低MTX的细胞毒性。10.5-Fu 氟尿嘧啶 250mg/支 iv 或ivdrip 0.9%NS 5%GS 现配现用 5-FU由肝脏代谢分解，经肾脏及呼吸道排出，在治疗前后应监测肝肾功能；监测尿量，以免成人每天1500ml以上，以免蓄积性毒性发生。给药途径不同，毒副反应轻重不同。如口服则胃肠道反应重，静脉给药则各反应都重，持续给药4~6小时以上则疗效较好且副反应较轻。 CF 亚叶酸钙 100mg/支 50mg/支 iv 或ivdrip或im 0.9%NS 5%GS 现配现用 本品不应与叶酸拮抗剂如甲氨碟呤同时使用。甲氨碟呤过量时可每6小时肌注本品10~12mg作解毒用。11.HCPT 羟基喜树碱 2mg/支 iv 或ivdrip 0.9%NS 现配现用 应缓慢注射，滴速快可引起心律失常。用要期间应鼓励患者多饮水，减轻膀胱刺激性。 12.taxol 泰素（紫杉醇） 30 mg/支 ivdrip 0.9%NS 5%GS 现配现用 比阿霉素先用,滴后3小时再用阿霉素，500ml液体不少于3小时，注意过敏反应，用药时备抢救合。用专用管，不可接触聚氯乙烯塑料器械和设备。用药期间注意监测生命体征的变化。 dacetaxol 泰索蒂 20mg/支 80mg/支 ivdrip 0.9%NS 现配现用 每75mg/㎡就用1小时滴完。注意过敏反应，用药时备抢救合。配药时忌剧烈摇动。为预防液体潴留，应提前服用皮质类固醇激素。13.GEM 健择 1g/ 支 200mg/支 ivdrip 0.9%NS 现配现用 100ml或 250ml的补液30~40分钟内滴完。延长药物滴注时间和增加用药频率可增加药物毒性。 14.VCR 长春新碱 1mg/支 iv 0.9%NS 注射用水现配现用 仅用于静脉注射，渗出后可致局部坏死；防止药物溅入眼睛；使用时要避光；注意观察有无便秘、腹胀等肠梗阻迹象。15.VDS 长春瑞滨或西艾克 4mg/支 iv 或ivdrip 0.9%NS 注射用水 现配现用 必须溶于生理盐水，于短时间内即15~20分钟内静脉输注，并用生理盐水冲管。监测血象神经毒性反应；宜用中心静脉注入；避光；保持大便通畅。 16.NVB 诺维本\\盖诺 10mg/支 ivdrip 0.9%NS 现配现用 必须溶于生理盐水，于短时间内即15~20分钟内静脉输注，并用生理盐水冲管。宜用中心静脉注入；监测血象，预防感染；保持大便通畅。 17.Vp16 足叶乙甙 100mg/支 iv 或ivdrip 0.9%NS 现配现用 避光 VM26 鬼臼噻吩甙 50mg /支 ivdrip 0.9%NS 5%GS 现配现用 本品毒性为骨髓抑制表现为血小板减少。点滴药物时注意避免外渗而引致组织坏死，输注本品时在30分钟内应监测生命体征。30~40滴/分。肝、肾功能损害或肿瘤已侵犯骨髓者慎用。 生命体征。滴速不宜过快，应在30分钟以上，避免低血压。用药时避免受孕。 18.herceptin 赫赛汀 440mg/支 ivdrip 0.9%NS 现配现用用配送的20ml无菌溶液稀释440mg赫赛汀，每次用250ml0.9%NS加入110mg 的赫赛汀稀释液半小时滴完（首次使用则需90分钟滴完）每次用剩的溶液必须无菌并在2—8°C下封存。配药时忌剧烈摇晃。19.DTIC 氮烯咪胺 ivdrip 5%GS 现配现用 遇热分解，对光和酸不稳定，输液时应该避光；避免外渗对局部损伤。静脉点滴30~60分钟。

( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST )1. 肿瘤病灶的测量(1) 肿瘤病灶基线的定义肿瘤病灶基线分为可测量病灶 ( 至少有一个可测量病灶 )：用常规技术，病灶直径长度 320mm或螺旋CT 310mm的可以精确测量的病灶。不可测量病灶：所有其它病变 (包括小病灶即常规技术长径<20mm或螺旋CT <10mm ) 包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶。(2) 测量方法基线和随诊应用同样的技术和方法评估病灶。(a) 临床表浅病灶如可扪及的淋巴结或皮肤结节可作为可测量病灶，皮肤病灶应用有标尺大小的彩色照片。(b) 胸部X片：有清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但最好用CT扫描。(c) CT和MRI：对于判断可测量的目标病灶评价疗效，CT和MRI是目前最好的并可重复随诊的方法。对于胸、腹和盆腔，CT和MRI用10mm或更薄的层面扫描，螺旋CT用5mm层面连续扫描，而头颈部及特殊部位要用特殊的方案。(d) 超声捡查：当研究的End poinst是客观肿瘤疗效时，超声波不能用于测量肿瘤病灶，仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。(e) 内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛充分的应用，仅在有争议的病灶或有明确验证目的高水平的研究中心中应用。这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。(f) 肿瘤标志物：不能单独应用判断疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，临床评价CR时，所有的标志物需恢复正常。疾病进展的要求是肿瘤标志物的增加必须伴有可见病灶进展。(g) 细胞学和病理组织学：在少数病例，细胞学和病理组织学可用于鉴别CR和PR，区分治疗后的良性病变还是残存的恶性病变。治疗中出现的任何渗出，需细胞学区别肿瘤的缓解、稳定及进展。2. 肿瘤缓解的评价(1)肿瘤病灶基线的评价要确立基线的全部肿瘤负荷，对此在其后的测量中进行比较，可测量的目标病灶至少有一个，如是有限的弧立的病灶需组织病理学证实。(a) 可测量的目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多5个病灶，全部病灶总数最多10个作为目标病灶，并在基线时测量并记录。目标病灶应根据病灶长径大小和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和，作为有效缓解记录的参考基线。(b) 非目标病灶：所有其它病灶应作为非目标病灶并在基线上记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。(2)缓解的标准目标病灶的评价CR ：所有目标病灶消失。PR ：基线病灶长径总和缩小 3 30%。SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。PD ：基线病灶长径总和增加 3 20%或出现新病灶。非目标病灶的评价CR ：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。3. 总的疗效评价 (见表1)(1)最佳缓解评估最佳缓解评估是指治疗开始后最小的测量记录直到疾病进展/复发 ( 最小测量记录作为进展的参考 )；虽然没有PD证据，但因全身情况恶化而停止治疗者应为“症状恶化”并在停止治疗后详细记录肿瘤客观进展情况。要明确早期进展、早期死亡及不能评价的病人。在某些情况下，很难辨别残存肿瘤病灶和正常组织，评价CR时，在4周后确认前，应使用细针穿刺或活检检查残存病灶。(2)肿瘤重新评价的频率肿瘤重新评价的频率决定于治疗方案，实际上治疗的获益时间是不清楚的，每2周期(6～8周)的重新评价是合理的，在特殊的情况下应调整为更短或更长的时间。治疗结束后，需重新评价肿瘤决定于临床试验的end points，是缓解率还是到出现事件时间(Time to event、TTE)即到进展/死亡时间(Time to progression、TTP/Time to death、TTD)如为TTP/TTD那需要常规重复的评估，二次评估间隔时间没有严格的规定。(3)确认客观疗效确认的目的是避免RR的偏高，CR、PR肿瘤测量的变化必须反复判断证实，必须在首次评价至少4周后复核确认，由试验方案决定的更长时间的确认同样也是合适的。SD病人在治疗后最少间隔6~8周，病灶测量至少有一次SD。对于以无进展生存(Progression-free survival、PFS)和总生存 (Overall survival、OS)为end points的临床研究并不需要反复的确证肿瘤大小的变化。(4)缓解期 是从首次测量CR或PR时直到首次疾病复发或进展时。(5)稳定期 是从治疗开始到疾病进展的时间，SD期与临床的相关性因不同的肿瘤类型、不同的分化程度而变化。缓解期、稳定期以及PFS受基线评价后随诊频率的影响，由于受到疾病的类型、分期、治疗周期及临床实践等多种因素的影响，至今尚不能确定基本的随诊频率，这在一定程度上影响了试验end points的准确度。(6) PFS/TTP 在一些情况下 ( 如脑肿瘤或非细胞毒药物的研究 ) PFS/TTP可考虑为作为研究的end points，尤其是非细胞毒作用机制的生物药物的初步评估。(7)独立的专家委员会 对于CR、PR是主要的研究end points，强调所有缓解都必须被研究外的独立专家委员会检查。4. 结果报告 试验中的所有病人包括偏离了治疗方案或不合格的病人必须判断对治疗的疗效(Intend to treatment、ITT)，每个病人都必须按如下分类 CR、PR、SD、PD、死于肿瘤、死于毒性、死于其它肿瘤、不明(没有足够的资料评估)。所有符合标准合格的病人都应包括在RR的分析中，所有PD和死亡都应考虑为治疗失败。结论是基于符合标准的病人，其后的进一步分析可在病人的不同亚群中，并提供95%的可信限间隔。5. WHO与RECIST疗效评价标准比较见表2表1 总疗效评价 目标病灶 非目标病灶 新病灶 总疗效 CR CR 无 CR CR 未达CR/SD 无 PR PR 无PD 无 PR PD 任何 有/无 PD 任何 PD 有/无 PD 任何 任何 有 PDSD 无PD 无 SD表2 WHO与RECIST疗效评价标准比较 疗效 WHO RECIST (两个最大垂直径乘积变化) (最长径总和变化) CR 全部病灶消失维持4周 全部病灶消失维持4周 PR 缩小50%维持4周 缩小30%维持4周 PD 增加25% 增加20% 病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SDSD 非PR/PD 非PR/PD