慢性胃炎指不同病因引起的各种慢性胃粘炎性病变。是一种常见病,临床上以浅表性胃炎和萎缩性胃炎较多见。 近年来的研究认为慢性浅表性胃炎与幽门螺旋杆菌感染有密切关系。慢性胃炎中幽门螺旋杆菌检出阳性率很高。此处常与胆汁返流,食物、药物的不良刺激有关。慢性萎缩性胃炎可在浅表性胃炎基础上合并发生,也与免疫、内分泌及恶性贫血等因素有关。 (1)临床表现:慢性胃炎多呈慢性病程,部分患者可无任何临床表现,但大多数可有不同程度的消化道症状。如:饱胀、暖气,尤其是有胆汗返流时更加明显。少数有食欲减退、恶心。常表现为持续性上中腹疼痛,可于进食后立即出现。慢性胃炎多无明显体片,有时可发现上腹部轻压痛、舌炎、舌乳头萎缩、贫血、消瘦等表现。 (2)主要检查: ①胃镜检查结合直视下活检是诊断慢性胃炎的主要方法。 ②慢性胃炎中幽门螺旋杆菌感染的阳性率高达70~90%,可通过胃镜取胃粘膜组织检查,也可查患者血中幽门旋杆菌的抗体。另外还可以在慢性胃炎抗幽门螺旋菌治疗前后检查,作为追查指标之一。 ③X线钡餐造影在大多数慢性浅表性胃炎无异常表现。萎缩性胃炎通过气钡双重造影可显示胃粘膜萎缩,胃皱壁相对平坦、减少。慢性萎缩性胃炎的胃酸分泌低下。 ④用五肽胃泌素刺激,测定每小时基础胃泌酸量(BAO),最大泌酸量(MAO),高峰泌酸量(PAO),有助于诊断萎缩性胃炎。 ⑤血清壁细胞抗体试验和血清胃泌素测定可作为诊断萎缩性胃炎及分型的参考指标。 (3)诊断:慢性胃炎的病史常不典型,症状并无特异性,体征较少。主要根据病人的症状如饭后上腹部饱胀,疼痛等,可怀疑有慢性胃炎。X线检查一般只有助于排除其他胃部疾患。确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活组织检查。辅以胃分泌检查。本病需和消化性溃疡,胃肠神经官能症、慢性胆道疾病等加以鉴别。 (4)治疗:首先消除病因,去除各种可能的致病因素,避免或禁用对胃有刺激的食物与药物。如肝汁反流明显者可服用消胆胺、硫糖铝、吗丁啉、胃复安等药物,能改善症状。针对患者血中幽门螺旋杆菌阳性率高,可用得乐(复方铋剂)、氨苄青霉素、四环素、灭滴灵、痢特灵等。 (5)护理:应加强宣传,使患者生活规律化,急性发作或症状明显时应卧床休息,避免精神紧张和过度疲劳,保持乐观情绪;加强饮食管理,进丰富而容易消化的营养食物,不暴饮暴食,避免进粗糙而刺激性食物,根据病情变化,可进流质或半流质饮食。
一. 胃息肉 (一)病理组织学分类 胃息肉形态学上的分类方法较多,常用的是日本山田分类法[2],它将胃息肉分为4型:Ⅰ型最为常见,息肉形态一般呈无蒂半球形,息肉隆起与胃黏膜间角大于90°,色泽与周围黏膜相似或稍红,好发于胃窦、胃体及胃底;Ⅱ型息肉常呈半球形,无蒂,息肉隆起与胃黏膜间角近90°,表面发红,中央可见凹陷,多见于胃体、胃窦及胃底交界处;Ⅲ型息肉好发于幽门窦部,表面不规则,呈菜花样、山脉状或棒状,无蒂,息肉与黏膜间角小于90°;Ⅳ型息肉有细蒂,蒂之长短不一,表面光滑,可有糜烂或近似颗粒状,异型性显著。Ⅳ型息肉的癌变率最高,可高达25.7%。病理组织学上把胃息肉主要分为3类:(1)炎性假性息肉,约占全部胃息肉的半数以上;(2)增生性息肉,有腺体组织增生,多数伴有慢性萎缩性胃炎;(3)腺瘤性息肉,约占胃息肉的10%左右,并可再分为管状、绒毛状及混合性腺瘤3种,以绒毛状腺瘤的恶变率最高。基底腺息肉是新近由日本学者发现的胃良性小囊性息肉,病理学上为错构瘤的一种,在常规内镜检查患者中的检出率为0.1%~1.0%左右,目前在定期随诊过程中无恶变的报道[3]。增生性息肉既往认为无恶变倾向,而最近研究发现1.5%~3.0%的增生性息肉有恶变可能,有人认为这与其含有腺瘤成分有关[4]。腺瘤性息肉作为癌前病变,其恶变率为6%~75%,直径超过2 cm被认为是判断腺瘤性息肉恶变潜在可能的关键指标[5]。 (二)临床表现 胃息肉通常无明显症状,多在有并发症时才会出现上腹部不适、恶心、呕吐或上消化道出血,发生于幽门部的有蒂息肉可引起间歇性幽门梗阻,体位改变后症状可缓解。胃息肉常伴有慢性胃炎,因而可有相应的症状。 (三)诊断 虽然胃息肉在尸体解剖病例中的发病率仅0.12%~0.8%,而胃镜的检出率高达8.7%左右,但近50%的胃息肉是在与息肉无关症状的胃镜检查中意外发现的[6]。胃息肉的诊断主要依靠胃镜和上消化道X线钡餐造影检查,造影检查可检出较大的息肉,表现为突出于胃腔的隆起性病变。胃镜下息肉多呈圆形或半球形,少数为分叶状,表面黏膜光滑或有细颗粒感,多呈橘红色,较周围黏膜色泽稍重;长蒂者顶端变化较明显,可有白苔、糜烂或出血。若内镜下观察息肉表面有糜烂坏死、基底部有浸润性病变、表面颗粒大小不等、息肉呈结节状等应考虑有恶变的可能。内镜下所见到的息肉均应常规活检,要求多处分别取材数块,但内镜下活检有较大局限性,易使早期恶变漏诊,因此宜在内镜下切除息肉后行连续切片“全瘤活检”。 (四)治疗 由于胃息肉引起的症状较少,故息肉切除的主要意义在于全切除后活检,以排除有无小的癌变灶,预防癌变。随着内镜下息肉切除技术的普及和提高,多数学者主张对胃息肉应积极进行内镜下切除。Ginsberg等[5]认为即使直径为0.5 cm的胃息肉亦有恶变可能,且镜下活检钳活检有可能漏检,故主张大于或等于0.5 cm的息肉均应整个切除。常用的内镜下息肉切除方法有高频电凝圈套摘除、激光切除、热活检钳烧灼、微波切除等,对小于0.5 cm无蒂息肉首选热活检钳烧灼,有蒂或大于0.5 cm而小于2 cm的无蒂息肉以圈套摘除较方便,与其他方法相比,圈套摘除最大的优点是能回收标本送病检,且并发症少、安全性高,最为常用;大于2.0 cm的无蒂息肉因内镜下切除易发生出血和穿孔,宜采用手术行胃部分切除术[2]。 二. 十二指肠息肉 (一)病理组织学分类 与胃息肉相比,十二指肠息肉的发病率相对较低。十二指肠息肉多发生于降部,球部少见。其病理组织学分类与胃息肉相似,分为炎性假性息肉、增生性息肉及腺瘤性息肉,腺瘤性息肉亦可分为管状、绒毛状及混合性腺瘤3种。Matsui等[7]对263例十二指肠息肉进行内镜活检病理研究,仅检出腺瘤14例(5.3%)。十二指肠绒毛状腺瘤的癌变率为20%~40%,亦有报道高达80%[2]。Brunner腺瘤不属肿瘤性息肉,而是黏膜下十二指肠腺的增生,可能与胃酸分泌紊乱有关。 (二)临床表现 十二指肠息肉可见于任何年龄,以40~60岁多见,男女发病率大致相等。由于息肉生长部位常与胆胰引流系统有密切关系,十二指肠肠腔相对较小,故常引起各种症状。常见的临床表现有上腹痛、上消化道出血、体重下降、腹部不适、恶心呕吐及黄疸等,少数绒毛状腺瘤可引起腹泻,息肉压迫胰管可引起急性胰腺炎等。 (三)诊断 上消化道内镜检查是诊断十二指肠息肉的最重要方法,内镜的选择以侧视镜优于前视镜,两者结合应用效果更佳。内镜下息肉表现为有长蒂或亚蒂的结节状隆起,因其癌变多发生于息肉的基底部,内镜活检应行全息肉活检。X线钡餐检查能发现较大的息肉,十二指肠低张造影能进一步提高病变的检出率,绒毛状腺瘤可呈特异性的“肥皂泡”征者,约占37%[2]。 (四)治疗 已明确诊断的十二指肠炎性假性息肉和增生性息肉可定期随访,单发和有长蒂的息肉可在内镜下用圈套器切除,较小者可用微波或激光凝除,腺瘤性息肉主要依靠手术切除。手术方式根据息肉大小、部位及组织类型而定,腺瘤较小且距十二指肠乳头有一定距离者可行局部肠壁楔形切除,腺瘤较大或为多发性者可行部分肠段切除,累及壶腹部疑有恶变时可行部分胰十二指肠切除。舒林酸(sulindac)为非甾体抗炎药,许多临床研究表明舒林酸能控制十二指肠及结直肠腺瘤的生长和细胞增殖,并使十二指肠的早期息肉消失,但有研究发现舒林酸的疗效依赖于其用药时间,停药后腺瘤可复发[8]。 三. 结直肠息肉 (一)病理组织学分类 结直肠息肉的分类方法很多,目前国内外较常应用的是Moson的组织学分类[9]:(1)炎症性息肉,常发生于溃疡性结肠炎的患者,多发时可布满整个结直肠,称为“假性息肉病”;(2)增生性息肉,国外文献报道最为常见,但有时因外形较小在常规结肠镜检查中被忽略,大的增生性息肉在肉眼下很难与肿瘤性息肉相鉴别。组织化学及流行病学研究表明增生性息肉可发生腺瘤性改变;(3)腺瘤性息肉,国内报道最为常见,又分为腺管状、绒毛状和混合性3类。腺瘤性息肉被认为是结肠癌的癌前病变,其癌变的发生与腺瘤的大小、绒毛含量及异型增生的严重程度密切相关;(4)错构瘤性息肉。 (二)临床表现 多数结直肠息肉起病隐匿,临床上可无任何症状。一些较大的息肉可引起肠道症状,主要为大便习惯改变、次数增多、便中带有黏液或黏液血便、便秘、腹痛及肿物自肛门脱出和贫血等。 (三)诊断 X线钡剂灌肠虽能通过钡剂的充盈缺损敏感地发现结直肠息肉,但对病变不能正确分类和定性。内镜检查因其可通过组织活检和细胞学刷片检查而能确定病变性质,成为确诊和发现结直肠息肉的主要手段。内镜下腺瘤性息肉呈球形或半球形,表面光滑,可有浅裂沟,明显充血发红,而增生性息肉常为灰白色,以此可与腺瘤性息肉相鉴别。结直肠息肉的确诊仍宜行全息肉病理检查,对多发性息肉应对各个部位有代表性的息肉取材活检。 (四)治疗 结直肠息肉的处理原则是发现息肉即行摘除。内镜下息肉摘除是息肉切除的主要手段,包括高频电凝圈套、高频电凝灼除法、活检钳除法、激光气化及微波透热法等。对单发或少数球状小息肉首先予活检钳钳除法,多发半球状小息肉予电凝灼除法,而有蒂息肉则首先用圈套法,10枚以上的息肉予分期分批摘除;对广基息肉、疑有恶变的息肉及内镜治疗困难的多发性腺瘤,应予外科手术切除。另外,结直肠息肉的再检出率较高,Winawer等[1]报道为30%~50%,所以,为保持肠道的无息肉状态,防止结直肠癌的发生,结直肠息肉切除术后应定期大便潜血及内镜复查,一般每3年1次[10]。腺瘤性息肉切除后再发新腺瘤及局部腺瘤复发的危险性各不相同,多个腺瘤、直径超过2 cm、广基的绒毛状或混合性腺瘤、腺瘤有重度异型增生或伴原位癌者为复发的高危患者,宜于术后3~6个月内镜检查,若阴性隔6~9个月再检查1次,如再次阴性,可隔1年检查,如仍为阴性,每3年再检查1次。 四. 家族性息肉病 息肉病综合征并非都是家族性的,家族性息肉病综合征依其息肉为腺瘤或错构瘤分为两大类。遗传性腺瘤病综合征包括家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)和Turcot综合征,家族性错构瘤性息肉病综合征包括Peutz-Jeghers综合征和幼年性息肉病(juvenile polyposis)。家族性息肉病综合征的病变除主要位于结直肠外,也可发生于消化道的其他部位。 (一)家族性腺瘤性息肉病 家族性腺瘤性息肉病属常染色体显性遗传性疾病,外显率为50%,男女均等,平均发病年龄23岁。FAP的主要症状是大便带血和黏液、腹泻、腹部不适及消瘦贫血等,癌变者常发生肠梗阻。FAP的腺瘤病变主要位于直、结肠,但十二指肠和胃亦是其腺瘤的好发部位,据文献报道,50%~90%的FAP存在十二指肠腺瘤[11]。FAP患者的十二指肠癌和壶腹部癌的发生率为1%~12%,于发生结肠癌后的近10年左右出现,平均发病年龄为50岁左右[12]。FAP患者胃癌的发病率是否增高,东西方报道尚不一致,日本和韩国学者认为FAP家族胃癌的发病率显著升高。分子生物学研究表明,FAP患者的腺瘤常存在APC基因和P53基因的突变[13,14]。腺瘤可布满十二指肠,但主要聚集Vater壶腹周围及其远侧,降部的腺瘤罕见。FAP的十二指肠息肉与结肠息肉有明显不同,息肉数目1~100个不等,可表现为多发的单个息肉或扁平的融合性隆起,有时表现为黏膜苍白且似有白苔覆盖,即使肉眼看明显正常的黏膜活检亦常有微小的腺瘤。尽管50%左右的FAP患者有胃息肉,但属于腺瘤的患者低于10[15]。研究表明,如果FAP患者不予治疗,几乎所有的患者最终死于结直肠癌,而行全结直肠切除的患者中,约8%~10%的患者发生壶腹周围癌,肾上腺、脑及甲状腺恶性肿瘤等[16]。因为FAP患者主要死于结肠癌,故预防性结肠切除是FAP患者确诊后首选的治疗措施。然而,全结肠切除加回肠造瘘术是否优于结肠切除加回直肠吻合术成为长期以来预防性结肠切除所采用术式争论的焦点。选用全结肠切除加回肠造瘘术主要基于残留的直肠可能发生癌变的考虑,但其最大的缺点是术后生活质量差,患者难以接受,目前主要用于结肠切除加回直肠吻合术后直肠癌患者及肛门括约肌功能不全且易于发生直肠癌的老年FAP患者[16];结肠切除加回直肠吻合术因手术相对简单、术后并发症少而被广泛采用。Bussey等[17]亦报道FAP患者行此手术后随访25年的直肠癌发生率仅3.6%,提示结肠切除加回直肠吻合术适用于大多数FAP患者。 (二)Peutz-Jegher综合征(P-J综合征) 亦称黑斑息肉综合征,是由平滑肌和上皮组织构成的错构瘤,表现为消化道多发性息肉合并口唇、颊部黏膜、指趾黑色素斑沉着的综合征。有一定的遗传性,约40%有家族史,息肉发病年龄平均为20岁。息肉都为多发性,可发生于全胃肠道,以小肠多见,其次为结直肠,亦发生于上消化道。各肠段息肉从1枚到数10枚不等,大小不一,息肉可有蒂、亚蒂或无蒂,表面不光滑,有深凹的裂沟,色泽与周围黏膜相同,组织学上以腺管上皮增生为主,不见核分裂。长期以来,P-J综合征息肉因属错构瘤而被认为无恶变倾向,日本学者Utsunomiva等[18]发现存活超过30年的P-J综合征患者有60%最终死于消化道恶性肿瘤,随后Perzin等[19]报道P-J综合征息肉存在腺瘤性改变,新近的分子生物学研究进一步证实了P-J综合征息肉有恶变潜能。王振军等[20]认为P-J综合征患者是典型的恶性肿瘤高发人群,常见肿瘤依次为结直肠癌、胃癌、小肠癌、宫颈癌和卵巢癌等,发病时年龄轻,分化较差。在P-J综合征患者中可能存在错构瘤-腺瘤-癌的肿瘤演变途径,在发生LKB1杂合性缺失的患者的错构瘤和腺瘤性息肉应被视为癌前病变。P-J综合征的治疗以内镜随访为主,息肉在内镜下予以分批分期切除,疑有恶变者,则以手术切除为宜。 (三)幼年性息肉病 幼年性息肉病较为罕见,其主要特征为以结肠为主及其他胃肠道的多发性幼年性息肉。儿童期发病,10~20岁后临床上最常见,临床表现为消化道出血和贫血等,于90年代首次认识到幼年性息肉病存在恶变倾向。幼年性息肉病患者的息肉数目50~200个不等,可布满整个消化道,以结肠最多见,但在上消化道亦不少见,曾有仅发生于胃的幼年性息肉病的报道。幼年性息肉大体观为大小5~50 mm,呈红色或棕黄色的半球形或分叶状,常有浅表的溃疡,切面有囊腔;显微镜下其特征性的表现为扩张的囊腔内衬高柱状上皮,固有膜增厚并有中性粒细胞、嗜酸性细胞和淋巴细胞浸润,上皮可呈与炎性状态下异型增生相似的反应性增生。目前,幼年性息肉病被公认为癌前病变。Hofting等[21]回顾性分析了272例患者发现48例(18%)癌变,癌变部位包括结直肠、胃、小肠等;Jarvinen[22]认为幼年性息肉病无一例外地有胃息肉,且胃的幼年性息肉可发生腺瘤性改变。因幼年性息肉病的腺瘤性改变可发生于儿童期,所以宜在患者20岁左右开始上消化道内镜随访(每3~5年复查1次),息肉在内镜下予分批分期切除,疑有恶变者,则予手术切除。
慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。胰腺出现不同程度的腺泡萎缩、胰管变形、纤维化及钙化,并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍,从而出现相应的临床症状。其发病率较低,临床诊断存在一定的困难。症状:轻重不等。可无明显临床症状,亦可以有明显的多种临床表现。1.腹痛多至90%的患者存在程度不同的腹痛,间隔数月或数年发作一次,为持续性疼痛。多位于中上腹部,为钝痛或隐痛。亦可偏左或偏右,常放射到背部。疼痛部位与炎症部位一致。根据实验,用电刺激胰头部,疼痛发生在右上腹,刺激胰尾部,疼痛在左上腹。除向背部放射外,少数向下胸部、肾区及睾丸放散。横膈受累,可有肩部放射性疼痛。疼痛为持续性,深在。轻者只有压重感或灼热感。少有痉挛样感觉。饮酒,高脂、高蛋白饮食可诱发症状,疼痛严重时伴恶心、呕吐。这类患者的腹痛常有体位的特点。患者喜蜷曲卧位、坐位或前倾位,平卧位或直立时腹痛加重。2.腹泻轻症病人无腹泻症状,但重症病人腺泡破坏过多,分泌减少,即出现症状。表现为腹胀与腹泻,每天大便3~4次,量多,色淡,表面有光泽和气泡,恶臭,多呈酸性反应。由于脂肪的消化、吸收障碍,粪便中的脂肪量增加。此外,粪便中尚有不消化的肌肉纤维。由于大量脂肪和蛋白质丢失,病人出现消瘦、无力和营养不良等表现。3.其他一些消化不良症状如腹胀、食欲下降、恶心、乏力、消瘦等症状常见于胰腺功能受损严重的患者。如胰岛受累明显可影响糖代谢,约10%有明显的糖尿病症状。此外,合并胆系疾病或胆道受阻者可有黄疸。假性囊肿形成者可触及腹部包块。少数患者可出现胰性腹水。此外,慢性胰腺炎可出现上消化道出血。其原因为:胰腺纤维化或囊肿形成压迫脾静脉,可形成门静脉血栓造成门脉高压。且慢性胰腺炎患者合并消化性溃疡的概率较高。持续酗酒者可出现酒精性胃黏膜损伤。慢性胰腺炎患者可发生多发性脂肪坏死。皮下脂肪坏死常在四肢出现,可在皮下形成硬性结节。诊断:慢性胰腺炎临床表现多变且无特异性,诊断常有困难,非典型者更难明确诊断。对反复发作的急性胰腺炎、胆道疾病或糖尿病患者,有反复发作性或持续性上腹痛、慢性腹泻、体重减轻不能用其他疾病解释,应怀疑本病。临床诊断主要根据病史、体格检查并辅以必要的X线、超声或其他影像学检查、上消化道内镜及有关实验室检查等。慢性胰腺炎最新的诊断标准(日本胰腺病学会,1995)如下:1.慢性胰腺炎确诊标准(1)腹部B超胰腺组织内有胰石存在。(2)CT胰腺内钙化,证实有胰石。(3)ERCP:胰腺组织内胰管及其分支不规则扩张并且分布不均匀;主胰管部分或完全阻塞,含有胰石或蛋白栓子。(4)分泌试验:重碳酸盐分泌减少,伴胰酶分泌或排出量降低。(5)组织学检查:组织切片可见胰腺外分泌组织破坏、减少,小叶间有片状不规则的纤维化,但小叶间纤维化并非慢性胰腺炎所特有。(6)导管上皮增生或不典型增生、囊肿形成。2.高度疑诊慢性胰腺炎标准(1)腹部B超胰腺实质回声不均,胰管不规则扩张或胰腺轮廓不规整。(2)CT胰腺轮廓不规整。(3)ERC:仅有主胰管不规则扩张,胰管内充盈缺损,提示有非钙化性胰石或蛋白栓子。(4)分泌试验:仅有重碳酸盐分泌减少,或胰酶分泌及排出减少。(5)非插管试验:苯甲酸-酰胺-对氨基苯甲酸(BT-PABA)试验和粪糜蛋白酶试验在不同时间检查均异常。(6)组织学检查:组织切片可见小叶间纤维化,以及有以下1项异常:外分泌组织减少、郎汉斯细胞团分离或假性囊肿形成。在诊断中不应考虑属哪种临床类型,并尽量应用可行的检查方法明确其发病原因。很多情况下,只能暂时怀疑为慢性胰腺炎,再通过长期的治疗和随访观察来明确诊断。实验室检查:1.急性发作时血白细胞升高,各种胰酶活性增高,发作间期胰酶活性正常或偏低。2.粪便检查镜下可见脂肪滴和不消化的肌肉纤维。经苏丹Ⅲ酒精染色后可见大小不等的红色小圆球。该法可作为简单初筛的基本方法。3.其他如糖耐量检查、血胆红素,碱性磷酸酶等均有助于慢性胰腺炎的诊断或帮助全面了解肝功能及胆道梗阻的情况。4.胰腺外分泌功能检查用脂肪及氮平衡试验,可以了解脂肪酶和蛋白酶的分泌情况。淀粉耐量试验可以了解淀粉酶的分泌情况。(1)胰腺刺激试验:用肠促胰液肽(secretine)、缩胆囊素-缩胆促胰酶素(cholecys-tokinin-pancreozymin,CCK-PZ)或雨蛙肽(caerulin)静脉注射,可以刺激胰腺分泌,按时从十二指肠引流管取出胰液,观察胰液量、碳酸氢钠及各种胰酶分泌量。当慢性胰腺炎时,分泌量减少。(2)PABA试验:虽较简便,但敏感性较差,所受影响因素较多。胰腺功能损害较严重者易有阳性结果。(3)粪便糜蛋白酶测定对早期慢性胰腺炎者49%出现下降,严重的晚期慢性胰腺炎患者80%~90%明显下降。(4)胆固醇-13c-辛酸呼吸试验:亦是一种非侵入性的检查胰腺外分泌功能的方法,如胰腺分泌的胆碱酯酶减少则可由呼出的13c标记的C02测出。其敏感度及特异性均较好。(5)最近的报道还显示:测定粪便中的弹力蛋白酶含量对于慢性胰腺炎有重要帮助,其敏感性达79%,如除外小肠疾病等影响因素,其特异性可达78%。弹力蛋白酶在慢性胰腺炎时粪便排出量下降。(6)用放射免疫学方法测定血中CCK-PZ含量,对诊断慢性胰腺炎有帮助。正常空腹为60pg/ml,慢性胰腺炎病人可达8000pg/ml。这是由于慢性胰腺炎时胰酶分泌减少,对于CCK-PZ分泌细胞的反馈抑制减弱所致。其他辅助检查:胰腺影像学检查:B超可发现胰腺形态及大小变化、有无结石及囊肿。CT断层扫描可进一步明确胰腺形态学的变化。ERCP在慢性胰腺炎的诊断中具重要作用。可发现胰管的扩张、变形,并可发现结石及囊肿。磁共振及磁共振胆胰管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)是近年来发展的一项无创且能较精确反映胰腺形态学改变的方法。它可形成三维图像,从不同角度更清晰地显示胰胆管的分支走行情况,其在慢性胰腺炎诊断中的作用已越来越受重视。其他如上消化道造影时可发现累及十二指肠受压现象。腹部X线平片可在胰腺部位发现钙化点。治疗:治疗的基本原则是去除病因,并以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点;强调以个体化治疗为原则的治疗方案;注意兼顾局部治疗与全身治疗,进行病因治疗和对症治疗、保守治疗和手术治疗相结合的综合治疗。目前,多数治疗均旨在通过减少胰腺外分泌以让胰腺“休息”,然而其效果欠佳。治疗的基本目的是减轻疼痛、纠正胰腺功能不全及并发症的处理。1.一般治疗(1)慢性胰腺炎患者须绝对戒酒,避免暴饮暴食。(2)慎用某些可能与发病有关的药物:柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮质激素、吲哚美辛、氢氯噻嗪、甲基多巴等。(3)慢性胰腺炎患者常因食欲减退、吸收不良及腹泻,尤其是脂肪泻,常有体重减轻及营养不良的表现,应给予高热量、高蛋白、高糖、高维生素及低脂肪饮食。保证每天总热量供给的前提是胰酶制剂的补充。总热量的40%应由糖供给,每天补充的蛋白质不少于100~200g,其中一半应为动物蛋白,如鱼、肉类及鸡蛋等。脂肪的供给应强调补充水溶性的、易被机体吸收的中链脂肪酸,其吸收后进入门静脉而不是肠淋巴系统。某些长链脂肪酸有强烈的刺激作用,不宜使用。对长期脂肪泻患者,应注意补充足够的脂溶性维生素,如A、D、E、K及B族维生素,适当补充各种微量元素。对少数胰腺外分泌功能严重丧失的晚期慢性胰腺炎患者,还可采用胃肠外营养(TPN)的治疗措施,即从静脉途径给入葡萄糖、中链脂肪乳制剂、氨基酸和白蛋白、电解质、脂溶性维生素等,以保证热量的供给。TNP治疗可持续数周或数月,也有维持数年的报道。(4)在急性发作期,特别是伴有胆道感染的患者,应使用抗生素。如急性发作呈重症表现,应进行严密监护并选用生长抑素等药物积极治疗。2.腹痛的治疗腹痛是慢性胰腺炎最主要的症状。疼痛的程度可由偶尔的餐后不适到伴有恶心、呕吐及体重减轻的持续上腹痛。腹痛严重影响患者的生存质量,并可能导致麻醉止痛剂的成瘾。(1)腹痛的原因:①胰腺的急性炎症:慢性胰腺炎常可多次发生急性炎症,每次发作症状类似,但一般后续发作时的腹痛程度较第1、第2次为轻。②神经系统受累:支配胰腺的神经系统有炎症是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究发现胰腺小叶间及小叶内神经束的数量增多、直径增大,并有周围神经髓鞘的崩解,当髓鞘发生崩解以后,炎症细胞在神经周围聚集,释放炎症介质刺激神经末梢,导致疼痛;但尚不清楚为何类似变化亦发生于无痛患者。③胰管内压力增高:许多研究观察到,扩张的胰管内、假性囊肿内及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺实质内,在慢性胰腺炎手术时可发现胰管内压明显增加,手术后其压力恢复正常。④十二指肠或共同通道的狭窄:通常是由于胰头纤维化引起,亦与腹痛有关,具体见“并发症及其处理”。(2)治疗:腹痛的治疗应根据病人疼痛的程度、持续的时间而定。对部分病例,控制疼痛是十分困难的,而且应注意到,许多研究中发现有近30%的病例安慰剂治疗有效。目前的治疗是采取综合性的措施。主要方法有:①止痛药物:一般是先使用少量非麻醉性止痛剂,如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药以及布桂嗪(强痛定)、曲马朵等较强的镇痛药。若腹痛严重,确实影响生活质量者,可酌情应用麻醉性止痛药,如可卡因、盐酸罂粟碱、哌替啶等阿片衍生物,也可使用小剂量的吗啡缓释片,如美斯康定等,大剂量吗啡可增高Oddi括约肌的张力,不宜采用。医生在给予止痛药物,尤其是麻醉剂时,应尽量减少成瘾的可能。另外,使用止痛药时,注意防止便秘,而且,因便秘导致腹部不适有可能被认为是腹痛而被再次加用止痛剂。②减少胰腺实质炎症:慢性胰腺炎若因急性炎症而使病情恶化时,其治疗与急性胰腺炎相同,尚无预防急性炎症发作的特异饮食方法。③禁酒:禁酒是必须的,尤其对于酒精性胰腺炎,绝对禁酒后可使75%的患者疼痛症状得以缓解。酒精性胰腺炎患者若继续饮酒,其病死率大大提高。④降低胰管内压力:A.抑制分泌:a.质子泵抑制剂(PPI)和H2受体阻滞药:若胰液分泌过多导致胰管内压力过高而引发疼痛,则使用PPI或H2受体阻滞药可通过减少胰液分泌,将十二指肠内pH提高至4.5以上而预防胰源性疼痛。b.胰酶替代治疗:胰酶制剂常用于减轻慢性胰腺炎患者的疼痛。该方法可试用于大多数严重腹痛患者的最初治疗。治疗机制:口服胰酶制剂在十二指肠内通过抑制反馈回路,调节CCK的释放,而CCK是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK失活,但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降,补充胰蛋白酶可以纠正这种缺陷,从而减少CCK介导的胰腺分泌。疗效评价:胰酶治疗腹痛的效果不一,部分患者对安慰剂有应答率。其疗效差的一个原因是抑制反馈回路需要很高的胰蛋白酶活性,事实上蛋白酶在十二指肠内停留时间极短,这也可以解释一些胰酶缓释剂失效的原因。c.奥曲肽治疗:这类药物亦可减轻疼痛。其机制是可以减少胰腺的分泌,使胰腺处于暂时的“休息”状态,从而使胰管内压力降低而缓解疼痛。在一个前瞻性的随机双盲研究中,每餐前给予200μg的奥曲肽,连续4周,疼痛缓解率为65%,安慰剂为35%。至此,尚不推荐常规使用。B.内镜下支架置入术和胰管括约肌切开术:使用本方法的依据是慢性胰腺炎患者其腹痛的产生可能是由于Oddi括约肌功能紊乱及主胰管的狭窄。内镜下胰管括约肌切开术的目的是使胰管通畅,降低胰管内压力,减轻胰管的扩张,从而缓解患者疼痛。切开的方法是在Vater壶腹乳头口1~2点处切3~10mm长,与胆管括约肌切开术不同,后者是在11~12点之间切开。括约肌切开后,可继续进行取石术或放置引流管等。放置支架可显著缓解胰管梗阻,缓解患者的腹痛症状。主胰管直径、狭窄程度及其最远端位置是决定支架和位置的主要因素,通常应使支架通过狭窄最远端,并尽量放置较大直径的支架。疗效评价:内镜下胰管括约肌切开术对于大多数病例来说,效果并不好,但也有例外。而内镜下支架置入术对一部分病例则行之有效。有一组报道,对于胰管狭窄或主胰管有结石的患者,支架置入术加上碎石可使50%的患者疼痛缓解。内镜下支架置入术存在的一个问题是,支架置入后可能使80%的正常外观的胰腺出现慢性胰腺炎的形态学变化,而且,其远期后果尚不清楚。到目前为止,内镜下介入治疗慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟,有待进一步的前瞻性随机对照试验的观察研究。C.手术治疗:对于内科治疗失败的疼痛患者可考虑手术治疗。最常用的是胰管减压术和胰腺次全切除术。胰管减压术常采用胰空肠吻合术,即Puestow术式。胰腺次全切除术是切除胰腺的一部分,通常是胰尾或胰头。胰管减压术对于80%的疼痛患者有效,但有较多病例其症状在1年内复发,可能是由于次级胰管的阻塞或手术疏通不彻底。对于胰空肠吻合术无效的患者,再次行胰腺次全切除术可大大改善患者的症状。有报告认为,早期通过减压手术疏通胰管,可以预防随后的胰腺扩张术引发的功能受损。但也有研究观察到,即使行胰空肠吻合术,胰腺的内、外分泌功能也是进行性地受损。因此仍然主张,手术只是适用于内科治疗无效的具有腹痛和胰管扩张(>6cm)的慢性胰腺炎患者。⑤阻断腹腔神经:将乙醇或类固醇激素经皮穿刺或在内镜下注入腹腔神经丛,当腹腔神经丛被阻断后,能使疼痛缓解或减轻数小时或数月,但总体效果并不理想。而且,注射乙醇可引发直立性低血压和轻度偏瘫。因此,该方法应用上受到限制;建议用于合并胰腺癌而其他治疗效果较差时。使用类固醇激素阻断神经比乙醇效果好,但也最多只有50%的患者疼痛得到部分缓解。在这些产生应答的患者中,其症状常在2~6个月内复发,但再次治疗有效。⑥抗氧化治疗:有资料表明,慢性胰腺炎患者存在抗氧化剂的不足。有些报告提示抗氧化治疗在一定程度上可缓解疼痛,但仍须进一步观察研究。总结:对于大多数慢性胰腺炎腹痛患者来说,内科治疗并不满意;内镜治疗前景乐观,但有待进一步观察研究;手术治疗可明显改善症状,但也须与其他治疗手段进行前瞻性随机试验,比较分析其效果;通过改善神经传导一般无效,但可对其方法进行改进。多数慢性胰腺炎患者并不需要强有力的治疗。若患者每3~6个月才有1~2次的腹痛,且其生存质量未受到影响,则可采用传统的止痛药物治疗。早期手术或内镜治疗可能可以保护胰腺功能,但不能因此认为其适应证可以放宽。3.消化吸收不良(1)在严重慢性胰腺炎病例,常有脂肪、蛋白质和糖类的消化吸收不良。未被吸收的脂肪和蛋白质经过结肠出现于大便中,分别称为脂肪泻和肉质泻,而未被吸收的淀粉则在结肠被细菌分解代谢。只有当胰腺的分泌功能下降到胰腺最大输出量的5%~10%时,才会出现脂肪、蛋白质和糖类的消化不良。一般来讲,脂肪的消化不良发生较蛋白质和糖类要早。主要原因是:①小肠内脂肪的消化主要依赖于胰腺脂肪酶,而慢性胰腺炎时脂肪酶的分泌不足较其他酶发生早。②胰腺功能不足时,碳酸氢盐分泌不足致十二指肠内pH下降,这样对于脂肪酶的影响大于对其他酶的影响;而且,pH的下降易致胆盐沉积,不利于混合性胶粒的形成,而胶粒对脂肪的吸收非常重要。③脂肪酶在小肠腔内较其他酶更容易被降解。因此,在严重慢性胰腺炎,治疗脂肪泻比治疗蛋白质和糖类的丢失更为重要。(2)影响脂肪泻治疗的因素:据估计,每次进餐时在十二指肠内需有3万U脂肪酶才可避免脂肪泻。然而,口服浓缩的胰腺提取物,到达Treitz韧带时,只有22%的胰蛋白酶和8%的脂肪酶保留活性。在大多数情况下,口服胰酶制剂只能减少而不能消除脂肪泻。影响脂肪泻治疗的因素有:①口服脂肪酶易为胃酸破坏,而蛋白酶受胃酸影响小,故采用肠衣型胰酶制剂。②胰酶制剂中,脂肪酶易为蛋白酶所失活。③在胃内,胰酶制剂与食物并不是同步排空。④肠衣型胰酶制剂中,脂肪酶的释放可能不是在十二指肠或近端空肠,而是在更下端处。(3)脂肪泻的治疗:①治疗脂肪泻的第一步是限制脂肪的摄入,限制的程度依脂肪吸收不良的严重程度而定,一般每天少于20g即可,若限制脂肪摄入无效,则须开始药物等内科治疗。②内科治疗首要原则是每餐至少供应3万U的脂肪酶。服用肠衣型胰酶制剂是一种相当有效的方法。治疗的目的是控制症状,而不是使脂肪吸收不良恢复至正常。③治疗策略:美国胃肠道临床委员会推荐以下方案用于治疗胰源性脂肪泻(表1)。另有几点建议:胰酶制剂易被胃酸失活,加服H2-受体拮抗药和奥美拉唑可增加疗效;肠溶性微粒制剂有较高的脂肪酶浓度(如Creon),可能会更有效;缓释片不利于脂肪酶在十二指肠内释放,此时可通过增加剂量而解决该问题。④国外已用于临床的胰酶制剂有胰酶(Viokase)、胰脂肪酶(Cotazym)、胰脂肪酶(Ilozyme)及胰酶(Creon)等。这些药物一般为3~4次/d,餐前服用,30天为一疗程,有条件者30天后可继续服用。⑤对于有体重下降且对饮食、胰酶治疗无效的严重脂肪泻患者,可给予中链三酰甘油(MCTs),MCTs可为机体供给能量,它不像长链三酰甘油,需要胆盐和胰酶。MCTs易为胃及胰脂肪酶降解,不需要胆汁。另外,MCTs可被小肠黏膜直接吸收,对胰腺分泌刺激小。国外已有肠衣制剂Peptamen,每天服用3~4罐,连续10周。⑥胰酶制剂的副作用:胰酶制剂的副作用包括口中感觉疼痛、肛周刺激、腹部不适、高尿酸血症及对猪蛋白过敏;使用大剂量的胰酶制剂,在儿童可引起回肠末端和升结肠纤维化,导致肠梗阻等,需行肠的部分切除。大剂量的微粒型胰酶制剂在小肠释放可致局部损害。因此,临床上不主张使用大剂量的胰酶制剂。⑦展望:目前关于脂肪泻治疗的研究集中在两个方面。一是减少胰酶制剂中蛋白酶的含量,因为蛋白酶可以破坏脂肪酶;二是使用微生物产生的脂肪酶,其在胃酸环境中更加稳定,在治疗脂肪泻中分解脂肪的作用超过猪胰酶制剂。4.糖尿病的治疗(1)慢性胰腺炎合并糖尿病的特征:①糖尿病常发生于严重的晚期慢性胰腺炎患者,只有当80%以上的胰腺组织遭到破坏才可能出现。②严重慢性胰腺炎患者,不断有胰岛细胞的破坏,胰岛素释放减少,而且有α细胞的破坏和高血糖素释放减少。因此,慢性胰腺炎合并的糖尿病常表现为脆性糖尿病,给予外源性胰岛素可能导致血糖的突然下降,并持续数小时,因为没有足够的高血糖素对抗胰岛素引发的低血糖。③慢性胰腺炎合并的糖尿病较少发生糖尿病酮症酸中毒。④原来认为慢性胰腺炎合并的糖尿病引发的血管变化要比糖尿病Ⅰ型少。但越来越多的证据表明,它和糖尿病Ⅰ型一样,也可以引发视网膜病变和肾病等微血管并发症。(2)治疗:①控制饮食,配合胰酶制剂加强脂肪和蛋白质的吸收。②由于对胰岛素敏感,应给予低剂量胰岛素,以每天20~40U为宜,血糖不必降到正常或正常以下,适当控制即可。治疗时应告知患者辨认有关低血糖的症状,进行密切监测,注意个体化原则,避免低血糖的发生。③手术治疗问题:whipple术式常合并有血糖稳态的破坏,而保留十二指肠的胰头切除术则很少发生这种情况。部分胰腺自体移植术和胰岛细胞移植术,则由于技术问题和相应的并发症,其应用受到限制。5.内镜治疗随着内镜诊断和治疗技术的不断提高,慢性胰腺炎在临床上越来越多地采用内镜治疗。对于轻中度慢性胰腺炎,内镜治疗可以避免手术,缓解疼痛,改善胰腺功能,扩展了治疗的手段。内镜治疗的并发症有出血、穿孔、胰管损伤及术后急性胰腺炎和胰腺脓肿等。具体方法有:(1)胰管狭窄的内镜治疗:①内镜下支架置入术和胰管括约肌切开术,已如前述。②内镜下胰管扩张术传统使用导管或气囊导管扩张,手术比较困难。有人提出当胰管过于狭窄,无法通过常规扩张导管时,可采用7-FrSoehendra取回器扩张严重狭窄的胰管,利用其顶端螺纹进行胰管扩张。本方法有可能同时获得组织标本。③内镜下肉毒杆菌毒素括约肌注射:肉毒杆菌毒素可使Oddi括约肌失去收缩能力,近年来被用于慢性胰腺炎的治疗。(2)胰管结石的内镜治疗:传统上常用取石篮、气囊导管取石,但胰管结石常紧密地嵌顿在二级胰管中,内镜下无法移动,器械也无法通过。故内镜下取出胰石难度极大。子母镜下液电碎石可用于治疗胰管结石。(3)胰腺假性囊肿的内镜治疗:假性囊肿按是否与胰管相通分为交通性与非交通性假性囊肿,可分别采用经十二指肠乳头的间接引流术及内镜下经胃或十二指肠壁引流术。(4)其他:①内镜下治疗胰腺外瘘:置入适当长度的胰管支架,使胰液不流瘘管外口,降低胰内压力。可作为保守治疗无效的首选治疗。②另有超声内镜引导下行腹腔神经丛阻滞治疗胰源性腹痛和超声内镜引导下行胰腺囊肿引流。6.外科治疗对慢性胰腺炎反复发作且症状剧烈者,倾向外科手术治疗。(1)手术治疗的目的为:①缓解患者的疼痛症状(保守治疗无效)。②处理并发症。③明确诊断。④去除病因。(2)手术时机分为急诊手术和择期手术。①急诊手术适应证为:假性囊肿出现并发症时,如假性囊肿化脓性感染、破裂造成的消化道或腹腔内大出血。②择期手术适应证为:A.顽固性疼痛经内科治疗无效者。B.胰腺有假性囊肿并发症或胰腺有结石者。C.伴有可手术治疗的胆道疾病,如结石、胆管狭窄。D.慢性胰腺炎引起难以消退的阻塞性黄疸。E.不能排除胰腺癌者。(3)手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术、胰十二指肠切除术、全胰切除术、胰腺支配神经切断术及针对病因的有关手术等。手术方法的选择必须充分考虑到胰腺残留内分泌和外分泌功能的储备,以维护胰腺部分功能,保证患者的生活质量。(4)国内有人提出手术处理慢性胰腺炎时应把握如下原则:①明确由胰管远端梗阻所致可行括约肌切开或支架引流。②体尾部有局限狭窄合并近侧梗阻的慢性梗阻性胰腺炎,可行近侧胰腺切除术。③胰管扩张并结石的病人可行改良的Puestow术。④胰头炎性包块病人应行保留或不保留幽门的胰十二指肠切除术,亦可行Frey或Beger手术,单纯胆道引流效果不佳。⑤积极处理胆道结石等疾患。慢性胰腺炎的病因复杂,临床表现多样,尚无一种手术能适合于所有病人,外科治疗应强调个体化原则。(5)手术并发症有出血、胆总管损伤、胰瘘、胆总管梗阻及假性囊肿等。
发现 ◆发现人:巴里·马歇尔(Barry J. Marshall)和罗宾·沃伦(J. Robin Warren)(由此二人获得2005年的诺贝尔生理学或医学奖) ◆发现故事 1979年,病理学医生Warren在慢性胃炎患者的胃窦黏膜组织切片上观察到一种弯曲状细菌,并且发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎症存在,因而意识到这种细菌和慢性胃炎可能有密切关系。 1981年,消化科临床医生Marshall与Warren合作,他们以100例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进行研究,证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。此外他们还发现,这种细菌还存在于所有十二指肠溃疡患者、大多数胃溃疡患者和约一半胃癌患者的胃黏膜中。 经过多次失败之后,1982年4月,Marshall终于从胃黏膜活检样本中成功培养和分离出了这种细菌。为了进一步证实这种细菌就是导致胃炎的罪魁祸首,Marshall和另一位医生Morris不惜喝下含有这种细菌的培养液,结果大病一场。 基于这些结果,Marshall和Warren提出幽门螺杆菌涉及胃炎和消化性溃疡的病因学。1984年4月5号,他们的成果发表于在世界权威医学期刊《柳叶刀》(lancet)上。成果一经发表,立刻在国际消化病学界引起了轰动,掀起了全世界的研究热潮。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物,专业刊物《螺杆菌》杂志应运而生,世界螺杆菌大会定期召开,有关螺杆菌的研究论文不计其数。通过人体试验、抗生素治疗和流行病学等研究,幽门螺杆菌在胃炎和胃溃疡等疾病中所起的作用逐渐清晰,科学家对该病菌致病机理的认识也不断深入。 2005年10月3日,瑞典卡罗林斯卡研究院宣布,2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予这两位科学家以表彰他们发现了幽门螺杆菌以及这种细菌在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用。 ◆发现意义 大量研究表明,超过90%的十二指肠溃疡和80%左右的胃溃疡,都是由幽门螺杆菌感染所导致的。目前,消化科医生已经可以通过内窥镜检查和呼气试验等诊断幽门螺杆菌感染。抗生素的治疗方法已被证明能够根治胃溃疡等疾病。幽门螺杆菌及其作用的发现,打破了当时已经流行多年的人们对胃炎和消化性溃疡发病机理的错误认识,被誉为是消化病学研究领域的里程碑式的革命。由于他们的发现,溃疡病从原先难以治愈反复发作的慢性病,变成了一种采用短疗程的抗生素和抑酸剂就可治愈的疾病,大幅度提高了胃溃疡等患者获得彻底治愈的机会,为改善人类生活质量作出了贡献。 这一发现还启发人们去研究微生物与其他慢性炎症疾病的关系。人类许多疾病都是慢性炎症性疾病,如局限性回肠炎、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、动脉粥样硬化。虽然这些研究目前尚没有明确结论,但正如诺贝尔奖评审委员会所说:“幽门螺杆菌的发现加深了人类对慢性感染、炎症和癌症之间关系的认识。” [编辑本段]特征 ◆形态学特征 图示Hp的悬滴负染标本透射电镜照片(×48000) Hp是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.5~4.0μm,宽0.5~1.0μm。革兰染色阴性。有动力。在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。在固体培养基上生长时,除典型的形态外,有时可出现杆状或圆球状。 电镜下,菌体的一端可伸出2~6条带鞘的鞭毛。在分裂时,两端均可见鞭毛。鞭毛长约为菌体1~1.5倍。粗约为30nm。鞭毛的顶端有时可见一球状物,实为鞘的延伸物。每一鞭毛根部均可见一个圆球状根基伸入菌体顶端细胞壁内侧。在其内侧尚有一电子密度降低区域。。鞭毛在运动中起推进器作用,在定居过程中起抛锚作用。 ◆生理学和分子生物学特征 Hp是微需氧菌,环境氧要求5~8%,在大气或绝对厌氧环境下不能生长。许多固体培养基可作Hp分离培养的基础培养基,布氏琼脂使用较多,但需加用适量全血或胎牛血清作为补充物方能生长。常以万古霉素、TMP、两性霉素B等组成抑菌剂防止杂菌生长。 Hp对临床微生物实验中常用于鉴定肠道细菌的大多数经典生化实验不起反应。而氧化酶、触酶、尿素酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、亮氨酸肽酶这七种酶反应是作为Hp生化鉴定的依据。 Hp的全基因序列已经测出,其中尿素酶基因有四个开放性读框,分别是UreA、 UreB、 UreC 和UreD。UreA和UreB编码的多肽与尿素酶结构的两个亚单位结构相当。Hp的尿素酶极为丰富,约含菌体蛋白的15%,活性相当于变形杆菌的400倍。尿素酶催化尿素水解形成氨云保护细菌在高酸环境下生存。此外,尚有VacA基因和CagA基因,分别编码空泡毒素和细胞毒素相关蛋白。根据这两种基因的表达情况,又将Hp菌株分成两种主要类型:Ⅰ型含有CagA和VacA基因并表达两种蛋白,Ⅱ型不含CagA基因,不表达两种蛋白,尚有一些为中间表达型,即表达其中一种毒力因子。现在多认为Ⅰ型与胃疾病关系较为密切。 [编辑本段]培养 用于培养的胃粘膜活检标本应置于生理盐水、营养肉汤或20%葡萄糖中,然后立即转送到细菌室培养。如果标本不能在4个小时内培养,就应放在4。C保存,但不宜超过24小时。长期保存用于培养的活检标本的唯一方法是将其置于-70。C或液氮之中。 培养幽门螺杆菌的培养基包括非选择性及选择性两种。常用的非选择性培养基基础为脑心浸液琼脂、哥伦比亚琼脂、胰蛋白胨大豆琼脂以及Wilkins-Chalgren琼脂。培养基中需加7%-10%的去纤维蛋白马血。羊血、人血、马血清、氯化血红素、淀粉、胆固醇或环糊精(cyclodextrins) 也可代替马血。选择培养基则是在上述 培养基中添加一定的抗菌药物,如万古霉素、啶酸、二性霉素B、多粘菌素B以及甲氧苄氨嘧啶(TMP)。常用的有Skirrow 配方及Dent 配方。前者原用于弯曲菌的培养,亦可用于幽门螺杆菌培养。后者为前者的改良,即将多粘菌素用头孢磺啶取代,因为少数(5%左右)幽门螺杆菌菌株对多粘菌素敏感。Drnt配方为万古霉素(10mg/L)、头孢磺啶(5mg/L)、TMP(5mg/L)以及二性霉素B(5mg/L)。有报道指出,部分菌株对啶酸敏感,因而培养基中应尽量避免作用该抗生素。 [编辑本段]感染与致病机理 近二十多年的研究发现,幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT) 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构 (WHO/IARC) 将幽门螺杆菌定为Ⅰ类致癌原。 ◆Hp感染 Hp进入胃后,借助菌体一侧的鞭毛提供动力穿过黏液层。研究表明,Hp在粘稠的环境下具有极强的运动能力,强动力性是Hp致病的重要因素。Hp到达上皮表面后,通过粘附素,牢牢地与上皮细胞连接在一起,避免随食物一起被胃排空。并分泌过氧化物歧化酶(SOD)和过氧化氢酶,以保护其不受中性粒细胞的杀伤作用。Hp富含尿素酶,通过尿素酶水解尿素产生氨,在菌体周围形成“氨云”保护层,以抵抗胃酸的杀灭作用。 ◆Hp与胃炎 正常情况下,胃壁有一系列完善的自我保护机制(胃酸、蛋白酶的分泌功能,不溶性与可溶性粘液层的保护作用,有规律的运动等),能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。自从在胃粘膜上皮细胞表面发现了hp以后,才认识到hp几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。goodwin把Hp对胃粘膜屏障在破坏作用比喻作对“屋顶”的破坏给屋内造成灾难那样的后果,故称为“屋漏”学说。目前对hp感染的研究能归入这一学说的资料最多。主要包括:①使hp穿透粘液层在胃上皮细胞表面定居的因素;②对胃上皮细胞等起破坏作用的毒素因子;③各种炎症细胞及炎症介质;④免疫反应物质等。 这些因素构成hp感染的基本病理变化,即各种类型的急、慢性胃炎。其中近年来得到最重要关注的是空泡毒素vaca、细胞毒素相关蛋白质caga,和尿素酶等的作用及其分子生物学研究。 ◆Hp与消化性溃疡 hp感染明显地增加了发生十二指肠和胃溃疡的危险性。大约1/6 hp感染者可能发生消化性溃疡病。治疗hp感染可加速溃疡的愈合和大大降低溃疡的复发率。不用抑酸剂,单用抗hp药物治疗,表明也能有效地治愈胃和十二指肠溃疡。hp感染已经与一些引起溃疡病的原因找到了联系。例如:胃酸增加、十二指肠胃化生、粘膜屏障性质的改变、胃窦粘膜产生炎症代谢产物等。这些患者中的发现已在动物实验中得到初步证明。实际上消化性溃疡涉及几个复杂的相互作用的机制。如细菌的毒力因素(vaca和caga等),宿主的反应性(例:如易感性的遗传、十二指肠上皮的胃化生、粘膜屏障和炎症的相互作用、泌酸反应、神经调节作用)和环境因素(例如饮食、获得感染的年龄)的综合作用导致溃疡的最后结果。过去临床上对溃疡的发生有一句谚语,叫“no acid,no ulcer”。现在,从现代理论来看,“no hp,no ulcer”应得到更多地强调。 ◆Hp与胃癌 从近年来对Hp感染的大量研究中提出了许多Hp致胃癌的可能机制:①细菌的代谢产物直接转化粘膜;②类同于病毒的致病机制,hp dna的某些片段转移入宿主细胞,引起转化;③hp引起炎症反应,其本身具有基因毒性作用。在这些机制中,后者似乎与最广泛的资料是一致的。 [编辑本段]流行病学 流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范围内一半以上的人口,其发病率各个国家不同,甚至同一国家的各个地区也不相同。目前已知发病率的高低与社会经济水平,人口密集程度,公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系。也有报道指出,Hp的感染有明显的季节分布特征,以7~8月份为高峰。在亚洲地区,中国内地、中国香港、越南、印度等少年幽门螺杆菌的感染率分别60%、50%、40%、70%。慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中Hp检出率可达80%~90%,而消化性溃疡患者更高,可达95%以上,甚至接近100%。胃癌由于局部上皮细胞已发生异化,因此检出率高低报道不一。在自然人群中初出生的新生儿血清中抗Hp-IgG水平很高,接近成人水平,可能从母体获得被动免疫抗体之故。半年后迅速下降。在我国及大多数发展中国家中阳性率待降至10%~20%后又迅速回升。大约在10岁以后即迅速上升达到或接近成人阳性检出率水平。 我国及大多数发展中国家人群Hp感染因地区有所不同。低达20%,高达90%,人群中总感染率高于发达国家。这些基本资料说明了如下几个问题:1、胃病患者中Hp检出率远高于人群中总的检出率,这说明Hp感染者并不都得胃病。这可能还蕴藏着与致病有关的其他因素,特别是遗传因素(宿主的易感性和菌株的型别差异等);2、人群中的Hp感染率与胃病的发生率,发展中国家高于发达国家。这又与社会经济、卫生状况有关。特别是现已证明胃癌高发区不仅与该地区人群中Hp感染率高有关外,还与人群中Hp的早发感染有关;3、人类一旦感染Hp后,若不进行治疗,几乎终身处于持续感染中。因此感染率总的讲来随着年龄增长而增长。 目前多数学者认为“人-人”“粪-口”是主要的传播方式和途径,亦可通过内镜传播,而且Hp感染在家庭内有明显的聚集现象。父母感染了Hp其子女的感染机会比其它家庭高得多。对感染Hp的家庭调查提示,有Hp感染者家庭中的“健康人”,Hp抗体阳性率为64%,明显高于同年龄组无Hp感染患者家庭的“健康人”(13%)。 [编辑本段]诊断方法 自1983年通过胃镜取活检标本分离培养成功以来,对Hp感染的诊断已发展出了许多方法,包括有细菌学、病理学、血清学、同位素示踪、分子生物学等。但总的讲来,从标本采集角度看,可以分为侵袭性和非侵袭性两大类。 侵袭性方法主要指必需通过胃镜取活检标本检查的方法,是目前消化病学科的常规方法。它包括细菌的分离培养和直接涂片、快速尿素酶试验,药敏试验。 非侵袭性方法主要指不通过胃镜取活检标本诊断Hp标本感染的方法。这类方法包括血清学和同位素踪两大类。 [编辑本段]治疗方法 hp感染现在主要靠抗hp药物进行治疗。尽管hp在体外对许多抗菌药物都很敏感,但是在体内用药并不那样如意。这是因为hp主要寄生在粘液层下面,胃上皮细胞表面。注射途径用药,对它无作用,经口局部又因为胃酸环境.粘液层的屏障及胃的不断排空作用,使药效也大大地受到了限制。再加上有些药长期应用易产生严重的副作用或耐药菌株等问题。因此hp感染引起的急慢性胃炎.消化性溃疡等疾病,本来看起来很容易治疗的问题,实际上效果并不总是很理想。何况目前缺乏合适的hp感染的动物模型,可供帮助制订有效的治疗方案。因此目前的治疗方案几乎全凭临床经验制订,有很大的局限性(因地区、人群的差异)。总的讲来,目前不提倡用单一的抗菌药物,因为它的治愈率较低,一般<20%,且易产生耐药性。 治疗方案的选择原则是:①采用联合用药方法;②hp的根除率>80%,最好在90%以上;③无明显副作用,病人耐受性好;④病人经济上可承受性。判断hp感染的治疗效果应根据hp的根除率,而不是清除率。根除是指治疗终止后至少在一个月后,通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实无细菌生长。 目前国内外常用的抗hp药物有羟氨苄青霉素、甲硝唑、克拉霉素、四环素、强力霉素、呋喃唑酮、有机胶态铋剂(de-nol等)、胃得乐(胃速乐)、乐得胃、西皮氏粉和胃舒平等。溃疡病患者尚可适当结合应用质子泵抑制剂或h2受体拮抗剂加上两种抗菌素,或者质子泵抑制剂(如奥美拉唑)加上一种抗菌素。疗程一般为两个星期。由于治疗hp感染抗菌方案的广泛应用,有可能扩大耐药性问题的产生。因此,将来替换性的治疗或预防策略,如疫苗预防或免疫治疗的研究是值得重视的。 幽门杆菌可能会影响孩子的正常发育 台湾成功大学近期的一项研究发现表明,幽门杆菌可能会影响孩子的正常发育,而岛内近一成的小学生都有感染幽门杆菌的情况发生。另外,包括孩子们以及普通民众使用的快餐盘上也可能携带有大量的细菌。正所谓,细菌的存在可谓是无处不在,令人防不胜防。 台湾成功大学通过近一年的调查发现,大约有近一成的儿童感染幽门杆菌,而且这些孩子都普遍偏瘦以及身高增长缓慢。虽然还不知道幽门杆菌是否是影响孩子发育的关键因素,但是已知幽门杆菌会导致胃溃疡甚至胃癌,医生建议,如果孩子出现胃痛症状,应及时到医院检查。 台大小儿科教授 张美惠:「学童以后,尤其高年级小朋友,(幽门杆菌)就一直增加,还有小朋友有胃痛、肚子痛,尤其是胃痛的小朋友要注意。」 医师表示,如果家中有人出现胃痛症状,尤其是小朋友一定要注意勤洗手,尽量避免幽门杆菌的交叉传染。 另外,台湾最新研究发现,大多数民众使用的餐盘即便经过清洗,上面仍然会残留很多细菌。其中像是小朋友最常用的“美耐皿”餐具,由于材质相对较软又极易产生刮痕,更是方便了细菌的大量残留。 台湾荣总医院毒物科主任 林杰梁:比如一般我们使用合成材质,一般可能用一些洗碗或大量清水,但是由于餐盘本身有刻痕,有细菌不容易清洗干净。假如你餐盘细菌含量高的话,那引起生病机会就大,像肠胃炎啊,严重可能引起细菌性的败血症!」 医生提醒,餐具器皿除了得定期消毒外,刮痕严重的餐具,也得定期淘汰更换。尤其体质较弱的小朋友和老人,应该尽量使用可以高温杀菌的不锈钢餐具,以避免病从口入影响健康。 预防 1.幽门螺杆菌是经口腔进入人体的,因为这种细菌常存在于病人和带菌者的牙垢与唾液中。因此,注意口腔卫生、防止病从口入,就是预防幽门螺杆菌感染、预防胃病与胃癌的重要措施。中国有不少婴幼儿感染了幽门螺杆菌就与大人口对口喂食有关。南京曾有1岁多的孩子得胃病住院的事,后来查明是奶奶喂食时习惯用嘴吹凉食物,甚至先将食物放在嘴里嚼碎后再喂孩子,从而把自己的胃病传给了孙辈。非洲小孩的幽门螺杆菌感染率高,也是母亲习惯先咀嚼再喂食的缘故。 2.亚洲人使用筷子在一个大碗里吃菜的习俗,使唾液里的细菌有机会通过筷子传播到食物上并在相互传染。当然,这种用餐方式还可传播其他疾病,所以我国医学家早就呼吁:要改变用餐方式,宜选择分餐制或使用公筷。 3.科学家在一些拉美国家的饮水中发现了幽门螺杆菌,研究还发现这些细菌可在河水中存活3年。专家也证实幽门螺杆菌可在自来水中存活4-10天。因此,要做到喝开水不喝生水、吃熟食不吃生食,牛奶则要在消毒后再饮用。 4.实验证明,溃疡病患者与人接吻,也有传播此病的危险,应加警惕。
佳木斯市中心医院消化内科,是中心医院6个重点科室之一,拥有先进的日本富士450胃肠镜诊断系统,及胃幽门螺旋杆菌C13呼气检测系统,如果你有腹胀、腹痛、腹泻、反酸、烧心、排便形状及规律改变、大便便血等症状,请尽早就诊。 王烨出诊时间:每周二、四、上午 407诊室 电话:18903640271