徐巍华医生的科普号

儿童近视人眼的发育是一个从远视--正视（轻度近视）--远视的过程。新生儿是高度远视。婴幼儿基本都是远视，极少有近视眼。90%以上的学龄前儿童是远视。（其中有20%～25%的远视是病理性的,它是导致儿童视力低于正常。存在眼发育不良导致弱视。）19岁视力达到个人峰值。35岁以后出现远视倾向（近视者表现为度数逐步降低）中老年远视需要戴镜阅读的具体年龄个体差异较大。视力是指分辨细小的或遥远的物体及细微部分的能力。只有当中心视力、周围视力和立体视力都符合生理要求时，才能算作视力正常。检查时，主要是检查远视力。通常只是检查中心视力，近视眼看近距离目标清晰，看远模糊，需戴镜矫正。近视是中国儿童最常见的眼疾，而大陆儿童近视的比率更是比其他国家和地区的儿童高出很多，还伴随着近视衍生出许多其他眼疾。人眼有一定的调节能力，以使得照在视网膜上的图像尽量清楚。但是过度用眼会增加眼外肌对眼球的压力，尤其是中小学生的眼球正处于发育阶段，球壁伸展性比较大，长时间的过度用眼更容易引起眼球的发育异常，导致远处的光线经过眼的屈光后，焦点偏离视网膜，造成视力衰退。12岁以前的儿童眼球可塑性较强，是眼球发育的关键阶段。预防近视的关键：合适的光线亮度光线（太亮或太暗）是影响视力的第一要素。国家标准：室内场合阅读/书写的照度>300Lux。要点：家长可以购买护眼光度笔来判断光线是否合适。良好的近距用眼姿势姿势是影响近视眼主要因素。乘车、躺在床上、或伏案歪头阅读等不良习惯都会增加对眼球调节的频度和幅度负担。近距离用眼时，最好是静止状态，坐姿要端正，书本放在距眼 750px左右的地方。如果是看电视，那么离电视的距离是电视对角线的6倍以上。要点在于家长要花时间陪伴，督促，以养成良好习惯。缩短近距用眼时间大部分学生的视力下降是眼睛调解机能的减退。长时间近距离用眼，容易导致眼睛调节机能减退，进而导致视力下降。通常，近距离用眼时，隔45～60分钟休息10～15分钟。要点：家长应该平衡孩子眼睛和自身期望值，当出现近视时更应该有所取舍。增加户外活动最有利于儿童眼睛休息放松。目前大部分室内空间小于5米，城市建筑的容积率限制了儿童远眺的距离。推荐到大自然去，放风筝，爬山，踢球，旅游等。视力检查：幼儿园及小学每学期都安排视力检查。家长可以定期到医院检查视力。推荐：学龄儿童，家庭每月或每两周自查。购买视力表，挂墙上，自然光线下儿童5米外分别查双眼。结果不一定准，可以看一个相对视力变化。如果较前次检查有退步，尽早就诊。近视治疗：儿童近视早期是调节疲劳（假性近视）可以尝试注意用眼，用一些药物治疗。如忽视或不重视，一般半年内即转为真性近视。一般儿童频繁眨眼，扭头，眯眼，看电视时不自觉的往前凑，应该引起家长重视。尽早就诊。儿童近视一般需要扩瞳验光，根据医生建议配镜矫正。戴镜可以减轻眼睛的调节负担，延缓近视的发展。（如医生本人小学5年级配镜150度，到大学毕业300度。现在45岁老光倾向，戴200度近视。如果当时不戴镜，可能每年深100度。）OK镜也是儿童近视的一个选择，可以咨询医生。其他如食物，保健品，保健操，中药，针灸等还没有国际承认的临床证据。仅限于个体经验。视力表一般新华书店有售，淘宝上也有。10元以内。 护眼光度笔淘宝上有，一般100元左右。

麦粒肿又称针眼、睑腺炎，是睫毛毛囊附近的皮脂腺或睑板腺的急性化脓性炎症。由于感染部位在头面部，周围组织疏松，应避免自行挤，挑等处理。注意体温，血象，以免感染扩散。麦粒肿分为内麦粒肿和外麦粒肿两型：1.外麦粒肿一般靠近皮肤面。为Zeis腺（蔡氏腺）的急性化脓性炎症。手术需要外部切开，皮肤上可能遗留浅疤痕。2.内麦粒肿一般在眼睑内侧。为睑板腺的急性化脓性炎症。手术从睑结膜面切开，皮肤不留疤痕。治疗：1、局部热敷。每日至少15分钟×三次。2、饮食避免热性，油腻，辛辣。多喝水3、调节生活习惯，早睡，保持大便通畅等。4、局部感染可以用抗生素眼药水，口服头孢等。5、感染控制，肿块不退可以考虑手术。一般在2-3周以后手术。儿童麦粒肿一般内火中，不配合热敷，手术需要全麻。建议家长1、多喝水，可以喝点绿豆汤等儿童容易接受的凉性食物。2、忌油腻，多吃素菜。保持大便通畅。 3、局部感染应及时就诊。4、全麻是很安全的，不应该过度纠结。5、儿童手术预约周期长，要早做打算。霰粒肿没有感染过程，治疗上和麦粒肿类似。

(familial exudative vitreoretinopathy，FEVR)疾病概述家族性渗出性玻璃体视网膜病变本病同时侵犯双眼，两侧病情轻重不一定相等,多数有常染色体显性遗传的家族史。临床表现主要临床特征包括：周边部视网膜存在无血管区，在视网膜有血管区和无血管区交界处可见血管芽，后极部视网膜血管呈牵引状，视网膜皱襞形成；多数为双眼受累。有家族史的患者固然容易诊断，然而没有家族史者也不能否定FEVR。本病为慢性进行性疾病。视力损害因视网膜与玻璃体病变轻重而有所不同。当发生牵拉性视网膜脱离时，可致失明。病变发展常限于幼年时期，至18岁后如无牵拉性视网膜脱离则很少再有视力下降。据报告牵拉性视网膜脱离发生率可达21%绝大多数见于30岁之前。有作者将本病分为3期：1.第1期 用间接检眼镜加巩膜压迫检查，可见颞侧周边部视网膜受压处及其周围苍白视网膜血管无异常。视网膜亦无渗出性改变。2.第2期 颞侧视网膜自赤道部至锯齿缘出现新生血管。视网膜及其下方渗出。局限性视网膜脱离，颞侧纤维血管膜牵引视网膜血管，形成黄斑偏位。3.第3期 病变进一步发展，发现牵拉性视网膜全脱离。视网膜及视网膜下有大量渗出。并发症：可并发白内障虹膜萎缩新生血管性青光眼等眼球前段病变。治疗及预后本病尚无有效治疗。预后的优劣，决定于病变程度和病情是否进展而异。病变区早期激光光凝，有望阻止病变的进一步发展。如病变停止于第一期，视功能尚可保持。如继续发展，玻璃体视网膜损害严重，则预后不良。本病发生的牵拉性视网膜脱离复位困难，必要时可试行玻璃体切割和巩膜扣带术。发病机制有人认为是胚胎期视网膜血管和玻璃体发育异常，属先天性视网膜皱褶的变异型然而亦有人认为足月产新生儿在视网膜血管发育上可出现个体差异或发育不良者，视网膜锯齿缘附近存在无血管区。出生时，因胎儿血红蛋白(fetal hemoglobin)氧饱和度的骤然上升，胎儿氧分压(fetal PO2)转入新生儿氧分压(neonatal PO2)时的急剧变化等，导致视网膜末梢血管收缩、阻塞，使局部缺血、缺氧，诱发周边部眼底血管异常增生，从而引起渗出、出血、机化等一系列病理改变。产生与早产儿视网膜病变有着极为相似的眼底改变和演变过程。疾病描述家族性渗出性玻璃体视网膜病变属常染色体显性遗传，以颞侧视网膜没有血管化为特征。症状体征常见周边部纤维血管增生和牵拉性视网膜脱离，在新生儿或青春期伴视网膜下渗出或渗出性脱离。晚期可发生孔源性视网膜脱离。多为双侧，但程度可不对称。疾病病因一般认为是常染色体显性遗传。最新研究发现三种遗传方式：1、常染色体显性遗传（单亲发病，50%遗传概率；双亲发病，75%遗传概率。）2、常染色体隐性遗传3、染色体连锁隐性遗传诊断检查需要做一些必要的眼科检查如眼底彩照、荧光血管造影FFA，眼B超等。应与早产儿视网膜病变鉴别。本病患者为足月生，无吸氧史，有家族史，轻者仅血管变直和周边部无灌注。有家族史无早产吸氧史双眼罹病、玻璃体混浊以及特殊的检眼镜下和FFA所见，为本病诊断的重要根据。鉴别诊断：需要与本病鉴别者有早产儿视网膜病变和Coats病。早产儿视网膜病变有早产、低体重、吸氧史，无家族史。Coats病无玻璃体病变、无广泛的玻璃体视网膜粘连且渗出也不限于周边眼底，检眼镜下表现与本病迥异。FFA显示视网膜血管分支众多，分布密集，在赤道部附近呈扇形并突然中止末端吻合，有异常荧光素渗漏。眼底周边部视网膜毛细血管有无灌注区。治疗方案本病尚无有效治疗。病变区早期激光光凝，有望阻止病变的进一步发展。本病发生的牵拉性视网膜脱离复位困难，必要时可试行玻璃体切割和巩膜扣带术。根据病情可以采取：1、激光光凝治疗：关于婴幼儿型FEVR，一般主张眼底嵴样病变区出现新生血管时，即采用氩激光光凝治疗；年龄≤3岁，FEVR分期≥2期的周边无血管区，尽早行激光光凝治疗；不赞成病变发展到有渗出时才治疗。2、抗新生血管生成因子的药物治疗：如Lucentis 、 Avastin玻璃体腔注射。这种方法比较可行，疗效会好些。3、玻璃体切割手术。预后预后的优劣，决定于病变程度和病情是否进展而异。如病变停止于第1期，视功能尚可保持。如继续发展，玻璃体视网膜损害严重，则预后不良。发生在1岁以内的FEVR预后很差，常合并出现弱视、斜视、白瞳症。FEVR是一终身性眼底疾病，可以静止20年后又开始活动，故提倡终身定期随访。本病对儿童视力威胁大，但通过早期筛查、早期诊断和及时治疗，FEVR的致盲率将会大大降低。

（persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV）为胚胎期原始玻璃体不能正常消退所致。因生后即能有白瞳被家长发现就诊。绝大多数为单眼，除白瞳外尚有小眼球、小角膜、浅前房、小晶状体。灰白色膜样组织覆盖于晶状体后囊，中央部分较浓厚，偶有玻璃体动脉残留。晶状体周围还能见到睫状突。一旦晶状体后囊膜破裂，则晶状体皮质发生肿胀混浊，堵塞房水通道，引发青光眼。晶状体皮质吸收后为纤维膜替代（膜状假晶状体）。如果在眼底犹可窥见时，常能检出玻璃体内机化条索；视乳头前膜及其边缘视网膜的牵引皱褶。诊 断１．足月产新生儿，出生后已见白瞳症。男性多见。２．单眼发病，多伴小眼球，另眼正常。３．临床检查。视力减退，瞳孔区灰白，晶状体透明，但较小，扁平，晶状体后方可见白色膜状物，中央较厚，周边较薄，常伴有新生血管。散瞳后可见长的睫状突。４．增殖的纤维膜牵引可致视网膜脱离，严重者可致角膜混浊，继发性青光眼，玻璃体出血，眼球萎缩。白瞳症（leukokria）鉴别：1、视网膜母细胞瘤：B超，MRI2、早产儿视网膜病变：早产，吸氧，低体重史，眼底检查。3、先天性白内障：B超以上三者无小眼球，超声波检测眼球轴长均在正常范围。发病机制原始玻璃体是表面外胚叶、神经外胚叶和中胚叶的共同产物随着玻璃体动脉长入视杯在原始玻璃体内又增加了毛细血管成分。在胚胎第6周之后，晶状体囊膜形成，玻璃体与晶状体之间的关系中断原始玻璃体的发育终止永存原始玻璃体增生症主要是原始玻璃体异常的持续存在并过度增长，并且玻璃体内固有血管和来自睫状血管的分支血管也发生持续增生。睫状突与膜状组织的周边部联结在一起，并在眼球发育时向中央牵拉，其结果在次级玻璃体内形成一个致密的晶状体后纤维血管膜团块该纤维血管膜团块可造成自发性眼内出血晶状体膨胀混浊或异位、浅前房和房角发育延缓。由于增殖膜的张力及细胞增殖可致晶体后囊膜破裂，这种情形几乎可见于每一例PHPV。从而引起免疫反应、肉芽组织增生。增殖物长入晶体引起继发性白内障，而致晶体全部混浊。晶体渐渐膨胀，直至使前房变浅，甚至与角膜相贴，从而引起继发性角膜改变，水肿、混浊以至角膜带状变性。血管从破口处长入，晶体中可见出血机化块，机化膜随之增厚。晶体亦可渐渐吸收，直至仅存留一层机化膜。晶状体后纤维血管膜团块的自发性出血可进入膜组织、玻璃体及晶状体内，纤维组织和血管可伸展到后囊膜的缺损处。视网膜的周边部可与纤维血管膜团块相连续。闭角型青光眼发病机制包括主要是由于晶状体后囊破裂引起晶状体膨胀或晶状体后纤维膜收缩，导致晶状体-虹膜隔前移、瞳孔闭锁等从而引起瞳孔阻滞、房角关闭而房水引流障碍，眼压升高开角型青光眼发病机制包括慢性葡萄膜炎及纤维血管膜的血管持续性眼内出血所致。经广泛的组织学研究后发现56%的永存初级玻璃体增生症房角发育未成熟，与青光眼的发生也有关。临床表现眼球多小于正常，90%为单眼发病，见于婴幼儿表现为部分或全部白瞳症，浅前房，晶状体后可见白色膜状组织，有时膜组织内含有血管。瞳孔扩大后可看见晶状体周围有被拉长了的睫状突，是为该症的特征性表现。部分患眼的晶状体后囊破裂混浊并膨胀而导致继发性闭角型青光眼的发生。尚可见晶状体前囊破裂，不常见的虹膜血管形成。此症的并发症还有眼内出血继发性青光眼和角膜混浊等。高眼压可使婴幼儿眼球的角巩膜缘膨胀扩大，最终可形成“牛眼”。并发症：自发性出血可发生在视网膜内、玻璃体及晶状体内当纤维块与视网膜粘连、牵拉还可产生视网膜脱离。其他不常见的并发症包括晶状体前囊破裂、虹膜血管增生、晶状体异位以及虹膜、脉络膜和视神经缺损等。PHPV常伴发斜视、眼球震颤、小眼球等先天异常。检查行B超、CT、MRI等影像学检查有助于明确诊断；眼压测量：在出现青光眼症状时进行。治疗对本症的治疗包括晶状体摘除晶状体后纤维膜切除术玻璃体切割术。早期手术有望获得较好的视力和美容的效果对并发闭角型青光眼的患者早期行晶状体摘除及周边虹膜切除术，并常做玻璃体切割术。由于这种眼球很小在做切口时应十分小心，避免眼内的合并症。

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)是未成熟或低体重出生婴儿的增殖性视网膜病变。其患病率在早产儿中约为15~30%，几乎所有患者均为早产低体重婴儿。病因：正常胎儿在6～7月时，视网膜血管增生显著。约在36周(8月)到达鼻侧锯齿缘（长满全视网膜）。早产儿视网膜血管尚未发育完全，出生后继续发育。在周边，特别是颞侧锯齿缘附近仍为一无血管区。正在向前发育的血管前端组织尚未分化为毛细血管，这些组织对氧非常敏感。若婴儿吸入高浓度氧，易致血管闭锁及抑制更多的血管形成。早产、低出生体重及给氧是发生ROP的危险因素。临床表现：大部分患儿是在筛查中发现，得到及时治疗。家长发现视力或瞳孔异常就诊，一般病变属晚期，预后相对较差。相关检查包括：1. 超声：可判断眼底是否发生视网膜脱离以及视网膜脱离的类型与程度，是否存在占位性疾病。2. Retcam儿童眼底照相机：用于ROP患儿的筛查，收集眼底检查图像资料。提供激光治疗以及手术后随诊依据。也可行ROP患儿的眼底荧光血管造影检查。筛查、治疗、随访美国国家儿科学会和眼科学会制定的ROP筛查标准出生体重<1500 , 胎龄<28周的早产儿; 对全身情况不稳定的早产儿放宽到体重1500～2000g。首次检查时间应在生后4～6周, 或矫正胎龄31周。国内ROP筛查标准放宽至体重< 2000g,胎龄<32周; 高危因素早产儿甚至可以到2200g, 胎龄<34周。临床上尚没有能够安全有效控制ROP进程的药物。在病变进行期，视病变的不同情况选择激光、冷凝或巩膜扣带、玻璃体切割手术。1. ROP 1～2期：由于85%左右的病例可自然退行，故不必作特殊治疗，只作定期观察。2．ROP 3期：3期患儿一旦进展至阈值病变，即视网膜病变范围超过5个连续钟点或累积8个钟点，合并Plus病, 应在72h内进行激光光凝或冷凝治疗。目前主流治疗使用激光来治疗阈值和阈值前期ROP。3．ROP 4-5期: 对于4期患者，针对部分视网膜脱离，多使用巩膜扣带手术或保留晶体的玻璃体切割术来治疗。对于这部分患儿视网膜复位为治疗目的，视力基本没有或极低。ROP早期发现，早期治疗是挽救ROP患儿视力的根本途径。强调早产儿视网膜筛查的重要性。预防1. 预防早产2. 早产儿合理用氧3. 早产儿视网膜病变筛查 我国早产儿视网膜病变防治指南规定，对于出生体重< 2000g的早产儿和低出生体重儿在出生后4-6w或矫正胎龄32w时开始进行眼底筛查，直至周边视网膜血管化。对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大。重点推荐Retcam儿童眼底照相机检查，无创伤、多次随访比较、图像直观可永久保留并重复判读。附：ROP国际分类标准： 分区和分期分区：根据病变范围分I-III区I区: 以视盘为中心,视盘至黄斑中心凹距离的2倍为半径的圆形区域。 II区: 以视盘为中心，视盘至鼻侧锯齿缘的距离为半径画圆，除去I区以外的环形区域。 III区：视网膜上除去I、II区以外的剩余月牙形区域。 范围：以时钟12点钟方位，标出病变的广泛程度。右眼鼻侧为3点钟，颞侧为9点钟；左眼则相反，鼻侧为9点。 根据视网膜血管到达的最远部位来确定该眼的病变分区。Ⅲ区病变一般预后较好。病变越接近后极部，预后越差。 分期：根据病变的严重程度分为5期： 1期：分界线期，视网膜无血管区与进行性增殖的视网膜血管组织之间，出现一条细而明亮的分界线，异常分支的血管到此线为止。 2期：嵴期，分界线较第一期增宽增高，呈嵴状隆起，血管从视网膜面向玻璃体内增殖，隆起丛生但仍在视网膜界面，有向后极部伸展的小血管丛。 3期：增殖期,嵴伴有视网膜外纤维血管组织增殖。由于增殖组织的量而分为轻、中、重三型。 4期：次全视网膜脱离，因视网膜下渗出或增殖膜牵拉或二者均有。 4A：视网膜脱离未累及黄斑，或仅为周边象限性脱离。 4B：视网膜脱离侵犯黄斑中心凹。 5期：视网膜全脱离呈漏斗状。 阈值病变指视网膜外新生血管超过5个连续钟点或累计达到8个钟点并伴有Plus病，并且病变位于Ⅰ区或Ⅱ区，此时需要尽快行激光光凝或冷凝治疗。阈值前病变指当病变严重程度即将进入需要治疗的阶段则。包括1区的任何病变; 2 区3期无Plus病; 2区2期合并Plus病; 2区3期(比阈值病变的钟点少)合并Plus病。此期应密切随诊。

先天性白内障指在出生前后即已存在，小部分生后不久即形成的一类白内障。其主要危害是导致婴幼儿失明或弱视。由于白内障阻挡了正常光线进入眼内对视网膜的刺激，造成视网膜发育异常。因此先天性白内障的早期诊断和治疗是防治白内障儿童弱视的关键，延误治疗将导致白内障儿童终生弱视而残疾。先天性白内障可分为家族性发病或为散发病例。 大约有1/3的病人有遗传因素，近亲婚配是危险因素。非遗传性白内障与孕期胎儿宫内病毒感染（妊娠2月内风疹感染）、营养不良、代谢障碍、出生后吸氧、接触射线等有关。 先天性白内障需要视网膜母细胞瘤、早产儿视网膜病变晚期、眼内炎、永存原始玻璃体增生（PHPV）、严重视网膜发育异常、Coats病等相鉴别。先天性白内障的治疗包括手术去除白内障和屈光重建两大部分。手术部分相对简单，对这些患儿来说屈光重建是非常艰巨的任务，尤其是单眼白内障。这其中包括人工晶体度数的选择和术后长期的弱视训练。主要是由于正常幼儿晶体有很大的调节能力，而手术植入的人工晶体没有这种能力无法适应眼球的生长。先天性白内障手术一般是越早越好。具体根据患儿全身情况、混浊程度等确定。先天性白内障的治疗不仅仅是手术，更重要的是术后长期的弱视训练和随访（一般到10岁）。先天性白内障术后应该定期随访，至少18个月。一般儿童后发性白内障的几率接近100%。如果影响中央透光区应该在次手术。否则之前的治疗就没有意义。

晶状体的混浊称为白内障（Cataract）。如果把眼睛看做一台精密的照相机，晶状体就是镜头的重要组成部分。如果镜头混浊了，那么成像质量可想而知。白内障又可以分为老年性白内障（年龄相关）、并发性白内障（局部或全身异常并发）、外伤性白内障、先天性白内障等等。其中老年性白内障是最常见的，是机体衰老变化的一部分。正如目前没有明确有效的抗衰老药物，老年性白内障的药物治疗效果很不理想。白内障的诊断依据：1、视力。2、晶状体内部形态（需要专业仪器：裂隙灯）。诊断白内障后需要定期门诊检查，一般半年一次即可。白内障的治疗是手术，目前在三甲医院中超过95%的白内障手术是超声乳化手术联合人工晶体植入手术。一般视力下降到影响日常生活了，就可以考虑手术。“白内障要等熟了才能手术”是20多年前的观点。对现代手术而言，成熟白内障会造成更大的局部损伤。植入的人工晶体有多种选择：单焦球面、非球面、多焦、散光等。选择的依据包括：患者的意愿（经济承受力等）、生活工作需要、术前检查结果等。手术过程大约15分钟。麻醉：眼睛表面滴几次麻药眼药水，意识清醒局部无痛苦。表面麻醉对于全身的影响微乎其微，对于老年病人，特别是伴有心肺肾等全身性疾病的患者，高度近视眼患者，推荐表面麻醉。术后第二天即可恢复日常生活，可以洗澡洗脸，可以烧菜。注意事项包括逐步适应强光；适当减少用眼等。部分病人术后半年以后会出现后发障（支撑人工晶体的一层囊膜出现混浊）引起视力下降，可以通过激光治疗恢复视力。治疗过程一般5分钟，不麻醉，无痛苦。每周二下午，我专家门诊后做后囊膜激光。