孙增涛医生的科普号

血管组织的肿瘤性或错构生长所致的病变即血管性疾病（vascular anomalies）, 可发生于人体任何部位。发生于口腔颌面部颌骨、舌及口底、面肌间的高血流量型血管畸形，由粗大迂曲的血管和动静脉瘘构成，进展较快，不但影响器官供能，还常常发生口腔出血等症状，如不积极处理或治疗不当，可造成严重毁容、大出血甚至死亡，传统的外科手术治疗风险大，易复发。我院自1995年至今采用经导管超选择动脉栓塞治疗口腔颌面部高血流量型血管畸形患者，效果满意。一.临床表现 发生于口腔颌面部的血管瘤占全身血管瘤的６０％，其中大多数发生于颜面皮肤、皮下组织及口腔粘膜、如舌、唇、口底等组织，少数发生于颌骨内或深部组织。 血管瘤按其临床表现及组织学特征一般可分为毛细血管型血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤，其中以毛细血管型血管瘤及海绵状血管瘤较常见。口腔颌面部的蔓状血管瘤亦称动静脉畸形，是一种高流量型血管畸形,治疗前必须完善各种检查, 包括: 超声检查、MRA 和数字减影血管造影（DSA）检查。动静脉畸形的根治相当困难。结扎供养动脉将会降低血管畸形区域的血流阻力,其结果是使周围微瘘中的血液返流至大瘘中,反而增加畸形体积,加重病变。结扎同侧颈外动脉,由于结扎侧动脉压力突然下降,血流动力学促使其与对侧颈外动脉,甚至颈内动脉、椎动脉之间吻合支扩张开放,形成广泛的侧支循环,继而增加病变区域的血供,因而应予以坚决反对。近年来,选择性动脉栓塞术的应用,使动静脉畸形的治疗成为可能。二.血管造影特点口腔颌面部高血流量型血管畸形，血管造影能进行定位、测量范围及深度、显示其供血动脉，为外科手术提供更准确详实的可靠依据，超选择性栓塞治疗，为手术创造更佳条件，减少术中出血。栓塞后病变缺血肿胀使术中更易剥离，缩短手术时间，减少并发症发生。颌骨血管性病变常以拔牙、局部活检或轻微创伤或突发自发性出血而就诊，药物止血困难，手术治疗是彻底根治改类病变的最有效手段。我们治疗的患者均得到临床医师的高度认可。舌、口底部或深部肌间的病变多较大，且弥散分布、边界不清而不易手术切除，介入栓塞治疗能达到理想效果。特别复杂的病变需经分次栓塞才能达到治疗目的。口腔颌面部高血流量型血管畸形与颅内AVM血管造影表现类似，一般有明显的畸形血管团（巢）存在，由粗细不均、走行紊乱的畸形血管组成，常常是双侧颈外动脉发出的多条动脉供血而以一侧为主，实质期呈明显不均匀颜色，一般中央区染色较浓，边缘部染色较淡。可有1～2条早显的静脉存在。本组病例中未观察到1s内显影的引流静脉，有3例在注射对比剂后1～2s出现较粗的引流静脉，多数是在3s左右或以后隐约观察到引流静脉，笔者体会，与颅内AVM相比，口腔颌面部血管畸形的引流静脉似乎显影时间更晚，但尚缺乏准确的有统计学意义的结论。畸形血管的数目及粗细、染色的浓淡程度及引流静脉显影的早晚和粗细等与血流量多少呈正相关。颌骨高血流量型血管瘤，曾称为“颌骨中心性血管瘤” 。其供血动脉多为起自颌内动脉的牙槽动脉，颌外动脉及舌动脉亦可参与供血，引流静脉为颌内静脉。血供丰富的病变能清晰观察到颌骨轮廓区大小形态不一的血管团及血窦，实质期染色明显。该组有3例患者，病灶较小主要在颌骨体的髓腔，牙槽动脉供血，动脉期瘤血管纤细紊乱，实质期呈片状染色。不能观察到动静脉瘘的征象。 三.介入治疗方法Seldinger技术股动脉穿刺成功后送入导管分别选插双侧颈动脉行全面的头颈部血管造影检查（DSA），了解病变范围、血供、有无动静脉瘘及侧枝循环等，明确诊断。然后送入微导管超选至病变供血动脉远段，根据病变特点和治疗目的等选用弹簧圈、聚乙烯醇(PVA)颗粒、明胶海绵甚至 NBCA等栓塞材料经导管注入栓塞畸形血管团（巢）至DSA检查证实效果满意为止。四.术中栓塞剂的选择高血流量型血管畸形的介入栓塞治疗，是以栓塞畸形血管团（巢）为目的，而仅仅闭塞供血动脉干不能起到治疗效果。颌面部软组织高血流量型血管畸形可累及到表层皮肤，或者病变的供血动脉亦可同时向正常皮肤供血，因此最好选择合适的固体栓塞剂,不用或慎用液体栓塞剂。局限于软组织深部的较大病变，使用NBCA栓塞治疗相对安全，见效快。1.术前栓塞主要使用明胶海绵明胶海绵价格低廉、制备方便，可以根据需要切割成任意大小的碎块，是理想的术前栓塞剂之一。直径1×1cm的颗粒应用最广泛，对血流量特别大的畸形血管团（巢），可用1×1cm和2×2cm的颗粒交替栓塞畸形血管团。发生于颌骨的较小病变，畸形血管及供血动脉相对细小，应使用≤1×1cm的颗粒栓塞。2.根治性栓塞主要使用直径500～700um PVA颗粒选择合适的PVA颗粒十分重要。目前市售的PVA颗粒有各种大小不同的规格，颗粒直径最小为45～150 um，最大者为1000～1180 um。李彦豪等认为：引流静脉在1～2S显影者宜用用500～700um的颗粒；2～3s显影者，可用350～500um的颗粒；3s以上者可用直径200～300um。1s以内显影者可改用组织胶类栓塞剂。引流静脉显影的时间受多种因素的综合影响，除主要受有无瘘口及瘘口的大小，畸形血管团的的大小及其血管直径影响外，与对比剂的浓度和用量等因素也有关。我们在实际临床工作中，为了最大限度避免皮肤误栓，减轻术后疼痛，缩短手术时间，治疗时选择较上述标准大一规格的PVA颗粒，效果满意。该组AVM患者造影时引流静脉多在3S左右或以后显示，因此术中主要使用直径500～700um PVA颗粒并适当结合其它直径的PVA颗粒。五.避免并发症的几点体会栓塞前使用较大剂量对比剂进行颈外动脉造影，有利于观察病变，显示有无“危险吻合”，能最大限度避免误栓。较常规造影时对比剂注射速度增加1ml/s总量增加2ml，仍安全有效，而更易显示侧枝循环血管。颈外动脉远段及其分支动脉起始段均走形曲度大，常规使用的单弯造影导管硬度较高，管径大，在颈外动脉起始部造影后进一步超选择插管容易引致血管的痉挛，从而影响随后的栓塞治疗。选用微导管进一步选插靶血管，能够最大限度超选到位；微导管管径较细，与血管壁间存留的间隙更大，血流的冲击使注入栓塞剂更易向前漂流而在畸形血管内聚集更密实，达到好的治疗效果。

恶性梗阻性黄疸是指由各类恶性病变压迫胆道系统，造成胆汁不能正常排入肠道而引起的皮肤及巩膜黄染，不及时治疗可引起肝功能衰竭和继发感染等严重并发症。近年来，经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）成为治疗恶性梗阻性黄疸的常用姑息性治疗方法，可提高患者的生活质量，延长生存时间。一.治疗方法 入院后行详细术前检查及初步内科治疗，对肝功能差及伴腹水者给予支持、保肝、利尿治疗，有胆道感染征象者（腹痛、发热、白细胞升高），给与抗感染治疗。一般情况改善后行经皮肝穿刺胆道支架置入术。首先经皮经肝穿刺胆道造影，再选择性穿刺理想肝内胆管分支，送入导丝导管通过胆道梗阻段后导入超硬交换导丝，沿该导丝送入球囊预扩张病变节段后置入国产胆道金属内支架，最后送入内外-引流管，引流观察5天左右撤出。对于肝门部病变导致左、右胆管狭窄者，行双支架置入或一侧胆管支架置入并另一胆管内-外引流或单纯外引流。少数病例在估计能有效减黄的前提下只引流一侧胆管。二.结果 患者支架置入后，术中未出现严重并发症。术后住院治疗5-10天，一般情况改善后出院。术后1周血清总胆红素和直接胆红素下降明显，1月后总胆红素均降至术前的1/2以下。谷丙转氨酶、谷氨酸转肽酶较术前显著下降。经随访在生存期内未发生支架变形、移位。支架置入后，结合局部灌注或适型放疗，生存期超过2年。三.讨论 胆道内-外引流术及金属内支架置入术主要用于恶性狭窄引起的梗阻性黄疸失去手术机会患者以及高龄患者。胆道狭窄部位置入金属内支架可恢复胆汁生理性引流通道。该治疗方法的特点是创伤小，不用开刀手术即可达到治疗目的；康复快，效果佳。结合局部灌注或适型放疗可明显延长生存期，效果完全可以与外科手术媲美。四.操作技术 1. 经皮经肝穿刺建立肝内胆管至十二指肠通道右腋中线入路：①综合分析影像学资料初步确定进针路径。骨性标志可作为重要的参考，重点观察扩张胆管及肝门所在的椎体平面，确定穿刺点的前后位置（与腋中线）及进针深度(与脊柱右缘)。②透视下深呼吸观察右肋膈角位置，穿刺点必须在右肋膈角的足侧，多半在右腋中线8～10肋间隙。③患者浅吸气后屏气进针，以减轻肝脏随呼吸运动活动度。④注入造影剂至肝内3～4级胆管分支显影为宜，过多则会引起胀痛与逆行感染，过少则不利于下一步操作。⑤经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）后侧位透视了解胆管与针道针尖的前后关系。调整方向再穿刺理想胆管。争取从较小的胆管分支进入，并使穿刺道与其近侧胆管间尽可能平行，这对放置引流管、球囊扩张管或内支架等操作十分有利。 有时需行左侧肝内胆管穿刺，一般根据增强CT所示的左侧扩张胆管选择最佳途径，多选择剑突下略偏右为皮肤穿刺点。在超声引导下，左肝穿刺成功率较右肝高。病情危重且仅有左肝内胆管扩张，应首选左肝内胆管穿刺。使用较硬的单弯导管（如椎动脉管）与泥鳅导丝配合交替送入有助于通过狭窄段，必要时使用镇静剂、解痉剂、止痛药物。 2 .非超滑硬交换导丝及球囊导管预扩张有助于胆道支架置入选用球囊导管（较欲置入支架直径小1~2mm）对狭窄段预扩张，有利于支架的释放和膨胀，可克服国产支架较进口支架自膨力不足的弱点；同时帮助进一步了解狭窄病变的程度、准确部位与长度等。非超滑硬交换导丝（cordis绿色交换导丝）支撑力好，有利于球囊、支架及引流管顺利送入，解决了国产支架推送器粗、硬度大、送入困难的缺点。但硬导丝送入后易使胆总管下段变形而致定位发生改变。非超滑导丝摩擦力大，最大限度减少术中因呼吸运动导致导丝自行脱出的可能性。内支架释放后，如果狭窄段直径已膨胀至支架直径的70%~80%，则不必再用球囊扩张，因为支架的自身扩张力在2～3天后还可扩展至原设计的直径。 3.支架置入后仍需临时放置内-外引流管支架置入后放置临时性内-外引流管，其主要优点为①胆汁快速引流，有助于肝功能尽快恢复，降低死亡率。②观察引流液的性状，了解有无胆系感染及胆道内出血并及时处理。③陈旧性粘稠胆汁或血凝块经引流管引出，结合必要的定期冲洗，防止支架内梗阻或肝门区双支架之间网孔的堵塞。④尽可能避免放置外引流管，它前端较短固定困难，在肝脏和腹壁发生相对运动时可能部分脱出而体表难以观察到，导致引流液进入腹腔。 内-外引流管保留3天，引流液变清，无发热、疼痛症状出现即可关闭外引流管。又观察2天左右，无发热、疼痛症状，经造影确认支架内腔道通畅，即可拔除引流管，明胶海绵封闭通道。 4.多支架置入一般认为，同一患者置入胆道支架数量越多，发生再狭窄的概率越大。但肝门部肿瘤导致左右肝管均梗阻，实验室检查提示肝功能明显异常的患者，仅再通一侧肝管并不能有效减黄及尽快改善肝功能，置入双支架疗效更理想[5]。即使对胆总管下段或胰头部肿瘤发生肝门区转移，引致胆道多节段性梗阻，胆总管下段和肝门部分别置入胆道支架仍优于单一支架。 胆道支架置入术后处理 胆道支架置入后，部分患者会感觉右季肋部钝痛，一般能忍受，不需使用镇静剂，几天后自行缓解。支架置入仅仅解决了胆道梗阻问题，术后需积极保肝治疗，预防长时间阻黄引起的慢性不可逆性肝肾功能衰竭。肝功能恢复后尚需结合局部放、化疗等综合治疗原发恶性病变来延长患者生命。

食管狭窄-特别是恶性肿瘤造成的食管狭窄，用球囊扩张术虽然可取得一定效果，但肿瘤生长很快又会造成食管阻塞。若食管狭窄伴发食管-气管瘘，禁忌单纯球囊扩张治疗。90年代初国内开始使用支架治疗食管癌引起的食道狭窄，短期效果明显。1. 适应证①恶性肿瘤引起的食管重度狭窄，进食困难，失去手术机会或患者拒绝手术；②恶性肿瘤引起的食管-气管瘘或食道纵隔瘘；③良性病变出现食道破裂瘘，如外伤、术后吻合口瘘、化学性灼伤破裂等，保守治疗失败或不能耐受外科手术治疗；④食管良性狭窄反复球囊扩张治疗效果不佳者。2. 禁忌证①凝血机制障碍未能纠正的；②严重心、肺功能衰竭；③严重恶病质状态；④重度食道胃底静脉曲张支架置入手术有引起出血可能。3. 介入治疗技术支架选择极为重要。食管癌患者选择覆膜防滑式支架能延缓肿瘤长入支架腔内的时间。治疗食管气管瘘或食道纵隔瘘必须用覆膜支架。良性狭窄置入支架后易移位，故以防滑、可回收支架为宜。直径17～20mm为目前临床常用支架，支架两端均应超出病灶2cm左右，治疗食道瘘时适当增加支架长度。球囊预扩张后沿硬交换导丝送入支架准确定位后释放。立即经导管注入对比剂，观察支架位置、展开程度以及是否通畅、有无穿孔等并留存资料。预扩张球囊直径的选择应综合考虑病变性质和范围以及支架直径、支撑力和顺应性等特点。既要有利于支架的顺利释放，充分膨胀，又要兼顾支架释放后的稳定。一般球囊直径较欲置入的支架直径小2～3mm，狭窄较轻的病人也可不用球囊预扩张。术后2～3天流质饮食，逐渐改为半流质、软食，普食。忌吞咽粘稠、质硬大块食物，如完整蛋黄、大块鸡骨等。应建议患者坐位进食，充分咀嚼，餐后多饮流质或水。严重呕吐能导致支架移位。注意事项 ①对良性狭窄置入支架必须慎重；②高位支架可能导致患者明显不适，一般食管支架最高不能靠近环状软骨3cm处；③通过贲门的支架应是防返流支架。4. 疗效评价 技术操作成功率近100%，支架置入后患者可有胸骨后钝痛感，约1～3天后多数能消失，但少数病人疼痛持续时间较长。患者术后吞咽困难症状均有改善,特别是对食管-气管瘘的食管癌病人，术后瘘口封闭，防止进一步肺部感染，饮食改善，提高了生存质量，也延长了患者生存时间。5. 并发症 ①消化道出血：支架术后出血发生率约为4～6%，可因肿瘤生长或血管损伤所致，严重者可致死。②食管穿破：少见。但若不能即时发现，后果较严重。③支架移位：约5%。良性狭窄多见，支架可向上移或向下移；吻合口支架、贲门支架移位发生率高，支架多向下滑落入胃内。支架移入胃内无症状者可以观察，多能自然排出。④返流：当支架放在食管胃连接部或食管空肠吻合口部时，易发生返流性食管炎，引起胸骨后烧灼痛等症状，发生率约20%以下。这类病人宜选用防返流支架。⑤支架阻塞：发生率约10%左右，可为食物阻塞，也可为肿瘤长入造成，肿瘤常在支架的一端长入，可再放一支架使其再通。