山东省立医院介入科科普号

2016 年 2 月，亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的基础上结合亚洲患者的自身特点制订了亚洲肺结节患者的评估指南。亚洲肺结节的评估与 APCC 指南中所指出的重要注意事项大致相同。但该指南指出临床医生应该重视室内和室外空气严重污染导致的肺癌风险，还有女性非吸烟人群肺腺癌的高发。此外，对于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起注意。总体来说，应该考虑延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间。亚洲由于肺结核高发，不宜对于肺部结节用 PET 进行筛查，应采用非手术活检确诊和定期监测。最后希望亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践，以达到对肺结节的评估的一致性。推荐肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊，避免一些无需治疗的良性病变患者接受侵入性的检查。无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史，结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺结核史和其他肺部良性疾病史，还有 PET 的摄取率等因素的影响（表 1）。半实性结节分为非实性结节（磨玻璃结节）和部分实性结节（有实性成分，但磨玻璃成分≧50%）。表 1 CT 提示为恶性肿瘤的影像学特征参数恶性结节的特征生长速度倍增时间为20～400天（大多数的实性结节<100天）；磨玻璃结节和半实性结节增长速度较慢（>200天）;如果增长速度非常快提示是感染或炎症位置肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低）边缘分叶状与恶性密切相关；凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中空洞不规则厚壁空洞（壁厚> 15 mm）与恶性病变相关大小结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（> 2 cm的结节为恶性的可能性较大，但﹤2 cm的结节也不能排除恶性病变的可能性）钙化结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大其他血管集束征、支气管充气征半实性结节可以是炎症，或者是各种的外周型腺癌，包括癌前病变非典型瘤样增生、原位癌和各种亚型的腺癌。半实性结节，特别是纯磨玻璃结节，一般生长缓慢，其恶性程度大小与结节大小相关，但与吸烟史关系不大。下列是亚洲专家小组根据 ACCP 指南修改制定的肺结节评估指南要点。1. 不确定性质的结节（图 1）图 1 不确定性质的结节处理流程在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。对于大小在 2 年内变化不明显的性质未明的肺结节，高危患者每年做 CT 筛查时间超过 2 年对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性（表 1）2. > 8 mm 性质未明的实性结节（图 2）图 2 > 8 mm 性质未明的实性结节的处理流程对于> 8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有 CT/PET，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）。根据临床判断其为恶性的可能性。如果可能，使用一个有适当区域注意事项说明的验证模型做定量评估。有一下情况应该用 CT 进行监测：1）临床上预测其为恶性的概率很低 (< 5%)2）活检阴性，PET 评价病灶非高代谢3）尽管充分了解疾病有进展的风险，患者更愿意这种非侵入性的处理方式需要在 3～6 月，9～12 月，18～24 月进行连续的薄层 CT 的监测，之后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。对于> 8 mm，其为恶性的可能性为 5%～60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检或继续做影像学监测前，可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。注意不能用 PET 进行筛查。对于> 8 mm，其为恶性的可能性> 60%（高）的性质未明的实性结节，功能性成像技术对术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要。对于> 8 mm 性质未明的实性结节，在以下情况下进行非手术活检：1）临床上预测其为恶性病变的可能性为中度（5-60%）2）PET 显示结节高代谢3）非手术活检结果为可疑阳性4）患者已充分了解介入性诊断的程序如果结节为恶性的可能性大，PET 可以进行术前分期，查找之前没有被发现的转移。若患者选择手术活检，推荐行微创手术，临床医生在作出处理前应该充分考虑患者的经济情况。3. 直径﹤8 mm 的实性结节（图 3）图 3 直径﹤8 mm 实性结节的处理策略对于≦8 mm肺癌风险较低的实性结节，行 CT 对结节的大小进行监测：1）≦4 mm 的结节，根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的 CT 检查2）﹥4 mm，≦6 mm 的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，考虑行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。3）﹥6 mm，≦8 mm 的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，在 6 月、18-24 月行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。对于≦8 mm肺癌高风险的实性结节，结节的大小行 CT 进行监测：1）≦4 mm 的结节，12 个月后复查 CT，之后根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的 CT 检查2）﹥4 mm，≦6 mm 的结节，6-12 个月， 18-24 个月时行 CT 对其重新评估，若无明显变化，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。3）﹥6 mm，≦8 mm 的结节，在 3 个月，6 个月，12 个月时行 CT 对其重新评估，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。4. 非实性（磨玻璃）结节（图 4）图 4 非实性（磨玻璃）和部分实性结节的诊疗流程对于≦5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。对于﹥5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，至少 3 年内每年做 CT 对结节进行再次评估，之后根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。5. 部分实性结节（图 4）≦8 mm 的部分结节，在 3 个月，12 个月，24 个月时行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，如果结节稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。﹥8 mm 的部分结节，每 3 个月行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。对于 3 个月后仍然存在的结节，可考虑行非手术活检和/或外科手术，在术前可行 PET 对其进行分期。6. 一个或多个结节除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗，酌情考虑病理学确认是否为转移。7. 介入性检查随着许多技术的出现并完善，肺结节的确诊和处理的手段大大增加。可用的收到可以大致分为影像学、细胞学、传统/改进的支气管镜技术还有手术/非手术活检技术。每一种方法都有其优缺点还有诊断率（表 2）。表 2 目前对肺结节的诊断技术EBUS = 气管镜腔内超声检查; ENB = 电磁导航支气管镜检查; ROSE = 快速病理评估; TBB = 经支气管 (肺) 活检; TBNA = 经支气管针吸活检术; TTNA = 肺穿刺针；VNB = 虚拟支气管镜检查当选择非手术活检时，选择哪种方法应考虑以下方面1）结节靠近胸壁或者位置较深，特别是不需要穿过肺裂，周围无肺气肿的情况下，可考虑使用 TTNA 或 TTNB2）结节靠近支气管，可见支气管征，或气胸高危患者可考虑使用支气管镜3）如果条件允许，可使用改良的支气管镜检查，特别是在结节较小还有结节周围有肺气肿的情况。

胰腺癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤，其发病率有明显增高趋势。90％的患者在诊断后1年内死亡，5年生存率仅为1％～3％。大多胰腺癌患者有症状时已处于晚期，手术切除率低，放疗是现在治疗手术不能切除的前期胰腺癌患者的主要手段。目前作为近距离放射治疗的放射性粒子植入术因疗效确切已广泛应用于胰腺癌的治疗。放射性粒子植入治疗，又称体内伽马刀，是肿瘤近距离放射治疗的一种。放射性125I粒子组织间植入治疗肿瘤是将125I放射性核素直接种植到肿瘤内或肿瘤周围，通过放射性核素持续释放射线达到杀伤肿瘤细胞的目的。目前放射性粒子植入治疗已广泛应用于几乎所有孤立可数的恶性实体肿瘤，其临床疗效令人满意，明显提高病人的生活质量，延长了患者的生存期。其多在CT、MR及超声等影像设备引导下进行，使放射性粒子适形肿瘤分布，达到近距离放疗的目的。患者，男性39岁，腹痛及后背部疼痛1月余，CT检查发现胰腺癌。放射性粒子治疗胰腺癌有如下优势：局部治疗剂量高；肿瘤局部控制率高；正常组织损伤小、副作用少、治疗持续时间长；治疗创伤小，痛苦小，重复性好。

随着影像设备的进步及查体的普及，肺内结节的检出率显著提高。肺内结节的早期诊断非常重要，因为肺癌结节的大小与治疗后的效果密切相关。磁共振导引经皮肺穿刺活检是一种安全、准确的方法，可以在创伤很小的情况下为临床医师提供可以确诊的病理诊断，具有其他诊断方法不具备的独特优势。因此当肺内结节怀疑为恶性病变时，及早行经皮穿刺活检应当被优先考虑；而即使是肺内良性病变，穿刺活检的病理诊断也能为后续治疗提供指导。磁共振导引肺结节穿刺活检的优势：1.磁共振具有多方位成像的优势，能够多平面扫描，利于术者观察结节的位置及与肋骨、血管、气管等周围结构的关系；2.磁共振介入设备配有光学导引系统，使穿刺路径及进针点的选择更加安全、合理和客观；3.磁共振成像对肺内结节敏感性高，CT图像上显示的毛玻璃样病灶在磁共振上都可以清晰的显示；4.磁共振导引下穿刺没有放射性，使患者及医护人员免受放射性损伤。自2002年以来，我科室已累计完成磁共振导引经皮肺穿刺活检近万例，尤其擅长困难位置病灶或微小结节穿刺诊断，术中一针到位率达94%以上，取材成功率近100%，诊断准确率95%，穿刺最小结节直径0.4厘米，技术水平已达到国际先进水平。

上腹下神经丛解剖：上腹下神经又称骶前神经，由L3-4神经节发出的腰内脏神经加入腹主动脉丛而构成，沿腹主动脉分歧部第五腰椎体骶骨岬的前方下行，稍偏正中线的左方，接受来自直肠上动脉的细支，随之分为左右下腹神经，在髂内动脉内侧下行，入盆神经丛的后上角。位于腰5椎体下1/3和骶1椎体前上部，腹主动脉末端及两髂总动脉之间，呈扁平带状。穿刺入路：前入法（单侧穿刺）、后入法（单侧穿刺、双侧穿刺、经L5/S1椎间盘穿刺）。适应证：阻滞术：用于诊断慢性良性疼痛综合症，如痛经，较多应用于继发性痛经（如子宫内膜异位症、慢性盆腔感染及盆腔静脉瘀血症等），也应用于成年、病情顽固的原发性痛经患者、盆腔内慢性良性病变、原发性直肠痛等多种疾病所致的疼痛。毁损术：常用于为盆腔癌症病人长期解除疼痛，包括宫颈癌、阴道近端癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌、膀胱癌、前列腺癌、直肠癌及骶骨转移瘤所致的癌痛。毁损药物：乙醇、苯酚。

肿瘤射频消融治疗的基本原理是肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差,射频发生器产生的高频射频波通过插入肿瘤组织中的电极发出射频电流,再经辅助电极形成回路,通过周围组织中的分子摩擦和离子逸散而产热,局部温度可达90～100℃而导致肿瘤组织发生凝固性坏死。射频消融治疗肿瘤的机制有:①高温使靶区肿瘤组织发生凝固性坏死而直接杀灭肿瘤细胞;②高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性,从而影响细胞膜的各种功能;③高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性,影响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能;④高温使肿瘤周围的血管组织凝固,形成反应带,从而减少或阻断肿瘤血供,防止肿瘤扩散;⑤在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中,细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞免疫表型变化,可刺激机体产生特异性抗体,而杀灭或抑制肿瘤生长或扩散,即所谓的“内源性瘤苗”作用;⑥导致肿瘤细胞发生凋亡。一、适应证接受肿瘤射频消融治疗的患者需满足以下条件：1.经病理或临床诊断明确的肝脏恶性肿瘤：单发肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤数目≤3个，最大灶直径≤3 cm，无血管、胆管侵犯或远处转移；不愿意接受手术治疗或有手术禁忌症的小肝癌；深部中心型小肝癌，手术切除后复发或者残留小结节。2.肝功能Child-Pugh A或B级，或Child C级经准备达到B级。3.无严重肝肾心肺脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常。凝血酶原时间不超过正常对照的50%,血小板大于50×109/L。4.中晚期肝癌因各种原因不能手术切除肝癌的姑息性治疗。5.患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移。6.大肝癌经肝动脉插管栓塞化疗术后的补充治疗。7.肝脏转移性肿瘤化疗前后辅助治疗。8.肺部恶性肿瘤的姑息性治疗。9.已有研究报道将射频消融治疗技术用于肾脏肿瘤、乳腺肿瘤、骨骼肿瘤和胰腺肿瘤等恶性肿瘤，但还缺乏足够的循证医学来支持。由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对>5cm 的病灶单纯施行射频消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）联合射频消融治疗明显优于单纯的射频消融治疗；对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频消融结合无水酒精注射；此外射频消融术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。二、禁忌证目前主要存在的禁忌症包括以下几个方面：1.肿瘤位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤。2.肝功能Child-Pugh C级。3.弥漫性肝癌，或合并门脉主干至二级分支或肝静脉癌栓。4.严重的黄疸，尤其是阻塞性黄疸，或肝脏显著萎缩，肿瘤过大，射频消融范围需达三分之一肝脏体积者。5.近期1月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。6.严重的肝肾心肺脑等主要脏器功能衰竭。7.活动性感染尤其是胆道系统炎症等。8.不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常, 有严重出血倾向者。三、射频消融的实施途径 射频消融有多种实施途径，主要包括：经皮、经腹腔镜以及开腹，具体采用何种途径主要取决于肿瘤的部位、大小和肿瘤生长方式。各种途径的优缺点:①经皮途径：最适合于1～3个直径≤3cm位于肝脏周围的病灶，其优点是住院时间短及并发症率低；经皮射频消融最常用的影像定位方法是B超, CT多用于病灶靠近膈顶或B超探查不清的患者。②腹腔镜途径：多用于病灶位于肝脏表面或B超探查不到情况下。该途径可准确地发现并治疗肝脏病灶，并能发现腹腔内肝外转移灶，也可安全地治疗邻近周围脏器的肝内病灶，且手助腹腔镜下可暂时阻断肝内血管的血流，降低血流所至的热衰减效应而增加消融效果。③开腹下射频消融：开腹下射频适用于病灶较大的肿瘤（>5cm）、病灶较多、病灶邻近胃肠肾等周边脏器以及有腹部手术史而不能在腹腔镜下进行的患者,该途径优点是可更加精确的达到肿瘤部位，并可阻断肝内血流而消除热衰减效应，但患者所受痛苦较大，术后恢复慢,已不属于微创治疗。四、操作规程1.术前检查及准备：详细询问病史，仔细阅读术前CT、MRI摄片，严格遵守肿瘤消融治疗技术操作规范和诊疗指南，正确掌握肿瘤消融治疗技术的适应证和禁忌证，根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断，决定治疗方案。实施肿瘤射频消融治疗前，应当向患者和其家属告知治疗目的、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（1）患者术前评估及化验检查：肿瘤患者ECOG评分3分以下。复查血常规、血型、肝肾功能、出凝血时间全套。（2）术前其它检查：主要包括监测生命体征如血压、脉搏等，接受常规胸部X线检查（观察有无肺气肿、胸膜肥厚)和心电图、腹部B超等检查。如临床考虑需经过肺进行近膈顶部肝区或肺部肿瘤射频消融治疗，还需检测肺功能。（3）术前准备：术前禁食禁水6小时。术前排空膀胱。准备好静脉留置针，开通静脉通路。对于高度紧张的患者，可于术前1小时口服地西泮10mg。向患者解释射频消融治疗目的，尽量选择仰卧位。有明显咳嗽影响操作者，术前1小时服用可待因30mg。如有使用抗凝药物（比如阿斯匹林等），至少应在射频消融治疗前72h停用。术前30分钟至1小时，肌注哌替丁针75-100mg镇痛。（4）物品准备：射频治疗仪、射频治疗针、静脉切开包、冰块、咪唑安定5mg；5ml注射器或者10ml注射器、18G静脉留置针、2%利多卡因、碘酒和棉签、胶带、腹带、血压计和听诊器、无菌手套。必要时备血浆或血小板。手术室应有吸氧、吸痰、心电监护和除颤仪，备好抢救药品。2.操作方法强调应在影像技术引导下进行操作，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。消融范围应力求包括0、5 cm以上的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件许可下建议扩大瘤周安全范围达1cm或以上。操作步骤如下：（1）尽量选择仰卧位。连接好电极和主机之间的射频线和电极板，术前需常规预先将电极贴膜贴至双侧大腿无毛发部位。术前预先仪器通电测试，确保仪器正常工作。（2）皮肤常规消毒,铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉应达肝包膜。事先估计射频消融可能引起中重度疼痛时，强烈建议在静脉麻醉下进行，以确保射频消融平稳进行。（3）必须在影像引导和监控下施行，可反复多次治疗多发病灶；治疗中密切观察患者的情况，及时发现可能存在的并发症。（4）在射频消融过程中，应进行生命体征的监测；一般一个治疗过程约8～12分钟,较大病灶需维持24分钟甚至更长；到预定时间机器会自动停止消融；消融完成后, 拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植；根据情况决定是否消融其他位置。（5）肿瘤消融治疗过程中及回病房后应严密观察有无内脏出血、气胸、胃肠穿孔等并发症的发生。五、射频消融疗效的评估及随访 建立和健全肿瘤射频消融治疗的技术评估及随访制度，并按规定进行记录。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极补救治疗，提高射频消融治疗的疗效。评估局部疗效的规范方法是射频消融后一个月左右，采用对比增强CT/MRI 或超声造影判定肿瘤是否被完全消融 (Complete ablation)。而对于病灶有较多碘油沉积的病人可选用MRI增强检查，可以避免碘油的伪影，比CT更加准确。获得完全消融的病灶表现为完全无血供即表现为无增强。若消融不完全，可给予补救治疗。若经3次消融仍不能获得完全消融，应放弃消融疗法，改用其他治疗。六、注意事项 1.术前肝功能失代偿、出凝血时间显著延长，须备血浆，必要时需输血小板或凝血因子。对于有凝血障碍的肝硬化患者，给予小剂量的重组因子VIIa治疗；对于血小板计数<50000/mm3，PT延长大于4秒，肝功能失代偿患者可输注血浆和血小板予以纠正。 2.术前须预先反复多次训练患者屏气动作，以配合操作。 3.术后12小时内应常规监测生命体征，先每30 分钟至1 小时监测1次，如平稳改为每2小时1次。期间若血压下降合并有出血征象，应考虑使用止血药物、输血（如浓缩红细胞、血浆或血小板），必要时请外科会诊手术探查。 4.有心脏瓣膜性疾病患者或者有菌血症风险者需要预防性给予抗生素；若术中经肺治疗膈顶部肝脏肿瘤或肺部肿瘤，可术前预防性使用抗生素及术后抗生素治疗。 5.患者在射频治疗过程中不能移动身体，这对于完成手术、减少并发症十分重要。 6.安装心脏起博器的患者，应在密切心电监护下进行。 7. 嘱患者术后一周之内避免重体力劳动和剧烈体育活动等。 8.必须签署知情同意书。射频消融治疗有如下风险：麻醉意外如心跳骤停、过敏反应等；射频治疗部位出血、肝脏破裂、气胸、休克、感染性或血性胸腔积液；损伤神经、肾、肾上腺、胰腺等；损伤胃、结肠引起穿孔可能；胆瘘、胆汁性腹膜炎、肝脓肿；电极皮肤灼伤；射频消融治疗失败，针道种植转移，术后复发可能；射频后出现门静脉栓塞是一个主要的死亡原因，尤其见于肝硬化患者。以及其他不可预料的意外。 9.几种常见并发症的防治: (1)迷走神经反射:射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射,可引起心率减慢、心律不齐、血压下降,严重者可导致死亡。术前可给予阿托品或山莨宕碱进行预防。如术中出现迷走神经反射,可给予阿托品或山莨宕碱治疗。 (2)肝内外胆管的损伤:第一肝门区肝癌射频热凝应避免伤及较大的胆管，因此热凝范围不宜过大。 (3)肝周空腔脏器的损伤:尤其对于曾有手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时,射频热凝尤应谨慎,要防止为完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器造成内或外瘘等严重并发症。 (4)内出血:对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤,穿刺时不可从肿瘤表面刺入,而应通过无瘤肝组织再穿入瘤组织。术中和术后需给予止血药物，治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。 (5)气胸:术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿入胸腔,术后注意观察呼吸是否平稳,如有呼吸困难应予急诊胸片以明确诊断,少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收,若肺压缩超过30%或呼吸困难明显者应立即给予胸腔闭式引流。

典型病例：磁共振导引穿刺引流治疗脑脓肿男性患者，45岁，寒战、高热，左侧肢体活动不灵两周。术前T2WI轴位及矢状位扫描示右脑基底节区囊性病变，周围脑组织水肿明显，诊断脑脓肿（图A、B）；MR导引下脑脓肿穿刺引流术后45天复查，病灶脓腔显著缩小，脓肿壁渐吸收（图C、D）；穿刺引流术后半年复查，脓肿壁吸收，周围水肿消失（图E、F）。MR导引脑脓肿穿刺引流术中，见穿刺针在MR导引下准确穿刺至病灶中心（图G）。

典型病例：125I放射性粒子植入治疗无法手术切除肝门部胆管癌男性患者，53岁，术前强化CT显示肝门部占位性病变，侵犯门静脉左支，诊断肝门部胆管癌（图A），术中磁共振于横轴位及斜矢状位能够清晰显示病灶及其与门静脉的关系（图B、C），穿刺针在磁共振导引下准确的穿刺至病灶内，并于横轴位及斜矢状位得到清晰显示，并植入放射性粒子（图D、E、F），术后3个月强化CT示病灶区域被放射性粒子完全覆盖（图G），图8术后6个月强化CT示病灶体积减小，粒子聚集，胆管扩张减轻（图H）。

125I放射性粒子植入治疗局部进展期胰腺癌男性患者，56岁，术前CT示胰体部恶性肿瘤（图A），术中磁共振清晰显示病灶（图B），影像引导粒子针准确穿刺至病灶处，并植入125I放射性粒子（图C），术后3个月复查，局部病灶消失，仅剩粒子聚集（图D）。

男，44岁。腰疼伴左下肢放射性疼痛4月余，经对症保守治疗一个月，轻度好转，仍然疼痛难忍，见术前MRI(图1-1),光学导引穿刺路径（图1-2），术中穿刺到达靶点（图1-3），切割突出物（图1-4），治疗计划设计（图1-5）及术后3个月复查MR图像（图1-6）。图1-1: 后外侧型腰椎间盘突出症。MR矢状位扫描（A）与横轴位（B）扫描示L4/5椎间盘向左后外侧突出，压迫L5神经根图1-2：开放式磁共振行矢状位（A）及横轴位扫描(B)，iPath 200 光学导引系统辅助标定靶点（红点）并设计进针路径（虚拟针延长线）图1-3: 穿刺针在磁共振导引下沿小关节内缘入路经椎间盘局部突出部分到达椎间盘中心髓核处(A、B)图1-4:切除的椎间盘髓核及突出部分髓核组织图1-5: 术后3个月复查，磁共振矢状位（A）与横轴位（B）示突出部分消失,对神经根的压迫解除

血管组织的肿瘤性或错构生长所致的病变即血管性疾病（vascular anomalies）, 可发生于人体任何部位。发生于口腔颌面部颌骨、舌及口底、面肌间的高血流量型血管畸形，由粗大迂曲的血管和动静脉瘘构成，进展较快，不但影响器官供能，还常常发生口腔出血等症状，如不积极处理或治疗不当，可造成严重毁容、大出血甚至死亡，传统的外科手术治疗风险大，易复发。我院自1995年至今采用经导管超选择动脉栓塞治疗口腔颌面部高血流量型血管畸形患者，效果满意。一.临床表现 发生于口腔颌面部的血管瘤占全身血管瘤的６０％，其中大多数发生于颜面皮肤、皮下组织及口腔粘膜、如舌、唇、口底等组织，少数发生于颌骨内或深部组织。 血管瘤按其临床表现及组织学特征一般可分为毛细血管型血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤，其中以毛细血管型血管瘤及海绵状血管瘤较常见。口腔颌面部的蔓状血管瘤亦称动静脉畸形，是一种高流量型血管畸形,治疗前必须完善各种检查, 包括: 超声检查、MRA 和数字减影血管造影（DSA）检查。动静脉畸形的根治相当困难。结扎供养动脉将会降低血管畸形区域的血流阻力,其结果是使周围微瘘中的血液返流至大瘘中,反而增加畸形体积,加重病变。结扎同侧颈外动脉,由于结扎侧动脉压力突然下降,血流动力学促使其与对侧颈外动脉,甚至颈内动脉、椎动脉之间吻合支扩张开放,形成广泛的侧支循环,继而增加病变区域的血供,因而应予以坚决反对。近年来,选择性动脉栓塞术的应用,使动静脉畸形的治疗成为可能。二.血管造影特点口腔颌面部高血流量型血管畸形，血管造影能进行定位、测量范围及深度、显示其供血动脉，为外科手术提供更准确详实的可靠依据，超选择性栓塞治疗，为手术创造更佳条件，减少术中出血。栓塞后病变缺血肿胀使术中更易剥离，缩短手术时间，减少并发症发生。颌骨血管性病变常以拔牙、局部活检或轻微创伤或突发自发性出血而就诊，药物止血困难，手术治疗是彻底根治改类病变的最有效手段。我们治疗的患者均得到临床医师的高度认可。舌、口底部或深部肌间的病变多较大，且弥散分布、边界不清而不易手术切除，介入栓塞治疗能达到理想效果。特别复杂的病变需经分次栓塞才能达到治疗目的。口腔颌面部高血流量型血管畸形与颅内AVM血管造影表现类似，一般有明显的畸形血管团（巢）存在，由粗细不均、走行紊乱的畸形血管组成，常常是双侧颈外动脉发出的多条动脉供血而以一侧为主，实质期呈明显不均匀颜色，一般中央区染色较浓，边缘部染色较淡。可有1～2条早显的静脉存在。本组病例中未观察到1s内显影的引流静脉，有3例在注射对比剂后1～2s出现较粗的引流静脉，多数是在3s左右或以后隐约观察到引流静脉，笔者体会，与颅内AVM相比，口腔颌面部血管畸形的引流静脉似乎显影时间更晚，但尚缺乏准确的有统计学意义的结论。畸形血管的数目及粗细、染色的浓淡程度及引流静脉显影的早晚和粗细等与血流量多少呈正相关。颌骨高血流量型血管瘤，曾称为“颌骨中心性血管瘤” 。其供血动脉多为起自颌内动脉的牙槽动脉，颌外动脉及舌动脉亦可参与供血，引流静脉为颌内静脉。血供丰富的病变能清晰观察到颌骨轮廓区大小形态不一的血管团及血窦，实质期染色明显。该组有3例患者，病灶较小主要在颌骨体的髓腔，牙槽动脉供血，动脉期瘤血管纤细紊乱，实质期呈片状染色。不能观察到动静脉瘘的征象。 三.介入治疗方法Seldinger技术股动脉穿刺成功后送入导管分别选插双侧颈动脉行全面的头颈部血管造影检查（DSA），了解病变范围、血供、有无动静脉瘘及侧枝循环等，明确诊断。然后送入微导管超选至病变供血动脉远段，根据病变特点和治疗目的等选用弹簧圈、聚乙烯醇(PVA)颗粒、明胶海绵甚至 NBCA等栓塞材料经导管注入栓塞畸形血管团（巢）至DSA检查证实效果满意为止。四.术中栓塞剂的选择高血流量型血管畸形的介入栓塞治疗，是以栓塞畸形血管团（巢）为目的，而仅仅闭塞供血动脉干不能起到治疗效果。颌面部软组织高血流量型血管畸形可累及到表层皮肤，或者病变的供血动脉亦可同时向正常皮肤供血，因此最好选择合适的固体栓塞剂,不用或慎用液体栓塞剂。局限于软组织深部的较大病变，使用NBCA栓塞治疗相对安全，见效快。1.术前栓塞主要使用明胶海绵明胶海绵价格低廉、制备方便，可以根据需要切割成任意大小的碎块，是理想的术前栓塞剂之一。直径1×1cm的颗粒应用最广泛，对血流量特别大的畸形血管团（巢），可用1×1cm和2×2cm的颗粒交替栓塞畸形血管团。发生于颌骨的较小病变，畸形血管及供血动脉相对细小，应使用≤1×1cm的颗粒栓塞。2.根治性栓塞主要使用直径500～700um PVA颗粒选择合适的PVA颗粒十分重要。目前市售的PVA颗粒有各种大小不同的规格，颗粒直径最小为45～150 um，最大者为1000～1180 um。李彦豪等认为：引流静脉在1～2S显影者宜用用500～700um的颗粒；2～3s显影者，可用350～500um的颗粒；3s以上者可用直径200～300um。1s以内显影者可改用组织胶类栓塞剂。引流静脉显影的时间受多种因素的综合影响，除主要受有无瘘口及瘘口的大小，畸形血管团的的大小及其血管直径影响外，与对比剂的浓度和用量等因素也有关。我们在实际临床工作中，为了最大限度避免皮肤误栓，减轻术后疼痛，缩短手术时间，治疗时选择较上述标准大一规格的PVA颗粒，效果满意。该组AVM患者造影时引流静脉多在3S左右或以后显示，因此术中主要使用直径500～700um PVA颗粒并适当结合其它直径的PVA颗粒。五.避免并发症的几点体会栓塞前使用较大剂量对比剂进行颈外动脉造影，有利于观察病变，显示有无“危险吻合”，能最大限度避免误栓。较常规造影时对比剂注射速度增加1ml/s总量增加2ml，仍安全有效，而更易显示侧枝循环血管。颈外动脉远段及其分支动脉起始段均走形曲度大，常规使用的单弯造影导管硬度较高，管径大，在颈外动脉起始部造影后进一步超选择插管容易引致血管的痉挛，从而影响随后的栓塞治疗。选用微导管进一步选插靶血管，能够最大限度超选到位；微导管管径较细，与血管壁间存留的间隙更大，血流的冲击使注入栓塞剂更易向前漂流而在畸形血管内聚集更密实，达到好的治疗效果。