南国新医生的科普号

先天性马蹄内翻足，我院传统采用住院麻醉行采用石膏矫形3—5次，大部分需要手术治疗。事实上单纯石膏矫形，国际上都无需麻醉，在门诊打石膏只花10多分钟即可。本人前期对出生后不久的婴儿采用矫形器治疗，多数取得了比较满意度效果，但部分患儿由于家长的依从性差，动不动就拆下来，导致效果不理想，鉴于上述原因，近一年来我们采用先石膏矫形2—3次（石膏固定后家长无法拆除），畸形明显矫正后，然后采用矫形器防止反弹，同时可以每天通过扳跟腱康复，以达到跟腱的延长，避免跟腱切点，从目前看，这组病例需要切点跟腱的不到10%（国际上文献报告，大约70%需要进行跟腱切断），尽早扳跟腱容易延长，这可能与孩子小，从母体带来的关节松弛素没有降低有关。 治疗三次畸形明显矫正后，采用矫形器治疗，连续戴三个月后改用夜间佩戴

病例资料   暑期同时收治2例多指术后继发性桡偏畸形的病例，均为右手。1例为4岁，2年前在某三甲医院手术，术后不久即出现偏斜畸形，并逐渐加重。桡偏度约40°，根据术前X片判断术前为蟹钳指。另1例为6岁，5年前在某三甲医院手外科手术，据家属讲当时为蟹钳指畸形，专家为其做了两个拇指“融合术”，从拇指外观看，指甲遗留合并后的痕迹，较宽大。桡偏约70°，末节粗大，近节较细，掌骨头桡侧突起明显。2例病例家长均认为严重影响功能和孩子心理健康，强烈要求矫形治疗。2例病例均为知名医院专业医生所为。充分说明我们对蟹钳指的认识还不足，有必要进行深入研究。原因分析  早在10多年前，笔者刚入职小儿骨科行业不久，就发现许多多指术后继发性畸形病例。当时本人没有方向，除了骨折允许做做，其它手术基本没有机会。在迷茫之际，一看到没有人搭理的多指继发畸形，立马引起了本人的好奇与关注。一上级医生门诊遇一Z字畸形，问能做不，我没有来得及思考，马上肯定。这玩意无非就是把它扳直，没有啥难的。但拿到手后，翻了很多书也没有找到这方面的资料。查文献，这方面的报道太有限。经过仔细检查病人，发现拇指桡侧除有瘢痕挛缩外，当他屈曲拇指时，感觉桡侧有一条索样东西在动，这部位除了屈肌腱再没有什么结构。因此出于好奇，找了B超室医生，超声证明是肌腱。当时很兴奋，推测桡偏的原因应该是肌腱附着点在病理解剖方面发生了问题，术中解剖发现的确如此（上图所示）。根据患者母亲的描述，应该是蟹钳指畸形。随后的工作中，我们大胆地对蟹钳指进行了病理解剖研究，发现所有蟹钳指都存在屈肌腱附着在侧方的现象。这应该是术后导致末节桡偏的关键所在。后来我们在《中华整形外科杂志》、《中华小儿外科杂志》连续发表领导四篇关于蟹钳指的文章，随着病例的增多，我们后来在JHand SurgEurVol.连续发表了两篇这一类型的文章。由于当时对蟹钳指认识不够，我们把它都称作WasselIV-D型，事实上，在后来的观察中我们发现几乎所有的蟹钳指都是III型，很少有IV型的。     搞清楚病理解剖之后，我们将蟹钳指又分为两种类型，一种为发育良好型，即被保留拇指的甲宽大于或等于对侧的70%；另一种为小于70%。前者我们将被切除拇指的肌腱从附着点带点骨片，移至被保留拇指的尺侧。后者我们对其采用B-c法，详见蟹钳指的分型与手术治疗。在后来的工作中，我们又发现一种新的类型，即通常被保留的尺侧拇指呈三节，详见一种新的蟹钳指类型。因此目前我们将蟹钳指分为三种类型。手术治疗 第一例将其桡侧部分肌腱劈下一半，并带部分软骨片，移植至尺侧，并在近节远端尺侧进行截骨矫形，克氏针固定小结   第一例病例术者对拇外展肌处理的比较好，因此没有明显的掌指关节尺偏畸形，故未造成Z字畸形。而第二例则不同，术者将桡侧拇指的基底完全保留，可能是担心拇外展肌切下后不好固定，为保留拇外展肌而保留了近节基底，导致掌指关节尺偏，掌指关节外侧明显突起。本次手术因家长不接受掌骨截骨，术中未处理，故残留尺偏畸形。   对于大年龄和成人的蟹钳指处理则有所不同，单靠软组织的平衡是达不到矫形效果的，术中必须涉及到截骨矫形。但软组织的平衡仍然至关重，至于多大年龄做必须做骨性手术，目前没有定论，应该视术中情况而定。

末节分叉，指甲独立的多指畸形在临床并不少见，处理不当会出现侧偏畸形，该类型大多数两个拇指发育大小差不多，而且与对侧比较差距不是很大（差距大的另行叙述），这种类型切除一侧后，往往近节指骨膨大，随时间推移骨头会逐渐突出，末节偏斜（图1，2），且因侧副韧带和关节囊处理不当会导致偏斜加重。为避免膨大，切保留侧副韧带等软组织结构，我们对手术设计进行了改良，取得了满意的效果。 对于儿童多指缝合，我们均采用可吸收线缝合，无需拆线，自行脱落，给孩子减少因拆线带来的痛苦和恐惧。 术后末节偏斜 切除部位膨大 我们的设计：保留切除侧的韧带，关节囊，膨大部位进行囊内三角形截骨，外侧皮质合拢，缝合侧副韧带，关节囊。 末节分叉 X片 术后半年，双侧比较

脚部多趾合并并趾比较多见，但类型多样，因此手术治疗变换多样，现提供一例特殊类型多趾合并并趾病例 第一，二并趾，第三趾为多趾，且发育畸形，末节缺失。 手术采用切除发育畸形的第三趾，分离第一二趾，因为第一二趾紧密，皮肤不充足，而第三趾切除后皮肤有多余，因此在设计上如何充分利用第三趾多余的皮肤来补充一二趾并趾皮肤的不足，是手术设计的关键。 皮瓣设计合理，术后皮肤覆盖充足，血供良好

III型多拇畸形临床并不少见，处理不当外观及功能均有影响。传统方式将一侧发育小的进行切除，容易导致偏斜，外观较对侧小，或将两个拇指进行合并。但传统的合并方式术后指甲常常不平或形成海鸥甲，指腹出现曹沟样改变。我们对合并方式进行了改良，术后外观接近正常，成功率较高 术后4月，末节融合 手术不当导致指甲畸形

多指类型复杂多变，关于指甲连一起的，切掉一个，直接缝合，愈合后甲沟就消失了，外观就很难看，为了尽可能使外观接近正常手指，我们对手术进行了新的设计，将要切除拇指的甲沟保留下来，直接移植到被保留拇指一侧，采用可吸收线缝合，无需拆线。 指甲连为一片 两个拇指比较 蓝色线条之间部分为被切除部分 术后指甲及甲沟形状 侧面观 指腹形状

蟹钳指是多指中手术治疗比较复杂的一种，传统方法是一期切除，二期再做截骨矫形。我们经过多年的研究（在国内中华系列杂志发表过4篇文章，在国际知名手外科杂志Journal of Hand Surgery发表2篇）采用二指合并或软组织重建的方法治疗取得了满意的效果，手术一次完成，并发症较少。一般来说当较大的拇指指甲宽度大于对称健康拇指的70%，采取切除一个，保留一个，进行肌腱平衡重建。反之则进行合并。合并术要求较高，术后指间关节功能较差，指甲不平的几率较高，我们对甲床的缝合做了改进，降低了这种时候不平的并发症。 指甲宽度＜对侧70% 合并后的背侧，为了避免外观的美观，切口设计在拇指靠虎口侧，当我们的手伸出时，首先展示的是拇指的外侧，而虎口显得比较隐蔽 指腹的切口设计在外侧，当拇指和食指触碰，捏东西时，拇指的外侧一般不会触碰，避免摩擦导致的不适 内侧的拇指指甲宽度大于对侧的70%，采用切除外侧，保留内侧拇指，并进行软组织重建，肌腱平衡 术后外观 两种术式术后都需要石膏固定4-6周

近期经常有患儿家长咨询，多指（趾）什么时候手术最好。关于这个问题国际，国内学者基本达成共识，对于多指来说，如果有骨骼，关节连结，一般主张最佳年龄为1-2岁，因为多指不是简单地将多余的手指切除，而是解剖结构及功能的重建，因此，年龄太小解剖结构辨认不清，术中重建会遇到困难。只有遇到像皮坠样的，没有任何功能的多指，没有年龄限制，随时可以手术。如果年龄太大手术，会对孩子心理造成影响，因此一般主张最晚在2岁前手术。对于多趾来说，因为足的功能不想手指那么复杂，因此只要麻醉条件允许，在年龄方面没有严格的限制。

髋脱位要早发现，早治疗，方法简单花钱少。原则上一旦超过1岁半需要手术治疗（我科一般2岁前丶采用保守治疗，如不理想在采用手术治疗，手术会简单，并发症会减少）。但手术并发症相当高，包括再脱位，股骨头坏死，感染、关节功能障碍等。一旦发生再脱位，就应该及早分析原因。尽早翻修，本人曾返修过一些失败病例，效果满意。下面介绍两例在南宁及遵守翻修的病例。第一例术后半脱位，第二例从图片看手术没有问题，但随着时间推移，髋臼缘吸收，再次翻修手术困难太大，虽然看似成功，但由于关节软骨丢失，将来可能会出现疼痛。