马维昌医生(甲状腺乳腺外科)的科普号

乳头或乳晕出现了持续或反复的湿疹样改变：瘙痒、红斑、渗液、结痂等，一开始您以为是皮肤过敏或感染，局部涂抹药膏，症状缓解后，但又反复出现，甚至更严重，并出现了皮肤破溃、出血等症状。如果您有这样的情况，请不要忽视，这可能是一种少见的乳腺癌，又称为乳腺Paget’s病。那么，什么是乳腺Paget’s病？它又该如何诊断和治疗呢？下面让我们一起来了解一下。什么是乳腺Paget’s病？乳腺Paget’s病是一种特殊类型的乳腺癌，它主要发生在乳头和乳晕区域，然后通过扩散和侵袭进入乳腺深层组织。乳腺Paget’s病的发病率很低，仅占所有乳腺癌的0.5%-5%，多发生在绝经后的妇女。它的早期症状很不典型，多表现为皮肤顽固性湿疹，如果不及时诊断和治疗，便会逐渐恶化，导致乳头和乳晕区域的皮肤溃烂、出血、脱屑、结节等。同时，还可能伴有其它类型的乳腺癌，如导管内癌或浸润性导管癌。如何诊断和治疗？乳腺Paget‘s病的诊断通常需要以下几个步骤：1查体：观察和触诊乳头和乳晕区域，是否有皮肤变化或肿块等异常情况。2影像检查：乳腺X线摄影（钼靶）、乳腺超声、乳腺核磁共振等，了解乳腺组织是否有异常。3组织活检：这是最可靠的诊断方法，从乳头或乳晕区域取一小块皮肤或组织样本，进行病理检查，以确定是否有癌细胞存在。活检的方法有多种，如针吸活检、穿刺活检、手术活检等，因其特殊的临床表现，医生多推荐行全厚皮瓣活检。4其它检查：如果确诊为乳腺Paget’s病，需要进一步完善检查，如血液检查、肝脏肺部检查等，以判断肿瘤细胞是否已经扩散到其它部位。如何预防和保健？乳腺Paget’s病的发生原因尚不明确，但一般认为与遗传、内分泌、环境等因素有关。因此，要预防和保健乳腺Paget’s病，需要注意以下几点：1定期进行乳腺癌筛查：每年进行一次乳腺超声检查，40岁以上的女性两年一次乳腺钼靶检查。2保持健康的生活方式：控制体重，避免肥胖；均衡饮食，多吃富含纤维和抗氧化物质的食物，少吃高脂肪和高热量的食物；适度运动，每周至少进行150分钟的中等强度运动；戒烟限酒，避免过度摄入有害物质；保持良好的心理状态，避免过度压力。总之，乳腺Paget’s病的诊断需要综合运用多种检查方法，明确病变的性质和浸润情况后，尽早治疗。乳腺Paget’s病的治疗以手术为主，综合多种治疗方法，以达到最佳的治愈效果和预后。同时，患者在治疗期间应积极配合治疗，以确保疾病得到有效控制。

穿刺前1、穿刺术前一般需完善血常规，凝血、感筛、甲状腺功能和甲状腺B超，长期口服抗凝药物的患者若病情允许建议术前停药3-7天，确保患者无出血倾向后才能进行甲状腺穿刺。2、穿刺当日建议着低领、宽松上衣，取下颈部首饰，充分暴露颈部，便于操作医师在B超引导下进行穿刺。穿刺中1、穿刺时患者尽量放松，呼吸均匀，避免说话、咳嗽、打喷嚏及吞咽等动作，需要帮助或不适时举手示意。2、选择高度可疑的1-3个结节进行穿刺，每个结节穿刺2-3针，进行细胞学涂片及穿刺冲洗液收集。穿刺结束后要求患者自行按压穿刺点15分钟左右，并在休息室观察30分钟，无不适症状方可离开。穿刺后1、穿刺后需注意颈部情况，如果穿刺部位肿痛明显，且进行性加重，提示穿刺部位存在内出血的可能，需立即就医。2、术后当日可正常进食，伤口避免沾水，第二天可自行揭下敷料。3、及时医院复诊，解读穿刺病理结果。

大部分患者发现甲状腺结节后，医生会建议进一步通过甲状腺B超来确定。甲状腺B超能够帮助医生及患者明确甲状腺结节的位置、形态、大小以及超声学特征，并根据结节的超声特点给结节进行分类。不同分类所对应的恶性风险是不一样的，根据目前我国通用的C-TIRADS分类方法：2类及以下结节几乎没有恶性风险3类结节恶性风险小于2%4A类结节恶性风险2%-10%4B类结节恶性风险10%-50%4C类结节恶性风险50%-90%5类结节恶性风险＞90%6类是已经被穿刺细胞学证实为恶性的结节。通过超声检查虽然可以大致评估出甲状腺结节的恶性风险，但由于超声分类报告仅仅是从超声图像特点上归纳总结，更准确的判断还应结合个体情况进行分析，比如颈部辐射暴露经历、甲状腺癌家族史、性别、年龄等都有可能影响结节的恶性风险。为了更直接地验证甲状腺结节的良恶，临床上最直接的判断方法就是甲状腺结节细针穿刺活检。甲状腺细针穿刺活检，是将合适大小的穿刺针，直接穿刺进入目标结节里，吸取细胞出来做病理检查。同时，对于一些特殊的良性甲状腺结节，甲状腺细针穿刺活检同样适用。如易引发甲亢症状的甲状腺高功能腺瘤类功能性结节，或体积较大，造成患者压迫、疼痛、吞咽困难等不适，严重影响患者外观等急需手术治疗的良性结节，甲状腺细针穿刺活检不但能够帮助患者准确判断结节性质，更有助于为其选择热消融、硬化剂注射等微创治疗以代替常规手术治疗提供直接依据。目前，结合分子诊断学，甲状腺细针穿刺活检的准确率可以达到95%以上，是手术前诊断甲状腺癌最准确、经济而有效的手段。对于普通病人，由于甲状腺的位置非常表浅，而目前细针穿刺活检基本上都是在超声定位下开展的，也就是在超声影像的实时引导下，直观准确地穿刺目标结节，因此创伤非常小，穿刺时间2-3分钟，病人的痛感类似于肌肉针注射，完全可以耐受。穿刺后出血风险也是非常低的，只需要及时压迫伤口10-15分钟即可，当天只要不做颈部热疗等活血、扩张血管的操作，基本对生活没有影响。但值得提醒的是，并非所有患者都可进行甲状腺细针穿刺活检，由于该项检查属于有创性操作，有出血、感染、周围组织损伤等风险，因此术前会检查血常规和凝血功能，对于有严重血小板减少或凝血功能异常的患者不推荐开展。

对于大多数甲状腺肿瘤患者，甲状腺细针穿刺活检安全可靠，并不会加速肿瘤发展或直接引发针道转移。虽然有极少数研究报道甲状腺细针穿刺活检引起针道转移的病例，但其发生概率非常低，活检后5年甲状腺针道转移概率仅为0.15%左右，且研究同时指出，发生针道转移的病例本身属于恶性程度较高的肿瘤，也更容易发生淋巴结及远处转移，活检并非造成肿瘤转移的直接原因。同时，从甲状腺恶性肿瘤的治疗角度看，此类患者，相比转移风险，其恶性肿瘤发展的风险控制更为迫切，因此，建议患者理性权衡风险利弊，对于恶性风险较高，比如超声分类C-TIRADS4A类及以上的甲状腺结节，应根据医生建议，及时进行甲状腺细针穿刺活检以尽快明确结节性质，尽早制定治疗方案。对于甲状腺细针穿刺活检，患者朋友请不要过于抗拒和担忧。它是一项相对安全、有效、创伤小的检查，用好这项检查，不但对甲状腺结节的诊断、治疗方案的制定具有非常可靠的参考价值，同时更可有效避免不必要的甲状腺手术，切实减少患者痛苦，减轻社会经济负担。

手术是治疗乳腺癌的主要方式，其中全切手术基本可以达到治愈的目的，术后局部复发率也较低，但随着乳腺癌发病呈现年轻化趋势及患者对美观度要求提高，患者的需求不再仅仅是“保命”，也要求“保乳”。于是保乳手术拉开了乳腺癌外科治疗新序幕，保乳手术相比传统切除术具有保留乳房外形、恢复速度快等优势，目前已被广泛用于乳腺癌的治疗中。但还是有患者对保乳手术持怀疑态度：保乳手术5年生存率如何？复发率会不会很高？乳腺癌与其他恶性肿瘤从局部到区域淋巴结最后至血液纯解剖转移模式存在一定差异，故手术效果多取决于患者是否存在远处微小转移灶，与局部切除范围无明显关联；年龄≥60、肿瘤分期II-III期、存在淋巴结转移是乳腺癌保乳手术局部复发的危险因素，除此之外，遗传易感性、手术切缘、切除范围等也会影响到复发率。但只要在术后实施充分化疗、放疗就有助于改善患者预后。有研究表示保乳手术联合术后化疗可使乳腺癌患者5年复发率降低20%。此前，美国开展了一项大型的临床试验，针对早期乳腺癌患者采用保乳手术联合药物治疗，保乳手术联合放疗与乳房全切手术的临床研究。结果显示，保乳手术联合放疗与乳房全切手术的生存率和复发率相差无几，并且经过长期随访发现，保乳加放疗的乳腺癌患者比全乳切除的乳腺癌患者5年总生存率提高约3%，7年总生存率高出将近8.5%。实际上，对于早期乳腺癌患者，保留乳房的外科手术，配合局部放疗已经成为当前主要的治疗方式。当然，手术只是局部病灶的摘除，必须要有化疗、内分泌治疗或靶向治疗这类全身性治疗来保驾护航，才有获得治愈的可能。

保乳手术的出现在乳腺外科治疗领域具有里程碑意义，代表着乳腺癌手术由传统的「一刀切」观念向「求治愈、保功能、要美观」的转变。10多年后，这一手术在国内逐步开展起来。手术过程中把乳腺肿瘤连续完整切除，手术保留了大部分乳腺组织，基本恢复乳房外形，术中最为关键的步骤是做到手术切缘无肿瘤，这需要与病理科医生密切配合，术中取乳腺肿瘤周围组织切缘（上、下、内、外、基底、皮下组织）送术中快速病理检查，切缘无肿瘤残留则保乳成功。切缘阳性可尝试再次扩大切除，二次切缘阴性亦可保乳。在术前影像学提示腋窝淋巴结阴性的前提下，保乳手术通常联合进行前哨淋巴结活检术，当前哨淋巴结的术中快速病理阴性，可以在保乳房的同时实现保腋窝，真正做到创伤小，恢复快，保留美观和功能的双重目标。1.肿瘤较小，大小≦3cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者，对于多灶性乳腺癌（同一个象限的多个病灶）也可尝试进行保乳手术。2.如果肿瘤较大，肿瘤分期较晚，难以直接行保乳手术，患者又有保乳意愿，可以考虑手术前先做新辅助化疗，根据治疗效果评估达到保乳手术标准的再行保乳手术，也就是降期保乳。1.有放疗禁忌症的病人，如妊娠期患者、有自身免疫病等疾病者可能无法进行术后放疗，需要谨慎选择保乳治疗。2.病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想保乳外型。3.肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。4.肿瘤为多中心型乳腺癌或弥漫散在的恶性钙化灶的，不太适合进行保乳治疗，建议谨慎选择。5.炎性乳腺癌。6.患者拒绝行保留乳房手术。优点：损伤小，恢复快，心理接受度高，保留乳房外形，生活质量高。不影响参加集体活动，譬如在外洗澡、游泳等。  缺点：保乳手术必须要联合放疗，尽管乳腺癌患者切除乳房手术也可能因为病情需要放疗，保乳手术则因为必须联合放疗从而可能增加一些经济压力及治疗时长。保乳手术局部复发率略高于乳腺癌改良根治术可能在未来的治疗过程中面临二次手术的风险。目前，我国乳腺癌患者5年生存率已达83.2%，在过去10年间提高了7.3%，也就是说，乳腺癌早已不是死亡宣判，早期乳腺癌是可以治愈的。据统计，虽然保乳手术的局部复发率略高于根治性手术，但是保乳手术后的无病复发率和总生存率与根治性手术没有差别，随着乳腺癌的综合治疗手段的迅速发展，保乳手术的安全性也在逐渐提高。乳腺癌越早发现，越适合保乳，治疗效果越好。刚刚确诊为乳腺癌时，很多患者因为害怕保乳手术切不干净而选择一切了之。然而治疗结束后，乳房缺失造成的生理上改变，让其中很多人变得自卑、内向，甚至忧郁，对患者的预后会有非常大的影响。经过规范治疗，很多乳腺癌患者获得了长期生存。在今后数十年的时间内，面对缺失的乳房，很多人倍受煎熬，而保乳手术为爱美的乳腺癌患者保住曲线身材带来了希望。当然，每个病人病情不同，是否选择保乳手术，需要与自己的主治医生做详细沟通，结合医生的建议、自己的实际情况、家人的意见等进行谨慎决策。

如何保存优甲乐？优甲乐需要密闭，避光，30度以下干燥处保存。药片接触外界环境的时间不宜超过3个月。如果夏季高温，也可考虑放冰箱储存，放入冰箱一定要注意防潮，潮湿也是会影响药物疗效。优甲乐的用量时常出现不足一片的情况，要现吃现掰，余下的已掰开的优甲乐建议用密封的小瓶保存，以免因药物受潮影响药效。口服优甲乐小贴士：（1）每天吃；（2）剂量正确；（3）餐前至少半小时，一个小时效果更佳；（4）至少半杯清水，在小肠上段吸收；（5）牛奶豆浆间隔4小时；（6）原包装30度以下保存，不能放汽车上，夏天不建议放冰箱易潮解，若放冰箱要加干燥剂，原包装保存不要一板一次性拆出来，掰出来的半片也要尽快吃完；（7）如果服用其他药物，记得要隔开；（8）尽量不要漏服，漏服了要当天睡前补齐或者次日、连续几天逐步补齐。

1.漏服优甲乐怎么办？需要补服吗？甲状腺癌患者，在当前TSH抑制治疗方案的前提下漏服了优甲乐一定得补（如果当日总剂量没有超过身体耐受就当晚补服，如果超过耐受剂量就在后续的几天内逐日补服）；部分中低危半切患者无需进行TSH抑制漏服不影响疗效。研究证明，每天坚持吃优甲乐，进行有效的TSH抑制，能显著降低复发率（复发率从50%下降至＜10%），根据不同患者的复发危险分层和TSH抑制风险分层，将TSH控制在合适的目标范围内。甲状腺癌术后的患者突然停药，会导致促TSH增高，可能增加肿瘤的复发风险，同时可能造成患者甲状腺功能减退，带来疲乏无力、易困倦及怕冷等不适症状，长期停药造成的甲减可能会引发严重的贫血、粘液性水肿，甚至出现浆膜腔积液等较为严重的后果。2.复查抽血需要空腹吗？患者若早晨抽血时间较早，可选择抽血后再服用优甲乐，这样不影响自己的正常就餐，若抽血时间过晚甚至中午或下午，建议可先服用优甲乐，这样可避免空腹时间过长、甚至漏服现象发生。复查当天抽血前也可以服用优甲乐，但如果您第一次复查前服用优甲乐，建议之后每次复查前都服用优甲乐，保证前后一致才能更好地去调整优甲乐剂量，维持体内甲状腺激素水平的稳定。3.怀孕和哺乳期女性可以服用优甲乐吗？优甲乐的安全分级都是最高等级，可以放心服用，但需要定期复查甲状腺功能，确保药物剂量合适。由于甲状腺癌术后TSH水平控制在稳定水平需要一个过程，服药后备孕的患者需要给自己身体2-3个月的恢复期，待各项指标正常后再进行备孕。备孕前需要外科医生、内分泌科医生及产科医师多方面检查，TSH水平太低，流产风险会增加，TSH水平太高，可造成甲状腺癌复发风险增加，同时可能对胎儿的发育造成影响。

说到优甲乐，相信很多人都不陌生。如今甲状腺疾病的发病率越来越高，服用“优甲乐”作为甲状腺激素替代治疗，是甲状腺疾病的重要治疗方案。优甲乐（Euthyrox）又称左甲状腺素钠，是人工合成的四碘甲状腺原氨酸（L-T4），规格有50ug、100ug，白色片剂，带有十字刻痕。其中所含有的合成左甲状腺素与甲状腺自然的甲状腺素相同。它与内源性激素一样，在外周器官中被转化为T3，然后通过与T3受体结合发挥其特定作用。具有有效性、长期获益、副作用小、服用简单、肠道吸收好、长半衰期、廉价等优点。优甲乐主要作用包括：（1）替代治疗。甲状腺切除之后的药物替代，通过吃药维持甲状腺的功能；或者由于慢性甲状腺炎症导致甲状腺功能减退，这时候吃优甲乐的目的是补充替代，原则是缺多少，补多少，目标是甲功正常就可以了(主要是TSH正常)。（2）TSH抑制治疗。TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切。不同DTC患者术后TSH抑制水平要求不同，如高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1mU/L时，肿瘤复发转移显著降低，而中危DTC患者术后抑制于0.1-0.5mU/L，低危DTC患者术后抑制可控制在0.5-2.0mU/L。即可使总体预后显著改善。什么时候服用优甲乐最佳？建议早餐前30-60分钟口服，每天一次，空腹服用，清水送服，效果最佳，养成良好服药习惯，每天定时吃，有利于激素的脉冲式释放和定时释放，并且早上吃也可以维持一整天的甲状腺素水平。哪些食物影响优甲乐的吸收？豆制品，奶及含铁含钙的食物都会影响优甲乐吸收，因此与含铁、钙食物间隔2小时（动物内脏，芝麻酱，菠菜，虾皮，木耳，红枣，樱桃，葡萄，桃子等），与奶、豆类食品间隔4小时（喝葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶以及豆浆等）服用。哪些药物影响优甲乐的吸收？钙剂、铁剂、质子泵抑制剂、控制血糖的药物、雌激素类、胺碘酮、含碘造影剂、β受体阻滞剂（如普萘洛尔、倍他乐克等）、丙硫氧嘧啶、糖皮质激素等药物均会影响优甲乐的吸收。所以，优甲乐与上述药物合用时，需间隔至少4小时。开始、停用、增加、减少上述药物时，均需要监测甲状腺功能，需要调整优甲乐的剂量。

得了甲状腺癌后，一般都要进行甲状腺切除手术。甲状腺虽小，但却是人体很重要的一个内分泌器官，如果全切后，会不会对人体有害？这是许多患者担心的问题。作为一个人体器官，既然存在于我们的身体上，就发挥着它应有的作用，切除后肯定会产生影响。但是为了减少甲状腺癌对我们身体的危害，防止病情恶化，切除也是合理的举措。甲状腺全切后，对身体的影响，主要有以下几方面：一、声音嘶哑、饮水呛咳甲状腺全切后，可能会引起声音嘶哑、饮水呛咳等情况，手术中喉返神经、喉上神经受损有暂时性也有永久性。二、身体虚弱易疲劳切除甲状腺后，身体内部免疫力会下降，这样一来对温度会很敏感。很多时候做事情体力也会下降，走不了远路，非常容易感觉疲劳，要注意多休息。三、甲状旁腺受影响甲状旁腺小，不容易辨认，手术过程中容易受到损伤。而且它的血液供应来自甲状腺，若甲状腺全切除后，可能会出现甲状旁腺功能障碍，这类患者需要服用钙片。四、甲状腺功能减退这种症状还是较常见的，比如毛发稀少、欲望降低、影响生长发育等，因此做完全切手术的患者，要及时服用甲状腺素片来替代甲状腺的功能，而且替代治疗需要终身服药，并且要定期复查。甲状腺切除后对我们人体的影响说大不大，说小不小，但对于其他癌症来讲，甲状腺癌算是比较温和了。不过需要注意的是，因甲状腺癌做了切除手术的患者，要定期做彩超监测复发情况，甲状腺癌患者复发的风险还是很高的，一定要引起足够重视。甲状腺癌手术切除后，患者在饮食上要格外注意，食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物，有消结散肿的食物，能提高免疫力的食物也要多吃，避免熬夜，放宽心情，适当运动，将对身体的危害降到最低，就能拥有美好幸福的生活。