马维昌医生(甲状腺乳腺外科)的科普号

传统观念里，“性爱”是一个私密的话题，很多人对此总是避而不谈，但女性在癌症治疗期间或之后的性问题确实非常普遍。一些研究数据显示，约70%的乳腺癌患者性生活存在障碍，究其原因，可能有以下几点原因：理解偏差：有的患者和伴侣因为担心性生活会影响疾病的康复，甚至促使乳腺癌复发转移而拒绝性生活；生理问题：如化疗、内分泌治疗等易导致阴道干燥、性交疼痛等问题，进而影响性生活质量；心理问题：如身体形象受损、抑郁、焦虑等负面情绪导致性欲减退等。答案当然是可以的。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》中就指出：乳腺癌患者健康及适度的性生活有利于身心康复。性欲是正常的生理反应和生理需求，健康适度的性生活不仅不会引起肿瘤复发转移，还能刺激大脑释放令人愉悦的化学物质，例如内啡肽，可调节焦虑、抑郁等负面情绪，除此以外，还能调动身体的免疫功能。在治疗结束后自身体力恢复，甚至在放化疗和靶向治疗期间，只要有“爱爱”的想法，只要不影响治疗、不加重治疗不良反应都是可以进行性生活的。乳腺癌的治疗，特别是激素依赖型的乳腺癌，术后需要长期服用抵抗雌激素的内分泌药物，加上化疗的损害，往往会引起体内雌激素的缺乏，出现阴道干燥、性生活疼痛等症状。这个问题不可避免，但可以使用非激素的阴道润滑剂和保湿剂，适度减少阴道干燥、性生活疼痛等问题。常用阴道润滑剂和保湿剂包括透明质酸凝胶、重组人源化胶原蛋白、阴道凝胶和甘油类制剂等。①润滑剂：主要在性生活前使用，可缓解阴道局部干涩，降低性交痛发生率，作用持续时间较短；②保湿剂：作用相对持久，规律使用可保持阴道的湿润环境、改善阴道的干涩不适，对降低阴道pH、维持酸性环境有一定作用。乳腺癌患者在治疗期间要做好相应的避孕措施，避免意外怀孕。推荐使用物理屏障避孕法（如避孕套），避免使用激素类药物避孕。尽管没有证据显示乳腺癌患者的妊娠或者生育会影响乳腺癌患者的预后，但意外妊娠本身可能导致身心疲于应付，甚至造成规范治疗的中断，这对乳腺癌规范治疗和长期预后影响很大。因此建议乳腺癌患者要采取保护措施避免意外怀孕，并在计划妊娠前咨询专科医生的意见。另外，和谐的夫妻生活需要两个人共同经营，不能仅靠女方一个人的努力，伴侣的理解和支持也尤为重要。配偶支持是亲密关系的基石，对促进亲密的两性关系、增强幸福感有重要意义。以夫妻为中心的干预可有效解决性问题并增强性关系和心理健康。康复之路夫妻彼此互相关爱，互相支持，更利于身心健康！

    2020年全球估计约有226万乳腺癌病例，首次超过肺癌（220万人），成为“全球第一大癌”，相当于每8例被诊断出来的癌症之中，就有一例是乳腺癌。  乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，对于雌激素受体阳性的乳腺癌患者而言，体内的雌激素是癌细胞的“养料”，可以促进肿瘤的发展。   这也决定了内分泌治疗成为了乳腺癌诊治的一个重要组成部分，有将近3/4的患者需要进行内分泌干预治疗。而在内分泌治疗中，卵巢去势又是一个重要的治疗手段。卵巢去势，又称卵巢功能抑制（ovarianfunctionsuppression，OFS），就是通过采用药物、手术、放疗等方法，使卵巢失去功能，造成医源性绝经，抑制卵巢产生雌激素，从而达到抑制乳腺癌细胞生长的目的。对于绝经前的女性患者，卵巢是雌激素生产的“大工厂”，OFS可以有效降低其复发风险，改善生存。①卵巢功能抑制：OFS已成为绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌患者中高危人群内分泌治疗的“伴侣”。治疗人群包括淋巴结转移在4个及以上的患者，或者组织学分级为2~3级、淋巴结阳性1~3个或肿瘤直径≥2cm的患者。②卵巢功能保护：此外，由于化疗会降低卵巢储备功能，甚至导致卵巢功能衰竭，而药物去势对卵巢具有一定的保护作用，因此OFS还适用于有强烈生育要求的年轻乳腺癌患者。 药物去势是目前国内外各大指南推荐的最常用的OFS手段，主要通过去势药物促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）抑制血清中雌激素水平，达到绝经后状态。   药物去势最大的好处就是可逆性，与手术切除卵巢相比，使用这类药物更像是给卵巢功能上个“锁”，将卵巢分泌雌激素的功能暂时封闭起来，等停药之后，这把“锁”也就自动失效了，卵巢还可以恢复正常的生理功能。药物去势具有损伤少，不良作用低和停药后可逆性等优点，成为绝经前乳腺癌内分泌治疗的首选。临床中最常使用卵巢药物抑制的药物有戈舍瑞林和亮丙瑞林，这些药物作用原理基本相同，疗效相当，可以根据个人情况选择其中一种。

在乳腺癌的手术中，切除范围包含腋窝淋巴结区域的手术，都有可能因为神经损伤或术后瘢痕，影响到患侧上肢的感觉和运动功能。手术过程中损伤的血管和淋巴管，如果严重影响了上肢的血液、淋巴液回流，还有可能导致术后上肢淋巴水肿，出现淋巴水肿之后，患肢就会出现酸胀、麻木、沉重、水肿、疼痛等不适，严重的影响患者的生活质量。数据显示，腋窝清扫术后患侧上肢淋巴水肿的概率约为20-30%。淋巴水肿的高发区间为腋清扫术后1-2年；3/4的淋巴水肿都发生在术后2年以内。上肢淋巴水肿不仅影响患肢的外观，使患肢的活动受限，还可继发蜂窝织炎、淋巴管炎，严重影响患者的生活与工作，增加了疾病负担。前哨淋巴结是乳腺引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是乳腺癌发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。前哨淋巴结理论上应该位于腋窝第一站，即胸小肌外缘外侧范围。但部分患者存在解剖变异，临床中可探测到的淋巴结偶尔会出现在第二级、第三级甚至胸肌间淋巴结，而且前哨淋巴结数目从1枚-多枚都有可能，中位数2枚。腋窝前哨淋巴结活检手术应用示踪手段与探测技术方法，获取腋窝前哨淋巴结进行严格的病理学检查，目地是了解腋窝淋巴结是否存在癌转移。前哨淋巴结活检技术应用以前，由于不能在手术治疗前判断腋窝淋巴结是否存在癌转移，故而标准的乳腺癌手术要包含“腋窝淋巴结清扫”的内容，手术后部分患者会发生上肢淋巴水肿、上肢感觉与运动功能异常。对于腋窝淋巴结阴性的患者而言，腋窝淋巴结清扫的作用仅为证实淋巴结没有转移，代价是发生上肢功能障碍的风险。腋窝前哨淋巴结活检手术目前用于判断腋窝淋巴结状态，使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者可以避免腋窝淋巴结清扫手术。与腋窝淋巴结清扫相比，大幅度减少了发生上肢功能障碍的风险。前哨淋巴结活检是目前国际上相关乳腺癌诊疗共识与诊疗指南中规定的腋窝淋巴结状态检查方法。凡是未经病理证实同侧腋窝淋巴结转移癌的原发性乳腺癌患者，理论上都可以进行腋窝前哨淋巴结活检术，要求乳腺原发肿瘤不能侵犯皮肤、胸肌（非T4期）。前哨淋巴结活检术的适应症和禁忌症随着技术手段的提高，会发生变化。乳腺癌患者在以下情况时，可以免除腋窝淋巴结清扫：1、前哨淋巴结活检未见癌转移，或仅发现孤立肿瘤细胞，以及部分微转移患者；2、确诊乳腺原位癌；3、激素受体阳性、肿瘤不超过5cm的乳腺浸润性癌患者，前哨淋巴结转移数目小于等于2枚，且完成保留乳房手术，之后进行标准放射治疗者。

有一些女生，穿衣时腋窝下面会多出两坨『肉肉』。很多人可能听说过，这叫做『副乳』。大部分人会认为出现『副乳』是因为胖或者内衣不合适，但如果我告诉你：副乳也可能长乳头！副乳也可能长肚子上！副乳也可能得乳腺癌！副乳指的是人体发有多余的乳房。一般多发于腋前或腋下。人类在胚胎时期本来会在腋窝到腹股沟的两条线上有6-8对乳腺始基。后经过进化只保留一对正常发育。其余全部退化了。但也有漏网之鱼。就形成“副乳”。副乳最常出现的部位是腋前或腋下。有少数人的副乳，可能长在肚子上，或是长在腹股沟等部位。副乳的确有真假之分。1、真副乳和正常乳房一样具有腺体组织，受各种激素的影响，在月经前期还可能出现肿胀和轻微疼痛，有的甚至会分泌乳汁。不排除有发生乳癌的可能性，只是机率比较低。2、假副乳多半是后天肥胖，或者穿衣不当所造成脂肪移位或者脂肪堆积，而我们一般口中的副乳（腋下穿衣挤出的赘肉），通常都是假性的。网络上传的一些消除副乳的方法，基本上不靠谱。副乳毕竟是乳房，乳腺组织、脂肪、血管、淋巴都可能在其中，不可能单靠按摩、热敷等手段去掉。想去掉副乳，目前只能通过手术治疗。➤伴有明显的周期性胀痛症状、明显隆起、腺体增大明显。➤影响美观和生活，如乳头肥大、体积偏大、凸起明显、乳晕色素异常等。➤有乳头溢液症状、触及到异常肿块、可疑的肿瘤或有乳腺癌家族史的患者。

生活中，会不经意间触碰到脖子上的“小疙瘩”，有的人甚至在平时“光滑平整”的脖子上发现了一颗异常肿大的淋巴结，由于缺乏专业的医学知识，往往过分紧张，不禁胡思乱想，怀疑自己是不是离癌不远了。那么遇到颈部淋巴结肿大的情况，如何初步判断？淋巴结不仅是健康的“护卫军”，还是健康的“信号灯”！人体有两大循环系统，一个是血液循环，另一个是淋巴循环。淋巴循环系统包括淋巴结、淋巴管、淋巴液。淋巴系统是人体内重要的防御功能系统，它遍布全身各处。淋巴结作为人体重要的免疫器官，像血管、神经一样，遍布我们全身，正常的淋巴结形态如同蚕豆形或肾形。人体共有约600-800个淋巴结，其中头颈部就约有300个之多。正常的颈部较为表浅的淋巴结，我们用手便可触及，直径一般不超过5mm，且质地较软，表面光滑，用手推动可使其移动，无任何不适感。在淋巴循环中，淋巴液通过淋巴管缓缓地流动，途中经过一个又一个淋巴结，这些淋巴结犹如一个个哨兵，将淋巴液中携带的“坏东西”——病毒、细菌、寄生虫、损伤坏死细胞、肿瘤细胞等统统拦在外面，同时与这些“坏东西”展开殊死搏斗。在这个过程中，当“入侵者”过于强大时，我们的淋巴结不能“轻松应对”敌人对身体的进攻，这时它便会发出增生、肿大、疼痛等，一方面加强其对抗疾病入侵的能力，另一方面也是在给身体发出预警，起到“烽火台”的作用。正常淋巴结直径多在0.2~0.5㎝之间，不容易摸到，如果能浅表淋巴结能被摸到，一般都代表淋巴结肿大。01淋巴结炎由于感冒，咽炎，口腔溃疡等口腔或咽部疾病，或皮肤外伤导致的口腔黏膜或皮肤第一道防线破坏。细菌或病毒等进入淋巴结导致急性化脓性炎症，常常伴有疼痛。良性情况，也是临床上最为常见的淋巴结肿大的情况。 头颈部的感染，包括皮肤、上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、鼻炎鼻窦炎、外耳道炎等，均可通过淋巴引流的途径引起颈部淋巴结炎，大多为急性，一般3日内迅速增大。  一侧为主，常伴压痛，活动度较好，可推动，1-2周内常可自愈或经抗炎治疗后明显缩小甚至消失。  02淋巴结原发恶性肿瘤恶性淋巴瘤，表现为全身一个或多个区域淋巴结肿大，此外淋巴细胞白血病亦会导致淋巴结肿大。 表现为淋巴结无痛性、进行性增大，质地较硬，进展到后期可出现淋巴融合、与皮肤粘连，甚至出现破溃，可伴有低热等全身症状。病理活检是确诊的金标准。 03肿瘤转移淋巴结根据肿瘤原发位置不同，可表现为单侧或双侧，且双侧者往往以一侧为著（体积更大、数量更多） 病程较长，淋巴结逐渐增大增多，质地韧，不易推动，一般无明显疼痛，颈部淋巴结肿大，多见于甲状腺癌、鼻咽癌发生转移。04淋巴结结核等特异性感染主要的症状就是进行性颈部肿块，淋巴结结核部分患者还会有消瘦，食欲不振，结核中毒的症状，还有部分患者会有淋巴结退化的现象发生。淋巴结核引起的淋巴结肿大，是在无诱因的前提下突然出现的，早期不痛不痒，按之较硬、推之可以移动，随着病情发展，逐渐增大，皮肤发变紫，最终破溃流水样脓液并排出黄浊样干酪样脓液。需包括PPD试验、结核T-SPOT试验、病理活检等手段确诊。 总之，大部分患者肿大淋巴结是由于头颈部的各种炎症导致的淋巴结炎，适当休息后可自愈，或配合相应的抗炎治疗后均会好转，不必过于紧张。但如果发现自己颈部淋巴结的肿大病程较长（持续2周以上）、逐渐增大增多、质地较硬、活动度差，且无压痛等不适感，则提示恶性的风险较高，需要尽早前往医院接受更进一步的影像学或病理学检查评估。 

乳头或乳晕出现了持续或反复的湿疹样改变：瘙痒、红斑、渗液、结痂等，一开始您以为是皮肤过敏或感染，局部涂抹药膏，症状缓解后，但又反复出现，甚至更严重，并出现了皮肤破溃、出血等症状。如果您有这样的情况，请不要忽视，这可能是一种少见的乳腺癌，又称为乳腺Paget’s病。那么，什么是乳腺Paget’s病？它又该如何诊断和治疗呢？下面让我们一起来了解一下。什么是乳腺Paget’s病？乳腺Paget’s病是一种特殊类型的乳腺癌，它主要发生在乳头和乳晕区域，然后通过扩散和侵袭进入乳腺深层组织。乳腺Paget’s病的发病率很低，仅占所有乳腺癌的0.5%-5%，多发生在绝经后的妇女。它的早期症状很不典型，多表现为皮肤顽固性湿疹，如果不及时诊断和治疗，便会逐渐恶化，导致乳头和乳晕区域的皮肤溃烂、出血、脱屑、结节等。同时，还可能伴有其它类型的乳腺癌，如导管内癌或浸润性导管癌。如何诊断和治疗？乳腺Paget‘s病的诊断通常需要以下几个步骤：1查体：观察和触诊乳头和乳晕区域，是否有皮肤变化或肿块等异常情况。2影像检查：乳腺X线摄影（钼靶）、乳腺超声、乳腺核磁共振等，了解乳腺组织是否有异常。3组织活检：这是最可靠的诊断方法，从乳头或乳晕区域取一小块皮肤或组织样本，进行病理检查，以确定是否有癌细胞存在。活检的方法有多种，如针吸活检、穿刺活检、手术活检等，因其特殊的临床表现，医生多推荐行全厚皮瓣活检。4其它检查：如果确诊为乳腺Paget’s病，需要进一步完善检查，如血液检查、肝脏肺部检查等，以判断肿瘤细胞是否已经扩散到其它部位。如何预防和保健？乳腺Paget’s病的发生原因尚不明确，但一般认为与遗传、内分泌、环境等因素有关。因此，要预防和保健乳腺Paget’s病，需要注意以下几点：1定期进行乳腺癌筛查：每年进行一次乳腺超声检查，40岁以上的女性两年一次乳腺钼靶检查。2保持健康的生活方式：控制体重，避免肥胖；均衡饮食，多吃富含纤维和抗氧化物质的食物，少吃高脂肪和高热量的食物；适度运动，每周至少进行150分钟的中等强度运动；戒烟限酒，避免过度摄入有害物质；保持良好的心理状态，避免过度压力。总之，乳腺Paget’s病的诊断需要综合运用多种检查方法，明确病变的性质和浸润情况后，尽早治疗。乳腺Paget’s病的治疗以手术为主，综合多种治疗方法，以达到最佳的治愈效果和预后。同时，患者在治疗期间应积极配合治疗，以确保疾病得到有效控制。

穿刺前1、穿刺术前一般需完善血常规，凝血、感筛、甲状腺功能和甲状腺B超，长期口服抗凝药物的患者若病情允许建议术前停药3-7天，确保患者无出血倾向后才能进行甲状腺穿刺。2、穿刺当日建议着低领、宽松上衣，取下颈部首饰，充分暴露颈部，便于操作医师在B超引导下进行穿刺。穿刺中1、穿刺时患者尽量放松，呼吸均匀，避免说话、咳嗽、打喷嚏及吞咽等动作，需要帮助或不适时举手示意。2、选择高度可疑的1-3个结节进行穿刺，每个结节穿刺2-3针，进行细胞学涂片及穿刺冲洗液收集。穿刺结束后要求患者自行按压穿刺点15分钟左右，并在休息室观察30分钟，无不适症状方可离开。穿刺后1、穿刺后需注意颈部情况，如果穿刺部位肿痛明显，且进行性加重，提示穿刺部位存在内出血的可能，需立即就医。2、术后当日可正常进食，伤口避免沾水，第二天可自行揭下敷料。3、及时医院复诊，解读穿刺病理结果。

大部分患者发现甲状腺结节后，医生会建议进一步通过甲状腺B超来确定。甲状腺B超能够帮助医生及患者明确甲状腺结节的位置、形态、大小以及超声学特征，并根据结节的超声特点给结节进行分类。不同分类所对应的恶性风险是不一样的，根据目前我国通用的C-TIRADS分类方法：2类及以下结节几乎没有恶性风险3类结节恶性风险小于2%4A类结节恶性风险2%-10%4B类结节恶性风险10%-50%4C类结节恶性风险50%-90%5类结节恶性风险＞90%6类是已经被穿刺细胞学证实为恶性的结节。通过超声检查虽然可以大致评估出甲状腺结节的恶性风险，但由于超声分类报告仅仅是从超声图像特点上归纳总结，更准确的判断还应结合个体情况进行分析，比如颈部辐射暴露经历、甲状腺癌家族史、性别、年龄等都有可能影响结节的恶性风险。为了更直接地验证甲状腺结节的良恶，临床上最直接的判断方法就是甲状腺结节细针穿刺活检。甲状腺细针穿刺活检，是将合适大小的穿刺针，直接穿刺进入目标结节里，吸取细胞出来做病理检查。同时，对于一些特殊的良性甲状腺结节，甲状腺细针穿刺活检同样适用。如易引发甲亢症状的甲状腺高功能腺瘤类功能性结节，或体积较大，造成患者压迫、疼痛、吞咽困难等不适，严重影响患者外观等急需手术治疗的良性结节，甲状腺细针穿刺活检不但能够帮助患者准确判断结节性质，更有助于为其选择热消融、硬化剂注射等微创治疗以代替常规手术治疗提供直接依据。目前，结合分子诊断学，甲状腺细针穿刺活检的准确率可以达到95%以上，是手术前诊断甲状腺癌最准确、经济而有效的手段。对于普通病人，由于甲状腺的位置非常表浅，而目前细针穿刺活检基本上都是在超声定位下开展的，也就是在超声影像的实时引导下，直观准确地穿刺目标结节，因此创伤非常小，穿刺时间2-3分钟，病人的痛感类似于肌肉针注射，完全可以耐受。穿刺后出血风险也是非常低的，只需要及时压迫伤口10-15分钟即可，当天只要不做颈部热疗等活血、扩张血管的操作，基本对生活没有影响。但值得提醒的是，并非所有患者都可进行甲状腺细针穿刺活检，由于该项检查属于有创性操作，有出血、感染、周围组织损伤等风险，因此术前会检查血常规和凝血功能，对于有严重血小板减少或凝血功能异常的患者不推荐开展。

对于大多数甲状腺肿瘤患者，甲状腺细针穿刺活检安全可靠，并不会加速肿瘤发展或直接引发针道转移。虽然有极少数研究报道甲状腺细针穿刺活检引起针道转移的病例，但其发生概率非常低，活检后5年甲状腺针道转移概率仅为0.15%左右，且研究同时指出，发生针道转移的病例本身属于恶性程度较高的肿瘤，也更容易发生淋巴结及远处转移，活检并非造成肿瘤转移的直接原因。同时，从甲状腺恶性肿瘤的治疗角度看，此类患者，相比转移风险，其恶性肿瘤发展的风险控制更为迫切，因此，建议患者理性权衡风险利弊，对于恶性风险较高，比如超声分类C-TIRADS4A类及以上的甲状腺结节，应根据医生建议，及时进行甲状腺细针穿刺活检以尽快明确结节性质，尽早制定治疗方案。对于甲状腺细针穿刺活检，患者朋友请不要过于抗拒和担忧。它是一项相对安全、有效、创伤小的检查，用好这项检查，不但对甲状腺结节的诊断、治疗方案的制定具有非常可靠的参考价值，同时更可有效避免不必要的甲状腺手术，切实减少患者痛苦，减轻社会经济负担。

手术是治疗乳腺癌的主要方式，其中全切手术基本可以达到治愈的目的，术后局部复发率也较低，但随着乳腺癌发病呈现年轻化趋势及患者对美观度要求提高，患者的需求不再仅仅是“保命”，也要求“保乳”。于是保乳手术拉开了乳腺癌外科治疗新序幕，保乳手术相比传统切除术具有保留乳房外形、恢复速度快等优势，目前已被广泛用于乳腺癌的治疗中。但还是有患者对保乳手术持怀疑态度：保乳手术5年生存率如何？复发率会不会很高？乳腺癌与其他恶性肿瘤从局部到区域淋巴结最后至血液纯解剖转移模式存在一定差异，故手术效果多取决于患者是否存在远处微小转移灶，与局部切除范围无明显关联；年龄≥60、肿瘤分期II-III期、存在淋巴结转移是乳腺癌保乳手术局部复发的危险因素，除此之外，遗传易感性、手术切缘、切除范围等也会影响到复发率。但只要在术后实施充分化疗、放疗就有助于改善患者预后。有研究表示保乳手术联合术后化疗可使乳腺癌患者5年复发率降低20%。此前，美国开展了一项大型的临床试验，针对早期乳腺癌患者采用保乳手术联合药物治疗，保乳手术联合放疗与乳房全切手术的临床研究。结果显示，保乳手术联合放疗与乳房全切手术的生存率和复发率相差无几，并且经过长期随访发现，保乳加放疗的乳腺癌患者比全乳切除的乳腺癌患者5年总生存率提高约3%，7年总生存率高出将近8.5%。实际上，对于早期乳腺癌患者，保留乳房的外科手术，配合局部放疗已经成为当前主要的治疗方式。当然，手术只是局部病灶的摘除，必须要有化疗、内分泌治疗或靶向治疗这类全身性治疗来保驾护航，才有获得治愈的可能。