冯祖章医生的科普号

早产儿是新生儿中的特殊群体,其组织器官不成熟,对外界适应能力差,易发生各种并发症。早产儿生理和病理的特殊性表现为一出生就应该得到专业的监护、关爱和护理。近年来,随着我国早产儿的出生率的上升,早产儿的救治需求也正在逐年增加,早产儿的管理质量直接影响其生存质量，如何正确照顾早产宝宝，让早产宝宝和足月儿一样健康成长，受到越来越多的关注，每年的11月17日是世界早产儿日，国家卫生健康委妇幼司在2016年将“有爱，有未来”设立为世界早产儿日永恒主题，旨在呼吁全社会关爱早产儿及其家庭，提高早产儿生命质量，促进母婴健康。一、什么样的毛毛是早产儿？早产儿是指出生胎龄＜37周的新生儿。通常情况下，早产儿与足月儿有明显差别，出生时胎龄越小，体重越低，其各个脏器的成熟度越差，可分为低危早产儿和高危早产儿。低危早产儿一般指胎龄≥34周且出生体重≥2000g，无早期严重合并症及并发症，生后早期体重增长良好的早产儿。而高危早产儿是指胎龄＜34周或出生体重＜2000g，存在早期严重合并症或并发症，生后早期喂养困难，体重增长缓慢等任何一种异常情况的早产儿。二、早产儿早期管理包括哪些具体措施与对策呢？患儿娩出后立即清理呼吸道，保暖、初步处理后，转入新生儿科。包括以下具体措施与对策1.保暖:早产儿体温调节中枢不完善、对环境适应能力差、皮下脂肪薄、体表面积相对较大,保暖成为挽救生命的重要内容。对策:①保持外环境稳定,在红外线辐射台上抢救时,用保鲜膜包裹全身,防止水份丢失;②入温箱后根据患儿体重、日龄选择温度及湿度,使耗氧量降到最低;③每小时记录箱温温度,24小时监测体温,根据体温随时调节箱温,使早产儿体温维持在36.5--36.8℃。2.呼吸道管理:早产儿呼吸中枢未成熟,调节功能差,肺泡数量少,肺组织发育不良,肺表面活性物质不足等,可导致早产儿呼吸不规则、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征等。对策:①关健是保持呼吸道通畅;②吸氧维持PaO2:50--60mmHg为宜;③通过血气分析及经皮测SpO2，调整吸氧浓度,使SpO2维持在88%--95%；④呼吸暂停频繁发作者可采用CPAP治疗，呼气末正压一般为3-5cmH20为宜;⑤诊断或疑诊NRDS者应早期给肺表面活性物质(PS)治疗;胎龄<28周和出生体重<1000g的早产儿,可在出生时常规给予Ps预防,剂量100mg/kg。3.喂养管理:早产儿吞咽能力差,吸吮力弱,贲门括约肌松弛,易致呛奶、呕吐、喂养不耐受。对策:①早期、微量喂养;②体重>2000g者用奶瓶、滴管喂养,<1200g者可鼻饲,二者之间者视吸吮力而定;③早产儿对热量及水分的需求量有较大个体差异,不可硬性规定,喂奶热量开始从40--60kcal/kg.d,逐渐增加。开始每次0.5—1ml/kg,以后每日每次增加I--2ml/kg可用早产儿配方奶或早产儿母乳。鼻饲者喂奶前抽取残余奶,若残奶量超过应喂量1/4者要减少饲入量;超过1/2者应停喂1次;④注意患儿生命体征变化,有无发绀、呼吸改变,注意大小便的量及颜色,有无腹胀及呕吐;⑤每2天测体重1次,当体重过低或喂奶量少于日需要量的一半时应肠道外营养。 4.血糖的管理:早产儿由于肝糖储存不足,缺氧、酸中毒时肝糖原分解增加,无氧酵解使葡萄糖利用增多,引起低血糖;反复发生低血糖易导致脑损伤。对策:①常规监测血糖,3--4次/日。②对可能发生低血糖症者生后半小时即开始喂5%葡萄糖,生后2-3小时开始喂奶。③凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl),不论有无症状,应给予10%葡萄糖6-8mg/kg.min静脉滴注,如血糖低于1.7mmoLL(30mg/d1)应给10%葡萄糖8-10mg/(kg.min)静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽同性低血糖症,应积极查找病因,进行病因治疗。5.黄疸的管理:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟,血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。由于肠道外营养、感染等,一些早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后3-4周开始出现阻塞性黄疽,直接胆红素显著升高。黄疽时应根据不同总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法。胆汁瘀滞综合征,应尽可能早期肠内喂养,防治感染,使用利胆中药。6.早产儿脑损伤的防治:早产儿脑损伤主要包括早产儿颅内出血和早产儿脑室周围白质软化(PVL)。对策:①维持血压稳定和血气正常,保持体温正常。②避免液体输入过多、过快、血渗透压过高,减少有创操作和搬动;③生后常规用VitK11mg静脉滴注,给1次;④影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,对出生体重<1500g者在生后第3-4天可进行头颅CT或MRI检查,必要时15-30天随访;有脑损伤者在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。7.预防感染:早产儿免疫功能低下,来自母体的IgG较少,易发生各种感染。对策:①严格执行消毒隔离及无菌操作技术,检查患儿前后进行手的消毒;②谢绝探视,减少交叉感染几率;③保持皮肤的完整性,注意新生儿日常护理;④认真做好乳具、乳品的消毒。8.早产儿视网膜病(ROP)的防治及听力筛查:早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高。对策:①治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。②如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测SP02,不宜超95%;③ROP早期诊断的关键在于开展筛查,建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。生后第4周或矫正胎龄32周开始,出生体重<2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。④早产儿生后30天内常规应用耳声发射进行听力筛查,做到早期发现早期治疗。三、出院后管理又有哪些措施与对策呢？出院后管理:①出院指标:体重达2000g左右,能自行吸吮乳汁,体重每日10-30g速度增长,近期无呼吸暂停或心率减慢。②出院宣教:出院前对家长进行早产儿知识培训及健康教育,指导喂养方法体温监测、生活护理及急救措施的培养。对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉剌激等。早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应1--2个月随访1次,后半年应2个月随访1次,以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估.做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。

1、 什么是新生儿黄疸？新生儿出生后的一段时间内，出现皮肤发黄，验血发现血清胆红素升高，就是新生儿黄疸。在黄种人,新生儿黄疸发生率较高，每10个孩子中，约有7个发生不同程度的黄疸.新生儿黄疸始于头面部、眼睛，然后是躯干、四肢，最后是手心、脚心发黄,最重的是手心脚心发黄，是非常严重的病理性黄疸。图片：二、为什么会出现新生儿黄疸？新生儿黄疸的原因有很多，轻度黄疸多是生理性黄疸，出生2、3天开始出现，4、5天高峰，5-7天消退，黄疸程度较轻，一般情况好。较重黄疸多是病理性黄疸，表现为：早，快、高、长、反复，6字5点。早：通常指出生24小时内就出现黄疸；快：表现为黄疸每天进展快，每24小时升高超过5mg/dl。高：是指总胆红素水平高，足月儿超过12.9mg/dl， 早产儿超过15mg/dl；长：主要指黄疸持续时间长，足月儿超过半月， 早产儿超过一月黄疸仍未消退；反复：主要指黄疸消退或减轻后又再出现或加重。病理性黄疸最常见的第一大类病因是溶血病。第一是母婴ABO血型不合导致的新生儿ABO溶血病，其中妈妈为O型血，孩子是A型或B型血，从而导致的ABO溶血病。一般统计显示，每20个O型血的妈妈，若产下A型或B型血的孩子，会有1个发生溶血病，即发生率在1/20。ABO溶血病的严重程度差别很大，有些比较轻，而有些比较重。第二个导致溶血病的原因，是母婴Rh血型不合，即妈妈是Rh阴性血型，孩子是Rh阳性血型。Rh血型不合在中国汉族人群中发生比例较低。但Rh血型不合溶血病严重程度要明显高于ABO溶血病。第三个因溶血病造成的新生儿黄疸，主要是红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺乏症。这是一种遗传性酶缺乏病，病因在于红细胞膜先天缺陷，少了一种叫G6PD的酶，使得红细胞不能正常工作，引起溶血和贫血。这也叫蚕豆病，因为有些患者在新生儿期间可能不发病，但长大后吃了蚕豆，会出现溶血和贫血。我国广东、广西、海南等地的发生率很高。第二大类常见的导致新生儿病理性黄疸的原因，是感染。这包括出生前，孩子在宫内已经发生的感染，以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒为多见。这样的婴儿在出生后，就容易发生黄疸。或者有的孩子是出生后发生细菌、病毒感染，也会发生黄疸。第三大类常见病因是阻塞性黄疸。主要是婴儿出生后，一些外科疾病，如胆总管囊肿、胆道闭锁等，阻塞了胆红素排泄系统，从而导致黄疸。第四大类常见的病因是新生儿阶段特有的问题，包括母乳性黄疸和胎便排出延迟性黄疸。前者是指部分新生儿喝母乳后，易发生黄疸。后者是指婴儿出生后发生便秘或不排大便。第五大类病因是先天性代谢性疾病。三、病理性黄疸有哪些危害？若血清胆红素持续升高，或一直维持在高水平，那高胆红素会进入脑子，损伤神经系统，造成胆红素脑病（核黄疸），导致智力障碍、听力障碍、脑瘫等严重后果。所以，病理性黄疸需要积极治疗。四、新生儿黄疸如何代谢呢？  人体内胆红素代谢是在一系列的酶作用下进行的，受诸多因素影响，如果胆红素代谢发生障碍，临床就会发生黄疸，在新生儿期尤为常见。一是新生儿胆红素生成过多（红细胞寿命短，红细胞数量过多，红细胞破坏多且快，红细胞破坏释放胆红素）。二是新生儿肝功能不成熟，摄取及结合、排泄胆红素能力低，三是肝肠循环的特殊性：红细胞破坏后在肝内形成的结合胆红素， 无论是胆红素葡萄糖醛酸酯或胆红素双葡萄糖醛酸酯均为不稳定性，随胆汁排除后，使部分结合胆红素分解为未结合胆红素，而未结合胆红素迅速被肠粘膜吸收回到肝脏进入血液循环，也有部分经粪便排除，新生儿肠腔内胎粪约含80-100mg/dl。胎粪如果排除延迟，将加重胆红素重吸收，使肝肠循环负荷增加。还有就是刚出生的新生儿肠道内没有细菌，不能将结合胆红素还原成尿胆素原类化合物随粪便或尿液排除，也增加了胆红素的重吸收。五、新生儿黄疸如何治疗，常用方法有哪些？针对新生儿黄疸，首先要明确病因，以便采取针对性治疗。如感染性的，应该抗感染；外科疾病导致的要采取外科手术。其次，若单纯从缓解黄疸症状来说，首选治疗方法是光疗，这也是最好、最快、最有效的对症治疗。其原理是通过光照，使胆红素分解随胆汁及尿液排出体外，避免过高的血清胆红素损伤大脑。除了光疗外，还可以采用药物治疗。如明确有感染的，需要用抗感染药物治疗。有些黄疸还可以服用中成药，褪黄利胆。根据胆红素代谢特点，新生儿黄疸口服益生菌对于新生儿黄疸是有一定帮助的。益生菌可以迅速建立肠道正常菌群，提高肠道活力，促进肠胃蠕动，促进胎便排除，避免便秘，减少肝肠循环中重吸收胆红素，增加胆红素分泌。服用益生菌后的代谢物可以降低肠道的PH值，使肠道内葡萄糖醛酸苷酶活性下降，阻止结合胆红素分解成非结合胆红素，非结合胆红素的量减少，血清胆红素水平就会下降，这种双重作用可以缩短新生儿黄疸治疗时间，加速黄疸消退。凭借多年来在新生儿领域治疗中的疗效和安全性，口服络酸梭菌活菌散作为新生儿黄疸辅助治疗最常用的益生菌，被国内外众多医院使用。每克含有络酸梭菌活菌1.0106---1.0109 CFU.