吴浩医生的科普号

颈椎后纵韧带钙化症后纵韧带的骨化, 形成椎管内占位性病变, 使脊髓容易受压, 产生脊髓压迫的临床征象。 该病多见于东方人, 少见于白种人, 尤以日本人的发病率为最高，其次是中国。该病随年龄增大发病率有

---------神经外科脊柱脊髓专业组 2008年11月3日， 神经外科菅凤増主任进行了我院第一例显微镜下椎管减压的微创手术，手术顺利，患者术后症状明显改善。患者是72岁女性，患者2年前出现右侧臀部

首都医科大学宣武医院神经外科------脊柱脊髓专业组不开刀治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折脊柱椎体肿瘤引起的疼痛椎体血管瘤经皮椎体成形术/球囊扩张脊柱后凸矫形术背部疼痛困扰着众多患者，其中大部分患者

摘要：目的：探讨后路颅颈交界区内固定技术方法和27例临床应用经验。方法：总结2004年1月至2007年12月期间收治的各种原因引起的颅颈交界区失稳患者27例，男15例，女12例，年龄19-68岁，平均38岁；各种原因引起C1-C2半脱位21例，因颅底凹陷症经口腔切除齿状突1例，外伤导致C1-C2脱位1例，斜坡脊索瘤经口腔切除手术前3例，椎管内神经纤维瘤病导致环枕关节破坏1例。均采用C2椎弓根-C1侧块/枕骨螺钉内固定技术进行治疗，通过对比术前术后CT、MRI以及JOA评分评价手术疗效。结果：27例病人中手术后CT复查有2例病人两颗C2椎弓根螺钉穿破骨皮质，但未造成血管及神经的压迫，其余螺钉位置均较好；所有病例均形成良好骨性融合。随访3-36个月，1例临床症状较术前无变化，其余26例均改善。结论：C2椎弓根－C1侧块/枕骨螺钉技术可安全有效地用于颅颈交界区内固定。关键词：颅颈交界区；螺钉-钛棒系统；The report of the application of the screw and rod fixation system for the cranial cervical junction region Abstract Objective: To explore the value of the clinical application of screw and rod system in treatment of 27 cases of C1 and C2 destabilization patients. Methods: From 2004 May to 2007 Dec. 27 cases of C1-C2 destabilization patients were treated with posterior approach C1 lateral mass or occipital screws and C2 pedical screws fusion. Male 15 cases, female 12 cases, from 19 to 68 years old, average 38 years old. C1-C2 subluxation 21 cases, skull basilar impression 1 case, traumatic C1-C2 luxation 1 case, clivus chordoma 3 case, intraspinal canal neurofibromatosis 1 case. All of the patients undertook CT scan after operation to judge the position of the screws. JOA before and after operation were compared to evaluate the effect of the operation. Result: 2 screws break through the cortical bone but did not lead to the compression of the vessels or the verves, the positions of other screws were fine. Bony fusion were formed in all of the cases. Follow up the patients 3 to 36 months, all of the cases’ symptoms improve except 1 case’s symptoms did not change. Conclusion: C1 lateral mass or occipital screws and C2 pedical screws fusion is safe and effective method to treat C1-C2 destabilization.Key words: cranial cervical junction (CCJ), screw-rod sytem颅颈交界区（CCJ）包括枕骨、环椎（C1）及枢椎（C2）以及其周围韧带等组织共同构成的解剖功能复合体。各种先天及后天因素均可引起这一区域的不稳定，如类风湿性关节炎、外伤、肿瘤、先天性疾病或感染性疾病[1]。颅颈交界区手术治疗的目的首先是解除神经压迫，其次是固定不稳定的脊柱节段使之融合稳定。近年来各种以螺钉为基础的钉板和钉棒技术的应用日趋广泛，这些内固定技术可以为患者术后提供即刻的稳定，术后融合成功率高，有利于患者后期的康复治疗。本文结合27例患者的治疗经验，介绍钉棒系统在颅颈交界区内固定方面的应用。1 材料与方法1.1 一般资料 本组患者27例，男15例，女12例，年龄19-68岁，平均38岁；各种原因引起C1-C2半脱位21例，因颅底凹陷症经口腔切除齿状突1例，外伤导致C1-C2脱位1例，斜坡脊索瘤经口腔切除手术前3例，椎管内神经纤维瘤病导致环枕关节破坏1例。患者术前均有枕颈部疼痛，颈部无力等症状，其中24例伴有颈髓压迫症状，呈现不同程度的椎体束损害症状，肢体麻木无力，行走不稳等。术前JOA评分平均为7.4±1.6分。所有患者术前进行颈椎正侧位和过伸过屈位CR检查，和颈椎螺旋CT检查，并进行上颈椎三维重建，以分析环枢椎脱位的可复性，以及C2椎弓根和横突孔的情况。患者在手术后3天内戴普通颈托坐起或离床活动。术后3个月，复查颈椎CT以评价颈椎融合的情况，并进行JOA评分。1．2手术方法本组患者采用的内固定技术共有3种:① C0-C2钉棒固定17例，适用于环枕脱位合并环枕融合的患者。② C1-C2钉棒固定6例，适用于环枕脱位不合并环枕融合的患者。③ C0-C1钉棒固定4例，适用于斜坡肿瘤累及一侧环枕关节，而导致环枕关节失稳的患者。术前常规进行颈椎螺旋CT扫描，通过三维重建图像测量横突孔曲段与椎弓根内上缘的距离[2]。以判断C2椎弓根螺钉植入的安全性。如果术前判断C2椎弓根难以植入螺钉，则延长固定节段，进行C3侧块螺钉植入。在21例C1-C2半脱位的患者有1例患者因一侧C2椎弓根狭小，难以植入椎弓根螺钉而采用了C3侧块螺钉进行固定。固定后枕骨鳞部、C1后弓及C2棘突椎板后缘去皮质，取髂后上棘松质骨颗粒在环枕关节以及环枢关节周围进行植骨。由于枕颈交界区域解剖的特殊性，枕骨，C1侧块和C2椎弓根螺钉植入的方法各不相同。C0钉植入方法：枕外隆突下方枕骨正中嵴植入枕骨钉，此处骨质最厚，植入螺钉把持力最高，而且可以避免螺钉穿透骨板导致脑组织和静脉窦的损伤。通常仅需要植入2枚螺钉。C1侧块螺钉植入方法：环椎侧块后部与环椎椎弓根相延续。沿骨膜下探查环椎侧块后方，在侧块可确定穿刺点。在确定了的穿刺点上磨出一个凹陷，再用直径 1.0mm 的导针沿椎弓根和侧块纵轴钻入。做颈椎侧位透视，观察导针深度，而后拧入椎弓根螺钉（图1）。C2椎弓根钉植入要点：骨膜下分离显露C2椎弓根狭部以及椎弓根内上缘，根据椎弓根内上缘的方向确定进钉方向，进钉点选在狭部后缘。在确定了穿刺点后，用磨钻将骨皮质磨出一个洞，再用手锥由此向椎弓峡内钻入，手锥即可沿髓腔进入椎弓根(图2)。但在部分病例（约6.5%）中因为枢椎椎弓根狭小，最狭窄的地方直径小于5mm，在植入直径为3.5-4mm的C2椎弓根螺钉时具有很大危险[3]。因此在术前需要常规进行螺旋CT，并进行三维重建，以判断C2椎弓根的情况。利用内固定器械复位的方法：对于C1侧块和C2椎弓根螺钉间固定的病例，在植入螺钉以后，将钛棒修剪至合适的长度，先固定于C2椎弓根螺钉，通过向前推压C2棘突或钛棒使C1-C2之间的水平脱位复位，通过C1-C2之间的螺钉撑开使C1-C2之间垂直脱位复位，透视见复位满意后，拧紧C1侧块螺钉的螺帽，将钛棒固定。对于枕骨钉和C2椎弓根螺钉间固定的病例也是通过类似的螺钉间撑开技术进行复位固定。1.3 数据统计方法采用配对t检验比较本组患者术前术后JOA评分差异的显著性，统计软件采用SPSS11.5.2 结果手术中无脊髓、神经根及椎动脉损伤。共植入枕骨钉36枚，C1侧块螺钉18枚，C2椎弓根螺钉51枚，C3侧块螺钉2枚。术后2周内复查颈椎X线和CT，并对所有患者进行随访，随访3-36个月，平均10.5个月，随访内容包括正侧位X线片以及过伸过屈侧位片以判断内固定和植骨融合的情况，并在术后3个月进行JOA评分，对患者的神经功能恢复情况进行评估。27例病人中手术后CT复查有2例病人两颗C2椎弓根螺钉穿破骨皮质，但未造成血管及神经的压迫，其余螺钉位置均较好；所有病例均形成良好骨性融合。术后1例临床症状较术前无变化，其余26例均改善，术后3个月JOA评分平均13.2±1.0分，JOA改善率为60±12%。术后随访期间未见螺钉及钛棒移位、断裂等情况。讨论颅颈交界区不稳定的病理改变包括先天性、发育性和获得性异常。颅颈交界区的不稳定可造成局部骨质和韧带破坏，并导致局部疼痛、旋转受限、C2神经根病变和脊髓压迫。当颅颈交界区失稳导致神经功能障碍时，需要进行手术治疗，主要目的是解除神经压迫，恢复枕颈部结构的排列关系，并且使不稳定的脊柱节段融合而稳定[4]。颅颈交界区经常采用的内固定方法最早采用的是线缆固定技术，线缆技术的基本原理是通过线缆绑扎，将植骨块、环椎后弓与枢椎椎板或棘突拉紧，依靠远期植骨块的融合获得长久的稳定。各种线缆技术的共同缺点是术后难以提供足够的即刻稳定性，需要术后额外的外固定支持，而且线缆技术不适合颈椎后路结构不完整的患者。椎板夹是继线缆技术之后应用于临床的环枢椎后路内固定技术，由于器械更加牢靠，较线缆技术有更好的生物力学效果，但椎板夹也仅适用于环椎后弓和枢椎椎板完整的病例[5]。而后出现的钉板技术和钉棒技术则克服了前两种后路内固定技术的缺点，具有可以提供即刻固定效果，使用时环椎后弓和枢椎椎板不必完整等优点。在本组患者中我们采用钉棒系统内固定技术治疗各种疾病引起的颅颈交界区不稳，取得了良好的治疗效果。如果单纯C1、C2之间的不稳，我们采用C1侧块-C2椎弓根螺钉进行固定，这样可以在获得确切固定的同时保留了颅颈间5°活动；而如果患者同时存在环枕融合，我们就采用枕骨-C2椎弓根螺钉进行固定，本组病例中3例颅颈交界区肿瘤患者因为环枕关节被肿瘤侵袭破坏，因此采用了枕骨-C2椎弓根螺钉进行固定。在植入C2椎弓根螺钉以前，需要常规进行颈椎的螺旋CT扫描，并进行三维重建，以评价C2椎弓根螺钉植入的安全性。在本组患者中有一例患者左侧的C2椎弓根细小，直径只有2.3mm，而通常植入的C2椎弓根螺钉直径均在3.5mm左右，因此无法植入椎弓根螺钉，因此我们延长了一个固定节段，采用C3侧块螺钉进行固定。钉棒系统应用方便，固定确切，而且我们还通过术中以钛棒为轴枕骨钉或C1侧块螺钉与C2椎弓根螺钉之间的撑开达到术中整复C1-C2脱位的目的，取得了良好的复位效果。生物力学表明螺钉固定的力量强于钢丝或钛缆的绑定技术，可以在术后提供即刻的稳定，患者带颈托在手术后2-3天即可坐起或下床活动，并且可以进行早期的康复锻炼[6]。但由于金属内固定物易于疲劳、松动和断裂等特性，金属内固定的作用是暂时的，要想获得永久坚固的固定，还需要骨性愈合来达到。本组病例中我们均去除皮质骨的骨表面，并在小关节间和内固定周围进行植骨。术后3个月复查CT可见个病例均形成了坚固的骨性愈合。通过本组病例我们为应用后路钉棒系统内固定治疗颅颈交界区失稳积累了初步的经验，应用本项技术治疗颅颈交界区失稳具有固定确切，术中可以通过螺钉间的撑开技术进行整复C1-C2脱位的作用，术后患者可以早期离床活动进行康复锻炼的优点。但在植入C2椎弓根螺钉之前需要评估C2椎弓根情况，以确定植入螺钉的危险性。图1a 图1b图1患者张某，女性，55岁，齿状突发育不良，四肢肌力Ⅳ级，呼吸费力。行后路C1侧块-C2椎弓根螺钉间固定术。a 患者术前侧位CR可见环枢椎脱位。b 患者术后侧位CR可见C1侧块螺钉和C2椎弓根螺钉植入位置满意，环枢椎复位满意。图2a 图2b 图2c 图2d 图2e 图2 患者杨某，女性，43岁，颅底凹陷合并C0-C1融合。采用枕鳞螺钉-枢椎椎弓根螺钉间内固定，术中通过螺钉撑开技术整复环枢脱位。a 术前患者颈椎CT轴位可见环枢椎脱位，齿状突后移。b 术前患者颈椎CT三维重建矢状位，可见环枢椎脱位，齿状突后移。c 患者术后颈椎CT轴位可见环枢椎完全复位。d 患者术后颈椎CT三维重建矢状位可见环枢椎完全复位。e 患者术后CT轴位可见枢椎椎弓根螺钉植入位置良好。参考文献1. Surgical treatment of nonrheumatoid atlantoaxial degenerative arthritis producing pain and myelopathy, Weigel RM, Capelle HH, Krauss JK. Neurosurgery. 2007(61), 11:311-3152. 枢椎横突孔与椎弓根螺钉植入解剖学研究，菅凤增，陈赞，凌锋. 中华神经外科杂志，2007（23）, 5：340-3433. 颈椎后路螺钉-钛棒（板）内固定技术：初步临床报告，菅凤增，陈赞，凌锋. 中华神经外科杂志，2006（22）, 10：588-5904. Atlantoaxial rotatory subluxation associated with cervical dystonia. Tonomura Y, Kataoka H, Sugie K, et al. Spine, 2007(32), 9: 561-5645. Surgical treatment for atlantoaxial subluxation with myelopathy in spondyloepiphyseal dysplasia congenita. Spine, 2004(29), 11:488-4916. Stabilization of the atlantoaxial complex via C-1 lateral mass and C-2 pedicle screw fixation in a multicenter clinical experience in 102 patients: modification of the Harms and Goel techniques. Aryan HE, Newman CB, Nottmeier EW, et la. J Neurosurg Spine, 2008(8), 3:222-229

据统计超过80%的人在一生中有过腰腿痛的病史。这些腰腿痛多发生在30岁以后，随着年龄的增长，发生率亦逐渐增加。有学者估计，平均每一个五口之家，就会有一个腰腿痛病人。也有专家指出，在每个人的一生中，都会经历腰腿痛，它直接危害着人们的健康。在美国，每年约有70万人因腰腿痛而住院，其中约20万人接受手术治疗。可见腰腿痛是不可忽视的疾患。腰腿痛常由腰椎间盘突出症和椎管狭窄等疾病引起，患者通常表现为臀部和下肢疼痛或麻木，活动受限，间歇性跛行，部分可伴有腰痛，或出现一些其他伴随症状。腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，手术仍然是主要治疗手段，传统术式有：半椎板切除术、半椎板及半关节突切除术、全椎板切除术、全椎板及全关节突切除术以及（大切口）椎板间开窗术等。近年来还出现多种介入治疗的方法，因费用高、适应证窄等原因而未能普及。微创小切口、小开窗手术是治疗腰椎间盘突出症的一个重要发展方向。腰椎间盘突出症手术效果主要取决于以下四个方面：突出的椎间盘髓核是否摘除彻底；神经根周围是否彻底减压松解；脊柱的稳定结构破坏程度；硬脊膜及神经根周围是否形成瘢痕及粘连。我科采用经后路显微镜下微创手术摘除腰间盘，其特点是创伤小，皮肤切口仅2cm～3 cm，软组织创伤比传统（大切口）椎板开窗术要小，出血少；对腰椎骨性结构破坏小，因此术后对腰椎稳定性影响不大，患者可术后第二日下地活动，住院时间大大缩短；使用显微镜使术野显露清晰，便于辨认各类不同组织和病变，神经根管减压彻底；术后效果好。此技术是一种安全、有效的手术方法。椎管狭窄的原因很多，主要由黄韧带肥厚、小关节增生、腰间盘突出、后纵韧带钙化等造成。患者常有不十分明确的慢性腰痛史及轻度活动受限，最终会出现腰椎管狭窄症的典型症状-----神经性间歇跛行，即在行走时下肢后侧或后外侧出现麻木、疼痛，通常这种症状由下腰部向腿部移行。近年来，微创手术是外科手术的大趋势，对于椎管狭窄的新微创手术不断涌现，神经外科在开展脊椎手术以来，一直将神经外科的微创理念贯穿其中，显微镜和磨钻的常规使用是开展微创手术的基础和条件。该手术在显微镜下进行，使用高速磨钻将患者部分半椎板磨除，但不伤及小关节和棘突，并从不同角度将椎管内增厚的黄韧带咬除，并将患侧的侧隐窝扩大，椎管内减压充分。手术特点：只磨开一侧的部分半椎板，保留了棘突和小关节，故手术的创伤极小，绝大多数老年患者均可耐受，对于脊柱的稳定性几乎没有影响。手术应用显微镜，故视野良好，更好的保护神经根，减少并发症。患者手术后第二天可下地活动，住院时间大大减少，手术相关费用也显著降低。该手术方式的成功进行，使我们能更好的为广大患者服务。

Chiari畸形的手术治疗方式罗天宝 吴浩（首都医科大学宣武医院神经外科，100053）Chiari畸形(CM)是一种以小脑扁桃体下疝为主要特征的先天性疾病，常合并脊髓空洞。自1891年Chiari首次描述到现在已有100多年的历史［1］，尽管在基础研究以及诊断和治疗方面取得了一些进步，然而对于其病因、发病机制、病理生理改变、自然史、诊断和如何选择治疗方案及手术术式仍是神经外科领域尚未完全解决的热门课题之一［2］，目前尚无治疗的统一标准，故现就CM的手术治疗方式综述如下。1.自然史了解CM的自然史对于我们选择治疗方式时非常重要，然而目前还没有客观的资料明确该疾病的自然发展过程［1，4］。在过去的几十年，回顾性研究表明外科手术减压能够改善CM的临床过程，但是目前没有任何多中心临床随机对照研究验证这一点［4］。2.临床分型目前临床分型方法各家不一，按照Chiari的观点，根据小脑扁桃体下疝严重程度分为四型［1，5］:Ⅰ型:表现为小脑扁桃体变形向下疝入枕骨大孔及颈段椎管上端,多伴有脊髓空洞症或脑积水。Ⅱ型:表现为桥脑、延髓和第四脑室向后移位,常伴有各种类型的脊髓、椎管发育不全和脑积水。Ⅲ型:小脑扁桃体下疝伴有低枕部或高颈段脑膨出。Ⅳ型:严重的小脑发育不全,或小脑缺失、脑干细小。上述四型以Ⅰ型最为常见。而Pillary等人［6］根据MRI影像学上形态变化特点，将其分为A、B两型，A 型：小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞(相当于Ⅰ型)；B 型：单纯小脑扁桃体下疝。准确细致的临床分型能对于我们理解疾病和选择合适的手术方式提供帮助。3.治疗方式目前认为缺乏有效的非手术治疗方法［4］。外科手术是治疗Chiari畸形惟一有效的方法。关于Chiari 畸形患者是否需要手术治疗、何时进行手术治疗，目前仍然存在争论，多数作者认为，Chiari畸形患者如果伴有神经功能缺失、进行性脊柱弯曲和脊髓空洞症等并发症时需进行手术治疗；如果患者无症状或症状轻微可以观察随访，尤为仅有头痛的患者则不需手术［3,7］。手术常常能改善患者的临床症状及进程［1, 4］。对大多数病情进展的患者近期可起到稳定或改善症状的作用, 延迟治疗常导致脊髓不可逆损伤［4］。目前认为Chiari畸形患者后颅窝与后脑的容积比小于正常人，而后脑体积与正常人无明显差别，因此后颅窝容积明显狭小是本病特征［8］，因此手术目的在于解除枕骨大孔区畸形, 缓解对脑干、颈髓、小脑以及后组颅神经的压迫, 并恢复椎管内脑脊液正常循环状态［1］。Chiari畸形因其解剖结构变异较大，所以手术治疗方法较多［9］，目前治疗CM主要手术方式有以下几种：（1）单纯后颅窝骨性减压、硬脑膜不切开；（2）颅后窝骨性减压、硬脑膜外层切开术；（3）颅后窝骨性减压、硬脑膜扩大修补成形术；（4）颅后窝骨性减压、硬脑膜扩大修补、正中孔造瘘术；（5）颅后窝减压、小脑扁桃体切除、枕大池重建术；（6）颅后窝骨性减压、硬脑膜扩大修补+空洞-蛛网膜下腔分流术；（7）空洞-蛛网膜下腔分流术。但究竟哪种术式为最佳外科治疗手段或者对于不同类型的Chiari畸形选择何种手术方式，目前仍尚无定论。3.1 硬脑膜处理方式关于术中是否应该打开硬膜，目前尚存在不同的观点。对于手术中硬脑膜及硬脊膜是否切开目前有2种意见: ①对于患者病情轻或神经功能障碍不严重者，如颅内压不高, 术中见硬脑膜向外膨胀较好, 搏动明显的病例不做硬膜切开。②另一种意见主张只有做到硬脑膜及硬脊膜的切开才能做到充分减压。McGirt, M. J等人［10］提出术中后颅窝单纯骨性减压后行术中超声检查，如果脑脊液循环通畅，则不行硬脑膜切开，术后能达到临床改善；对于婴幼儿,有人认为由于硬脑膜伸缩性优于成人,单纯后颅窝骨性减压而不行硬膜修补仍可取得良好疗效[11]。Caldarelli et al等人[12]认为术中仅切除增厚的硬脑膜外层,特别是增厚的环枕筋膜，而保留内层硬膜，亦能达到减压目的，大部分病人临床能够得到明显改善；程钢戈等[13]人报道有效率84.15% ，无手术并发症；尹震等[14]采用硬膜外层切除, 发现枕大池和脊髓蛛网膜下腔的脑脊液搏动较切除前明显增强, 增大了蛛网膜下腔体积, 脑脊液循环得到改善, 同样获得了满意效果。而王振宇等[15]认为对于CM合并脊髓空洞患者单纯枕大孔区减压划开硬膜外层能够起到对后颅窝减压的作用，而在枕大孔区减压基础上行硬膜成形修补术则更有助于术后枕大孔区脑脊液的循环恢复，从而有效的阻止空洞的进展。Munshi I等[16]同样认为手术中打开硬脑膜全层，在显微镜下松解蛛网膜下腔的粘连，包括松解下疝的小脑扁桃体与延髓、脊髓的粘连，才能够达到彻底减压的目的。传统的枕下减压,敞开硬膜，虽然可充分减压，但破坏了硬膜腔的完整性和蛛网膜下腔内环境的稳定性，常有一些弊端：(1) 脑脊液浸润于皮下组织切口间隙，影响切口愈合，减压窗外突，脑脊液切口漏。(2)肌层切口的渗血可以弥散到蛛网膜下腔，血性脑脊液刺激脑组织，引起脑血管痉挛、蛛网膜下腔粘连，术后反应重，易出现头痛、发热、脑积水等并发症。(3)小脑皮质组织与枕肌软组织直接接触、粘连、愈合。马志国[17]等认为后颅窝扩大重建术可使颅颈交界区充分减压，改善脑脊液循环，既增加了颅后窝、上颈段硬脊膜腔的容积，又保持了硬膜的完整性和蛛网膜下腔内环境的稳定性，符合解剖生理特点，能有效缓解临床症状，随访发现大部分患者症状明显改善，脊髓空洞缩小。Sahuquilli等[18]用后颅窝扩大重建术对10例患者施行手术，术后MRI随访均可见到人工脑池形成，并有小脑及脑干上移，恢复枕大孔区正常脑脊液循环径路，取得了良好的疗效。目前普遍认为切开硬脑膜并行扩大成形术效果良好。3．2 脊髓空洞分流目前对于脊髓空洞症的处理尚存在争议，Garden理论认为脊髓空洞的发生是继发于枕骨大孔区畸形, 脑脊液循环受阻所致［19］。大部分合并有脊髓空洞症的患者，当行枕大孔区减压解除了对延髓、高位颈髓的压迫以及恢复了脑脊液循环通路后，脊髓空洞将逐步缓解，而不必行脊髓空洞分流术或脊髓穿刺术以减少手术创伤及痛苦，后颅窝减压使脑脊液循环得到了改善1,形成空洞的原因被消除, 所以可不行空洞-蛛网膜下腔分流术；但对空洞较大，则考虑行空洞分流术，Fujii 等认为只有脊髓空洞与脊髓比值大于35 %时可行分流术, 因空洞与脊髓比值小于30%时置管困难, 且会加重脊髓损伤［20］，对于空洞-蛛网膜下腔分流术、空洞-腹腔分流术的选择，多认为空洞-蛛网膜下腔分流术符合生理状态，适合于病情逐渐恶化，无或有轻度扁桃体下疝者；而腹腔是低压系统，分流术具有避免返流现象，又可以对空洞内液体有较强的吸引作用，效果可靠。部分学者认为空洞分流术可以有效地缩少脊髓空洞的容积，能有效的缓解临床症状，Heiss[21]等通过核磁共振相位对比脑脊液电影和蛛网膜下腔压力的监测,证实了空洞的分流可以使其内的液体在脊髓因动脉搏动而收缩时顺利地流出,同时使椎管内压力波的平均值下降,从而阻止了空洞的发展。但空洞分流会增加脊髓损伤的可能性，而且术后堵管、感染、脑脊液瘘的机会高于其他手术方式，甚至加重小脑的下疝，出现小脑、延髓症状。因此，应该严格脊髓空洞分流的适应症，目前认为空洞分流的指征主要取决于症状和体征是否与空洞相关，空洞的大小、张力、空洞是否延续等，尤其当MRI显示连续性张力空洞，轴位上空洞最大横径超过同一平面脊髓宽度的70%，即为空洞分流的指征5[22]。3．3 小脑扁桃体切除Willim’s等人[23]认为CM患者小脑扁桃体呈上下活塞样运动，所以在术中针对下疝至椎管内的小脑扁桃体予以切除，从而有助于正常脑脊液流动的恢复，进一步减轻对颅颈交界处组织的压迫，从而达到彻底减压，缓解脊髓空洞症。Marcelo Galarza认为［2］下疝的小脑扁桃体由于缺血而发生硬化，从而失去功能，术中电凝小脑扁桃体软膜，使小脑扁桃体塌陷及萎缩，如果枕骨大孔达不到充分减压，将行小脑扁桃体软膜下切除术，术后脑脊液循环通畅，小脑扁桃体切除的临床预后优于单纯后颅窝骨性减压，尤为合并脊髓空洞的患者。Oldfield［24］通过动力学MRI，术中超声技术研究术前、术中和术后枕大孔区CSF 搏动情况，发现当小脑扁桃体下疝堵塞枕大孔时，压力传递不能正常进行，在高位颈髓蛛网膜下腔产生压力梯度差并作用于脊髓表面，使CSF通过脊髓血管间隙渗入髓内，产生空洞；而对颈髓的压迫使中央管内的液体向下运动，导致空洞不断发展，因此切除小脑扁桃体可以解除脑脊液循环梗阻情况，缓解脑干、颈髓、小脑等部位的压迫，术后患者脊髓空洞及症状可以得到缓解。因此，理论上认为切除小脑扁桃体能够解除压迫，恢复脑脊液循环，缓解脊髓空洞。同时也得到了临床的证实。3．4 正中孔造瘘张玉琪等［25］通过小脑扁桃体切除并脊髓中央管口松解术治疗合并脊髓空洞的CM，推测脊髓中央管口处的淡黄色薄膜是造成脊髓中央管内液体积聚、形成空洞的原因。术后脊髓空洞缩小，据此，他们认为下疝小脑扁桃体切除并脊髓中央管口松解术是治疗合并脊髓空洞的CM 最根本、最有效的手术方法。陈军等人［26］通过小脑扁桃体切除并脊髓中央管口松解术治疗合并脊髓空洞症的Chiari 畸形，也得到了良好的疗效。但并不是每个病人术中均能发现薄膜，该理论有一定的局限性，因此，Chiari畸形合并严重脊髓空洞，可考虑行正中孔探查及造瘘。3.5减压窗大小关于枕骨骨窗大小，目前尚无统一标准［4］。部分学者认为需要大骨窗减压，后颅窝骨窗可达6cm×6cm以利于后颅窝减压［27］。传统的手术方法颅后窝大骨瓣开窗,硬膜切开减压是基于Penfield 和Coburn早年临床实践，这种方法确实有一定疗效,但存在许多缺点，高达50 %患者出现小脑膨出、脑脊液漏、脑干下垂等并发症,从而导致新的神经功能缺失而使手术失败。因此，另一部分学者认为,减压窗不宜过大，骨窗大小在3cm×4cm为宜，后颅窝骨窗太大，枕骨去除过多，肌肉失去附着点，患者颈部活动受限，后颅窝内容物会失去骨性支撑，存在小脑下垂的可能，小脑下垂是后颅窝减压术的主要并发症，而且由于小脑下垂使得本已通畅的脑脊液循环、颅椎通路再次发生梗阻，脊髓空洞复发［1］。Williams最早采用小骨窗后颅窝减压手术,并取得了优于传统方法的效果，使手术并发症明显下降。Anson等采用此方法使80 %的患者临床症状得到明显改善。但是目前手术骨窗减压范围的大小仍然还不统一，Michael P. Steinmetz等［1］人认为儿童和成人也应该区别对待，小儿骨窗2X3cm大小，成人3x4cm大小，强调在后颅窝充分减压的同时，应该限制骨窗的大小，以免术后由于小脑下垂而出现症状复发，因此，彻底解除枕大孔区压迫因素，恢复此处脑脊液循环通畅是衡量减压是否彻底的唯一指标，而盲目追求大范围或小范围减压都是不可取的方法。4.现状目前CM缺乏统一的、标准的治疗方法，但绝大多数人认为小骨窗后颅窝减压术加硬膜切开成形术效果较好，为比较流行的术式。一些人认为，对于小脑扁桃体下疝及伴轻度脊髓空洞采取单纯后颅窝减压术即可。对于小脑扁桃体下疝,脊髓空洞达C2 以上,行后颅窝减压及脊髓空洞切开引流术。B型患者多行后颅窝减压术，A型患者则根据病变程度不同分别行后颅窝减压及脊髓空洞切开引流术、后颅窝减压及小脑扁桃体切除术、后颅窝减压加脊髓空洞切开引流及小脑扁桃体切除术。但是，目前缺乏前瞻性多中心临床随机对照研究的证实。5 展望目前对于该病应该实现个体化原则，对Chiari畸形的手术治疗，应根据术前影像显示的畸形程度，术中超声的监测而采取相应的术式，能否正确认识该病的解剖生理改变及影像学表现，选择合理手术方式，直接影响其治疗效果。目前CM缺乏统一的、标准的治疗方法，因此我们迫切需要一个前瞻性多中心临床随机对照研究来评价CM的各种手术方式以及手术治疗效果，以便规范化CM的手术治疗。参考文献1 Michael P Steinmetz , Edward C. Benzel Surgical Management of Chiari Malformation [J].Neurosurgery Quarterly.2003, 13(2)：105~112.2 Marcelo Galarza , Sandeep Sood , Steven Ham.Relevance of surgical strategies for the management of pediatric Chiari type I malformation[J].Childs Nerv Syst,2007, (23)：691–696.3 Ellenbogen RG, Zeidman SM. 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随着我国人口老龄化趋势的逐年增加，以及办公室工作人员数量的快速增长，颈椎病患者的数量亦在逐年增加。患者常有颈部疼痛不适伴肩臂麻木、持物失落；头晕、耳鸣、颈部活动受限；下肢无力、行走不稳，严重者还存在感觉障碍。自20世纪50年代Smith Robinson 及 Cloward等人开展颈前路手术以来，颈椎手术治疗范围、手术技巧、手术方式不断发展，手术的普及率也日趋广泛。近年来国内外学者在颈椎病的微创手术治疗领域进行探索并报告了不少成功经验。神经外科脊柱脊髓专业组在经前路显微镜下椎间盘切除及植骨融合术的技术上已取得满意疗效。采用颈椎前路小切口，使用显微镜，具有手术成本低，患者住院周期短，手术时间短，出血少等特点，更为重要的是显微镜下视野清晰，不但能够减压充分，同时对于脊髓和神经能够安全有效的进行保护。对于个别类型颈间盘突出，我们还开展了显微镜下后路神经孔扩大—间盘摘除术，亦取得良好效果，患者术后三天可出院。

第一次从师兄那里听说预案的事——“那简直就是噩梦”第一次从科里某老师口中听说预案的事——“虽然你可能不太喜欢，但以后这将会是你的一项重要任务”第一次从进修大夫那里听说预案的事——“你们这怎么这么恐怖啊，这哪会做啊，还英文的，太复杂，太复杂。。。”第一次听凌导说做预案的事——“每个人都应该学会做，学会说，研究生更是理所当然应该会的，这对每个人来讲都是一个难得的机会，你做了，你说了，你就得到一次锻炼和提高。”第一次听预案——记住了病人年龄、性别、诊断，其他就再也没看清，再也没听懂，立刻感到有压力。。。第一次做预案——拍片子1个小时，PS了半个小时，看书查资料3个小时，做了2个小时，报了5分钟，凌导刚好出差，忐忑了半天，绿灯通过。第一次遭炮轰——李主任很坚决地打断了我：“这应该也要考虑脑动静脉畸形的可能啊，打开了发现不是肿瘤怎么办？” 我：“嗯，这个。。。嗯。。。。”第一次喜欢做预案——小脑肿瘤，压迫四脑室，造成脑积水。详细的预案及相关知识的预习让我把手术看得很明白。切口、入路、术中情况、保护脑干、病理、术后注意事项。。。让我对疾病、对手术更了解，对上级医生的意图更能充分领会，对治疗病人更有自信和把握，让我觉得花些时间做预案还是很值得的。就是这样一个预案制度，这样一个术前报手术预案并全科学习讨论的制度，这样一个英文书写英文汇报甚至英文答辩的的制度，这样一个宣武医院神经外科的特色制度，让我们在忧愁中欢喜，让我们在痛苦中成长，让我们在繁琐的工作中体会精益求精和谨慎负责，让我们在讨论与争鸣中汲取经验和知识，让我们在自尊心的强力驱动下不断追求更高的水平，超越别人，也超越自己。Case 1： “怎么还没回家啊？” “明天要报两个预案，还没做完呢，万恶的预案啊~”这是在医生办公室里经常听到的对白。虽然大家也都理解凌导的用心，也都觉得做预案有很多好处，可是一天忙碌的临床工作下来，再面对两个预案的作业要完成，谁都不免有犯懒抱怨的时候。其实预案相当于准备一个病历摘要，再把拟定的治疗方案和治疗的注意事项列出来。看似简单，但要真正做得好，也需要费一番功夫。首先要了解病人的病史，与诊疗相关的病史，边边角角的，包括既往史、家族病史等等都要问清楚。然后要认真地进行查体，有时候病人没有讲清楚的问题通过查体很容易就能发现，而且一些典型的体征往往使我们对这个疾病有更深的认识。接着就是辅助检查。对于神经外科的疾病来说，影像学的知识和经验必不可少。预案的好处是能用PPT这种先进的方式把病人的影像片子在投影上展示给大家，让所有人都能很快地很直观地了解病人的情况。这就需要在准备的时候把病人的片子仔细复习一遍，选择有异常表现的和有重要提示信息的片子，一一用相机拍下来，然后用PPT制作成演示的图片。在灯箱上拍X光片也是有技巧的，有的人拍的一片模糊，有的曝光太强，有的还带有反光点，谁用心谁不用心一眼就能看出来。并且你对图片的选择也反映出你对这个疾病的理解。最后要提出一个诊断和基本治疗方案，比如手术治疗还是介入治疗，手术的基本要点和可能的风险是什么，如果出现了这些风险要怎么处理，基本原则是什么，术后还需要注意哪些问题。。。不经意就说了这么多，其实预案对于制作者来说是一个很好的学习病例的机会，可以通过完整仔细地了解一个病例，系统地学习这一种病。并且还可以通过查阅最新的诊疗进展来更新知识。这整个过程是一个临床医生最基本的技能，也是经验和知识积累之来源，所以大家其实也都很重视这样的一个传统。Case 2：“每个人上来不能只当个传声筒，不要浪费每一次锻炼的机会。”这是凌导常常说的话。因为预案需要英文写，并且要用英文报，所以有些年纪稍大的大夫或是英文口语不太好的大夫就经常感到很头痛。写的时候还可以查字典，再多花点时间也能勉强整出来，但是要开口说，就不是一天两天的功夫了。关于要不要用英文报的问题，之前也有人质疑过，我开始也觉得凌导有些激进，但是后来在与国外专家交流的时候我发现这个“激进”的措施很有效地促动我们去熟悉繁琐的专业词汇，“逼”得人说，“逼”得人听，“逼”得大家在繁忙的临床工作中也不落下英语的学习，逼着逼着就发现自己对专业知识的双语交流已经很得心应手了。可是有时候，有些进修大夫实在开口说得困难，往往就委托哪个英语还不错的上去讲。结果讲的人经常只是上去读读稿，自己对这个病人一问三不知。凌导经常对这个很生气，批评讲的人是“肉喇叭”、“不过脑子”，仔细想想，也许你不一定对每个病人都很了解，但是严谨求实、精益求精应该是一种基本的态度，是CHINA-INI的一项好传统，是应该贯穿于每一项工作中的原则，如果养成了这样一种习惯，治病救人不是更有质量的保证么。Case 3 ：“我听了预案就要对手术负责，那要我说，这个手术就不该做。”凌导经常告诉我们懂得什么时候停下才是一个外科大夫最难做到的。回到预案最基本的目的，其实是要在手术前把一个病人所有的情况都尽可能的了解清楚，把手术中可能的出现的意外和相应处理办法都提前想好。有什么问题全科一起讨论，找出最好的决策，以保证每个手术病人的安全，保证每个手术的质量。每个参与讨论的人都应该是本着为病人求最大利益的态度和责任心去看每个预案的。有时候预案会被“枪毙”掉，原因就是手术指征不明确，或是对于这个病人来说，手术是“弊大于利”，这个时候，大家往往也会有一些激烈的辩论和争执，每个人都可以从不同的意见中批判性地思考问题，学到经验知识。并且，长此以往，耳濡目染的是如临深渊、如履薄冰的严谨态度和全力以赴、尽善尽美的追求信仰。我想这才是一个医生应该达到的精神高度。这样一个预案制度，曾经有很多的故事，将来也要作为我们的特色继续做下去，一批一批的人在CHINA-INI学习、工作、做预案、报预案，人常新、事依旧，让每个在这里诊治的病人都能得到最合适最安全的治疗，让不断追求完美、求实、严谨不苟的态度和风格感染每个人，再由他们为病人带去更多福音。

作为北京一家全国知名的三甲医院院长，毫无疑问，拥有北京丰富的医疗资源，非常了解什么病应该到哪家医院、找哪位专家看。但最近高院长在众多的选择面前，却着实为难了一把。 治好腿可能影响腰 专家面临两难选择 事情的起因是这样的，高院长的弟弟今年53岁，平常身体健康，喜欢登山及打高尔夫球，但近一年来，走路稍多他便感觉双腿沉重无力，有时麻木疼痛，稍事休息后好转。最近，他的腿更无力了，最多只能走100米左右就不得不休息。另外，站立时间一长他也会出现腰部不适的感觉。奇怪的是，他骑自行车时，不管多远都没问题。 其实，对于专科医生来说，认识他的这些症状并不难。高院长弟弟的这些不适是典型的间歇性跛行症状，最常见于腰椎管狭窄，磁共振及CT检查可以明确诊断。多次磁共振检查发现，高院长弟弟在腰椎第4、5节之间椎管狭窄，硬脊膜囊及神经严重受压，与此同时，第3、4节及腰椎第5节、骶骨第一节之间也有不同程度的狭窄。 为了自己的弟弟，高院长请了北京几家大医院和专科医院的专家会诊。应该说，这些专家不仅代表北京，也代表着我国在脊椎外科领域的最先进水平。腰椎狭窄并不是什么疑难杂症，因此，尽管有人担心由于神经压迫严重，手术可能造成症状加重，甚至出现大小便失禁，但大部分专家认为还是应该手术。 在手术方式的选择上，同样存在两种不同意见：一种认为传统的单纯椎板切除就可以了;但另一种意见认为，传统的椎板切除不仅解除了骨质压迫，同时破坏了肌肉、韧带，对腰椎的稳定性将产生极大的影响，很容易出现手术后腰椎不稳，因此需要在此基础上进行内固定，即在腰椎上打入6×50mm直径长度的螺丝钉。由于单纯在腰椎第4、5节之间打入螺钉固定后，有可能加重邻近节段，即腰椎3、4及腰椎第5,骶椎第1节之间的椎间盘突出及不稳定，因此，最好做更长范围的解除减压及固定，即从腰椎第3节至骶椎第1节之间的3个节段、4个椎体打入8颗螺钉。应该说，这是目前我国骨科领域最为流行的手术方式。 螺钉内固定需要大大增加手术费用，单纯螺钉就要5万~6万元，加上其他费用，住院总的费用至少要8万元。这对高院长来说并没有太多顾虑，因为他弟弟本人也是一家大公司的老总。问题是这么大的手术创伤以及固定后5节腰椎中的3节将失去活动，这才是令高院长及其弟弟担心的。腿的病痛可能治好，但会影响腰的正常活动。为此，高院长难以下定手术的决心。 治病的同时也致病 医生常常很无奈 高院长本人也是外科出身，每年不知道要为多少患者做手术。此时，高院长开始反思自己。在过去手术时，从来都是从疾病本身考虑，在已掌握的技术中选择最适合患者的术式。在此前高院长从不认为这样做有什么不妥，反而认为尽到了一名医生的职责。但是，当自己的亲人有了病、自己成为患者家属时，高院长深切感受到了患者和家属的这种两难选择。高院长困惑了：“我不能只把弟弟的腿治好，却让弟弟的腰残废了。”高院长想，大概这就是医生能给病人治病，不敢给“自己人”开刀动手术的根源吧?大概这也是医学的无能吧? 高院长弟弟的手术在两难抉择中等待着。一天在翻看《中华显微外科杂志》时一篇文章令他兴奋起来。“显微镜下一侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄”，只需要很小的手术切口，仅分离一侧的肌肉，对中央和另一侧的肌肉及韧带没有任何影响，在显微镜下通过一小部分骨质切除，可以达到和传统手术一样的减压。由于手术减压仅针对性地对受压迫的神经，手术创伤较传统技术大为减小，对脊柱的稳定性几乎没有影响，因此，根本也不需要螺钉内固定，手术后腰椎的活动可以完全保留，是标准的“功能性手术”。而手术后间歇性跛行、腰腿疼等症状的改善率都在90%以上。 高院长认为，这种方法应该是目前治疗腰椎管狭窄最理想的方法。于是，他立即和文章的作者——首都医科大学宣武医院神经外科菅凤增教授联系。经过和菅凤增教授交谈，高院长对于腰椎管狭窄及其微创治疗有了进一步的了解，当即决定为弟弟选择这种手术。 最终，高院长的弟弟在宣武医院接受了显微减压手术。术后，其弟弟腿疼症状明显缓解，椎管内充分减压，并维持了脊柱原有的稳定性。手术后5天出院，仅仅用了3万多元治疗费用。 这件事对高院长的触动太大了：如果我不是院长，如果我不是患者家属，这位患者很可能就接受了椎板切除术，很可能治好了腿却治残了腰。而作为医生，这是综合权衡了利弊、两害相权取其轻的无奈选择。但对于这种残酷的选择，又有多少患者和家属可以理解呢? 吴浩 发表于健康报

宣武医院神经外科自2004年成立脊柱脊髓专业组，为满足日广大患者需求，特设脊柱脊髓专科门诊。 就诊疾患如下：颈椎病腰椎间盘突出脊髓肿瘤寰枢椎脱位、Chiari’s畸形脊髓空洞症椎管狭窄后纵韧带钙化、黄